Posteromedial, Posterolateral Köşe Onarım ve Rekonstrüksiyonları XV. İleri Cerrahi Artroskopi Kursu Ankara 2014 Dr. Uğur Gönç Grubu, Ankara Dr. Asım Kayaalp Dr. Uğur Şaylı Dr. Reha Tandoğan Dr. Mümtaz Alparslan Dr. Mahmut Kış Dr. Mazhar Tokgözoğlu Dr. Kürşat Teker Dr. Bülent Atilla Dr. Gürkan Erkula Dr. Muharrem Yazıcı Dr. Altuğ Tanrıöver Fzt. İpek İkiz
Posteromedial Yaralanma
Yüzeyel iç yan bağ Anterior lifler belirgin bir bağ şeklinde Posterior lifler (POL) postero-medial kapsül ile birleşik Distal oblik lifler
İç yan bağ Posterior oblik ligament Semi-membranosus
Yüzeyel iç yan bağ Posterior oblik lifler(pmk) Ekstansiyonda gergin Anterior paralel lifler Fleksiyonda gergin Distal oblik lifler Boyu değişmez Interactive Knee
Derin iç yan bağ Eklem çizgisinin 2-3 mm distalinde tibiaya yapışır Medial menisküse sıkıca bağlı Fleksiyon-ekstansiyonda boyu değişmez 15-17 mm
Yüzeyel iç yan bağ Bütün fleksiyon açılarında dizin primer valgus engelleyicisi 30-90 derece fleksiyon arası en belirgin Tam ekstansiyonda PMK nin % 30 katkısı var Bütün fleksiyon açılarında dizin primer dış rotasyon engelleyicisi Robinson JR: Am J Sports Med 2006, 34:1815
Postero-medial kapsül Arka çapraz bağ yokluğunda posterior tibial translasyonun en önemli engelleyicisi AÇB ve PMK birlikte yaralandığında mutlaka tamir ya da rekonstrükte edilmelidir
Postero medial köşe yaralanmalarında lezyon nerede? Sims WF: Am J Sports Med 2004,32:337
İzole İYB Yaralanması Konservatif tedavi Tüm Gr I ve Gr II yaralanmalar Çoğu Gr III yaralanma Cerrahi tedavi Bağın eklem içinde interpoze olması Büyük kemik avülziyonu Açık yaralanma Birlikte tibia plato kırığı Sporcularda tibial taraftan komplet avülziyon Anteromedial rotatuar instabilite Amendola A et al:iowa Orthopaedic Journal 26:77-90
Açık yaralanma
Bağın eklem içinde sıkışması
Sporcularda tibial insersiyondan komplet ayrılma
ÖÇB + Gr III İYB yaralanması İYB iyileşmesini bekle sonra ÖÇB Noyes FR :Am J Sports Med. 1995;23:380-389. Shelbourne D: Am J Sports Med. 1992;20:283-286. Sadece erken ÖÇB yap, İYB kendiliğinden iyileşir Halinen J : Am. J. Sports Med. 2006; 34; 1134 Hara K: Am. J. Sports Med. 2008; 36; 333 Hem ÖÇB hem de İYB için erken cerrahi Amendola A et al:iowa Orthopaedic Journal 26:77-90
Nakamura N: Acute Grade III Medial Collateral Ligament Injury of the Knee Associated with Anterior Cruciate Ligament Tear : The Usefulness of Magnetic Resonance Imaging in Determining a Treatment Regimen Am. J. Sports Med. 2003; 31; 261 Femoral avülziyonlar rezidüel laksite kalmadan iyileşir. MRG de İYB yüzeyel liflerinin tamamını ilgilendiren yaralanmalarda rezidüel laksite riski yüksektir.
Akut Medial Cerrahi Tamir Akut AÇB + postero-medial köşe yaralanmaları Çoklu bağ yaralanmaları Akut bi-kruşiat yaralanma + medial taraf yaralanmaları ÖÇB + AÇB + DYB + İYB
AÇB + PMK yaralanması
AÇB + PMK yaralanması
AÇB allogreft rekonstrüksiyon + PMK primer tamir sonrası
ÖÇB+ AÇB + İYB yaralanması
Medial tamir
Rekonstrüksiyon sonrası
Cerrahi strateji Mümkünse ilk 3 hafta içinde primer tamir Büyük implantlar yerine dikiş kancaları tercih edilmeli Medial menisküs, PMK ve semimembranosus insersiyonunu değerlendir IYB doku kalitesi yetersiz ise rekonstrüksiyon yap (akut olgularda nadir)
Medial menisküs ve derin IYB/PMK için dikiş kancaları ile tespit
Kronik medial laksite
Tedavi seçenekleri Kemik blok ilerletme Sadece yüzeyel İYB rekonstrüksiyonu Hamstring grefti Patellar tendon grefti Yüzeyel İYB + Posteromedial kapsül rekonstrüksiyonu
Kemik blok ilerletme
Lind M: Anatomical Reconstruction of the Medial Collateral Ligament in Patients With Chronic Medial Collateral Ligament Instability and Posteromedial Corner of the Knee. Am J Sports Med 2009 37: 1116 Hem yüzeyel İYB anterior lifleri hem de postero-medial kapsül rekonstrüksiyonu Semi-tendinosus grefti İnterferans vidası tespiti
Feeley BT: Isometry of medial collateral ligament reconstruction. KSSTA 2009 e-pub Femur : Medial epikondilin 4mm proksimal ve posterioru Tibia : Tibial insersiyonun herhangi bir yeri ST yapışması uygun değil!!!
Medial rekonstrüksiyon Tek tendon yeterli Çoklu bağ allogreft Femur Tibia vida staple
Medial izometri
Posteromedial Yaralanma Tüm İYB yaralanmaları konservatif iyileşmez Cerrahi tedavi AÇB + PMK yaralanması Çoklu bağ yaralanmaları ÖÇB + İYB Seçilmiş vakalarda cerrahi gerekebilir Akut vakalarda primer tamir çoğunlukla mümkün
Posterolateral Yaralanma
Peroneal sinir
Dış yan bağ Biceps tendonu Popliteus
Dış Yan Bağ Popliteo-fibuler Ligament Ana yapılar DYB PFL Popliteus
Posterolateral oluşumlar Biyomekanik Varus (DYB) Eksternal rotasyon (popliteus) Posterior translasyon Primer dizginleyici Sekonder dizginleyici
Konservatif tedavi? İzole Grade 1-2 yaralanmalarda 3 haftalık ekstansiyon dizliği sonrası rehabilitasyon Kannus P: Am J Sports Med 1989 17(1):83-8.
Cerrahi tedavi Birlikte çapraz bağ lezyonu varsa Grade 3 yaralanmalarda Krughaug Y: Knee Surg Sports Traumatol Arthros 1998 6(1):21-5 Ferrari JD: Sports Med Arthros Rev 1999, 7(4):273-88 Konveks tibia platosu ve varus açılma eğilimi sebebiyle medial tarafın aksine PLK iyileşme yeteneği çok az
Akut Yaralanmalar Erken elektif cerrahi Cerrahi planlama İlk 2 hafta içinde Tüm bağlara eş zamanlı cerrahi!!! Aşamalı cerrahi aşırı yük Çapraz bağlar Avülsiyon primer tamir Gövde yaralanmaları rekonstrüksiyon PLK primer tamir???
Liow RY, Ligament repair and reconstruction in traumatic dislocation of the knee. J Bone Joint Surg Br. 2003;85:845 851. 22 çoklu bağ yaralanması, 32 ay izlem Lysholm skorları Erken cerrahi: 87 Gecikmiş cerrahi: 75 Hareket açıklığı benzer Stabilite erken cerrahi grupta daha iyi
Artroskopi Lateral kompartmanın açılması Lateral menisküs periferik yırtıkları Medial kompartmanda kırıklar ve kıkırdak ezilmeleri
Popliteus avülziyonu PLK artroskopi
Cerrahi İlkeler Önce çapraz bağlara girişim Dizi anatomik pozisyonuna getir Posterolateral yapıları değerlendir Kemik avülsiyonlar Dokuların katilesi
Akut tamir Dikiş kancaları Abzorbe olmayan 2 no. iplik DYB tespiti 30 0 flek ve valgus Popliteus tespiti 60 0 flek ve iç rotasyon
Tibio-fibuler ayrılma
Primer Tamir
Femoral sıyrılma
Femoral taraf
Akut femoral peel-off
Akut fibular peel of
Avulsiyon yaralanmaları
Kemik avülsiyonlarda primer tespit uygun
Fibula avulsiyon
Fibula avulsiyon
Doku hasarı tamire izin vermeyecek kadar fazla ise PRİMER REKONSTRÜKSİYON
Stannard JP: The posterolateral corner of the knee: repair versus reconstruction. Am J Sports Med. 2005;33(6):881-8. 64 diz 24-59 ay izlem Primer tamir : % 37 başarısız Primer rekonstrüksiyon: % 9 başarısız... use reconstruction rather than repair in the majority of patients who sustain posterolateral corner tears after high-energy injuries
Güçlendirme
Güçlendirme
Kronik yaralanmalar
Kronik PLK tedavi Ekstremite dizilimi!!!
Rekonstrüksiyon öncesi Belirgin varus önce YTO Varus dizlerde yapılacak yumuşak doku rekonstrüksiyonları zaman içinde gevşer Savarese E.:J Orthopaed Traumatol 2011 Osteotomi sonrası % 40 olguda başka girişime gerek yok Christel P.: ESSKA 2006 Innsbruck
Kronik PLK rekonstrüksiyonu Onlarca yöntem tarif edilmiş Tenodezler Kemik blok ilerletmeleri DYB rekonstrüksiyonları Popliteus rekonstrüksiyonları Popliteo-fibuler ligament rekonstrüksiyonları Çoğu anatomik olmadığı için zaman içinde gevşer
Sports Med Arthros Rev 1999 Biceps tenodezi
Patellar tendon ile DYB rekonstrüksiyonu Hamstring tendonu ile DYB rekonstrüksiyonu Sports Med Arthros Rev 1999 Sports Med Arthros Rev 1999
Posterolateral askı
Tek femoral tünel DYB+Popliteus rekonstrüksiyonu (popliteus by-pass) Sports Med Arthros Rev 1999
Anatomik rekonstrüksiyon Bütün hasarlı yapıların ayrı ayrı anatomik rekonstrüksiyonu DYB Popliteus Popliteo-fibuler ligament Femurda iki ayrı tespit noktası Tibial ve fibular ayrı tüneller
LaPrade RF ve ark. Am J Sports Med 2004; 32:1405-14
DYB: 30 derece Popliteus +PFL : 60 derece
Yüzeyel kat
Peroneal sinir
DYB
Popliteus tendonu ve DYB
Trans-tibial ve trans-fibular tüneller
Trans-tibial tünel
Trans-fibular tünel
Femoral giriş yerleri DYB ITB Biseps popliteus Fibula başı
Femoral tüneller
Femoral tüneller
Greftler
popliteus
DYB popliteus
DYB femoral tespit
Popliteus femoral tespit
Fibular tünel tespit
Tibial tünel tespit
DYB POPLİTEUS
Klinik Sonuçlar Yaralanan yapılar ve uygulanan tekniklerin çok farklı olması nedeniyle homojen seriler yok Akut tamirlerin sonuçları, kronik rekonstrüksiyonlardan daha iyi Anatomik olmayan yöntemlerde 1 (+) laksite beklenen sonuç
Posterolateral Yaralanma Bütün komponentler aynı anda düzeltilmeli Çapraz bağlar Popliteus Dış yan bağ PFL Erken tamir sonuçları daha iyi Doku kalitesi iyi primer tamir Rekonstrüksiyon anatomik yöntemler