AMAÇ ONARIM SONRASI YARA BAKIMI Dr. DERYA YILMAZ ACİL TIP ANABİLİM DALI 28.12.2010 Onarım sonrası pansuman nasıl yapılmalı, yeni pansuman malzemeleri nelerdir Hangi hastada hangi antibiyotik kullanılmalı Tetanoz ve kuduz proflaksisi Hasta hangi konular hakkında bilgilendirilmeli Hangi hasta ne zaman kontrole gelmeli, suturu ne zaman alınmalı 1 2 Yara onarımı bittikten sonra : Yara yeri nazikçe SF veya temiz suyla temizlenmeli Kan ve debrisler tamamen temizlenmelidir. Uygun pansuman yapılmalı Topikal ve/veya sistemik antibiyotik, atel kullanım açısından değerlendirilmeli Tetanoz proflaksisi uygulanmalı Ağrı kontrolü, yara temizliği, enfeksiyon bulguları, kısa ve uzun vadede kozmetik beklenti hakkında bilgilendirilmelidir. Suture edilmiş çoğu yaranın ilk 2448 saat koruyucu, yapışmayacak pansumanla kapatılması gereklidir. Nemli pansuman reepitelizasyonu ve yara iyileşmesini hızlandırır. Pansumanın enfeksiyonu azalttığı gösterilememiş. 3 4 İdeal Pansuman Malzemesi Özellikleri 1. Yarayı bakteri ve yabancı maddelerden korumalıdır. 2. Yarada oluşan eksudayı absorbe etmeli 3. Yaradan ısı ve sıvı kaybını önlemeli 4. Ödemi en aza indirgemeli ve ölü boşluğu oblitere etmek amacıyla kompresyon sağlamalı 5. Yaraya yapışmamalı 6. Nemli bir ortam oluşturmalı 7. Estetik olarak kabul edilebilir olmalı 8.Bedel etkin olmalı 1. Sınıflama 1. Yapışmayan pansumanlar 2. Absorbtif pansumanlar Gaz Köpük 2. Biyolojik olmayan oklüziv pansumanlar Filmler Hidrokolloidler Hidrojeller 5 6 1
4. Biyolojik oklüziv pansumanlar Homogreft Xenogreft Amniyon Skin substitutes 5. Kremler ve merhemler Antibakteriyel Enzimatik Diğerleri GAZLI BEZ: Yaradaki sıvıyı emer ( kerotinositlerin göçünü önler iyileşmeyi geciktirir. ) Yara yüzeyine yapışır Ağ şeklinde yapısıyla kontaminasyona açıktır Yapısındaki fiberler nedeniyle yabancı cisim etkisi yapabilir 1224 saatte bir değiştirilmelidir 7 8 YAPIŞMAYAN LAR: Yapışmaz özellik iyileşmeyi olumlu etkiler Antibakteriyal özellik katan bir bütünleyici maddeden oluşur. Absorbtif özellikte 9 10 ABSORBTİF MALZEMELERİ: MESH GAZ KÖPÜK : Hidrofobik poliüretan köpük tabakaları Absorban ve yapışmaz Ekspanse olabilirler Rahatlıkla çıkarılabilir Kontaminasyona karşı sınırlı koruma Epitelizasyon oklüziv pansumanlar kadar iyi oluşmamakta Köpük pansuman 11 12 2
OKLUZİV MALZEMELERİ FİLMLER: Şeffaf poliuretan membranlardır Bir yüzeyde akrilik yapışkan Su geçirmez Oksijen,CO2, su buharının geçişine izin verir Transparan İnce, esnek OKLUZİV MALZEMELERİ FİLMLER: Nonabsorbtif olduklarından altında sıklıkla eksuda birikimi, sızıntı Eksuda antibakteriyel bariyeri kırar,yara kirlenmesi Yapışma için sağlam doku gerek Epitelize olmuş dokuya çıkarılırken zarar verebilir. 13 14 Film pansuman Film pansuman 15 16 HİDROJELLER: Nişasta polimeri ve % 80 oranında su Jel, tabaka veya emdirilmiş gaz formları Kuru yaralarda rehidrasyon ajanı Absorsiyon etme özelliği az hidrojeller 17 18 3
HİDROKOLLOİDLER Jelatin, pectin ve karboksimetil selülöz Adheziv tabaka, yağ tozu şeklinde Eksudayı emer, jelimsi tabaka oluşur( filmlerden daha kuvvetli absorbsiyon ) Sınırlı nem ve gaz geçirgenlik Bakterilere geçirgen değil Opak yapıda Kalınlaşan dokuda daha iyi Esneklik açısından daha kötü 19 20 TOPİKAL ANTİBİYOTİK Enfeksiyon riskini azaltır Dış ortamla yara arasında bariyer Skar oluşumunu önlemede yardımcı Yarayı nemli tutmaya yarar Doku yapıştırıcısıyla onarılmış yapılarda kullanılmamalı Dermaabrazyonlarda polymiksin B sülfat, basitrasin ve neomisin karışımından oluşan topikal AB, gazlı bez kullanımına üstündür. Nemli ortam sağladığı için Kapama materyalinin yaraya tutunması engellediği için Ucuz oldukları için Enfeksiyon azaltıyor olabildikleri için? Kullanılabilir. 21 22 STABİLİZASYON Elevasyon : Ödemi azaltarak iyileşmeyi hızlandırır Ekstremite yaralanmaları özellikle eklemlere yakınsa atel uygulama Ödemi azaltır Ağrıyı azaltır Baskılı pansuman Ödemi azaltır Özellikle skalp ve kulak kesilerinde hematomu önler Ekstremitelerde dolaşıma DİKKAT PROFLAKTİK ANTİBİYOTİK Özel durumlar hariç proflaktik antibiyotik gereksiz Bakteriyel kontaminasyon derecesi Yaralanma mekanizması İmmünsüpresyon Yaranın onarım öncesi ve sonrası temizliği proflaktik antibiyotikten çok daha önemli 23 24 4
PROFLAKTİK ANTİBİYOTİK İnsan, kedi, ciddi doku kaybı olan köpek ısırığı Elde olan ısırılma yaralanmasında Açık fraktürlerde Tendon ve eklem yaralanmasında İmmünsüprese hastalarda Lenfatik bölge yaralanmalarında proflaktik antibiyotik verilmelidir. PROFLAKTİK ANTİBİYOTİK Bakteriyemi çok az hasta grubunda olabilir Yapısal kalp hastalığı Arterovenöz hemodiyaliz fistül Protez eklem Serebrospinal şant Vasküler grefti olan hastalarda girişim öncesi tek doz antibiyotik uygulanmalıdır. 25 26 PROFLAKTİK ANTİBİYOTİK Çoğu yaralanmada 1.kuşak sefalosporinler veya antistafikokal penisilin yeterlidir. MRSA tespit edilebilir. Proflaktik antibiyotik bu patojeni kapsamak zorunda değil. Yüksek risk memeli ısırıklarında amoksilin klavulanate Açık fraktür, eklem, tendon yaralanmalarında IV aminoglikozid ve antistafikokal ajan (oral atbiyotik? ) PROFLAKTİK ANTİBİYOTİK Isırık dışı yaralanmalarda 35 gün Isırık yaralanmalarında 57 gün oral antibiyotik tedavisi verilmelidir. 27 28 Tablo 51.1 Yara enfeksiyonu proflaksisi için amprik antibiyotik tedavisi Klinik durum İlaç enjeksiyonu ile ilişkili Nekrotizan fascitis Issırma yaraları Açık kırık Plantar delici yaralar İlk seçenek ATB. İkinci nesil sefolospoirinler İmipenem veya meropenem Amoksisilin klavulanat veya sefoksitin/sefotetan Birinci nesil sefalosporinler veya antistafilakokal penisilin, + Aminoglukozid Ciprofloksasin Alernatif tedavi Oxacilli+ Gentamisin+ Clindamisin Clindamisin+ florokinolon / trimetoprimsülfameteksazol Vankomisin Birinci nesil sefalosporinler veya antistafilakokal penisilin, + Seftazidim Yorum Gerekli, insizyon ve drenaj önemli Tablo 51.1 Yara enfeksiyonu proflaksisi için amprik antibiyotik tedavisi Klinik durum Komplike olmayan hasta ve yara İmmündefisiti olan hasta Protez kalp kapağı olan veya ortopedik implnatlı hasta Çiftlik yaralanmaları veya fekal kontaminasyon Tuzlu su maruziyeti Tatlı su maruziyeti Abseler ve infeksiyonlar İlk seçenek ATB. Birinci nesil sefalosporinler veya antistafilakokal penisilin, Amoksisilin klavulanat veya İkinci nesil sefolospoirinler Standart tedaviye vankomisin eklenebilir Amoksisilin klavulanat veya İkinci nesil sefolospoirinler Üçüncü nesil sefalosporinler +/ doksisiklin Antipsuedemonal aminoglikozid veya antipseudomonal penisilin Amoksisilinklavulunat veya Alernatif tedavi Makrolid Clindamisin + florokinolon Florokinolon veya Klindamisin ve metronidazoldan biri Florokinolon Florokinolon Klindamisin Yorum Bu durumda MRSA yı kapsaması gerekmez Abse insizyonu yaparken veya kontamine yaraları manipule ederken proflaksi verilir Vibrio hemorajik ve büllöz lezyonlar yapabilir Aeromonas veya pseudomonas içerebilir Antibiyotikler genelde.. 29 30 5
TETANOZ PROFLAKSİSİ AŞI TEMİZ YARA DİĞER YARALAR Td TIG * Td TIG?< 3 EVET HAYIR EVET EVET 3 HAYIR** HAYIR HAYIR**' HAYIR *250500 ÜNİTE ** SON DOZDAN 10 YIL GEÇMİŞSE EVET TETANOZ PROFLAKSİSİ Tetanoz riski yüksek yara > 6 saat > 1 cm Ciddi kontaminasyon Salgı ve feçes bulaşı Avülsiyon, patlama, delinme, crush yaralanmalar Donma gibi iskemik yaralanmalar ** SON DOZDAN 5 YIL GEÇMİŞSE EVET 31 32 TETANOZ PROFLAKSİSİ Tetanoz aşısı tek KE olduğu durum nörolojik ve ciddi sistemik reaksiyondur Anaflaksi, GuillainBarre, periferik nöropati dahil nörolojik komlikasyonlar, ARDS, KVS kollaps ) Hastanın tetanoz riskli yaralanması varsa TIG yapılmalı Orta ciddi enfeksiyonu olan hastada tetanoz aşısı ertelenebilir Hiperemi, şişlik, ağrı gibi lokal reaksiyonlar olabilir. 3 doz aşılama gerektiren hastalar 2.dozu 12 ay sonra 3.dozu 612 ay sonra olmalıdır. YARA KAPAMA Suture ve stapler ile kapatılmış yaralar nazikçe suyla temizlenmeli 24 saat sonra pansuman yenilenmeli,enfeksiyon açısından değerlendirilmeli (özel durumlarda 35 gün değiştirilmemesi gerekir) Hastaya enfeksiyon bulguları anlatılmalı Standart bilgilendirme formu olmalı Doku adezyonu sağlandıktan sonra hasta duş alabilir ama yara uzun süre suya, neme maruz kalmamalıdır. 33 34 YARA KAPAMA Doku yapıştırıcıları kullanılmışsa ; 5 10 gün sonra epidermis kendini yenilediğinde kendiliğinden çıkacağı Uzun süre doku yapıştırıcı çıkmamışsa antibiyotik merhem, vazelinle çıkarılabileceği Yarayı uzun süre suya maruz bırakmamaları, ovuşturmamaları hakkında hasta bildirilmelidir. DREN KONULMASI 3 nedenden dolayı dren koyulur; Apse oluşmasını önlemek Seroma ve hemotom oluşmasını önlemek Temiz dokuya bulaşı önlemek için izole yol oluşturmak Gazlı bezle yumuşak plastikle ( penrose ) açık sistem dren konulabilir Genellikle cerrahi operasyonlardan sonra kapalı sistem dren kullanılabilir Dren yaradan püy gelmesi durup granulasyon dokusu oluşuncaya kadar kontrol edilip temizlenmelidir. Artık gerekli durumlarda VAC kullanılmaktadır. 35 36 6
DİKİŞ ALINMA ZAMANI Zorunlu kontrol gerektirecek hastalar : Enfeksiyon bulgusunu ayırt edemeyecek Yarası yüksek riskli Sağlık durumu açısından yüksek riskli kişiler DM İmmünsüpresyon KBY Bağ dokusu hastalığı Yaşlılar KESİ YERİ YÜZ SAÇLI DERİ GÖĞÜS SIRT KOL PARMAKLAR EL ALT EXTREMİTE AYAK DİKİŞ ALINMA ZAMANI 3 5 GÜN 10 GÜN 8 10 GÜN 10 14 GÜN 10 14 GÜN 8 10 GÜN 8 10 GÜN 10 14 GÜN 10 14 GÜN 37 38 39 40 AĞRI KONTROLÜ UZUN DÖNEM İÇİN ÖNERİLER Genelde ağrı ilk 48 saat olur, ciddi abrazyon ve laserasyonda daha sonra şiddetlenebilir. Atel NSAİİ, opiyat kullanılabilir. Yara kapatılırken skar açısından kısa dönem ve uzun dönemdeki kozmetik beklentiler Tüm travmatik laserasyonların az da olsa skar bırakacağı Güneş maruziyetinin iyileşmeyi kötü etkileyebileceği ve hiperpigmentasyona neden olabileceği 612 ay kadar güneş ışınlarından koruyacak önlemler alınması gerektiği hakkında hasta bilgilendirilmelidir. 41 42 7
KAYNAK TİNTİNALLİ 7th T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü KUDUZ KORUNMA ve KONTROL YÖNERGESİ Pansuman Malzemeleri Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin 43 44 8