DURAL PONKSİYON SONRASI BAŞ AĞRISI AYSUN POSTACI ANKARA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ KLİNİĞİ
Akış Tanım Fizyopatoloji Risk faktörleri Ayrıcı tanı Tedavi PDBA önlenmsei Epidural kan yaması Obstetrik hastada PDBA Olgu örnekleri
Şiddetli Can sıkıcı Günlük yaşamı etkiliyor Bebeğine ilgi ve beslenmede azalma
Tarihçe İlk kez 1800 lü yıllarda Wynter ve Quincke Tbc Menenjitli olgularda İKB ı düşürmek için spinal ponksiyon Dr Bier tarafından 1898 ilk spinal anestezi MacRobert RG: postdural başağrısının nedenlerini tanımlamıştır (J Am Med Assoc 1918; 70:1350 )
Dura Ponksiyonuna Bağlı Başağrısı Dural perforasyonun sonrası Baş ağrısının 5 gün içerisinde başlaması Ayağa kalkınca 20 sn. içerisinde ortaya çıkan veya kötüleşen, yatar pozisyonda 20 sn dan kısa bir süre içerisinde düzelen ve
Boyun sertliği Kulak çınlaması Seslere aşırı duyarlılık Fotofobi Bulantı Başağrısı; 1 hafta içerisinde spontan olarak Etkin tedavi ile ( EKY) 48 saat içerisinde düzelen ağrı
FİYOPATOLOJİ Total BOS volumü = 150 cc (yarısı kraniyal kavitede) ve araknoid villiler tarafından abs Üretim: BOS koroid pleksuslarda 500 cc/gün, 21 ml/saat (0.3 ml/kg/saat), günlük > 250 ml kaçak olması başağrısı ile ilişkili
Lumbal bölgede basınç Yatar pozisyonda 5-15 cmh2o. Ayakta basınç 40 cmh2o ya ulaşıyor; intratekal basıncı artırarak BOS kaybını artırıyor BOS kaybı (%10) > üretimden fazla ise (duradaki delinme nedeniyle) semptomlar ortaya çıkıyor
NEDEN 1. İntrakranial BOS volumünün azalması 2. İntrakranial hipotansiyon 3. Substans-P hipersensitivitesi ile ilişkili Nörokinin 1reseptörlerin (NK1R) up-regülasyonu. Substans P nin düşük BOS düzeyleri PDBA insidansını 3 kat artırıyor. Posterior dura her kişide ve bireyler arasında farklı kalınlıktadır. Kalın dura bölgelerinde BOS kaybı daha az.
İntrakranial BOS volumünün azalması Ağrıya duyarlı intrakranial yapıların kaudale doğru yer değiştirmesi gerilmeye neden olur - Ağrı, - Kraniyal sinir paralizileri - Kanama riski İntrakranial hipotansiyon; Kranial volüm sabit ve değişmediği için (Monro-Kellie doktrini) Serebral damarlarda refleks vazodilatasyon Kan volumünde artış BAŞ AĞRISI KRANİYAL KANAMALAR
İnsidans Sıklığı yıllar içerisinde % 0,2 ile % 24 Epidural kateterizasyon sırasında kaza ile dura perforasyonu sıklığı % 1.2 2.5(deneyim, anatomik yapı) Spinal iğne ile perforasyon sonrası PDBA sıklığı Spinal iğne tipi ve kalınlığına göre %1.5- %11.2 22 G %40, 25-26 G %2-12 Epidural iğne perforasyonu ile PDBA gelişme oranı (% 16 86) Br JA 2003:91
Duraya dikey yönelim insidansı azaltıyor Duradaki elastik liflerin kesilmesi yerine yırtılması azaltıyor Kesik uçlu iğneler (quincke) yerine Kesik olmayan iğneler (sprotte veya whitacre) PDBA sıklığını yaklaşık % 50 azaltmakta
Risk faktörleri-1 HASTAYA BAĞLI FAKTÖRLER Cinsiyet (kadın > erkek) Yaş (sıklığı ileri yaşta azalır) 18-30 yaşları arasında en sık (<13-60> nadir) Gebelik (öz.le vaginal doğum) Dural perf.da doğum şekli (ıkınma riski artırıyor) Düşük vücut kitle indeksinde risk yüksek Obes ve morbid obeslerde risk düşük PDBA öyküsü ve kronik başağrısı hikayesi
Risk faktörleri-2 TEKNİĞE BAĞLI Kişinin deneyimi ve dural girişim sayısı (duradaki deliğin fazla olması) İğne ile ponksiyon tekniği Dural delinmenin şekli (horizontal/vertikal) Median & paramedian yaklaşım Dura ponksiyonu seviyesi (L1-2 ile L5-S1) Hava yolu seyehati (Dura perforasyonu sonrası) Povidon iyodür ile cilt dezenfeksiyonu?? Loss of rezistansın (LOR) hava ile uygulanması??
Klinik karekteri / Tanı 1 Baş ağrısının postüral yapıda olması Fronto-oksipital dağılım gösteren, tek taraflı değil Genellikle şiddetlidir, orta ve hafif şiddettede olabilir Valsalva manevrası, öksürük, hapşırma ağrıyı artırır Tipik başlangıç 48-72 saat içerisinde. Çok nadiren işlemden hemen sonra veya 5-14 günler arasında % 66 sı ilk 48 saat içerisinde % 90 ı ilk 72 saat içerisinde Ann Emerg Med. 1993;22:1863-1870. Pain 1990; 40: 267-78. Br Med J. 2000;320:127-128.
35 y kadın hasta acil servisde SDH tanısı izlenirken bilinç kaybı nöbet acil operasyon Öykü:10 gün önce genel anestezi altında sezaryen operasyonu, antikoagülan yok, koagülopati yok, spinal başarısız anestezi denemesi sonrası genel anestezi uygulanmış Derlenme sonrası baş ağrısı------konservatif tedavi 3.gün baş ağrısı devam etmesi üzerine------özel hastanede MR ---- intrakraniyal subdural hematom Marmara Medical Journal 2005;18(3);135-139
Klinik karekteri / Tanı 2 Boyun ve omuzlara yayılım Baş-boyun hareketi ile artış Yandaş semptomlar bulantı,kusma, kulak çınlaması, baş dönmesi Skalpda parestezi, üst-alt ekstremitede ağrı Görme bozukluğu; çift görme, kortikal körlük rapor edilmiş Kraniyal sinir paralizisi İntrakraniyal -subdural hematom, serebral herniasyonu ve ölüm tarif edilmiştir BJA 2003; 91:718-29
Klinik karekteri / Tanı 3 Ağrıya duyarlı serebral ve kranial yapıların sıvı desteğinden yoksun kalması; C1-3 deki sinirlerde gerginlik boyun ve skapular ağrı 5. kranial sinirlerdeki gerginlik frontal 9 ve 10. kranial sinirlerdeki gerginlik oksipital ağrı, 3,4 ve 6 kranial sinirde görme ile ilgili 8 işitme ile ilgili semptomlar
Süre BJA 2003; 91:718-29 1956 Vandam and Dripps; %72 si 7 gün içinde, %87 6 ay içinde Bu süre günümüze kadar değişmemiş Bazı vakkalar dirençli olabiliyor Bazı vakka bildirilerinde 1-8 yıl
Hafif PDBA (VAS skoru 1-3) Günlük aktiviteyi hafif kısıtlayan, hastayı yatağa bağımlı kılmayan, Eşlik eden semptom yok, nonop. ted.ne yanıt + Lybecker Sınıflaması Orta PDBA (VAS skoru 4-7) Günlük aktiviteyi kısıtlayan Hastayı günün büyük kısmında yatağa bağlayan Eşlik eden semptom olabilir / olmayabilir, opi.+ Şiddetli PDBA (VAS skoru 8-10) Dayanılmaz baş ağrısı, oturmak mümkün değil Eşlik eden semptomlar devamlı var Konservatif tedaviye yanıt yok. Aberdeen Maternity Hospital PDBA Klavuzu (2009)
Tanı Öykü; dural ponksiyon Postural baş ağrısı, boyun ağrısı Norolojik semptomlar ayırıcı tanıyı yönlendirir. Postural özelliklere sahip bir baş ağrısı mevcut olmadıkça baş ağrısı için diğer ciddi intrakraniyal nedenler ekarte edilmelidir
Ayırıcı tanı Migren, gerilim tipi baş ağrısı. Gebelerde İlk haftada % 39 unda başağrısı vardır (anesteziden bağımsız olarak) Migren hikayesi Kronik ve gebelikle ilişkili hipertansiyon. İnfeksiyöz hastalık (Sinuzit, menenjit gibi). İntrakranial yer kaplayan lezyon. Venöz sinüs trombozu Pnömosefalus
Ne zaman ileri tetkik ve konsültasyon isteyelim? Baş ağrısı karakter değiştirir ise Uzun sürerse Şiddetlenirse Nöbet, norolojik defisit İleri tetkik MR, CT ve nöroloji, beyin cerrahisi kons
Spinal anestezi sonrası başağrısında Dikkatli öykü Detaylı nörolojik muayene Radyolojik muayene Başarısız spinal anestezi sonrası da takip
TEDAVİ Bos kaybını azaltmak Dural deliği kapatmak Serebral Vasodilatasyonu
Tedavi 1. Konservatif tedavi 2. Yoğun medikal tedavi 3. Konvansiyonel invaziv girişimler i. Epidural enjeksiyonlar ii. Cerrahi
Konservatif Tedavi Sıvı tedavisi ve horizontal yatak istirahati PDBA nı önlemez, erteler Pron pozisyonu; subaraknoid mesafede basıncı azaltarak ve dura üzerine bası oluşturarak Abdominal sargı, laksatifler Artmış İntraabdominal P= artmış BOS basıncı Semptomatik ilaç tedavi Analjezikler (NSAI ajanlar, asetaminofen) Antiemetikler
Yoğun Farmakolojik tedavi Metilksantinler, (Adenozin reseptörlerin blokajı = Ser. Vazokons ve sodyum-potasyum pompasını stimüle ederek BOS üretimini artırmak) 1. Oral kafein (300mg /2) / iv 500mg; kontrol e göre düşük VAS değerleri. 2. Kafein sodyum benzoat (i.v bolus veya infüzyon 500 mg) 3. Aminofilin (200 mg) Sentetik ACTH; (Cosyntropin 60 Ü IM veya 1.5 U/kg)
Sentetik ACTH; (Cosyntropin 60 Ü IM veya 1.5 U/kg) 90 gebe postdural başağrısı doğumla birlikte 1.grup 1 mg iv cosyntropin, 2.grup in salin kontrol grubunda %69 PDBA, 1.grupta %33 oranında görülmüş. EKY kontrol %30, 1. grupta %11 Anesthesiology 2010;113:413
Sentetik ACTH; (Cosyntropin 60 Ü IM veya 1.5 U/kg) 18 gebe postdural delinme. Synacthen depo 1 mg(1ml) / 1ml SF im. Plaseboya göre VAS ve PDBA sıklığı açısından fark yok. Anaesthesia 2004;
Triptanlar (Sumatriptan sc. 6 mg=serotonin tip 1-d reseptör agonisti) (KAH da KE) Pregabalin; 50 mg, Gabapentin; 900 mg, Hidrokortizon 200 mg yükleme + 100 mgx3 Diğer semptomatik tedaviler; Mirtazapin 30 mg, Meterjin, Metoklopramid, Oksipital sinir bloğu
İnvaziv Girişimler 1. Epidural enjeksiyonlar Epidural saline Epidural dextran Epidural opioid Fibrin glue İntratekal kateter Epidural kan yaması 2. Cerrahi girişim
İngilterede intratekal kateter yerleştirmen % 15 epidural serum fizyolojik bolus %13 epidural kan yaması %1-2 ABD intratekal kateter yerleştirmesi%19 epidural serum fizyolojik bolus % 12-25 epidural kan yaması %10-31 PEK AZ KURUMUN YAZILI PROTOKOLÜ MEVCUT
Epidural kateterizasyon sırasında gelişen perforasyonda yol? Epidural kateterin yeniden yerleştirilmesi Epidural salin Epidural morfin Epidural kateterin intratekal aralığa ilerletilmesi Kısa süre intratekal salin travay süresince analjezi/anestezi amacıyla kullanmak, doğumu takiben 10 ml SF vererek kateteri çekmek Uzun süre intratekal salin 24 saat süresince kateteri yerinde tutarak (BOS basıncını artırmak ve fibrotik proliferasyonu hızlandırmak) Profilaktik epidural kan yaması?????
PDBA nın Önlenmesi En iyi iğnenin seçimi: Keskin/kesik uçlu yerine kalem uçluların tercih edilmesi İnce spinal iğne tercih edilmesi (25-26 G) Doğru teknik ile girişimin uygulanması Multipl spinal girişimden kaçınmak Morbid obes hastalarda ve spinal deformitesi olanlarda ultrasound eşliğinde girişimin yapılması Yatak istirahati tahmin edilir bir etkisi yok. Sıvı Tedavisi tatminkar veriler yok.
Takılı epidural kateteri EKY için kullanma; enfeksiyon riski nedeniyle ve çok delikli olduğu için etkisiz olabilir
Epidural Kan Yaması İlk 1960 Gormley tanımlamış Shear PDPH tedavisinde altın standart olduğunu belirtmiş Klinik uygulamalarda 10-20 ml otolog kan tipik olarak dural ponksiyon yapılan seviyeye veya daha alt seviyeye hasta basınç hissettiğini ifade edene kadar verilir.
Epidural Kan Yaması (EKY) 14 ml kan 6 segment yukarı, üç segment aşağı Beards SC. Br J Anaesth 1993:71:182-8 Szeinfeld M. Anesthesiology 1986:64:820-2
Epidural Kan Yaması (Etki mekanizması) Basınç teorisi Pıhtı teorisi İnflamatuar süreci başlatmıyor Aksonal ödem- nekroz yapmıyor Demiyelizasyon yapmıyor
KONTRENDİKASYONLAR Ateş, lökositoz Enjeksiyon bölgesinde enfeksiyon Koagülopati Hastanın işlemi kabul etmemesi Başka bakteriel veya viral aktif hastalık olmaması şartı ile HIV + uygulanabilir (sınırlı sayıda çalışma) Onkolojik hastalarda diagnostik LP sonrası PDBA ----- EKY ekim yapılabilir
Anesth- Analg 2011:113:126-33
Optimal Zamanlama
EKY Optimal zaman: PDBA gelişmesinden 24 saat sonra > 48 saat % 86 iyileşme 24-48 saat % 65 iyileşme < 24 saat %50 iyileşme Başarı oranları ilk uygulamada %90, ikincisinde ise %96 olarak tespit edilmiştir
Prosedür Prosedür dikkatlice açıklanarak yazılı onam alınmalı Hasta aç olarak gelmeli Lateral decubitus Tuohy iğnesi ile bir üst ya da alt aralıktan girilmeli, epidural boşlukta BOS bulunmalıdır Kan alınması aseptik teknik ile ikinci anestezist tarafından yapılmalı,(15-20-30 ml) Önceden kan örneklerinin kültüre gönderilmesi İşlem ameliyathane yapılmalıdır, işlem sırasında belde ağrı, bradikardi > 20 ml avantaj yok J Clin Anesth 2009:21
İşlem sonrası 1-2 saat hasta izlenmeli Daha sonra ayağa kalkıp yavaşça hareket ettirilmeli Eve gönderilmeden önce iletişim halinde olunmalı Kauda equına sendromu ve epidural apsenin ilk belirtileri konusunda bilgilendirilmelidir
2-3 gün için, ani hareketler, kaldırma ya da yorucu fiziksel aktiviteden kaçmak 24 saat sonra ağrı devamı Enfeksiyon, ateş belirtileri ve titreme Ekstremite güçsüzlük, uyuşukluk veya olağan dışı hisler Mesane veya bağırsak disfonksiyonu Boyun tutulması
Komplikasyonlar ve yan etkiler Geçici paresteziler Sırtta sertlik, sırtağrısı, boyunda ağrı Akut septik menenjit Subdural hematom, arachnoidit - Profilaktik EKY sonrası total spinal anestezi - Uzun dönem komplikasyonlar nadir - İntraventriküler hemoraji - Dural puncuter - Bradikardi
Obstetrik Hastada Postdural Başağrısı
Obstetrik Hastada başağrısı Önemli bir morbidite nedeni Risk yüksek, genç yaşta bayan hasta ve yaygın epidural uygulama %39 kadın baş ağrısı tanımlamış > %75 primer baş ağrısı( tansiyon, migren, kasiskelet); % 4,7 PDPH Dural punchter sıklık % 0-2,6(deneyim, hasta faktörü anatomi) PDPH sonrası %70 olgu düşük bos basıncı bulguları bildirir İstenmeyen dural ponksiyon oluşan hastaların %50 den fazlasında PDPH gözlenir Br Med J 1993, Can J Anesth 2005;52:971
Gebelerde risk yüksek? Yaygın epidural anestezi tekniği Peripartum dehidratasyon Bos yapımında Postpartum diürez İntraabdominal basınç venöz basınç vena cava basıncında BOS KAÇAĞINDA ARTIŞ
Gerçekten PDPH mı? Ayırıcı Tanı
Epidural iğneden serbest BOS akışını görmek Kateterden BOS aspire etmek Düşük basınca bağlı baş ağrısı dural delinmeden hemen sonra veya 24-48 saat sonra olabilir Hemen alınacak tedbirler: Dural delinme olursa hemen kateteri subaraknoid aralıkta 3 cm olacak şekilde yerleştirin. Kateteri ilerletirken ağrı veya parastezi olursa daha fazla ilerletmeyin Kateter intratekal aralıkta ise orada bırakılmalıdır
Hatırla:yanlışlıkla dural delinmesi olan gebelerde intratekal kateterle ve tekrarlanan epidural girişimlerle yüksek blok olabilir. Proflitaktik EKY uygulamayın İhmal edilen dural kaçak konvülsiyon, subdural hematom veya ölüme neden olabilir. Eğer kateter yerleştirilmezse ; daha yüksek seviyeden kateter yeniden yerleştirilebilir buda yüksek blok ve ikinci dural delinme riski taşır. EKY koagülasyon defekti veya bakteriyemi nedeni ile uygulanamıyorsa Dextran 40 verilebilir.
Kısa olgu sunumları İlk gün aktif doğum istenmeyen dural puncture 2. gün postural baş ağrısı sorunsuz EDK ve ev 3.gün 5.gün başağrısı, pozisyonel değil Norolog, migren tedavisi 6.gün granmal nöbet, konfüzyon,sedasyon MR Kortikal ven trombozu
30 y G1 sectio ilk denemede dural punctur, ikinci deneme epidural kateter takılıyor, yetersiz anestezi genel anesteziye geçiliyor. Postop 1. gün tromboproflaksi ve hasta şiddetli baş ağrısı yakınıyor sıvı kafein yanıt yok 3. gün 10 ml EKY uygulanıyor 1-2 saat sonra hemiparezi ve CT de intraserebral hematom
BJA 2012;108:705 Birkaç saat sonra pozisyonel baş ağrısı. Teofilin 200 mg/gün+ parasetamol 4 gr/gün iv sıvı tedavisi 7. gün diplopi MRI bilateral subdural hematom + intraserebral hipotansiyon 11. gün tedaviye yanıt yok EKY 20 ml ( diplopi, subdural hematom) başağrısı geçiyor, diplopide düzelme yok 17. gün MRI kontrolde subdural hematom azalmış fakat kortikal ven trombozu DMAH tedavisi. Kanama öyküsü yok, Protrombin A varyasyonu, Fak 7-12, Protein C,S vw-f normal.
19 gün taburcu 3 ay sonra diplopi geçmiş 10 ay sonraki MRI normal
BJA 2012;108:705 BOS kaybı beyin kaudale subdural ven gerilmesi ve yırtılması subdural hematom Abdusens paralizisi BOS kaçağı Kortikal ven trombozu nadir bir komplikasyon Hipotez; Gebelik kaynaklı hiperkoagülopati, dural delinme sonrası İntrakraniyal hipotansiyonu kompanzasyon bağlı vd ve kan akımı artışı
İlk girişim dural delinme Bir alt seviyeden epidural kateter Cerrahi sonunda kateter çekilmeden 15 ml EKY yapılıyor 2 dak sonra total spinal anestezi Anesthesiology 1999;73:1287
25 yaş, epidural anestezi altında sectio 1. girişim dural punctur bir alt seviyeden 2. epidural anestezi sorunsuz Sectiodan 10 saat sonra şiddetli baş ağrısı Konservatif tedaviye yanıt yok Ateş 37.5 EKY yaması eşinden (allojenik trans) Bir ay sonra telefon ile sorun yok M Cesur. Int J Obstet Anesth 2005;14
Allojenik kan transfüzyon Prion Creutzfeldt Jakob Disease (CJD) Allojenik kan transfüzyonunda dikkatli olmaya çağırmış Klinisyenler dikkatli bir risk / yarar yapmalıdır Marc Turner. Int J Obstet Anesth 2006; 15:3:261
23 y G1 oturur pozisyonda L3-4 KSE direnç kaybında hava Dural punctur, L4-5 ikinci deneme yine hava ile, bu sefer başarılı spinal anestezi İşlemden hemen sonra boyunundan alının sağ tarafına başağrısı takip ediliyor ---CT---pnomosefalus ---ertesi gün taburcu 6 gün sonra tipik PDPH EKY (5-6 saat tedavi) Anest Analg 2007:104 (3): 747
TEŞEKKÜRLER TEŞEKKÜRLER Deneyim:En acımasız öğretmen olur. Fakat en iyi öğretmen de o olur.