Renal Transplant Verici Adaylarında Tc-99m DTPA ile Hesaplanan Glomerüler Filtrasyon Hızının Renal Fonksiyon Testleri ile İlişkisi

ÖZGÜN MAKALE / ORIGINAL ARTICLE. Renal Transplant Verici Adaylarında Tc-99m DTPA ile Hesaplanan Glomerüler Filtrasyon Hızının Renal Fonksiyon Testleri ile İlişkisi THE RELATIONSHIP BETWEEN THE GLOMERULAR FILTRATION RATE CALCULATED WITH Tc-99m DTPA AND RENAL FUNCTION TESTS IN DONOR CANDIDATES FOR RENAL TRANSPLANTATION Dr. Yasemin ŞANLI, a Dr. Cüneyt TÜRKMEN, a Dr. Aydın TÜRKMEN, b Dr. Aynur DAĞLAR, a Dr. Serdar ADAY, a Dr. Sema CANTEZ, a Dr. Ayşe MUDUN a a Nükleer Tıp AD, b Nefroloji BD, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İSTANBUL Özet Amaç: Bu çalışmanın amacı renal transplant verici adaylarında tek kan örneği ile Tc-99m DTPA kullanılarak hesapladığımız glomerüler filtrasyon hızı ölçümlerinin, 24 saatlik kreatinin klirensi, Cockcrof-Gault (C-G) denklemi, serum kreatinin ve sistatin-c ile arasındaki ilişkiyi araştırmaktır. Gereç ve Yöntemler: Çalışmaya renal transplant verici adayı olarak değerlendirilen renal hastalık hikayesi olmayan 30 olgu (20 kadın, 10 erkek; yaş aralığı: 30-78) dahil edildi. Tüm olguların idrar analizleri, serum kreatinin değerleri, ürografi, dinamik ve statik böbrek sintigrafileri normal bulunmuştu. Verici adayları Tc-99m DTPA enjeksiyonundan 20 dakika önce hidrate edildi. Enjeksiyondan sonraki 180. dakikada tek kan örneği alınarak Russell, Morgan ve Fawdry nin formülleri uygulanarak glomerüler filtrasyon hızı ölçümleri hesaplandı. Herbir formül sonuçları, kreatinin klirensi, C-G denklemi, serum kreatinin ve sistatin-c sonuçları ile pearson korelasyonuna göre karşılaştırıldı. Bulgular: Otuz verici adayında ortalama GFR değerleri kreatinin klirensi, C-G denklemi, Morgan, Russell ve Fawdry formüllerine göre, sırasıyla 91.6 ± 19.06, 101.47 ± 31.93, 102.3 ± 20, 103.9 ± 19, 117.3 ± 24 ml/dk olarak bulundu. Serum kreatinin ve sistatin-c değerleri ortalama 0.80 ± 0.19 mg/dl, 0.80 ± 0.11 g/l olarak hesaplandı. Morgan ın formülü ile 24 saatlik kreatinin klirensi sonuçları arasında Pearson korelasyon testinde iyi korelasyon izlenirken; Fawdry ve Russell ın formüllerinde 24 saatlik kreatinin klirensi sonuçları arasında zayıf-orta korelasyon saptanmıştır. Morgan, Russell ve Fawdry nin formülleri ile Cockcroft-Gault denklemi, sistatin-c arasında yapılan Pearson korelasyon testinde iyi korelasyon olduğu görülmüştür. Sistatin-C ile 24 saatlik kreatinin klirensi ve Cockcroft-Gault denklemi arasında ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Sonuç: Tek kan örneği ile Tc-99m DTPA kullanılarak hesapladığımız GFR tayini klasik yöntemler ile oldukça iyi korelasyon göstermesi, basit, ucuz ve kolay uygulanabilir olması nedeni ile böbrek fonksiyonlarının tayininde kullanılabilecek güvenilir bir testtir. Anahtar Kelimeler: Plazma klirensi, Tc-99m DTPA, sistatin-c Abstract Objective: The aim of this study is to investigate the relationship between single sample plasma clearance method using Tc-99m DTPA and Coccroft-Gault s (G-C) equation, creatinine clearance measurement in 24 hour urine and serum creatinine and cystatine-c values in renal transplant donor candidates. Material and Methods: A total of 30 (20 female, 10 male; age ranges: 30-78 y.) subjects, who were referred to the department of nuclear medicine as donors for renal transplantation with no history of renal disease, were recruited to the study. All subjects had normal urine analysis, serum creatinine levels, dynamic and static renal scans and urography. They were hydrated 20 minute prior to injection of Tc-99m DTPA and blood samples were collected at 180 minute and renal clearance was calculated using Fawdry s, Russell s, Morgan s formulas. The results of these formulas were compared to each other and to 24 hour creatinine clearance as well as C-G equation with Pearson s correlation test. Results: Mean GFR values of donor candidates for creatinine clearance, C-G equation, Morgan s, Russell s, Fawdry s formula were 91.6±19.06, 101.47±31.93, 102.3±20, 103.9±19, 117.3±24 ml/min respectively. In addition, mean serum creatinine level was 0.80±0.19 mg/dl and mean serum cystatine-c level was 0.80±0.11 g/l. The correlation between Morgan formulas and 24 hours creatinine clearance results were good correlation with Pearson s correlation test. The correlation above mentioned formulas with C-G equation and serum cystatine-c values were statistically significant with Pearson s correlation test, whereas the correlation between the serum cystatine-c values and C-G equation and 24 hours creatinine clearance results were statistically non-significant. Conclusion: Single sample plasma clearance method with Tc-99m DTPA has a good correlation with classical methods used for calculating GFR. Moreover, ease of use and cost effectiveness are the major advantages of this technique for estimating renal functions. Key Words: Plasma clerance, Tc-99m DTPA, cystatin-c Turk J Nucl Med 2006, 15:85-93 Bu çalışma; İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Araştırma Fonu tarafından desteklenmiştir. EANM'04 (Annual Congress of the European Association of Nuclear Medicine- Helsinki, Finland) yıllık avrupa kongresinde sözlü bildiri olarak sunulmuştur. Yazışma Adresi/Correspondence: Dr. Yasemin ŞANLI İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Nükleer Tıp AD, İSTANBUL yaseminsanli75@yahoo.com Copyright 2006 by Türkiye Nükleer Tıp Derneği B öbrek transplantasyonu için böbreğin ana kaynağı hala birçok ülkede canlı vericilerdir. Bunun nedeni kadavranın değerlendirilmesi için gerekli olan organizasyon eksikliği ve yasal tanımın zayıflığıdır. Böbrek transplantasyonu yapılacak hastalara uygun vericinin bulunabilmesi için adaylar pek çok Turk J Nucl Med 2006, 15 85

RENAL TRANSPLANT VERİCİ ADAYLARINDA Tc-99m DTPA İLE HESAPLANAN GLOMERÜLER... teste tabii tutulurlar. Böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılan en önemli testlerden biri glomerüler filtrasyon hızı (GFR) ölçümüdür. 1 Günümüzde GFR ölçümünde kullanılan pekçok yöntem ve formül bulunmaktadır. Rutinde en sık uygulanan test 24 saatlik idrarda kreatinin klirensi ölçümüdür. Ayrıca Cockcroft ve Gault denklemi ile yaş, kas kitlesi ve cinsiyete göre düzeltme yapılarak, plazma kreatinin seviyesinden kreatinin klirensi hesaplanabilmektedir. 2 Son yıllarda GFR ölçümünde oldukça hassas olduğu belirtilen diğer bir yöntem de Sistatin-C tayinidir. Sistatin-C; yaş, cinsiyet ve kas kitlesinden etkilenmeyen düşük molekül ağırlıklı endojen bir proteindir. 3 Glomerül Filtrasyon Hızı ölçümünde kreatinin klirensine alternatif olarak, pek çok kantitatif Nükleer Tıp tekniği tanımlanmıştır. Kreatinin klirensine göre daha hızlı ve güvenilir olması, kesin sonuç vermesi bu yöntemi klinisyenlerin gözünde değerli kılmaktadır. Çalışmamızda, renal transplantasyon verici adaylarında, Tc-99m DTPA enjeksiyonu sonrası tek kan örneği alınarak hesaplanan GFR sonuçları ile 24 saatlik idrarda kreatinin klirensi, Cockcroft- Gault denklemine göre hesaplanmış kreatinin klirensi ve serum sistatin-c düzeylerinin karşılaştırılması ve aralarındaki ilişkinin araştırılması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntemler Nefroloji Bilim Dalı nda renal transplantasyon verici adayı olarak değerlendirilen yaşları 30 ile 78 (yaş ortalaması: 50) arasında değişen; 20 kadın, 10 erkek, toplam 30 olgu, glomerüler filtrasyon hızı ölçümleri için kliniğimize sevk edildi. Çalışmamıza dahil edilen verici adaylarının tümü kronik böbrek yetmezliği olan hastaların 1. derece yakınları idi. 86 Verici adayı olması planlanan bu kişilerin fizik muayeneleri, Nefroloji Bilim Dalı Transplantasyon Polikliniğinde yapıldı. Ayrıca tüm olguların biyokimya, kreatinin klirensi, idrar tahlili, idrar kültürü, batın ultrasonografisi, DTPA ve DMSA sintigrafileri, intravenöz pyelografi, renal anjiografi, alıcı ve donör arasındaki kan ve HLA grubu tetkikleri Transplantasyon Polikliniği tarafından yaptırıldı. Verici adayı olabilmelerine karar aşamasında tüm olgular psikiyatrik değerlendirmeye alındı. Verici adayları bu tetkikleri yaptırırken Nükleer Tıp Anabilim Dalı nda GFR ölçümleri yapıldı. GFR Ölçüm Yöntemi: Verici adaylarına hidrasyonu sağlamak için enjeksiyondan yaklaşık yarım saat önce 500 ml su veya meyva suyu içirildi. Kit bağlandıktan hemen sonra kromotografi ile kalite kontrolü yapıldı. Standart hazırlamak amacı ile 1000 cc çeşme suyu mezur ile ölçüldükten sonra ağzı kapalı cam şişeye aktarıldı. İçine yakalık 500 mikroküri Tc-99m DTPA (Amersham marka, Pentetate II) eklendikten sonra içeriğin iyice karışması amacıyla şişe 10 dakika çalkalandı. Verici adayına ise yaklaşık 500 mikroküri Tc-99m DTPA enjeksiyonu sonrası 180. dakikada diğer kolundan 8 cc kan heparinle sıvanmış enjektör ile alındıktan sonra 4 er ml iki ayrı plastik tüpe aktarıldı, ağızları parafin ile kapatıldı. Kanlar, 10 dakika süresince 1000/rpm de santrifüj edildi. Daha sonra otomatik pipet yardımı ile 1 cc serum plastik tüpe alınarak gama sayıcıda sayıma hazır hale getirildi. Hastaya enjekte edilen doz, standart doz ve boş enjektörler doz kalibratöründe birer dakika sayılarak sayım ve zaman kaydedildi. Kalite kontrol için plazma örnekleri ve standart ikişer kez sayıldı ve ortalamaları alındı. Elde edilen sayımlar, verici adaylarının yaş, cinsiyet, boy ve kiloları ile birlikte; Morgan, Russell ve Fawdry nin formüllerine uygulandı. Morgan ın formülü; 4 GFR (ml/dk): 23.92 + 2.78 x V180 0.0111 x (V 180 ) 2 V 180 : aktivitenin 180. dakikadaki dağılım hacmi. Russell ın formülü; 5 GFR (ml/dk): A x ln (D/P) + B, A: -0.278 x T + 119.1 + 2.450/T B: 2.886 x T 1222.9 16820/T D: Total enjekte edilen doz sayımı (cpm). P: Plazma aktivitesi (cpm/ml). T: Örnekleme zamanı (180.dk). Fawdry nin formülü; 6 GFR: 31.94 x [(Qo / P 180 x 1000) + 16.92 ] 0.5 161.7 Qo : enjekte edilen doz. P 180 : plazma örneğinin alındığı zamandaki aktivite. Turk J Nucl Med 2006, 15

24 saatlik kreatinin klirensleri aynı hastalara birden fazla yapılmıştı, değerlendirmeye bu sonuçların ortalamaları alınarak istatistik hesaplamalar yapıldı. Cockcroft-Gault denklemi ile vakaların GFR değerleri kreatinin, yaş ve kiloları formülize edilerek hesaplandı. Erkekler için; (140-yaş) x Ağırlık (Kg) Serum kreatinin x 72 (sbt) Kadınlar için formül aynı şekilde hesaplandı, sonuç 0.85 sabiti ile çarpıldı. Sistatin C değerleri, biyokimya laboratuvarlarında Sistatin-C kiti, Behring BN ProSpec analyzer (nefelometrik yöntem) ile intravenöz yolla alınan kandan santrifüj sonrası elde edilen serumda çalışıldı. Sonuçların Değerlendirilmesi: Plazma klirensleri, 24 saatlik idrarda bakılan kreatinin klirensi, Cockcroft-Gault denklemi ve sistatin C ile karşılaştırıldı. Çalışmada sıklık ve dağılım tabloları, istatistiksel analizler SPSS 10.0 for windows istatistiksel paket programında hesaplandı. Parametreler arasında ilişki Pearson korelasyon testi ile değerlendirildi. İki yöntem arasındaki uyum analizleri ise Bland-Altman analizi ile yapıldı. P<0.05 istatistiksel anlamlılık için sınır kabul edildi. Bulgular Çalışmamızı glomerüler filtrasyon hızı ölçümleri için renal transplantasyon verici adayı olarak değerlendirilen, yaşları 30 ile 78 arasında değişen; 20 kadın, 10 erkek (yaş ortalaması: 50.2±12), toplam 30 olgu oluşturmuştur. Radyofarmasötiğin etkili ve GFR ölçümlerinin doğru olabilmesi her olgu için hazırlanan radyofarmasötik kullanılmadan önce radyokimyasal saflık yönünden test edilmiştir. Çalışmamızda bağlı radyofarmasötik oranı ortalama %97.4±0.8 olarak bulunmuştur. Tüm olguların 24 saatlik idrarda kreatinin klirensi, Cockcroft-Gault (C-G) denklemine göre hesaplanmış klirens ölçümleri, 3 ayrı formülle elde edilen sintigrafik klirens, serum kreatinin ve sistatin-c; ortalama, medyan, standart sapma, en düşük ve en yüksek değerleri Tablo 1 de sunulmuştur. Çalışmamızda olgular sağlıklı oldukları düşünülen renal transplant verici adayları oldukları için GFR değerlerinin normal sınırlar içinde olması beklenmiştir. Morgan formülü ile ölçülen GFR değerleri 29 verici adayında 60 ml/dk (ortalama: 102.3 ml/dk) üzerinde bulunmuş, sadece 1 hastada 60 ml/dk nın altında bulunmuştur. Bu olgunun 24 saatlik kreatinin klirensi ve C-G denklemi ile de GFR değerleri 60 ml/dk altında bulunmuştur. Ayrıca bir başka vakanın daha 24 saatlik kreatinin klirensi 53 ml/dk (Morgan formülüne göre 78 ml/dk) olarak hesaplanmıştır. Morgan ın formülü ile 24 saatlik kreatinin klirensi sonuçları arasında Pearson korelasyon testinde iyi korelasyon izlenirken; Fawdry ve Russell ın formüllerinde 24 saatlik kreatinin klirensi sonuçları arasında zayıf-orta korelasyon saptanmıştır. Her 3 formül ile hesaplanan GFR değerleri ile C-G denklemi sonuçları ise pearson korelasyon testi ile iyi korelayon göstermiştir. (Şekil 1, 2 ve 3). Her üç formüle göre hesaplanan GFR Tablo 1. Nükleer Tıp yöntemi ile üç ayrı formül kullanılarak hesaplanmış GFR sonuçları, 24 saatlik kreatinin klirensi, Cockroft -Gault denklemi sonuçları, serum sistatin-c ve kan kreatinin değerlerinin ortalama, standart sapma, medyan, en düşük ve en yüksek değerleri. Yaş Morgan Russell Fawdry Kr-Kl C-G Sistatin-C Kreatinin Ortalama 50 102,37 103,97 117,3 91,6 101,47 0,8 0,8 Standart Sapma 12 20,1 19,85 24,7 19,06 31,93 0,11 0,19 Medyan 49 102,5 105 117 95 95 0,8 0,8 En düşük 28 41 40 50 47 33 0,63 0,5 En yüksek 78 136 143 174 124 182 1 1,3 Turk J Nucl Med 2006, 15 87

RENAL TRANSPLANT VERİCİ ADAYLARINDA Tc-99m DTPA İLE HESAPLANAN GLOMERÜLER... Morgan-Kr-Kl r: 0.518, p: 0.003 Russell ile Kr-Kl r: 0.62, p: 0.010 Morgan ile C-G r: 0.587, p: 0.01 Russell ile C-G r: -0.537, p: 0.002 Morgan ile Sist-C r: -0.687, p: 0.000 Russell-Sis-C r: -0.742, p: 0.000 Şekil 1. Morgan formülü ile hesaplanan GFR değerlerinin, 24 saatlik kreatinin klirensi, C-G denklemi ile hesaplanan GFR değerleri ve sistatin-c ile yapılan karşılaştırması. Şekil 2. Russell formülü ile hesaplanan GFR değerlerinin, 24 saatlik kreatinin klirensi, C-G denklemi ile hesaplanan GFR değerleri ve sistatin-c ile yapılan karşılaştırması. değerleri kreatinin klirensine göre C-G yöntemi ile daha iyi korelasyon göstermiştir. Serum kreatinin değerleri, Morgan, Russell, Fawdry nin formülleri ile hesaplanan sintigrafik klirens sonuçları ile pearson korelasyonuna göre zayıf-orta derecede korelasyon (r:-0.418, p: 0.022; r: -0.488, p: 0.06; r: -0.499, p: 0.05), C-G denklemi ve serum sistatin-c ile iyi korelasyon (r: -0.599, p:0.000; r:0.607, p: 0.000) göstermiştir. Serum kreatinin değerleri 24 saatlik idrarda kreatinin klirens sonuçları ile ise pearson korelasyon testine göre korele bulunmamıştır. Serum sistatin-c ile Nükleer Tıp formülleri arasında ise Pearson korelasyon testinde doğrusal ters ilişki bulunmuştur. Nükleer tıp formülleri arasında en iyi korelasyon Fawdry nin formülü ile serum sistatin-c arasında görülmüştür (r:-0.754, p:0.000). Sistatin-C ile 24 saatlik kreatinin klirensi ve C-G denklemi arasında istatistiksel anlamlılık izlenmemiştir (r:-0.181, p:0.3; r: -0.340, p: 0.06) (Şekil 4). Morgan, Russell ve Fawdry nin formülleri ile hesaplanan GFR sonuçları kendi aralarında yüksek korelasyon göstermiştir [(r:0.98, p:0.000 (Morgan- 88 Turk J Nucl Med 2006, 15

Fawdry ile Kr-Kl r: 0.424, p: 0.019 Sist-C ile Kr-Kl r: -0.181, p: 0.338 Fawdry ile C-G r: 0.513, p: 0.004 Sist-C ile C-G r: -0.340, p: 0.066 Fawdry ile Sist-C r: -0.754, p: 0.000 Sist-C ile Kreatinin r: 0.607, p: 0.000 Şekil 3. Fawdry formülü ile hesaplanan GFR değerlerinin, 24 saatlik kreatinin klirensi, C-G denklemi ile hesaplanan GFR değerleri ve sistatin-c ile yapılan karşılaştırması. Şekil 4. Sistatin-C değerleri ile 24 saatlik kreatinin klirensi, C- G denklemi ile hesaplanan GFR değerleri ve kreatinin sonuçlarının karşılaştırması. Russell); r:0.97, p:0.000 (Morgan-Fawdry), r: 0.99, p:0.000 (Russell-Fawdry)]. İki yöntemden elde edilen ölçümlerin ortalamalarına karşı farklarının saçılım grafiği Bland- Altman Analizi ile yapılmıştır. Sonuçlar Şekil 5-10 da ve Tablo 2 de sunulmuştur. Bu sonuçlara göre her üç formül ile 24 saatlik kreatinin klirensi ve Cockroft-Gault denklemi arasında uyum düzeyleri benzer olmakla birlikte Morgan formülü ile diğer formüllere göre daha yüksek uyum düzeyleri bulunmuştur. Tartışma Son dönem böbrek yetmezlikli hastalarda yaşam kalitesini arttırmak ve süresini uzatmak amacı ile uygulanan renal transplantasyon için böbreğin ana kaynağı hala bir çok ülkede canlı vericilerdir. Verici adayları genellikle, hastaların birinci ya da ikinci derece akrabaları olmaktadır. Şekil 5. Morgan formülü ile 24 saatlik idrarda kreatinin klirensi ölçümlerinin ortalamaya karşı fark değerlerinin saçılım grafiği. Böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılan en önemli testlerden biri glomerüler filtrasyon hızı (GFR) ölçümüdür ve rutinde en sık uygulanan test 24 saatlik idrarda kreatinin klirensi Turk J Nucl Med 2006, 15 89

RENAL TRANSPLANT VERİCİ ADAYLARINDA Tc-99m DTPA İLE HESAPLANAN GLOMERÜLER... Şekil 6. Fawdry formülü ile 24 saatlik idrarda kreatinin klirensi ölçümlerinin ortalamaya karşı fark değerlerinin saçılım grafiği. Şekil 7. Russell formülü ile 24 saatlik idrarda kreatinin klirensi ölçümlerinin ortalamaya karşı fark değerlerinin saçılım grafiği. Şekil 8. Morgan formülü ile Cockroft-Gault denklemi ölçümlerinin ortalamaya karşı fark değerlerinin saçılım grafiği. Şekil 9. Fawdry formülü ile Cockroft-Gault denklemi ölçümlerinin ortalamaya karşı fark değerlerinin saçılım grafiği. ölçümüdür. Ancak bu yöntemde sonuçlar büyük oranda idrarın tam olarak biriktirilmesine bağlıdır. İdrar en güvenilir şekilde, üretral kateter takılarak biriktirilebilir, ancak bu durumda infeksiyon riski artmaktadır. Serum kreatininin değerinin hastanın yaş, cinsiyet ve kas kitlesinden etkilenmesi ise diğer dezavantajlarıdır. Li ve ark.nın yaptıkları çalışmada 37 erişkin hastanın kreatinin klirensleri ile Tc-99m DTPA kullanılarak tek kan örneği (Christensen ve Groth, Constable, Dakubu, Groth ve Aasted, Jacobsson, Morgan Russell ve Tauxe un formülleri) ile hesaplanan GFR sonuçları değerlendirilmiştir. Çalışmada GFR 30 ml/dk nın üzerinde iken tek kan örneği yöntemlerinin tümü kreatinin klirensi ile yüksek korelasyon göstermiştir. 7 90 Şekil 10. Russell formülü ile Cockroft-Gault denklemi ölçümlerinin ortalamaya karşı fark değerlerinin saçılım grafiği. Her bir yöntemin doğruluğunun değerlendirilmesinde renal fonksiyonların derecesi de önem taşımaktadır. Bizim çoğunluğu normal değerlere Turk J Nucl Med 2006, 15

Tablo 2. 6 yöntem çiftine ait d ve uyum sınırları. Uyum Sınırları d±1.96*standart Sapma Morgan-Kr-Kl -28.6 50.6 Fawdry- Kr-Kl -18.2 66.6 Russell-Kr-Kl -28.5 53.7 Morgan-CG denklemi -40.4 47.7 Fawdry- CG denklemi -30.4 64.1 Russell-CG denklemi -40.5 51 sahip serimizde tek kan örneği alınarak hesaplanan GFR sonuçları arasında yüksek korelasyon bulunmuştur [(r: 0.971, p:0 (Morgan-Fawdry); r: 0,992, p: 0 (Fawdry-Russell); r:0.98 p:0 (Morgan- Russell)]. Russell ve ark.nın yaptıkları bir çalışmada dual-izotop tekniği (Tc99m DTPA ve Yb-169 DTPA) ile 10-240. dakikalar arasında hastalardan 8 kan örneği alınarak GFR hesaplanmıştır. Bu sonuçlar referans olarak alınarak, bir ve iki kan örneği ile hesaplanan GFR formüllerinin sonuçları ile karşılaştırılmıştır. Üçüncü saatte alınan tek kan örneği ile klirens eğrilerinde yaklaşık 8 ml/dk düşük sonuçlar bulunmuş, 1. ve 3. saatlerde alınan iki kan örneğinde ise sonuçlar 4 ml/dk düşük bulunmuştur. Tek kan örneği kullanıldığında en uygun örnekleme zamanının 3. saat olduğunu belirtmişlerdir. İki kan örneğinde ise ilk örneğin 45-60. dakikada, ikinci örneğin ise 4. saatte alınmasını önermişler, testin daha hızlı sonuçlanması için ikinci örneğin 3. saatte bir miktar eksik sonuçlanabileceğini ancak rutinde uygulanabileceğini bildirmişlerdir. 8 Fawdry ve ark.nın 1987 de yaptıkları çalışmada 150 si renal transplantasyon hastası olan 800 hasta değerlendirilmiştir. Tc-99m DTPA ile üçüncü saatte tek kan örneği alarak 50 ml/dk nın üzerinde volüm distribüsyon yönteminin kullanılabilirliğini saptamışlar, bu değerlerin altındaki GFR larında ise iki plazma örneği ile slopeintercept yöntemini önermişlerdir. 9 Morgan ın formülünde de yine üçüncü saatte alınan tek kan örneğinde ölçülen plazma aktivitesinin vücuttaki dağılım hacmine oranı hesaplanarak GFR değerleri bulunmaktadır. Morgan formülüyle elde ettiğimiz GFR değerleri kreatinin klirensi ile literatürle uyumlu olarak 26 hastada (%86.6) iyi korelasyon göstermiştir (r:0.714, P:0.000). Sadece dört verici adayında 24 saatlik idrarda kreatinin klirensi sonuçları ile %30-%40 arasında düşüklük saptanmıştır. Dört olgunun tümünün kadın olması, ikisinin obez, birinin ise normal kilonun üzerinde olması nedeni ile bulgular serum kreatinin değerinin kas kitlesi, cinsiyet ve diyetten etkilenmesi ile ortaya çıkan yanlışlıkları, ayrıca idrar toplamada meydana gelebilecek hastaya bağlı yanlışlıkları akla getirmektedir. Dört olgunun serum kreatinin değerlerinin normal sınırlarda olması nedeni ile kreatinin klirensi ile sintigrafik klirens sonuçları arasındaki belirgin farkın nedeni olguların idrar toplamada yaptığı yanlışlıkları ya da idrar kreatinin ölçümündeki laboratuvar hatasını düşündürmüştür. Benzer şekilde Russell ve Fawdry nin formülleri ile 24 saatlik kreatinin klirens sonuçlarının zayıf-orta korelasyon göstermesi aynı nedenlere bağlanmıştır. Son yıllarda GFR ölçümünde oldukça hassas olduğu belirtilen sistatin-c ölçümü yaş, cinsiyet ve kas kitlesinden etkilenmemesi nedeni ile 24 saatlik kreatinin klirensine alternatif bir değer olarak görülmeye bağlanmasına neden olmuştur. Sistatin-C düşük molekül ağırlıklı endojen bir proteindir. Glomerülden serbest filtrasyona uğrar ve proksimal tubulus hücrelerinde metabolize edilir ve tekrar dolaşıma girmez. Bu nedenle böbrek fonksiyonlarının normal sınırlarda bulunması durumunda sistatin-c değeri de normal aralıkta kalacaktır. Coll ve ark.nın yaptıkları çalışmada GFR nı tayin etmede serum sistatin-c nin serum kreatinine göre sensitivitesini (%93.4, %86.8) daha yüksek olarak bulmuşlardır. Özellikle hafif böbrek hasarında, erken böbrek yetersizliğinin belirlenmesinde sistatin-c nin önemini vurgulamışlardır. 10 Simonsen ve ark.nın yaptıkları çalışmada ise serum kreatinin, sistatin-c ve beta 2-mikroglobülin seviyelerinin, Krom-EDTA klirensi ile çok yakın kore- Turk J Nucl Med 2006, 15 91

RENAL TRANSPLANT VERİCİ ADAYLARINDA Tc-99m DTPA İLE HESAPLANAN GLOMERÜLER... lasyon gösterdiği bulunmuştur. 11 Randers ve ark. ise böbrek fonksiyonları farklı derecelerde bozuk olan çocuk ve erişkin hastalarda GFR nin belirlenmesinde serum sistatin C değerlerinin, serum kretinine göre daha doğru sonuç verdiğini belirtmişlerdir. 12 Bunun yanısıra Akbaş ve ark., 13 renal transplantasyonlu hastalarda renal fonksiyonların değerlendirilmesinde azalmış GFR nin belirlenmesinin önemini vurgulamışlar, serum sistatin-c değerinin pek çok çalışmada serum kreatinine göre daha iyi bir marker olarak görüldüğünü, kendi çalışmalarında da 75 transplant hastasının serum kreatinin ve sistatin-c değerlerini karşılaştırmışlardır. Keevil 14 ve Risch in 15 yaptıkları çalışmaları da atıf göstererek sistatin-c nin bireysel varyasyonunun serum kreatinine göre daha fazla olduğunu, bu nedenle serum kreatinin değerinin, sistatin-c ye göre daha iyi bir marker olduğunu ifade etmişlerdir. Uslu ve ark. ise plazma kreatinin seviyeleri 0.6-8.7 mg/dl arasında değişen 105 olgunun Tc- 99m DTPA ile tek ya da iki kan örneği alınarak hesaplanan GFR sonuçlarını referans alarak sistatin-c ile karşılaştırmışlardır. Buna göre kreatinin klirensinin sistatin-c ye göre daha iyi korelasyon gösterdiğini bulmuşlardır. 16 92 Çalışmamızda serum sistatin-c değerleri serum kreatinin değerlerine göre sintigrafik klirensler ile iyi korelasyon göstermiştir, ancak kreatinin klirensi ve C-G denklemi ile korelasyonu istatistiksel anlamlılık göstermemiştir. Nefelometrik yöntem ile ölçülen sistatin-c değerleri olgularımızın 26 sında normal sınırlar içinde bulunmuş, 4 verici adayında normal sınırların (0.5-0.95 mg/l) hemen üzerinde bulunmuştur (2 verici adayında 0.96, 2 verici adayında 1 mg/l). Sistatin-C seviyeleri normalin üzerinde bulunan 4 olgunun birinde Nükleer Tıp formülleri, kreatinin klirensi ve C-G denklemi ile GFR değerleri 60 ml/dk nın altında idi, diğerlerinde 85-132 ml/dk nın üzerinde bulunmuştu. Olguların tümünde kreatinin değerleri normal sınırlarda idi. Çalışmamızdan elde ettiğimiz sonuçlarda renal fonksiyon değerlendirilmesinde son yıllarda güvenilirliği vurgulanan sistatin-c ile tek kan örneği alınarak hesaplanan sintigrafik klirensler arasındaki iyi derecede korelasyon dikkati çekmektedir. Renal hasarın rutin tetkiklere henüz yansımadığı erken dönemde veya renal transplant verici adayı olması planlanan sağlıklı kişilerde GFR değerlerindeki çok küçük farklılıklar bile önem kazanmaktadır. Rutinde sıklıkla kullanılmakta olan kreatinin klirensi, özellikle idrar biriktirmedeki zorluklar nedeni ile yanlış sonuçlara neden olabilmektedir. Tc-99m DTPA ile tek kan örneği alınarak hesaplanan glomerüler filtrasyon hızı ölçümü renal fonksiyonlardaki küçük değişiklikleri yansıtabilen, uygulaması basit ve güvenilir bir testtir. KAYNAKLAR 1 Reiser IW, Porush JG. Evaluation of Renal Function. In: Massry SG, Glassock RJ, eds. Massry and Glassock s Textbook of Nephrology. 4 th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p.1793-801. 2. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976; 16: 31-41. 3. Massey D. Commentary: Clinical Diagnostic Use of Cystatin C. J Clin Lab Analysis 2004; 18: 55-60. 4. Morgan WD, Birks JL, Sivyer A, Ghose RR. An efficient technique for the simultaneous estimation of GFR and ERPF involving a single injection and two blood samples. Int J Nucl Med and Biol 1977; 4: 79-83. 5. Russell CD, Bischoff PG, Kontzen FN, et al. Measurement glomerular filtration rate: single injection clearance method without urine collection. J Nucl Med 1985; 26: 1243-7. 6. Fawdry R, Grunewald S. Three-hour volume od distribution method: an accurate simplified method of glomerular filtraion rate measurement. J Nucl Med 1987; 28: 510-3. 7. Li Y, Lee HB, Blaufox D. Single sample methods to measure GFR with Technetium-99m DTPA. J Nucl Med 1997; 38: 1290-5. 8. Russell CD, Bischoff PG, Kontzen FN, et al. Measurement glomerular filtration rate: single injection clearance method without urine collection. J Nucl Med 1985; 26: 1243-7. 9. Fawdry RM, Grunewald SM, Collins LT, Roberts AJ. Comparative assessment of tecniques for estimation of glomerular filtration rate with 99mTc-DTPA. Eur J Nucl Med 1985;11:7-12. 10. Coll E, Botey A, Alvarez L, et al. Serum cystatin C as a new marker for noninvasive estimation of glomerular filtration rate and as a marker for early renal impairment. Am J Kidney Dis 2000; 36: 29-34. 11. Simonsen O, Grubb A, Thysell H. The blood serum concentration of cystatin C (gamma trace) as a measure of the glomerular filtration rate. Scan J Clin Lab Invest 1985; 45: 97-101. Turk J Nucl Med 2006, 15

12. Randers E, Erlandsen EJ. Serum cystatin C as an endogenous marker of the renal function. Clin Chem Lab Med 1999; 37: 389-95. 13. Akbas SH, Yavuz A, Tuncer M,et al. Serum cystatin C as an index of renal function in kidney transplant patients. Transplant Proc 2004; 36: 99-101. 14. Keevil BG, Kilpatrick ES, Nichols SP, et al. Biological variation of cystatin C: implications for the assessment of glomerular filtration rate. Clin Chem. 1998; 44: 1535-9. 15. Risch L, Blumberg A, Huber AR. Assessment of renal function in renal transplant patients using cystatin-c. A comparison to other renal function markers and estimates. Renal Failure 2001; 23: 439-48. 16. Uslu I, Uzun H, Halac M, et al. Correlation of plasma cystatin C, B-2 microglobuline and creatinine clearance to Tc-99m DTPA clearance in adults (abs). Eur J Nucl Med 2001; 28:1105. Turk J Nucl Med 2006, 15 93