BARRETT( İN) ÖZOFAGUSU TARAMA VE TAKİP Doç.Dr. Ali İbrahim Shorbagi Yakın Doğu Üniversitesi - İç hastalıkları AD Lefkoşa / K.K.T.C 13. UHG Kongresi / ANTALYA - Nisan 2016
GİRİŞ BARRETT ÖZOFAGUS TANIMI EPİDEMİYOLOJİ, RİSK FAKTÖRLERİ VE DOĞAL SEYİR TANI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ TARAMA VE TAKİP ÖNERİLERİ
GİRİŞ
TARİHÇE 1906 Wilder Tileston özofageal «peptik» ülser çevresinde kolumnar epitel varlığı 1950 Avustralyalı cerrah olan Norman Barrett tarafından kolumnar epitelle döşeli özofagus tanımlandı «kısa özofagusa bağlı mide mukozanın proksimale kayması» 1951 Bosher ve Taylor: intestinal-tip goblet hücreli kolumnar epitel 1952 Morson ve Belcher: yaygın intestinal tip goblet hücresi içeren alt özofageal adenokarsinom dokusu Spechler et al., Gastroenterology (2010)
TARİHÇE 1953 Allison ve Johnstone: kolumnar epiteli olan segmentte seroza yokluğu 1957 Barrett tarafından «kolumnar epitel ile döşeli alt özofagus» 1976 Paull et al. tarafından 3 tip kolumnar epitel tanımlanmış: İntestinal-tip metaplazi: goblet hücreler Kardia-tipi «junctional» epitel: mukus salgılayan hücreler Fundik-tip epitel: parietal ve chief hücreleri Spechler et al., Gastroenterology (2010)
TARİHÇE 1970 ler GÖRH/Hiatal herni ilişkisi 1980 ler Adenokarsinom ilişkisi büyük çoğunlukla displazi bulguları içeren intestinal metaplazi zemininde 1990 lar BÖ tanısı: en az 3 cm uzanım ve intestinal metaplazi 1994 Spechler et al. tarafından < 3cm uzanım gösteren İM: Kısa (< 3cm) ve Uzun ( 3 cm) segment 2009 kardia-tipi epitelde karsinogeneze yol açabilecek moleküler değişiklikler Spechler et al., Gastroenterology (2010)
BARRETT ÖZOFAGUS TANIMI
British Society of Gastroenterology Distal yassı epitelin HERHANGİ yerinde metaplazik kolumnar epitel ile yer değişmesi ENDOSKOPİ ile gastro-özofageal bileşke üzerinde 1 cm Özofageal biyopsi örneklerinde HİSTOPATOLOJİ ile teyit edilmesi ŞART Fitzgerald RC, et al. Gut 2013
Japan Esophageal Society Mideden özofagusa doğru «devamlı» şekilde ilerleyen kolumnar epitel metaplazi varlığının ENDOSKOPİ ile gösterilmesi Metaplazinin HİSTOLOJİ ile teyit edilmesi ŞART DEĞİLDİR Barrett karsinomu Barrett metaplazisi zemininde gelişen adenokarsinom Kuwano et al., Esophagus (2015)
American Gastroenterological Association Distal özofagusta normal yassı epitelin kansere yol açabilecek metaplastik kolumnar epitel ile yer değişmesi Biyopsi örneklerinde HİSTOLOJİ ile intestinal metaplazi varlığın teyit edilmesi ŞART Kardia-tipi metaplazi ve adenokarsinom ilişkisi ile ilgili veriler YETERSİZ Barrett özofagusu olarak tanımlanması ÖNERİLMEMEKTE Gastroenterology (2011)
American College of Gastroenterology Tübüler özofagusta, GÖB in 1 cm proksimaline uzanım gösteren somon-renkli mukozanın ENDOSKOPİ ile saptanması Biyopsi örneklerinde intestinal metaplazi varlığının HİSTOPATOLOJİ ile teyit edilmesi ŞART «specialized IM of the esophagogastric junction» (SIM-EGJ) İM < 1 cm Shaheen et al., Am J Gastroenterol 2016
EPİDEMİYOLOJİ, RİSK FAKTÖRLERİ VE DOĞAL SEYİR
EPİDEMİYOLOJİ
Ming Fock et al., Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. (2011)
TÜRKİYE DE BARRETT ÖZOFAGUSU Törüner et al (2004) prospektif, bütün endoskopiler (n=395) Endoskopi %17,2 SCJ düzensizlik; %4,6 BÖ dili; %2,8 BÖ adacık; %1,5 SCJ-D + BÖ dili; % 4,3 SCJ-D + BÖ adacık; %1,5 uzun segment BÖ - Toplamda %14,7 Patoloji ile İM, %7,4; KM, %7,9; SIM-SCJ %7,1 Yılmaz et al (2006) retrospektif, bütün endoskopiler (n=18.766) Endoskopi ile: %1,4 Patoloji ile: %0,4 Bayrakçı et al (2008) Prospektif, reflü semptomlu hastalar Endoskopi ile: %2 Patoloji ile: %0,68 Törüner et al. J Gastroenterol Hepatol. (2004) Yılmaz et al, Turk J Gastroenterol. (2006) Bayrakçı et al., Turk J Gastroenterol. (2008)
TÜRKİYE DE BARRETT ÖZOFAGUSU Ödemiş et al (2009) prospektif, bütün endoskopiler Endoskopi ile %3,6 Patoloji ile %1,2 Ege et al. (2015) prospektif, dispeptik yakınmalar Endoskopi %0,15 SCJ düzensizlik; %0,66 BÖ dili; %0,22 BÖ adacık; %0,07 SCJ-D + BÖ dili; % 0,07 SCJ-D + BÖ adacık; %1,5 uzun segment BÖ - %1,02 Patoloji ile %0,8 Suna et al (2016) retrospektif, tekralanan endoskopiler (n=2701) Endoskopi ile: %1,07 Patoloji ile: %0,66 Ödemiş et al, Dis Esophagus. (2009) Ege et al, Int Surg. (2015) Suna et al, Medicine (Baltimore). (2016)
RİSK FAKTÖRLERİ Smith KJ, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005 Lieberman DA, Am J Gastroenterol. 1997 Eloubeidi, Clin Gastroenterol. 2001 El-Serag, Am J Gastroenterol. 2005 Conio M, Int J Cancer. 2002 Gerson LB, Am J Gastroenterol. 2001
RİSK FAKTÖRLERİ BARRETT ÖZOFAGUSU Kronik GÖRH semptomları (> 5 yıl) İleri yaş (> 50 yıl) Erkek cinsyeti Tütün ürünü kullanımı Santral obezite Beyaz ırk Alkol tüketimi BÖ riskini ARTIRMAMAKTADIR (Şarap tüketimi koruyucu olabilir) Shaheen et al., Am J Gastroenterol 2016
RİSK FAKTÖRLERİ - DİSPLAZİ İleri yaş BÖ uzunluğu Santral obezite Tütün ürünü kullanımı ASA/NSAİİ kullanımı olmaması PPİ kullanımı olmaması Statin kullanımı olmaması Shaheen et al., Am J Gastroenterol 2016
PATOGENEZ
DOĞAL SEYİR DİSPLAZİ/KARSİNOM GELİŞİMİ Desai et al, Gut 2012 Singh et al, Gastrointest Endosc 2014 Rastogi et al, Gastrointest Endosc 2008 Sikkema et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2010 Sikkema et al, Am J Gastroenterol 2011
DOĞAL SEYİR KARSİNOM GELİŞİMİ
Lenglinger et al, Anticancer research (2012)
BÖ-DDD ÖAK: %0,54/YIL (%0,02-11,43) BÖ-DDD YDD/ÖAK: %1,73/YIL (%0,04-26.67) Singh et al, Gastrointestinal endoscopy (2014)
Özofagus adenokarsinom vakaların %40-90 inde GÖRH semptomu/öyküsü yok Özofagus adenokarsinomların sadece %7 si BÖ taraması ile saptanmış BÖ taraması ile saptanan lezyonların daha erken tümör evresi ve daha uzun sağ kalım ile ilişkili Hvid-Jensen et al., N Engl J Med (2011) Lagergren J et al., N Eng J Med (1999) Dulai et al, Gastroenterology (2002) Corley et al, Gastroenterology (2002)
TANI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ
BARRETT ÖZOFAGUSU TEDAVİSİ 1. GERD tedavisi Medikal Endoskopik Cerrahi 2. Kemopreventif tedaviler ASA / NSAİİ PPİ Statinler
BARRETT ÖZOFAGUSU TEDAVİSİ 3. Displazi tedavisi Endoskopik ablasyon Radiofrekans ablasyonu (RFA) Fotodinamik terapi (PDT) Argon plazma tedavisi (APC) Kryo-ablasyon Endoskopik rezeksiyon Endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR) Endoskopi submukozal diseksiyon (ESD) Endorotor «suction» rezeksiyon Cerrahi rezeksiyon
TARAMA VE TAKİP ÖNERİLERİ
DİSPLAZİ - ÖAK Displazisiz BÖ ün kansere ilerleme riski %0.2 0.5/yıl BÖ-DDD kansere ilerleme riski %0,7/yıl BÖ-YDD kansere ilerleme riski %7/yıl. BÖ olan hastaların büyük çoğunluğu (> %90) ÖAK dışındaki nedenlerden ölmektedir Shaheen et al., Am J Gastroenterol 2016
BARRETT ÖZOFAGUSU TARAMA MALİYETİ
Kimler taranmalı? Neyle/nasıl taranmalı? Displazisiz BÖ ne yapılmalı? Düşük dereceli displazi ne yapılmalı? Görünen lezyon/ Yüksek dereceli displazi ne yapılmalı? Endoskopik tedavi sonrası takip nasıl olmalı?
KİMLER TARANMALI?
BRITISH SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY Seçilmemiş GÖRH hastalarında endoskopik taramanın uygulanabilirliği (feasibility) tartışmalı ve suvunulamaz (not justifibiable) (ÖD B) Kronik GÖRH ve en az 3 risk faktörü olanlarda uygulanmalı 50 yaş Beyaz ırk Erkek Obez Aile öyküsü (Birinci derece akraba) olanlarda 3 risk faktör aranmamalı (ÖD C)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY BÖ taraması kronik (> 5 yıl) ve/veya sık (haftalık veye daha sık) GÖR semptomları (retrosternal yanma, asit regurgitasyonu) ve BÖ/ÖAK için en az 2 risk faktörü bulunan erkeklerde düşünülebilir. (Güçlü öneri; orta kanıt düzeyi) Kronik GÖR semptomları olan kadınlardaki düşük ÖAK riski nedeniyle, rutin tarama önerilmemektedir. Ancak multipl risk faktör varlığında tarama düşünülebilir. (Güçlü öneri; düşük kanıt düzeyi)
RİSK FAKTÖRLERİ Yaş > 50 yıl Beyaz ırk Santral obezite Erkeklerde: bel çevresi > 102 cm veya bel-kalça oranı > 0,9 Kadınlarda: bel çevresi > 88 cm veya bel-kalça oranı > 0,8 Sigara kullanımı (geçmişte veya halen) BÖ veya AÖK için aile öyküsü (birinci derece akraba)
NEYLE/NASIL TARANMALI?
BRITISH SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY Tarama için yüksek-çözünürlü beyaz ışık endoskopi kullanılmalı (ÖD C) Transnazal endoskopinin transorala üstünlüğünü destekleyecek yeterli kanıt bulunmamakta (ÖD C) Kromoendoskopi ve sanal kromoendoskopi gibi ileri görünütüleme yöntemlerinin beyaz-ışıklı endoskopiye üstünlüğü kanıtlanmamıştır (ÖD A)
BRITISH SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY Tarama için endoskopik ve histopatolojik inceleme kullanılmalı (ÖD B) Biyopsiler Seattle protokolüne göre alınmalı (2 cm aralıklarla, 4 kadran) (ÖD A) Tarama sırasında İM varlığı ve segment uzunluğu dikkate alınmalı (ÖD B) Kardiada İM veya İM li düzensiz Z-çizgisi olanlarda rutin tarama önerilmez (ÖD C)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY Tarama yüksek çözünürlü/yüksek rezolüsyonlu beyaz ışık endoskopi uygulanmalı (Güçlü öneri; düşük kanıt düzeyi) Elektronik (sanal) kromoendoskopi dışında, ileri görüntüleme tekniklerin endoskopik tarama amacıyla kullanımı bu aşamada önerilmemektedir. (Şartlı öneri; çok düşük kanıt düzeyi) Endoskopik taramada dört-kadran biyopsi yöntemi kullanılmalı; dizplazi yokluğunda 2 cm aralıklarla, bilinen displazi varlığında 1 cm aralıklarla (Güçlü öneri; düşük kanıt düzeyi)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY Normal Z-çizgisi veya < 1cm değişkenlik gösteren Z-çizgisi için endoskopik biyopsi alınmamalı. (Güçlü öneri; düşük kanıt düzeyi) BÖ varlığında, endoskopist metaplastik değişiklikleri Prag sınıflamasına göre tariflemeli (çevresel ve maksimum segment uzunluğu) (Şartlı öneri; düşük kanıt düzeyi) Diafragmatik kıskaç, gastroözofageal bileşke ve skuamo-kolumnar bileşkenin hizası endoskopi raporunda belirtilmeli. (Şartlı öneri; düşük kanıt düzeyi)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY BÖ şüphesi olan hastalarda, İM tespit etme ihtimalini artırmak adına en az 8 random biyopsi alınmalı. Kısa segment (1-2cm) BÖ şüphesi olanlarda eğer 8 biyopsi alınamıyorsa, çevresel BÖ den 4 biyopsi, dil (yarım-ada) uzantılı BÖ için her 1 cm için 1 biyopsi alınmalı (Şartlı öneri; düşük kanıt düzeyi) BÖ süphesi ile alınan biyopsilerde İM saptanmazsa, BÖ dışlamak için endoskopi tekrarı 1-2 yıl sonra yapılabilir. (Şartlı öneri; çok düşük kanıt düzeyi)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY İlk endoskopik incelemde BÖ saptanmaza, BÖ açısından endoskopik incelemenin tekrarı önerilmemektedir. Endoskopide özofajit saptanırsa (LA sınıflaması B, C, D), özofajitin iyileşitiğini ve altta yatan BÖ olmadığını göstermek için PPİ tedavisi 8-12 hafta verilerek endoskopik inceleme tekrar edilmeli. (Şartlı öneri; düşük kanıt düzeyi) Taramalara başlamadan, hastanın genel (tahmini) yaşam süresi dikkate alınmalı. BÖ saptandığında, peryodik endoskopik tarama ve tedavi gerekliliği ve olası sonuçları hasta ile tartışılmalı. (Güçlü öneri; çok düşük kanıt düzeyi)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY BÖ taraması için, sedasyonsuz transnazal endoskopi konvansiyonel üst endoskopiye alternatif olarak düşünülebilir. (Güçlü öneri; düşük kanıt düzeyi) Yoğun anti-reflü tedavisi ile mukozal iyileşme başlatılmadan, biyopsiler erozif özofajitin olduğu bölgelerden alınmamalı. (Güçlü öneri; çok düşük kanıt düzeyi) Bariz mukozal bozuklukları ayrıca örneklenmeli, tercihin EMR ile. Nodülarite gösteren BÖ varlığında EMR yapılamıyorsa, hastanın üçüncü basamak sağlık kuruluşuna sevk edilmesi düşünülmeli (Güçlü öneri; düşük kanıt düzeyi)
HİSTOPATOLOJİK DEĞERLENDİRME
BRITISH SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY Displazi varlığı İKİ BAĞIMSIZ PATOLOG tarafından teyit edilmeli (ÖD B) RKÇ yayınlanana kadar histopatolojik biomarker panellerin rutin kullanımı ile ilgili öneri getirilemez (ÖD C)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY Displazi saptanan BÖ hastalarında, dizplazi yorumlarında interobserver değişkenliği nedeniyle örnekler en az biri Gİ patoloji uzmanı olmak koşuluyla 2 patolog tarafından incelenmeli (Güçlü öneri; orta kanıt düzeyi) BÖ olan hastalarda risk belirlemek amacıyla ek biomarkerlerin kullanımı bu aşamada önerilmemektedir. (Güçlü öneri; düşük kanıt düzeyi)
BRITISH SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY WHO sınıflaması düşük ve yüksek dereceli displazi Revize edilmiş Vienna sınıflması 1. Displazi için negatif 2. Displazi için belirsiz «indefinite dysplasia» 3. Düşük dereceli displazi 4a. Yüksek dereceli displazi (carsinoma in situ) 4b. İntramukozal karsinom (invazif karsinom şüphesi taşıyanlar dahil) 5. Submukozaya invazyon gösteren adenokarsinom
Fouad et al, World J Gastrointest Pathophysiol 2014
DİSPLAZİSİZ BARRETT ÖZOFAGUSA YAKLAŞIM
BRITISH SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY Kısa segment (< 3 cm) BÖ İM veya displazi yoksa 3-5 yıl sonra tekrarla 2 «kaliteli» endoskopide metaplazi negatif ise taramadan çıkartılabilir (ÖD C) İM varsa 3-5 yılda bir tekrarla (risk faktörlere göre daha sık olabilir) Uzun segment ( 3 cm) BÖ İM varsa 2-3 yılda bir tekrarla (ÖD C)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY Displazisiz BÖ hastaları için endoskopik tarama 3-5 yılda bir tekrar edilmeli. (Güçlü öneri; orta kanıt düzeyi) İlk değerlendirme BÖ saptanan hastalarda, dizplazi açısından endoskopi tekrarının 1 yıl sonra yapılması gerekememektedir. (Şartlı öneri; çok düşük kanıt düzeyi) Displazi için belirsiz olan hastalarda, asit baskılayıcı tedavi optimum düzeye getirilerek endoskopik inceleme 3-6 ay sonra tekrar edilmeli. Yine displazi için belirsiz sonuç alınırsa, 12 aylık tarama aralığı önerilir. (Güçlü öneri; düşük kanıt düzeyi)
DÜŞÜK DERECELİ DİSPLAZİYE YAKLAŞIM
BRITISH SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY Doğal seyri ile ilgili verilerinin yetersizliğinden dolayı, DDD yönetimi halen belirsiz. DDD varlığının iki patolog tarafından teyit edilmesi şarttır ve hastalar 6 aylık aralıklarla endoskopi ile taranmalıdır. Daha fazla veri elde edilene kadar, bu aşamada ablasyon tedavisi rutin olarak önerilemez (ÖD-C).
BÖ-DDD kesinleşen 136 vaka 3 yıllık takip 68 vakaya: 6., 12., 24. ve 36. aylarda takip endoskopi 68 vakaya: RFA Sonuç YDD/ÖAK a ilerleme riski kontrol grubunda: %26,5 RFA grubunda: %1,5 Phoa et al, JAMA. 2014
296 DDD olarak tanımlanan örnekler UZMAN PATOLOJİ PANELİ tarafından yeniden değerlendirildi %73 vakada «down-staging» - displazisiz veye displazi için belirsiz %27 vakada DDD teyit edildi Ortanca takip süresi 39 ay (IQR 16-72 ay) DDD teyit edilen vakalarda YDD/ÖAK a ilerleme riski %9,1/yıl «Down-staging» yapılan vakalarda YDD/ÖAK a ilerleme riski Displazisiz: %0,6/yıl Displazi için belirsiz (indefinite): %0,9/yıl Duits LC, et al. Gut 2015
BRITISH SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY Doğal seyri ile ilgili verilerinin yetersizliğinden dolayı, DDD yönetimi halen belirsiz. DDD varlığının iki patolog tarafından teyit edilmesi şarttır ve hastalar 6 aylık aralıklarla endoskopi ile taranmalıdır. Daha fazla veri elde edilene kadar, bu aşamada ablasyon tedavisi rutin olarak önerilemez (ÖD- C). DDD saptanan hastalarda endoskopi 6 ay sonra tekrar edilmeli. DDD yeniden saptanırsa ve uzman Gİ patolog tarafından teyit edilirse, multidisipliner ekip tarafından değerlendirme yapılıp hastaya endoskopik ablasyon tedavisi önerilmeli. (ÖD-A) Ablasyon yapılamıyorsa 6 ay arayla endoskopik takip önerilebilir. (ÖD-C)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY DDD varlığı teyit edilen hastalarda, hayatı yandaş hastalığı yokluğunda endoskopik tedavi tercih edilmelidir. 12 aylık aralıklarla endoskopik tarama kabul edilebilir bir alternatiftir. (Güçlü öneri; orta kanıt düzeyi)
GÖRÜNEN LEZYON/YÜKSEK DERECELİ DİSPLAZİYE YAKLAŞIM
BRITISH SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY Endoskopik inceleme sırasında en ileri neoplazik değişiklik gösteren alanlar belirlenmeli. Görünen bariz bozukluğu olan alanlar ER ile çıkarılmalı (ÖD-C) ER erken Barrett neoplazisi için en kesin/doğru evreleme yöntemidir (ÖD-B) ER, displazi-ilişkli görünen lezyonlar ve T1a adenokarsinom için ilk tercih olarak düşünülmeli (ÖD-B)
BRITISH SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY İyi prognozlu T1b adenokarsinomlu (T1b sm1, iyi-differansiye, lenf/vasküler invazyon olmadan) hastalarda, cerrahi girişim yüksek risk taşıyorsa endoskopik tedavi cerrahiye alternatif olarak sunulabilir. (ÖD-C) Derin submukozal tutulumu olan T1b adenokarsinomlu hastlarda endoskopik tedavi kuratif tedavi olarak değerlendirilmemeli (ÖD-B) Submukozal enjeksiyonlu «cap-snare» yöntemi ile bant-ligasyon tekniği eşit etkinliğine sahip olduğu düşünülmekte (ÖD-A).
BRITISH SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY Görünen lezyon yokluğunda YDD veya İMK saptanırsa, endoskopik ablasyon tedavisi uygulanmalı. (ÖD-A) Ablasyon yöntemleri karşılaştıran çalışma sayısı az; RFA etkindir ve en iyi güvenlik/yan etki profiline sahip yöntem olduğundan tercih edilebilir. (ÖD-C) Fokal ER yapıldıktan sonra rezidüe BÖ dokusunun eradike edilmesi metakron neoplazi riskini azaltmaktadır ve uygulanması önerilir. (ÖD- B)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY YDD olan BÖ hastalarında, hayati tehdit eden komorbid durum yokluğunda endoskopik tedavi önerilmeli (Güçlü öneri, yüksek kanıt düzeyi) Endoskopik ablasyon tedavisi düşük ÖAK a riskinden dolayı displazisiz BÖ için RUTİN olarak önerilmemeli. (Güçlü öneri, çok düşük kanıt düzeyi)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY Nodülarite gösteren BÖ segmentte, nodüller hem tanı hem de tedavi amacıyla EMR ile çıkarılmalı. Histopatolojik sonuca göre hareket edilmeli. YDD ve İMK saptanırsa endoskopik ablasyon tedavisi uygulanmalı (Güçlü öneri, yüksek kanıt düzeyi) EMR örneklerinde kenara yakın neoplazi görülürse, rezidüe neoplazi olduğu var sayılmalı ve ileri tedavi seçenekleri (endoskopik, sistemik veya cerrahi) (Güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi) T1a ÖAK vakalarında endoskopik tedavi, etkin ve iyi tolere edilen yöntem olarak ilk tercih olmalı (Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY T1b ÖAK olan hastalar, multi-disipliner cerrahi/onkoloji ekibi ile konsülte edilmeli. Cerrahi için kötü adaylarda, endoskopik tedavi özofagektomiye alternatif bir strateji olabilir, özellikle yüzeyel submukoza (sm1) tutulumlu, iyi differansiye ve lenfovasküler tutulum göstermeyen neoplazilerde (Güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi) Nodüler BÖ olan hastalarda, EMR öncesi EUS veya başka yöntemle evrelendirme yapılmasının yararı gösterilmemiştir. «Over-staging» veya «under-staging» riski karşısında, erken neoplazi evrelemesi için EMR tercih edilmeli (Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY T1b hastalığı olanlarda, EUS özellikle bölgesel lenf nodları değerlendirmek için yararlı olabilir. (Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi) Nodüler hastalığı olmayan displazili BÖ hastalarında, endoskopik ablasyon tedavisi olarak, RFA ilk tercih olmalı (Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY Derin submukozaya invazyon gösteren ÖAK (T1b, sm2-3), neoadjuvan tedavi ile birlikte özofagektomi düşünülebilir (Güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi) T1a veya T1b sm1 adenokarsinomu olan hastalarda, kötü differensiyasyon, lenfovasküler invazyon, tam olmayan mukozal rezeksiyon durumunda cerrahi ve/veya multimodal tedaviler en kısa sürede uygulanmalı (Güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY BÖ olan hastalarda, anti-reflü cerrahsi anti-neoplastik önlem olarak yapılmamalı. Ancak, optimize edilmiş medikal tedavi ile reflü semptomları kontrol altına alınamayan hastalarda anti-reflü cerrahisi düşünüleblilr (Güçlü öneri, yüksek kanıt düzeyi)
ENDOSKOPİK TEDAVİ SONRASI TAKİP
BRITISH SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY Endoskopik tedaviden sonra GÖB düzeyinden ve BÖ boyunca biyopsiler alınarak endoskopi ile takip yapılmalı. YDD için tedavi yapıldıysa, endoskopik takip 1 yıl boyunca 3-aylık aralıklarla, daha sonra yıllık yapılmalı (ÖD-B)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY Başarılı endoskopik tedavi ve İM tam eliminasyonu (CEIM) sonrası, İM +/ displazi nüksü açısından endoskopik taramalara devam edilmeli (Güçlü öneri; düşük kanıt düzeyi) YDD ve İMK için, CEIM sonrası endoskopik tarama ilk yıl için 3 aylık aralıklarla, ikinci yıl için 6 aylık aralıklarla daha sonra yıllık olarak yapılması önerilir. (Güçlü öneri; orta kanıt düzeyi) DDD için, endoskopik tarama ilk yıl için 6 aylık aralıklarla, daha sonra yıllık olarak yapılması önerilir. (Güçlü öneri; orta kanıt düzeyi)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY Tübüler özofagus ve GÖB, İM ve/veya displazi nüksünü düşündürebilecek mukozal değişiklikler açısından yüksek-rezolüsyonlu beyaz ışık ve/veya «narrow band» görüntüleme (antegrad ve retrograd inceleme) ile dikkatli inceleme yapılmalı (Güçlü öneri; düşük kanıt düzeyi) İM ve/veya displazi saptanırsa, endoskopik tedavi öncesi aynı öneriler ile tedavi yapılmalı (Güçlü öneri; düşük kanıt düzeyi) Başarılı CEIM sonrası, medikal anti-reflü tedavisi reflü semptomları (haftada bir kezden fazla) ve/veya özofajit varlığına göre düzenlenmeli (asit-bsakılayıcı tedavi rutin olarak önerilmemeli) (Şartlı öneri; çok düşük kanıt düzeyi)
TÜRKİYE İÇİN ÖNERİLER
ASIA-PACIFIC DIGESTIVE WEEK, DEC. 2015 Asia Pacific Consensus on GERD, Kwong-Ming Fock Barrett özofagus dokusu endoskopide NET olarak gözlenmeli (GÖB 1cm üzerinde), biyopsi ile teyit edilmeli. İM saptanması tanı için gerekli değildir; goblet hücresi içermeyen kolumnar metaplazi benzer neoplastik potansiyeline sahiptir Displazi yokluğunda Barrett özofagus hastalarında tarama yapılmasının yararı gösterilmemiştir. NBI gibi ileri endoskopik incelemelerle displazi tespit etme ihtimali daha yüksektir.
ÖNERİLER Türkiye den Barrett özofagusu ile ilgili veriler yetersiz Türkiye genelini kapsayan epidemiyolojik çalışmalar gerekli Mevcut çalışmalarla, Türkiye de BÖ ve displazi prevalansı DÜŞÜK GÖRH semptomu olan bütün hastların RUTİN taraması önerilmemeli; Yüksek riskli hastalar belirlenmeli. Histopatolojik «biomarker» ile ilgili geniş çaplı çalışmalarla karsinogenez açısından yüksek riskli lezyonlar daha iyi tanımlanabilir
ÖNERİLER «Uzman Gastrointestinal Patolog» kavramı oturtulmalı BÖ saptanan hastalarda, 2 ardışık endoskopik + histopatolojik incelemede (1-5 yıl? Arayla) DİSPLAZİ NEGATİF ise, düzenli tarama kararı mevcut risk faktörlere göre belirlenmeli BÖ saptanan hastalarda kemopreventif tedavi olarak tek doz PPI verilmeli, ASA/NSAİİ kullanımı düşünülebilir. Displazi varlığında, uluslararası kılavuzlarına göre hareket edilebilir
TEŞEKKÜRLER