Hedef GİB Nedir? Nasıl Belirlenmelidir? Dr.Hanife Tuba AKÇAM Mart 2011

GLOKOM Tedavi edilebilir körlük nedeni Glokom tedavisinde amaç hastanın hayat kalitesinin arttırılması ya da sürdürülmesidir

Glokom hastalarındaki QoL Etkilenmesi birkaç yolla olabilir 1. Glokom tanısı: anksiyete, üzüntü 2. Hastalığa bağlı fonksiyonel kayıp (GK,VF) 3. Tedaviden rahatsızlık-sıkıntı duymak 4. Tedavi yan etkileri 5. Tedavi maliyeti

Glokom & Quality of life (QoL) QoL = Görme keskinliği yaşam beklentisi ile orantılı olarak minimal yan etki makul fiyatlar ve minimal yaşam kalitesi etkilenmesi ile korumak

Glokom & Tedavi Glokomda kanıta dayalı tdv: IOP düşürülmesi Okuler kan akımının arttırılması Nöroproteksiyon IOP yüksekliği glokom için iyi tanımlanmış bir risk faktörü olmasına rağmen gokomatöz hasardaki rolu halen tartışmalıdır David R et all. Ocular hypertension: a long term follow-up of treated and untreated patients. Br J Ophthalmol 1977 Hovding et all. Prognostic factors in development of manifest open-angle glaucoma: a long term follow up study of hypertensive and normotensive eyes. Acta Ophthalmol 1986 Perkins ES. The Bedfort Glaucoma Survey. II. Rescreening the normal popultion. Br J Ophthalmol 1973.

Glokom & Göz İçi Basıncı Nöroproteksiyon konusundaki heyecan verici ilerlemelere rağmen glokom hastalarndaki deiştirilebilen tek faktör IOP olmaya devam etmektedir Mao LK et all. Correlation between intraocular pressure control and progressive glaucomatosus damage in primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 1980. Quigley et all. Long term follow-up of treated open angle glaucoma. Am J ophthalmol 1991 Factors associated with visual loss in patients with advanced glaucomatous changes in the optic nerve head. Am J ophthalmol 1993.

Glokom & Göz İçi Basıncı Birçok çalışmada NTG olsa bile GİB düşürücü tedavinin etkili olduğu gösterilmiştir American Ocular Hypertension Study ve European Glaucoma Prevention Study de OHT da da IOP düşürücü tedavinin faydalı olduğu vurgulanmıştır

Glokom & Göz İçi Basıncı Erken cerrahi tedavinin de bu bağlamda medikal tedaviye üstün olabileceği vurgulanmıştır Erken cerrahi tedavi aynı zamanda sıkı medikasyon şemasına ve ilaç yan etkilerine maruz kalmamak açısından da önemlidir

Retina Ganglion Hücreleri? Normalde yaşlanmaya bağlı yıllık retina ganglion hücre kaybı ~ %0.4 kadardır Glokom hastalarında bu oran yıllık %1-4 arasındadır Erken GA değişiklikleri ise %40 dan fazla ganglion hücre kaybı olduğunda ortaya çıkmaktadır Bu demektir ki GA defektleri hastalığın 10. yılından sonra ortaya çıkmaktadır Bu aynı zamanda glokom olmayan kişilerin de en az 100 yıl yaşarsa sonunda glokomatöz GA defekti geliştireceği anlamına gelmektedir. Suggested formula for setting target intraocular pressure Mario V Aquino et all, Asian J Ophth 2004

Retina Ganglion Hücreleri? IOP düşürücü tedavilerin amaçlarından biri de bu glokomatöz eğriyi yaşa bağlı eğriye dönüştürebilmektir Fakat bu dönüşümün gerçekleşmesi için gerekli olan GİB değeri net olarak bilinmemektedir Richardson et all. Evaluation of medical therapy in chronic glaucoma. İn Transactions of the New orleans Academy of Ophthalmology : Symposium on glaucoma. St Louis: Mosby ; 1981

Glokom & Progresyon Her hastadaki glokom progresyonu farklıdır Genel olarak hastalığın başlangıç evresinde progresyon yavaş iken (parabolik) hastalığın ilerleyen evrelerinde giderek hızlanır Bazen progresyon IOP basınç ile orantılı(lineer) giderken bazen de IOP da belirgin bir değişiklik olmaksızın progresyon kendiliğinden durabilmektedir Aynı zamanda bazen de IOP daki dramatik düşüşe rağmen(örn: filtran cerrahi sonrası) progresyon devam edebilmektedir, bu durum genelde ileri glokom vakaları için geçerlidir Tüm bu nedenlerden dolayı IOP basınç düşürme oranı yani hedef GİB her hastanın kendine özeldir ve her bir hasta için en kısa zamanda muhtemel progresyon hızı dokumante edilmeye çalışılmalıdır

Glokom & Progresyon

Çok çeşitli glokom tipleri var ve bu tiplerin her biri farklı hastalık evrelerinde farklı tedaviler gerektiriyorlar

Glokom & Progresyon Glokom takibinde 3 parametre değerlendiriliyor: 1) IOP 2) Yapısal değerlendirme (OSB,RNFL) 3) Fonksiyonel değerlendirme( GA)

Normal GİB Normal GİB populasyondaki en sık GİB nı gösteren istatistiksel bir değer: 15 mmhg

Hedef GİB Belirli bir gözde glokomatöz hasarın yeterince yavaşlatılabileceği veya durdurulabileceği GİB nin üst sınırı (AAO 1989, Paul F. Palmberg) Glokomatöz hasarın durdurulabileceği ortalama GİB (EGS 1998) Retina ganglion hücre kaybının yaşa bağlı kayıptan fazla olmadığı GİB (Brubaker 1996)

Hedef GİB Gerekli mi? Evet Tedaviyi daha efektif kılıyor Hasta uyumunu kolaylaştırıyor CİGTS : Hedef GİB % 35 (progresyon minimal) EMGT : Hedef GİBØ (%45 progresyon) CNTGS : Hedef %30(kontrol grubuna göre 2/3 daha az progresyon) Bu çalışmalarda standart değer olsa da hedef GİB hastaya özel olmalı This is not cookbook medicine Hayır Tanım yetersiz?? IOP progresyonu yavaşlatıyor ancak durdurmuyor Tanım pik IOP ye göre ama IOP fluktusayonlarının etkisi??? Hastanın yaşam süresi ve progresyon şemasını bilmiyoruz, hedef GİB i ne zamana kadar devam ettireceğiz? Neden tek bir değere bağlı kalıyoruz?

Hedef GİB Konusundaki Önemli Sorular 1. Hedef IOP kaç mmhg olmalı? 2. Hangi olgular IOP yüksekliği nedeniyle yüksek progresyon ihtimaline sahip? 3. IOP düşürülmesi OHT nin glokoma progresyonunu önler mi? 4. NTG da IOP düşürülmesi gerekli midir?

Hedef GİB Başlangıç GİB Glokomun evresi Hastalığın ilerleme hızı Hastanın yaşı Hastanın yaşam beklentisi Diğer risk fak varlığı (örn: psx) European glaucoma socıety (EGS). Termınology and guıdelınes for glaucoma 2008

Hedef GİB

Örnek 1. 42 y e hasta, IOP: 32, C/D: 0.6, GA: küçük arkuat skotom, ek risk fak Ø 20 li değerleri uzun süre tolere edebilir 2. 85 y k, DM+, IOP:23, C/D: 0.8,GA: altitudinal defekt 14 gibi düşük değerler gerekli

Hedef GİB Kaç Olmalı?

Hedef IOP de Değişik Yaklaşımlar 1. Yüzdelik azaltma : AAO %20, EGS %30 2. Tek cut-off değeri: glokom şüphesinde 25 mmhg (OHTS ye göre), ileri glokomda 18 mmhg, çok ileri evrede (total cupping) düşük 10 lu değerler 3. Formüle dayalı cut-off

Hedef GİB Formülleri CIGTS: [1-(ref. GİB+GA skoru)/100] x başl.gib Jampel : [başl GİB x (1- başl IOPx100)- Z +Y] ± 1 Jampel H. Target pressure in glaucoma therapy. J Glaucoma 1997;6:133-138 Zeyen : Maks. GİB Maks. IOP%- Z Zeyen T. Target pressures in glaucoma Bull. Soc. belge Ophtalmol 1999 Z: OD hasarı faktörü Y: tedavi yükü faktörü)

Hedef GİB Formülleri Suggested formula for setting target intraocular pressure Mario V Aquino et all, Asian J Ophth 2004

Hedef GİB Formülleri

Hedef GİB Formülleri Prof Dr Sayed S. E. H. Saif, Egypt- Cairo University.Early detection and management of Glaucoma A new scoring system. Jaypee Highlights, 35(6), 2006.

Hedef GİB Formülleri

Erken tanı Normal; olasılık değeri 0.1, IOP 21 mmhg,c/d 0.5 hiçbir şey yapma OHT; sadece IOP > 21 mmhg, Olası? Muhtemel? Kesin? Sınıflaması yap Olası: olasılık değeri 0.1-0.2, IOP > 21 mmhg C/D > 0.5 gözlem Muhtemel: olsılık değeri 0.2-0.3 tedavi et ve gözle (monoterapi) Yüksek muhtemel: 0.3-0.4 daha güçlü tdv+ takip(biterapi) Kesin: 0.4 full tdv,gerekirse cerrahi

Hedef GİB - Klinik Çalışmalar

OHTS(Ocular Hypertension Treatment Study) 1836 hasta IOP: 24-32 GA defekti ya da OD anormalliği Ø Amaç: OHT glokom progresyonu ile IOP arasındaki ilişkiyi incelemek En az 6 yıl takip 2 grup Tedavi: Başlangç IOP da %20 azalma (ya da 25 mmhg) Kontrol : tedavisiz 5 yıllık ort glokom gelişme oranı : Tedavi grubu: %4.4 Kontrol grubu: %9.5 Sonuç: OHT de glokom gelişimi ile IOP arasında sıkı ilişki saptanmış

CIGTS(Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study) 607 hasta Yeni tanı glokom Amaç: Medikal cerrahi tdv karşılaştırması 5 yıl takip Hedef IOP: %35 1.grup : medikal tdv / ALT veya Trabekülektomi 2.grup: Cerrahi tdv / ± ALT- medikal tdv Cerrahi tdv IOP yi düşürmek açısından medikal tdv ye daha üstün bulunmuş ( %45 vs % 38) Ancak her iki grup da progresyonu yavaşlatmak açısından etkili bulunmuş

CIGTS-HEDEF GİB? Referans ıop ve referans görme alanı skoruna göre hesaplanır. Referans ıop ilk iki vizitte ölçülen 6 ayrı iop değerinin ortalaması Referans görme alanı skoru ilk iki vizitte ölçülen vf skorunun ortalamasıkoru: VF skoru: 0 (normal)-20(end stage) hedef gib = (1-referans ıop + vf skoru /100) x referans ıop Humphrey 24-2 Her nokta 1-4 puanlama 52 x 4 = 208 208 / 10,4 = 20 VF skoru ; 0-20

EMT(Early Manifest Glaucoma Trial) 225 hasta Yeni tanı PAAG Amaç : Erken glokom progresyonunda IOP önemini belirlemek 6 yıl takip 2 grup: Tedavi Gr : Hedef IOP %25 (medikal/ ALT) Kontrol Gr: tdv Ø Tedavisiz grupta anlamlı olarak daha fazla VF progresyonu izlenmiş IOP de 1 mmhg azalma glokom progresyonunda %10 azalmaya eşdeğer bulunmuş

AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study) 591 hasta 5 yıl takip Amaç : Kötü kontrollü ileri glokom vakalarında IOP nün önemini belirlemek 2 grup: Grup 1 : Önce ALT sonra Trabekülektomi 2. Grup : Önce Trabekülektomi sonra ALT Hedef IOP : 18 mmhg Düşük IOP olanlarda ( ort 12.3) VF defekti izlenmemiş IOP ile VF progresyonu korele bulunmuş

CNTGS Collaborative Normal Tension Glaucoma Study 230 hasta NTG ( ıop < 20 mmhg) Amaç : NTG de IOP düşürücü tedavinin progresyon üzerindeki etkisini incelemek Hedef IOP : %30 2 grup: tedavi grubu (medikal / cerrahi) kontrol grubu Tdv grubunda %12 (Ek faktörler??) kontrol grubunda ise % 35 progresyon izlenmiş (%65 inde progresyon yok!)

TARGET IOP GLAUCOMA MANAGEMENT Agarwal et all, Asian J Ophth 2001 OHT ya da PAAG si olan ve antiglokom tdv alan hastalardaki ıop ve VF progresyonu ilişkisini incelemek Prospektif 51 hasta 102 göz 9 ay medikal tdv Sonuç: non progresif VF si olan hastalardaki IOP düzeyinin anlamlı olarak daha düşük olduğu bulunmuş Öneri : ileri VF defekti olan hastalarda IOP düzeyi (13-22.5)(11-20.5) erken VF defekti olanlara göre daha düşük tutulmalı

TARGET IOP GLAUCOMA MANAGEMENT Agarwal et all, Asian J Ophth 2001

Target İntraocular Pressure for Stability of Visual Field Loss Progression in Normal-Tension Glaucoma Jpn J Ophthalmol 2010; 54: 117-123 Amaç: NTG da MMC trabekülektomi sonrası VF stabilitesi için hedef GİB düzeyini belirlemek 40 trab lı hastanın 40 gözü Progresyon: agıs vf skoruna göre 4 point azalma Ort takip:12 yıl Ort IOP düşüşü: 15.2 9.4 (ort %20 azalma %70 hastada) Bu %70 hastanın %92.7 sinde VF stabilitesi sağlanmış En iyi sonuçlar IOP 10 iken sağlanmış Sonuç: progresif NTG(medikal td ye rağmen) de hedef postop IOP %20 azalma ya da 10 olarak belirlenmiş

Target İntraocular Pressure for Stability of Visual Field Loss Progression in Normal-Tension Glaucoma Jpn J Ophthalmol 2010; 54: 117-123

EGS Hedef GİB

Klinik mesajlar Hedef GİB kavramı her hastanın risk faktörlerine göre belirlenen ileri glokomatöz hasara neden olmadığı düşünülen IOP aralığıdır Her hasta için düşürülmesi gereken IOP miktarı farklıdır Glokom hastalarında güvenle kullanılabilecek tek mutlak bir GİB değeri yok Başlangıç hedef GİB sadece bir tahmindir Hesaplanması için onaylanmış tek bir yöntem olmadığı için tam olarak hesaplanamaz

Klinik mesajlar Hedef GİB kavramının kısıtlayıcı yönlerinden bir tanesi de biz seçilen değerin yeterli olup olmadığını anladığımızda hastalık progrese olmuş olabiliyor Yani hedefe ulaşıldığı halde glokom progrese olabiliyor ya da progresyon durduğu halde hedefe ulaşılmamış olabiliyor Bu nedenle hedef gib her vizitte tekrar gözden geçirilmeli progresyon varsa düşürülmeli Diğer yandan tedavi QoL ı etkiliyorsa ya da yn etki oluyorsa tedavi gerekliliği tekrar değerlendirilmeli IOP fluktuasyonları??? Hedef IOP kavramı dinamik bir konsept!