COLLUM İNSUFİZANSI (CERVICAL INCOMPETENCE) Dr. Hikmet POLATER ("J Lash'in 1950 senesindeki neşriyatındeın sonra, habituel abortusların en mühim sebebi olarak, servikal kifayetsizlik mevzuµ dikkat çekm,eye başlamıştır. ETYOLOJİ Çok yakın zamana kadar izah edilemiyen ve ekseriya 20 nci haftadan sonra vukua.gelen habituel abortuslarda, etyolojik faktör olarak, Lash kanal servikalin internal os'unda anatomik bir defek.tin mevcudiyetine inanmıştır. Lash',e göre daha evvel geçirilmiş mükerrer kanal servikal kürtajları ve dilatasyonlan, doğum yırtıkları, vagina! sektio ve vaginal histerotomi gibi ameliyatlar ve süratli doğumıa,r dolayısiyle servikste anatomik bir defekt husule gelmekte ve bu sebeple servikal halkada bir zaafiyet teşekkül -etmektedir; Diğer tar:aftan C. J. Eaton ve J. McCuster konum kifayetsizliği olan 22 hastadan aldıkları serviks ile, anemnezlerinde servikal kifayetsizlik şikayetleri olmayan vak'alardan :aldıkları serviksleri histopatolojik yönden mukayeseli olarak tetkik etmişlerdir. Lash'in iddiasının aksine, her iki grup servikste ne -- - g --r- os - --- ve ne _ de mı'kroskopik ba-.. kımdan aşikar bir fark tespit edememişlerdir. Aynca serviks kifayetsizliğini izah edebilecek eski bir sekelin delillerini dahi müşahede e dememişlerdir. Bu mukayeseli tetkik neticesinde, servikal kifayetsizliğin esas sebebinin anatomik def ektler ('*) Zeynep.Kamll Hastanesi Şef Muavini. -'11-
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENi olmayıp, daha başka faktörlerin rol oynayabileceğini ve belki de fonksiyonel bir bozukluğun mes'ul olduğunu iddia,etmişlerdir. Mikroskopik tetkikte sadece kan damarlarında dilatasyon ve damar şebekesinde artm.a tespit edilebilmi tir. Hiyalinizasyon ve fibröz nesiç artması ise parite ile alakalı bulunmuştur. İltihap ve travmanın servikal kifayetsizliğ e sebep olduğuna dair Lash ve Rubinstone nazariyesi ile anatomik sebeplerden ziyade fonksiyonel faktörlerin rol oynadığına dair Eaton nazariyesi bugün halen tartışılan ve neticeye bağlanamayan bir husustur. Tompson, Picot ve Murphy ise servikal bağ dokusundaki zaafiyetin servikal kifayetsizlikte etyolojik faktör olduğunu iddia etmişlerdir. Servikal kifayetsizlikte poşun erken yırtılmasını izah edecek mekanik pi"ensipler ortaya atılmıştır. Fizikte ki Pascal kanununa göre, kapalı bir kap içerisindeki bir mayi'in her hangi bir noktasındaki tazyik, muhtevanın şekline bıağlı olmaksızın, sıvının yüksekliğine ve derinliğine tabidir. Buna müşabih olarak batındaki negatif veya pozitif basınçlar ve uterus duvarından neşet eden tazyikler fötal membraiı içindeki mayi vasıtasıyla her tarafa yayılacak ve bu meyanda servikse de intikal edecektir. İster anatomik, ister fonksiyonel menşeli olsun, kolayca açılmaya mütemail olan servikse etki yapacak faktörler şunlardır: 1 -~, Serviksin açılma derecesi, 2 -- Amnios mayi'ini ihata e den f ötal membranın gerilme dere~ cesi 3 -. Gerilen fötal ;membran üzerindeki tazyik değişikliği. Açılmaya :başlamış kollum üzerindeki fötal membrana Şekn,..ı de. - Servikal kan ol. Şekil 1. Avdmaya b8'1amu; collum va pofun durumu -'12-
ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi görüldüğü gibi P. tazyiki tesir etmektedir. P. tazyiki arttıkça muhtevanın en zayıf yeri olan membranı kana.l servikale doğru itecektir. Fötal membranın kanal servikale doğru prolabe olan kısmı Şekil-2 d e görüldüğü gibi çapı gittikp l Şekil 2. Prolabe pofun Uç ıafhaıı gbrdlmek mektedir. yarı çap büyümeye başlayacaktır. Bu takdirde yukar.daki formülün variyasyonu o.lan T = R... P ı 2 prensibine göre çap büyüdükçe poşun gerilimi artacaktır. İntra uterin P. tazyiki düşmediği takdirde artan yan çaplar nihayet membranın mukavemet edemeyeceği bir tansiyona ulaşacak ve poşun yırtılmasına sebep olacaktır. Netice olarak servikal yetersizlik vak'alannda amnio1s mayl'inin ve uterus tonisitesinin gittikçe artması dolayısıyla yükselen P. tazyiki, zaten mukavemeti az olan servikse intikal ederek clilatasyonuna sebep olacaktır. Yukardaki mezkdr prensipler muvacehesinde fötal membrandaki gerilim artışı muaıy yen '.bir noktaya ulaşınca prolabe olan poş yırtılacaktır. çe küçülen bir küre halini alacaktır. KLİNİK TABLO Serviks yetersizliğinden müte Burada La Place'ın yuvarlak vellit abortuslar ikinci trimestirde, kaplarda tazyik prensibi mevzu ba- ekseriyetle 20 nci haftadan sonra his olacaktır. Yani P = 2 T ı R for vukubulurlar. Hastalar vaginaların.. mülüne göre (P: İntra amniotik taz- da.ki bir dolgunluk hissini müteayik, T: membrandaki tansiıyon, R: kip poşun aniden açıldığını ve aborkürenin vrarı çapı) "intra uterin taz- tusun ağrısız 0 1larak süratıe husuyik, membran gerilimi ile doğru ve le geldiğini ifade ederler. Dilatashusule gelecek kürenin çaıpı ile ters yon kanaması ekseriya yoktur veya orantılıdır. Başka bir deyişle intra çok. azdır. Plasenter kifayetsizlik uterin tazyik arttıkça membranın veya dekrolman bahis konusu değilgerginliği artacak ve prolabe olan dir. Bu bakımlardan diğer aborlus~ kısmın çapı küçülecektir. Prola.be. lardan farlçlıdır. Vagina! tuşede kol-.-, :''. -. kısmın limitteki en küçük çapı ser"'.' lllhıun clllate olduğu görülür. Fötal viksin açıklığına müsavi olacak ve tnembra~ Jıpkı miadında. gebelerde bu limit durum aşıldığında tekrar oldliğu':~:palpabl olup, :bazan va- - "3 -
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ ginaya doğru prolabe olmuştur. Hastada tr.avaya ait bir kontraksiyon olmaz. Gebelik dışında yapılan muayenede kanal servikal sekiz nolu Hegar bujisinin kolaylıkla ithaline müsaade edecek açıklıktadır. Bahusus bu açıklık ıorifisium internumda da tespit edilmelidir. Histerogramda normal kollumun çam a.ğacı manzarası kaybolmuş ve düz bir boru şeklini almış olduğu görülür. TEDAVİ Servikal kifayetsizlik için bu - güne kadar tatbik edilen tedavimetotlarını üç gurupta mütalaa etmek mümkündür. 1 ~ Tıbbıt Tedavı: Diğer ihahitüel abortuslarda olduğu gibi kat'i yatak istirahati ne birlikte s1edatif ve antispazmotik ilaçlar ve progesteron verilir. Servikal kifayetsizliklerde tıbbi tedavi ile muvaffakiyet sağlama şansının az olduğunda bütün müellifler hemfikirdirler. Bahusus bu konuda cerrahi metotlarla alınan parlak neticelerden sonra tıbbi tedavi hemen hemen tamamen terkedilmiştir. 2 ~ C e r r a h ı T e d a t' ı : K:oll um yetersizliğine sebep olan etyolojik faktörün kabulüne gö:r.e iki türlü cerrahi metot tarif edilmiştir. A ~.. Anatomik defektin etyo lojik faktör olduğunu kabul edenlerin :ortaya koyduğu eksizyon ınetodu. Fonksiyonel bozukluğun kabul edenlerin ortaya k:oyduğu serklaj metodu. B ~. faktör olduğunu A - arkadaşları, Eksizyon Met.odu: Lash ve servikal yetersizliğin e's as sebebini serviksin anatomik defektine bağladıkları için defektin eksizyonunu tedavi için lüzurnlu görmüşlerdir. Nitekim 1953 te ilk def.a Lash tarafından yapılan bu ameliyata kendi ismi verllmiştlr. Ameliyatta prensip, genişlemiş olan istmik halkadaki nedbeyi eksize etmektir. Kanal servikalisin anteriör kısmından kama şeklinde çıkarılır. bir kısım Berkman ve Genen tarafından da de,s.teklenen Palmer operasyonu, Lash operasyonunu modifiye edilmiş bir şeklidir. Burada da esas nedbe nescinin çıkartılmasıdır. Fakat uterus alt segmenti hududuna kadar varan geniş kama şeklinde bir kısmın eksizyonu yapılmaktadır. Barness'in tarif ettiği koniza.syon m,etoduyla kollumdaki def ekt çıkarılmakta ve bu suretle!%60 muvaffakiyet sağlanabilmektedir. Konumdaki nedbenin eksizyonu suretiyle anatomik defektin bertaraf edilm.es.i prensibine dayanan bu operasyonlar sadece gebe olmayan hastalarda tatbik edilebilmektedir. Ortalama olarak muvaffakiyet nisbeti 1 %'75 civarındadır. -74-
POLATEA B -~ Serkla.j Metodu: Gerek Lash oper:asyonunun ve gerekse moclifiye tekniklerin g1ebelerde tatbikinin gayri mümkün oluşu ve ayrıca.1325 muva.ffakiyetsizlik görülüşü dolayısıyla kollumun çepeçevre sarılmas ı esasına daya.nan serkla,j metodunu ilk defa 1955 de Shrodkar ortaya atmış ve bu ameliyat kendi ismiyle tanınmıştır. Shrodkar operasyonunun esası şudur: S1erviks mukozasına, o.rifisyurn internurn hizasından önde ve arkada ensizyonlı;ır yapılır. Önde mesane ref ule edildikten sonra hastanın bacağından daha önce alınmış bulunan bir parça fasia lata şeridi bu maksat için mıodifiye edilmiş bir a.nevrizına iğnesiyle (Barter iğnesi) mukoza altından geçirilerek koll um çepeçevre sarilır. Aşağıda birleşen uçlar alttaki nesce sütüre edilir. Bilahare mukoza ensizyonlan katgütle dikilir. Operasyon esnasında mukoza yırtılmala.rı, fötal membran perf o rasyonu, kanama gibi ihtilatlar olabilir veya dilate olmuş kollumda bu operasyonun uygulanmasında güçlükle karşılaşılabilir. Serkla,j esasına metotlar şunlardır: dayanan diğer ı - Ritter ve Ritter m.etodu: Kollum çepeçevre ensize edildikten sonra mukoza yukarı doğru disseke edilir. Önde mesane refüle edildikten s.onra sakro-uterin ve kardinal ligamanların altından açılan tünel- den kalın bir ipek geçirilerek uçlan önde bağlanır. Bilahare mukozadaki ensizyon k.atgütle sütüre edilir. 2 -... McDonald Metodu : Mukoza disseksiyonu esnasında görülen kanama ve enfeksiyon ihtimallerini bertaraf etmek için 1957 de Mc Donald kollumu torba ağzı gibi büzen bir teknik ortaya atmıştır. Kalın bir ipek sütür kollum etrafında mukozadan aralıklı 1küçük parçalar halinde geçirilerek kollum to,rba ağzı gibi (purse.string) ;büzülür. 1%48 nisbetinde muvaffakiyet elde edilen bu metodu, dilate kollunılarda tatbik :güçtür. 3 ~~ Hefner Metodu: Bilhassa dilate kollumlarda tatbik edilebilen bir metottur. Örülmüş kalın ipekle kolluma vertikal ve horizontal istikamette iki mattress sütürü konur. Bu sütürler mukoza altına gömülmezler ve travay esnasında kesilirler. 4 ~ Green Armitage ve Broıwn Metodu: Moıdifiye bir Shrodkar operasyonudur. Serklaj için kalın ipek kullanılmış ve 1%92 muvaffakiyetli netice 1sağlanmıştır. 5 ~ Barter Metodu: Bu da modifiye bir Sıhrodkar operasyonudur. s.erklaj için f asi ya lata, yerine dakron şeridi kullanılır. Bu metodu bilahare Shrodkar da tasvip etmiş ve bizzat kullanmıştır. On haftalıktan itibaren gebelerde tatbik edilebilir. Muvaffakiyet nisbeti i%90 ın üstündedir. ~.75-
ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi 6 ~ Strome Metodu: Rezorbsion hassası olan ve iyi konserve edilmiş öküz fasiyası ile serklaj yapma esasına: dayanır. :%82 oranında muvaff:akiyet elde edilir.. 7 ~ John s.tone Metodu: Serklaj için inoksidabl tantalum telinden yapılmış mad.eni materyel kullanılmıştır. Serklaj operasyonlarında yukarda anlatıldığı veçhile bir çok metot kullanılmıştır. Bu opera.syonlax gebe hastalarda tatbik edildiği gibi, gebe olmayanlarda da profilaktik olarak yapılabilmektedir. Başarı, en uygun müdahale zamanının seçiminde ve serklaj sütürünün orifisium internum hizasından geçirilebilinmesinde gizlidir. Operasyon için ideal zaman daha evvelki habitüel düşüklerden 'bir iki ha.fta öncesidir. Her nekadar bu metot 10 haftalık gebelere de tatbik edilmişse de_ -- - ' en - -- ide.al zaman ortalama olarak. - -.. -. - -... - 14 ile 16 haftalık gebeliklerdir. Operasyondan önce f öt üs ün via,bilitesinden emin olmak şarttır..serklaj ameliyatında görülebilecek ihtilatlar şunlardır: a ~ Operasyon esnasında, veya daha sonra husule gelen kanamalar. b -~ Ameliyat esnasında kollumda husule gelebilecek travma ve yırtıklar. c ~ Bilhassa prolabe olan poş perforasyonu ihtimali.. - d ~ Operasyon do 1layısıyle tra- ların vayın provoke olması. e -. Post operatif devrede enfeksiyon ihtimali. Servikal kifayetsizlikte uygulanan serklaj ve eksizyon operasyonlarından başka, daha az benimsenmiş diğer iki metottan da bahsetmek uygun olacaktır. Page Metodu: Benzoine batırılmış Oxycel'li gaz ve talk ile lroll umda bir nedbe,husule getirilere,k, lstmik halkanın takviyesi sağlanır. Page bu metodla %70 başarı ettiğini bildirmiştir. elde Javert Metodu: K ollumdak. --- - --- - - -i zaafiye,ti kuvve,tlendirmek maksadı ile bilhassa 14 haftalık gebele re Hodge pesseri tatbik etmekten ibarettir. Cerrahi oılrnayan bu metodla Javert 1%82 başarı sağladığını üade etmiştir. Kollum kifayetsizliği için yapılacak bütün müdahelelerden fötüsün canlı alınası ve poşun intakt bulunması şarttır. SUMMARY It is generally agreed that corrective operation is the main hope for treating the cervical incompetence. A number of sur,gical procedure has been devised. These operations are divided into 2 main groups depending on the etiologic concept. In one group, excision of a portion of the cervix is performed on the patients are not pregnant. In the other, circlage or cervical closure is performed during the second trimester or between pregnancy.
POLATER LİTERATÜR 1 - Baden, W. F., and Baden, E. E.: cedure for the correctioı1 of the Cervical incompetence: Repair incompetent cervb: during pregnancy. during pregnancy. Aın. J. Obst. Obst. and Gynec. 18:616, and Gynec. 74:241, 1957. 1961., 2 - Berhman, P., and Genell, S.: Incompetence 9,;,.._ JoJinestone, J. W.: Cervical in of the internal os of competence and habitual abor the cervix and habitual abortion. Int. J. Fertn. 2:217, 1957. tion. Gynec. and Obst. Brit. Emp. 65:208, 1958. 3 - Cuslıner, ı. M.: The management 10 _ - L as -h, _ A. F _.: H _ a b't ı ua ı a b or t ıon: - - of cervical incompetence by purse The manangement of incompetent internal os of the cervix. In string suture. Am. J. Obst. and Gynec. 87:882, 1963. ternat. J. Fertil. 2: 321, 1957. 4 - Danforth, D. N.: Fibrous nature of 11 - McDonald, L. A.: Suture of the humarı cervix and its relations to cervix for inevitable miscarriage. isthmic segme-nt in,gravid and J. Obst. and Gynec. Brit. Emp. non-gravid uterl Am. J. Obst. and 64:346, 1957. Gynec. 53:541, 1947. 5 - Eaton, C. J., and McCusker, J. J.: A histopa thologic study of the socalled incoppetent uterine cervix. Obst., and Gynec. 16:651, 1960. 6 --- Green-Armitage, V. B., and Mc Clure, J. C.: Habituel abortion due to insuficiency of the internal cervical os. Brit. M. J. 2: 128, 1957. 7 - Harvey, D. L.: Open ligature emplacement for correction of incompetent cervix during pregnancy. Obst. and Gynec. 26:377, 1965. 8 - Hefner, J. D., Patow, W. E., and Ludwig, J. M.: A new surgical pro- 12 - Page, E. W.: Incompetent internal os of the cervix causing late abortion and premature labor. Obs. and Gynec. 12:509, 1958. 13 - Ritter, H. A., and Ritter, P. J.: Surgical repair of the incompe. tent cervix. Obst. and Gynec. 17: 342, 1961. 14 ~ Slırodkar, V. N.: A new method of operative treatment for habitual abortıon in the second trimester prenancy. Antiseptic 52:299, 1955. 15 - Shrodkar, V. N.: Contrubitions to obstetric and Gynecology. Livingstone, Edinbourg, 1960. -77- - f ;