Kronik Pelvik Ağrı Diğer Nedenler Dr Tevfik Yoldemir Marmara Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D. tevfik@yoldemir.com Sunum Akışı Ağrı haritalama muayenesi Kanıt düzeyine göre KPA etyolojileri Ovaryen retansiyon / remnant Genital tbc Adezyonlar Myom / adenomyozis Urolojik kaynaklı Enterokolik kaynaklı Muskuloskeletal kaynaklı ayakta yapılan fizik muayene Kısa bacak yürüyüş Disk nernisi Genel iskelet-kas problemleri Tipik pelvik ağrı postürü Postür (öne eğilerek ve eğilmeden) Skolyoz Tek bacaklı olma Simfiz pubis laksisitesi Tek ayak üstünde durma (kalça fleksiyonda veya Pelvik kuşak laksisitesi değil) Kalça ve pelvis zayıflığı Kısa bacak İliak krest simetrisi Tek bacaklı olma İnguinal herni Kasık değerlendirmesi (valsalva manevrasıyla ve olmadan) Femoral herni İnsizyonel herni İnsizyonel değerlendirme (valsalva manevrasıyla ve olmadan) Peripartum pelvik ağrı Simfizis pubis değerlendirmesi (tetik noktalar dahil) Pubis osteiti Pubis osteomyeliti Kalça artriti Kalça ve sakroiliak değerlendirme (tetik noktalar dahil) Piriformis Kalçanın (gluteus ve piriformis) değerlendirmesi Pelvik taban ağrısı (tetik noktalar dahil) Gluteal tetik noktalar fibromiyalji (fibromyalji zayıf nokta değerlendirmesi) Enterosel Pelvik taban relaksasyon değerlendirmesi Rektosel Sistosel Uterin desensus otururken yapılan fizik muayene Postür Levator ani spazmı Pelviktaban ağrısı Sırt ve bel palpasyonu Miyalji artrit Sakrum palpasyonu sakroileit Gluteal ve piriformis kaslarının palpasyonu miyalji Posterior superior iliak krestlerin palpasyonu Peripartum pelvik ağrı Keskin, künt ve hafif dokunmaya karşı basit Disk hernisi duyu testi Kas gücü testi ve derin tendonlar Disk hernisi supin pozisyonda fizik muayene -1 Lordoz ya da pelvik kayma için postür Lordoz Pelvik kayma Abdominal zayıflık Lumbar omurganın sertliği Obturator ve psoas bulgusu testi Obturator ya da iliopsoas kasının, fasyanın kısalması, disfonksiyonu veya spazmı Başı kaldırma ve bacağı kaldırma Disk hernisi Abdominal kas zayıflığı Kondüsyonsuzluk Hafif abdominal palpasyon Yansıyan viseral ağrı Sinir tuzaklanması Nöropati Nazikçe çimdikleme Yansıyan viseral ağrı Sinir tuzaklanması nöropati Kafa manevrası Yansıyan viseral ağrı Sinir tuzaklanması nöropati Dermografizm değerlendirmesi Yansıyan viseral ağrı Sinir tuzaklanması nöropati supin pozisyonda fizik muayene -2 Tek parmak palpasyonu Abdominal duvar hassasiyet testi Kasık ve abdominal değerlendirme(valsalva manevrasıyla ve olmadan) İnsizyoneldeğerlendirme(valsalva manevrasıyla ve olmadan) Simpiz pubis muayenesi Distansiyon, kitle, asit, barsak sesleri, vasküler bruits, derin hassasiyet, defans, ya da rijidite açısından geleneksel abdominal muayene Aktif bacak fleksiyonu, diz-göğüs Miyofasyal ağrı Herniler Sinir tuzaklanması Abdominal duvar ağrısı Viseral ağrı İnguinal herni Spiegel hernisi Epigastrik herni Rektal diastaz İnsizyonelherni Pubis osteit Pubis osteomyeliti Akut hastalık Bel disfonksiyonu Bel ağrısı Abdominal kas zayıflığı Kondüsyonsuzluk 1
litotomi pozisyonunda fizik muayene -1 Eksternal genital organ inspeksiyonu Keskin, künt ve hafif dokunmaya karşı basit duyu testi İnflamatuvar ve infeksiyöz hastalıklar Vulvar abse Travma Fistül Ülseratif hastalık Pigmente lezyonlar(neoplaziler) Kondilomlar Atrofik değişiklikler fissür Sinir tuzaklanması Nöropati Spinal kord lezyonu Vestibülünpamuk uçlu çubukla Vulvar vestibülit değerlendirilmesi Vulva ve pubik arkın tek parmak palpasyonu Vulva ve vestibülün kolposkopik neoplazi değerlendirmesi Simsretraktörü ya da tek kaşık spekulumile Enterosel Sistosel vajen ve pelvik kasların muayenesi Rektosel Uterindesensus litotomi pozisyonunda fizik muayene -2 Servikalos, paraservikalve servikaldokuların pamuk uçlu çubukla değerlendirilmesi Vajinalkafınpamuk uçlu çubukla nöroma değerlendirilmesi İntroitusun tek parmak muayenesi Vulvar vestibulit Vajinismus Levator aninin tek parmak muayenesi Pelvik taban ağrısı Coccygeusun tek parmak muayenesi Pelvik taban ağrısı Piriformisin abduksiyonda ve abduksiyonda Piriformis olmadan tek parmak muayenesi Anteriorvajinal, üretralve trigonuntek Kronik üretral sendrom Üretrit parmak muayenesi Sistit İnsterstisyel sistit Trigonit Üretral divertikül Vajinal duvar kisti litotomi pozisyonunda fizik muayene -3 Jinekolojik nedenler Serviks, paraservikal alan, ve vajinal fornikslerin tek parmak muayenesi Endometriozis Servisit Tekrarlayan servikal travma Pelvik infeksiyon Üreteral ağrı Uterusun tek parmak muayenesi Adenomyozis Pelvik konjesyon Pelvik infeksiyon Premenstruel sendrom adezyonlar Koksiksin tek parmak muayenesi koksidini Adnekslerin tek parmak muayenesi Pelvik konjesyon endometriyozis Düzey A -Endometriyozis -jinekolojik maligniteler -ovaryen retansiyon -ovaryen remnant -pelvik konjesyon -pelvik inflamatuar hastalık -tüberküloz salpenjiti Düzey B -adezyonlar -benign kistik mezotelyoma -histerektomi sonrası fallop tüpü prolapsusu -leiomyomlar -postoperatif peritoneal kistler Jinekolojik Nedenler Ürolojik nedenler Düzey C -adenomyozis -atipik dismenore -adneksiyal kistler -servikal stenoz -kronik ektopik gebelik -kronik endometrit -endometriyal yada servikal polip -endosalpingiyozis -intrauterin kontraseptif araç -ovulatuvar ağrı -residüel aksesuar over -safra taşı -semptomatik pelvik relaksasyon Düzey A -mesane neoplazmı -interstisyel sistit/ağrılı mesane -radyasyon sistiti Düzey B -detrusör dissinerjisi -üretral divertikül -üretral sendrom Düzey C -kronik üriner traktus infeksiyonu -rekürren akut sistit -rekürren akut üretrit -taş/ürolitiyazis 2
Gastrointestinal nedenler Düzey A -kolon karsinomu -konstipasyon -İnflamatuar barsak -irritabl barsak Düzey B -çölyak hastalığı -divertiküler hastalık Düzey C -kronik intermitant barsak obstruksiyonu -kolit İskelet-kas Düzey A -abdominal duvar myofasyal ağrı(tetik noktalar) -kronik koksigeal ya da sırt ağrısı -yanlış ya da zayıf postür -Fibromiyalji -iliohipogastrik,ilioinguinal, pudendal ya da genitofemoral sinirlerin nöraljisi -pelvik taban gerilim miyaljisi -peripartum pelvik ağrı Düzey B -nükleus pulposus hernisi -bel ağrısı -spinal kord ya da sakral sinir neoplazisi -Piriformis -rektus abdominis ağrısı Düzey C -lumbar vertebra kompresyonu -dejeneratif eklem ağrısı -herniler: ventral, inguinal, femoral, spiegel -kas zorlama ve burkulmaları Diğer nedenler Ovaryen retansiyon Düzey A -cerrahi skarda abdominal kutanöz tuzaklanma -somatizasyon bozukluğu -önceden pelvik cerrahi Düzey B -porfiri -zona -uyku bozuklukları Düzey C -abdominal epilepsi -abdominal migren -bipolar bozukluk -ailevi Akdeniz ateşi Tek ya da her iki overin korunması - fark yok Ağrı tek overi korunan hastalarda -unilateral her iki overi de korunan hastalarda unilateral ya da bilateral Ağrı bele ve bacaklara yayılabilir. Derin disparoni %2 Ovaryen retansiyon Laparoskopi tanısal test, tedavi amaçlı Laparoskopide korunan overdeki her patolojiyi tanınabilir. Tanının net olmadığı vakalarda laparoskopik ağrı haritalaması yararlı olabilir. Ovaryen kalıntı (remnant) Semptomlar ooferektomiden birkaç ay ya da yıllar sonra Reprodüktif çağda görülen bir bozukluk Kronik abdominopelvik ağrı Ağrı en sık olarak alt abdomen ve pelviste, yaygın ya da değişken kalıntının olduğu tarafta ipsilateral Derin disparoni 3
Ovaryen kalıntı (remnant) Kalıntıya sekonder olarak üreteral obstrüksiyonu olan hastalarda yan ağrısı Çoğu hasta histerektomi ve BSO de dahil olduğu birden fazla operasyon geçirdiği için jinekolojik neden genelde tanınamaz ve hastalar tanı alana kadar yıllarca ağrı çekerler. BSO olan ve hormon replasman tedavisi almayan hastada sıcak basması şikayetinin olmaması. Ovaryen kalıntı (remnant) Kalıntıyla aynı tarafta derin palpasyonda hassasiyet Abdominal palpasyonda fark edilemeyecek kadar küçük Pelvik muayenede eksternal genital organlar ve vajenin inspeksiyonu genelde östrojen etkisi, nemli ve normal boyutlarda labia ve iyi kornifiye vajinal mukoza Pelvik palpasyonda tek ya da her iki fornikste hassasiyet Ovaryen kalıntı (remnant) En azından 2-3 haftadır HT almayanlarda FSH < 40 miu/ml ve östradiol > 30pg/mL %50sinde FSH ve östradiol premenapozal düzeylerde Östradiol bazal düzey ölçülür. GnRH agonisti (örn: depo leuprolide,3.75mg i.m.tek doz ya da leuprolide günde 1mg s.c. 3 gün) uygulanır. Östradiol düzeyi 4-7 günler arası tekrar ölçülür. Eğer hormonal olarak cevaplı over dokusu mevcutsa östradiol düzeylerinde önemli bir artış olur. Ovaryen kalıntı (remnant) Laparoskopi kalın yoğun adezyonlar ovaryen kalıntıyı gizleyebilir. Kapsamlı ve karmaşık bir adezyolizis En yaygın görülen noktalar pelvik yan duvar ve vajinal kaftır. Bu iki yerleşimde de kalıntı büyük ihtimalle üreter üzerinde olabilir. Genital tüberkülozis İnfertilite (%45-70), amenore veya anormal kanama (%25-45) %25 inde pelvik ağrı semptomu Pulmoner semptomlar genellikle görülmez Genital tüberkülozis Görüntüleme yöntemleri - Hidrosalpinks Histerosalpingografi - tubal oklüzyon ve uterin sineşi. Laparoskopi pelvik peritonda granülomatöz değişiklikler fallop tüpleri ve overleri içeren önemli yapışıklıklar Akciğer grafileri genellikle normal Tüberküloz deri testi genellikle pozitif Endometrial ya da laparoskopik biyopsi aside dirençli bakteri kültürü ya da tüberküloz PCR pozitif 4
Adezyonlar De Novo adezyon formasyonu Laparotomi 50%-60% 1 Laparoskopi 12%-21% 2 Adezyon reformasyonu Laparoskopi 3 Dens 31% Filmy 35% 1 Menzies 92 2 Luciano 91 3 Luciano 08 İkincil bakışta saptanan adhezyon oluşumu kategorizasyonu Diamond & Nezhat 1993 Tip 1 De novo adezyonlar Öncesinde adezyon olmayan yerlerdeki adezyonlar 1a indirekt doku travması veya kurumasına bağlı 1b direkt doku travması (myomektomi, ovaryen kistektomi) Tip 2 Yeniden oluşan adezyonlar İlk prosedürde adezyoliz yapılan yerde oluşan adezyonlar 2a sadece adezyoliz alanında 2b adezyoliz ve diğer cerrahi alanlarında (endometrioma) De novo adezyon formasyonu ve cerrahi sonrası adezyon reformasyonu Wiseman 1998 LS LT De novo 1a %18 %28 De novo 1b %63 %55 Adezyon reformasyonu %86 %74 Adezyon pelvik ağrı ilişkisi 1. Adezyonların varlığı ve yeri için cerrahi gerekli 2. Diğer jinekolojik nedenler (end.,gi,u,ms) 3. Ağrı eşiği bireyler arasında farklı 4. Ağrı öncelikle subjektif bildirilir. 5. Eğer adezyonlar ağrı yapıyorsa neden şiddetli adezyonlarda bazen ağrı olmaz 1. Normal anatomide adezyon olan organlarda ağrı olmaz 2. Adezyon içi sinir lifleri 3. Ağrıya neden olan etyoloji adezyonu yapar, adezyon tek başına ağrıya neden olmaz Fertil Steril 2004;82:1483 91 Interventions for treating chronic pelvic pain in women (Review) Stones W, Cheong YC, Howard FM 5
Interventions for treating chronic pelvic pain in women (Review) Stones W, Cheong YC, Howard FM Interventions for treating chronic pelvic pain in women (Review) Stones W, Cheong YC, Howard FM Myom Italya %21, Almanya %11 1.derece akraba x5.7, erken menarş Çok çocuk, sigara, fizik aktivite, yeşil sebze Pelvik ağrı Pediküllü myom torsiyonu Prolabe submükoz myom Kırmızı dejenerasyon Myom Myomektomi Histerektomi Myolizis Uterin arter obs. LS oklüzyon Radyolojik UA emb. TV UA klemplenmesi GnRH agonist GnRH antagonist Aromataz inh. SERM SPRM Danazol Gestrinon Tedavi üreme planı ve yaşam kalitesine göre planlanmalı Adenomyozis Adenomyozis Histerektomide tanısı konanlarda %25 ağrı En güvenilir tanı MRI (sens., spec. %80-100) iç myometrium >12 mm -adenoyozis <8 mm - normal TVUS (sens. %83, spec.%85) Pelvik ağrıdaki iyileşmenin tek bir hastalığa bağlanması güç- yapılan çalışmaların dizaynı uygun değil HS rezeksiyon Endometrial ablazyon MR rehberli Ultrason cerrahisi US sinir ablazyonu Presakral nörektomi Oral kont. Prog Danazol GnRH analog Aromataz inh. Akupunktur Reiki 6
Interventions for treating chronic pelvic pain in women (Review) Stones W, Cheong YC, Howard FM Interventions for treating chronic pelvic pain in women (Review) Stones W, Cheong YC, Howard FM Mesane Ağrı Sendromu Uretral divertikül Dizüri, işeme sonrası damlama, disparoni, iritatif işeme semptomları Pürulan uretral akıntı Divertikül ostiumu- sistoskopi MRI altın standart Mesane Ağrı Sendromu Cerrahi sonrası ağrı Mesh, kemik vidaları, non-abzorbabl sütür Vajinal akıntı, disparoni, hisparoni Mesane Ağrı Sendromu Mesane Ca in situ Mikroskopik veya makroskopik hematüri Eritemli mukozada kadifemsi adacıklar Mesane Ağrı Sendromu /Interstisyal sistit (IC) Basınç hissi, rahatsızlık, yanma, işeme ihtiyacı (urge) Ağrı suprapubik, uretral, bel, bacakların üst kısmı, kalçalar NIDDK IC/BPS tanımı 1988 Mesane veya üriner urgency bağlı ağrı 9 ay ve daha uzun semptom Sistoskopide Hunner ülserleri veya glomerulasyon Gün içi en az 8, gece en az 1 kez işeme Mesane kapasitesi 350 cm 3 den az 7
IC/BPS K:E 5:1-10:1 200/ 100,000 kadın Birlikte görülen durumlar Endometriozis, depreyon, anksiyete, IBS, vulvodynia, fibromyalji, kronik başağrısı, kronik yorgunluk, sırt ağrısı, non-kardiak göğüs ağrısı Tanı semptomların şiddeti, karakteri, süresi Kardinal bulgu - işeme ile ağrı ilişkisi İşeme günlüğü, önceki tedaviler İdrar testi, IK, postvoid rezidü İnterstisyel sistit/ ağrılı mesane Fizik muayene normal olabilir. Trigon ve mesane tabanında, anterior vajinal duvar hassasiyeti ve suprapubik pelvik hassasiyet Pelvik taban kaslarında hassasiyet Ağrının şiddetinin arttığı akut ataklarda levator ani ve piriformis hassasiyeti İnterstisyel sistit/ ağrılı mesane İdrar tahlili ve idrar kültürü idrar yolu enfeksiyonları ve hematüriyi dışlamak için gerekli testlerdir. Hematüri ya da sigara içme öyküsü - sistoskopi Tanı için sistoskopi altın standart Hunner ülseri patognomonik ancak %10 Daha sıklıkla sistoskopide, mukozal hemoraji ve glomerulasyonlar İnterstisyel sistit/ ağrılı mesane En az %10 nda sistoskopide normal bulgular Hidrodistansiyon sonrasında asemptomatik kontrol hastalarında da glomerulasyonların görülmesidir. Potasyum duyarlılık ya da Parson testi (PT) mesaneye 5 dk boyunca 40mL distile su enjekte edilmesi, ardından KCl 40mL 5 dk boyunca enjekte edilir (potasyum verilmeden önce su geri alınır). Potasyumla su karşılaştırıldığında, ağrı ya da aciliyet skalasında iki ya da daha fazla değişiklik varsa pozitif İnterstisyel sistit/ ağrılı mesane Potasyum klorid testi ciddi semptomları alevlendirebilir bu yüzden KCl drene edildikten sonra kurtarma solüsyonuyla yıkanmalıdır. En sık kullanılan iki kurtarma solüsyonu 20.000IU heparin 20mL %1 lidokainle karıştırılır 15mL lik 40.000IU heparin ve 8mL %2 lik lidokain, 3mL %8.4 sodyum bikarbonat karıştırılır. Kurtarma kokteyli genellikle KCl nin getirdiği aciliyet ve ağrı semptomlarını geri çevirir. Potasyum verildiğinde semptomlar artıyorsa bu durum ağrının mesane kaynaklı olduğunu gösterir. Kurtarma kokteyl ile rahatlama tanıyı doğrular. IC/BPS - Tedavi Farmakolojik olmayan Davranış tedavileri Oral tedaviler Pentosan polisulfat 100mg x3 /g Amitriptilin 10-75 mg yatarken Hidroksizin 10 mg yatarken, 25 mg kadar günde 3 Intravesikal Dimetil sulfoksid 50 cm 3 15 dk haftalık, 6 hafta Cerrahi Hunner ülserleri rezeksiyon/fulgurasyon 8
Mesane Ağrı Sendromu Pelvik taban kas disfonksiyonu Levator kaslar ve pelvik organlar aynı innervasyona sahip (S2-4) PFMD BPS %85 birlikte Pelvik ağrı, kabızlık, disparoni, artmış rezidü idrar, sırt ağrısı Kas ve bağ doku anormallikleri Hassasiyet, tetik noktaları, gergin kas bantları, azalmış hareket, artmış tonus Relaksasyon teknikleri, kas gevşeticileri Pelvik taban fizik tedavileri Enterokolik kaynaklı kronik pelvik ağrı KPA %60 kadarında İBS GI ağrı premenstrüel ve menstrüel fazda Endometriozis ve dismenore - şişkinlik, konstipasyon İBS li kadınlarda sıklıkla dismenore ve disparoni Kolon ve reprodüktif organlar aynı torakolumbar ve sakral otonomik ve somatik innervasyona sahip - yansıyan ağrı Bir organdaki inflamasyon veya infeksiyon diğer pelvik organlardaki ağrı eşiğini düşürür. Enterokolik kaynaklı kronik pelvik ağrı >40 yaş sırt kas ağrısı, fibromiyalji İBS ile ilişkili KPA lı kadınlarda İBS tanısı %40 atlanmış İBS li hastaların %67 inde İBS tedavisi başlanmamıştır. Reprodüktif ve GIS ağrı bozuklukları - benzer semptomlar Fonksiyonel barsak hastalığı %42-59 psikiyatrik bozukluk Refrakter İBS hastalar %39 depresyon ve %10 anksiyete Enterokolik kaynaklı kronik pelvik ağrı Uterus ve adnekslerin iç bölümleri distal ileum, asendan, transvers ve sigmoid kolonla aynı viseral innervasyona sahiptir (T10-L1). Overler ve alt ince barsaklar da T9-10 dan innerve olur. Serviks, üst vajina, inen kolon ve rektum da S2-4 den innerve olur. Alt vajina, vulva, perine ve anüsün somatik innervasyonu S2-4 tendir. Merkezi sinir sisteminde uterus, kolon ve mesaneden birleşik uyarı alan nöronlar mevcuttur. Bir organdaki patoloji öbür organın fonksiyonunu etkiler. Enterokolik kaynaklı kronik pelvik ağrı - Tanı Barsak hareketleriyle ağrı arasında ilişki olup olmadığı Dışkı çapı, formu yada dışkılama sıklığındaki değişiklikler Diyet, seyahat ve medikal öyküler Önce akut karın, palpabl abdominal kitle, asit ya da organomegali dışlanmalı. KPA lı tüm kadınlarda ağrı haritalayıcı muayene önerilir. Mümkün olduğunca her somatik ve viseral yapı palpe edilmelidir. Abdominal duvar, vulva ya da pelvik tabanın lokalize hassasiyeti viseral kaynaktan daha çok kas-iskelet ya da nöropatik kaynağa işaret eder. Enterokolik kaynaklı kronik pelvik ağrı - Tanı Carnet testi, abdominal duvarda ağrılı noktaları lokalize etmede kullanılır. Hastaya iki bacağını da düz olarak havaya kaldırması söylenir, hassas nokta tekrar palpe edilir. Ağrı artmış ya da kaybolmamışsa - test pozitif myofasyal tetik nokta, iliohipogastrik nöropati, ilioinguinal nöropati gibi abdominal duvar etyolojisi Kitle varlığı klinisyen ileri tanısal çalışmalar yapmaya yönlendirmelidir. 9
Enterokolik kaynaklı kronik pelvik ağrı - Tanı Pelvik muayenede, anterior vajinal duvar, servikste hareket hassasiyeti, paraservikal bölge hassasiyeti ve nodülarite Uterus büyüklüğü, şekli, ve hassasiyeti Mesane hassasiyeti varsa mesane palpe edilmeli Pelvik taban kasları, hassasiyet, kasılma ve gevşeme yapabilmesi açısından değerlendirilmelidir. Pudendal sinir bölgesinin hassasiyeti kontrol edilmelidir. Rektovajinal muayene, özellikle rektal kitleleri ekarte etmek için önemlidir. İrritabl barsak İBS, KPA lı hastalarda muhtemelen en sık tanıdır. İBS en yaygın olarak roma III kriterleriyle tanımlanmıştır. Son 3 ayda, ayda en az 3 gün süren rekürren abdominal ağrı veya rahatsızlık ile birlikte dışkı görünümünde veya formunda değişiklik ile başlayan ağrı, dışkılama sıklığında değişiklik ile başlayan ağrı veya defekasyonla ağrıda rahatlama bulgularından en az 2 si Ağrı genellikle sol alt kadranda, orta veya sağ alt kadranda Yemek yemek genellikle ağrıyı artırır. Karakteristik olarak İBS ağrısı uykuda çözülür. Uyanmak ve ağrıyı fark etmekle ağrı tarafından uyandırılmak aynı şey değildir. İrritabl barsak Anormal defekasyon öyküsü vardır. Defekasyon anormallikleri üç kategoriye bölünmektedir; konstipasyon-predominant, diare-predominant, ya da hem konstipasyon hem diare ile seyreden. İBS semptomları genellikle geç adolesan ya da erken yetişkin dönemde başlar. Açıklanamayan kilo kaybı, anoreksia, erken doyma, dışkı çapının daralması, anemi, hematoşezi ya da melena İBS ile ilişkili değildir İrritabl barsak Hikaye ve fizik muayene değerlendirmenin önde gelen öğeleridir. Endoskopi, BT, baryum enemalar nadiren gerekli İBS nin belirgin semptomları olan ve normal muayene bulguları olan genç hastalarda tanısal teste gerek yoktur. İrritabl barsak Diet modifikasyonları denenebilir. Laktozsuz diyet faydalı olabilir. Lifli gıdaların eklenmesi diare-predominant İBS de faydalı olabilir. Diare için antidiarel ilaçlar motiliteyi azaltabilir. Aciliyet için trisiklik antidepresanlar kullanabilir. Konstipasyon predominant İBS hastaları için laksatifler ve sekretuar stimulanlar kullanılmalıdır. İBS ağrısı için antispazmodik ilaçlar yardımcı olabilir Antidepresanların merkezi ve periferik sinir sisteminde ağrı, anksiyete ve depresyonu azaltıcı etkileri vardır. Fonksiyonel karın ağrısı Genel popülasyonun %17 sinde Tanı için, en az altı ay devam eden sürekli ya da sık karın ağrısı, yeme veya regl gibi tipik fizyolojik olaylarla ilgili olmayan ağrı, günlük fonksiyonların kaybı, karın ağrısına sebep olabilecek diğer enterokolit bozukluklar için kriterlerin eksikliği. Sık sık yoğun, yayılmış, sabit bir yerde durmayan, diğer ağrılı semptomlarla ilişkilendirilmiş ağrı. Hastalar sıklıkla tanısal çalışmalar ya da cerrahi müdahale talep ederler ve ağrının organik bir nedene bağlı olduğuna doğrulama ararlar. 10
Fonksiyonel karın ağrısı Anksiyolitikler az kullanılmalı Serotinin gerialım inhibitörleri ya da trisiklik antidepresanlar faydalı. Fonksiyonel karın şişmesi (bloating) Tanı iki kriterin varlığına dayanmaktadır; Tekrarlayan bir şişkinlik hissi ya da 3 ay boyunca ayda en az 3 gün görünen distansiyon Fonksiyonel dispepsi, İBS, FKAS ya da diğer fonksiyonel gastrointestinal bozukluğu tanısı için yetersiz kriterler. Yemeklerden sonra, gün boyunca daha kötüye giden ama gece iyileşen veya tamamen yok olan günlük semptomlar Şişkinlik diyare ile birlikte yaşanıyorsa, flatojenik gıdalar ya da kilo kaybından kaçınılmalı. Simetikon ya da antibiyotik kullanımı tartışmalı. Alfa-galaktosidoz gibi enzimlerin kullanımı rektal gaz geçişini azaltabilir. Divertiküler bozukluklar Divertikülozis, batı toplumunun en yaygın hastalıklarından biridir. 40 yaşında ortalama %5, 65 yaş üstünde %30-40 Divertiküler hastalarının %20-30 unda semptom var Divertikülozis hastalarının çoğu asemptomatiktir. En yaygın semptom sol alt kadranda lokalize olan karın ağrısı. Ağrı sıklıkla saatler veya günler sürebilir Yemek yemeyle artıp, defekasyon veya gaz çıkışı sonra azalır Divertiküler bozukluklar Komplike olmayan divertikülit akut atakların tedavisinin dayanak noktası, Gram-negatif organizmaları kapsayan geniş spektrumlu antibiyotik tedavisidir. Abse belirtisi olan şiddetli ataklar, flegmen veya tıkanıklık acil intravenöz antibiyotik, intravenöz hidrasyon ve ağrı kontrolünü gerektirir. Perkütan drenaj, boyutu 4 cm den büyük abseler için de kullanılabilir. İnflamatuvar barsak hastalığı (İBH) UC sıklığı, Crohn hastalığı sıklığının yaklaşık 3 katıdır İBH nin bimodal dağılımı vardır. İlk pik ikinci ve üçüncü dekadlar arasında olurken, son pik altıncı ve yedinci dekadlar arasında olur. Crohn Hastalığı Crohn hastalığı, genellikle 15-30 yaş aralığında. İnflamasyon transmuraldır, bağırsak duvarının tüm katmanları boyunca uzanır, ve bitişiğinde kalın fibrotik mezenter gelişmesine yol açabilir Crohn hastalığında bildirilen en yaygın semptomlar; karın ağrısı (%82), ishal (%70), kilo kaybı (%56) ve rektal kanama (%26). Karın ağrısı hastaların %80 inde ishal ve ateş ile ilişkilidir. 11
Ulseratif kolit UC hastalığındaki inflamasyon çeşitli şiddetlerde olabilir Kolon ve/veya rektum içindeki mukoza ile sınırlıdır. Yaşlı hastalarda, distal kolona bir eğilim vardır (proklit proktosigmoiditis, sol taraflı kolit). Pankolit genç hastalarda (%26) yaşlı hastalara (%12) göre daha sık görülür. Semptom başlangıcı yavaştır, dışkının karakteri ve bağırsak alışkanlıklarında kademeli bir değişiklik ve belirsiz karın ağrısı. Rektal kanamalı kabızlık %3 UC / Crohn hastalığında tedavi Oral sülfasalazin veya mesalamin (oral / enema köpük / fitil) Geniş spektrumlu anibiyotikler (metronidazol, siprofloksasin) orta ve hafif İBH lilere faydalı Alevlenme için kortikosteroidler - olumsuz, uzun dönem yan etkiler nedeniyle tedavide rolü yok Refrakter semptomları bulunan hastalarda, merkaptopürin, azotioprin, metotreksat ve siklosparin gibi immünosüpresan Medikal tedavi sonrasında başarısız olunan toksik megakolon, perforasyon ve sepsis için cerrahi tedavi. Çölyak hastalığı Klasik olarak, gelişme geriliği ve kronik kötü kokulu kaygan dışkı veya malabsorpsiyon nedeniyle ishal %50 den fazlası 10-40 yaş arasında. Hastalar asemptomatik olabilir İshal, karın ağrısı, ruh hali değişiklikleri, asteoartrit ve depresyon Ekstra intestinal belirtiler- anemi, diş minesi hipoplazisi ve osteoporoz Tarama -endomisyum ve doku transglutaminaza karşı IgA Tarama pozitif olanlarda histolojik çalışmalar bağırsak biyopsisi ile yapılmalıdır. Muskuloskeletal nedenli KPA Lumbar omurga ve kalça boyunca kapsamlı muskuloskeletal ve iyi alt ekstremite nörolojik değerlendirilmesi Pelvik eklem Provakatif testler Kemik pelviste ağrılı yanıt oluşturmak için yapılır. Patrick (Faber) testi Posterior pelvik ağrı provokasyon testi Uzun dorsal sakroiliak ligament palpasyonu Pubik simfizis palpasyonu Modifiye Trendelenburg testi Fonksiyonel stabilite testi Aktif düz bacak kaldırma testi Pelvik taban muayenesi Hem vajinal, hem de rektal Sakral hassasiyet testi, anal kırpma refleksi. Yüzeyel ve derin pelvik taban, ve obturatör internus, hassasiyet ve tetik noktaları açısından dıştan ve içten bakılmalı Bilinçli pelvik taban kasılması ve gevşemesi ve bilinçsiz kasılma (öksürük, Vasalva manevrası) gözle ve dijital muayene ile Gelişmiş Oxford skalası ile manüel kas gücü testi (0-5 arası, 0 bilinçli kasılma olmaması, 5 normal güç) Yan yatar pozisyonunda rektal sfinkter, koksiks ve posterior pelvik taban değerlendirmesi 12
Abdominal myofasyal ağrı Ağrı sürekli ya da aralıklı Ağrı, etkilenen kaslarda gerilimi artıracak öksürme, yatakta dönme, ağır kaldırma ile kötüleşebilir. Bulantı, kusma, diare, konstipasyon ile birlikte değil. Abdominal cerrahi ya da fiziksel zorlama öyküsü. Etkilenen kasın hafif palpasyonuyla hassasiyet Abdominal myofasyal ağrı Tetik noktanın tek parmak palpasyonuyla hassasiyet Tetik noktanın aşırı fokal hassasiyeti - zıplama bulgusu hassas noktaya basıldığında hasta kendini çeker ve ses çıkarır. Nadir olarak tetik nokta palpasyonu - yansıyan ağrı bölgesinde ağrı. Abdominal hassasiyet testi (carnett testi), sıklıkla myofasyal tetik noktaların belirlenmesinde faydalıdır. Testin pozitif olması ağrının abdominal duvardan kaynaklandığını gösterir. Palpasyonla olan hassasiyet abdominal duvar kaslarının kasılmasıyla artar. Hastaya mekik çekmesi söylenerek şüphe edilen tetik nokta tek parmakla palpe edilir ve ağrının artıp artmadığı sorulur. Pelvik taban gerilimi miyaljisi Ağrı pelviste diffüz veya rektum, anterior pelvise daha çok lokalize Ağrı sancı ve zonklama şeklinde Ağrının sakrumda levator aninin tutunduğu noktaya yayılımı sıktır (%80). Siyatik ağrısı gibi, ağrının kalça ve uyluğun arka tarafına yayılımı piriformis spazmına bağlı. %10-15 rektal (proktalji fugaks) ve vajinal (kolpalji fugaks) akut ve ciddi karakteristik ağrı atakları Bu ağrı sıklıkla vajen ya da rektumda bıçak saplanır gibi Pelvik taban gerilimi miyaljisi Ağrı karakteristik olarak barsak hareketleriyle kötüleşmez (<%33) Koitus ile ağrı (<%15) Disparoni sık. Ağrı aynı pozisyonda uzun süre oturma,ayakta durma Karakteristik olarak levator ani ağrısı öğle saatlerinde başlar ve progresif olarak kötüleşir. Ağrı ortaya çıktığında günlerce sürebilir. Ağrı, kas, ligament ve eklemlerde hormonal etkilere bağlı olarak siklik değişiklikler gösterebilir ve reprodüktif organ ağrısını taklit edebilir. Pelvik taban gerilimi miyaljisi Pelvik taban kaslarının tek parmak muayenesiyle tonus, duyu ve hassasiyet. Pelvik taban kaslarından bir ya da daha fazlasının hassasiyet ya da spazmı. Pelvik taban gerilimi miyaljisi Levator ani kası vajinal ya da rektal muayenede kolaylıkla palpe edilebilir. Himen halkasının hemen üzerinde lateral vajinal duvara bitişik olarak bulunur. Kasların medial kenarları standart bir kalemden biraz daha kalındır ve anteroposterior olarak uzanır. Hasta pelvik kaslarını kastığında ayırt edilebilir. Levatorler kasıldığında anus yukarı kalkar. Zaten maksimal kontrakte halde oldukları için istemli olarak levator kaslarını kontrakte edemeyebilir Himenal halkanın hemen distalinde olan bulbokavernöz kaslar levatorlerden ayırt edilebilir. 13
Pelvik taban gerilimi miyaljisi Piriformis kaslarını palpe etmek zor. Rektal muayene, vaginal muayeneye göre daha kolay değerlendirme sağlar. Rektal muayenede, parmak önce orta hat posterior, sonra lateral ve sonra anterioru tarar. Önce piriformis kasının üstünden sonra da coccygeus ve levator ani kaslarından geçer. Piriformis, sakrumun ön yüzünden orijin alır, pelviste major siyatik çentikten geçerken palpe edilebilir. Litotomi pozisyonunda, hastaya uyluğunu dirence karşı abduksiyona getirmesi söylendiğinde, piriformis palpe edilirken piriformisi tutan spazm ya da gerilme miyaljisi varsa aşırı hassasiyet olur. Pelvik taban gerilimi miyaljisi Tanı anamnez ve fizik muayene ile konur. Tanı için laboratuar ya da görüntülemeye ihtiyaç yok. Diğer pelvik patolojilere sekonder olarak da görülebileceğinden endometriozis ya da interstisyel sistit gibi tanıları dışlamak gerekir. Pelvik taban gerilim miyaljisi, uygun fizik tedavi ve medikal tedaviye cevap vermiyorsa böyle bir durum varlığını düşünmek gerekir. Muskuloskeletal nedenli KPA Tedavi Myofasial gevşeme/ tekrar programlama Enerji odaklı tedaviler Transkutan elektriksel sinir stimulasyonu Transperineal ve transvajinal US İlaçlar Siklobenzaprin (günde 3 defaya kadar 5-10 mg) Klonazepam (günde 3 defaya kadar 0.5-1 mg) Vajinal diazepem uygulaması (günde 2 defa 5 mg) Vajinal baclofen (günde 3 defa 10 mg) Muskuloskeletal nedenli KPA Tedavi Tetik nokta enjeksiyonu Abdominal duvar ve pelvik taban tetik bölgelerine 3-6 enjeksiyon haftada bir ya da iki defa Genelde küçük hacimlerde (en çok 5-7 ml) %1 bufferlı xylocaine uygulanır. 70 kg bir kadın için %1 xylocaine 4.5 mg/kg genellikle aşılmamalıdır. Bu da 30 ml dir. Bupivicaine % 0.25 kullanıldığında 40 ml solüsyon miktarı geçilmemelidir (2 mg/kg). Topikal ajanlar Günde 2-3 defa ketoprofen %20 topikal jel (1 g) Xylokain topikal bantlar Eve götürülecek mesajlar-1 Ağrıya odaklı fizik muayene KPAsı olan hastanın tam değerlendirilmesinin bir parçası olmalıdır (III-B). KPA için her vizitte ağrı seviyesinin klinik ölçümü yapılmalıdır (II-B). Pelvik dokular tek tek değerlendirilmeli ve ağrının kaynağı ayırdedilmelidir. Fokal hassasiyet alanının belirlenmesi hedefe yönelik tedavide yardımcı olacaktır (II-B). Eve götürülecek mesajlar-2 Semptomatik myomların yönetimi uygun rehber kurallara göre yapılmalıdır (II-3B). KPAsı olan kadınlara detaylı jinekolojik, urolojik, gastroenterolojik, ve psikolojik değerlendirme yapılmalıdır. (III-B). J Obstet Gynaecol Can 2005;27(8):781 801 J Obstet Gynaecol Can 2005;27(8):781 801 14
Sabrınız için teşekkür ederim... tevfik@yoldemir.com 15