TÜKENMİŞLİK VE BAŞA ÇIKMA YÖNTEMLERİ Dr. Leman KUTLU İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı ÖZET Tükenmişlik insana hizmetin ön planda olduğu meslek gruplarında daha çok görülmekte olup yaşamın herhangi bir döneminde ortaya çıkabilmektedir. Tükenmişlik kavramı genel olarak; meslek üyelerinin mesleğin özgün anlamı ve amacından kopması ve hizmet götürdüğü insanlarla artık gerçekten ilgilenemiyor olması ya da aşırı stres ve doyumsuzluğa tepki olarak kişinin kendini psikolojik olarak işinden geri çekmesi olarak tanımlanmaktadır Bu makalede tükenmişliğin nedenleri, bulguları ve başa çıkma yöntemleri ele alınarak hemşirelerin tükenmişliğe karşı mücadelesinde yol gösterici olması amaçlanmıştır. GİRİŞ İnsana yönelik hizmetin ön planda olduğu sağlık kurumlarında çalışan bireylerde her geçen gün tükenmişliğe ait bulguların daha ön plana çıktığı ve günlük konuşmalar içinde yer aldığı görülmektedir.özellikle hastalarla 24 saat iletişim halinde olan hemşirelerin kendi aralarında kendimi sürekli yorgun hissetmeye başladım, sanki enerjim hızla tükenip gidiyor, nedenini bilmediğim bir huzursuzluğum var, pilim bitti artık, ayaklarım geri geri gidiyor, bir emekli olup gitsem, yoğun baş ağrısı çekiyorum,halsizim, içimden hiç bir şey yapmak gelmiyor gibi konuşmaları her geçen gün biraz daha artmaktadır.bu durum hastaları tarafından da gözlenmekte, onlara sundukları hizmetin kalitesini ve mesleki doyumlarını etkilemekte, aile ve sosyal yaşantısında da sorunlara neden olabilmektedir. Tükenmişlik sendromu doğrudan insana hizmet eden ve hizmetin kalitesinde insan faktörünün çok önemli olduğu alanlarda daha çok görülmektedir Yavaş gelişen bir süreçtir ve çalışan kişilerin %80 i iş yaşamlarının bir noktasında tükenmişlik yaşayabilmektedir (27). TÜKENMİŞLİK KAVRAMI Tükenmişlik kavramı ilk kez Freudenburg (1974) tarafından ortaya konmuş ve günümüzde kabul gören tanımı Maslach tarafından 1981 de yapılmıştır. Maslach tükenmişliği, kişinin profesyonel iş yaşamında ve diğer insanlarla olan ilişkilerinde olumsuzluklara yol açan özsaygı yitimi, kronik yorgunluk, çaresizlik ve umutsuzluk duygularının gelişimi ile birlikte seyreden fiziksel, duygusal ve entelektüel tükenmeyle karakterize bir sendrom olarak tanımlamıştır (15) Tükenmişlik kavramı genel olarak; meslek üyelerinin mesleğin özgün anlamı ve amacından kopması ve hizmet götürdüğü insanlarla artık gerçekten ilgilenemiyor olması ya da aşırı stres ve doyumsuzluğa tepki olarak kişinin kendini psikolojik olarak işinden geri çekmesi olarak tanımlanmaktadır (1, 9, 10, 18). Tükenmişlik Maslach tarafından duygusal tükenme, duyarsızlaşma ve kişisel başarı olmak üzere üç alt boyutta ele alınmıştır: - Duygusal tükenme, kişinin yaptığı iş nedeniyle duygusal olarak kendini aşırı yüklenmiş, tükenmiş hissetmesidir ve tükenmişliğin en önemli belirleyicisidir (15, 16, 19, 25 ). - Duyarsızlaşma, kişinin hizmet verdiklerine karşı duygudan yoksun biçimde tutum ve davranışlar sergilemesidir. Bireylere karşı bir insan olarak yaklaşımdan ziyade bir nesne yaklaşımı söz konusudur (15, 16, 19, 25 ). - Kişisel başarı eksikliği ise, sorunun başarı ile üstesinden gelememe ve kendini yetersiz görme olarak tanımlanır. Kişinin işe karşı motivasyonu düşmüştür, kontrol eksikliği ve çaresizlik hisseder. Bireyde tükenme, duygusal tükenme ile duyarsızlaşmanın artması, kişisel başarının ve başarı duygusunun azalması ile ortaya çıkmaktadır (15, 16, 19, 25 ) TÜKENMİŞLİĞE NEDEN OLAN ETKENLER Tükenmenin nedenleri,insanın beklentileri ile ilişkilendirilmektedir.genellikle gerçek dışı beklentilerin ve gerçek ile beklentiler arasındaki uyumsuzluğun fazla olması sonucunda oluşur (26).Tükenmeye neden olan etkenleri iki başlıkta toplayabiliriz.bunlar: Çalışma Ortamından Kaynaklanan Etkenler: Aşırı iş yükü ve dinlenme zamanlarının az olması, hizmet verilen bireylerin ihtiyaçlarının mali, bürokratik ve idari nedenlerden dolayı karşılanamaması, yöneticilerin ve denetimin yetersizliği, geri bildirim verilmemesi, gerçekçi olmayan beklentileri, profesyonel olmayan bir yönetim anlayışı, yetersiz uzman eğitimi ve yönlendirme, sorumluluk ve yetki arasında dengesizlik, çalışanlar arasında destek ve sosyal ilişkilerin olmaması,aşırı zor ve ihtiyaçları çok fazla olan bireylerin iş ortamında sürekli bulunması,yazma ile ilgili işlerin ve bürokratik işlerin zaman alması,vardiya şeklinde çalışma ve uykusuzluk,
çalışma ortamında arkadaşça olmayan rekabete dayalı ilişkiler, eşitsizlik, paylaşımın olmaması, yetersiz malzeme ve kaynaklar, personel sayısının az olması, uzun çalışma saatleri, sosyal olanakların ve ücretlerin az olması, hizmet verilen bireylerin ve yakınlarının olumsuz davranışları,iş ortamında bulunan araç gereçlerden gelen sesler,özel tatil günlerinde aile bireyleri ile birlikte olamama, mola vermeye uygun bir ortam olmaması, iş riskinin fazla olması ve sağlığı etkilemesi, çalışanların güvenliğinin sağlanmaması, çalışanların karar verme-insiyatif kullanma yetkilerinin olmaması, hizmet içi eğitimlerin olmaması, kariyer gelişimi için yeterli fırsatların tanınmaması ve taktirlerin az olması gibi etkenler çalışma ortamından kaynaklanan etkenler arasında sıralanmaktadır (7, 27). Bireyin Kendisinden Kaynaklanan Etkenler: Bireysel nedenler arasında nevrotik özelliklere sahip olma, anksiyeteli olma, gerçek dışı hedeflerin olması, öz saygının bozulması, aşırı duyarlılık, bireyin kendi işi hakkında hissettikleri, kariyer memnuniyetsizliği, fazla alkol kullanımı, egsersiz yapmama, tatil yapamama, sosyal aktivite azlığı, ailesinin ve sosyal çevresinin beklentilerinin fazla olması, ailesine ve çevresine zaman ayıramama, yaptığı işi kontrol etme ya da etkileme duygusundan yoksun olma gibi nedenler yer almaktadır (7, 27 ). TÜKENMİŞLİĞİN EVRELERİ Tükenme dört evreden oluşmaktadır (31).Sürekliliği olan bir süreçtir: Şevk ve Coşku Evresi: Umudun, enerjinin artması,ulaşılmayacak düzeydeki mesleki beklentiler bu evrede görülmektedir. Meslek her şeyin önüne geçmiştir, uykusuzluğa, gergin çalışma ortamlarına, bireyin kendisine ailesine ve sosyal yaşamına zaman ve enerji ayıramamasına karşı güçlü bir uyum sağlama çabası vardır (6, 9, 31). Durağanlaşma Evresi :Bu evrede artık istek ve umutlulukta bir azalma olur. Mesleğini uygularken karşılaştığı güçlüklerden, daha önce umursamadığı ya da yadsıdığı bazı noktalardan giderek rahatsız olmaya başlamıştır. İşten başka ne yapıldığı sorgulanmaya başlanmıştır.bireyin mesleği kuramsal ve pratik tüm yönleri ile var oluşunu tamamen dolduramamıştır (6, 9, 31). Engellenme Evresi : İnsanlara yardım ve hizmet etme kişinin yaşamında ön plandadır.insanları, sistemi, olumsuz çalışma koşullarını değiştirmenin ne kadar zor olduğu anlaşılmış ve engellenmişlik duygusu yaşanmıştır.bu durumda kişi ya adaptif savunma ve başa çıkma stratejilerini harekete geçirir ya maladaptif savunmalar ve başa çıkma stratejilerini kullanarak tükenmişliğini ağırlaştırır ya da kendini çekerek karşılaştığı durumdan kaçar (6, 9, 31). Umursamazlık Evresi : Bu evrede, ileri düzeyde duygusal kopma, kısırlaşma, inançsızlık ve umutsuzluk gözlenmektedir.birey mesleğini ekonomik ve sosyal güvence için sürdürmekte ve yaptığı işten doyum alamamaktadır.bundan dolayı birey iş yaşamında kendini var edememekte, sıkıntı ve mutsuzluk yaşamaktadır (6, 9, 31). TÜKENMİŞLİĞİN BELİRTİLERİ Bireysel Belirtiler Bireyde tükenme durumunda ortaya çıkabilecek başlıca belirtiler şunlardır: Fizyolojik belirtiler: Kendini çok yorgun hissetme, halsizlik,fiziksel olarak enerji kaybı yaşama, sık baş ağrıları, bulantı kusma, diyare gibi gastrointestinal şikayetler,iştahsızlık yada aşırı yeme, kilo kaybı kas krampları, bel ağrısı ve uyku bozuklukları, solunum güçlüğü, kronik soğuk algınlığı, psikosomatik hastalıklar.(2, 3, 4, 7, 21, 27, 28, 29, 30). Psikolojik belirtiler:duygusal yönden bittiğini hissetme, çabuk öfkelenme,abartılı tepki verme, aşırı heyecanlılık,mutsuzluk,,bilişsel becerilerde güçlükler yaşama, hayal kırıklığı, çökkün duygu durum, anksiyete, huzursuzluk, sabırsızlık, öz güvenin ve benlik saygısının azalması, kendini değersiz hissetme, eleştirilere karşı tahammülsüzlük, nezaket,saygı ve arkadaşlık gibi pozitif duygulanımlarda azalma,kendini geri çekme, karar vermekte yetersizlik, dikkatini toplamada güçlük,karar verememe,duygusal yoksunlaşma, boşluk ve anlamsızlık hissi, ümitsizlik,cinsel ilgide azalma (2, 3, 4, 7, 21, 27, 28, 29, 30). Davranışsal belirtiler: değişimlere karşı tepki gösterme, sık sık hata yapma, işleri erteleme ya da sürüncemede bırakma, işe karşı coşkunun ve ilginin azalması,aşırı iş yüklenildiğinin hissedilmesi, işe geç gelme, neden belirterek ya da nedensiz işe gelmeme, iş yapmada isteksizlik, işi bırakma eğilimi hizmetin kalitesinde bozulma, iletişim ve ilişkilerinde bozulma, kaza ve yaralanmalarda artış, alaycı veya negatif davranışlar gösterme, gerilim ve tartışmaların artması, iş dışındaki başka şeylerle vakit geçirme, başarı ve üretkenlikte azalma, kuruma ilginin kaybı (2, 3, 4, 7, 21, 28, 29, 30). Tükenmişliği belirleyici majör belirtileri enerji kaybı, motivasyon eksikliği, başkalarına karşı negatif tutum ve geri çekilmeyi içerir (14, 17). Organizasyonel Belirtiler İşi bırakan çalışan sayısının artması, hastalar ve yakınlarının verilen hizmete yönelik şikayetlerinin artması, ve hizmet kalitesinin bozulması, çalışanın işten uzak kalma süresinin artması, kurum çalışanlarında duygusal ve fiziksel sorunların artması,çalışma ekibi içinde iletişim ve ilişkilerde uyumla ilgili zorluklar yaşanması, yapıcı eleştirilerin, yeniliklerin, üretken ve yaratıcı çabaların etkisiz kalması, demokratik ve işbirlikçi olmayan, hiyerarşik, merkeziyetçi bir yönetim anlayışının olması, ödüllendirme araçlarının eksikliği, güvensizlik ve çalışanların mesleki gelecek ve ilerlemeleri konusunda belirsizlik yaşamaları organizasyonel belirtiler arasında sayılabilir (9).
TÜKENMİŞLİK KİMLERDE DAHA SIK GÖRÜLÜR? Tükenmişlik genellikle insana yönelik hizmet sektöründe çalışanlarda,yönetici kademesindekilerde, kurtarıcı pozisyondaki bireylerde,yaşamsal önemi olan kararlar vermek durumunda kalan kişilerde, takım liderlerinde, zaman baskısı ile işi yetiştirmek durumunda kalanlarda, dikkat ve detaylar üzerinde çalışılmayı gerektiren işlerde çalışanlarda daha sık görülmektedir ( 27). TÜRKİYE DE SAĞLIK KURUMLARINDA TÜKENMİŞLİK ÜZERİNE YAPILAN ÇALIŞMALAR Ülkemizde ve dünyada tükenmişlik üzerine yapılan çalışmaların çoğu hemşireler, doktorlar, öğretmenler, avukatlar gibi insana hizmetin ön planda olduğu meslek gruplarını içermektedir (5). Ülkemizde hemşirelerin tükenmişlik düzeylerini ve bunu etkileyen faktörlerin belirlenmesine yönelik yapılmış olan bir çok çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmaların tükenmişlik sendromunun belirtilerini daha açık bir şekilde ortaya koymada, etkileyen faktörlerin tespitinde ve gerekli önlemlerin alınmasında etkili olacağı gerçeği unutulmamalıdır. Bu çalışmalardan birkaç örnek : - Çam (1991) Hemşirelerde tükenmişlik sendromunun araştırılması : Araştırma tükenmişlik burnout fenomeninin hemşirelerle ilgili çeşitli değişkenler arasındaki ilişkileri saptamak amacı ile yapılmıştır. Maslach tükenmişlik ölçeği nin alt ölçekleri; medeni durum, eğitim durumu, çalışılan bölüm, hastanede üstlenilen görev ve meslektaş desteği değişkenlerle aralarında ilişki bulunmadığı, çocuk sahibi olma durumu, çalışma süresi ve üstlerden destek görme durumu, kendi sağlık algısı ile ilişkili olduğu bulunmuştur (25) - Ergin (1996) Maslach tükenmişlik ölçeğinin Türkiye sağlık personeli normları : Uzman hekimler, pratisyen hekimler, diş hekimleri, eczacılar, hemşireler, sağlık teknisyenleri ve ebeler için MTÖ Türkiye normlarını çıkardığı çalışmasında, pratisyen hekimlerin ve hemşirelerin DT ve D puanlarının diğer meslek gruplarından anlamlı olarak yüksek olduğunu göstermiştir. (25) -Işık ın (2005) Ankara onkoloji eğitim ve araştırma hastanesinde çalışan yardımcı sağlık personelinde tükenmişlik durumu araştırması adlı çalışmasında araştırma grubunun genel tükenmişlik puanları açısından yaş, hizmet süresi, mesleği isteyerek seçme, mesleği kendine uygun bulma, mesleki uygulamadaki verim düzeyi, çalışma ortamından memnun olma, üstlerinden takdir görme, mesleki geleceği değerlendirme grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmuştur (13). -Taycan ve arkadaşlarının (2006) Bir üniversite hastanesinde çalışan hemşirelerde depresyon ve tükenmişlik düzeyinin sosyodemografik özelliklerle olan ilişkisi adlı çalışmasında Yaş, meslekte geçirilen süre, medeni durum ve çocuk sahibi olma kişisel başarı puanı ile pozitif korelasyon göstermiştir. Cerrahi bölümlerde çalışan hemşirelerin, dahili bölümlerde çalışanlarla karşılaştırıldığında kişisel başarı puan ortalamalarının daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. İş yaşamından memnun olmayan, mesleğini kendine uygun bulmayan, meslek seçiminde isteksizlik beyan eden ve psikiyatrik sorunlar yaşadığını belirten hemşirelerde tükenmişlik ve depresyon düzeyi daha yüksek olarak tespit edilmiştir. (25) TÜKENMİŞLİĞİN NEDEN OLDUĞU SONUÇLAR Tükenmişlik insanlara sunulan hizmetin kalitesini düşürmekte iş kaybına aile içi ilişki sorunlarına, psikosomatik hastalıklardan alkol-madde-sigara kullanımına ve hatta uykusuzluk, depresyon gibi ruhsal hastalıklara kadar uzanan çok çeşitli ciddi sonuçlara neden olabilmektedir ( 9, 10, 18). ÖNLEME VE BAŞA ÇIKMA YOLLARI Tükenmeyi önleme ve başa çıkma yolları işyerlerinde bireysel ve örgütsel düzeyde ele alınmalıdır. En etkili yöntem ortaya çıkarıcı etmenlerin azaltılması ve tespit edilerek hızla müdahale edilmesidir. Bu yöntemler: Organizasyon Düzeyinde: 1-Devlet yönetimi düzeyinde yapılması gerekenler: Çağdaş yönetim ilkelerine uygun olarak örgütlenilmesi için çalışanların görevlerini ve yetkilerini belirleyen gerekli yasal düzenlemelerin yapılması,demokratik olarak sorumluluk ve yetkileri paylaştıran yönetim yaklaşımının benimsenmesi, ödül kaynaklarının arttırılması, uzun çalışma saatlerinin azaltılması, personel yetersizliği ve düşük ücret sorunun giderilmesi, sosyal olanaklarının arttırılması. 2-İş yeri yöneticileri düzeyinde yapılması gerekenler: Görev tanımlarının açık ve net olması, işe yeni başlayan kişinin oryantasyon programına alınması ve rehberlik sağlanması, iş ile çalışan arasında uyumu sağlamak için işin modifiye edilmesi ve eşit dağılımı, bölümlerin özelliklerine göre etkin personel planının yapılması ve personel sayısının arttırılması, düzenli ekip içi toplantıları ile öneri ve eleştirilerin alınması, sorun çözmede kalıcı mekanizmaların oluşturulması, bireysel baş etme becerilerinin kazandırılmasına yönelik eğitim
programlarının oluşturulması,sorunların ilk ortaya çıkış anında ele alınması, yöneticilerin çalışanı destekledikleri, sıkıntılı bir durumda kendilerinden yardım alabilecekleri, elemanların gereksinim duyduğu sürekli eğitim olanaklarının sağlanması, ödül kaynaklarının kullanılması, çalışanların bireysel ihtiyaçlarının karşılanmasına önem verilmesi ve kolaylaştırılması, alınan kararlara katılımın sağlanması gereklidir. Hoşgörülü, esnek, adaletli, katılımcı bir yönetim anlayışı ve dinleyen, değer veren bir yönetici, tükenmenin önlenmesi ve giderilmesinde etkilidir ( 8, 9, 11, 20, 22, 23, 24, 27 ). Bireysel Düzeyde: 1-Bireysel düzeyde yapılması gerekenler: -Bakış açısının, düşünce sisteminin, değerler sıralamasının değiştirilmesi ve geliştirilmesi, mantıksız inançların, otomatik düşüncelerin, olumsuz algıların fark edilmesi ve düşüncelerin yeniden yapılandırılması, -İşe başlamadan önce yapılacak işin zorluklarının ve risklerinin öğrenilmesi, sorumluluk alanlarının sınırlarının bilinmesi, iş yükünün gerçekçi boyutlarda tutulması -Tükenme belirtilerinin bilinmesi, duyguların ve sorunların paylaşılması gerektiğinde yardım istenmesi,uyku süresinin iyi planlanması, -Özel yaşamda iş konuşmalarından uzaklaşılması, iş çıkışı rahatlatıcı, zevk verici aktivitelerde bulunulması,günlük yaşamda nükteye, mizah dergilerine,yer verilmesi, evde sakinleşip dinlenilebilecek,bir rahatlama köşesinin oluşturulması, düzenli egzersizlerin yapılması, aileye ve sosyal yaşama zaman ayrılması -İş dışındaki yaşam alanlarının geliştirilmesi,tatil ve dinlenme olanaklarının kullanılması, işyerindeki rutin alışkanlıkların bırakılması,monotonluğun azaltılması ( 9, 11, 20, 22, 27, 30 ). 2-İş arkadaşları düzeyinde yapılması gerekenler: -Aynı yerde çalışan kişilerin iş dışı konularda konuşmaları ve birlikte güzel vakit geçirmeleri, -Uyumlu bir ekip çalışması içinde olmaları, aralarında eşit görev dağılımının olması, birlikte çalışmadan doğan sorunların zamanında, kronikleşmeden çözülmesi, -İşte karşılaşılan sorunların ve duygusal zorlukların paylaşılabileceği destekleyici grupların oluşturulması, daha kıdemli çalışanların, işe yeni başlayanlara rehberlik etmeleri ve rol modeli olmaları ( 8, 9, 20, 22, 27, 30 ). 3-Aile düzeyinde yapılması gerekenler: Bireyin yaşamında aile ve akrabalar önemli olup onların varlığı, desteği takdirleri ile işi dışında var olduğunu hissetmesini sağlar ( 8, 9, 11, 20, 23, 30 ). Sonuç Günümüzde artan bir şekilde iş, aile ve sosyal yaşamı önemli derece etkileyen tükenmişlik çalışanların hizmet kalitesini etkilemektedir. Bununla birlikte hizmeti alanların ve verenlerin memnuniyeti azalmaktadır.bu yüzden çalışma ortamını yapılandırırken tükenmişliği önleme ve başa çıkma yollarına yönelik stratejilerin geliştirilmesinde devlete, kurum yöneticilerine ve çalışanlara önemli görevler düşmektedir. Tükenmişliğin önlenmesine veya azaltılmasına yönelik yeterli çözüm yöntemleri geliştirilmezse kuşaktan kuşağa taşınarak toplumsal bir sorun haline geleceği. unutulmamalıdır. KAYNAKLAR 1. Aslan H, Alpaslan NZ, Aslan O. Ünal M, Hemşirelerde Tükenme, İş Doyumu ve Ruhsal Belirtiler. Nöro Psikiyatri Arşivi 33, 192-199, 1996. 2. Constable CJF, Russell DW. The Effect Of Social Support and The Work Environment Upon Burnout Among Nurses. J Human Stress 12, 20-26, 1986. 3. Cronin-Stubbs D, Rooks CA. The Stress, Social Support and Burnout of Critical Care Nurses. Heart Lung 14, 31-39, 1985. 4. Cullen A. Burnout.Why Do We Blame The Nurse? Am J Nurs 95, 22-27, 1995. 5. Duquette A, Kerouac S, Sandhu BK, Beaudet L. Factors Related to Nursing Burnout:A Review of Empirical Knowledge. Issues Ment Health Nurs 15, 337-358, 1994. 6. Düzyürek S, Ünlüoğlu G. Hekimde Tükenmişlik (Burnout) Sendromu. Psikiyatri Bülteni 1 ( 3), 108-112, 1992 7. Ersoy F, Yıldırım RC, Edirne T. Tükenmişlik (Staff Burnout) Sendromu.Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi, 10 (2) 2001, http://www.ttb.org.tr/sted/sted0201/1.html (Erişim tarihi:18.06.2006) 8. Evans BK, Fischer DG. The Nature of Burnout: A Study of The Three-Factor Model of Burnout in Human and Non- Human Service Samples. Journal of Occupational and Organizational Psychology, 66, 29-38, 1993. 9. Fawzy FI, Fawzy NW, Pasnau RO. Burnout in The Health Professionals, Handbook of Studies on General Hospital Psychiatry, Eds: Judd FK, Burrows GD, Lipsitt DR, Elseiver Science Publishers BV, Amsterdam, 119-130, 1991.
10. Felton JS. Burnout As a Clinical Entity-Its Importance in Health Care Workers. Occup ed 48, 237-350, 1998. 11. Freudenberger HJ, Richelson G. Tükenmeye Rağmen Nasıl Yaşanabilir? Çev.:Nesrin H. Şahin, Stresle Başa Çıkma Olumlu Bir Yaklaşım, Türk Psikologlar Derneği Yayınları No:2, 3.Basım, Ankara, 1998. 12. Gülseren, Karaduman E. Kültür. Hemşire ve Teknisyenlerde Tükenmişlik Sendromu ve Depresif Belirti Düzeyi. Kriz Dergisi 8, 32-36, 2000. 13. Işık U. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Çalışan Yardımcı Sağlık Personelinde Tükenmişlik Durumu Araştırması Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Doktora tezi, Ankara, 2005 14. Maslach C.Burned-Out. Hum Behav 5, 197-220, 1976. 15. Maslach C, Jackson SE. Manuel Maslach Burnout Inventory. 2nd ed, Consulting Psychologists Pres, Palo Alto, California, 1-17,1981 16. Maslach C. Burnout.The Cost of Caring.New Jersey:Englewood Cliffs&Prentice Hallnc, 1982. 17. Maslach C, Jackson SE. Maslach Burnout Inventory Manual. 2nd ed, Consulting Psychologist Press, Palo Alto, 1986. 18. Oehler JM, Davidson MG, Starr LE, Lee DA. Burnout, Job Stress, Anxiety and Perceived Social Support in Neonatal Nurses. Heart Lung 20,500-505,1991. 19. Örmen U. Tükenmişlik Duygusu ve Öğrenciler Üzerinde Bir Uygulama. Yüksek Lisans Tezi, Marmara Üniversitesi, İstanbul, 1993. 20. Özgüven HD, Haran S. Tükenme. Kriz ve Krize Müdahale. Ankara Üniversitesi Psikiyatrik Kriz Uygulama ve Araştırma Merkezi Yayınları No:6, Ankara), 199,2000. 21. Potter B. Symptoms of Burnout. http://www.docpotter.com/boclass- 2bosymptoms.html ( Erişim tarihi:15.07.2006). 22. Richadson AM, Burke RJ. Models of Burnout: Implications for Intervention. Int J Stress Manag 2, 31-43, 1995. 23. Sever AD. Hemşirelerin İş Stresi ile Başa Çıkma Yolları ve Bunun Sonuçlarının Araştırılması. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelik Anabilim Dalı, Doktora Tezi, İstanbul, 1997. 24. Taormina RJ, Law CM. Approaches to Preventing Burnout:The Effects of Personal Stress Management and Organizational Socialization. J Nurs Manag 8, 89-99,2000. 25. Taycan O, Kutlu L, Çimen S, Aydın N. Bir Üniversite Hastanesinde Çalışan Hemşirelerde Depresyon ve Tükenmişlik Düzeyinin Sosyodemografik Özelliklerle Olan İlişkisi. Anadolu Psikiyatri Dergisi 7, 100-108,2006. 26. Tümkaya, S. Öğretmenlerdeki Tükenmişlik Görülen Psikolojik Belirtiler ve Başa Çıkma Davranışları. Çukurova Üniversitesi, Sosyal Bilimler Enstitüsü, Doktora Tezi, Adana, 1996. 27. <http://www.psikonet.com/konu.asp?kid=203>: Tükenmişlik Sendromu (Erişim tarihi: 15.07.2006). 28. http://www.geocities.com/marufbecene/burnouttukenmisliksendromu.htm:burnout Tükenmişlik (Erişim tarihi: bb15.07.2006). 29. http://ssw.unc.edu/fcrp/cspn/vol3_no1/symptoms_of_burnout.htm: Symptoms of Burnout (Erişim tarihi: 17.07.2006). 30. http://www.helpguide org./mental/burnout_ signs_ symptoms.htm: Burnout: Signs, Symptoms, and Prevention (Erişim tarihi: 15.07.2006). 31. http://www.stressdoc.com/four_stages_burnbout.htm: The Four Stages of Burnout (Erişim tarihi: 17.07.2006)