TARIM ÝÞÇÝLERÝNÝN ÜREME SAÐLIÐI SORUNLARINA BÜTÜNCÜL YAKLAÞIM BÝRÝNCÝ BASAMAK UYGULAMA REHBERÝ
21
22
24
27
1. Kendi kendine meme muayenesinde memelerin eller kalçalardayken gözlemlenmesi 2. Kendi kendine meme muayenesinde memelerin eller havadayken gözlemlenmesi 4.Elle muayenede meme dokusu yanda görülen þekillerde taranabilir. Kendinize hangi usul daha rahat geliyorsa onu benimseyin. 5.Yandaki þekilde elle muayenede memenin yukarýdan aþaðý-aþaðýdan yukarý taranmasý gösterilmiþtir. 3. Elle muayenede elin üç parmaðýnýn iç yüzeyleri kullanýlarak tarama yapýlýr. Þekilde yukarýdan aþaðý-aþaðýdan yukarý tarama usulü gözlenmektedir. 6. Yatar pozisyonda elle muayenede sað memenin deðerlendirilmesi. 7. Memelerin ayakta elle deðerlendirilmesi 28
42
TETANOZ AÞISI Td 1 Td 2 Td 3 Td 4 Td 5 Gebeliðin 4. ayýnda (ya da 4. aydan sonraki ilk karþýlaþmada) Td 1'den en az 4 hafta sonra Td 2'den en az 6 ay sonra (Gebelik sonrasý) Td 3'ten en az 1 yýl sonra ya da bir sonraki gebelikte Td 4'ten en az 1 yýl sonra ya da bir sonraki gebelikte
BÖLÜM 3 TARIMDA ÇALIÞANLARDA ÜREME SAÐLIÐI SORUNLARINA NEDEN OLAN BULAÞICI HASTALIKLAR Aþaðýda kýsaca özetlenen hastalýklar, üreme saðlýðý sorunlarýna yol açan, tarýmda çalýþanlarda sýk görülen, önlenmesi ve tedavisi mümkün hastalýklardýr. Çoðu hastalýðýn önlenmesi erken taný ve tedavi ile mümkündür. Dolayýsýyla bu hastalýklar hakkýnda bilgi sahibi olmak, tespit etmeye yönelik öykü almak ve risk gruplarýný belirlemek önemlidir. 3.1. Sýtma Ülkemizde sýtma olgu sayýsý azalmakla birlikte hala salgýnlar görülebilmektedir. Mardin ili Savur ilçesi Baþkavak köyünde 2012 yýlýnda gerçekleþen salgýn buna bir örnektir. Genel olarak bakýldýðýnda sýtma Güneydoðu Anadolu Bölgesi'nde endemik bir hastalýktýr. Sýnýr ülkeler olan Suriye, Ýran gibi ülkelerde de sýtma endemik bir hastalýktýr. Özellikle yoksul gruplarda ve vektöre maruziyetin yüksek olduðu gruplarda hastalýk daha fazla görülmektedir. Bu nedenle tarým iþçileri sýtma açýsýndan öncelikli risk grubudur. Ayrýca bölgenin sýcak olmasý nedeniyle, açýk alanlarda uyuma ve sýnýr ülkelerle bulunan akrabalýk, turizm ve ticari baðlantýlar nedeniyle her gün ülkeler arasýndaki hýzlý göç hareketi yaþanmaktadýr. Bu nedenle hastalýk birçok kiþide görülebilmektedir. Hastalýk gebelerde aðýr seyredebilmekte, ayrýca düþük, ölü doðum, düþük doðum aðýrlýðý ve prematür 57
doðumlara neden olmaktadýr. Çocuklarda geliþme geriliði en sýk görülen durumdur. Bu nedenle hastalýðýn görülmemesi için önlem alýnmalýdýr. Hastalýðýn kontrolünde en etkili müdahale erken taný ve tedavidir. Hastalýðýn kuluçka süresi, yani enfekte sivrisinek ýsýrdýktan sonra belirtilerin baþlamasý için geçen süre ortalama 10-14 gündür. Bu nedenle, endemik bölgelerde 14 günde bir kapý kapý gezerek aktif sürveyans ile belirti verenlerden ince ve kalýn yayma yaparak hastalar bulup hemen tedavi edilmelidir. Diðer yandan pasif sürveyans kapsamýnda, doktora gelen ve bu belirtileri gösteren herkesten kan alýnýp (incekalýn yayma) vaka bulma çalýþmalarý yürütülmelidir. Etken ve epidemiyoloji: Sýtmanýn nedeni, Plasmodium adýndaki tek hücreli parazitlerdir. Bu parazitlerin tek rezervuarlarý insandýr. Sivrisinek hasta insanýn kanýný emerek saðlýklý kiþiye taþýr. Parazitler vücuda girdikten uzun süre sonra bile sýtmaya neden olabilir. Ülkemizde en yaygýn tip P.vivax dýr. P. malaria'nýn yapmýþ olduðu sýtma nadirdir. Parazit anofel tipi sivrisineðin ýsýrmasýyla bulaþýr. Plasmobium falciparum özellikle tropikal kuþakta sýk görülür. Asya, Afrika baþta olmak üzere yurt dýþýna gidiþ halinde ülkemizde de saptanmaktadýr. Klinik belirti ve bulgular: Hastada üþüme-titreme ile yükselen ve nöbetlerle seyreden ateþ, terleme, halsizlik, yorgunluk, baþ aðrýsý, kas aðrýlarý, kilo kaybý ve vücutta solukluk, karýn aðrýsý varsa sýtmadan þüphelenmek gerekir. Çünkü sýtmada anemi çok hýzlý geliþir. Nöbetler halinde gelen ateþ, anemi, splenomegali varlýðýnda sýtma mutlaka düþünülmelidir. P. vivax'da ateþ 48 saatte bir (günaþýrý) yükselir. Nadir görülen bir form olan P. malaria da ateþ 3 günde bir yükselir P. falciparum'un neden olduðu sýtmada, her gün ateþ yükselebilir, uzun sürer, erken tedavi edilmezse ölümcül seyreder. Taný ve ayýrýcý taný: Sýtma tanýsý için önce hekimlerin/ebe ve hemþirelerin aklýna sýtma gelmelidir. Örneðin Þanlýurfa'da yapýlan bir çalýþmada 114 hastanýn tümünün doktora gittiði, ancak hemen hemen tümüne bruselloz ya da tifo tanýsý konulduðu görülmüþtür. Dolayýsýyla tekrarlayan nöbetler halinde gelen ateþ, anemi ve splenomegali durumunda önce sýtma düþünülmelidir. Sekonder enfeksiyon geliþmiþse eklenen diðer belirtiler ve ateþin sekonder enfeksiyon nedeniyle her gün olmasý sýtma tanýsýnýn atlanmasýna neden olabilir. Kullanýlan bazý antibiyotiklerin de (doksisiklin, tetrasiklin, trimetoprim sulfometaksazol, sülfanamidler, klindamisin, azitromisin) sýtma kliniðini gölgeleyebileceði unutulmamalýdýr. Dikkatli olmak gerekir. Sýtma tanýsý için günde 2 kez olmak üzere 3 gün üst üste kan örneði alýnmasý gerekir. Ayýrýcý tanýda salmonelloz, 58
bruselloz ve ateþ ve hepatosplenomegali ile seyreden enfeksiyonlar yanýnda ateþ, anemi ve splenomegaliye neden olan kalaazar da akla gelmelidir. Tedavi: Tedavide kullanýlan ilaçlar, devlet tarafýndan ücretsiz karþýlanmaktadýr. Ülkemizde klorokininin 3 gün ve primakininin 14 gün uygulandýðý tedavi þemasý uygulanmaktadýr. Gebelerde klorokin rahatlýkla kullanýlabilir, ancak primakin verilmez. Primakin doðumdan 6 ay sonra (anne sütü ile besliyorsa) kullanýlmalýdýr. Ýlaçlar ayný saatte alýnmalý, kusarsa tekrar verilmeli ve tedavi tamamlanmalýdýr. Bildirimi zorunlu bir hastalýktýr (A grubu). Korunma: Sivrisinek ýsýrýklarýndan korunmaktýr. Pencere ve kapýlar sivrisineklerin geçiþine engel olacak tül veya perde ile kapatýlarak evlere sivrinsek giriþi engellenmelidir. Özellikle alacakaranlýk ve gece vakitlerinde açýk havada bulunmak veya çalýþmak zorunda kalýndýðýnda uzun kollu giysiler ve pantolon giyilmelidir. Ayrýca haþere kovucular kullanýlmalýdýr. Sivrisinekler, sýcak ve nemli yerlerde çok hýzlý ürerler. Bu nedenle sivsirisinek üreme alanlarýnýn biyolojik yöntemlerle kontrolü büyük önem taþýmaktadýr. Sýtma saptandýðý durumda Ýl Halk Saðlýðý Müdürlüðü Bulaþýcý Hastalýklar Þubesini arayarak ilinizde sýtma þüpheli olgularda nasýl bir süreç izlendiðini öðrenerek erken taný ve tedavi hizmetini iyi yönetmeniz beklenmektedir. 3.2. Baðýrsak parazitleri Yapýlan çalýþmalar tarým iþçilerinde yaþam koþullarýna baðlý olarak baðýrsak parazitlerinin sýk görüldüðünü göstermektedir. Örneðin beþ yaþ altý iki çocuktan birinde çoðunluðunda Giardia intestinalis olmak üzere baðýrsak paraziti bulunmaktadýr. Baðýrsak parazitlerinin büyük bir kýsmý kansýzlýk ve çocuklarda geliþme geriliðine neden olabilir. Baþta el temizliði olmak üzere kiþisel temizliðe özen gösterilmelidir. Týrnaklar kesilmelidir. Çið tüketilen sebze ve meyveler iyi yýkanmalý; çið et, çið köfte tüketilmemelidir. Özellikle kancalý kurttan korunmak için tarým alanlarýnda çýplak ayakla dolaþýlmamalýdýr. Bazý baðýrsak parazitlerinin özellikleri ve bulaþma þekli; Tenyalar (þerit-abdest bozan); Yaklaþýk 5-10 metre uzunluðundadýr. Sýðýr ve domuz tenyasý olmaz üzere iki farklý tipi vardýr. Ülkemizde sýðýr tenyasý yaygýndýr. Daha çok iyi piþmemiþ veya çið tüketilen sýðýr etleriyle bulaþmaktadýr. Kist hidatik (köpek tenyasý); kedi ve köpek dýþkýlarýnýn su ve gýdalara 59
bulaþmasý ya da doðrudan aðýz yoluyla alýnmasýyla bulaþýr. Baþta karaciðer olmak üzere akciðerler, böbrekler, beyin ve az da olsa diðer organlarda tutulum yapabilir. Diðer baðýrsak parazitleri; Parazit yumurtalarýnýn bulaþtýðý su, sebze meyve ve diðer gýdalarýn aðýz yoluyla alýnmasýyla bulaþýr. Kancalý kurtlar; Vücuda daha çok ayak parmaklarý aralarýndan girerek kan dolaþýmý yolu ile baðýrsaklara yerleþir. Baðýrsak parazitleri, iþtahsýzlýk, bulantý, bazen kusma ve karýn aðrýsý, kilo kaybý, anemi, baðýrsak týkanmasý, büyüme ve geliþme geriliði alerji gibi çeþitli sorunlara yol açabilir.. Bu nedenle iyi öykü alýnmasý, ve gaita mikroskopisi ile parazit araþtýrýlmasý çok önemlidir. Özellikle gebeler açýsýndan B12, demir ve folik asit eksikliðine baðlý anemi önemli ve çok yaygýndýr. Özellikle B12 eksikliði ile Giardia intestinalis arasýndaki iliþki bilinmektedir. Anemi saptanan olgularda yalnýz vitamin-mineral desteði ile yetinmeyip aneminin nedeninin bulunup, nedenin ortadan kaldýrýlmasý gerekmektedir. Parazit ilaçlarýnýn gebelik sýrasýnda kullanýmý özellikle ilk üç ayda sakýncalý olduðundan gebelik öncesi dönemde parazit varlýðýnýn saptanmasý ve tedavisi yanýnda ailelere bulaþma þekli ve neler yapýlacaðýnýn öðretilmesi büyük önem taþýmaktadýr. Ayrýca aile tedavisi yapmayý unutmamak gerekmektedir. 3.3. Toksoplazmoz Toksoplazmoz Toxoplazma gondii ismi verilen parazitin yaptýðý bir enfeksiyondur. Bulaþmasý piþirilmemiþ çið etlerin yenmesiyle ve kedi dýþkýsýnýn ve kedi dýþkýsýyla temas etmiþ herhangi bir eþyanýn ellenmesiyle aðýz yoluyla olur. Enfeksiyon 5-18 gün süren kuluçka döneminin ardýndan normal saðlýklý çocuk ya da yetiþkinlerde bir sorun yaratmadan çoðunlukla farkedilmeden geçirilir ve tedavi gerektirmez. Enfeksiyon ilk 3 ayda bebeðe %15 gibi düþük oranda geçebilir. Ýkinci trimesterde bebeðe geçiþ oraný %30, üçüncü trimesterde geçiþ oraný %60'týr. Fakat ilk trimesterde bebeðe geçen Enfeksiyon daha ciddi sorunlar yaratýr. Bebeðe geçen enfeksiyon düþük, rahim içerisinde ölüm, beyin hasarý, hidrosefali (beyinde su toplanmasý), serebral kalsifikasyon, görme problemleri (koryoretinit), zeka geriliði, iþitme problemleri, geliþme geriliði, karaciðer ve dalakta büyüme, pnömoni, myokardit, 60
döküntü gibi problemler ortaya çýkmaktadýr. Bazý bebeklerde ise doðumda bir anormallik izlenmemesine raðmen uzun dönem takiplerinde yýllar sonra görme ve iþitme problemleri, nörolojik hasarlar izlenmiþtir. Gebelikte geçirilen toksoplazma enfeksiyonunun bebeðe kesin zarar vereceði söylenemez, risk yukarýda anlatýldýðý gibidir. Toksoplamoz saptanan gebede risk aileye anlatýlýr aile gebeliðin sonlandýrýlmasýný ister ise gebelik sonlandýrýlýr. Aile gebeliðin sonlandýrýlmasýný istemez ise gebe takip ve tedavi için bir merkeze yönlendirilir. Gebelikte evde ya da çalýþtýðý ortamlarda kedi besleyenlerin ya da maruziyeti olanlarýn dikkat etmesi gerekenler açýklanmalýdýr. Kedinin dýþkýsý ile gebeler temas etmemelidir. Kediye dokunduktan sonra eller sabunla yýkanmalýdýr. Gebelikte çið et ya da az piþmiþ et, salam, sucuk gibi yiyecekler yenmemelidir. Çið etle temas sonrasý el yýkama ihmal edilmemelidir. Köfte yaparken elin aðza götürülmesi, tuzuna bakmak da riskli olabilir. 3.4. Batý Nil Virüsü Baþka nedenle açýklanamayan ateþ ile birlikte ensefalit, menenjit veya myelit vakalarýnda Batý Nil Virüsü (BNV) düþünülmeli ve taný için gerekli çalýþmalar Toplum Saðlýðý Merkezi Bulaþýcý Has-talýklar sorumlusu ile birlikte yürütülmelidir. BNV, enfekte sivrisinek ýsýrdýktan sonra 2-15 gün arasýnda belirti vermektedir. Belirtileri baþ aðrýsý, ateþ, vücutta aðrý, deride kýzarýklýklar, lenfadenopati þeklinde görül-mektedir. Þiddetli vakalarda yüksek ateþ ve baþ aðrýsý yanýnda vücut kaslarýnda zayýflýk, boyunu dik tutamama, uyuþukluk, zihinsel bulanýklýk, koma, kas titremeleri, kendinden geçme görülebilir. Batý Nil virüsünün anneden bebeðe olasý tehlikeli etkileri geçe-bildiðinden birçok insan hamilelik sýrasýnda Batý Nil virüsünden korunma yöntemlerini öðrenmelidir. Hastalýktan korunmanýn en iyi yolu sivrisinek ýsýrýklarýndan korunmaktýr (Bakýnýz sýtma korunma) Ýnsanlarda kullanýlan bir aþý henüz yoktur. Batý Nil virusu dünyada ýlýman iklim bölgelerini tercih eder. Genellikle yaz sonu veya sonbahar baþýnda ortaya çýkar. Kurak ve sýcak dönemlerde daha çok görülür. 61
3.5. Kýrým-Kongo Hemorajik Ateþ (KKHA) Keneler tarafýndan taþýnan bir Nairovirüs olan KKHA virusu'nun neden olduðu ateþ, cilt içi ve diðer alanlarda kanama gibi bulgular ile seyreden hayvan kaynaklý bir enfeksiyondur. Son yýllarda tedavide görülen geliþmelere raðmen, bu enfeksiyonlarda ölüm oranlarý hala yüksektir. Epidemiyoloji: Keneler otlaklar, çalýlýklar ve kýrsal alanlarda yaþarlar. 6-8 bacaklý, uçamayan, sýçrayamayan hayvanlardýr. Hayvan ve insanlarýn kanlarýný emerek beslenirler ve bu sayede hastalýklarý insanlara bulaþtýrýrlar. Ülkemiz kenelerin yaþamalarý için coðrafi açýdan oldukça uygun bir yapýya sahiptir. Türlere göre deðiþmekle beraber kenelerin, küçük kemiricilerden, yaban hayvanlarýndan evcil memeli hayvanlara ve kuþlara (özellikle devekuþlarý) kadar geniþ bir konakçý spektrumlarý mevcuttur. Enfekte kan, ifrazat veya diðer dokulara doðrudan temas ile de bulaþabilmektedir. Klinik bulgular: Kene tarafýndan ýsýrýlma ile virüsün alýnmasýný takiben kuluçka süresi genellikle 1-3 gündür; bu süre en fazla 9 gün olabilmektedir. Enfekte kan, ifrazat veya diðer dokulara doðrudan temas sonucu bulaþmalarda bu süre 5-6 gün, en fazla ise 13 gün olabilmektedir. Ateþ, kýrýklýk, baþ aðrýsý, halsizlik, bulantý, kusma ishal, kas aðrýsý baþlýca þikayetlerdir. Kanama pýhtýlaþma mekanizmalarýnýn bozulmasý sonucu; Yüz ve göðüste kýrmýzý döküntüler ve gözlerde kýzarýklýk, Gövde, kol ve bacaklarda morluklar Burun kanamasý, dýþkýda ve idrarda kan görülür Hepatosplenomegali saptanýr. Ölüm karaciðer, böbrek ve akciðer yetmezlikleri nedeni ile olmaktadýr. KKKA için intrauterin veya perinatal geçiþe dair bilgiler ilk defa Ergönül ve arkadaþlarý tarafýndan KKA ile enfekte üç gebenin özellikleri ve hastalýðýn bebeklerdeki gidiþini bildirerek gündeme gelmiþtir. Bildirilen üç gebenin ikisinde kene ýsýrýðý öyküsü vardýr. Ýki gebede gebelik zamanýnda sonlanmýþ, ancak bebekler doðum sonrasý ilk beþ günde masif kanama ile kaybedilmiþtir. Ýlk vaka 38. gebelik haftasýnda enfekte olmuþ, oral ribavirin tedavisi almýþtýr. Bebeðe geçiþ intrauterin veya perinatal dönemde olmuþtur. Ýkinci vakada anne gebeliðin 19. haftasýnda baþvurmuþ, ribavirin verilmeksizin hasta iyileþmiþtir. Annenin gebeliði zamanýnda sonlanmýþ, ancak bebek doðum sonrasý erken dönemde nekrotizan enterokolit ve kanama tanýsý ile kaybedilmiþtir. Yirmi sekiz hafta gebe iken baþvuran üçüncü gebe ise hastaneye yatýþýnýn üçüncü gününde 62
doðum gerçekleþemeden bebek ile beraber kaybedilmiþtir. Sonuç olarak bu seride tüm bebekler kaybedilmiþtir. Tedavi: Hastalýðýn kesin bir tedavisi bulunmamaktadýr. Destek tedavileri yapýlýr. Ribavirin erken dönemde tedaviye baþlanýrsa fayda saðlamaktadýr. Korunma: Hastalýðýn bulaþmasýnda keneler önemli bir yer tutmaktadýr. Bu nedenle kene mücadelesi önemlidir fakat oldukça da zordur. Ýnsanlar kenelerden uzak tutulabilir ise bulaþ önlenebilir. Çýplak ayak ya da kýsa giysiler ile üreme alanlarýnda dolaþýlmamalýdýr. Görevi nedeni ile risk grubunda yer alan kiþilerin hayvan ve hasta insanlarýn kan ve vücut sývýlarýndan korunmak için mutlaka eldiven, önlük, gözlük, maske v.b. giymeleri gerekmektedir. Gerek insanlarý gerekse hayvanlarý kenelerden korumak için haþere kovucu ilaçlar (repellent) olarak bilinen böcek kaçýranlar dikkatli bir þekilde kullanýlabilir. Bunlar sývý, losyon, krem, katý yað veya aerosol þeklinde hazýrlanan maddeler olup, cilde sürülerek veya elbiselere emdirilerek uygulanabilmektedir.) Haþere kovucular hayvanlarýn baþ veya bacaklarýna da uygulanabilir; ayrýca bu maddelerin emdirildiði plâstik þeritler, hayvanlarýn kulaklarýna veya boynuzlarýna takýlabilir. Kenelerin bulunduðu alanlara gidildiði zaman vücut belli aralýklarla kene için taranmalýdýr. Diðer canlýlara ve çevreye zarar vermeden, haþere ilacý (insektisit) ile uygulamanýn uygun görüldüðü durumlarda çevre ilaçlanmasý yapýlabilir. Vücuda yapýþmýþ keneler uygun bir þekilde kene ezilmeden, aðýzdan veya baþýndan tutularak bir cýmbýz veya pens yardýmýyla çýkartýlýr. Kenenin çýkarýlmasý için baþka yollar denenmesi risklidir. Kene çýkarýldýktan sonra ýsýrýlan yer alkolle temizlenmelidir. Mümkünse kenenin taný için alkolde saklanmasý uygun olur. 63
Zoonotik ve vektörle bulaþan hastalýklardan genel korunma yollarý Gýdalarýn ve suyun fare idrarýndan korunmasý, gýdalarýn ve suyun fare idrarýyla temasý önleyecek kutularda aðzý kapalý olarak saklanmasý gerekmektedir, Kedi, köpek gibi evcil hayvanlara kuduz aþýsý yaptýrýlmalý, sokak hayvanlarýnýn belediyeler tarafýndan kontrolü saðlanmalýdýr, Þüpheli ýsýrýklarda yara sabunlu suyla iyice yýkanmalý, aþý yaptýrýlmalýdýr, Pastörize edilmiþ ya da UHT yöntemi ile paketlenmiþ uzun ömürlü sütler tüketilmelidir. Çið süt tüketilecekse kaymak tuttuktan sonra karýþtýrýlarak 5-7 dakika kaynatýlmalý, ardýndan olabildiðince kýsa sürede soðutulmalýdýr, Çið sütten yapýlmýþ taze peynir tüketilmemeli, tuzlu suda üç ay bekletildikten sonra tüketilmelidir, Et ve yumurtalar piþirilerek tüketilmelidir, Þarbon þüphesi bulunan et ve deriye çýplak elle dokunulmamalýdýr, Kuþ gribinden korunmak için hasta kanatlý hayvanlarla temas edilmemeli, etleri ve yumurtalarý tüketilmemelidir, Kenelerin bulaþ yolunu oluþturduðu hastalýklardan korunmak için kiþisel koruyucu önlemlerle kenelerden uzak durulmalý (çevre ilaçlamasý önerilmez) ve kenenin nasýl çýkarýlacaðý öðretilerek mevsimlik tarým iþçilerine kene paketinin verilmesi saðlanmalýdýr, Saðlýklý hayvan yetiþtirilmeli, hayvanlarýn saðlýk kontrolleri yaptýrýlmalý ve hayvanlarýn uygun ilaçlar kullanýlarak ilaçlanmasý saðlanmalýdýr, El temizliðine özen gösterilmeli, yemekten önce ve sonra, tuvaletten önce ve sonra, dýþarýdan eve gelince eller sabun ve bol su ile 15-30 saniye iyice yýkanmalýdýr, Kiþisel temizliðe özen gösterilmelidir. Kan yoluyla ve cinsel iliþki sýrasýnda bulaþan hastalýklar 3.6. Hepatit B Güneydoðu Anadolu Bölgesi'nin endemik bir hastalýðýdýr ve mevsimlik tarým iþçilerinde daha fazla görülmektedir. Çünkü kiþisel hijyen tedbirlerinin yeterince alýnmadýðý, kalabalýk aile yaþantýsý ve yaþam koþullarýnýn kötü olduðu yerlerde daha fazla görülür. Hepatit B, siroz ve karaciðer kanserine sebep olabilecek sinsi bir hastalýktýr. 64
Hepatit B, ayný týrnak makasý, havlu, pedikür, manikür malzemesini kullanma, virüs bulaþmýþ jilet veya dövme iðnelerini kullanma, ayný iðne veya enjektörü kullanma ve enfekte kiþi ile vajinal, anal, oral cinsel iliþkiyle bulaþýr. Yenidoðan bebeðin gebelik ve/veya doðum sýrasýnda virüse maruz kalmasý, mesleki olarak enfekte kiþinin kaný veya diðer vücut sývýlarýyla temas oldukça fazladýr. Hepatit B'nin önlenmesi mümkündür. Evlilik öncesi muayenenin mutlaka yapýlmasý, pozitif durumda diðer eþe 3 doz aþý yapýlmasý, çocuklara doðar doðmaz ilk doz olmaz üzere, 3 kez aþý yapýlmasý, kiþisel bakým amacýyla kullanýlan jilet, týrnak makasý gibi eþyalarýn kiþiye ait olmasýnýn saðlanmasý, tek eþli olma ve kondom kullanma hastalýðýn kontrolünde oldukça önemlidir. Gebe anne Hepatit B ise bebeði korumak için doðar doðmaz 12 saat içinde bebeðe hepatit B immünglobulin uygulanýr ve 3 doz hepatit B aþýsýnýn ilki de hemen yapýlýr. 3.7. Bel Soðukluðu Ýdrar kanalý, rahim aðzý, makat ve boðaz enfeksiyonuna sebep olabilir. Birçok kiþide herhangi bir belirti göstermediði için, çoðu kiþi bel soðukluðu enfeksiyonu taþýdýðýný bilmez. Bel soðukluðu, mikrobu taþýyan ile cinsel (özellikle vajinal ve anal) temas yolu ile bulaþýr. Tedavi edilmeyen kadýnlarda, alt karýn bölgesine yayýlarak uterusta, tüplerde ve yumurtalýklarda enfeksiyona neden olur. Belsoðukluðu doðum sýrasýnda anneden bebeðe bulaþarak bebeðin gözlerine zarar verebilir. Hýzlý bir þekilde tedavi uygulanmadýðý takdirde, bebeðin gözlerinde ciddi ve kalýcý hasara yol açabilir. 3.8. HIV/AIDS HIV Ýnsan Baðýþýklýk Yetmezliði Virüsü (Human Immunodeficiency Virus) adý verilen, vücudun baðýþýklýk sistemini (enfeksiyonlara karþý savunma mekanizmasýný) güçsüzleþtiren bir virüs nedeniyle oluþur. Bu sebeple kiþi, enfeksiyon ve hastalýklarla savaþma yeteneðini kaybeder. HIV /AIDS'le yaþayan kiþilerin yaþam sürelerini uzatan ilaçlar mevcuttur, 65
ancak tedavisi henüz yoktur. HIV (+) birisiyle vajinal, oral veya anal cinsel iliþki sýrasýnda kan, meni ve vajinal salgýlarýn karýþmasý ile bulaþýr. Vajinal cinsel iliþki sýrasýnda, üreme organlarýnýn anatomisi nedeniyle kadýnlarýn HIV ile enfekte olma riski erkeklere oranla daha yüksektir. Virüsü taþýyan bir anneden anne karnýndaki bebeðe göbek kordonu aracýlýðýyla, doðum sýrasýnda vajinal sývýlar veya anne sütü aracýlýðýyla bebeðe bulaþabilir. HIV/AIDS'in önlenmesi önceliklidir. 3.9. Herpes (genital uçuk) Gebelik sýrasýnda enfeksiyonlar, düþük, bebekte geliþim geriliði ve erken doðum riskini artýrýr. Annenin doðum sýrasýnda aktif genital herpes enfeksiyonu geçiriyor olmasý durumunda, bebek genellikle sezeryan ile dünyaya getirilir. Doðumda herpes ile enfekte olan bebeklerin %30-60'ý ilk bir ay içinde ölmektedir. Geri kalanýnda ise zeka geriliði ve nöbet geçirme gibi uzun süreli saðlýk problemleri ortaya çýkmaktadýr. Cinsel yolla bulaþan hastalýklar, kadýnda, erkekte ve doðacak bebekte ciddi saðlýk sorunlarýna yol açar. Bu nedenle evlenene kadar cinsel iliþkiye girilmemesi, evli çiftlerin tek eþli olmasý ve kondom kullanmasý (kondom yüzde yüz koruyucu deðildir) önerilir. Buna güvenli cinsel yaþam denir. BÖLÜM 4 TARIM ÝÞÇÝLERÝNE TEMEL SAÐLIK HÝZMETLERÝNÝN ULAÞTIRILMASINDA ÝZLENECEK ADIMLAR VE HUKUKSAL ÇERÇEVE 4.1. Tarým iþçilerine temel saðlýk hizmetlerinin sunumunda önerilen adýmlar Halkýn saðlýðýný korumaya yönelik yapýlacak çalýþmalar yasal düzenlemelerle belirlenmiþtir. Çünkü devletin öncelikli görevlerinden biri halkýn saðlýðýný korumadýr. Birinci basamak saðlýk kuruluþlarýnda tarýmda çalýþanlara üreme saðlýðý hizmetlerini sunarken yasal düzenlemeleri bilmek iþi kolaylaþtýrýr. Ancak yeni ihtiyaçlara göre mevzuat sürekli yenilendiði için gerek 66
Resmi Gazete sitesinden, gerekse Saðlýk Bakanlýðý web sayfasýndan takip etmek gerekmektedir. Bu rehberin basým tarihine kadar yürürlükte olan yasal düzenlemeler bölüm sonunda verilmiþtir. Yasal düzenlemelerin uygulamaya geçirilmesi ise, ancak saðlýk ve diðer sektör çalýþanlarýnýn halkýn saðlýðýný koruma bilgi, beceri ve bilincine baðlýdýr. Saðlýk çalýþanlarý toplumun saðlýðýnýn korunmasý ve geliþtirilmesinde lider olmak ve kurumlarý harekete geçirmek zorundadýr. Çünkü saðlýk çalýþaný dýþýndaki kiþiler hastalýk ve erken ölüm nedenlerini yeterince bilememektedirler. Bu nedenle, saðlýk çalýþanlarý gerek katýldýðý toplantýlarda, gerekse farkýndalýk toplantýlarý düzenleyerek bu bilinci geliþtirmek zorundadýr. Bu görev, resmi veya resmi olmayan ortamlarda sürekli yapýlan saðlýk eðitimi çalýþmalarýyla ve denetim, izleme ve deðerlendirmelerle yerine getirilir. Toplumun saðlýðýný koruyucu/geliþtirici hizmetlerde sektörler arasý iþbirliði büyük önem taþýmaktadýr. Dolayýsýyla bu ilkenin hukuksal çerçevesi bulunmaktadýr. Yaptýrým gücü olan, 1930 yýlýnda Umumi Hýfzýsýhha Kanunu gereði il ve ilçelerde toplanmasý gereken Ýl/ilçe Hýfzýsýhha Kurullarýna, il/ilçenin saðlýk sorunlarýyla ve çözümleriyle ilgili tüm kurumlarýnýn üst düzey yöneticilerinin katýlýmý zorunludur ve kararlarý baðlayýcýdýr. 67
Umumi Hýfzýssýhha Kanunu (1593/ 24/4/1930 / 6/5/1930 Sayý : 1489) 1930 yýlýnda çýkarýlan ve 'Halkýn Saðlýðýný Koruma' kanunu olan Umumi Hýfzýssýhha Kanunu, toplum saðlýðýný korumak için her türlü etkilenime yönelik önlemleri ele alan kanunda yer almayan ve günün þartlarýna ya da yaþanýlan bölgenin özelliklerine göre yeni düzenleme gerektiðinde oluþturduðu kurullarla bunun çözümlenmesini öngören bir yasal düzenlemedir. Dolayýsýyla halk saðlýðý hizmetlerinden sorumlu kurumlar, toplum saðlýðýný korumak için herhangi bir önlem ya da düzenleme yapmasý gerektiðinde il ya da ilçede Umumi Hýfzýssýhha Kurulu'nu toplar ve kararlarýný alarak, uygulanmasýný saðlarlar. Bu kurulla ilgili maddeler aþaðýdadýr. Beþinci Fasýl Vilayetler ve kazalar umumi hýfzýssýhha meclisleri Madde 23 - Her vilayet merkezinde bir umumi hýfzýssýhha meclisi toplanýr. Bu meclis mahalli sýhhat ve içtimai muavenet müdürü, nafýa mühendisi, maarif, baytar müdürü, mevcutsa sahil sýhhiye merkezi tabibi, bir hükümet ve belediye tabibi ve hastane baþtabibi ile garnizon ve kýt'a bulunan yerlerde en büyük askeri tabip ve serbest sanat icra eden bir tabip ve bir eczacýdan ve belediye reisinden mürekkeptir. Meclis valinin veya valiye bilvekale sýhhiye müdürünün riyaseti altýnda içtima eder. Valinin tensip edeceði bir zat kitabet vazifesini ifa ve zabýtlarý tanzim eder. Madde 24 - Kazalarda bu meclisler kaymakamýn riyaseti altýnda Hükümet tabibi, mevcut ise bir Hükümet baytarý ve askeri tabip, belediye tabibi ve serbest icrayi san'at eden ve kaymakam tarafýndan intihap edilen bir tabip ve serbest eczacý ile belediye reisinden terekküp eder. Madde 25 - Umumi hýfzýssýhha meclisleri müntehap azasý her üç senede bir deðiþir. Eski azanýn yeniden intihabý caizdir. Her defa tebeddülünde kaymakamlar tarafýndan vilayetlere, valilerce de Sýhhat ve Ýçtimai Muavenet Vekaletine bildirilir. Madde 26 - Umumi hýfzýssýhha meclisleri alelade ayda bir kere içtima ederler. Ahvali fevkalade veya bir sari ve salgýn hastalýk zuhurunda valinin daveti veya Sýhhat ve Ýçtimai Muavenet Vekaletinin talebi üzerine daha sýk toplanýrlar. Tarým alanlarýnda hastalýklarý ve erken ölümleri önlemek için yürütülecek çalýþmalar iki aþamada ele alýnmalýdýr. Bunlardan biri tarým alanlarýnda diðeri ise ikamet ettikleri illerde yapýlmasý gereken hizmetlerdir. Her iki aþamada da hizmetlerin iyi planlanmasý baþarýnýn altýn kuralýdýr. Kim, nerede, hangi iþi, hangi kaynaklarla, ne zaman yapacak sorularýna yazýlý olarak cevaplar oluþturulmalý ve ilgili kiþi ve kurumlara teblið edilmelidir. Bu noktada ihmal edilmemesi gereken, gerek tarým alanlarýnda gerekse ikamet adreslerinde hizmet verecek saðlýk çalýþanlarýnýn hizmet-içi eðitimidir. Çünkü görevlendirilen 68
kiþi bu risk grubunun ihtiyaçlarýný ve özelliklerini bilmeyebilir. Koruyucu saðlýk hizmetlerinin baþarýlý sunumu için de mutlaka hizmet verilecek toplumu iyi tanýmak gerekir. Bu nedenle 'toplumu tanýma' birinci basamak saðlýk çalýþanýna yasal düzenlemelerle de verilmiþ bir görevdir. TSM (Toplum Saðlýðý Merkezi) mevzuatýnda tüm saðlýk çalýþanlarýnýn birinci görevi sorumluluðundaki bölgeyi ve toplumu tanýma olarak yer almýþtýr. Toplumu tanýma, hizmet sunulacak toplumun yaþ, cinsiyet, öðrenim durumu, öncelikli saðlýk sorunlarý, davranýþlarý, kültürel özellikleri, yaptýklarý iþler, maruz kaldýklarý biyolojik, fiziksel, kimyasal ve psikososyal etkilenimler gibi bir insaný erken ölüme götüren ya da hastalanmasýna neden olan tüm faktörleri öðrenmek anlamýndadýr. Bu nedenle rehberin birçok yerinde tarýmda çalýþanlara yönelik ayrýntýlý bilgiler yer almaktadýr. Ancak bu þekilde mekanizmalar iyi tanýmlanarak, hastalýklarýn/erken ölümlerin önlenmesi için hangi iþlerin, nasýl yapýlacaðý planlanýp uygulanabilir. Tarým alanlarýnda üreme saðlýðý baþta olmak üzere, temiz içme-kullanma suyu saðlanmasý, toplum beslenmesinin iyileþtirilmesi, bulaþýcý hastalýklarýn kontrolü gibi temel saðlýk hizmetlerini sunarken aþaðýdaki yol izlenebilir; 1. Tarlalarda sunulacak temel saðlýk hizmetleri, Þubat ayýnda Mevsimlik Tarým Ýþçileri Ýzleme Kurulu (Baþbakanlýk Genelgesi uyarýca oluþturulmuþtur, bölüm sonunda ilgili maddeler yer almaktadýr) ve/veya Ýl/Ýlçe Umumi Hýfzýssýhha Kurulu'nda gündem oluþturularak yapýlacak çalýþmalar karara baðlanabilir. Toplantýda klor temini, barýnma yerlerinin düzenlenmesi, üreme saðlýðý hizmet sunumu için malzeme ve kaynaklarýn ayrýlmasý gibi tüm iþler, ilgili kurumlara iþbölümü ilkelerine uygun olarak 69
daðýtýlýr ve saðlýk hizmeti il/ilçe Toplum Saðlýðý Merkezi'nin koordinasyonunda yerine getirilir. Kurumsal iþbölümü kapsamýnda; 1.1. Gýda, Tarým ve Hayvancýlýk Ýl Müdürlüðü tarafýndan tarýmsal üretim için il/ilçeye gelen iþçi ailelerin yoðun yaþadýðý bölgelerin ve yaþam alanlarýnýn adresleri ve yaklaþýk nüfuslarý tespit edilir. 1.2. Saðlýk, eðitim, sosyal hizmetler gibi konuyla doðrudan ilgili kurum temsilcilerinden bir komisyon oluþturularak, yaþam alanlarýnda hastalýklara ve sosyal sorunlara neden olabilecek faktörler incelenerek, yapýlmasý gereken çalýþmalar ve ihtiyaç listeleri hazýrlanarak, planlama yapýlýr. 1.3. Özellikle Nisan-Ekim aylarýnda tarým alanlarýnda çalýþacak doktor, ebe, hemþire, saðlýk memuru gibi saðlýk çalýþanlarýnýn, en az 15 günde bir ziyarete uygun þekilde listesi hazýrlanýr, onaylarý alýnýr ve hizmet-içi eðitim verilir. 1.4. Yaþam alanlarýnýn krokileri çizilerek, göç süreci baþladýktan sonra ekte örneði sunulan kartlarla gebe, bebek, loðusa ve 15-49 tespitleri yapýlabilir. Böylece saðlýk hizmetinin sürekliliði için kiþiler kayýt altýna alýnmýþ olur, ve yapýlan giriþimler baðlý olduklarý ilin Halk Saðlýðý Müdürlüðü'ne bildirilir. Nüfusa göre arazi tipi çukurlu tuvalet yapýmý, su klorlama ya da mümkünse otomatik klorlama cihazlarýnýn takýlý olduðu depolarla hizmet sunulabilir. 1.5. Tarým alanlarýnda saðlýk hizmetinin uygun þekilde dizayn edilmiþ (tuvalet, aþýlar için mini buzdolabý, mikroskop, bebek ve yetiþkin tartýsý, tansiyon aleti, enjektabl, hap, kondom gibi kontraseptifler ) gezici saðlýk araçlarýyla verilmesi ideal yaklaþýmdýr. Tarýmsal üretimin yaygýn olduðu bölgelerde ihtiyaca göre bu araçlarýn alýnmasý hizmetin kalitesini artýrýr ve saðlýk çalýþanýna kolaylýk saðlar. Unutulmamasý gereken, 70
gezici saðlýk ünitesinin asli görevi koruyucu saðlýk hizmetidir. Araçlarda üreme saðlýðý ve çevre saðlýðý hizmetlerine yönelik malzemeler ve akýþ þemalarý asýlý olmalýdýr. 2. Tarým iþçileri ikamet adreslerine döndüklerinde, Aile Saðlýðý Merkezleri (ASM) ve doðrudan TSM tarafýndan yürütülmesi gereken hizmetler vardýr. Tarým iþçileri Ekim sonu - Mart sonuna kadar yaklaþýk beþ ay ikamet adreslerinde yaþamaktadýr. Belirtilen aylar, tarým iþçilerinin ikamet ettikleri illerde üreme saðlýðý hizmetlerinin etkinliði açýsýndan çok iyi deðerlendirilmesi gereken bir dönemdir. Ýl/Ýlçe TSM'leri Kasým-Mart arasýndaki koruyucu saðlýk hizmetlerini tarým iþçileri yaþadýklarý yerlere gelmeden ortalama 2 ay önce planlamalý (kim, nerede, hangi iþi, hangi kaynaklarla, ne zaman yapacak) ve ilgili kiþilere teblið ederek, hizmet-içi vermelidir. Bilindiði gibi ASM kiþiye yönelik koruyucu saðlýk hizmetlerini, TSM ise topluma yönelik koruyucu saðlýk hizmetlerini yürütmekle yükümlüdürler. Tarýmda çalýþanlara yönelik TSM düzeyinde yapýlabilecek ve etkinliði kanýtlanmýþ bazý çalýþmalar aþaðýda yer almaktadýr; 2.1. TSM tarafýndan mevsimlik tarým iþçilerinin yoðun yaþadýðý bölgelerin aile hekimleri ile aile saðlýðý elemanlarýna yönelik tarým iþçileri dönmeden yaklaþýk Eylül ayýnda farkýndalýk toplantýsý, yeni baþlayan hekim, ebe ve hemþirelere ise ortalama 2 günlük hizmet-içi eðitim toplantýsýnýn düzenlenmesi, her dönem öncesi konu hakkýnda farkýndalýðý artýrýcý resmi yazýlarýn gönderilmesi ve afiþlerin ASM'lere asýlmasý, 2.2. Büyük çoðunluðunun aile hekimi baþka ilde olduðu için ya da gebe ve bebekler kayýt altýnda olmadýklarýndan TSM tarafýndan saha çalýþmalarýnýn yapýlmasý, saha çalýþmalarý sýrasýnda aþý ve taramalarýn yapýlmasý ve aile hekimlerine yönlendirilmeleri, 71