PULMONER HİPERTANSİYONDA GEBELİĞE YAKLAŞIM Dr. Dilek ÇİÇEK YILMAZ Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji A.D.
Pulmoner vaskülopatisi olan gebe insidansı 1.1:100.000 gebelik PAH kadınlarda erkeklerden 3-4 kat daha sık görülüyor Etkilenen kadınlar çoğunlukla genç ve doğurganlık çağındalar Pulm Circ 2015;5(3):435-465
GEBELİKTE KARDİYOVASKÜLER DEĞİŞİKLİKLER Artar Plazma hacmi - %50-70 Kardiyak debi- %30-50 Atım hacmi %35 Kalp hızı 15-20 atım/dak Azalır Pulmoner ve sistemik vasküler direnç %40 Hemnes A et al. Pulm Circ 2015;5(3):435-465
GEBELİĞİN PULMONER HİPERTANSİYONA ETKİSİ Gebe PH hastalarında pulmoner damarlardaki fizyolojik kompansatuvar vazodilatör cevap azalmış veya kaybolmuştur Pulmoner vasküler yatağın artmış kardiyak debiye cevap verememesi nedeniyle ciddi sağ vent. art-yük artışı, sağ vent. yüklenme ve takiben sağ vent. yetmezliği gerçekleşir Hemnes et al. Pulm Circ 2015;5(3):435-465.
GEBELİĞİN PULMONER HİPERTANSİYONA ETKİSİ Gebe PH hastalarında genel durum bozulması en sık 20-24 haftalar arası, doğum sırasında ve postpartum dönemde olur: 20-24. haftalarda kan hacmi ve kardiyak debi ciddi artış gösterir Özellikle doğum eylemi sırasında ek hemodinamik değişiklikler ve hacim değişimleri, ek stres faktörleri (katekolamin salınımı, asidoz, hipoksemi, tromboemboli) pulmoner vasküler yatağı daha da bozar Doğumdan sonra saatler-günler içinde ototransfüzyon nedeniyle (kontrakte uterus ve periferik ödemlerin çözülmesi) kan hacmi ciddi oranda artar
GEBELİĞİN PULMONER HİPERTANSİYONA ETKİSİ
GEBE PULMONER HİPERTANSİYON İLE İLGİLİ KLİNİK ÇALIŞMALAR Prostasiklin kullanımı öncesi döneme ait olan çalışmalar Prostasiklin kullanımı öncesi ve sonrası ortak dönemi kapsayan çalışmalar PAH-spesifik tedavi dönemine ait olan çalışmalar
PROSTASİKLİN KULLANIMI ÖNCESİ DÖNEME AİT OLAN ÇALIŞMALAR 1978-1996 yılları arasında gebe 73 hasta Eisenmenger, 27 hasta IPAH, 25 sekonder PH Maternal mortalite -Eisenmenger %36, -IPAH %30, -sekonder PH %56 Bütün ölümler 3 ü dışında doğum sonrası 35 gün içinde olmuş Ölüm nedenleri: pulmoner hipertansif krize bağlı kalp yetmezliği (n=13), ani ölüm (n=7), otopsi ile doğrulanan pulmoner TE (n=3), serebral TE (n=1) ve pulmoner arter diseksiyon ve rüptürü (n=1) Fetal/neonatal mortalite %12 Weiss BM et al. JACC 1998;31(7):1650-7.
PROSTASİKLİN KULLANIMI ÖNCESİ VE SONRASI ORTAK DÖNEMİ KAPSAYAN ÇALIŞMALAR Araştırma dönemi PH tanı PH etyoloji İlk tanı gebelik haftası Doğum haftası Aneste zi tipi Doğu m şekli PH tedavis i Anne ölüm ü Fetal sonuç Katsuragi et al. (1982-2007) Cir J;2012 NR IPAH:7 KKH-PAH:31 KVH-PAH:2 Diğer:2 Toplam 42 NR 14 hasta hafif PH, 28 ciddi PH 28.6-40 GenA CS:16 VD:8 NR (3 hasta IV epo.) 1 (32 hafta) Küretaj:18 Ölüm:1 Bonnin et al. (1992-2002) Anestesiology 2005 NR IPAH:4 KKH-PAH:6 HPAH:1 KVH-PAH:1 HIV-PAH:1 KTEPH:2 Toplam 15 gebelik 0-3 32-40 GenA:4 SpiA:1 Spiepi:5 EpiA:3 CS:9 VD:4 CCB:1 Warf:2 Prost:2 Digok: 2 NO:3 5 (3 ay postpart.) %36 Küretaj:1 Ölü doğum:1 Anne ölümü ile:2 Bedard et al. (1997-2007) Eur Heart J 2009 26 yeni tanı 47 prepreg IPAH:29 KKH-PAH:29 APAH:15 Toplam 73 1-9 25-40 GnA:2 3 Reg:39 NR:8 Gen,A. ölüm riski 4X CS:53 VD:17 NO:19 Sil:5 ERA:2 Prst:30 CCB:1 9 Yok:30 18 (%78 postpart 1 ay) %25 Ölü doğum:1 Prematür: 2 Anne ölümü ile:3 Sepsis:1
PAH-SPESİFİK TEDAVİ DÖNEMİNE AİT OLAN ÇALIŞMALAR Araştırma dönemi Duarte et al. (1999-2009) Chest 2013 PH tanı 3 yeni tanı PH etyoloji IPAH:7 KKH:8 KDH:2 İlaç-toksin:1 Toplam 18 İlk tanı gebelik haftası Doğu m hafta sı Anestez i tipi 13-19 28-36 GenA:3 EpiA:8 Cons sed:6 Doğu m şekli CS:12 D-K:6 PH tedavisi ERA:2 ERA-sil:2 ERAprost:1 Prost:5 Sil:1 Pros-sil:3 Yok:3 Anne ölümü 2 (29 hafta, postpart 8. hf) %17 Fetal sonuç Küretaj :6 Ölüm yok Kiely et al. (2002-2009) BJOG 2010 4 yeni tanı IPAH:3 KKH-PAH:3 HPAH:1 KVH-PAH:1 İlaç-toksin:1 KTEPH:1 Toplam 10 g. 6-33 26-37 Spi-Epi:5 EpiA:5 CS:9 VD:1 İlop:8 İlop-sil:2 1 (4 hf postpart) %11 Küretaj :5 Jais et al. (2007-2010) Eur Respir J 2012 4 yeni tanı IPAH:17 KKH-PAH:1 HIV-PAH:3 KVH-PAH:4 Porto-pulm:1 Toplam 26 NR 26-38 SpiA:12 GenA:3 CS:15 VD:1 KKB:8 IV epo:5 SC trep:1 İnh ilop:2 ERA:7 PDE-5 inh:7 3 ölüm 1 nakil %12
SONUÇTA... PH tedavisinde kaydedilen gelişmelerle son çalışmalarda maternal ve fetal mortalite düşme trendinde olsa da hala oldukça yüksek seviyelerdedir. Bu nedenle PH hastalarına (özellikle PAH) gebeliğin önlenmesi gerekliliği anlatılmalıdır. Hastalara gerekli doğum kontrol önerileri anlatılmalıdır.
DOĞUM KONTROL ÖNERİLERİ Kalıcı kontrasepsiyon gerekli hastalara önerilmelidir. Kalıcı kontrasepsiyon için histeroskopik sterilizasyon düşük işlem riski nedeniyle tercih edilmelidir. Eğer tüp ligasyonu planlanıyorsa, laparaskopik yaklaşım relatif kontrendikedir. Minilaparotomi daha güvenlidir (genel anesteziye rağmen).
DOĞUM KONTROL ÖNERİLERİ Östrojen içeren haplar VTE riski nedeniyle önerilmez. Sadece progesteron içeren haplar kullanılabilir (ERA etkinliğini azaltır, ek korunma önerilir) Progesteron içeren rahim için araçlar ve implantlar güvenlidir. Enjekte progesteron (depo-provera) tromboemboli riskini artırması nedeniyle önerilmez. Bariyer ve diğer fertilite-farkındalık metodları önerilmez.
GENETİK KONSULTASYON Herediter PAH ailelerinin %80 inde ailelerinde BMPR2 mutasyonu bulunabilir. Kalan % 20 de diğer genetik mutasyonlar bulunabilir: caveolin 1, KCNK3, EIF2AK4 BMPR2 zayıf penetrasyon gösteren bir gen:bu mutasyona sahip bireylerin sadece %20 sinde PAH gelişiyor IPAH veya ailesel PAH olan hastalara genetik konsultasyon önerilmelidir.
Bütün bu önlemlere rağmen gebe PAH hastası ile karşılaşırsak... GEBELİĞİN RİSKLERİNİ ANLAT TERAPÖTİK KÜRETAJ ÖNER (ÖZELLİKLE YÜKSEK RİSKLİ HASTALARA) PH hastasında gebelikte kötü prognoz göstergeleri: 1.Erken klinik kötüleşme 2.Ciddi sağ vent. disfonksiyonu 3.BNP yüksekliği 4.FS 3 veya 4
Hasta gebeliğinin devamını isterse TECRÜBELİ BİR MERKEZE SEVK MULTİ-DİSİPLİNER YAKLAŞIM (PH UZMANI, PH KONUSUNDA DENEYİMLİ KARDİYOLOG, KADIN-DOĞUM UZMANI, ANESTEZİST, YENİ DOĞAN UZMANI, ALTTA YATAN HASTALIĞI İLE İLGİLİ UZMAN)
GEBELİK DÖNEMİNDE DİKKAT EDİLECEKLER 1. trimester ERA, warfarin tedavisini kes Yüksek riskli kadın-doğum uzmanına yönlendir Aylık takip yap (EKO, BNP, 6DYT) PAH tedavisini düzenle DMAH başla (yatak istir. veya hospit. olanlarda) Sağ kalp yet. gelişirse terapötik küretaj öner 2. trimester Kadın-doğum ve aneztezi doktoru ile konsülte et Aylık takip yap (EKO, BNP, 6DYT) PAH tedavisini düzenle DMAH başla (yatak istir. veya hospit. olanlarda) 3. trimester Kadın-doğum ve aneztezi doktoru ile konsülte et Haftalık takip yap (EKO, BNP, 6DYT) PAH tedavisini düzenle DMAH başla (yatak istir. veya hospit. olanlarda) 34-36. Haftada elektif sezaryen öner Post-op yoğun bakımda izle
GEBELİKTE PAH SPESİFİK TEDAVİ İlaç sınıfı İlaç ismi Uygulama yolu Gebelik kategorisi Fosfodiesteraz tip-5 inhibitörleri Sildenafil oral B Tadalafil oral B ERA Bosentan Oral X Prostosiklin analogları Ambrisentan Oral X Masitentan Oral X Epoprostenol IV B İloprost İnhale, IV C Treporostinil İnhale, subk., IV B sgc stimülatörü Riosiguat oral X
GEBELİKTE FDA RİSK GRUPLARI
GEBELİKTE PAH SPESİFİK TEDAVİ FS 1-2 olan ve normal sağ vent. fonk. :oral PDE-5 inh. (sildenafil) kötüleşme yönünden yakın takip FS 3, korunmuş sağ vent. fonk.: inhale prostaglandinler (inhale iloprost) FS 4 veya ciddi sağ vent. disfonk. :parenteral prostaglandinler (IV eporostenol ) Parenteral PG ile PDE-5 inh. kombine kullanılabilir Vazoreaktivitesi pozitif olan hastalar FS 4 değilse ve sağ vent. disfonk. yoksa kalsiyum kanal blokerleri ile takip edilebilirler
ANTİKOAGULASYON IPAH, HPAH ve bazı konjenital kalp-pah hastalarında ve özellikle KTEPH hastalarında anti-koagulasyon önerilir Peripartum dönemde tüm PAH hastalarına profilaktik heparin tedavisi önerilir Gebelik döneminde kullanılan DMAH, doğum döneminde UFH ye çevrilmelidir KTEPH hastaları tüm gebelik boyunca antikoagulasyon almalıdır Yeni oral antikoagulanların gebelik kategorisi C, kullanılmamalıdır
GEBELİK DÖNEMİNDE DİKKAT EDİLECEKLER 1. trimester ERA, warfarin tedavisini kes Yüksek riskli kadın-doğum uzmanına yönlendir Aylık takip yap (EKO, BNP, 6DYT) PAH tedavisini düzenle DMAH başla (yatak istir. veya hospit. olanlarda) Sağ kalp yet. gelişirse terapötik küretaj öner 2. trimester Kadın-doğum ve aneztezi doktoru ile konsülte et Aylık, gerekirse iki haftada bir takip yap (EKO, BNP, 6DYT) PAH tedavisini düzenle DMAH başla (yatak istir. veya hospit. olanlarda) Sağ kalp yetm:sıvı kısıtlaması, diüretik, oksijen, düşük tuz Sol yan yatış 3. trimester Kadın-doğum ve aneztezi doktoru ile konsülte et Haftalık takip yap (EKO, BNP, 6DYT) PAH tedavisini düzenle DMAH başla (yatak istir. veya hospit. olanlarda) 34-36. Haftada elektif sezaryen öner Post-op yoğun bakımda izle
GEBELİK DÖNEMİNDE DİKKAT EDİLECEKLER 1. trimester ERA, warfarin tedavisini kes Yüksek riskli kadın-doğum uzmanına yönlendir Aylık takip yap (EKO, BNP, 6DYT) PAH tedavisini düzenle DMAH başla (yatak istir. veya hospit. olanlarda) Sağ kalp yet. gelişirse terapötik küretaj öner 2. trimester Kadın-doğum ve aneztezi doktoru ile konsülte et Aylık takip yap (EKO, BNP, 6DYT) PAH tedavisini düzenle DMAH başla (yatak istir. veya hospit. olanlarda) Sağ kalp yetm:sıvı kısıtlaması, diüretik, oksijen, düşük tuz Sol yan yatış 3. trimester Kadın-doğum ve aneztezi doktoru ile konsülte et Haftalık takip yap (EKO, BNP, 6DYT) PAH tedavisini düzenle DMAH başla (yatak istir. veya hospit. olanlarda) Sağ yetm. tedavisi 34-36. Haftada elektif sezaryen öner
DOĞUM Doğum esnasında hastalar sentral venöz kateter, inta-arteriyel kan basıncı ve hacim yüklenmesi yönünden yakın takip edilmelidirler Rutin Swan-Ganz kateter uygulaması önerilmez (sadece yüksek riskli hastalarda) Hipoksi, hiperkapni, asidoz PA vasokontriksiyonu yapar, kaçınılmalı Oksijen tedavisi, ciddi anemi düzeltilmeli, ağrı kontrolü
DOĞUM IV prostanoid alan stabil hastalarda doğum sırasında doz aynı devam edebilir IV prostanoid almayan riskli hastalarda doğum eylemi öncesi ilacı başlamak avantajlıdır Oral sildenafil doğum sırasında IV kullanılabilir Bölgesel anestezi alan hastalar doğum esnasında inhale iloprost veya trepsotinil kullanabilir, gerektiğinde IV ye geçilir Sağ yüklenme varsa diüretik, ciddi yetmezlik durumunda dobutamin, şokta noradrenalin
DOĞUM ŞEKLİ - TARTIŞMALI? Vajinal doğum ÖNERİLMEZ Ikınma ve doğum esnasında gelişen sık valsalva manevraları intratorasik basıncı artırarak venöz dönüşü azaltır, bu ani önyük düşüşleri kollaps yapabilir Ağrı ; kalp hızı, sistemik ve pulmoner vasküler tonusu artırır Doğum esnasında gelişen asidoz, hiperkapni veya hipoksi PA basıncını daha da artırır Doğum sonrası gelişen ototransfüzyon (uterin kontraksiyon ve IVK rahatlaması) sistemik kan hacmini artırır Oksitosin PVD yi artırır Sezaryen ÖNERİLİR Sezaryen, doğumla gelişen hemodinamik komplikasyonları bypass eder, ototranfüzyon daha az olur. Epidural veya kombine spinal-epidural anestezi önerilir Tek doz spinal anestezi önerilmez Genel anesteziden mümkün olduğunca kaçınılmalıdır
POST-PARTUM DÖNEM Doğumdan sonra saatler-günler içinde ototransfüzyon nedeniyle (kontrakte uterus ve periferik ödemlerin çözülmesi) kan hacmi ciddi oranda artar Anne ölümlerinin genelde post-partum bir ay içinde olduğu görülmüştür. En sık nedenler kalp yetmezliği, ani ölüm ve pulmoner tromboembolidir
POST-PARTUM TAKİP Hedef: Sistemik ve sağ atriyal basıncı sabit tutmak Volüm yüklenmesini önlemek Sıvı dengesine dikkat etmek Tromboemboliyi önlemek Yeterli diüretik tedavi, antikoagulasyon önemlidir Takip Hastanın durumuna göre doğum sonrası gerekli süre yoğun bakım Sonrasında en az bir hafta hospitalizasyon 6 ay boyunca aylık takip (kan hacim artışı 24 hafta sebat edebilir, düşük doz diüretik ile taburcu et)
GEBE PH HASTALARDA VAGAL REAKSİYONLARIN RİSKİ Gebe PH hastalarda vasovagal senkop tehlikelidir Hastalar vagal reaksiyonu tetikleyecek faktörlere dikkat etmeliler (vena kava kompresyonu, ani ayağa kalkma, ağrı, anksiyete,doğumda ıkınma, hipovolemi, anemi, hipertermi, hiperventilasyon) Iyatrojenik tetikleyicilere dikkat etmeliyiz (vazodilatör ilaçlar, vazodilasyon yapan ve venöz dönüşü azaltan işlemler- genel veya spinal anestezi indüksiyonu-, serviks manipulasyonu, ağrı-anksiyete yaratan işlemler)
SONUÇ OLARAK... Pulmoner hipertansiyonda maternal mortalite son 10 yılda azalma göstermesine rağmen halen yüksektir Hastalara gebeliğin yüksek riski ve uygun kontrasepsiyon yolları anlatılmalıdır Gebe PH hastaları multidisipliner bir yaklaşımla yakın ve sistematik bir şekilde takip edilmelidirler PAH spesifik tedavi mümkün olduğu kadar erken başlanmalıdır Teşekkürler