Enürezis Dr Salim Çalışkan
MÖ 1550 Ebers papirüsleri ENOUREIN ENÜREZİS
Sunum planı Tanım Epidemiyoloji Fizyopatoloji Tanı Tedavi
TANIM Enürezis = Uykuda idrar kaçırma Monosemptomatik Enürezis Nokturna Uykuda idrar kaçırma Hiçbir nörolojik ya da ürolojik patoloji yok Gün içinde ek semptom yok Standardisation Committee of ICCS. J Urol 2006; 176: 314
TANIM Enürezis Nokturna Yaş 5 Tekrarlayıcı (en az 2 kez/hafta) En az 3 ay boyunca İstem dışı yatağa ya da giysilere idrar kaçırma
TANIM Enürezis = Uykuda idrar kaçırma Primer Enürezis - %80 Hiç kuru dönemin olmaması.. Sekonder Enürezis - %20 en az 6 aylık bir kuru dönemin olması..
1. Monosemptomatik Enürezis Noktürna (M.EN) (yalnızca enürezis) (Tek belirtili işeme) (hiç bir semptom, bulgu yok) 2. Çok belirtili uykuda işeme (polisemptomatik E, Komplike EN) (enürezis + İşeme disfonk./gündüz kaçırma) Günlük işleme sıklığı azalmış (<3) ya da artmış (>8) Sıkışma (urgency) Duraksama (hesitancy) Ikınma (straining) Zayıf akım (weak stream) Kesik kesik idrar yapma (intermittecy) İdrar tutma manevraları (holding) İşeme sonrası damlatma (dripling) Ağrı
Epidemiyoloji CİNSİYET Erkek/Kız= 1.5 YAŞ 5 yaş %15-20 7 yaş % 10 10 yaş % 5 15 yaş %1-2 Her yıl % 15 spontan düzelme var (Moilanen I et al. A follow-up of enuresis from childhood to adolescence. BJU, 1998) (Fergusson DM et al. Factors related to the age of attainment of nocturnal bladder control: an 8 year longitudinal study. Pediatrics, 1986)
ETİYOLOJİ Organik olmayan nedenler; %97-98 Organik nedenler; %2-3
ENÜREZİS NOKTURNA FİZYOPATOLOJİSİ 1.Genetik faktörler 2.Hormonal faktörler (ADH) 3.Küçük mesane kapasitesi 4.Uyku/uyanma bozukluğu 5.Poliüriye yol açan diğer nedenler
1. Genetik Faktörler Her iki ebeveynde varsa %75 Bir ebeveynde varsa %45 Ebeveynlerde yoksa %15 Tek yumurta ikizlerinde %68, çift yumurta ikizlerinde %36 Otozomal Dominant 4,8,12,13 ve 22. kromozomlar-genetik Heterojenite
2. HORMONAL FAKTÖRLER Gece Poliürisi ADH Salınımının Fizyolojik Ritminin Bozulması Normal çocuklar Uykuda ADH salınımı Enüretiklerde ise bu sirkadyen ritm bozulmuştur Enüretik çocuklar Uykuda ADH salınımında artış Ø İdrar volümü İdrar ozmolalitesi İdrar volümü İdrar ozmolalitesi
Gece Poliürisi ADH düzeyinde beklenen gece artışı yok GECE İDRAR MİKTARINDA ARTIŞ (nokturnal poliüri) ENÜREZİS Monosemtomatik EN da %75 patogenezden sorumlu
3. MESANE KAPASİTESİ AZLIĞI Tedaviye dirençli EN li çocuklarda; - Gündüz fonksiyonel mesane kapasiteleri normal - Gece ise mesane kapasiteleri azalmıştır Yeung CK et al. BJU Int, 2002
Detrusor aşırı aktivitesi Desmopresin ve/veya enüretik alarm tedavisine yanıtsız; 41 enüretik çocuk (33 erkek, 8 kız) Büyük çoğunluğunda gece poliürisi yok MK < yaşa göre beklenen MK Ürodinamik olarak işeme disfonksiyonu bulguları (+)
4. Uyku - Uyanma Bozukluğu Enüretikler genellikle derin uykulu ve zor uyandırılabilen çocuklardır. (Neveus T Acta Paediatrica,1999) (Ertan et al. Child: care,health and deve 2007 ) Derin uyku ve uyanamama enürezisi açıklamaz (Hjalmas K J Urol, 2004)
Yüksek uyanma eşiği Locus Coeruleus da defekt? Noradrenalin salınımı Uyanma ve dikkat üzerine etki Miksiyon merkezi ile ilişkili Vazopresin üreten merkez ile ilişkili, Bu Merkezde MESANEDEN GELEN SİNYALLERİN PARADOKS İNHİBİSYONU SONUCU ENÜREZİS GELİŞTİĞİ İLERİ SÜRÜLMÜŞTÜR. Neveus T. Pediatr Nephrol 2011; 26: 1207-1214
Gece Poliürisi Azalmış mesane kapasitesi Uyku sırasında Dolu Mesane Uyanma? Evet NOKTÜRİ Hayır ENÜREZİS
5. POLİÜRİYE YOL AÇAN DİĞER NEDENLER Örnekler Diabetes insipidus Diabetes mellitus Kronik böbrek yetersizliği Orak Hücre Hastalığı (izostenüri) Psikolojik polidipsi Alkol, kafein, ilaç
Mehmet, 8 yaş
İşeme günlüğü Saatler Çıkardığı idrar miktarı Sıkışma hissi Altını ıslatma 07.00 220 - - 10.00 210 - - 15.00 170 - - 18.00 190 - - 21.00 210 - - 01.00? - + Toplam 1200 - -
Mehmet, 8 yaş
Ultrasonografi
Tanı? İYE, sıkışma, gündüz kaçırma, kabızlık yok, ailede enürezis nokturna (+) nörolojik muayene N, US da rezidü yok, mesane cidarı N
MEN de yaklaşım
TEDAVİDE BAŞARI KRİTERİ UYGULANAN tedavi ile 16 hafta içinde ardışık 14 gün çocuk kuru kalırsa başarılı kabul edilir.
Davranış Tedavisi Aile bilgilendirilmeli (normal mesane fonksiyonları ve enürezis patogenezi) Çocuk cezalandırılmamalı ve suçlanmamalı Çocuğun motive olması sağlanmalı Takvim yöntemi önerilmelidir.
Davranış Tedavisi Düzenli tuvalete gitmesi sağlanmalı (sabah/okulda 2 kez/okul sonrası/akşam ve yatarken) Yatmadan önce idrarını yapmalı Günlük gaita yapma alışkanlığı edindirilmeli Kronik konstipasyon varsa tedavi edilmeli
Sıvı alımı, Davranış Tedavisi Gündüz sıvı alımı serbest bırakılmalı (sıvının %40 ı saat 07-12 arasında, %40 ı 12-17 ve %20 side 17 den sonra alınmalıdır) Gece aşırı sıvı alımı kısıtlanmalı Yeterli sıvının alınması önemlidir YAŞ CİNS GÜNLÜK İÇİLMESİ GEREKEN SIVI 4 8 yaş Kız Erkek 1000 1400 ml 1000 1400 ml 9 13 yaş Kız Erkek 1200 2100 ml 1400 2300 ml 14 18 yş Kız Erkek 1200 2500 ml 2100 3200 ml Nice guidelines 2010
DAVRANIŞ TEDAVİSİNDE BAŞARI Tek başına başarı şansı düşüktür ( Tam yanıt %25, kısmi yanıt %70) Diğer tedavilerle kombine edilebilir BAŞARI İÇİN Destekleyici anne-baba Motive çocuk Sabır ve Zaman gerekir (ortalama 6 ay)
AKTİF TEDAVİ Mental yönden uygun ve Durumundan rahatsız olan çocuklara uygulanmalıdır İlk tedavi seçiminde genel görüş Alarm ya da İlaç (Desmopressin) Tedavilerinden birisi ile başlamaktır.
Tedavi 5 Yaş Enüretik çocuk İlk değerlendirme (öykü, FM, TİT) Gece+Gündüz İşeme günlüğü İşeme bozukluğu ve/veya Komorbid faktörler var mı? Öncelikle bu problemlerin tedavisi M.EN tedavisi Neveus T. Pediatr Nephrol 2011; 26: 1207-1214
1. Seçenek M.EN tedavisi Tedavi seçenekleri nin artı-eksileri anlatılıp tercihi istenir ALARM DESMOPRESSİN Neveus T. Pediatr Nephrol 2011; 26: 1207-1214
2. Seçenek M.EN tedavisi Aileye işeme günlüğü tutması önerilir. Tedavi seçenekleri nin artı-eksileri anlatılıp tercihi istenir Gece+Gündüz İşeme günlüğü İşeme hacimleri/np ye göre Tedavi seçeneği ALARM Düşük işeme hacmi DESMOPRESSİN NP Neveus T. Pediatr Nephrol 2011; 26: 1207-1214
Alarm tedavisi
Kanıta dayalı etkili bir tedavi yöntemidir Kanıt düzeyi 1a Etki mekanizması Uyanma üzerine koşullandırılmış etki Başarı oranı %68, Relaps oranı %20-30
Alarm tedavisi Özellikle uyanma sorunu olan hastalarda en etkili yöntem! < 8 yaş Aile ve çocuk uyumu iyi olan MK yeterli Gece poliürisi olmayan hastalarda tercih edilmeli! Uyum zor, başarı şansı yüksek, tekrarlama riski az!
ALARM Ayda 1-2 kez kontrole çağır Düzelme yok Düzelme var Yeniden klinik değerlendirme M.EN mi? doğrulanması Tedavi değişikliği Alarma devam 14 ardışık kuru gece 6-8 haftada düzelme yok Tedaviyi kes Aileye bilgi ver Tekrarlarsa gelmesini öğütle Alarm + Desmopressin kombinasyonu yada Uzmana refere et Neveus T. Pediatr Nephrol 2011; 26: 1207-1214
Desmopressin Tedavisi Kanıta dayalı etkili bir tedavi Kanıt düzeyi 1a Sentetik vasopressin analoğu Böbrek toplayıcı kanalında su emilimini artırır Hızlı etki istendiğinde çok yararlıdır YAN ETKİ: Su intoksikasyonu (hiponatremi,konvulsiyon) Sıvı kısıtlaması unutulmamalı! Neveus T, J Urol,2010
Desmopresin Başlangıç doz 240 µg (melt formül) Yanıt iyi ise 120 µg ile devam (3 ay) 2 hafta içinde yanıt yok, tedavi kesilmeli Sıvı kısıtlaması unutulmamalı! Neveus T. Pediatr Nephrol 2011; 26: 1207-1214
HAYIR EVET EVET HAYIR EVET HAYIR Wolfish et al. Scand J Urol Nephr 2003
DESMOPRESSİN Ayda 1-2 kez kontrole çağır Düzelme yok Düzelme var Düzelme yoksa Yeniden klinik değerlendirme M.EN mi? doğrulanması Tedavi değişikliği İlaca devam 3 ay süre ile kuruluk 6-8 haftada yetersiz yanıt Tedaviyi kes (azaltılarak da kesilebilir) Alarm + Desmopressin kombinasyonu yada Uzmana refere et Aileye bilgi ver Tekrarlarsa gelmesini öğütle Neveus T. Pediatr Nephrol 2011; 26: 1207-1214
Desmopresin Küçük işeme volümleri olan Gece poliürisi olmayan hastalarda BAŞARILI OLMAYACAKTIR! Neveus T. Pediatr Nephrol 2011; 26: 1207-1214
Antikolinerjik tedavi Gündüz semptomları olan hastalar Gece azalmış MK ve artmış mesane aktivitesi olan hastalarda etkin İlaç seçimi: - Tolterodin (1x 1-2 mg) - Oksibutinin (3x 2,5-5 mg)
Özetle; Altta yatan fizyopatolojik mekanizmalara göre; Normal MK desmopresine iyi yanıt Gece poliürisi Uyanma güçlüğü Gece idrar miktarı N desmopresine zayıf yanıt alarma iyi yanıt Gündüz semptomları (+) MK küçük antikolinerjiklere iyi yanıt
Yüksek uyanma eşiği Detrusor aşırı aktivitesi Gece poliürisi antikolinerjikler