TRAVMALI ÇOCUK HASTAYA ACİL YAKLAŞIM Doç. Dr. Nilgun Erkek Akdeniz Ü.T.F Çocuk Acil B.D. 2016
Travma sonucu ölen her çocuk hastaya karşılık, 25 çocuk hastaneye yatırılmakta, 925 çocuk acil servise başvurmakta Çocuklar en sık motorlu araç veya bisiklet kazalarında (%50)yaralanmakta yüksekten düşmekte (%25) ya da yanığa maruz kalmakta(%5) Önemli nokta bunların büyük ekseriyetinin önlenebilir olması Injury Statistics Query and Reporting Ssytem (WISQARS). Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2009. http://www.cdc.gov/injury/wisqars/index.html
ABD de emniyet kemeri, çocuk güvenlik koltuğu, çocuk oturma yükseklik desteği kullanımı, ehliyet kriterlerinin gözden geçirilmesi, araç dizaynlarının iyileştirilmesi, alkol kullanımı ve sürücülüğün azaltılması tedbirleri üzerinde çalışılarak 2000 den 2009 a 0-19 yaş arası kazalara bağlı ölümler %29 azaltılabilmiş Baldwin G, Sleet D, Gilchrist J, Degutis L. Fulfilling a promise: the national action plan for child injury prevention. Inj Prev 2012; 18:207.
Ağır şekilde çoklu travmalı çocukların büyük çoğunluğu < 10 yaş %25 i < 1 yaş Erkek/Kız: 4/1 Travmaların çoğu künt vasıfta, penetran travma az Ağır yaralı çocukların en az %75 inde kafa travması da var Ölümlerin büyük çoğunluğu sahada gerçekleşir Uygun alt yapı ve eğitimli tecrübeli ekibin bulunduğu çocuk travma merkezlerinde bakılan çocuk travmasında sonuçlar daha iyidir TARNIet committee. Severe injury in children (England and Wales) Salford. Trauma Audit and Research Network, 2012 Stylıanos S, Ford HR. Outcomes in pediatric trauma care. Semin. Ped. Surg 2008;17:110-5 M. Parker, C. Magnusson, Assessment of trauma patients, International Journal of Orthopaedic and Trauma Nursing (2015), doi: 10.1016/j.ijotn.2015.10.002
Travmaya uğrayan çocuklar neden ölüyor? %50 %36 %20 %36 dakikalar-saatlergünler/haftalar %30 Hayatla bağdaşmayan ağır kraniyal, spinal yaralanma ve kan kaybı Hayatı tehdit eden giderek kötüleyen solunum, dolaşım yetersizliği, intrakraniyal basınç artışı Çoklu organ yetersizlikleri, enfeksiyonlar, ikincil sorunlar. Trunkey DD. Trauma. Scientific America 1983;249(2): 28-35
Travma çocuğu erişkinden daha farklı şekilde etkiler Hasarlanma riski yüksektir Bedensel varlığı küçüktür Vücut yüzeyi kütlesine göre geniştir İskeleti esnek, koruyucu kas yapısı azdır Havayolu anatomisi farklıdır Kalp atım hacmi küçüktür ve pek genişleyemez Göğüs kafesi esnek, mediastinal yapıları mobildir Santral sinir sistemi anatomik ve fonksiyonel olarak travmaya karşı korunaksızdır
Travma çocuğu erişkinden daha farklı şekilde etkiler Tek travma çoklu hasara yol açar Küçük miktar kanama daha çabuk şoka sokar Taşıkardi şoku gösterir, hipotansiyon geç gelişir Hipotermi hızla gelişir sorunu kötüleştirir Kemik kırılmadan kafa-omurga-kalp-ac-batın organları hasarlanır Hava yolunun basılanması kolay, açılması ve korunması güçtür Pnömotoraks, flail chest kolay gelişir Travmatik ve ikincil iskemik beyin hasarı daha kolay gelişir
Evinin sokağında koşarak karşıya geçerken araba çarptığı için, yarım saatte hastane aciline getirilen 7 yaşında bir erkek hastamız var
En önce ne bilmek isteriz? Bilinç düzeyi? Pupilleri nasıl, IR? Hava yolu açık mı? Soluyor mu? Dolaşımı nasıl? Soluk sayısı? Soluk sesleri? Nabızoksimetre? Kalp atım hızı? Nabızların vasfı? KDZ? Kan basıncı? Vücut sıcaklığı? Kapiller kan şekeri? Yüz-baş -boyun bölgesinde yaralanma? Göğüs -sırt bölgesinde yaralanma? Karın-pelvis bölgesinde yaralanma? Ekstremitelerde yaralanma? Görünen k anaması var mı? Şiddeti? Başka travma belirtisi var mı? Bilinen son kilosu ne kadar?
Başka ne bilmek isteriz? Çocuk kaç yaşında? Gelişimi büyümesi yaşa göre normal mi? Daha önceye ait geçirilmiş / kronik bir hastalığı var mı? Herhangi bir ilaç kullanımı var mı? Allerjisi var mı? Son yemeğini ne zaman yedi? Aşılaması yaşına göre tamamlanmış mı? Travmaya yol açan mekanizma ne? Ne tip bir travma? Yararlanmanın derecesi, yaygınlığı, ciddiyeti? Olay yerinde ilk müdahale sırasında nasılmış? İlk müdahale olarak ne yapılmış? Acil servise ne sürede getirilmiş? Bu gerçekten bir kaza mı?
Travmanın ciddiyetini işaret eden veriler Bilinç seviyesinde azalma Anlamlı nörolojik belirti ve bulgular Fokal defisit Şiddetli başağrısı, Nöbet geçirme Anizokorik pupil Kulaktan, burundan eksternal kraniyal kanama Penetran yaralanma Solunumsal ve hemodinamik instabilite Karın duvarında morartı/zedelenme izi Şiddetli yaralanma mekanizması Yayaya araç çarpması Araçtan fırlama Kazaya karışan diğer kişilerde ciddi yaralanma ya da ölüm olması Kendi boyunun 3 katından fazla yükseklikten düşme.
Travmaya uğrayan çocuğu neler bekliyor? Travmaya uğrayan çocuk hastanın ne kadar ciddi yaralanmış olduğu Sakatlanma ve ölüm riskinin ne kadar yüksek olduğu Nerede, hangi ekiple ve ne süre izlenmesi gerektiği Tedavi için neler yapılması Ne gibi tetkik ve inceleme yapılması gerektiği Bazı travma sınıflama ve skorlama sistemleri ile standartize edilmeye çalışılmaktadır
Skorlama sistemi sınıflamayı Travmanın türü (künt-penetran) Yaralanmış vücut bölgesi (lokal-multipl) Yaralanmanın ağırlığı (hafif-orta-ağır) üzerinden yapar Yaralanmanın anatomik, fizyolojik etkileri ya da her ikisinin kombinasyonu ile sınıflama yapan sistemler vardır Bu sınıflamalar özellikle sahada kritik hastanın belirlenmesi ve hızlı transferinde önem taşır http://www.trauma.org/archive/scores/iss.html Furnival RA, Schunk JE. ABCs of scoring systems for pediatric trauma. Pediatr Emerg Care 1999;15:215. Eichelberger MR, Gotschall CS, Sacco WJ, et al. A comparison of the trauma score, the revised trauma score, and the pediatric trauma score. Ann Emerg Med 1989; 18:1053
Furnival RA, SchunkJE. Pediatr Emerg Care 1999; 15:215
ASPTS (age spesific pediatric trauma score) Yaşa adapte pediatrik travma skoru geliştirilmiştir KB, SS, KTA yaşa göre sınırlarla puanlanmıştır GKS ile birlikte puanlanır Kullanım zorluğu sınırların kolay bilinmemesindendir Çocuk travmasında sensitivitesinden çok ayırt edici spesivitesi yüksektir AIS (Abreviated Injury Scale) 6 vücut bölgesi Baş-boyun Yüz Göğüs Abdomino-pelvik Ekstremiteler Cilt ve diğer Yaralanma şiddeti 1 (hafif)-----5 ( hayatla bağdaşmaz Çoklu travmanın etkisini ölçmez Bireysel ağırlık ve yaygınlık verir
Anatomik ve fizyolojik skorlamalar birlikte kullanılarak çocukta travmanın yarattığı hastalığın ağırlığı ve mortalite tahmin sistemleri oluşturulmaya çalışılmıştır Injury Severity Score (ISS) Trauma injury severity score (TRISS) A severity characterization of trauma (ASCOT) Pediatric risk of mortality (PRISM III) Base deficit +INR+ Glascow Coma Score (BIG) Fizyolojik skorlar hayatta kalışı anatomik skorlardan daha iyi tahmin ettirmektedir McCarthy A, Paediatric trauma systems and their impact on the health outcomes of severely injured children: An integrativereview. Injury (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2015.12.028
Diyarbakır, 3 yıl, 15 yaş altı 1658 travmalı çocuk Yüksekten düşme (%48.7), Araç içi TK (%24.5),Araç dışı TK (%11.9), yanık (%7.3) diğer (%3) Ölüm : %6.4 ISS: 10.2/18 RTS:7.5/6.7 PTS: 9.8/8.6 TRISS: 2.3/10.7 GKS: 14/11 Yüksekten düşme, düşük RTS skoru, geç başvuru mortalite ile ilişkili bulunmuş
Travma hastası tetkikler, görüntüleme, istemler Kan örnekleri Kan grubu ve kros, kan istemi Hemogram, PTT,INR, biyokimya (KCFT,BFT, amilaz) elektrolitler, glukoz Kan gazları Gerekli ise toksik tarama EKG İdrar tetkiki Direkt grafiler Kraniyo servikal AP, lateral, odantoid Pelvis Toraks Spinal Ekstremite Abdominal USG Kraniyal kontrastsız BT Spinal BT Abdominal kontrastlı BT
Künt karın travmalı çocuklarda FAST kullanımı Ortalama yaşı 8.2±5 yıl olan 543 çocuk travması FAST sonuçları karın BT ile uyumlu FAST ile görülmeyen az sayıda serbest pelvik sıvı BT ile saptanmış Klinik izlemde anlamlı olmamış FAST negatif olup BT yapılmayan hiçbir hastada klinik olarak karın travması atlandığı olmamış FAST 2 yaş altında düşük sensitivite, spesivite ve pozitif prediktivite gösteriyor Ben-Ishay et al. World Journal of Emergency Surgery (2015) 10:27 DOI 10.1186/s13017-015- 0021-x
Künt karın travması olan çocuklarda girişim gerektiren travma açısından düşük riskli oluşu klinik tahmin kuralları Karın duvarında travma bulgusu ya da emniyet kemeri izi olmaması GKS >13 olması Karın hassasiyeti olmaması Gögüs travması bulgusu olmaması Karın ağrısı olmaması Solunum seslerinde azalma olmaması Travma sonrası kusma olmaması ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE September 2015, Vol. 22, No. 9 Holmes JF, Wisner DH, McGahan JP, Mower WR, Kuppermann N. Clinical prediction rules for identifying adults at very low risk for intra-abdominal injuries after blunt trauma. Ann Emerg Med 2009;54:575 84
Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) grubuna dahil 20 acil serviste yürütülen prospektif kohort çalışması Künt karın travmalı 12.044 hastanın %2 sinde akut girişim gerekmiş Klinisyenin travma riski >%1 dediği hastaların %86 sına, <%1 dediği hastaların %33 üne abdomen BT çekilmiş Girişim gerektiren karın içi travmanın varlığını tanımlamada Klinik tahmin kuralları hekimin şüphesi ile karşılaştırıldığında sensitivitesi (%97 e %82.8) yüksek ancak spesivitesi (%42.5 e %78.7) düşük Hekimin anlamlı karın içi travma riski <%1 dediği 35 hastaya (%0.4) akut girişim gerektirmiş Künt karın travması olan çocuklarda girişim gerektiren travma açısından düşük riskli oluşu klinik tahmin kuralları validasyonu yapılırsa klinik ayırıcı tanıda abdominal BT çekilme kararı için yararlı olabilir.
PECARN grubunun 20 acil serviste gerçekleştirdiği prospektif analiz 5276 künt karın travmalı çocuk hastada abdominal BT çekiliyor %20 sinde oral kontrast veriliyor %80 inde verilmiyor 686 hastada (%14) karın içi yaralanma tespit ediliyor Oral kontrast verilen ve verilmeyen karşılaştırıldığında Sensitivite %99.2-%97.7 Spesivite %84.7-%80.8 Oral kontrast verilmesi karın içi yaralanma varlığında tanıda ek katkıda bulunmuyor Yaralanma olmadığını dışlamakta ise biraz daha iyi
Lancet 2009; 374: 1160 70 Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)* GKS 14-15 olan, < 18 yaş, 42.412 kafa travmalı çocuk Kafa tabanı kırığı bulgusu Şiddetli baş ağrısı Mental durumda değişme Bilinç kaybı Kusma Şiddetli travma mekanizması %99.9 NPV ve %96.8 sensitivite ile 2 yaş üstü çocukta klinik anlamı olan travmatik beyin hasarı YOKTUR YOKSA
Ancak çocuklarda travmatik beyin hasarı %50 kırık olmadan gelişiyor Direkt grafilerde kırıkların %21 i gözden kaçıyor Minör bir travma olsa bile mental durum değişikliği ve/veya kafa kırığı varsa Ya da kaza dışı travma şüphesi varsa BT istenmeli
Sükunet ve izlem planı Multi travmalı çocuk hastayı acil servise kabul ettik Önce stabilizasyonu sağladık Muhtemel sorunlarına yönelik tetkik, istem, görüntü ve primer tedaviyi planladık Uygun izlem ortamını sağladık Konsültasyonları planlamalıyız Çocuk cerrahisi? Beyin cerrahisi? Ortopedi? Damar cerrahisi? KBB? Plastik cerrahi? Kadın h ve doğum?
Karar vermeliyiz Acil ameliyat ihtiyacı var mı? İleri bir merkeze sevk ihtiyacı var mı? Servise ya da yoğun bakıma yatış ihtiyacı var mı? Eve güvenle gönderilebilir mi? Kağıt ve kayıt ve insani işlerini tamamlamalıyız Dosya notları ve aralıklı durum notları tamam mı? Travma adli bildirimi yapıldı mı? Aileye bilgi verildi mi? Bu durum kaza dışı bir sorundan şüphe ettiriyor mu? Eksik kalan bir şey var mı?
TESEKKURLER