SINIR KİŞİLİK BOZUKLUĞUNDA BÖLGESEL BEYİN KAN AKIMI

T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Prof. Dr. Ercan ABAY SINIR KİŞİLİK BOZUKLUĞUNDA BÖLGESEL BEYİN KAN AKIMI (Uzmanlık Tezi) Dr. Rugül KÖSE EDİRNE - 2007 0

TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim ve tez aşamam süresince bilgi ve becerimin gelişmesinde katkılarından dolayı Prof. Dr. Ercan ABAY'a, eğitimim süresince bilgilerinden faydalandığım Doç. Dr. Erdal VARDAR, Doç. Dr. Cengiz TUĞLU ve Doç. Dr. Okan ÇALIYURT'a, araştırmanın beyin görüntüleme aşamasında yardımlarından dolayı Doç. Dr. Gülay ALTUN a ve çalışma arkadaşlarıma teşekkür ederim. 1

İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ...1 GENEL BİLGİLER...3 TARİHÇE VE TANISAL SINIFLANDIRMA...3 EPİDEMİYOLOJİ VE EŞ TANI...10 ETİYOLOJİ...14 TEDAVİ VE PROGNOZ...15 DAVRANIŞIN BEYİN ANATOMİSİ...16 EMOSYONUN BEYİN GÖRÜNTÜLEMESİ...18 SINIR KİŞİLİK BOZUKLUĞUNDA BEYİN GÖRÜNTÜLEME...20 GEREÇ VE YÖNTEMLER...23 BULGULAR...29 TARTIŞMA...42 SONUÇLAR...48 ÖZET...49 SUMMARY...51 KAYNAKLAR...53 EKLER 0

SİMGE VE KISALTMALAR ACC: Anterior cingulate cortex (ön singulat korteks) DLPFC: Dorsolateral prefrontal cortex (dorsolateral prefrontal korteks) DSM-III-R: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Third Edition-Revised (Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Gözden Geçirilmiş Üçüncü Baskı) DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fourth Edition (Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskı) OFC: Orbitofrontal cortex (orbitofrontal korteks) PET: Pozitron emisyon tomografisi PFC: Prefrontal cortex (prefrontal korteks) SCID-CV: Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders, Clinical Version (DSM-IV Eksen I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme, Klinik Uyarlaması) SCID-II: Structured Clinical Interview for DSM-III-R Personality Disorders (DSM-III-R Kişilik Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme) SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography (Tek Foton Emisyon Bilgisayarlı Tomografi) 1

GİRİŞ VE AMAÇ Kişilik bozukluğu, toplumda 5-10 kişiden birinde görülür ve kişilik bozukluklarının %30-60 ı sınır kişilik bozukluğudur. Sınır kişilik bozukluğu genel nüfusun %2 sini etkiler. Belirti ve bulguları ergenlik döneminde başlar ve hayat boyu sürer. Kişinin çevreye uyumunu ve işlevselliğini etkiler. Tanı aşamasında klinisyenler görüş birliğine varamazlar. Genel yaklaşımın uzun süreli psikoterapi olduğu ve bulgulara göre farmakoterapötik ajanlarda sık sık değişikliklerin yapıldığı düşünülürse, tanı aşaması hastaların uyumları açısından çok önemlidir (1,2). Yapılandırılmamış klinik değerlendirmelerle sınır kişilik bozukluğu tanısı gözden kaçabilir (3). Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskıya göre, sınır kişilik bozukluğu tanısı koyabilmek için gereken 9 ölçütten 5 inin, 151 farklı kombinasyonu olduğu tespit edilmiştir (4). Kategorik tanıya (ruhsal hastalıkları belirti kümeleri ile tanımlama) alternatif olarak geliştirilen boyutsal yaklaşımlara (belirtilerin ölçülebilir yönlerini belirleyerek ruhsal hastalıkları tanımlama) göz atıldığında, sınır kişilik bozukluğu için psikobiyolojik temel taşların dürtüsel agresyon ve duygulanım dengesizliği olduğu öne sürülebilir (5). Sınır kişilik bozukluğundaki bu bulgulardan, beyin frontolimbik işlev bozukluğunun sorumlu olduğu düşünülmektedir (6). Kişilik bozuklukları kendi aralarında ve eksen I tanılarıyla (kişilik bozuklukları ve mental redardasyon tanıları dışında kalan psikiyatrik bozukluklar [psikotik bozukluklar, duygudurum bozuklukları ve anksiyete bozuklukları gibi]) yüksek oranda birliktelik gösterirler ve bu da hem eksen I tanısının hem de eğer varsa genel tıbbi bir tanının tedavisini zorlaştırır. Sınır kişilik bozukluğu olan hastaların çoğu en az bir kez intihar girişiminde 1

bulunur ve %8-10 u tamamlanmış girişim sonucu ölürler. Dürtüsellik, kendine kıyım ve intihar girişimleri dışında suç işleme şeklinde de kendini gösterebilir (2). Beyin görüntüleme yöntemlerinin tanıda yardımcı olabileceği, tanısal zorlukların bu yolla aşılabileceği ve tedavi planının daha iyi yapılabileceği öngörülebilir. Birçok eksen I tanısıyla karşılaştırılırsa, sınır kişilik bozukluğunda tanısal açıdan, günümüze kadar az sayıda çalışma yapılmıştır. Bu konuda beyin görüntüleme çalışmaları yaklaşık 20 yıl önce başlamıştır ve henüz kesin bilimsel sonuçlara ulaşmak için sayıları yetersizdir. Bu çalışmada, hem kategorik hem de boyutsal yaklaşım göz önüne alınarak, Tek Foton Emisyon Bilgisayarlı Tomografisi kullanılarak, sınır kişilik bozukluğunda bölgesel beyin kan akımları değerlendirilmiştir. Psikiyatrik bozuklukların çoklu etiyolojik nedenlere bağlı olduğu düşüncesi kabul görmektedir. Tanısal sınıflandırmaları klinik gözlemlere dayanan bu bozuklukların bilimsel kökenleri; insanlar ve hayvan modelleri üzerinde yürütülen, aralarında beyin görüntüleme, nörofizyoloji, nöroendokrinoloji ve genetik araştırmaları sayabileceğimiz pek çok alanda gösterilen ilerlemelerle belirlenmeye çalışılmaktadır. Kişilik bozuklukları, tıbbi ve sosyal sorunlara yol açtıklarından, tıbbi hastalıkların ve eksen I bozuklukların tanı ve tedavilerini zorlaştırdıklarından, bu bozukluklara önem verilmelidir (1). Bunun için de, öncelikle tanısal engeller aşılmalıdır. Bu nedenle, sınır kişilik bozukluğunun tanı aşamasında yardımcı olacak bir yöntemin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 2

GENEL BİLGİLER Kişilik, bir insanın kendine özgü olan psikolojik özellikleri, onun yaşam biçimini oluşturan ve sürekli olan, bilinçli ya da bilinç dışı düşünce ve davranış kalıplarıdır. Kişilik bozuklukları, bu yapıdaki bozuklukları ele alır. Patolojik kişilik özellikleri, hastanın içinde yaşadığı kültürün beklentilerinden belirgin biçimde farklıdır ve sosyal, mesleki ya da diğer önemli işlev alanlarında bozulmaya yol açarlar. Hastalar tarafından genellikle normal olarak algılanırlar ve hastalar bunlardan şikayetçi değildirler. Çatışmalarını başka insanları etkileyen eylemlerle dile getirirler, çevreyi kendilerine uydurmaya çalışırlar ve genellikle çevre ile sürtüşürler (7). Sınır kişilik bozukluğu duygulanım düzenlenmesi, dürtü kontrolü, kişiler arası ilişkiler ve kendilik imajında dengesizlik ile belirlenir. Duygusal düzensizlik, dürtüsel agresyon, yineleyici kendini yaralama ve intihar eğilimi, bu kişilerin sağlık hizmetlerini sık kullanmalarına neden olan klinik bulgulardır. Bozukluğun nörobiyolojisine eğilerek daha uygun ve maliyeti düşük tedaviler aranmaktadır. Elimizdeki tedaviler, sadece bozukluğa dönem dönem eşlik eden bulgulara kısmen etkilidirler (5). TARİHÇE VE TANISAL SINIFLANDIRMA Kernberg (8), sınır kişilik bozukluğu olan kişileri, ilkel savunma düzenekleri ve içselleştirilmiş nesne ilişkileri patolojisine sahip hastalar olarak kavramlaştırmıştır. Bir kişilik bozukluğu olarak tanımlanmadan önce, benzer kişilik özelliklerine sahip olanlar için farklı tanımlamalar ve terimler kullanılmıştır. Bozukluğa özgü patolojik kişilik özellikleri nedeniyle, ilk olarak, nevroz ile psikoz arasındaki sınır durum olarak tanımlanmıştır. Gerçeği değerlendirme ve soyutlama yetisinde hafif bozulmalar, ara sıra duygulanım sığlığı ve yaygın 3

öfke gözlendiği için, şizofreninin hafif bir versiyonu olduğu da düşünülmüştür. Süreğen kimlik duygusundan yoksun, kendilerini bağımlı oldukları kişilerle tamamen bir tutan bu kişileri tarif etmek için mış-gibi kişilikler kavramı ileri sürülmüştür. Pannevroz, pananksiyete ve panseksüalite örüntüsüne sahip olduğu düşünülen bu bozukluğu tanımlamak için psödonevrotik şizofreni kavramı da kullanılmıştır. Gerçekçi plan yapamama, ilkel dürtülere karşı koyma becerisinde zayıflık, ikincil yerine daha çok birincil düşünce sürecinin ağır basması gibi çeşitli ego işlev bozuklukları üzerinde durulmuştur. Gözlemler sonucu 1950 lerde bir kişilik bozukluğu olduğu anlaşılınca, sistematik deneysel araştırmalar kapsamına girmiştir (8,9). Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Birinci Baskıda, sınır patolojisine sahip pek çok hasta, duygusal olarak dengesiz kişilik tanısı almışlardır (10). Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, İkinci Baskıda ise, sınır kişilik yeterince tanımlanmamıştı (11). Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Üçüncü Baskının yayınlanmasıyla, sınır kişilik bozukluğu gözlenebilen klinik özelliklerin sistematik tanımlanmasına dayanan bir tanı haline geldi (12). Bu tanımlama, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Yeniden Gözden Geçirilmiş Dördüncü Baskıda da korunmuştur (13). Uluslararası Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar Sınıflandırmasına Göre, Özgül Kişilik Bozuklukları Özgül bir kişilik bozukluğu, kişilik yapısı ve davranışsal eğilimlerde ağır bozukluktur. Sıklıkla kişiliğin birçok alanlarını içerir ve hemen her zaman önemli kişisel ve sosyal zararlara yol açar. Kişilik bozukluğu çocukluğun geç dönemlerinde veya delikanlılık çağında ortaya çıkar ve belirtileri erişkinlikte devam eder. Bu nedenle kişilik bozukluğu tanısının 16-17 yaşlarından önce konulması uygun olmaz. Tüm kişilik bozuklukları için geçerli olan genel tanı kılavuzu aşağıdadır: Tanı kılavuzu: Doğrudan yaygın beyin zedelenmesine ya da hastalığına veya ruhsal bir hastalığa bağlı olmayan ve aşağıdaki ölçütlere uyan durumlar: 1. Tutum ve davranışlarda, sıklıkla duygulanım, uyarılma, dürtü denetimi, algılama, düşünme, ilişki kurma biçimi gibi işlev alanlarında belirgin dengesizlik vardır. 2. Anormal davranış kalıbı kalıcı ve uzun sürelidir, ruhsal bozukluk dönemleri ile sınırlı değildir. 3. Anormal davranış kalıbı yaygındır, kişisel ve sosyal uyumu belirgin derecede bozar. 4

4. Yukarıdaki belirtiler her zaman çocuklukta veya delikanlılık çağında ortaya çıkar ve erişkinlikte devam eder. 5. Bozukluk belirgin kişisel huzursuzluğa yol açar, fakat bu durum geç dönemde ortaya çıkar. 6. Bozukluk, her zaman olmamakla birlikte sıklıkla sosyal ve mesleki başarıda önemli sorunlara yol açar. Değişik kültürler için sosyal normlara, kurallara ve zorunluluklara göre, özgül ölçütlerin geliştirilmesi gerekli olabilir (14). Uluslararası Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar Sınıflandırmasına Göre, Duygusal Yönden Dengesiz Kişilik Bozukluğu Duygulanımda dengesizlikle birlikte sonuçlarını düşünmeksizin dürtüsel davranmaya belirgin eğilimin bulunduğu kişilik bozukluğudur. İleriye dönük plan yapma yeteneği çok azdır. Şiddetli öfke patlamaları sıklıkla saldırganlığa veya davranış patlamalarına yol açar; dürtüsel davranışlar başkaları tarafından eleştirilir ya da engellenirse, bunlar kolaylıkla ortaya çıkar. Bu kişilik bozukluğunun iki tipi belirlenmiştir. İkisinin de temel özellikleri özdenetimin olmaması ve dürtüselliktir. 1. Dürtüsel tip: Baskın özellikler duygusal dengesizlik ve dürtü denetiminin olmamasıdır. Şiddet ve tehdit edici davranış patlamaları sık görülür ve bu özellikle başkalarının eleştirilerine tepki olarak ortaya çıkar. İçerdikleri: Patlayıcı ve saldırgan kişilik bozukluğu İçermedikleri: Topluma aykırı kişilik bozukluğu 2. Sınır tip: Duygusal dengesizlik belirtilerinin birçoğu bulunur. Ek olarak, hastanın kendilik imgesi, amaçları ve seçimleri (cinsel seçimleri de içerir) sıklıkla belirsizdir ya da bozulmuştur. Sık olarak, kronik boşluk duyguları vardır. Yoğun ve dengesiz ilişkilere girme eğilimi yineleyen duygusal krizlere neden olabilir. Bu eğilim terk edilmeyi önlemek için aşırı çaba harcamaya ve birçok kez intihar tehdidi ya da kendine kıyım davranışlarına yol açar (bunlar görünür nedenler olmaksızın da olabilir) İçerdikleri: Sınır kişilik bozukluğu (14). 5

Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskıya Göre, Bir Kişilik Bozukluğu için Genel Tanı Ölçütleri A. Kişinin içinde yaşadığı kültürün beklentilerinden belirgin olarak sapan, sürekli davranış ve iç yaşantı örüntüsü. Bu örüntü aşağıdaki alanlardan ikisinde (ya da daha fazlasında) kendini belli eder: 1. Biliş (kendini, başka insanları ve olayları algılama ve yorumlama yolları) 2. Duygulanım (duygusal tepkilerin görülme aralığı, yoğunluğu, değişkenliği ve uygunluğu) 3. Kişilerarası işlevsellik 4. Dürtü kontrolü B. Bu sürekli örüntü esneklik göstermez ve çok çeşitli kişisel ve toplumsal durumları kapsar. C. Bu sürekli örüntü, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya yol açar. D. Bu örüntü değişmez, uzun bir süredir vardır ve başlangıcı en azından ergenlik ya da genç erişkinlik dönemine uzanır. E. Bu sürekli örüntü başka bir ruhsal bozukluğun bir görünümü ya da sonucu olarak açıklanamaz. F. Bu sürekli örüntü bir maddenin (örn., kötüye kullanılabilen bir ilaç ya da tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi durumun (örn., kafa travması) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir (13). Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskıya Göre, Sınır Kişilik Bozukluğu Tanı Ölçütleri Aşağıdakilerden beşinin (ya da daha fazlasının) olması ile belirli, genç erişkinlik döneminde başlayan ve değişik koşullar altında ortaya çıkan, kişilerarası ilişkilerde, benlik algısında ve duygulanımda tutarsızlık ve belirgin dürtüselliğin olduğu sürekli bir örüntü: 1. Gerçek ya da hayali bir terk edilmekten kaçınmak için çılgınca çabalar gösterirler. Beşinci tanı ölçütünün kapsamına giren intihar ya da kendine kıyım davranışı buraya dahil değildir. 2. Gözünde aşırı büyütme (göklere çıkarma) ve yerin dibine sokma uçları arasında gidip gelen, gergin ve tutarsız kişilerarası ilişkileri vardır. 3. Kimlik karmaşası: Belirgin ve sürekli bir biçimde tutarsız benlik algısı ya da kendilik duygusu bulunur. 6

4. Kendine zarar verme olasılığı yüksek en az iki alanda dürtüsellik (örn., para harcama, cinsellik, madde kötüye kullanımı, pervasızca araba kullanma, tıkınırcasına yemek yeme) görülür. Beşinci tanı ölçütünün kapsamına giren intihar ya da kendine kıyım davranışı buraya dahil değildir. 5. Yineleyen intiharla ilgili davranışlar, girişimler, göz korkutmalar ya da kendine kıyım davranışı görülür. 6. Duygudurumda belirgin bir tepkiselliğin olmasına bağlı duygulanım değişkenliği vardır (örn., yoğun dönemsel disfori, irritabilite ya da genellikle birkaç saat süren, nadiren birkaç günden daha uzun süren anksiyete) 7. Kendini sürekli olarak boşlukta hissetme duygusu bulunur. 8. Uygunsuz, yoğun öfke ya da öfkesini kontrol altında tutamama (örn., sık sık hiddetlenme, geçmek bilmeyen öfke, sık sık kavgalara karışma) görülür. 9. Stresle ilişkili gelip geçici paranoid düşünce ya da ağır disosiyatif semptomlar vardır (13). Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskıda (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition [DSM-IV]) yer alan dokuz ölçüt, dört psikopatoloji grubuna ayrılınca sınır kişilik bozukluğunu diğer kişilik bozukluklarından başarı ile ayırt etmek olasıdır (15). 1. Duygulanım ölçütleri: Uygunsuz yoğun öfke ya da öfkesini kontrol altında tutamama, kendini sürekli olarak boşlukta hissetme, duygudurumda belirgin bir tepkiselliğin olmasına bağlı duygulanım değişkenliği Sınır kişilik bozukluğunda kişiler öfke, üzüntü, utanç, panik ve kronik boşluk hissi şeklinde kendini gösteren yoğun disforik duygulanım gösterirler. Duygulanım ölçütlerini karşılayan sınır kişilik bozukluğu olan kişiler diğer kişilik bozukluklarından duygularının yoğunluğu ile ayrılırlar (16). Duygulanım değişkenliklerinin bir diğer yönü de, gün içinde büyük bir hız ve akıcılıkla disforik durumlarla ötimi arasında gidip gelmeleridir (17). 2. Bilişsel ölçütler: Stresle ilişkili gelip geçici paranoid düşünce ya da ağır disosiyatif semptomlar, kimlik karmaşası; belirgin ve sürekli olarak tutarsız benlik algısı ya da kendilik hissi Bozulmuş biliş üç seviyeye ayrılabilir: 1. Sorun yaratan ama psikotik olmayan bulgular; kendisinin kötü biri olduğu yönünde düşünceler, depersonalizasyon ve 7

derealizasyon gibi disosiasyon deneyimleri, sanrısal boyuta ulaşmayan şüphecilik ve referans düşünceleri, 2. Psikoz benzeri bulgular; korunmuş gerçeği değerlendirme yetilerine eşlik eden geçici, sınırlı ve gerçeğe dayanan sanrılar ve varsanılar, 3. Gerçek sanrı ve varsanılar. Sınır kişilik bozukluğunda hastaların yaklaşık yarısı psikoz benzeri düşünceler bildirir. Diğer kişilik bozukluklarında bozuk ama psikotik olmayan düşüncelere, şizofrenide gerçek psikotik düşüncelere rastlanırken psikoz benzeri düşünceler sınır kişilik bozukluğu hastalarına özgül görünmektedir (18). 3. Davranışsal ölçütler: Yineleyen intiharla ilgili davranışlar, girişimler, göz korkutmalar ya da kendine kıyım davranışları, kendine zarar verme olasılığı yüksek en az iki alanda dürtüsellik Dürtüsellik ikiye ayrılabilir: 1. Kendine kıyım ve intihar girişimleri ve 2. Madde kullanımı, düzensiz beslenme, sözel patlamalar, tehlikeli araba kullanma gibi daha genel konularda dürtüsellik (5). 4. Kişilerarası ölçütler: Gerçek ya da hayali bir terk edilmekten kaçınmak için çılgınca çabalar gösterme, gözünde aşırı büyütme (göklere çıkarma) ve yerin dibine sokma uçları arasında gidip gelen, gergin ve tutarsız kişilerarası ilişkilerin olması Kişilerarası ilişkilerdeki sorunlar, iki ayrı ama örtüşen sorun halindedir. Bir taraftan terk edilmekten kaçınırlarken bir taraftan da ilişkilerinde tutarsızdırlar (5). Kişilik bozukluğu DSM ölçütlerini test etmek için tanısal görüşmeler geliştirilmiştir. Bu kategorik görüşmelerden dördü; test edilmiş ve yeterli, aynı zamanda eksen I değerlendirmeleriyle eş değer bulunmuştur. Bunlar; DSM-III Kişilik Bozuklukları için Yapılandırılmış Görüşme (Structured Interview for DSM-III Personality Disorders), Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Gözden Geçirilmiş Üçüncü Baskı (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Third Edition-Revised [DSM-III-R]) Kişilik Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme (Structured Clinical Interview for DSM- III-R Personality Disorders [SCID-II]), Uluslararası Kişilik Bozukluğu Sorgulaması (International Personality Disorder Examination) ve Kişilik Bozuklukları için Tanısal Görüşmedir (Diagnostic Interview for Personality Disorders) (19). 8

Boyutsal Yaklaşım Bilim ve klinik uygulamalar arasında köprü kurulmaya çalışılmaktadır. Bunun için de, nörobilim ve davranışsal bilim araştırmalarına gereksinim vardır. Amerikan Psikiyatri Birliği nin DSM-IV teki kişilik bozukluğu sınıflandırması; tedavi deneyimleri, klinik örneklemde psikiyatrik araştırmalar ve genel kişilik yapısı çalışmalarından alınmıştır (20). DSM uyarlamaları arasında kişilik bozukluğu tanımlarındaki değişimler, bu alandaki az sayıda araştırmanın da tanısal zorlukları aydınlatmaya yönelmesine neden olmuştur. DSM uyarlamalarında bozukluk kategorilerinin geçerliliği ve klinik kullanımı tartışmalıdır. Kategorik yaklaşımdan ziyade boyutsal yaklaşıma yönelimler vardır (21). Kategorik yaklaşımla ilgili en yaygın eleştirilerden birisi, bilimsel kanıtlardan çok komite kararlarıyla oluşturulmuş olmasıdır. Eleştirilen diğer konular arasında; aynı tanı kategorisini paylaşanların heterojenliği, kişilik bozukluğu tipleri arasında yüksek eş tanı oranı, diğer ruhsal bozukluklarla arasında sorun oluşturan sınırlar ve normal kişilik işlevselliğinden belirgin ayrımın yapılamaması sayılabilir. Bu durum, klinisyenlerin kendi gözlemleriyle yeni ölçütler oluşturmasına yol açmıştır. Oluşturulan özgül ve açık ölçüt setleri yapılandırılmış ya da yarı-yapılandırılmış görüşmelerle desteklenince daha güvenilir ve sonuç olarak daha geçerli tanılardan bahsedilebilir, çünkü bu görüşmeler sistematik, çok yönlü, tutarlı ve yinelenebilirdirler. Özgül ve açık ölçütler oluşturabilmek için gereken bilimsel araştırmaların yöntem ve bulgularının yeterliliği ve tutarlılığı konusunda fikir birliğine varmak zordur (22). Kişilik odaklı boyutsal modellerden en fazla kabul görenleri Cloninger ve ark. tarafından oluşturulmuş olan Mizaç ve Karakter Envanteri (Temperament and Character Inventory) ve Costa ve McCrae nın Beş-Faktör Modelidir (Five Factor Model). Mizaç ve Karakter Envanteri; iki, üç yaşlarında sabitleşmeye başlayan, görece değişmeyen otomatik tepkilerden oluşan mizaç boyutu ve kişinin kontrolünde olup, bireysel farklılıklar gösteren karakter boyutunu kapsar. Yenilik arayışı, zarardan kaçınma, ödül bağımlılığı ve sebat etme mizaç boyutlarıdır ve bunların monoaminerjik etkinlikle ilişkili oldukları düşünülmektedir. Kendini yönetme, işbirliği yapma ve kendini aşma karakter boyutlarıdır. Karakter boyutlarından kendini yönetme ve işbirliği yapma ile kişilik bozukluğu bulgularının varlığı ve sayısı arasında güçlü bağlantı kurulmuştur, mizaç boyutları ise kişilik bozukluğu kümelerinin ayırt edilmesinde önemlidir (küme A kişilik bozukluklarında düşük ödül bağımlılığı, küme B kişilik bozukluklarında yüksek yenilik arayışı ve küme C kişilik bozukluklarında yüksek zarardan kaçınma puanları elde edilir) (1,23). Beş-Faktör Modeli; normal sayılabilen kişilik farklarını tanımlamak için oluşturulmuşsa da, nörotisizm (duygusal dengesizlik), dışa dönüklük, açıklık, geçimlilik ve 9

sorumluluk boyutlarından oluşan bu modelin kişilik patolojisine ışık tuttuğu defalarca kanıtlanmıştır (23). Sınır kişilik bozukluğunda görülen duygulanım dengesizliği ve dürtüsel agresyon endofenotip çalışmalarına konu olabilecek klinik kişilik boyutlarıdır. Endofenotipler, kişilik bozukluğu özellikleri ve boyutlarının altında yatan genotiplerin, ayrıca hastalığa yatkınlığın belirlenebilmesi için temel oluşturabilirler. Endofenotip yaklaşımıyla bu davranışsal boyutların patofizyolojik düzenekleri daha iyi anlaşılabilir. Sınır kişilik bozukluğu; genetik olarak belirlenmiş olan duygulanım dengesizliği, dürtüsel agresyon, duygusal bilgiyi işlemleme değişikliği boyutlarının etkileşimi sonucunda ortaya çıkan kişilik bozukluğu olarak formüle edilmiştir (24). Dürtüsellik; genelde agresyon gibi negatif sonuçlar doğuran, düşünmeden ya da uygun sınırlamalar olmadan hareket etme eğilimi olarak tanımlanabilir. Farmakolojik ve psikososyal tedavilerin hedefi olan dürtüsellik kalıtsaldır ve zamanla değişmez. Sınır kişilik bozukluğunda, dürtüsellik genelde agresyon şeklinde görülür. Dikkatle ilgili, motor ve plansız dürtüsellik olmak üzere 3 alt gruba ayrılır ve sınır kişilik bozukluğunda plansız dürtüsellik görülür. Sınır kişilik bozukluğunda görülen öfke, agresyonun dürtüsel tipidir. Duygulanım dengesizliği, genelde duygusal tepkisellik eşiğinde değişikliğe işaret ederken, duygusal bilginin işlemlenmesi ve tanımlanması uygun sosyal etkileşimi olası kılan boyut olarak ayırt edilebilir. Nörokimyasal görüntüleme ve farmakolojik çalışmalarda dürtüsel agresyonun özellikle serotonerjik etkinliğin azalması ile ilişkili olabileceği gösterilmiştir. Duygusal bilgiyi işlemleme değişikliği boyutunun fenotiplerini değerlendirmek için psikometrik ölçümler bulunuyorsa da, bunların tutarlılıkları ve sınır kişilik bozukluğuyla ilişkileri netlik kazanmamıştır (24). EPİDEMİYOLOJİ VE EŞ TANI Patolojik kişilik özellikleri genelde ergenlik döneminde görülmeye başlar, ama gelişim süreci devam ettiği için 18 yaşından önce kişilik bozukluğu tanısı koyulmaz. Ölçütler tamamen karşılanıyorsa ve rahatsızlık süreğen hale geliyorsa çocuk ya da ergenlerde de sınır kişilik bozukluğu tanısı koyulabileceği ve bozukluğu gelişim basamakları ile sınırlandırmanın anlamsız olduğu söylenmektedir. 40 lı yaşlarda sınır kişilik bozukluğu tanısı nadirdir (25). Sınır kişilik bozukluğu, genel nüfusun %1-2 sini, ayaktan tedavi gören psikiyatrik hastaların %10 unu ve psikiyatri kliniğinde yatan hastaların %20 sini etkiler (26,27). Yapılandırılmamış klinik değerlendirmelerle sınır kişilik bozukluğu tanısı gözden kaçabilmektedir (3). Toplumda 5-10 kişiden birinde kişilik bozukluğu vardır ve kişilik 10

bozukluklarının %30-60 ı sınır kişilik bozukluğudur (1,2). Epidemiyoloji konusunda ülkeler arası kişilik bozukluğu yaygınlık oranlarının benzer olduğunu söylememize yetecek kadar fazla sayıda araştırma vardır. Bu araştırmalarda, kişilik bozukluğu tipleri sıklıklarına göre sıralandıklarında yer değiştiriyor olsalar da, bu araştırmalar genelde bilgi vericidirler (26,28-31). Eş tanı çalışmalarında, başka bir etken konuyu daha karmaşık hale getirmektedir, bu da, eksen I tanılarında eksen II (kişilik bozuklukları ve mental redardasyon) eş tanısı ararken elde edilen sonuçlar ile eksen II tanılarında eksen I eş tanısı ararken elde edilen sonuçların birbirlerinden farklı olmasıdır (32-38). Crawford ve ark. (28), 644 kişiden oluşan örmeklemde SCID-II kullanılarak yapılan çalışmada; yaşam boyu kişilik bozukluğu yaygınlığının %15.7 ve sınır kişilik bozukluğu yaygınlığının %3.9 olduğunu saptamıştır. Aynı çalışmada paranoid kişilik bozukluğu yaygınlığı %5.1, şizoid %1.7, şizotipal %1.1, antisosyal %1.2, histriyonik %0.9, narsisistik %2.2, kaçıngan %6.4, bağımlı %0.8 ve obsesif-kompulsif kişilik bozukluğu yaygınlığı %4.7 olarak belirlenmiştir. Uluslararası Kişilik Bozukluğu Sorgulaması ölçeğinin DSM-III-R ve DSM-IV uyarlamaları kullanılarak daha önce yapılan iki çalışmada, yaşam boyu kişilik bozukluğu yaygınlığı %11.0 ve %9.0 ve sınır kişilik bozukluğu yaygınlığı %1.3 ve %0.5 olarak daha düşük bulunmuştur (30,31). Norveç te 18-65 yaş arası 2053 kişi SCID-II ile taranmış ve kişilik bozukluklarının yaşam boyu yaygınlığı %13.4 olarak tespit edilmiştir. Birden çok kişilik bozukluğu olanlar da dahil kişilik bozuklukları için yaygınlık oranları; paranoid kişilik bozukluğu için %2.4, şizoid %1.7, şizotipal %0.6, antisosyal %0.7, sadistik %0.2, sınır %0.7, histriyonik %2, narsisistik %0.8, kaçıngan %5.0, bağımlı %1.5, obsesif-kompulsif %2, pasif-agresif %1.7, kendine karşı gelen kişilik bozukluğu için %0.8 olarak hesaplanmıştır (26). DSM-IV ve Hastalıkların ve Sağlık Sorunlarının Uluslararası Sınıflama Standardı (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems [ICD-10]) kullanılarak taranan 557 İsveçli de, DSM-IV ölçütlerine göre %11.1 ve ICD-10 ölçütlerine göre %11.0 oranında kişilik bozukluğuna rastlanmıştır. En yüksek yaşam boyu yaygınlık oranları, ICD-10 da şizotipal kişilik bozukluğu ve obsesif-kompulsif (anankastik) kişilik bozukluğunda, DSM-IV te obsesif-kompulsif kişilik bozukluğu ve kaçıngan kişilik bozukluğunda saptanmıştır. Sınıflandırma sistemleri arasında en büyük sıklık farkı, ICD- 10 da %4.5 e karşılık DSM-IV te %0.9 ile şizoid kişilik bozukluğundadır. DSM-IV ölçütlerine göre, yaygınlık oranları obsesif-kompulsif kişilik bozukluğu %7.7, kaçıngan kişilik bozukluğu %6.6, paranoid kişilik bozukluğu %5.6, sınır kişilik bozukluğu %5.4, şizotipal kişilik bozukluğu %5.2, narsisistik kişilik bozukluğu %2.9, histriyonik kişilik 11

bozukluğu %2.2, antisosyal kişilik bozukluğu %1.8, bağımlı kişilik bozukluğu %1.8 ve şizoid kişilik bozukluğu %0.9 şeklinde sırasıyla birbirini izler (29). Sınır kişilik bozukluğu hastalarının yaklaşık %75 ini kadınlar oluşturur, fakat kadın ve erkek nüfusunda ayrı ayrı yaygınlık oranları araştırılmamıştır (27,32). Geniş ölçekli Collaborative Longitudinal Personality Disorder çalışması verileri kullanılarak kadın ve erkek sınır kişilik bozukluğu olan kişiler; DSM-IV e göre eksen I ve II tanıları, sınır kişilik bozukluğu tanı ölçütleri, çocukluk çağı travma öyküsü, psikososyal işlevsellik, mizaç ve kişilik özellikleri açısından karşılaştırmıştır. Klinik sunumda kadın ve erkek sınır kişilik bozukluğu olanlar benzer bulunmuştur. Erkeklerde daha yüksek oranda madde kullanım bozuklukları (%58.3 e karşılık %84.6), antisosyal kişilik bozukluğu (%10.3 e karşılık %29.7), narsisistik kişilik bozukluğu (%4.6 ya karşılık %21.9), şizotipal kişilik bozukluğu (%10.3 e karşılık %24.6) saptanırken kadınlarda daha yüksek oranda travma sonrası stres bozukluğu (%30.8 e karşılık %50.9) ve yeme bozuklukları (%18.5 e karşılık %41.7) saptanmıştır. Erkekler ve kadınlar arasında eş tanıda eksen I ve II tanılarında ortalamada anlamlı fark bulunamamıştır. Sınır kişilik bozukluğu ölçütlerinden sadece kimlik karmaşası kadınlarda anlamlı oranda yüksek saptanmıştır (%47.7 ye karşılık %67.4). Çocukluk çağı travma öyküsü, psikososyal işlevsellik, mizaç ve kişilik özellikleri açısından cinsiyetler arası farklılık bulunamamıştır (32). Sınır kişilik bozukluğunda eksen II eş tanısını araştıran başka bir çalışmada, erkek ve kadınlarda en yüksek eş tanıların paranoid, kaçıngan ve bağımlı kişilik bozuklukları olduğu bulunmuştur (sırasıyla yaklaşık %30.3, %43.0 ve %5.7). DSM-III-R tanı ölçütlerini kullanan bu çalışmada, şizotipal kişilik bozukluğu ile %6.6, şizoid kişilik bozukluğu ile %1.8, obsesifkompulsif kişilik bozukluğu ile %18.2, pasif agresif kişilik bozukluğu ile %24.5, kendine karşı gelen kişilik bozukluğu ile %29.8, histriyonik kişilik bozukluğu ile %15.3, narsisistik kişilik bozukluğu ile %16.4, sadistik kişilik bozukluğu ile %5.5 ve antisosyal kişilik bozukluğu ile %22.7 eş tanı saptanmıştır (38). DSM-III-R tanı ölçütleri kullanılan araştırmalarda benzer sonuçlar elde edilirken DSM-III tanı ölçütlerini kullanan araştırmalar şizotipal ve histriyonik kişilik bozukluklarını en sık karşılaşılan eksen II eş tanıları olduğunu bildirmişlerdir (33-37). Kişilik bozuklukları kendi aralarında ve eksen I tanılarıyla yüksek oranda eş tanı gösterirler ve bu da hem eksen I tanısının hem de eğer varsa genel tıbbi bir tanının tedavisini zorlaştırır. Eksen I tanılarıyla eş tanı araştıran çalışmalar daha tutarlı sonuçlar elde etmişlerdir. Bu çalışmaların çoğunda takip eden yıllarda yapılan değerlendirmeler de verilmektedir, fakat hastaların büyük çoğunluğunun tedavi almakta olduğu düşünülürse, ilk takipteki eş tanı 12

oranlarını belirtmek daha doğru olacaktır. Madde kötüye kullanımı veya bağımlılığı ya da duygudurum bozuklukları en sık karşılaşılan eksen I eş tanılarıdır. Genelde araştırmalarda nikotin kötüye kullanımı ya da bağımlılığı dışlandığı için en sık kötüye kullanılan madde olarak alkol saptanmıştır, madde kötüye kullanımı erkek sınır kişilik bozukluğu hastalarında daha fazla olmakla birlikte, hastaların yaklaşık %60 ında bulunmaktadır (39-41). Duygudurum bozuklukları için de benzer eş tanı oranı (%60) verilmektedir; sıklık sırasına göre majör depresyonu, distimi ve bipolar bozukluk izlemektedir (39-41). Sınır kişilik bozukluğunda eksen I eş tanıları olarak madde kötüye kullanımı ve duygudurum bozuklukları ardından daha az sıklıkta anksiyete bozuklukları ve yeme bozuklukları gelmektedir. Travma sonrası stres bozukluğunun kadın sınır kişilik bozukluğu hastalarında görülme yaygınlığı %60 lara varabilir. Panik bozukluğu ve sosyal anksiyete bozukluğuna obsesif-kompulsif bozukluğa göre daha sık rastlanır, ama cinsiyetler arasında bir farktan söz edilmemektedir. Eş tanı olarak yeme bozuklukları da kadın hastalarda daha yaygındır (39-41). Paris ve ark. (42), sınır kişilik bozukluğu ile iki uçlu bozukluk ilişkisini inceleyen araştırmaları derlemişler ve sınır kişilik bozukluğu ve iki uçlu I bozukluğunun ayrı başlıklar olduğunun söylenebileceği ama sınır kişilik bozukluğu ve iki uçlu II bozukluğunun ortak fenotipler taşıyor olabilecekleri ve kesin sonuca ulaşmak için daha fazla araştırmanın gerektiği sonucuna ulaşmışlardır. Şar ve ark (43), 1301 üniversite öğrencisinde yürüttüğü çalışmada, SCID-II kullanarak %8.5 oranında sınır kişilik bozukluğu tanısı koymuş ve bu grupta %72.5 oranında disosiyatif bozukluk saptamışlardır. Çocukluk çağı dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve sınır kişilik bozukluğu arasında bağlantı kuran çalışmalar bulunmaktadır, bu çalışmalarla çocukluk çağı dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun sınır kişilik bozukluğunu öngörebileceği düşünülmüştür, ama konuyla ilgili veriler kesin sonuçlar veremeyecek kadar azdır (44). Sınır kişilik bozukluğu olan hastaların yaklaşık %70-75 inde en az bir kez ciddi biçimde kendine kıyım eğilimi görülür, çoğunda intihar girişimi bulunur ve %8-10 unda tamamlanmış intihar öyküsü vardır, bu da genel nüfusa göre 50 kat daha fazladır. Başta duygudurum bozukluğu ve madde kullanımı ile ilişkili bozukluklar olmak üzere eş tanı varlığı intihar riskini arttırır (2,25). 13

ETİYOLOJİ Kernberg (8), sınır kişilik örgütlenmesinin etiyolojisini Mahler in gelişimsel şemasına dayanarak açıklamıştır. Çocuğun, gelişiminin ayrılma-bireyleşme sürecindeyken anne figüründen ayrılması ile bu süreçte kesinti olduğunu düşünmüştür. Hastalar sonuçta yalnız kalmayla baş edemeyen, anksiyöz, bağımlı ve terk edilmeye aşırı duyarlı bireylerdir. Kernberg (8), sınır kişilik bozukluğu olan hastaların erken dönem patolojik nesne ilişkilerini içselleştirdiklerini öne sürmüştür. İlkel savunma düzeneklerinin kullanılması, erken dönem patolojik nesne ilişkilerinin sürmesini sağlar. Gelişimin erken dönemlerinde çocuk, anne figürünü iki çelişkili şekilde algılar; ilki ihtiyacını karşılayan, onu seven ve yakınında olan iyi anne, ikincisi ona beklenmedik cezalar veren ve terk eden, nefret dolu ilgisiz anne. Böylece bölünme savunma düzeneği oluşur (9). Sınır kişilik bozukluğu oluş nedenleri ile ilgili çoğu kuram, genetik yatkınlığa psikososyal ve çevresel etkenlerin eklendiği yönündedir. Aile kümelenme çalışmaları, sınır kişilik bozukluğunun tanı olarak kalıtsallığını desteklemektedir, ama bozukluğun genetik kökenine bakıldığında tanı ölçütlerinden çok dürtüsellik/agresyon ve duygulanım dengesizliği gibi boyutlara ilişkin daha güçlü genetik bağlantılar kurulabilmektedir. Bu konuda aile, ikiz ve evlat edinme çalışmaları da yürütülmüştür (45). Genetik ve çevresel etkilerin kişisel farklarını belirlemek için biyolojik yaklaşımlar kullanılır. Duygulanım düzenlenmesi, dürtü/hareket kalıpları, bilişsel düzenlenme ve anksiyete/çekingenlik biyolojik temeli bulunabilecek kişilik bozukluğu bileşenleridir. Sınır kişilik bozukluğu için psikobiyolojik alanlar, beyinde azalmış serotonerjik etkinlik ile ilişkilendirilmiş olan dürtüsel agresyonu ve artmış kolinerjik sistem etkinliği ile ilişkilendirilmiş olan duygulanım dengesizliğini içerir. Nörotisizm, dürtüsellik, anksiyete, duygulanım dengesizliği ve bağlanma sorunu gibi sınır kişilik bozukluğu özelliklerinin güçlü genetik etkiler altında oldukları gösterilmiştir (46). Sınır kişilik bozukluğu olan kişilerin ailelerinde yapılan çalışmalar, şizofreni ve sınır kişilik bozukluğu arasında bir ilişki gösteremezken majör depresif bozukluk, dürtü kontrol bozukluğu ve sınır kişilik bozukluğunun, sınır kişilik bozukluğu olan kişilerin ailelerinde genel nüfusa göre daha yaygın olduğunu bulmuşlardır (47). Torgersen ve ark. (48), sınır kişilik bozukluğunda kalıtsallığı yaklaşık %60 olarak bildirmişlerdir, DSM-IV e göre yaptıkları bir ikiz çalışmasında, konkordans oranlarını monozigotlar için %35 ve dizigotlar için %7 olarak saptamışlardır. Çocukluk çağı taciz ve/veya ihmal, çocuklukta ya da ergenlikte psikopatoloji ve mizacın sınır kişilik bozukluğu etiyolojisinde rolünü araştıran bir çalışma, sınır kişilik 14

bozukluğunun çocukluk çağı taciz ve/veya ihmal, mizaç özellikleri (yüksek yenilik arayışı, yüksek zarardan kaçınma), çocukluk ya da ergenlik psikopatolojisinin (depresyon, hipomani, davranım bozukluğu, alkol ve madde bağımlılığı) birleşimi sonucu oluşabileceğini öne sürmüştür (49). TEDAVİ VE PROGNOZ Sınır kişilik bozukluğunun birincil tedavisi, bulguya yönelik farmakoterapi ile birleştirilen psikoterapidir. Psikoterapi tiplerinden herhangi birisinin üstünlüğü kanıtlanamasa da, klinik tecrübe uzun sürmesinden yanadır. Psikoanalitik/psikodinamik terapi ve dialektik davranışsal terapinin etkinliği kanıtlanmıştır. Farmakoterapi belirlenirken eşlik edebilen eksen I ve II tanıları da göz önüne alınmalıdır. Duygudurum bulguları seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSGİ) ya da seçici serotonin-norepinefrin geri alım inhibitörleri (SNGİ) ile tedavi edilebilir. Trisiklik antidepresanların etkinlikleri hakkında tutarsız veriler bulunmaktadır, monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOİ) duygudurum bulgularında etkili bulunsa da, yan etkilerinden dolayı tercih edilmemektedir. Anksiyolitikler çok gerekirse, kötüye kullanım ve bağımlılık riski dikkate alınarak kullanılabilir. Duygulanım bulgularında tercih edilebilecek ikinci sıra ilaçlar duygudurum düzenleyicileridir (lityum, valproat, karbamazepin). Sınır kişilik bozukluğunda majör depresyon eş tanısı dışında elektrokonvulsif tedavinin etkinliği yoktur. Davranış bulgularında ilk basamak farmakoterapi yine SSGİ dir. SSGİ ye eklenen ya da ayrı kullanılan düşük doz atipik antipsikotiklerin etkinliği kanıtlanmıştır. SSGİ ile birlikte lityum ya da diğer duygudurum düzenleyicileri verilebilir. SSGİ ler etkisiz kalırsa, MAOİ leri denenebilir. Bilişsel bulgularda düşük doz antipsikotik ilk seçenektir, yetersiz faydalanma durumunda doz arttırılabilir (2). Bugüne kadar yapılmış en büyük izlem çalışmasında, sınır kişilik bozukluğu olan kişilerin 1/3 ünün yıllar içinde kimlik algılarının sabitlendiği ve kendine kıyım, uygunsuz öfke ve fırtınalı ilişkiler gibi davranışlarını daha olgun ve dengeli davranış kalıplarıyla değiştirdikleri gözlenmiştir. Hastane yatışı olan sınır kişilik bozukluğu sahibi kişilerin izleme alındıkları 10-15 yıl içinde işlevsel rollere geldikleri bulunmuştur. Ne yazık ki, bu süre sonunda bile kadınların yaklaşık 1/2 si ve erkeklerin 1/4 ü yakın kişisel ilişkilerini sürdürebilmişlerdir. Bu kişilerin 1/2-1/3 kadarı sabit tam zamanlı iş sahibi olabilmişlerdir. Düşük sosyoekonomik gruptan gelen hastaların başarı oranları daha düşük seyretmiştir (50). Çocukluk çağı cinsel taciz, çocukluk çağında anneyle sorun yaşama, acımasız baba varlığı, ebeveynlerin boşanmış olması, ailede ruhsal hastalık varlığı, psikiyatriye başvuruda erken başlangıç yaşı ve ilk başvuruda kendine zarar verici girişimlerin olması, kadın cinsiyet, 15

bulguların kronikliği, duygulanım dengesizliği, agresyon, madde bağımlılığı, narsisistik ve/veya antisosyal kişilik özellikleri ve eş tanı fazlalığı kötü gidiş belirleyicileridir. Yüksek IQ iyi prognoz göstergesidir (45,50,51). DAVRANIŞIN BEYİN ANATOMİSİ Biliş ve davranışın birebir ilişkilerini ortaya çıkarma beklentisi, biliş ve davranışsal alanların yapı temellerinin birbiriyle bağlantılı kortikal üst merkezler etrafında düzenlenmiş, kısmen örtüşen, geniş boyutlu şebekeler olduğu gözlemleri sonucu şekil değiştirmiştir. İnsan beyninde en az 5 tane geniş boyutlu şebeke tanımlanabilir: 1. Sağ yarı kürede baskın mekansal dikkat şebekesi, 2. Sol yarı kürede baskın dil şebekesi, 3. Hipokampus ve amigdalada bellek, emosyon şebekesi, 4. Prefrontal korteks (prefrontal cortex [PFC]), orbitofrontal korteks (orbitofrontal cortex [OFC]) ve arka pariyetal kortekste yürütücü işlev, sosyal davranış şebekesi, 5. Temporal kortekslerde yüz ve nesne tanıma şebekesi (52). Bu frontal yapılar Şekil 1 de gösterilmiştir. medyal alt lateral Şekil 1. Emosyonun düzenlenmesinde önemli bölgeler (53) Koyu pembe: Ön singulat korteks Pembe: Medyal prefrontal korteks Sarı: Ventromedyal prefrontal korteks Turuncu: Orbitofrontal korteks Mavi: Dorsolateral prefrontal korteks İnsan serebral korteksi, 2000 cm 2 lik yüzey alanı üzerine dağılmış, yaklaşık 20 milyar nöron içermektedir. Serebral kortekste bölgeleri birbirinden ayıran anatomik sınırlar belirgin değildir, bu nedenle yapısal ya da işlevsel esaslara dayanan beyin haritaları ortaya çıkmıştır. Yapısal olan Broadmann haritası, kişisel yapısal farklar dikkate alınmadığından ve serebral korteksin büyük bir kısmının gömülü olduğu sulkus derinliklerinin haritalanması yetersiz kaldığından, kullanımı kabul görüyorsa da hatalara yol açabilir. İşlevsel haritalar, serebral korteksin alt bölümlerini; limbik, paralimbik, heteromodal asosiasyon, unimodal asosiasyon ve primer duysal-motor olarak ayırmışlardır. 16