KRİTİK HASTADA ENTERAL VE KOMBİNE ENTERAL-PARENTERAL NÜTRİSYON TEDAVİSİ

T.C. SB GÖZTEPE EĞİTİM HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ ve REANİMASYON KLİNİĞİ A KLİNİK ŞEFİ DOÇ.DR. MELEK ÇELİK KRİTİK HASTADA ENTERAL VE KOMBİNE ENTERAL-PARENTERAL NÜTRİSYON TEDAVİSİ (Uzmanlık Tezi) Dr.Zeynep Gülsün AYDOĞAN İSTANBUL 2008

ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, desteğini hep hissettiğim değerli hocam Doç.Dr. Melek Çelik e, Hastanemize bilimsel bir çalışma ortamı sunan Sayın Başhekimimiz Prof.Dr. Hamit Okur a, Bilgi ve tecrübelerini bizden hiçbir zaman esirgemeyen Klinik Şef Yardımcımız Uzm. Dr.Aydemir Yalman a, Tezimin her aşamasında ve ihtisasım süresince bilgisi, sabrı ve hoşgörüsüyle her zaman yanımda olan sevgili Uzm. Dr.Nursen Koltka ve Uzm. Dr.Esra Sağıroğlu na, Tecrübesi ve deneyimleriyle uzmanlık eğitimime katkılarından dolayı, eğitim sürecimde bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım diğer uzman büyüklerime, Yoğun çalışma temposunda beraber zevkle çalıştığım, dostluk ve yardımlarını esirgemeyen tüm asistan arkadaşlarıma, Bu yorucu maratonda tecrübeleriyle yanımda olan anestezi teknisyenlerine ve yoğun bakım ekibine, Beni bugünlere getiren aileme ve biricik oğluma Sonsuz Teşekkürler 2

İÇİNDEKİLER KISALTMALAR..... 4 TABLO ve ŞEKİL LİSTESİ 6 GİRİŞ. 7 GENEL BİLGİLER.. 9 MATERYAL ve METOD. 26 BULGULAR.. 29 TARTIŞMA... 39 SONUÇ... 46 ÖZET... 47 SUMMARY.... 49 KAYNAKLAR... 51 3

KISALTMALAR EN: PN: TPN: ALT(SGPT): AST(SGOT): BUN: CRP: TEE: BEE: REE: AEE: DEE: ATP: ET: VA: VKİ: RQ: MAC: TSF: AMA: TTR: RBP: PEG: PEJ: LCT: MCT: NPC: Enteral Nütrisyon Parenteral Nütrisyon Total Parenteral Nütrisyon Alanin Amino Transferaz Aspartat Amino Transferaz Blood Urea Nitrogen = Kan Üre Azotu Serum Reaktif Protein Toplam Enerji Tüketimi Bazal Enerji Tüketimi İstirahat Enerji Tüketimi Aktiviteye Bağlı Enerji Tüketimi Diyete Bağlı Enerji Tüketimi Adenozin Tri Fosfat Enerji Tüketimi Vücut Ağırlığı Vücut Kitle İndeksi Respiratory quotient = Solunum Katsayısı Middle Arm Circle = Üst Orta Kol Çevresi Triceps Skin Fold = Triseps Deri Kıvrımı Arm Muscle Area = Kol Kas Alanı Transtretin = Prealbumin Retinol Bağlayıcı Protein Perkütan Endoskopik Gastrostomi Perkütan Endoskopik Jejunostomi Long Chain Triacylglycerol = Uzun Zincirli Yağ Asidi Medium Chain Triacylglycerol = Orta Zincirli Yağ Asidi Non-protein Kalori 4

KOAH: GKA: GPA: Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Günlük Kalori Alımı Günlük Protein Alımı 5

TABLO ve ŞEKİL LİSTESİ Sayfa Tablo 1: Schofield eşitliği...... 12 Tablo 2: Starvasyon ve streste metabolik değişimler... 14 Tablo 3: Kullanılan beslenme solüsyonlarının içeriği.... 27 Tablo 4: Olguların demografik verilerinin karşılaştırılması.. 29 Tablo 5: Grupların günlük kalori alımı ve günlük protein alımı değerlerinin karşılaştırılması. 29 Tablo 6: Grupların total protein değerlerinin karşılaştırılması. 30 Tablo 7: Grupların albumin değerlerinin karşılaştırılması 31 Tablo 8: Grupların globulin değerlerinin karşılaştırılması 32 Tablo 9: Grupların prealbumin değerlerinin karşılaştırılması.. 33 Tablo 10: Grupların glukoz değerlerinin karşılaştırılması. 33 Tablo 11: Grupların insülin gereksiniminin karşılaştırılması... 34 Tablo 12: Grupların lipid profili, karaciğer enzimleri, BUN, kreatinin ve elektrolit değerlerinin karşılaştırılması... 36 Tablo 13: Grupların CRP değerlerinin karşılaştırılması 37 Tablo 14: Grupların MAC değerlerinin karşılaştırılması... 37 Tablo 15: Grupların TSF değerlerinin karşılaştırılması 38 Şekil 1: Total protein değerlerinin gruplara göre dağılımı 30 Şekil 2: Albumin değerlerinin gruplara göre dağılımı... 31 Şekil 3: Globulin değerlerinin gruplara göre dağılımı... 32 Şekil 4: Prealbumin değerlerinin gruplara göre dağılımı.. 33 Şekil 5: MAC değerlerinin gruplara göre dağılımı. 38 Şekil 6: TSF değerlerinin gruplara göre dağılımı... 38 6

GİRİŞ Nütrisyon desteği, yoğun bakım tedavisinin önemli bir parçasıdır. Nütrisyonun immünolojik fonksiyona, yara iyileşmesine yardımcı olduğu, mortalite ve morbidite oranını etkilediği saptanmıştır. Doğal beslenme yolumuz olan oral alım, yoğun bakım hastalarında çeşitli nedenlerle genellikle mümkün olmamaktadır. Bu da klinisyenleri farklı nütrisyon yolu bulmaya yöneltmiştir. Sonuçta enteral ve parenteral nütrisyon tipleri geliştirilmiştir(1). Yoğun bakım hastaları protein-enerji malnütrisyonuna girmeye oldukça yatkın bir hasta grubudur ve bu durum nozokomiyal infeksiyon ve multipl organ yetmezliği gibi komplikasyonlara yol açarak hem yoğun bakımda kalış süresinin uzamasına, hem de morbidite ve mortalitede artışa neden olmaktadır. Son yıllarda, araştırmacılar tarafından yoğun bakım hastalarında erken enteral nütrisyon önemle vurgulanmaktadır. Enteral nütrisyon; fizyolojik bir yol olması, barsak fonksiyon ve bütünlüğünü koruması, daha az komplikasyonların görülmesi ve maliyetinin düşük olması gibi sebeplerle tercih edilmekte ve önerilmektedir(2). Protein ve enerji malnütrisyonu; yoğun bakımlarda karşılaştığımız önemli sorunlardan biri olarak hastaların yaklaşık %40'ında karşımıza çıkmaktadır. Pratikte antropometrik ölçümler, laboratuar ölçümleri (albumin, 24 saatlik idrarda azot ve azot dengesi), indirekt kalorimetri testleri beslenme durumunun değerlendirilmesinde yardımcı olabilmekte ise de bu ölçümlerin genel olarak beslenmedeki değişikliklere karşı duyarsız oldukları bilinmektedir(3). Bu nedenle yoğunlaşan araştırmalarda malnütrisyonda değişiklik gösteren 4 plazma protein düzeyiyle ilgili olarak albuminin düşük, transferrinin orta derecede, prealbumin ve retinol bağlayıcı proteininse yüksek derecede duyarlı olduğu gösterilmiştir. Erişkinlerde albuminin yarılanma ömrü yaklaşık olarak 20 gün, transferrinin yarılanma ömrü yaklaşık olarak 9 gün, prealbumin ve retinol bağlayıcı proteinin ise yaklaşık olarak 2 gün ve 12 saattir. Sonuç olarak beslenme yetersizliğinde yarılanma sürelerinin kısa olması sebebiyle ilk değişecek parametrelerin prealbumin ve retinol bağlayıcı protein olabileceği açıktır(3). 7

Tedavileri süresince nütrisyon desteği altında olan kritik hastalarda, prealbumin, albumin, globulin, glukoz, BUN, kreatinin, lipid profili, ALT, AST, elektrolit (sodyum, potasyum, klor, kalsiyum, magnezyum, fosfor), CRP serum düzeyleri, orta kol çevresi, triseps deri kıvrımı kalınlığı, kol kas alanı, hastanın kan glukoz değerlerine göre insülin infüzyonu ihtiyacı değerlendirilerek enteral ve kombine enteral-parenteral nütrisyonun etkilerinin karşılaştırılması planlandı. 8

GENEL BİLGİLER Nütrisyon desteği, yoğun bakım tedavisinin rutin bir parçası olmuştur ve yoğun bakım hastalarında beslenme yetersizliklerinden korunulması ve tedavi edilmesinde hayati bir role sahiptir. Klinik nütrisyonun bugünkü bilimsel düzeye erişmesi, tarihin ilk çağlarından başlayarak bir dizi düşünce, araştırma ve teknolojik gelişmelerin adım adım ortaya atılması ve uygulamaya konulması sonucu, uzun bir süreç içinde olabilmiştir. Tarihsel gelişim gözden geçirildiğinde, pek çok bilim adamının bu ilerlemede payının olduğu, her bir gelişmenin daha sonrakilere temel oluşturacak önemde olduğunu görmekteyiz(4). Beslenme kalitesi ile prognoz arasındaki ilişkiyi ilk vurgulayan Hippokrates olmuştur. M.Ö. V.yy da Hippokrates beslenmenin önemine değinmiş ve iyi beslenmenin hastalarda iyileşmeyi kolaylaştırdığını belirtmiştir. Yeme ve içme gibi doğal beslenmenin dışında nütrisyon desteği girişimlerinin ilk defa rektal yoldan denendiğini görmekteyiz. Rektal yolla, su, glukoz ve aminoasit içeren solüsyonların II. Dünya Savaşına kadar devam ettiği görülmektedir(2). W. His, 1925 yılında yayınlanan bir yazısında besin maddelerinin özofagusa verilmesinin ilk kez 1598 de Capivacceus tarafından uygulandığından bahsetmektedir(5). 1843 de ünlü fizyolojist Claude Bernard ın hayvanlara şeker eriyikleri infüze etmesine rastlıyoruz(6). 1960 ların sonuna doğru yayınlanan çeşitli çalışmalarda komplikasyonların engellenmesinde nüstriyonel desteğin faydasının görünmesiyle hasta bakımında nütrisyonun rolü genel tıbbın bir parçası olmuştur. O dönemlerde parenteral yoldan verilen nütrisyon vurgulanıyordu. O zamandan beri parenteral nütrisyonu enteral nütrisyonla karşılaştıran bir takım çalışmalarda enteral yolla beslemenin parenteral yola göre daha az komplikasyona yol açtığı öne sürülmektedir(7). 1970-1980 li yıllarda büyük sağlık kuruluşlarında klinik nütrisyonun, nütrisyon ekiplerince uygulanması fikri ortaya atılmıştır. Böylece hastanın nütrisyon durumunun değerlendirilmesi, gereksinimlerinin saptanması, parenteral ya da enteral nütrisyonun uygulanması, uygulanma sırasında hastanın izlenmesi ve oluşabilecek komplikasyonların erken süreçte belirlenerek tedaviye geçilmesi konusunda uzmanlaşmış multidisipliner ekipler tarafından yürütülmeye başlanmıştır(4). 9

Enerji Metabolizması ve Gereksinimi Yaşamın sürdürülebilmesi, beslenme ile alınan substansların okside olmaları sonucu açığa çıkan enerjinin kullanımından sağlanır. Bu enerjinin %40-50 si ısıya dönüşerek kayba uğrarken diğer kısmı enerji gerektiren hücresel reaksiyonlar, vital organların çalışması gibi internal iş veya fiziksel aktivite gibi eksternal iş için değerlendirilir. Tüm bu faaliyetlerde harcanan enerjiye toplam enerji tüketimi (TEE) adı verilir. Bazal enerji tüketimi (BEE), yaklaşık 12 saat gıda almayan, optimal koşullarda, fiziksel ve psişik aktivitede bulunmayan bireyin harcadığı enerji olarak tanımlanır. Yatak istirahatindeki bir kişinin harcadığı enerji miktarı ise istirahat enerji tüketimidir (REE) ve bazal enerji tüketiminin yaklaşık %10 fazlası olarak kabul edilir. Sağlıklı bireylerde TEE esas olarak REE (REE: TEE nin yaklaşık % 60 ı) ve aktiviteye bağlı enerji tüketiminden (AEE: TEE nin yaklaşık % 30 u) oluşur. Ek olarak, diyete bağlı enerji tüketimi (DEE), TEE nin % 10 udur. REE asıl olarak yağsız vücut kitlesinin metabolizmasının bir ürünüdür ve bu nedenle vücut ağırlığı, boy, cinsiyet, yaş gibi yağsız vücut kitlesi ile ilişkili değişkenlere bağımlıdır. Yaralanma ve infeksiyon REE ni, hipotalamusa nöral ve sitokin uyarılar yoluyla ve katekolamin ve nörotransmiter salınımında yol açtığı değişikliklerle arttırır. Olguların çoğunda bu artış ılımlıdır ve hareketsizlikle büyük oranda dengelenir. AEE, fiziksel aktivitenin düzeyine bağlı olarak hayli değişkendir. Ayrıca, fiziksel kapasiteye de bağlıdır(8,9). Enerji tüketimi: 1- İstirahat enerji tüketimi 2- Fiziksel aktiviteye bağlı enerji tüketimi 3- Nutriyentlerin oluşturduğu termogenezis 4- Stres faktörlerine bağlı enerji tüketimi Enerji tüketimi, direkt olarak metabolik aktivite ile paralellik gösterir. Metabolik aktivite; yaş, cinsiyet, vücut yüzeyi, vücut ağırlığı, boy, ırk, çevresel faktörler, uyku ve uyanıklık, fiziksel aktivite, besinler, hormonal ve psişik faktörlerin etkisi ile değişir. Normal bir şahsın günlük enerji tüketimi 25-10

30 kcal/kg dır. Ancak hastalık durumlarında bu değerden büyük sapmalar ortaya çıkar(4). Vücudun ihtiyacı olan enerji, makronütriyentlerin okside olması ile açığa çıkan enerjiden sağlanır. Eksojen nütriyentlerden açığa çıkan enerji, hücresel düzeyde yüksek enerji fosfatların (ATP) yapımına harcanır. ATP şeklinde depolanan enerji daha sonra internal iş için kullanılır. Nütriyentlerin sunumu ile birlikte metabolize olmaları ve ATP sentezine katılmaları da enerji harcamasını gerektirir. Bu harcama, nütriyentlere bağlı termogenezis kavramı ile ifade edilir ve total enerji gereksiniminin saptanmasında göz önüne alınmalıdır. Bolus enteral nütrisyon uygulamalarında diyete bağlı termogenezis sonucu TEE %8-10 oranında artmakta ve 3-6 saat devam etmektedir. Kontinü uygulamalarda ise artış oranı %4-8 ile sınırlı kalmaktadır. Enerji gereksinimine uygun kaloride kontinü parenteral nütrisyonda TEE nde anlamlı bir artış olmadığı gösterilmiştir. Bu nedenle kontinü nütrisyon tekniklerinin, nütriyentlerin daha fazla yakıt olarak kullanılması, daha az depolanması, depolanma için ayrılan enerji miktarını azaltması nedeniyle daha efektif olduğu belirtilmektedir. Enerji gereksiniminden daha fazla miktarda nütriyent sunumu ise lipogenezin hızlanması ile TEE nde %25 lere varan artışlara yol açmaktadır(10). Ampirik Formüller Yardımıyla Enerji Tüketimi Hesaplanması: Harris-Benedict Eşitliği: BEE (erkeklerde) = 66.5 + [ 13.7 x VA(kg) ] + [ 5 x boy(cm) ] - [ 6.8 x yaş(yıl) ] BEE (bayanlarda) = 655 + [ 9.6 x VA(kg) ] + [ 1.8 x boy(cm) ] - [ 4.7 x yaş(yıl) ] Bu denklemden elde edilen sonuç, bazal enerji tüketimini vermektedir. Bunun % 10 fazlası REE olarak kabul edilir(4). Schofield Eşitliği: Harris-Benedict formülünde olduğu gibi cinsiyet, yaş ve vücut ağırlığı göz önüne alınmış ancak boy faktörü hesaba katılmamıştır (Tablo 1) (4). 11

Tablo 1: Schofield eşitliği Yaş Erkek Kadın 15-18 BEE = 17.6 x VA + 656 BEE = 13.3 x VA + 690 18-30 BEE = 15.0 x VA + 690 BEE = 14.8 x VA + 485 30-60 BEE = 11.4 x VA + 870 BEE = 8.1 x VA + 842 60 BEE = 11.7 x VA + 585 BEE = 9.0 x VA + 656 Temel besin maddelerinin oksidasyonları sonucu sağladıkları enerjiye kalorik değerleri adı verilir. Kalorik değerler yaklaşık olarak karbonhidratlar ve proteinlerde 4, yağlarda ise 9 kcal/gr dır(10). Kritik hastaların toplam enerji alımları dinlenme halindeki enerji tüketimlerinin 1.2 katı olduğu zaman, hastaların beslenme durumları normal şartlarda tutulabilmiştir. Malnütrisyonlu hastalara REE nin 1.5 katı enerji alımı sağlanarak, malnütrisyon durumu tersine çevirilebilmiştir(11). Malnütrisyon Malnütrisyon geniş bir terimdir ve sadece protein-enerji malnütrisyonunu (aşırı ve yetersiz nütrisyonla beraber) değil, mikronütrientler gibi öteki besinlerin eksikliğini de içerir(12). Hasta ya yoğun bakıma ilk geldiğinde malnütrisyonludur veya kritik hastalığa karşı oluşan metabolik yanıt sonucu malnütrisyon gelişebilir(13). Malnütrisyonlu veya bu riski taşıyan hastalarda nütrisyonel desteğin uygun kullanılması komplikasyonların artmasını önleyebilir, klinik, fonksiyonel, finansal yararlar sağlayabilir ve bazı durumlarda hayat kurtarıcı olabilir(14). Yetersiz beslenmenin sonuçları: Nütrisyon desteğinin yeterince sağlanamadığı durumlarda ortaya çıkan sonuçlar, hastanın prognozunda da önemli rol oynarlar. Bunlar: Yağ ve kas dokusu kitlesinin azalması ile ağırlık kaybı İmmün cevapta bozulma, infeksiyon riskinin artması 12

Hipoalbuminemi, kan onkotik basıncının düşmesi sonucu ödemler Yara iyileşmesinde gecikme Cerrahi insizyon, sütür ve anastomozlarda komplikasyonlar Gastrointestinal bozukluklar Kas güçsüzlüğü Kardiyak debi, miyokardiyal kontraktilite ve kompliyans azalması Metabolik asidoz Respiratuar fonksiyon bozuklukları Ventilatör desteğindeki hastalarda spontan solunuma geçişte güçlükler İyileşme ve hastanede kalış süresinin uzaması Eğer kritik bir hastalık veya metabolik stres yoksa vücut starvasyona uyum sağlar. Fakat sepsiste olduğu gibi hipermetabolizma ile seyreden kritik hastalıklarda ise enerji sağlamak ve artan protein sentezini desteklemek için protein katabolizması aşırı değerlere yükselir. Yetersiz kalori alımı ile birlikte enerji, aşırı protein yıkımı ve glikoneojenez yoluyla sağlanır. Enerji ve metabolik substrat ihtiyacının temin edilmesi için kas ve visseral protein depoları harcanır(15) (Tablo 2). 13

Tablo 2. Starvasyon ve streste metabolik değişimler Starvasyon Stres Mediatör aktivasyonu _ + İstirahat enerji tüketimi _ ++ Proteoliz + +++ Lipoliz ++ ++ Hepatik protein sentezi + +++ Aminoasit oksidasyonu + +++ Glukoz ütilizasyonu ++ + Keton prodüksiyonu ++++ + Malnütrisyon gelişme hızı + +++ Nütrisyon, anamnez ve fizik muayenenin yapılması, hastalığın durumu, laboratuar testleri ve sıvı dengesi ile değerlendirilmektedir. Nütrisyon değerlendirmesinde kullanılan teknikler: 1. Antropometri Vücut ağırlığı Vücut kitle indeksi Üst orta kol çevresi, triseps deri kıvrım kalınlığı 14

2. Fonksiyonel testler El dinamometresi Direkt kas stimülasyonu Solunum fonksiyonu İmmün fonksiyon 3. Laboratuar parametreleri Albumin Transtretin (prealbumin) Transferrin Retinol bağlayıcı protein Kreatinin Nitrojen dengesi Diğer testler ( karaciğer fonksiyon testleri, kreatinin, üre ve elektrolit düzeyleri, kalsiyum, fosfat ve magnesyum, CRP) 4. Biyoelektriksel impedans spektroskopi 5. Gıda alımı Antropometri: Bu ölçüm nutrisyonel durumdaki değişimlerle ilgili anatomik değişiklikleri göstermektedir: Vücut ağırlığı: 3 aylık bir süredeki istemsiz kilo kaybı % 5 den az ise hafif, % 10 dan fazla ise şiddetli bir nutrisyonel değişimin göstergesi olarak değerlendirilir(16,17). 15

Vücut Kitle İndeksi(VKİ): Aşağıdaki formüle göre ifade edilir. VKİ = Ağırlık (kg) /Boy² (m²) 20-25 : normal >30 : obez 18-20 : malnütrisyon olabilir <18 : malnütrisyon VKİ nin 22 den düşük olması malnütrisyona işaret etmektedir(16,17). Üst orta kol çevresi (MAC), triseps deri kıvrım kalınlığı (TSF): MAC, bir cetvel kullanılarak akromion ile olekranon çıkıntısının orta noktasından ölçülebilmektedir. Düşük ölçüm değerleri mortalite, morbidite ve nütrisyonel desteğe verilen yanıtla iyi bir korelasyon gösterir. MAC ölçümü sonucu elde edilen değer; doku, kemik, kas, sıvı ve yağ kitlesinin toplamını yansıtmaktadır. Fakat TSF ölçümü ile beraber kullanıldığında sadece kas ve yağ kitlesinin ölçüm değerlerini yansıtmaktadır. TSF ve MAC değerleri sıvı dengesindeki değişimlerden etkilenebilmektedir(17). Kol kas alanı (AMA), Heymsfield tarafından düzenlenen aşağıdaki denklemle hesaplanabilmektedir: MAC Erkekler için AMA = TSF 2 10 4 MAC Kadınlar için AMA = TSF 2 6.5 4 Laboratuar paramatreleri: Serum albumin düzeyi cerrahi riskin iyi bir göstergesi ve hastalık şiddetinin iyi bir yansıması olsa da, yaygın inancın tersine malnütrisyonu yansıtmamaktadır. Albumin 18 günlük uzun bir metabolik yarı ömüre sahiptir. 3 gr/dl den az olan serum albumin seviyesi, hospitalize edilmiş hastalarda artmış 16

morbidite ve mortalite ile uyumludur. Transtretin (prealbumin) 2 günlük bir yarı ömre sahiptir. Aynı zamanda inflamatuar durumdan da etkilendiği için CRP nin plazmadaki seviyesini transtretin (TTR) ile beraber ölçmek zorunludur. CRP sabit kaldığı zaman TTR plazma konsantrasyonlarının düşmesi, nütrisyonel durumdaki bozulma ile ilgilidir. Transferrin in yarı ömrü 8 gündür fakat yakın dönemdeki besin alımını daha doğru olarak yansıtmaktadır. Nutrisyonun değerlendirilmesinde yararlı olabilmesi, serum demir durumuna bağlıdır. Retinol bağlayıcı protein; ½ günlük bir yarı ömüre sahiptir. Fakat retinol bağlayıcı protein (RBP) ölçümü çok pahalıdır ve RBP nin plazma konsantrasyonu böbrek fonksiyonundan ve A vitamini durumundan çok etkilenir. 5 mg/dl den düşük değerlerin kötü prognozu gösterdiği bildirilmiştir. Kreatinin in üriner atılımı kas kitlesini yansıtır. Nitrojen dengesi klinik uygulamalarda, alımını daima olduğundan fazla gösteren, idrar, feçes, deri ve yaralardan olan kayıpları ise olduğundan az gösteren, daha çok araştırmalarda kullanılan metodlardan biridir. Diğer testler: Karaciğer enzim testleri, üre, kreatinin ve elektrolit düzeyleri rutin olarak ölçülmelidir. İnflamatuar yanıtın değerlendirilmesinde ise C-reaktif protein kullanışlıdır(18,19). Enteral ve Parenteral Nütrisyonda Kullanılan Substratlar Enerji: Hastalara enerji sağlanmasına ilişkin iki önemli konu alınan total enerji miktarı ve bu enerjiyi sağlayan değişik substratların birbirlerine oranlarıdır. Majör enerji açığının önlenmesi için bir hastaya verilecek olan total kalori miktarı tüketilen enerji ile orantılı olarak belirlenmelidir. Enerji tüketimi en hassas olarak direkt veya indirekt kalorimetre ile ölçülebilir. Sağlıklı bireylerde enerji ihtiyacı yaş, cins, vücut ağırlığı ve fiziksel aktivite gibi faktörler tarafından belirlenir. Hastalarda ise malnütrisyonun derecesi (beraberindeki starvasyon) ve immobilizasyon enerji tüketimini azaltarak, travma veya sepsis ile artmış olan enerji tüketimini 17

dengeler(20). Nütrisyon desteği; vücut fonksiyonlarının korunması ve geliştirilmesi, kayıpların önlenmesi (özellikle bazı vücut kompartımanlarında) veya kaybı olan kişilerde normal vücut ağırlığının ve bileşiminin düzeltilmesi için yapılır. Enteral beslenmenin parenteral beslenmeye göre barsak mukozası ve burada bulunan lenfoid dokuyu beslemenin yanı sıra, sınırlı kalori alımı ve besin öğelerinin tam ve daha dengeli sağlanması gibi avantajları vardır(21). Karbonhidratlar: Vücudun hemen hemen tüm hücrelerinde kullanılabilen glukoz evrensel bir enerji kaynağıdır. Diğer karbonhidratlar ve glukoz türevleri hücrenin yapısal bileşenleri olarak önemli rol oynarlarken, glukoz dolaşımdaki majör karbonhidrat yakıtını temsil eder. Glukoz, merkezi ve periferik sinir sistemi, kan hücreleri ve iyileşmekte olan dokuların temel maddesi dahil vücudun birçok hücresi tarafından kullanılabilir. İstirahat durumundaki hastalarda beyin glukoz tüketimi enerji tüketiminin önemli bir komponentini oluşturur (total enerji tüketiminin yaklaşık %20 si). Kan glukoz düzeyi kristalize insülin kullanılarak regüle edilmelidir. Metabolik stres durumunda glukoz oksidasyonunun maksimal hızı azalır (3-4 gr/kg/gün). Bu miktarın üzerinde glukoz verilmesi lipogenezi arttırıp karaciğer steatozuna yol açar. Bununla birlikte vücutta yaşamı glukoza bağımlı olan hücreler olduğu da göz önünde bulundurulmalıdır. Santral sinir sistemi günde 120-150 gr glukoza ihtiyaç duyar. Bu, total enerji tüketiminin % 25 idir. Ayrıca böbrekler, kan hücreleri, lenfoid doku, kemik iliği ve hasarlı dokular da günde 40 gr glukoz tüketir. Bu nedenle erişkin bir kritik yoğun bakım hastasında günlük glukoz alımı 150 180 gramın altında olmamalıdır(22). Glukozun maksimum infüzyon hızı 5mg/kg/dk olmalıdır. İskandinav ülkelerinde bir çalışma, 14 gün boyunca yalnızca 250-300 gr/gün glukoz alan hasta grubunda mortalitenin TPN uygulanan hastaların 10 katı olduğunu göstermiştir(23). Lipid: Günlük total kalorinin % 15-30 u yağlardan sağlanır. Yağ oksidasyonunun maksimum hızı 1.2-1.7 mg/kg/dk kadar olabilir(24). Enerji alımını KH ve lipidler arasında dengelemenin yanında, alınan yağ bileşiminin yağ asidi modeli ve antioksidan içeriğine göre düşünülmesi önemlidir(25). 18

Protein: Günlük total kalorinin % 15-20 si protein veya aminoasitlerden sağlanır. Tedaviye günde 1.2-1.5 gr/kg/gün dozunda başlanır. Metabolik stres altındaki hastalarda protein metabolizması çeşitli farklılıklar gösterir. Bu hastalarda protein dozu 1.5-2 gr/kg/gün kadar verilebilir. Kan üre azotu 100 mg/dl düzeyini aşarsa veya klinik ensefalopati oluşturan kan amonyak düzeyi oluşursa protein dozu azaltılır(26). NÜTRİSYON UYGULAMA YOLLARI ENTERAL NÜTRİSYON En sık tercih edilen yoldur. Enteral yolun etkinliğini araştıran çalışmalarda, enteral nütrisyonun vücuda, enerji ve protein sağlamadan öte; barsak bütünlüğünün korunması, bariyer ve immun fonksiyonların sürdürülmesi ve bakteriyel translokasyonun önlenebilmesi nedeniyle infeksiyöz komplikasyonların azaldığı gösterilmiştir. Mevcut bilgiler barsakların fonksiyonel olduğu ve hastanın durumu stabil olduğunda mümkün olduğunca erken dönemde enteral nütrisyona başlanması gerektiğini göstermektedir(4,27). Enteral nütrisyonun parenteral nütrisyona göre avantajları: Barsak villuslarında trofik etki oluşturur. Barsak motilitesini koruyarak oral beslenmeye geçişi kolaylaştırır. Barsaklardan bakteriyel translokasyonu önler. Parenteral nütrisyon ile oluşan infeksiyöz komplikasyonlardan kaçınılmasını sağlar. Parenteral nütrisyona göre daha ekonomiktir. Nütrisyon sırasında barsakların bypass edilmesi sonucu mukozal bariyerde yapısal ve fonksiyonel olumsuz değişikler oluşur. Bu değişiklikler enteral nütrisyon ile düzeltilebilir. Enteral nütrisyonun yararlı etkileri; epitel hücrelerinin besin öğeleri ile direkt teması sonucu hücre metabolizmalarının stimüle olması, mukozal kan akımında artma, Ig A sekresyonunda artma, gastrin ve enteroglukagon gibi enterotrofik hormonların salınımında artma gibi faktörlerden kaynaklanmaktadır. 19

Deneysel çalışmalar barsak permeabilitesindeki artışın bakteri ve toksinlerin barsak lümeninden kan dolaşımına geçtiğini gösterdiğinden, barsaklarda mukozal atrofiyi önlemek yoğun bakım hastalarında oldukça önemlidir(28). Enteral Nütrisyon Endikasyonları, Kontrendikasyonları ve Zamanlama Kanıta Dayalı Endikasyonlar Etyolojisi ne olursa olsun yemek yemeyen bir hastada gerçek malnütrisyon Önceden iyi beslenmiş ama 7 günden daha uzun süre oral alımı mümkün olmayan hasta Yedi günden daha uzun süre yetersiz gıda alımı Aktüel Endikasyonlar Şiddetli metabolik stress altında olan ve 5-7 gün veya daha uzun süre gıda alımı mümkün olmayan hasta Şiddetli travma ve yanıklar; bu grupta erken enteral nütrisyonun faydalı olduğuna dair yayınlar artmaktadır Barsak mukozasının desteklenmesi, atrofinin önlenmesi, incebarsak rezeksiyonu sonrası kompansatuar hipertrofinin stimülasyonu Sindirim kanalını açık tutarak oral alıma hazırlık yapmak Kesin Kontrendikasyonlar Non-fonksiyone barsak: anatomik bütünlüğün bozulması, obstrüksiyon, barsak iskemisi Jeneralize peritonit Ağır şok Rölatif Kontrendikasyonlar Kısa süreli açlık (kritik hastalar dışında) Enteral nütrisyon sırasında batın distansiyonu Lokalize peritonit, intraabdominal abse, şiddetli pankreatit Terminal dönemdeki hastalar 20

Aspirasyon riski olan komadaki hastalar (gastrik yol kullanıldığında) Kısa barsak sendromu (30 cm'den daha kısa) Zamanlama Erken enteral nütrisyon (24-48 saat içinde): Şiddetli travma, yanıklar, hiperkatabolizma mevcudiyeti Standart enteral nütrisyon (7 gün sonra): Gıda alımı olmayan orta derecedeki metabolik stresli hastalar(29) Enteral Nütrisyonun Verilme Yolları Nazoenterik yol Enteral nütrisyon uygulanması için gastrik motilitenin yeterli olması gerekir. Nazoenterik yol 4 haftadan kısa sürecek uygulamalar için kullanılabilir. Postpilorik nütrisyon amaçlanıyorsa stileli tüplerin endoskopi ile yerleştirilmesi önerilmektedir(30). Perkütan Yol Perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) 4-6 haftadan daha uzun süre enteral nütrisyon uygulanan hastalarda tercih edilmesi gereken bir yöntemdir. Eğer aspirasyon riski yüksek ise ve postpilorik beslenme gerekli ise perkütan endoskopik jejunostomi (PEJ) yapılabilir. Enteral Nütrisyonun Komplikasyonları Enteral nütrisyonun komplikasyonları a) Gastro-intestinal, b) Mekanik, c) Metabolik ve İnfeksiyöz, olarak 3 gruba ayrılabilir. Bulantı, kusma, abdominal distansiyon, kramplar ve ishal intoleransın göstergeleridir. Bulantı ve kusma sık sık enteral nütrisyonun başarısına engel olur ve enteral nütrisyonda ishalin insidans aralığı %20 den %70 e kadardır(31,32). 21

- Enteral yol sağlandıktan sonra hastanın nütrisyonel gereksinimine ve hastalık özelliklerine göre uygun formül seçilmelidir. PARENTERAL NÜTRİSYON Besin maddelerinin intravenöz olarak verilmesi parenteral nütrisyon olarak adlandırılır. Enteral yola ulaşılamadığında veya kullanılamadığında, ayrıca tek başına enteral yol ile nütrisyonel gereksinimler tam olarak karşılanamadığında destek amacıyla parenteral nütrisyon kullanılır. Parenteral nütrisyon ya periferik venler ya da santral venler yolu ile uygulanır. Verilecek solüsyonun ozmolaritesi 800 mosm/l'den fazla ise mutlaka santral venler kullanılmalıdır(33). Enteral yol daha fizyolojiktir. Fakat nütrisyon hedeflerine parenteral yol ile daha kolay ulaşılır. Teknik olarak santral venöz kateteri olan her yoğun bakım hastasına TPN uygulanabilir. TPN solüsyonuna katılan her besin öğesinin dozu hastanın klinik durumundaki değişimlere uygun olup olmadığını belirlemek için hergün değerlendirilmelidir. Bir TPN formülünde 7 temel komponent vardır: 1- Enerji kaynağı, 2- Protein kaynağı, 3- Esansiyel yağ asitleri, 4- Vitaminler, 5- Major elektrolitler, 6- Eser elementler, 7- Su. Enerji: TPN solüsyonlarının çoğunda primer enerji kaynağı glukozdur. Erişkinlerde glukoneogenezin maksimal supresyonu ve glukoz oksidasyonu için önerilen glukoz dozu 2-5 mg/kg/dk'dır ve total kalorilerin %30-70'i glukozdan sağlanır. Bu da genellikle litrede 150-250 g glukoz (solüsyonundaki son konsantrasyon %15-25) içeren bir TPN formülü ile sağlanır(34). 22

Yağlar da TPN'de total kalorilerin %15-30'unu sağlayan diğer bir enerji kaynağıdır. Günlük dozu 1 g/kg'ı geçmemelidir. Trigliserid düzeyi yüksek olduğunda sadece esansiyel yağ asit ihtiyacı karşılanacak kadar yağ infüzyonu yapılmalıdır(35,36). Protein: Protein sentezinde kullanılmak üzere PN'da azot kaynağı olarak proteinler sadece amino-asit şeklinde verilebilirler. Aminoasit solüsyonları genellikle %3-15 konsantrasyondadırlar. Dipeptitler solüsyonlarda daha stabildir. Bu nedenle mevcut aminoasit solüsyonlarından daha yüksek konsantrasyonda verilebilirler. Bu, özellikle sıvı kısıtlaması yapılan hastalarda avantaj oluşturur(4,37). Esansiyel yağ asitleri: Yağ intoleransı varsa total kalorinin en az %2-4'ü esansiyel yağ asiti ihtiyacını karşılayacak şekilde verilmelidir. Elektrolitler: TPN solüsyonudaki elektrolit kompozisyonu hastanın ihtiyacına göre bireyselleştirilmelidir. Vitaminler: Diğer besinlerin uygun ve etkili kullanımı için vitaminlerin TPN formüllerine eklenmesi çok önemlidir. Eser elementler: Çok küçük miktarlara gereksinim duyulmasına rağmen metabolik ihtiyaçlar arttığında (yanık, sepsis) veya kayıplar çoğaldığında (diyare) hemen eksiklikleri gelişebilir. Su: TPN ile sağlanan su miktarı ilaçlar, kolloid/kristaloidler, kan ürünleri ve diğer intravenöz sıvıların volümü gözönünde bulundurularak hesaplanmalıdır. TPN'nin Uygulanımı Glukoz intoleransı veya glukoz intoleransı için predispozan faktörü (sepsis, kortikosteroidler, pankreatit) olmayan hastalarda TPN'ye 40-50 ml/saat hızında başlanıp hedeflenen hıza çıkabilmek için 6 saatte bir doz arttımı yapılabilir. Glukoz intoleransı olanlarda doz artımları kan şekeri bakılması, insülin uygulanması ve glukoz infüzyonuna adaptasyon oluşabilmesi için yeterli süre kalacak şekilde yapılmalıdır. TPN kesilirken de yine 4-6 saat süreyle infüzyon 40-50 ml/saat hızında uygulandıktan sonra kesilmeli, yüksek dozların uygulanımı sırasında TPN aniden kesilmemelidir(4). 23

Parenteral Nütrisyon Komplikasyonları 1-Mekanik, 2-İnfektif, 3-Metabolik, olarak 3 gruba ayrılabilir. Mekanik komplikasyonlar kateterin yerleştirilmesi (pnömotoraks, hemotoraks, hidrotoraks, şilotoraks, venöz perforasyon, perikard tamponadı, trakea delinmesi, hava embolisi, arter veya sinir yaralanması), kateterin tıkanması veya tromboembolizm nedeniyle oluşabilir. İnfektif komplikasyonların nedenleri de; hastaya bağlı faktörler (immunosüpresyon, infeksiyona eğilim, kronik hastalıklar), verilen sıvının hipertonik olması, kateterin uzun süre kalması, hazırlama veya infüzyon sırasında kontaminasyon olarak sıralanabilir. Parenteral nütrisyona ait metabolik komplikasyonlar 3 bölüme ayrılabilir. Bunlar: 1-Eksiklik durumları, 2-Akut metabolik komplikasyonlar, 3-Kronik metabolik komplikasyonlar 1-Eksiklik durumları içinde K, Mg, P, Ca gibi elektrolitler, Fe, Zn, Cu, Se gibi eser elementler, Bl, B2, B6, B12, C, folik asit, A, E vitaminleri ve esansiyel yağ asitlerinin eksiklikleri görülebilir. 2-Akut metabolik komplikasyonlar içinde sıvı ve elektrolit dengesizlikleri, hiper ve hipoglisemi, hiperkalsiüri ve hipertrigliseridemi gibi komplikasyonlar bulunur. 3-Kronik metabolik komplikasyonlar da karaciğer steatozu, kolestatik karaciğer hastalığı, kolelitiyazis ve akalküloz kolesistit ve kemik hastalıklarıdır. Kombine Enteral-Parenteral Nutrition: Enteral-parenteral beslenme kombinasyonu, kritik hastalarda beslenme miktarını optimize etmek için sık kullanılan bir stratejidir; ancak bu kombinasyonun klinik sonuçları henüz geniş çapta değerlendirilmemiştir. 24

Geçtiğimiz yıllarda, araştırmalar parenteral nütrisyona karşı enteral nütrisyonun kullanımına ve hastanın klinik durumuna göre en iyi enteral ve parenteral nütrisyon bileşimine odaklanmıştır(38). Yoğun bakım ünitesinde yatış sürecinde tüm enerji ihtiyacının sağlanmasında, herhangi kombine nütrisyonun kullanımı veya enteral ve parenteral nütrisyonun kombine olarak kullanımına ait sorular ve düşünceler farklılık gösterir(39). Şu ana kadar, tek başına enteral nütrisyonu enteral ve parenteral nütrisyonun kombinasyonuyla karşılaştıran sadece bir tane randomize prospektif klinik çalışma yapılmıştır. Bu çalışma sonuçlar açısından neticesiz olmuştur, fakat hastanede kalış süresine etkisi ispat edilmiştir. Yoğun bakım ünitesinde yatış süresince tüm enerji ihtiyacının sağlanmasında, herhangi bir Nütrisyon yönteminin kullanımı veya enteral ve parenteral nütrisyonun kombine olarak kullanımına ait sorular ve düşünceler farklılık gösterir(39). 25

MATERYAL VE METOD Bu araştırma Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Reanimasyon Kliniğinde 15.02.2008-15.06.2008 tarihleri arasında gerçekleştirildi. Çalışmaya yoğun bakım tedavisine alındığında ventilatör desteği gereksinimi olan, 18-79 yaş arası, 30 hasta dahil edildi. Hikâyesinde hepatik ve renal yetersizlik, diabetes mellitus, hipermetabolik hastalık (hipertiroidizm), malnütrisyon olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Şiddetli abdominal distansiyon, diyare, gastrik reflünün 1000 ml/gün den fazla olması durumunda enteral nütrisyon; hesaplanan bazal enerji ihtiyacının %75 ine ulaşılamaması, kan şekerinin insülin tedavisine rağmen 250 mg/dl nin üzerinde olması, serum trigliserid düzeylerinin 350 mg/dl ye ulaşması durumunda parenteral nütrisyon sonlandırıldı ve hastalar çalışmadan çıkarıldı. Beslenme periyodu sırasında sepsis gelişen ve çalışmanın 5. gününe kadar beslenmeyi tolere edemeyen hastalar da çalışmadan çıkarıldı. Hastaların, yoğun bakımda nütrisyon desteğine alınmadan önce hemodinamik yönden stabil olmaları sağlandı. Hemodinamik stabilite sağlanmasından sonra nütrisyon desteğine başlandı ve 14 gün süresince beslenmelerine devam edildi. Tüm hastalara enteral nütrisyon yapılabilmesi için enteral beslenme tüpü (Compat 1x SOFT Y NOVARTİS) mideye yerleştirilerek direkt batın grafisi ile yeri doğrulandı. Parenteral nütrisyon uygulanacak hastalara ise subklavian venden üç yollu santral ven kateteri (Certofix Trio V 730, BRAUN) yerleştirildi ve kateter ucunun vena cava süperiorun sağ atriyuma açıldığı yerde olduğu akciğer grafisi ile doğrulandı. Çalışmaya dahil edilen hastalar yoğun bakıma alındıklarında demografik verileri kaydedilerek randomize olarak iki gruba ayrıldı: Grup I: Enteral nütrisyon grubu (n=15) Grup II: Kombine enteral-parenteral nütrisyon grubu (n=15) 26

Hastaların gereksinimi olan bazal kalori miktarı HARRIS-BENEDICT eşitliği ile hesaplandı. Nütrisyon solüsyonlarının seçiminde benzer oranda karbonhidrat, yağ ve protein içermelerine dikkat edildi. Kullanılan nütrisyon solüsyonların içeriği Tablo 3 da gösterilmiştir. Tablo 3. Kullanılan beslenme solüsyonlarının içeriği. Glukoz Enerji Aminoasit Enerji Yağ Enerji Total Parenteral Bes. Solüsyonu NuTRIflex Lipid plus, 1250 ml (BRAUN) 165 gr %47.5 48 gr %15 50 gr %37.5 Total Enteral Bes. Solüsyonu Ensure plus 250 ml (ABBOTT) 50 gr %53 16 gr %25 13 gr %11 Grup I deki hastalara devamlı infüzyon şeklinde (Flexiflo Enteral Pump Set ile) 20 ml/saat enteral beslenme solüsyonu Ensure Plus başlandı. 4 er saatlik aralarla rezidü miktarı, saatlik verilen enteral beslenme solüsyonunun %50 sinden az ise infüzyon hızı 40, 60, 80 ml/saat olacak şekilde arttırıldı. Hasta enteral beslenme solüsyonunu tolere etmediyse aynı miktar verilmeye devam edildi. Bu hastalarda gastrik reflüyü azaltmak ve peristaltizmi artırmak için metokloropamid kullanıldı. Grup II deki hastalara hesaplanan günlük kalori gereksiniminin %50 si enteral beslenme solüsyonu Ensure Plus ile devamlı infüzyon şeklinde (Flexiflo Enteral Pump Set ile) 20 ml/saat olarak başlandı. 4 saat sonra rezidü miktarı saatlik verilen enteral beslenme solüsyonunun %50 sinden az ise infüzyon hızı 40 ml/saat olacak şekilde arttırıldı. Günlük kalori gereksiniminin %50 si ise, NuTRIflex Lipid plus solüsyonu ile 20 ml/saat olarak başlandı. Tüm hastalara yoğun bakımda izlendikleri süre içinde gerekli olan günlük bazal sıvı gereksinimi Holliday ve Segar tarafından önerilen vücut ağırlığını temel alan yaklaşıma göre hesaplandı. Günlük 27

sıvı gereksinimi, verilen beslenme solüsyonlarından eksik kalan miktar kadarı intravenöz %0.9 NaCl solüsyon ile, vital fonksiyon parametreleri (ortalama arteriyel basınç, nabız, saatlik idrar miktarı, santral venöz basınç) kriter alınarak tamamlanmaya çalışıldı. Yoğun bakımda hemodinamik yönden stabilizasyon sağlanan tüm hastalardan, 1., 7. ve 14. günlerde prealbumin, albumin, globulin, glukoz, BUN, kreatinin, trigliserid, kolesterol, ALT, AST, elektrolit (sodyum, potasyum, klor, kalsiyum, magnesyum, fosfor), CRP serum düzeylerinin saptanması için santral venöz kateterden venöz kan örnekleri alındı. 1., 7. ve 14. günlerde; olguların, sol kol fleksiyonda iken bir cetvel kullanılarak akromion ile olekranon çıkıntısının orta noktasından orta kol kas çevresi (MAC), aynı noktadan bir kaliper yardımıyla triseps deri kıvrım kalınlığı (TSF) ölçülerek ve kol kas alanı hesaplanarak (AMA) kaydedildi. 1., 7. ve 14. günlerde olguların günlük kalori ve protein alımları ve insülin gereksinimleri kaydedildi. Alınan venöz kan örneklerinde; CRP Beckman coulter cihazı ile nefelometrik yöntemle, prealbumin Roche Diagnostics Modular cihazı ile immüntürbidimetrik yöntemle, diğer biyokimyasal parametreler ise Olympus AU 2700 cihazı ile spektrofotometrik yöntemle ölçüldü. İstatiksel İncelemeler: İstatistiksel analizler GraphPad Prisma V.3 paket programı ile yapıldı. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra çoklu grupların tekrarlayan ölçümlerinde Friedman testi, alt grup karşılaştırmalarında Dunn s çoklu karşılaştırma testi, ikili grupların karşılaştırmasında Mann-Whitney-U testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanıldı. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi. 28

BULGULAR Çalışmaya dâhil edilen 30 olgunun demografik verileri arasında istatistiksel farklılık gözlenmedi (Tablo 4). Tablo 4: Olguların demografik verilerinin karşılaştırılması Enteral Grup Enteral+Parenteral Grup p Yaş (yıl) 45,13 ± 17,7 41,93 ± 20 0,604 Cinsiyet Erkek 7 (%46,7) 8 (%53,3) Kadın 8 (%53,3) 7 (%46,7) 0,715 Kilo (kg) 73,53 ± 14,25 67,67 ± 14,48 0,26 Boy (cm) 168,93 ± 9,33 167,4 ± 9,54 0,707 VKİ (kg/m²) 25,58 ± 3,51 23,95 ± 3,69 0,3 Günlük Kalori Alımı ve Günlük Protein Alımı: Enteral ve Enteral-Parenteral grupların günlük kalori alımı (GKA) ve günlük protein alımı (GKP) ortalamaları benzerdi (Tablo 5 ). Tablo 5: Grupların günlük kalori alımı ve günlük protein alımı değerlerinin karşılaştırılması Enteral Grup Enteral+Parenteral Grup p GKA (kcal/gün) 1843,33 ± 351,46 1700 ± 353,05 0,223 GPA (gr/gün) 110,87 ± 20,92 101,87 ± 21,81 0,223 Total Protein Değerleri: Enteral ve Enteral-Parenteral gruplar arasında 1.gün, 7.gün, 14.gün total protein düzeyleri açısından fark yoktu. Grup içi karşılaştırmalara bakıldığında hem Enteral hem de Enteral-Parenteral grubunda 14.gün total protein düzeyleri 1. güne göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu (Tablo 6, Şekil 1). 29

Tablo 6: Grupların total protein değerlerinin karşılaştırılması Total Protein (gr/dl) Enteral Grup Enteral+Parenteral Grup p 1.Gün 5,19 ± 1,27 4,95 ± 1,1 0,589 7.Gün 5,41 ± 1,12 5,27 ± 0,58 0,95 14.Gün 5,95 ± 0,92 5,61 ± 0,71 0,262 p 0,017 0,031 Total Protein (gr/dl) Enteral Grup Enteral+Parenteral Grup 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 1.Gün 7.Gün 14.Gün Şekil 1: Total protein değerlerinin gruplara göre dağılımı Albumin Değerleri: Enteral ve Enteral-Parenteral gruplarının 1.gün, 7.gün, 14.gün albumin düzeyleri benzerdi. Grup içi karşılaştırmalarda albumin düzeyleri açısından farklılık bulunmadı (Tablo 7, Şekil 2). 30

Tablo 7: Grupların albumin değerlerinin karşılaştırılması Albumin (gr/dl) Enteral Grup Enteral+Parenteral Grup p 1.Gün 2,89 ± 0,76 2,65 ± 0,74 0,36 7.Gün 2,62 ± 0,56 2,62 ± 0,45 0,819 14.Gün 2,75 ± 0,55 2,5 ± 0,38 0,189 p 0,067 0,799 Albumin Değerleri (gr/dl) Enteral Grup Enteral+Parenteral Grup 3,00 2,80 2,60 2,40 2,20 2,00 1.Gün 7.Gün 14.Gün Şekil 2: Albumin değerlerinin gruplara göre dağılımı Globulin Değerleri: Enteral ve Enteral-Parenteral grupların 1.gün, 7.gün, 14.gün globulin ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmedi. Grup içi karşılaştırmalara bakıldığında Enteral grubun 14. gün globulin düzeyleri 1. ve 7. güne göre; Enteral-Parenteral grubun 14. gün globulin düzeyleri ise 1. güne göre anlamlı derecede yüksekti (Tablo 8, Şekil 3). 31

Tablo 8: Grupların globulin değerlerinin karşılaştırılması Globulin (gr/dl) Enteral Grup Enteral+Parenteral Grup p 1.Gün 2,45 ± 0,65 2,34 ± 0,55 0,533 7.Gün 2,92 ± 0,71 2,67 ± 0,48 0,316 14.Gün 3,2 ± 0,53 3,11 ± 0,51 0,867 p 0,0001 0,0001 Globulin Değerleri (gr/dl) Enteral Grup Enteral+Parenteral Grup 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 1.Gün 7.Gün 14.Gün Şekil 3: Globulin değerlerinin gruplara göre dağılımı Prealbumin Değerleri: Enteral ve Enteral-Parenteral gruplarının 1.gün, 7.gün, 14.gün prealbumin düzeyleri benzerdi. Grup içi karşılaştırmalarda prealbumin düzeyleri açısından farklılık bulunmadı (Tablo 9, Şekil 4). 32

Tablo 9: Grupların prealbumin değerlerinin karşılaştırılması Prealbumin (mg/dl) Enteral Grup Enteral+Parenteral Grup P 1.Gün 26,73 ± 4,89 26,93 ± 4,89 0,967 7.Gün 26,4 ± 4,05 27,47 ± 4,91 0,56 14.Gün 26,67 ± 3,94 27,07 ± 3,59 0,677 p 0,854 0,793 Prealbumin Değerleri (mg/dl) Enteral Grup Enteral+Parenteral Grup 28,00 27,50 27,00 26,50 26,00 25,50 25,00 24,50 24,00 1.Gün 7.Gün 14.Gün Şekil 4: Prealbumin değerlerinin gruplara göre dağılımı Glukoz Değerleri: Gruplar arasında 1.gün, 7.gün, 14.gün glukoz ortalamaları arasında fark gözlenmedi (Tablo 10). Tablo 10: Grupların glukoz değerlerinin karşılaştırılması Glukoz (gr/dl) Enteral Grup Enteral+Parenteral Grup P 1.Gün 136,87 ± 69,63 111,73 ± 32,85 0,407 7.Gün 152 ± 75,9 118,53 ± 29 0,254 14.Gün 121,6 ± 24,27 144,27 ± 87,41 0,95 p 0,819 0,888 33

İnsülin Gereksinimi: Enteral ve Enteral-Parenteral Nütrisyon alan grupların 1.gün, 7.gün, 14.gün insülin gereksinimleri arasında fark gözlenmedi (Tablo 11). Tablo 11: Grupların insülin gereksiniminin karşılaştırılması Enteral Grup Enteral + Parenteral Grup (n) (%) (n) (%) 1.Gün 7.Gün 14.Gün İnfüzyon (-) 10 66,7 11 73,3 χ²:0,159 İnfüzyon (+) 5 33,3 4 26,7 p=0,690 İnfüzyon (-) 8 53,3 10 66,7 χ²:0,556 İnfüzyon (+) 7 46,7 5 33,3 p=0,456 İnfüzyon (-) 10 66,7 10 66,7 χ²:0 İnfüzyon (+) 5 33,3 5 33,3 p=1 Trigliserid Değerleri: Enteral ve Enteral-Parenteral nütrisyon gruplarının 1.gün, 7.gün, 14.gün trigliserid ortalamaları benzerdi. Grup içi karşılaştırmalarda her iki grupta da 7. gün trigliserid düzeyleri 1. güne göre anlamlı derecede yüksekti. 14. gün trigliserid düzeyleri ise 1. gün ile istatistiksel olarak farksızdı (Tablo 12). Kolesterol Değerleri: Enteral ve Enteral-Parenteral grupların 1.gün, 7.gün, 14.gün kolesterol ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmedi. Grup içi karşılaştırmalarda her iki grupta da kolesterol düzeylerinde istatistiksel değişim gözlenmedi (Tablo 12). SGOT - SGPT Değerleri: Enteral ve Enteral-Parenteral gruplarının 1.gün, 7.gün, 14.gün SGOT-SGPT düzeyleri benzerdi. Grup 34

içi karşılaştırmalarda SGOT ve SGPT düzeyleri açısından farklılık bulunmadı (Tablo 12). BUN Değerleri: Enteral ve Enteral-Parenteral gruplarının 1. ve 14. gün BUN değerleri benzerdi. Enteral grubun 7. gün BUN değerleri Enteral-Parenteral grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksekti (Tablo 16). Grup içi karşılaştırmalara bakıldığında Enteral grubunda 7. ve 14. gün BUN değerleri 1. güne göre anlamlı derecede yüksek bulundu. Enteral-Parenteral grubunda 1., 7. ve 14. gün BUN değerlerinde anlamlı değişiklik gözlenmedi (Tablo 12). Kreatinin Değerleri: Enteral ve Enteral-Parenteral nütrisyon alan grupların 1.gün, 7.gün, 14.gün kreatinin değerleri benzerdi (Tablo 12). Grup içi karşılaştırmalarda her iki grupta da anlamlı değişiklik gözlenmedi (Tablo 12). Sodyum, Potasyum, Klor Değerleri: Enteral ve Enteral-Parenteral gruplar arasında 1. gün, 7. gün ve 14. gün sodyum, potasyum ve klor değerleri açısından fark yoktu (Tablo 12). Grup içi karşılaştırmalara bakıldığında; Enteral grubun 7. gün sodyum değerleri 14. güne göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksekti. Sodyum düzeyleri için diğer dönemlerde, potasyum ve klor düzeyleri için grup içi dönemlerde farklılık bulunmadı (Tablo 12). Magnezyum, Kalsiyum ve Fosfor Değerleri: Enteral ve Enteral-Parenteral grupların 1. gün, 7. gün ve 14.gün magnezyum ve kalsiyum değerleri, 7. ve 14. gün fosfor değerleri benzerdi. Enteral grubun 1. gün fosfor düzeyleri Enteral-Parenteral gruba göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksekti (Tablo 12). Grup içi karşılaştırmalarda; Enteral grubun 7. ve 14. gün magnezyum düzeyi 1. günden, Enteral grubun 14. gün kalsiyum düzeyleri 1. günden ve Enteral-Parenteral grubun 14. gün fosfor düzeyleri 1. günden istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksekti, diğer dönemlerde farklılık yoktu (Tablo 12). 35

Tablo 12: Grupların lipid profili, karaciğer enzimleri, BUN, kreatinin ve elektrolit değerlerinin karşılaştırılması 1. Gün 7. Gün 14. Gün p Trigliserid Kolesterol SGOT SGPT BUN Kreatinin Sodyum Potasyum Klor Magnezyum Kalsiyum Fosfor Grup I 134,2 ± 90,67 198,73 ± 115 192,87 ± 96,62 0,031 Grup II 170,93 ± 125,38 234,6 ± 193,19 225,6 ± 122,52 0,008 p 0,407 0,618 0,418 Grup I 137,07 ± 57,9 151,2 ± 65,26 157,33 ± 43,39 0,247 Grup II 126,07 ± 50,96 131,53 ± 59,36 129,53 ± 44,19 0,983 p 0,724 0,407 0,106 Grup I 55,13 ± 52,41 81,6 ± 80,56 61,47 ± 32,97 0,148 Grup II 57,87 ± 54,54 200,2 ± 594,99 48,73 ± 22,03 0,888 p 0,967 0,468 0,158 Grup I 46,47 ± 49,46 82,33 ± 114,38 66,27 ± 62,58 0,085 Grup II 46,73 ± 44,42 119,93 ± 318,69 53,27 ± 29,09 0,155 p 0,999 0,481 0,693 Grup I 51,27 ± 50,19 63,53 ± 27,14 65,2 ± 26,18 0,006 Grup II 36,93 ± 13,78 43,6 ± 14,49 59,13 ± 30,45 0,138 p 0,533 0,031 0,383 Grup I 1,19 ± 1,01 1,26 ± 1,01 1,06 ± 0,75 0,265 Grup II 0,8 ± 0,32 0,81 ± 0,28 0,87 ± 0,51 0,998 p 0,181 0,296 0,44 Grup I 148,8 ± 27,95 151,13 ± 27,88 142,27 ± 3,45 0,022 Grup II 142,87 ± 3,81 143,47 ± 3,85 146,6 ± 14,14 0,687 p 0,999 0,617 0,851 Grup I 3,93 ± 0,7 4,07 ± 0,7 3,74 ± 0,41 0,374 Grup II 3,36 ± 0,46 3,63 ± 0,56 3,63 ± 0,63 0,244 p 0,082 0,114 0,63 Grup I 107,73 ± 8,49 106 ± 4,63 105,4 ± 4,7 0,813 Grup II 106,73 ± 4,96 107,33 ± 6,3 110,87 ± 14,16 0,692 p 0,74 0,559 0,349 Grup I 1,81 ± 0,35 2,08 ± 0,39 2,26 ± 0,24 0,002 Grup II 1,89 ± 0,41 2,05 ± 0,35 2,21 ± 0,75 0,451 p 0,491 0,835 0,114 Grup I 7,87 ± 0,96 8,11 ± 0,81 8,53 ± 0,79 0,017 Grup II 7,75 ± 0,65 8,07 ± 0,56 8,15 ± 0,52 0,510 p 0,787 0,983 0,235 Grup I 3,5 ± 0,91 3,33 ± 1,23 3,52 ± 0,91 0,799 Grup II 2,29 ± 1,21 3,01 ± 1,4 3,41 ± 1,33 0,026 p 0,004 0,418 0,506 36

CRP Değerleri: Enteral ve Enteral-Parenteral grupların 1.gün, 7.gün, 14.gün CRP ortalamaları benzerdi. Grup içi karşılaştırmalara bakıldığında; hem Enteral hem de Enteral-Parenteral grubunun 14. gün CRP değerleri 1. ve 7. gün CRP değerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşüktü (Tablo 13). Tablo 13: Grupların CRP değerlerinin karşılaştırılması CRP (mg/dl) Enteral Grup Enteral+Parenteral Grup p 1.Gün 5,87 ± 5,17 4,05 ± 3,16 0,431 7.Gün 3,51 ± 3,15 2,9 ± 1,48 0,868 14.Gün 2,02 ± 1,49 1,68 ± 1,12 0,662 p 0,002 0,0001 Antropometrik Ölçümler: Enteral grup ve Enteral-Parenteral grup arasında 1. gün, 7. gün ve 14. gün MAC ve TSF ölçümleri açısından farklılık yoktu. Grup içi karşılaştırmalarda; hiçbir olguda MAC ve TSF ölçümlerinde istatistiksel olarak anlamlı değişim bulunmadı (Tablo 14, Tablo 15, Şekil 5, Şekil 6). Tablo 14: Grupların MAC değerlerinin karşılaştırılması MAC (cm) Enteral Grup Enteral+Parenteral Grup p 1.Gün 29,07 ± 4,98 28,33 ± 4,88 0,693 7.Gün 28,07 ± 4,33 28 ± 4,64 0,95 14.Gün 27,8 ± 3,88 28,47 ± 4,61 0,573 p 0,171 0,249 37

Orta Kol Çevresi (cm) Enteral Grup Enteral+Parenteral Grup 30,00 29,00 28,00 27,00 26,00 25,00 1.Gün 7.Gün 14.Gün Şekil 5: MAC değerlerinin gruplara göre dağılımı Tablo 15: Grupların TSF değerlerinin karşılaştırılması TSF (mm) Enteral Grup Enteral+Parenteral Grup p 1.Gün 20,07 ± 7,69 18,47 ± 8,06 0,48 7.Gün 18,87 ± 7,93 17,27 ± 6,75 0,755 14.Gün 18,4 ± 8,2 16,2 ± 6,68 0,603 p 0,069 0,111 Triceps Deri Kıvrımı (mm) Enteral Grup Enteral+Parenteral Grup 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 1.Gün 7.Gün 14.Gün Şekil 6: TSF değerlerinin gruplara göre dağılımı 38

TARTIŞMA Yoğun bakım hastalarında metabolizma perioperatif kondisyondan farklıdır. Ağır malnutrisyonlu yoğun bakım hastaları için nütrisyonel destek, artık standart tedavi olarak kabul edilmektedir. Güncel öneriler gastrointestinal traktusun fonksiyonel olduğu durumlarda enteral nütrisyona mümkün olan en kısa sürede başlanılmasını önermektedir. Son dönemde yapılan çalışmalar enteral nütrisyonun yoğun bakım hastalarında tek başına tüm nütrisyonel ihtiyacı karşılamadığını, yetersiz enerji ve protein alımına yol açabildiğini göstermiştir. Erken başlanan yüksek doz enteral nütrisyon ise yüksek komplikasyon riskiyle bağlantılıdır. Nihai sonuç henüz bulunmamıştır ve bu konudaki araştırmalar devam etmektedir. Yoğun bakım hastaları için en doğrusu aşırı yüklemeden veya hedeflenen enerji alımına ulaşamamaktan kaçınmak için enteral nütrisyon ve parenteral nütrisyonun dengeli bir şekilde birlikte kullanılmasıdır(40). Klinik nütrisyon kılavuzlarında hastanın yoğun bakıma kabulünden sonraki ilk 24-48 saat içinde erken nütrisyon desteğine başlanması önerilmektedir. Hastalarda komplikasyon riskinin artmaması ve yatış süresinin uzamaması için 20-25 kcal/kg/gün kalori hedefine ulaşılmalıdır. Erken enteral nütrisyon yoğun bakımda ilk basamak tedavi olmalıdır, ancak bu hedefe ulaşılamıyorsa, kombine enteral parenteral nütrisyon desteğine başlanmalıdır(41). Gelecekte karar verme sürecine katılmak için bulguya dayalı kılavuzları takip etmek ve hastaların yeterliliklerini göz önüne almak, nutrisyonel destek ekibi tarafından ihtiyaç olarak sayılacaktır. Nütrisyonel destekte hastaların optimum nütrisyonel alımı Richard Griffiths in(42) son makalelerinden birinin başlığından alınan şu tavsiyeye uyarak sağlanmalıdır: Yeteri kadar ver fakat akıllıca bir yol seç (43). Enteral nütrisyonun parenteral nütrisyona göre üstün olduğu kanaatinin yaygınlığına rağmen, çok sayıda araştırma ve bulguya dayalı datalar, bunun yanlış olabileceğini öne sürmektedir. Enteral nütrisyon, enerji alımı hedeflerine ulaşamadan başarısızlığa uğrayabilir ve komplikasyon riski önemli derecede yüksek olabilir. Önceki inanışların aksine yoğun bakımda yapılan yeni çalışmaların metaanalizleri, parenteral nütrisyonun artan mortaliteyle bir ilgisinin olmadığını, hatta sağkalım 39