KLİNİĞİMİZDE OPERE EDİLEN BENİGN OVER KİSTLERİNİN HİSTOPATOLOJİK AÇIDAN RETROSPEKTİF OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1.KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ KLİNİĞİMİZDE OPERE EDİLEN BENİGN OVER KİSTLERİNİN HİSTOPATOLOJİK AÇIDAN RETROSPEKTİF OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ TIPTA UZMANLIK TEZİ DR. ARMAĞAN AKSU İSTANBUL-2009

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1.KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ KLİNİĞİMİZDE OPERE EDİLEN BENİGN OVER KİSTLERİNİN HİSTOPATOLOJİK AÇIDAN RETROSPEKTİF OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ TIPTA UZMANLIK TEZİ DR. ARMAĞAN AKSU Danışman PROF.DR. ERDAL KAYA İSTANBUL-2009

TEŞEKKÜR Eğitimim boyunca katkıları bulunan Hastanemiz Başhekimi Sn.Prof.Dr. Hamit Okur a, Değerli hocalarım Prof.Dr. Erdal Kaya, Doç.Dr. Neşe Yücel ve Doç.Dr. Necdet Süer e, Klinik Şef Yardımcımız Op.Dr. Kadir Güzin e, Uzmanlarımız Op.Dr. Oğuz Aygün, Op.Dr. Şebnem Ergüler, Op.Dr. Canan Gökçen, Op.Dr. Murat Naki ve diğer tüm uzmanlarımıza, Tüm asistan arkadaşlarım, hemşirelerimiz ve personelimize, Benden hiçbir zaman desteğini esirgemeyen aileme, Hayalimdeki mesleğe kavuşmam için sabır ve azimle beni destekleyen eşim Dr. Mehmet Şirin Aksu ya çok teşekkür ederim. Dr. Armağan Aksu i

İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR... i İÇİNDEKİLER....ii KISALTMALAR... iv TABLO LİSTESİ... v ŞEKİL LİSTESİ... vi ÖZET... vii SUMMARY... viii GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 ENDOMETRİOZİS... 3 TANITIM... 3 İnsidans... 3 Epidemiyoloji... 4 Patogenez... 4 Teoriler... 5 1. Retrograt Menstruasyon Teorisi... 5 2. Çölemik Metaplazi Teorisi... 6 3. İndüksiyon Teorisi... 6 4. Embriyonik Kalıntı Teorisi... 7 5. Lenfatik ve Vasküler Yayılım Teorileri... 7 Ovarian Endometriozis Patogenezi... 8 TANI... 9 Semptomlar ve Bulgular... 9 Endometriozis ve İnfertilite... 10 Laboratuvar Bulguları... 11 Serum Belirteçleri... 11 Görüntüleme Yöntemleri... 12 Cerrahi Tanı... 12 ii

TEDAVİ... 13 Medikal Tedavi... 13 Cerrahi Tedavi... 13 Ovarian Endometriomalarda Cerrahi Tedavi... 14 Laparoskopik Kistektomi Ve Laparoskopik Ablasyon... 15 MATÜR KİSTİK TERATOM... 16 BENİGN EPİTELYAL OVER TÜMÖRLERİ... 17 FOLİKÜLOGENEZ... 18 GEREÇ VE YÖNTEM.... 20 Istatistiksel Analiz... 23 BULGULAR... 24 TARTIŞMA... 31 SONUÇ... 38 KAYNAKLAR... 41 TEZ ONAY SAYFASI... 52 iii

KISALTMALAR E2: Estradiol FSH: Folikül Stimule Edici Hormon GnRH: Gonadotropin Salgılatıcı Hormon GnRHa: Gonadotropin Salgılatıcı Hormon Agonisti IVF: In Vitro Fertilizasyon KOH: Kontrollü Ovarian Hiperstimülasyon KTP: Potasyum Titanil Fosfat L/S: Laparoskopi L/T: Laparotomi MRI: Manyetik Rezonans Görüntüleme YÜT: Yardımcı Üreme Teknikleri iv

TABLO LİSTESİ Tablo-1: Endometrioma Grubunun Yaş Ortalamaları ve Obstetrik Öykülerine Ait Özellikler... 24 Tablo-2: Dermoid Kist Grubunun Yaş Ortalamaları ve Obstetrik Öykülerine Ait Özellikler... 25 Tablo-3: Seröz Kistadenom Grubunun Yaş Ortalamaları ve Obstetri Öykülerine Ait Özellikler... 25 Tablo-4: Grupların Dismenore ve İnfertilite Öykülerine Ait Özellikler... 25 Tablo-5: Gruplar Arasında L/S, L/T Oranları... 26 Tablo-6: Grupların Kist Çapı Ortalamaları... 26 Tablo-7: L/S, L/T ye Göre Kist Çapı Ortalamaları... 27 Tablo-8: Grupların Patoloji Spesmenlerinde Over Dokusuna Rastlanma Sıklığı... 27 Tablo-9: Grupların Operasyon Tipine Göre Patolojilerinde Over Dokusuna Rastlanma Sıklığı... 28 Tablo-10: Over Dokusunun Morfolojik Özelliklerinin Gruplara Göre Dağılımı... 29 Tablo-11: Endometrioma Grubu ve Seröz Kist Grubunun Kist Duvar Kalınlığı ortalamalarına Göre Karşılaştırılması... 29 Tablo-12: Endometrioma ve Seröz Kist Gruplarının L/S, L/T ye Göre Duvar Kalınlığı Ortalamalarının Karşılaştırılması... 30 v

ŞEKİL LİSTESİ Şekil-1: Endometrioma kist duvarından 1 mm penetrasyon derinliğinde endometrial gland ve stroma. Hematoksilen-eozin, X 40 lık büyütme... 21 Şekil-2: Endometrioma kist duvarında gözlenen primordial foliküller. Hematoksilen-eozin, X 200 lük büyütme... 22 Şekil-3: Endometrioma kist duvarında primordial ve sekonder foliküller. Hematoksilen-eozin, X 200 lük büyütme... 22 Şekil-4: Matür kistik teratom. Hematoksilen-eozin, X 40'lık büyütme... 23 Şekil-5: Seröz kistadenoma kist duvarı. Hematoksilen- eozin, X 40 lık Büyütme... 23 vi

ÖZET Amaç: Kliniğimizde Opere Edilen Benign Over Kistlerinin Histopatolojik Açıdan Retrospektif Olarak Değerlendirilmesi Gereçler ve Yöntem: Kadınlarda pelvik kitleler yaygın olarak görülür ve reproduktif organları veya jinekolojik olmayan yapıları içerebilir. Hiçbir şikayeti olmayan kadınlarda rutin pelvik muayene sırasında tespit edilebilir veya semptomlara neden olabilir. Üreme çağındaki kadınlarda benign over kistleri oldukça sık görülmektedir. Tedavisinde konservatif cerrahi uygulanmaktadır. Günümüzde laparoskopi tercih edilen cerrahi yöntemdir. Ancak özellikle endometrioma nedeni ile uygulanacak cerrahi girişimlerde kistektomi ya da ablatif yöntemlerin birbirine üstünlüğü konusunda tartışmalar devam etmektedir. Çalışmamızda kliniğimizde benign over kisti nedeniyle kistektomi uygulanmış hastalardan elde edilen doku örneklerini histopatolojik olarak inceledik. Çalışmaya Ocak 2008 - Haziran 2009 tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniklerinde endometrioma (n=21), matür kistik teratom (n=14) ve seröz kistadenom (n=24) nedeniyle kist eksizyonu yapılmış toplam 59 hasta çalışmaya dahil edildi. Sonuç: Endometrioma grubunda, dermoid ve seröz kistadenom grubuna göre kist duvarı ile birlikte çıkarılan ovarian doku miktarı anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p<0,05). Ancak sadece %19,1 olguda çıkarılan foliküllerin sağlıklı ovarian dokuda gözlenen grade IV morfolojik özellikleri gösterdiği bulunmuştur. Bu bilgiler ışığında, endometriomalarda yoğun fibrotik doku ile birlikte önemli miktarda ovarian doku eksize edilmiştir, ancak normal ovarian dokuda görülmesi gereken morfolojik özellikler izlenmemiştir, muhtemelen non-fonksiyonel olduğu düşünülmüştür. Anahtar Kelimeler:Bening Over Kistleri, Endometrioma, Dermoid Kist, Seröz Kistadenom vii

SUMMARY Aim: Histopathological Evaluation Of Benign Ovarian Cysts Operated İn Our Clinic, Retrospectively Materials and methods: Pelvic masses are common clinical findings and may involve the reproductive organs or nongynecologic structures. They may be identified in asymptomatic women during routine pelvic examination or may cause symptoms. Benign ovarian cysts are frequently seen in reproductive age group of women. Conservative surgical approaches are used in the treatment. Currently laparoscopy is the preferred method of treatment. But whether cystectomy or ablative procedures should be used in the surgical treatment of endometriomas is on issue of continuing debate. We have investigated histopathologically the tissue preparations of the women who had been performed cystectomy. A total of 59 patients who had been performed cystectomy for a diagnosis of endometrioma (n=21), dermoid cyst (n=14) or serous cystadenoma (n=24) in the Department of Obstetrics/Gynecology, Goztepe Educational and Training Hospital, during January 2008 June 2009 were included in this study. Results: The amount of ovarian tissue excised with cyst wall were significantly higher in endometrioma group than in dermoid and serous cystadenoma groups (p<0,05). But it was found that only in 19,1 % of the cases, excised follicles were showing morphological characteristics of grade IV follicles seen in healthy ovarian tissues. It was seen that a significant amount of ovarian tissue was excised along with a dense fibrotic tissue in endometrioma cases. But morphological characteristics that should be seen in normal ovarian tissue were not observed suggesting that it is nonfunctional. Key Words: Bening Ovarian Cysts, Dermoid Cyst, Endometrioma, Serous Cystadenoma, viii

GİRİŞ VE AMAÇ Kadınlarda pelvik kitleler yaygın olarak görülür ve reproduktif organları veya jinekolojik olmayan yapıları içerebilir. Hiçbir şikayeti olmayan kadınlarda rutin pelvik muayene sırasında tespit edilebilir veya semptomlara neden olabilirler. Tipik şikayetler ağrı, dismenore, baskı hissi ve anormal uterin kanamadır. Pelvik kitlelerin çoğu sonradan oluşan lezyonlar olmasına rağmen bir kısmını konjenital anomaliler oluşturur. Ovarian kitleler genellikle kistik yapıdadır ve yaklaşık %85 i benigndir. Demografik çalışmalarda ovarian kistlerin insidansı %5-15 arasında değişkenlik göstermektedir ve üçte ikisi 20-44 yaş arası kadınlarda görülmektedir. Endometrioma, matür kistik teratom, seröz kistadenomlar en sık görülen over kistleridir. Kesin tedavi cerrahidir. Ancak özellikle endometriomada hangi cerrahi tekniğin seçilmesi gerektiği konusu tartışmalıdır. Endometriozisin, çoğunlukla reprodüktif yaş gruplarında görülmesi ve infertilite ile birliktelik göstermesi ovarian kistektomiye şüphe ile bakılmasına neden olmuştur. Endometrioma fibrozis ile çevrili olduğu, yapılan operasyon sırasında çoğu zaman klivaj planını bulmanın zorluğundan dolayı ve oositler kapsülün çok yakınında kapsülü çevrelediği için kistektominin ovarian doku kaybına sebep olduğu ileri sürülmektedir. Bu sebeplerden dolayı ovarian rezervin azalacağı ve zaten infertilite potansiyeli olan hastaların ileri dönemdeki reprodüktif performansının 1

etkileneceğinden endişe duyulmaktadır. Bu araştırmacılar kistektomi yerine fenastrasyon ve koagülasyon/ablasyon yönteminin tercih edilmesi gerektiğini belirtmektedir. Biz çalışmamızda kliniğimizde opere edilen benign over kistlerini retrospektif olarak histopatolojik açıdan değerlendirdik. Oluşturduğumuz grupları operasyon tipleri, eksize edilen kistlerin çapı, duvar kalınlıkları, kist duvarıyla birlikte eksize edilen over dokusunun sıklığı ve morfolojilerini karşılaştırmayı amaçladık. 2

GENEL BİLGİLER ENDOMETRİOZİS TANITIM Endometriozis, endometrial gland ve stromanın uterus dışında bulunması olarak tanımlanan, kronik nonmenstruel ağrı ve subfertiliteye yol açabilen ve sık görülen jinekolojik hastalıklardan biridir. Endometriozis hormona bağımlı bir hastalıktır ve öncelikle reproduktif yaş grubu kadınlarda görülür. Tipik implantasyon yerleri pelvik organlar ve peritondur. Ayrıca barsak, mesane, üreteri de içine alan yaygın adezyonlara yol açabileceği gibi akciğer, insizyon yeri gibi pek çok ekstrapelvik alanlarda da izlenebilir. İnsidans Endometriozisin insidansını belirlemek, hastalığı olan kadınların sıklıkla asemptomatik olmasından ve görüntüleme modalitelerinin sensitivitesi tanı için düşük olduğundan güçtür. Çünkü kesin tanı ancak cerrahi ile konulabilmektedir. Araştırmacılar endometriozisin cerrahi tanıyla yıllık insidansının 15-49 yaş arası her 1000 kadında 1.6 olduğunu belirtmişlerdir (1). Bununla birlikte infertilite ve pelvik ağrıyla ilişkisinden dolayı bu hasta gruplarında daha yaygındır. Sadece infertil olan kadınlarda prevalansı % 20-50 arasında ve hem infertil hem pelvik ağrısı olanlarda 3

%40-50 arasındadır (2-3). Endometriozisin, infertilite nedeniyle laparoskopi yapılan populasyonda %2,1-78 arasında, pelvik ağrı nedeniyle yapılan laparoskopide ise %4,5-82 arasında değiştiği bildirilmektedir (4). Tuba ligasyonu yapılan asemptomatik kadınlarda endometriozis prevalansı %3 ile 43 arasında bildirilmiştir (5). Epidemiyoloji Endometriozis primer olarak reprodüktif çağdaki kadınlarda olmakla birlikte adölesanlarda ve postmenapozal kadınlarda da görülebilir (6). Missmer ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada endometriozis insidansını en sık 25-29 yaş arasındaki kadınlarda, en az oranda 44 yaş üzeri kadınlarda saptanmıştır (7). Adölesan dönemde saptanan endometriozis vakalarının birçoğu müllerian anomali, servikal veya vaginal stenozla ilişkilidir (8). Endometriozis nedeniyle cerrahi olarak tedavi edilen hastaların % 5 inden azı postmenapozal dönemdedir ve bu kadınların çoğu östrojen replasman tedavisi almıştır (9). Endometriozisin sıklıkla reprodüktif çağdaki kadınlarda görülmesi, patogenezinde östrojenik ortamın rol oynadığı fikrini desteklemektedir. Hormonal faktörlere ek olarak, menstruel siklus özellikleri, reprodüktif öykü, vücut özellikleri, yaşam stili ve çevresel faktörler endometriozis için risk faktörleridir. Erken menarş, kısa menstruel siklus, menses süresinin uzun olması, menses miktarının fazla olması, nulliparite endometriozis için artmış riskle ilişkilidir. Parite ile olan ilişki endometriozisi olan kadınlardaki infertilite prevalansı ile ilgili olabilmesine rağmen, multipar kadınlarda endometriozis gelişme riskinin daha düşük olduğu öne sürülmektedir. Her gebeliğin menstruel kanamaya maruziyeti azaltması ve doğum sırasında serviksin dilate olması ile postpartum menstruel akışın artması olası mekanizmalar olarak düşünülmektedir. PATOGENEZ Endometriozis oldukça sık görülen bir hastalık olmasına rağmen etyopatogenezi tam olarak aydınlatılmamıştır ama kanıtlarla desteklenen bir çok teori tanımlanmıştır. 4

Teoriler 1. Retrograt menstruasyon teorisi 2. Çölemik metaplazi teorisi 3. İndüksiyon teorisi 4. Embriyonik kalıntı teorisi 5. Lenfatik ve vasküler yayılım teorisi 1. Retrograt Menstruasyon Teorisi En erken ve en çok kabul edilen teoridir. Tubalar boyunca retrograd menstruasyonla ve endometrial dokunun peritoneal kavite içine yayılmasıyla ilişkilidir. İlk kez Sampson tarafından 1927 de ortaya konmuştur. Bu teori menstruasyon sırasında endometrial dokunun tubalardan kaçarak peritoneal yüzeylere veya pelvik organlara implante olmasına dayanır (10). Geri gelen endometrium fragmanları peritoneal mezotelyuma yapışır ve istila eder, burada kan ihtiyacını sağlaması ile implante olan endometrium dokusu gelişimini ve büyümesini devam ettirir. Fallop tüpleri açık olan kadınların %76-90 ında laparoskopi ile retrograd menstruasyon olduğu gösterilmiştir (11). Van der Linden ve arkadaşları, tüm hastalarda menstruel sikluslarının erken foliküler fazında periton sıvısında endometrial hücrelere rastlamışlardır (12). Periton sıvısından elde edilen endometrial hücrelerin viabilite, implantasyon ve büyüme yeteneğine sahip oldukları saptanmıştır (13). Endometrial hücrelerin periton üzerine tutunmalarını sağlayan adheziv hücre yüzey moleküllerini (integrinler) eksprese ettikleri tespit edilmiştir (14). Ayrıca lokal neovaskülarizasyon için gerekli anjiogenetik faktörleri de üretirler (15). Serviksin intraabdominal menstruasyonuna izin verecek şekilde cerrahi transpozisyonu sonrası rheses maymunlarının %50 sinde endometriozis gözlenmiştir (16). Daha sık ve uzun süreli mensesli kadınlarda, retrograd menstruasyon dolayısıyla endometriozis gelişme riski daha yüksek görülmektedir (17). Müllerian anomalileri ve menstrüel kanın akışını engelleyen obstruksiyonu olan hastalarda endometriozis insidansı daha yüksektir (18). 5

2.Çölemik Metaplazi Teorisi Çölemik metaplazi teorisi, parietal peritonun metaplastik transformasyona uğrayarak histolojik olarak normal endometrium dokusuna transforme olmasıyla açıklanır. Erkeklerde, prepubertal ve adölesan kızlarda, primer amenoreik kadınlarda ve plevral kavite gibi alışılmadık bölgelerde görülen endometriozis vakaları çölemik metaplazi teorisini destekleyen kanıtlar olarak değerlendirilmektedir. Çünkü over ve uterusun öncü hücresi müllerian kanaldır, her ikisi de çölemik epitelyumdan türerler, metaplazi overyan endometriozisin gelişimini açıklayabilir. Plevral endometriozisin endometrial hücrelerin transdiafragmatik geçişi ile gelişebileceği de düşünülmektedir. Ayrıca endometriozisi olan erkeklerin östrojen tedavisi alıyor olmaları nedeniyle hastalığın müller kanal artığı olan prostatik utriküldeki endometrial hücre atıklarının hiperplazisi sonucu gelişebileceği fikri ileri sürülmüştür (19). Bu nedenle bu teoriyi destekleyen kanıtlar yeterli görünmemektedir (20,21). 3.İndüksiyon Teorisi Bu teoriye göre endojen biyokimyasal veya immunolojik faktörler indiferansiye peritoneal hücrelerin endometrial dokuya diferansiyasyonunu indüklemektedir. Varsayılan faktörlerin çoğu teşhis edilmesine rağmen, endometriozisli vakaların bazılarında hala bu hastalığın etyolojisi teşhis edilememiştir. Matsuura ve arkadaşları over yüzey epitelini in vitro olarak endometrial stromal hücreler ve 17 β estradiol ile kültüre ederek in vitro çölemik metaplazi gelişimini göstermişlerdir. Kullanılan estradiol konsantrasyonunun periton sıvısındakinin yaklaşık on katı olduğu belirtilmiştir. Bu yüksek konsantrasyon over yakınında bulunabileceğinden ovarian endometriozisi açıklayabileceği ileri sürülmüştür (22). 6

4. Embriyonik Kalıntı Teorisi Ondokuzuncu yüzyılın sonlarında Van Recklinghausen ve Russel tarafından ortaya atılan teoriye göre, müllerian orjinli hücre kalıntıları spesifik bir uyarı ile aktive olarak endometrial dokuya dönüşebilmektedir. Premenarşal kızlardaki endometriozisin (23) ve östrojen alan erkeklerde görülen ender vakaların bu teori ile açıklanabileceği düşünülmüştür (24). 5. Lenfatik ve Vasküler Yayılım Teorisi Kanıtlar, endometriozisin, endometrial dokunun anormal lenfatik veya vasküler yayılımdan kaynaklanabileceğini desteklemektedir. Endometrial hücrelerin lenfatik sistem yoluyla plevra, umbilikus, retroperiton, alt ekstremite, vajen ve servikse metastazı bu yapılar arasındaki lenfatik bağlantı nedeniyle anatomik olarak mümkündür. Perine ve kasık gibi endometriozisin yaygın olmayan lokalizasyonunun bulguları bu teoriyi desteklemektedir (25). Kemik, kas, beyin, akciğer parankimi ve ekstremiteler gibi nadir endometriozis vakalarının lenfatik ve vasküler metastaz ile açıklanabileceği düşünülmektedir. Cerrahi skarlarda görülen endometriozisin ise, sezaryen veya diğer pelvik cerrahiler sırasında endometrial dokunun direkt transplantasyonu sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Endometriozis patogenezinde en yaygın kabul gören teori retrograd menstruasyon teorisidir. Ancak hemen tüm kadınlarda retrograd menstruasyon görülmesine rağmen niçin bazı kadınlarda endometriozis gelişiyor sorusu başka predispozan faktörlerin araştırılmasına neden olmuştur. Endometriozis, etkilenmiş kadınların birinci derece akrabaları arasında genel populasyona oranla 6-7 kat daha sık izlenir (26). Belirgin Mendelyen kalıtım paterni belirlenemediğinden multifaktöriyel kalıtım kabul edilmiştir. Endometrial hücrelerin mezotele tutunmasında, integrinler, intraselüler adezyon molekülü 1 (ICAM-1), vasküler hücre adezyon molekülü 1,TNF-α ve periton 7

hücrelerinden eksprese edilen hyaluranik asitin endometrial hücrelerde eksprese edilen CD4 reseptörüne bağlanmasının rol oynadığı düşünülmektedir. Matriks metalloproteinazların ve doku matriksmetalloproteinaz inhibitörlerinin aberan ekspresyonu, peritoneal yüzeye invazyonu ve reflü olan endometriuma invaze olabilme potansiyelini sağlar. Endometriozisli kadınlarda artan makrofajlardan salınan sitokinler, büyüme faktörleri peritoneal yüzeye tutunmayı kolaylaştırarak ve proliferasyon ve angiogenezisi stimule ederek ektopik endometriumun implantasyon ve gelişimine katkıda bulunurlar. Makrofajlardan köken olan Transforme Edici Büyüme Faktörü- β, Vasküler Endotelial Büyüme Faktörleri (VEGF) İnterlökin-1 (IL-1) ve İnterlökin 8 (IL-8) gibi sitokinlerin, peritona yapışık olan endometrial hücrelerin neovaskülarizasyonunu başlatarak, endometriozis gelişimine katkıda bulundukları düşünülmektedir (27). Ovarian Endometriozis Patogenezi Ovarian endometriozis, ilk kez Russel tarafından 1899 da adenokarsinom nedeniyle opere edilen premenopozal bir kadının diğer overinde uterin gland ve interglandüler bağ dokusunun görülmesi ile tanımlanmıştır. Endometrioma patogenezinde üç teori ileri sürülmüştür 1-1957 de Hughesdon tarafından tanımlanan hipoteze göre over yüzeyinde yer alan ve peritona adezyon gösteren yüzeyel endometrial implantların kanaması ile over korteksinin inversiyonu ve progresif invaginasyonu, 2- İnvagine olan epitelial inkluzyonlarının çölemik metaplaziye uğraması, 3- Sekonder olarak fonksiyonel over kistlerinin over yüzeyindeki endometriotik implantlarla tutulması. 8

Hughesdon endometriotik overlerin kesitlerinin incelenmesi ile vakaların %90 ında endometriotik kist duvarında primordial folliküllerin ve over korteksinin varlığını göstermiştir (28). Brosen ve arkadaşları endometriotik kistlerin iç yüzeylerinin laparoskopi ile inspeksiyon ve insitu biopsisi ile aktif endometriotik implantların kist inversiyonunun olduğu bölgelerde lokalize olduğunu göstermişler (29). Brosen ın ovarioskopi ve biopsi sonuçları Hughesdon ın teorisiyle uyuşmaktadır. Brosen; endometriomayı, ovarian yüzeye tutunan serbest superficial implantların kanaması sonucu ovarian korteksin progresiv invaginasyonu ve pseudokist formasyonu oluşumu olarak tanımlamaktadır. Nisolle ve Donnez endometriozis patogenezinin endometriotik odakların yeri ve tipine göre değiştiğini belirtmişlerdir. Peritoneal endometriozisin implantasyon yolu ile endometriomaların ovarian korteksten invagine olan mezotelial inklüzyonların çölemik metaplazisi ile geliştiğini ileri sürmüşlerdir. Rektovaginal endometriozisin ise implantasyon yolu ile oluşmadığını, rektovaginal septumdaki müllerian kalıntıların metaplazisi sonucu geliştiğini öne sürmüşlerdir (30). Bazı büyük endometriomaların, foliküler ve luteal over kistlerinin histolojik özelliklerini gösterdiğinin tespit edilmesi, fonksiyonel over kistlerinin endometrioma patogenezinde rol oynayabileceğini düşündürmektedir (31). TANI Tanı için endometrial epitel, endometrial glandlar, endometrial stroma ve hemosiderin yüklü makrofajlardan en az iki tanesinin varlığı gereklidir (32). Bu yüzden endometriozisin kesin tanısı histopatolojik değerlendirme ile konulur. Semptom ve Bulgular Endometriozisli kadınlar asemptomatik olabilmesine rağmen, semptomatik olması yaygındır ve tipik olarak kronik pelvik ağrı ve infertilite mevcuttur. 9

Endometriozisin güncel ASRM sınıflandırması, hastalık tutulumunun boyutuyla tanımlanır. Böylece klinikte, geniş tutulumu olan kadınlar (evre4) şikayetsiz olabilir, buna karşın az tutulumu olan hastalık (evre1) hem subfertilite hem de ciddi bir ağrıyla gelebilir. Klinik belirtiler lezyonların sayı, genişlik, yayılım ve yapışıklıklarına, torsiyonla over anatomisinin bozulmasına ve hastanın yaşına göre değişmektedir. Daha önceki yıllarda dismenore ve disparoni tariflemeyen kadınlarda sekonder dismenore ve disparoni varlığı klinik olarak endometriozis şüphesini artırır. Endometriozise eşlik eden dismenore sıklıkla menstruel kanamanın başlangıcından önce gerçekleşir, genellikle menses boyunca ve bazen sonrasında da devam edebilir. Ağrı derin pelvis yerleşimli, diffüz, bel ve bacaklara yayılır tarzdadır. Disparoni sıklıkla rektovaginal septum ve uterosakral ligamanları içine alan hastalıkla ilişkilidir. Çoğu çalışmada endometriozis şiddeti ile pelvik ağrının derecesi arasında bir korelasyon saptanmamıştır (33,34). Endometriozisin rektum, üreter, mesane gibi komşu organları tutmasına bağlı semptomlarda görülebilir. Hastaların %15 inde barsak tutulumu, %4 ünde ise mesane ve üreter tutulumu görülmektedir. Plevral ve pulmoner tutulum, bilateral pnömotoraks ve bronşial obstrüksiyon olguları da tanımlanmıştır. Bunlar dışında umblikus, rektus abdominis kası, omentum, karaciğer, safra kesesi, sezaryen skarları, epizyotomi skarı, laparoskopik trokar giriş yerleri, siyatik sinir, santral sinir sistemi nadir tutulduğu bildirilen bölgelerdir (35). Endometriozis ve İnfertilite Subfertil kadınlarda endometriozis insidansı % 20-30 dur(36). Halen endometriozis tanısı olan kadınlarda infertilitenin nedenine yönelik bilgiler netleşmemiştir. İleri evre endometriozisli kadınlarda bozulmuş pelvik anatominin, adezyonların; distal tubal obstrüksiyon, fimbrial aglütinasyon, proksimal tubal oklüzyon yaparak fertiliteyi düşürmesi beklenebilir. Masif dens adezyonlar oosit salınımını, tubal fonksiyonları engelleyebilir. IVF sonrası elde edilen sonuçlara göre hastalığın oosit kalitesi embriyogenez ve endometrial reseptivite gibi çeşitli basamaklarda fertiliteyi olumsuz etkilediği düşünülmektedir. Minimal ve hafif endometriozisli kadınlarda IVF ile elde edilen aylık fekundabilite oranları normal pelvise sahip kadınlardan belirgin olarak az bulunmuştur (37). Bernhart ve 10

arkadaşları yayınladığı metaanalizde IVF başarı oranları endometriozisli kadınlarda, tubal faktörü olan kadınlardan daha düşük bulunmuştur ve prognoz stage III-IV hastalarda stage I-II ye göre daha kötüdür. Endometriozisli kadınlar tubal faktör infertilitesi olan kadınlarla karşılaştırıldığında pik östrojen konsantrasyonu, elde edilen oosit sayısı, implantasyon ve fertilizasyon oranları endometriozisli hastalarda düşük bulunmuştur (38). Pellicer ve arkadaşları yaptığı bir çalışmada endometriozisli kadınlardan toplanan oositlerin, endometriozisi olmayan kadınlardan elde edilenlere göre daha az sayıda blastomere sahip oldukları gözlenmiş, bu embriyolarda arrest ve anormal morfolojik gelişime daha sıklıkla rastlanmıştır (39). Bu sonuçlar endometriozis ve fertilite ilişkisinin sadece anatomik anormalliklere bağlanamayacağını göstermektedir. Ayrıca hücre adezyon moleküllerinden integrinlerin endometriumdaki siklik ekspresyonunun bozulması, uterin reseptivitenin azalması ve infertilite ile ilişkili olabilir (40). Endometriozis olgularında ovulatuar disfonksiyon, azalmış folikülgenezis, luteal faz defekti de infertilite nedeni olarak suçlanmıştır (41). Laboratuar Bulguları Serum Belirteçleri Çok sayıda serum markırı endometriozis teşhisine yardımcı olması için çalışılmıştır. Ama hiçbir serum markırı CA125 den fazla çalışılmamıştır. CA 125 çölemik epitel kaynaklı hücrelerde bulunan bir hücre yüzey antijenidir. Endometrium, endoserviks, fallop tüpleri periton, plevra, perikard gibi embriyonik çölemik epitelden köken olan tüm dokularda eksprese edilmektedir. Pek çok ileri evre endometriozis vakalarında yüksek serum CA 125 değerlerine rastlanmıştır. Yapılan çalışmalarda, endometriozisli hastalarda CA125 düzeylerinin yüksek seyrettiği ve CA 125 düzeyi ile hastalığın şiddeti arasında pozitif korelasyon bulunduğu görülmüştür (42). Bununla birlikte yüksek CA 125 düzeyleri endometriozis için spesifik değildir. Sentivitesi %27-94, spesifitesi %83-93 arasında değiştiği için tarama testi olarak kullanılması uygun değildir (43). Tedavi sonrası hastalığın takibinde ve rekürrenslerin belirlenmesinde önemlidir. CA 19-9 düzeylerinin endometriozisli 11

hastalarda yüksekliğine dair bazı çalışmalar bulunmaktadır (44). Plasental protein 14 (glikodelin), IL-6, leptin, karbonik anhidraz antikorları, antiendometrial antikorlar endometriozis tanısında çalışılan diğer belirteçlerdir. Görüntüleme Yöntemleri Endometrioma tanısında görüntüleme yöntemleri arasında ilk başvurulan ultrasonografidir. Transvaginal, transrektal veya transabdominal yolla uygulanmakta olup sensitivitesi %97, spesifitesi %96 dır (45,46). Ovarian endometriomaların %95 i ultrasonografi ile diffüz düşük internal eko içeren homojen hipoekoik lezyonlar olarak görülmektedir. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI) endometrioma tanısını doğrulamada yararlı iken peritoneal lezyonları tanımlamada veya hastalığın yaygınlığını belirlemede faydalı görülmemektedir. Cerrahi Tanı Laparoskopi ile çıkartılan lezyonun histolojik incelemesi, endometriozis tanısı için altın standart olarak kabul edilen bir yöntemdir. Tanısal laparoskopi sırasında endometriozis açısından pelvik ve abdominal kavite sistematik şekilde değerlendirilmelidir. Bu inceleme; mesanenin, barsakların, uterusun, tüplerin, overlerin, cul-de-sac ın ve broad ligamentin tam inspeksiyonu ve künt bir probla palpasyonunu gerektirir. Karakteristik bulgular; peritonun serozal yüzeyinde rastlanan tipik barut yanığı lezyonlarını içerir. Bunlar siyah, koyu kahverengi, mavimsi nodüller ve değişen derecelerde fibrozisle çevrili eski kan içiren küçük kistlerdir. Endometriozis, ayrıca kırmızı implantlar (peteşial, veziküler, polipoid, hemorajik, alev gibi), seröz veya berrak veziküller, beyaz plaklar ya da skarlaşma, sarıkahverengi peritoneal diskolorasyon ve subovarian adezyonlar şeklinde de görülebilir (47,48). 12

TEDAVİ Medikal Tedavi Endometriozisin medikal tedavisi ektopik endometrium ile normal ötopik endometriumun tedaviye benzer şekilde cevap vereceği şeklindeki görüşe dayanmıştır. Günümüzde progestinler, danazol, oral kontraseptifler, GnRHa ve estrojen/progestin kombinasyonu, gestrinon, aromataz inhibitörleri ve GnRH antagonistleri tedavide kullanılan ilaçlardır. Cerrahi Tedavi Cerrahi tedavinin amacı, normal anatomik ilişkileri sağlamak ve görülebilen tüm endometriotik odakları yok etmektir. Tedavide üç ana kriter önemlidir; ağrıyı azaltmak, gebelik olasılığını arttırmak, rekürrensi olabildiğince geciktirmek. Cerrahi tedavi laparotomi veya laparoskopi ile yapılmaktadır. Sekiz çalışmanın metaanalizinde iki teknik arasında fark gözlenmemiştir (49). Bu çalışmalarda laparotomilerin çoğu ileri evre hastalık için yapılmıştır. Laparoskopi, daha kısa hastanede kalış süresi, daha hızlı iyileşme, azalmış maliyet, daha düşük adezyon formasyonu insidansı sağlaması nedeniyle laparotomiye tercih edilmektedir (50). Peritoneal implantlar unipolar veya bipolar aletlerle veya lazer ile keskin diseksiyonla yok edilebilir. Ancak hastalığın derinliği ve ablasyonun derinliği tam olarak tespit edilemediği için eksizyonun ablasyona göre daha etkili olduğu düşünülmektedir. Minimal ve hafif endometriozisle ilişkili infertilitenin tedavisinde cerrahinin yeri tartışmalıdır. Marcoux ve arkadaşlarının çok merkezli prospektif randomize Kanada çalışmasında açıklanamayan infertilitesi olup minimal veya hafif endometriozis saptanan 341 kadın (20-39 yaşları arasında) rezeksiyon/ablasyon (n:172) ya da diagnostik laparoskopi (n:169) olarak randomize edilmişler. Hastalar 13

postoperatif 36 hafta takip edilmiş. Gebe kalan hastalar gebeliğin ilk 20 haftasına kadar takip edilmişler. Tedavi grubundaki hastaların %30,7 si gebe kalırken, diagnostik laparoskopi grubunda %17,7 olarak saptanmış. Minimal ve hafif endometriozisli infertil kadınlarda laparoskopik rezeksiyon veya ablasyonun fekunditeyi artırdığı sonucuna varılmıştır (51). Tersine benzer şekilde tasarlanan İtalyan çalışması bu hipotezi desteklememiştir (52). İki çalışmanın sonuçlarının farklı olması; İtalyan çalışmasında hasta sayısının azlığı (54 e 47 hasta), hastaların infertilite sürelerinin daha uzun olması, endometriozis tanısının histolojik olarak doğrulanmaması, aktif kırmızı lezyonların veya non-aktif siyah, fibrotik lezyonların yüzdelerinin bilinmemesi nedeniyle olabilir (53). İki çalışmadan çıkan veriler birleştirildiğinde minimal ve hafif endometriozisin cerrahi tedavisinin fertiliteyi iyileştirebileceği sonucuna varılmıştır (54). İleri evre endometrioziste normal pelvik anatomiyi sağlamak için cerrahi uygulanmalıdır. İleri evre endometriozisli hastalarda konservatif laparoskopik cerrahinin değerlendirildiği 15 çalışmayı kapsayan 206 hastadan oluşan araştırmada gebelik oranları %47,6, aylık fekundite oranları ise %2,1-3,3 olarak bildirilmiştir (55). Ovarian Endometriomalarda Cerrahi Tedavi Ovarian endometriomaların tedavisinde medikal tedavinin yeri yoktur. Cerrahi tedavi standart olarak kabul edilmektedir. Kistektomi, drenaj, drenaj ve lazer veya bipolar ile koagülasyon, ooferektomi tedavi seçenekleridir. Laparoskopi ve laparotomi arasında gebelik oranları, aylık fekundite, kist rekürrensi açısından farklılık bulunmamıştır (56,57). Laparoskopi ile hastanede kalış süresi, iyileşme süresi ve maliyet daha az olduğu için ilk seçenek olarak kullanılmaktadır. 14

Laparoskopik Kistektomi ve Laparoskopik Ablasyon Endometriomaların cerrahi tedavisinde hangi tekniğin seçilmesi gerektiği halen tartışma konusudur. Kist duvar eksizyonu sonrası foliküler rezervin, ovarian volumun dolayısıyla fertilitenin azalabileceğini, kist eksizyonunun overtreatment olduğunu bildiren bazı araştırmacılar fenestrasyon/ablasyon yöntemi ile ovarian rezervi etkilemeden endometriomaların etkin bir şekilde tedavi edilebileceğini bildirmektedir. Beretta ve arkadaşlarının yaptığı prospektif, klinik çalışmada ileri evre endometriozisli 64 hasta; kistektomi ve laparoskopik drenaj ve bipolar koagulasyon olarak randomize edilmiş. 24 ay sonunda kümülatif rekürrens ve gebelik oranları değerlendirilmiş. Kistektomi grubunda dismenore, derin disparoni,menstruel olmayan pelvik ağrının 24 aylık kümülatif rekürrens oranı daha düşük bulunmuş. Operasyon ile orta dereceden şiddetli dereceye kadar ki pelvik ağrının ortalama tekrarlama süresi drenaj ve koagülasyon grubuna göre (9,5 ay), kistektomi grubunda daha uzun (19 ay) bulunmuş. 24 aylık kümülatif gebelik oranları kistektomi grubunda, drenaj ve koagülasyon grubuna göre daha yüksek bulunmuş (%66,7 ye karşı %23,5) (58). Alborzi ve arkadaşlarının yaptığı prospektif, randomize, kontrollü çalışmada 52 hastaya endometrioma kist eksizyonu, 48 hastaya fenestrasyon ve koagülasyon uygulanmış. 2 yılın sonunda pelvik ağrı, dismenore gibi rekürrens semptomları kistektomi grubunda %15,8, drenaj ve koagülasyon grubunda %56,7 olarak saptanmış. Reoperasyon oranı kistektomi grubunda %5,8, drenaj ve koagülasyon grubunda %22,9 olarak bulunmuş. Ayrıca bir yılda kümülatif gebelik oranları kistektomi grubunda önemli oranda yüksek bulunmuş (%59,4 e karşı %23,3) (59). Saleh ve Tulandi, 161 endometrioma kist eksizyonu, 70 fenestrasyon/ablasyon yapılan hastayı reoperasyon oranları açısından incelemişler. 18. ve 42. ayda kist eksizyonu sonrası sırasıyla %6,1 ve %23,6, fenestrasyon/ablasyon sonrası %21,9 ve %57,8 olarak reoperasyon oranları bulmuşlar. Fenestrasyon grubunda yüksek reoperasyon oranları hasta yaşı ve kist çapı ile ilişkisiz bulunmuş. Eksizyon grubunda ise büyük kistlerde daha yüksek reoperasyon oranı saptanmış (60). Hemmings ve arkadaşları 156 hastayı içeren vaka kontrol çalışmasında laparoskopik fenestrasyon ve koagulasyon 15

ile laparoskopik ve laparotomik kistektomiyi karşılaştırmışlar. Üç yıllık takip sonunda kümülatif gebelik oranları ve rekürrens oranları açısından üç grup arasında anlamlı fark bulunmamış. Fenestrasyon ve koagülasyon grubunda gebeliklerin anlamlı olarak daha erken oluştuğu bildirilmiş (sırasıyla 1,4 yıl, 2,2 yıl, 2,4 yıl) (61). Loh ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada kistektomi yapılmış kadınlar ile aynı yaş grubundaki (35 yaş altı) kistektomi yapılmayan kadınlar karşılaştırılmış kistektomi sonrası foliküler yanıtın spontan ve klomifen sitratla indüklenen sikluslarda anlamlı düzeyde azaldığı, ancak gonadotropin kullanımı ile bu farkın ortadan kalktığı bildirilmiştir (62). Donnez ve arkadaşları da laparoskopik kist duvar vaporizasyonu yapılan hastalarla, infertilite nedeni tubal faktör olan kadınların IVF sonuçlarını 820 siklusta incelemişler ve gebelik oranları arasında fark tespit etmemişler (63). Sonuç olarak; laparoskopik kistektomi ve ablasyon tedavi seçenekleridir. Ancak hangi tedavi seçeneğinin seçilmesi gerektiği tartışma konusudur. MATÜR KİSTİK TERATOM ( DERMOİD KİST ) Over neoplazmlarının germ hücreli aile grubundandır. Teratomlar tek germ hücresinden oluşurlar ve bu nedenle üç germ tabakasının her birini içerebilir; ektoderm, mezoderm veya endoderm. Bu katmanlar tipik olarak overe yabancı ve disorganize yapıda dokulardır. Sonuç olarak, teratomlar genellikle saç, yağ, kemik ve diş gibi dokuların rastgele toplanmasıyla oluşur. Sıklıkla reprodüktif çağda tespit edilir ve bu gruptaki over tümörlerinin %5-25 ini oluşturur (64,65). Ortalama görülme yaşı 30 dur. Olgunlaşmış gastrointestinal epitel, respiratuar dokular, tiroid dokusu bulunan teratomlar vardır. Malign transformasyon %1 oranında görülür. 40 yaş altında malignite oldukça enderdir, 40 yaş üzerinde malignite araştırılmalıdır. Malign tranformasyon en sık skuamoz hücreli karsinom olarak görülür (64-66). Günümüzde teratomlar kolaylıkla erken evrede saptanabilmektedir. Özellikle transvaginal sonografi en önemli tanısal araçtır. BT ve MRI da önemli katkılar sağlamaktadır. Transvaginal sonografi, ovarian neoplazmaların tespitinde yüksek bir sensitiviteye sahiptir. Dermoid kistin ultrasonografi görüntüsü içerdiği yağ 16

partiküllerine bağlı olarak patognomoniktir. Non-homojen kitle ile birlikte hipoekoik ve hiperekoik alanlar veya homojen hiperekoik düzgün kapsüllü kitle şeklinde karşımıza çıkar (66). Dermoid kistlerde torsiyon en sık rastlanan komplikasyon olup % 15 oranında görülür. Gebelik ve puerperiumda sıktır. Dermoid kist içeriğindeki yüksek yağ oranı abdominal ve pelvik kavitede yüzmesini sağlar. % 10 oranında bilateral görülür. Ancak karşı taraf overin değerlendirilmesinin oluşabilecek adezyonlar nedeniyle fertiliteyi etkileyebileceği öne sürülmüştür. Rüptür ve enfeksiyon daha ender görülen komplikasyonlardır. Spontan veya cerrahi esnasında rüptür sonrası kimyasal peritonit gelişebilir. Dermoid kistler; büyümeleri, rüptür, torsiyon, enfeksiyon, malignite veya malign dejenerasyon gibi komplikasyonları nedeniyle cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Standart tedavisi laparotomi veya laparoskopik yöntemlerle ovarian dermoid kistektomi veya premenapozal veya postmenapozal kadınlarda uygulanan ooferektomi ve salpenjektomidir (67). Genç hastalarda çok küçük miktarda over dokusu kalacak olsa bile ovarian kistektomi uygulanmalıdır. Laparoskopik kistektomi çoğunlukla mümkün olabilir ancak laparoskopik cerrahi ile ilgili birkaç önemli nokta bulunmaktadır. Bunlar; dermoid kist içeriğinin rüptürü ve malign teratom ihtimalidir. Malign element içeren dermoid kistlerde, rüptür ve tümoral hücrelerin abdominal kaviteye yayılması sonucu tümöral disseminasyon olabilir. Dermoid kist içeriğinin abdominal kaviteye yayılması kısa ve uzun dönem problemlere yol açar. Kist içeriğindeki yüksek inflamatuar materyal postoperatif kimyasal peritonit ve sonucunda febril morbiditeye, ileus veya reoperasyona yol açabilir. Uzun dönem komplikasyonları ise teorik olarak granüloma, yaygın adezyon ve fistül formasyonudur (67). BENİGN EPİTELİAL OVER TÜMÖRLER Overin yüzey epitelinden kaynaklanan tümörlerdir. Tüm over tümörlerinin yaklaşık %25 ini oluştururlar. Epitelial tümör riski yaşla artar. Genellikle kistik yapıdadırlar ve bu nedenle kistadenom olarak adlandırılmaktadır. Benign epitelial 17

over tümörlerinin çoğunluğu seröz veya musinözdur. Seröz tümörler genellikle benigndir. %5-10 borderline, %20-25 malign olurlar. Seröz kistadenomlar sıklıkla multilokülerdir, bazen papiller komponent içerebilirler. Kalsifiye psammoma cisimcikleri görülebilir. Seröz kist adenomlar genellikle asemptomatiktir. Musinöz over tümörleri çok büyük çaplara kadar büyüyebilirler. Benign musinöz kistler lobule, düzgün yüzeyli ve multilokülerdir. %10 sıklıkta bilateral olabilirler. Musinöz tümörlerin %5-10 u maligndir. FOLİKÜLOGENEZ Over rezervi, ovarian folikül havuzunun boyutu ve kalitesini tanımlamaktadır. Primordial germ hücrelerinde gebeliğin 6-8. haftalarında hızlı mitotik çoğalma meydana gelerek, 16-20. haftalarda maksimum oosit sayısına ulaşılır (her iki overde total 6-7 milyon). Maksimum sayıya ulaşıldıktan sonra oosit sayısı gittikçe azalır ve doğumda 1-2 milyon değerine iner. Puberteye gelindiğinde oosit sayısı 300.000-500.000 dir. Menapozda ise 1.000 den az sayıda folikül kalacaktır. Kadının üreme çağı boyunca sadece 400-500 den az sayıda folikül ovulasyona kadar ulaşabilecektir (68). Primordial folikül mayotik profazın diploten aşamasında durmuş oosit ve bunun çevresinde iğ biçimli tek sıralı granüloza hücrelerinden oluşmaktadır. 50 µm boyutundadır. Foliküler gelişmenin ilk belirtileri oositin boyutlarının büyümesi ve granüloza hücrelerinin skuamoz şekilden küboidol biçime dönüşmesidir. Küboidol granüloza hücrelerinin çoğalması ile primordial folikül primer foliküle dönüşmektedir. Ardından granüloza tabakası bazal laminaria aracılığı ile stromal hücrelerden ayrılır. Çevredeki stromal hücreler teka interna ve teka eksterna adlı iki tabakaya farklılaşır. Teka tabakaları 3-6 granüloza hücre tabakası oluştuğunda görülmektedir. Sekonder folikül; bu safhada oosit büyür ve zona pellucida adı verilen membran ile çevrilidir. Granüloza hücreleri çok katlı bir düzeni oluşturmak üzere prolifere 18

olur, teka tabakası çevredeki stromadan farklılaşmaya devam eder. Sekonder folikül 200 µm boyuta ulaşmıştır (69). Tersiyer folikül; östrojen ve FSH nın etkisiyle granüloza hücrelerinin interselüler boşluklarında biriken folikül sıvısının yapımı çoğalır, kavite oluşma eğilimi belirir. Oositi çevreleyen granüloza hücreleri kümülüs ooforus u oluşturur. 19

GEREÇ VE YÖNTEM Ocak 2008 - Haziran 2009 tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniklerinde benign ovarian kist sebebiyle opere olmuş hastalar arasından endometrioma, matür kistik teratom ve seröz kistadenom nedeniyle kist eksizyonu yapılan uygun kriterleri taşıyan ve tanıları histopatolojik olarak teyid edilmiş toplam 59 hasta çalışmaya dahil edildi. Borderline tümörler, bilateral endometriomalar, eşlik eden adenomyozis, myom uteri olan olgular çalışma dışı bırakıldı. Hastaların yaş, gravide, parite, dismenore, infertilite anamnezleri kaydedildi. Kist çapı ve operasyon tipi belirlendi. Endometrioma kist eksizyonu yapılan 21 hasta Grup I, dermoid kist eksizyonu yapılan 14 hasta Grup II ve seröz kistadenom eksizyonu yapılan 24 hasta Grup III olarak tanımlandı. Tüm operasyonlar genel anestezi altında laparoskopi ya da laparotomi ile kist duvarı soyularak gerçekleştirilmiştir. Bu olgulara ait Sağlık Bakanlığı İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Bölümü arşivinde bulunan, formaldehitle fikse edilmiş, parafinde gömülmüş kist duvarı spesmenlerinin 3 µm kalınlığında kesilmiş, rutin hematoksileneozin ile boyanmış preparatları değerlendirildi. Endometrioma grubunda kist duvarıyla birlikte eksize edilen over dokusu, bu over dokusu morfolojik özellikleri, kist duvarı 20

kalınlığı histolojik olarak değerlendirildi. Kistektomi yapılan dermoid kistlerde eşlik eden over dokusu ve morfolojik özellikleri, seröz kistlerde kist duvar kalınlığı, over dokusu ve morfolojik özellikleri belirlendi. Endometriozis tanısı için American College of Obstetricians and Gynecologists de yayınlanan kriterler kullanıldı (70). Endometrial epitel, endometrial glandlar, endometrial stroma ve hemosiderin yüklü makrofaj kriterlerinden iki ya da daha fazlası endometriozis için tanı koydurucu kabul edildi. Ovarian dokunun morfolojik karakterini belirlemede Maneschi ve arkadaşları tarafından önerilen 0 ile 4 arasında semikantitativ skala kullanıldı ( 71 ). Grade 0, folikül yok Grade 1, yalnızca primordial folikül Grade 2, primordial ve primer folikül Grade 3, bazı sekonder foliküller Grade 4, primer ve sekonder foliküllerin görüldüğü normal ovarian patern Endometrioma, dermoid kist ve seröz kistadenom olgularına ait görüntüler şekil 1,2,3,4,5 de gösterilmiştir. Şekil 1: Endometrioma kist duvarından 1 mm penetrasyon derinliğinde endometrial gland ve stroma. Hematoksilen-eozin, X 40 lık büyütme 21

Şekil 2: Endometrioma kist duvarında gözlenen primordial foliküller. Hematoksilen-eozin, X 200 lük büyütme. primordial ve sekonder foliküller. Hematoksilen- Şekil 3: Endometrioma kist duvarında eozin, X 200 lük büyütme 22

Şekil 4: Matür kistik teratom. Hematoksilen-eozin, X 40'lık büyütme Şekil 5: Seröz kistadenoma kist duvarı. Hematoksilen-eozin, X 40 lık büyütme İstatistiksel Analiz İstatistiksel analizler SPSS for Windows Version 16 programı kullanılarak yapılmıştır. Kruskal-Wallis, Mann Whitney U ve Chi-Square testi kullanılmıştır. P<0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı olarak kabul edilmiştir. 23

BULGULAR Çalışmamızda; endometrioma kist eksizyonu yapılan hastalar Grup I, dermoid kist eksizyonu yapılan hastalar Grup II ve seröz kistadenom eksizyonu yapılan hastalar Grup III olarak tanımlanmıştır. Grup I i oluşturan hastaların maximum yaşı 42, minimum yaşı 18 ortalama yaş ise 30,6±7,24, Grup II deki hastaların maximum yaşı 43, minimum yaşı 17 33,14±7,40, Grup III teki hastaların ise maximum yaşı 45, minimum yaşı 18 ve yaş ortalamaları 35,12±7,69 idi. Grupların bu özellikleri Tablo-1, Tablo-2, Tablo-3 te gösterilmiştir. Tablo-1: Endometrioma Grubunun Yaş Ortalamaları ve Obstetrik Öykülerine Ait Özellikler N Minimum Maximum Mean Std. Deviation hastanın yaşı 21 18,00 42,00 30,6190 7,24207 hastanın gravidası 21,00 4,00 1,6190 1,16087 hastanın paritesi 21,00 4,00 1,1905,98077 Valid N (listwise) 21 grup no = endometrioma 24

Tablo-2: Dermoid Kist Grubunun Yaş Ortalamaları ve Obstetrik Öykülerine Ait Özellikler N Minimum Maximum Mean Std. Deviation hastanın yaşı 14 17,00 43,00 33,1429 8,01784 hastanın gravidası 14,00 5,00 2,7143 1,54066 hastanın paritesi 14,00 4,00 2,2143 1,42389 Valid N (listwise) 14 grup no = dermoid kist Tablo-3: Seröz Kistadenom Grubunun Yaş Ortalamaları ve Obstetrik Öykülerine Ait Özellikler N Minimum Maximum Mean Std. Deviation hastanın yaşı 24 18,00 45,00 35,1250 7,69140 hastanın gravidası 24,00 5,00 2,2500 1,39096 hastanın paritesi 24,00 4,00 1,4583,97709 Valid N (listwise) 24 grup no = basit seröz kist Gruplardaki olgular yaş ortalamaları, gravida ve paritelerine göre Kruskal- Wallis Testi uygulanarak yapılan karşılaştırmada benzer özellikte olduğu görülmüştür (p>0,05). Gruplar dismenore ve infertilite sıklıklarına göre değerlendirildiğinde endometrioma grubunda dismenore oranının daha yüksek bulunmasına rağmen Kruskal-Wallis Testi kullanılarak yapılan karşılaştırmada gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark olmadığı saptanmıştır (P>0,05). Tablo-4: Grupların Dismenore ve İnfertilite Öykülerine Ait Özellikler Endometrioma Grubu Dermoid Grubu Seröz Kistadenom Grubu P Değeri Dismenore(%) 28,6 7,1 8,3 0,110 İnfertilite(%) 23,8 0,0 4,2 0,035 25

Dermoid Grubunda infertil hasta saptanmazken, Endometrioma grubunda % 23,8, Seröz Kistadenom grubunda % 4,2 oranında infertil hasta tespit edildi. Endometrioma grubuyla, seröz kist grubu arasında infertilite oranları açısından istatistiksel anlamlı fark olduğu tespit edildi (p<0,05). Gruplar cerrahi yöntem açısından karşılaştırıldığında Grup I de %38.1 (n=8) Grup II de %14,3 (n=2), Grup III de % 33,3 (n=8) oranında laparoskopik cerrahi uygulanmıştır. Gruplar arasında cerrahi yöntem açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. (p=0,308) (Tablo-5). Tablo-5: Gruplar Arasında L/S, L/T Oranları Endometrioma Grubu Dermoid Grubu Seröz Kistadenom Grubu L/T L/S TOPLAM % 61,9 % 38,1 % 100 n=13 n=8 N=21 % 85,7 % 14,3 % 100 n=12 n=2 N=14 % 66,7 % 33.3 % 100 n=16 n=8 N=24 Endometrioma grubu için kist çapı ortalaması 4,09±1,30, dermoid grubu için 4,85±1,56 ve seröz kistadenom grubu için 5,83±1,97 idi. Gruplar ovarian kist çapı ortalamalarına göre Kruskal Wallis testi kullanılarak karşılaştırıldığında gruplar arasında kist çapı ortalamaları açısından istatistiksel anlamlı fark saptanmıştır (p<0,05). Tablo-6 da gösterilmiştir. Tablo-6: Grupların Kist Çapı Ortalamaları Kist Çapı Ortalamaları Endometrioma Dermoid Seröz Kistadenom P Değeri Grubu Grubu Grubu 4,09±1,30 4,85±1,56 5,83±1,97 P=0,005 26

Mann Whitney U testi (Bonferroni Düzeltmesi) kullanılarak yapılan ikili karşılaştırmalarda, Endometrioma grubu ile seröz kistadenom grubu arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmuştur (P=0,001). Fakat Endometrioma grubu ile Dermoid grubu ve Dermoid grubu ile Seröz kistadenom grubunun kist çapı ortalamaları arasında istatistiksel anlamlı fark bulunamamıştır (P>0,05). L/S veya L/T uygulanan hastaların kist çapı ortalamaları karşılaştırıldığında üç grubun da L/S ve L/T uygulanan hastalarının kist çapı ortalamaları benzer bulunmuştur. (p>0,05). (Tablo-7). Tablo-7: L/S, L/T ye Göre Kist Çapı Ortalamaları Endometrioma Grubu Dermoid Grubu Seröz Kistadenom Grubu L/T L/S 4,30±1,54 4.83±1,46 5,75±2,20 3,75±0,70 5.00±2,82 6,00±1,51 P Değeri 0,591 0,702 0,534 Grupların patoloji piyeslerinde over dokusuna raslanma oranına bakıldığında endometrioma grubunda %76,2, dermoid grubunda %50, seröz kistadenom grubunda %37,5 oranında over dokusuna rastlanmıştır ve Kruskal Wallis testi kullanılarak yapılan karşılaştırmada bu oranlar arasındaki farkın istatistiksel anlamlı olduğu görülmüştür (p<0,05) Tablo-8 Grupların Patoloji Spesmenlerinde Over Dokusuna Rastlanma Sıklığı Over Dokusuna Rastlama Oranı (%) Endometrioma Dermoid Seröz Kistadenom Grubu Grubu Grubu % 76,2 % 50,0 % 37,5 27

Diğer taraftan gruplar kendi içinde, yapılan operasyon tipine göre ovarian doku çıkarılma sıklığına göre değerlendirildiğinde, Endometrioma Grubunda laparotomi olan hastaların % 69,2 sinde, laparoskopi olan hastaların % 87,5 inde, Dermoid Grubunda laparotomi olan hastaların % 41,7 sinde, laparoskopi olan hastaların % 100 ünde, Seröz kistadenom Grubunda laparotomi olan hastaların % 50 sinde, laparoskopi olan hastaların % 12,5 inde ovarian dokuya rastlanmıştır. Fakat her üç grupta da operasyon tipi over dokusu çıkarılma sıklığının farkı istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. (P değerleri tablo-9 de görülmektedir). Tablo-9: Grupların Operasyon Tipine Göre Patolojilerinde Over Dokusuna Rastlanma Sıklığı L/T L/S P Değeri Endometrioma % 69,2 %87,5 0,352 Grubu n=9 n=7 Dermoid %41,7 %100 0,141 Grubu n=5 n=2 Seröz Kistadenom %50 %12,5 0,08 Grubu n=8 n=1 Ovarian dokunun morfolojik özelliklerine bakıldığında Endometrioma grubunda %23,8 spesmende Grade 0 morfolojide, % 9,5 oranda Grade 1, % 23,8 oranda Grade 2, % 23,8 oranda Grade 3 ve % 19,1 Grade 4 olarak tespit edilmiştir. Dermoid Grubunda % 50 hasta Grade 0, % 7,1 hasta Grade 2, % 14,3 hasta Grade 3, %28,6 hasta Grade 4 olarak tespit edilmiştir. Seröz Kistadenom grubunda; %62,5 hasta Grade 0, %4,2 hasta Grade 2 ve % 33,3 hastanın Grade 4 olduğu görülmüştür. 28

Tablo-10: Over Dokusunun Morfolojik Özelliklerinin Gruplara Göre Dağılımı Endometrioma Dermoid Seröz Kistadenom P Değeri Grubu Grubu Grubu Ovarian 0 %23,8 0 %50 0 %62,5 P>0.05 Dokunun 1 %9,5 1 %0 1 %0 Morfolojik 2 %23,8 2 %7,1 2 %4,2 özellikleri(g) 3 %23,8 3 %14,3 3 %0 4 %19,1 4 %28,6 4 %33,3 G=Grade Gruplara göre çıkarılan ovarian dokunun morfolojik ozellikleri karşılaştırıldığında aradaki fark istatistiksel anlamlı bulunmamıştır (p>0,05). Tablo- 10 de gösterilmiştir Endometrioma grubu kist duvar kalınlığı ortalaması 2,80±0,98, Seröz Kistadenom grubu kist duvar kalınlığı ortalaması 2,50±1,02 dir. Dermoid tümör genellikle solid yapıda olduğundan ve spesmenler bu solid alanlardan hazırlandığı için Demoid Grubundaki hastaların kist duvar kalınlıklarına bakılamamıştır. Tablo-11: Endometrioma Grubu ve Seröz Kist Grubunun Kist Duvar Kalınlığı ortalamalarına Göre Karşılaştırılması Kist Duvar Kalınlığı Endometrioma Seröz Kistadenom P Degeri Grubu Grubu 2,80±0,98 2,50±1,02 0,157 Endometrioma Grubuyla Seröz Kistadenom grubunun kist duvar kalınlıkları arasında istatistiksel anlamlı fark bulunamamıştır (p=0,157). Endometrioma Grubunda laparotomi olan hastaların kist duvarı kalınlığı ortalaması 2,61±0,96, laparoskopi olanların kist duvarı kalınlığı ortalaması 3,12±0,99, Seröz Kistadenom grubunda, laparotomi olan hastaların kist duvarı kalınlığı ortalaması 29