UZMANLIK TEZİ DR. ENGİN ŞANAL TEZ DANIŞMANI PROF. DR. FÜSUN ARDIÇ

T.C. PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI AEROBİK VE KOMBİNE AEROBİK DİRENÇLİ EGZERSİZLERİN AŞIRI KİLOLU VE OBEZ KADIN VE ERKEKLERDE VÜCUT KOMPOZİSYONU, KAS KUVVETİ, ENDURANS, KAN BASINCI, FİZİKSEL YAŞAM KALİTESİ VE DUYGUDURUMA ETKİSİ UZMANLIK TEZİ DR. ENGİN ŞANAL TEZ DANIŞMANI PROF. DR. FÜSUN ARDIÇ DENİZLİ-2008

TEŞEKKÜR Tez danışmanlığımı üstlenen, her türlü konuda yardımını, bilgisini ve zamanını esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Füsun Ardıç a, tüm eğitim sürecinde bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım değerli hocalarım Doç. Dr. Oya Topuz, Yrd. Doç. Dr. Merih Özgen, Yrd. Doç. Dr. Ayşe Sarsan, Yrd. Doç. Dr. Necmettin Yıldız, Uzm. Dr. Gülin Fındıkoğlu ve Uzm. Dr. Nilgün Atalay a, ayrıca tezimde büyük emeği geçen değerli hocam Prof. Dr. Suna Kıraç a ve rotasyonlarım sırasında değerli bilgilerinden yararlandığım sayın hocalarıma içten teşekkürlerimi sunarım. Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum araştırma görevlisi doktor arkadaşlarıma, kliniğimiz fizyoterapist, hemşire ve diğer personellerine şükranlarımı sunarım. Ayrıca sevgi ve sabrını benden esirgemeyen ve bu çalışmamda bana büyük destek olan eşim fizyoterapist Ebru Şanal a ve sahip olduğum tüm değerleri bizlere kazandıran annem ve babama derin ve sonsuz teşekkürlerimi sunarım. I

İÇİNDEKİLER Sayfa No 1 GİRİŞ 1 2 GENEL BİLGİLER 3 2.1 OBEZİTE 3 2.1.1 Tanım, Sınıflama ve Epidemiyoloji 3 2.1.2 Etiyoloji 6 2.1.3 Vücut Kompozisyonu 8 2.1.4 Obezite İle İlişkili Klinik Tablolar 11 2.1.5 Obezitenin Tedavisi 12 2.2 EGZERSİZ TEDAVİSİ 15 2.2.1 Çizgili Kas 15 2.2.2 Kas Kuvveti 17 2.2.3 Egzersiz Çeşitleri 18 2.2.3.1 Kas Kuvvetini Arttırıcı Egzersizler 18 2.2.3.2 Kas Enduransını Arttırıcı Egzersizler 21 2.2.3.3 Germe Egzersizleri 24 3 GEREÇ VE YÖNTEM 26 4 BULGULAR 39 5 TARTIŞMA 68 6 SONUÇLAR 87 7 ÖZET 89 8 YABANCI DİL ÖZETİ 91 9 KAYNAKLAR 93 II

TABLOLAR ÇİZELGESİ Sayfa No Tablo-1: Dünya Sağlık Örgütü sınıflamasına göre erişkinlerde VKİ ve hastalık riski 4 Tablo-2: Obezitenin eşlik ettiği patolojiler 6 Tablo-3: Vücut yağının tahmininde kullanılan yöntemler 8 Tablo-4: VKİ ye göre aşırı kilo ve obezite sınıflandırılması 9 Tablo-5: Obezite ile ilişkili morbiditeler 12 Tablo-6: Kas liflerinin motor birim tipi, kontraktil ve metabolik özellikleri 15 Tablo-7: İzotonik kuvvetlendirme protokolleri 20 Tablo 8: Sağlıklı olarak kabul edilen bir kişiye göre hazırlanmış aerobik 23 egzersiz programının progresyon örneği Tablo-9: Isınma için ACSM önerileri 25 Tablo-10: Çalışmaya alınma ve çalışmadan dışlanma kriterleri 26 Tablo-11: Short-Form 36 (SF-36) 33 Tablo-12: Gruplardaki bireylerin cinsiyet ve eğitim durumuna göre dağılımı 41 Tablo-13: Grupların egzersiz programı öncesi karşılaştırılması 42 Tablo-14: Grupların egzersiz programı öncesi DEXA ölçümleri açısından karşılaştırılması 43 Tablo-15: Tüm grupların VKİ, BKO ve çevre ölçümleri açısından grup içi karşılaştırılması 44 Tablo-16: Tüm grupların kan basıncı, VO 2max, 6DYT, oturma-kalkma ve squat sayısı açısından grup içi karşılaştırılması 45 Tablo-17: Tüm grupların kas kuvvetleri açısından grup içi karşılaştırılması 46 III

Tablo-18: Tüm grupların sırt ve karın enduransı açısından grup içi karşılaştırılması 47 Tablo-19: Tüm grupların skinfold ölçümleri açısından grup içi karşılaştırılması 48 Tablo-20: Tüm grupların SF-36 F bileşenlerinin ve beck depresyon ölçümleri açısından grup içi karşılaştırılması 49 Tablo-21: Tüm grupların bölgesel DEXA ölçümleri açısından grup içi karşılaştırılması 51 Tablo-22: Tüm grupların tüm vücut DEXA ölçümleri açısından grup içi karşılaştırılması 52 Tablo-23: Grup A ve AD nin ölçüm parametrelerindeki değişim yüzdesinin karşılaştırılması 53 Tablo-24: Grup A ve AD nin DEXA ölçümlerinin değişim yüzdesinin karşılaştırılması 54 Tablo-25: Grup AE ve AK nin ölçüm parametrelerindeki değişim yüzdesinin karşılaştırılması 56 Tablo-26: Grup AE ve AK nin DEXA ölçümlerinin değişim yüzdesinin karşılaştırılması 57 Tablo-27: Grup ADE ve ADK nin ölçüm parametrelerindeki değişim yüzdesinin karşılaştırılması 59 Tablo-28: Grup ADE ve ADK nin DEXA ölçümlerinin değişim yüzdesinin karşılaştırılması 60 Tablo-29: Grup AE ve ADE nin ölçüm parametrelerindeki değişim yüzdesinin karşılaştırılması 63 Tablo-30: Grup AE ve ADE nin DEXA ölçümlerinin değişim yüzdesinin gruplar arası karşılaştırılması 63 Tablo-31: Grup AK ve ADK nin ölçüm parametrelerindeki değişim IV

yüzdesinin karşılaştırılması 65 Tablo-32: Grup AK ve ADK nin DEXA ölçümlerinin değişim yüzdesinin karşılaştırılması 66 ŞEKİLLER ÇİZELGESİ Şekil-1: Çalışmanın akışı 40 Şekil-2: A ve AD egzersizlerinin tüm vücut DEXA ölçümleri üzerine etkinliğinin karşılaştırılması 55 Şekil-3: A egzersizlerin kadın ve erkek cinsiyete göre DEXA ölçümleri açısından karşılaştırılması 58 Şekil-4: AD egzersizlerin kadın ve erkek cinsiyete göre etkinliklerinin DEXA ölçümleri açısından karşılaştırılması 61 Şekil 5: Erkek cinsiyette A ve AD egzersizlerinin DEXA ölçümleri üzerine etkisinin karşılaştırılması 64 Şekil 6: Erkek cinsiyette A ve AD egzersizlerinin DEXA ölçümleri üzerine etkisinin karşılaştırılması 67 V

KISALTMALAR A D AD YD YDK VO 2max VKİ BKO DEXA 1MT MKH HKH İKH RKH ACSM 6DYT AK AE ADK ADE : Aerobik : Dirençli : Aerobik Dirençli : Yağ Dokusu : Yağsız Doku Kitlesi : Maksimum Oksijen Tüketimi : Vücut Kitle İndeksi : Bel Kalça Oranı : Dual Enerji X-Ray Absorpsiyometri : Bir Maksimum Tekrar : Maksimum Kalp Hızı : Hedef Kalp Hızı : İstirahat Kalp Hızı : Rezerv Kalp Hızı : American College of Sports Medicine : 6 Dakika Yürüme Testi : Aerobik Kadın : Aerobik Erkek : Aerobik Dirençli Kadın : Aerobik Dirençli Erkek SF-36 : Short Form 36 SF-36 F ark. : Short Form 36 nın Fiziksel Yaşam Kalitesi komponenti : Arkadaşları VI

1-GİRİŞ Obezite, Dünya Sağlık Örgütü tarafından sağlığı bozacak ölçüde yağ dokularında anormal veya aşırı miktarda yağ birikmesi olarak tanımlanmıştır (1). Obezite, toplumdaki en önemli sağlık problemlerinden birisi olup prevalansı giderek artmaktadır. Amerikan toplumunda yetişkinlerin yaklaşık %55 inin aşırı kilolu ve obez olduğu tahmin edilmektedir (2). Yağ dokusunun fazlalığı kadar dağılımı da önemli bir konudur. Abdomen çevresindeki yağ dokusu kardiyovasküler sistem hastalıkları, hipertansiyon, Tip 2 diyabet, safra taşları ve kolesistit, osteoartrit, bazı kanser türleri, solunum disfonksiyonları gibi bazı kronik hastalıklar ile ilişkilidir (3,4). Fiziksel aktiviteyi arttırma ve diyet gibi çeşitli yaşam stili değişiklikleri, tüm vücut ve santral obezitenin tedavisi ve buna bağlı oluşabilecek komplikasyonların önlenmesinde önerilmektedir (5). Diyet obezitenin azaltılmasında kullanılan en yaygın tedavi yöntemdir. Ancak fiziksel aktivitenin azalması obezitenin oluşumunda en önemli sebep olarak bilinmektedir. Bazı çalışmalarda erişkin obezlerde diyetten bağımsız olarak sadece fiziksel aktivitenin arttırılmasıyla az miktarda kilo kaybı sağlandığı ileri sürülmüştür (6). Stiegler ve ark.nın çalışmasında, diyet kısıtlaması yapılmadan arttırılan fiziksel aktivitenin kas kütlesini koruyarak istirahat metabolizma hızını arttırdığı ve yağ dokusunu azalttığı, böylece negatif yöne enerji dengesizliği yarattığı rapor edilmiştir (7). Bir çalışmada yalnızca egzersiz ile kilo kaybının ancak orta ve yüksek şiddetteki egzersiz ile sağlanabileceği belirtilmiştir (8). Ancak obezlerde hem diyet hem de egzersiz tedavisi toplam vücut yağ kitlesini azaltırken, egzersiz abdominal obeziteyi azaltmada daha etkin olabilmektedir. Yapılan bir çalışmada abdominal yağ doku kitlesinin aerobik zindelik ve fiziksel aktivite ile ters orantılı olduğu gösterilmiştir (9). Ayrıca obez bireylerde tek başına egzersiz ile ne kadar kilo kaybedilebileceği ve egzersiz ile uyarılmış kilo kaybının özellikle abdominal yağ kitlesini azaltması ile ilgili literatürde yeterli kanıt mevcut değildir (10,11). Aerobik (A) egzersizlerin, dirençli (D) egzersizlerin, ve kombine aerobik dirençli (AD) egzersizlerin yağsız doku kitlesi (YDK), yağ dokusu (YD) ve 1

yağ yüzdesi üzerine etkinliğini karşılaştıran çalışmaların çoğunda vücut kompozisyonunun değişimi üzerine anlamlı sonuçlar elde edilmesine rağmen, bu çalışmaların metodolojisi farklı ve sonuçları çelişkilidir (7,12-22). Bazı çalışmalarda egzersizin yanında katılımcılara diyet tedavisi verilirken (12-15), bazılarında çalışmaya obez olmayan bireyler dahil edilmiştir (15-18,22). Ayrıca bu çalışmalarda katılımcılar sadece kadın (12-14) veya erkek (15-18,22) cinsiyetten oluşmaktadır. Ancak egzersiz tedavisinin cinsiyetler arası potansiyel farklılıkları belirlemek amacıyla daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır (23). Çalışmalarda D egzersizler ile maksimum oksijen tüketiminin (VO 2max ) değişmediği saptanmıştır. (21,24,25). Bazılarında AD egzersizler ile VO 2max da artış saptanırken (16-18,21,22,26-33), bazılarında A egzersizlere D egzersiz eklenmesi ile aerobik kapasitede inhibisyon saptanmıştır (16,20,34-36). Ayrıca son zamanlarda yapılan çalışmaların egzersizin kan basıncı ve psikolojik duruma etkileri üzerine yoğunlaştığı gözlenmektedir (37,38). Çalışmalarda, egzersizin kan basıncı üzerine olumlu etkilerinin olduğu rapor edilmiştir (39). Ayrıca fiziksel aktivitenin tek başına psikolojik değişkenleri düzelterek kilo vermede dolaylı olarak önemli ölçüde olumlu etkileri bulunmaktadır (40,41). Obezite sağlıkla ilişkili hayat kalitesi üzerine fiziksel sağlık, duygusal olarak kendini iyi hissetme ve psikososyal durum gibi farklı özellikleri değiştirerek iyi yönde etkide bulunabilir (6). Bu çalışma, literatürde obezlerde diyet verilmeksizin salt çeşitli egzersiz gruplarının etkinliklerini farklı cinsiyetler üzerine değerlendiren ilk araştırmadır. A egzersizler ile AD egzersizlerin, YD, YDK, ağırlık ve yağ yüzdesi, fiziksel yaşam kalitesi, duygudurumu, kas kuvvetleri, VO 2max, sistolik ve diyastolik kan basıncı üzerine etkilerini aşırı kilolu ve obez erkek ve kadın erişkinlerde karşılaştırmak amaçlanmıştır. Çalışmanın hipotezi; egzersiz gruplarında, kadın ve erkek cinsiyet üzerine farklı etkiler gözleneceği ve AD egzersizlerin sadece A egzersizlere kıyasla bu parametreler üzerine daha etkin olacağıdır. 2

2-GENEL BİLGİLER 2.1 OBEZİTE 2.1.1 Tanım, Sınıflama ve Epidemiyoloji Obezite vücut yağ oranının artması ve davranış, endokrin ve metabolik değişikliklerle karakterize kompleks, multifaktöryel bir hastalıktır (1). Vücut kitle indeksi (VKİ) obezite tanımında en sık kullanılan ölçümdür. Vücut ağırlığının (kilogram) boyun karesine bölünmesi (m²) ile bulunur. (kg/m²). Buna Qulet indeksi de denir. VKİ 25 kg/m² nin altında ise sağlıklı, 25-30 kg/m² ise aşırı kilolu, 30 kg/m² üzerinde ise obezite olarak adlandırılır (42). Tablo 1 de Dünya Sağlık Örgütü nün kabul ettiği VKİ ye göre obezite sınıflaması ve hastalık risk dereceleri görülmektedir (43). Toplumda obezite yaygın bir sağlık sorunudur. Sıklıkla endüstrileşmiş ülkelerde görülmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde ise orta ve yüksek gelir düzeyli kesimlerde ve şehirlerde köylere göre daha yaygın olarak rastlanmaktadır. Bunun nedeni ucuz, enerjiden yüksek gıdaların yenmesi, hareket azlığı ve gıdalara ulaşmanın daha kolay olmasıdır. Obezite kısa ve orta boylularda daha sıktır. Yine kadınlarda doğumlar ve gebelik süresince alınan kilolar nedeniyle erkeklere göre daha sık görülmektedir (44). 18 yaşında erkeklerde vücut ağırlığının %15-18 ini, kızlarda ise %20-25 ini YD oluşturmaktadır. Erkeklerde bu oran %25, kadınlarda ise %30-35 i aşarsa obezite gelişmiş olur. Vücut yağ oranı yaşla birlikte artar ve kadınlarda erkeklere göre daha fazla bulunmaktadır (45). 3

Tablo-1: Dünya Sağlık Örgütü sınıflamasına göre erişkinlerde VKİ ve hastalık riski (43) Sınıflama BMI(kg/m²) Hastalık Riski Düşük Kilolu < 18.5 Düşük Normal Kilolu 18.5-25.0 Orta Aşırı Kilolu > 25.0 Pre-obez 25.0-30.0 arası Artmış Evre 1 obez 30.0-35.0 arası Orta derece Evre 2 obez 35.0-40.0 arası Yüksek derece Evre 3 obez 40.0 ve fazlası Çok yüksek Caterson ve ark.nın yaptığı çalışmada, dünyada 315 milyon insanın VKİ 30 kg/m² den fazla, 750 milyon insanın ise VKİ 25-30 kg/m 2 arasında olduğu belirtilmiştir. (46). Batıda ve gelişmiş ülkelerde aşırı kiloluluk ve obezitenin prevalansının yaş, cinsiyet, ırk ve sosyoekonomik sınıfa göre değişmediği ve Amerika Birleşik Devletleri, Kanada ve bazı Batı Avrupa ülkelerinde erişkinlerin %50 sinin VKİ nin 25 kg/m 2 ve üzerinde olduğu belirtilmiştir. Bu prevalansın diğer Avrupa Birliği ülkelerinde biraz daha düşük olduğu rapor edilmiştir. Yapılan bir çalışmada Amerika Birleşik Devletleri ndeki bazı etnik toplumlarda VKİ 25 kg/m 2 ve üzerinde olan bireylerin oranının %70 in üstünde olduğu bildirilmiştir (43). Ülkemizde 25000 kişinin tarandığı TOHTA çalışmasında Hatemi ve ark. obeziteyi kadınlarda %36, erkeklerde ise %21.5, genelde ise %25 oranında olarak saptamıştır (47). Aşırı kilo kilonun normalin üstünde olmasını işaret ederken, obezite aşırı vücut yağlanmasını gösterir. Bu ikisinin ayrımı VKİ ile yapılır. Yapılan çalışmada VKİ ile vücut yağ miktarı arasında çok iyi korelasyon olduğu saptanmıştır (48). Deurenberg ve ark.nın vücut yağ yüzdesinin hesaplanması için geliştirdikleri formüle göre ise; Vücut yağ yüzdesi=1.2 x (VKİ) + 0.23x (yaş) - 10.8 x (cinsiyet) - 5.4 4

Formülde; erkek cinsiyet için 1, kadınlar için 0 kullanılır. Bu formülde yaş ilerledikçe yağ kitlesinin artacağı göz önüne alınmıştır. Vücut yağ oranı hesaplanırken cinsiyet ve yaş gibi faktörler göz önüne alınmasına rağmen, pratikte vücut yağ oranı yerine, çoğu zaman VKİ kullanılarak sınıflamalar yapılmaktadır (5). Obezitede kişilerin yağ kitlesini değerlendirmede üç kriter göz önüne alınır: a) Vücut yağ yüzdesi b) Yağlanma tarzı ve biçimi c) Yağ hücresi boyut ve sayısı a) Vücut Yağ Yüzdesi: VKİ, hem yetişkin hem de çocuklarda toplam vücut yağı ve yüzdesi ile yüksek korelasyon gösteriyorsa da aşırı kiloluluk ve obezite için kesin gösterge değildir. Vücut yağ yüzdesi erkeklerde %20, kadınlarda %30 üzerinde olduğu zaman obeziteden bahsedilmektedir (49). b) Vücut Yağlanma Biçimi: Adipoz dokunun vücudun değişik bölgelerinde dağılımı erkek ve kadında farklıdır. Yağın daha çok vücudun alt bölgesinde toplanması jenoid tip (armut biçimi) şişmanlık olarak adlandırılmaktadır ve genelde kadına özgüdür. Yağın vücudun üst bölgesinde (bel ve üst abdomen) toplanması android tip şişmanlık olarak adlandırılmaktadır ve erkeğe özgüdür. Abdominal (visseral) yağ dokusu fonksiyonel olarak cilt altı yağ dokusundan farklı olup metabolik olarak aktif yağ hücrelerinden oluşmuştur (50). Bu tür yağ deposu serbest yağ asitlerinin hızlı mobilizasyon özelliği olduğu ve hipertansiyon, kardiyovasküler hastalıklar ve tip 2 diyabet ile ilintili olduğu rapor edilmiştir (51). Jenoid tipi kişiler android tipdekilere göre daha az sağlık riski taşımaktadır. Diğer iki obezite tipi intraabdominal ve tüm vücut şişmanlık tipidir (52). c) Yağ Hücre Boyut ve Sayısı: Esas olarak obezitede adipoz doku artışı mevcuttur. Bu dokunun artışı önceden sentezlenmiş yağ hücrelerine lipit 5

eklenerek genişleme (hipertrofi) veya yeni hücreler sentezlenerek hücre sayılarının artması (hiperplazi) şeklinde olabilmektedir. Hiperplazi daha çok çocukluk çağı ve ergenlikte, hipertrofi ise yetişkinlerde baskındır. Hiperplazik şişmanlıkta hipertrofik şişmanlığa göre ağırlık kaybı güçtür ve verilen ağırlık hızla geri alınabilir (53). Obez kişilerde total yağ kitlesi ile yağ hücre sayısı arasında yakın bir ilişki bulunmuştur (54). 2.1.2 Etiyoloji Obezitenin etiyolojisi henüz açıklanamamıştır. Yapılan kapsamlı araştırmalar obezitenin tek nedenli olmadığını, içinde birçok faktörün rol aldığı heterojen bir hastalık grubu olduğunu göstermiştir (55). Tüketilenden daha fazla enerji alınması obezitenin başlıca nedenidir ve bu tip obezite ekzojen obezite olarak adlandırılır. Ekzojen obezite dışında obezitenin eşlik ettiği birçok hastalık ve sendromlar mevcuttur. Bunlar hipotalamik ve hormonal kökenlidir. Obezitenin eşlik ettiği patolojiler Tablo 2 de özetlenmiştir (56). Tablo-2 : Obezitenin eşlik ettiği patolojiler (56) A-Endokrin Nedenler Hipotiroidizm Büyüme hormonu eksikliği Cushing sendromu Pseudohipoparatiroidizm Hiperinsülizm Polikistik over sendromu B-Kraniofarenjioma C-Hipotalamik Sendromlar Fröhlich Sendromu Laurance-Moon Biedl sendromu D-Diğer sendromlar Turner sendromu Down sendromu Klinefelter sendromu Cohen sendromu Karpenter sendromu 2.1.2.1 Genetik Faktörler İkizler üzerinde yapılan çalışmalar obezitenin kuvvetli genetik etkiler altında olduğunu göstermiştir. Evlatlık olarak başka ailelere verilmiş 540 6

çocukta yapılan bir taramada bu çocukların VKİ lerinin biyolojik ailelerininkiler ile çok yakın korelasyon gösterdiği saptanmıştır (55). Tek gen mutasyonuna bağlı obezite çeşitli genlerde saptanmıştır. Bunlardan en önemlisi leptin gen mutasyonudur (57). 2.1.2.2 Beslenme Şekli, Çevresel ve Psikolojik Faktörler Süt çocukluğu dönemindeki karışık ya da yapay beslenme obezite riskini artırırken, anne sütüyle beslenme obeziteye karşı koruyucu etki göstermektedir. Öğün sıklığı ve düzeni de vücut ağırlığını etkileyen önemli faktörlerdendir. Günde üç veya daha fazla beslenen ve öğünlerini düzenli tüketen kişilerde günde bir veya iki kez beslenen kişilerden daha az sıklıkta obeziteye rastlanmaktadır (58). Sağlıklı beslenme için esas olan abartıdan kaçınmak suretiyle üç öğün alınan normal diyetin hafif ara öğünlerle desteklenmesidir. Ayrıca yapılan çalışmalarda bir yakınının vefat etmesi, ağır hastalık, stres gibi durumlarda ya da mental depresyonda insanların büyük ölçüde kilo aldığı gösterilmiştir (59). 2.1.2.3 Fiziksel Aktivite Sedanter yaşam şekli çocukluk dönemi obezite riskini artıran nedenlerden biridir (60). Sedanter yaşam obezite için risk faktörü olabileceği gibi eşlik eden bir durum da olabilir. Endüstrinin makineleşmesi, evlerde yardımcı aletlerin çoğalması, ulaşım kolaylıkları, araba kullanımının ve televizyon izlemenin yaygınlaşması aktivitenin ve enerji harcanmasının azalmasına yol açmaktadır (61). 2.1.2.4 Sosyoekonomik Kültürel Düzey Gelişmekte olan ülkelerde yapılan obezite prevalans araştırmalarında 50 ülkeden 32 sinde obezite prevalansının %2.3 ün altında olduğu ve bu ülkeler için obezitenin bir sorun teşkil etmediği ifade edilmiştir. Ebeveynin eğitim durumu ve meslek sahibi olmaları ile obezite arasındaki ilişki için farklı iddialar olsa da, zor yaşam şartlarında ve kötü ortamlarda büyüyen çocukların obezite riskleri daha yüksektir (62,63). 7

2.1.3 Vücut Kompozisyonu Vücut kompozisyonu vücuttaki YD ve YDK nın oranı olarak tanımlanır. Vücut kompozisyonunun obezitede değerlendirilmesi önemlidir. Obezite ile çeşitli kronik hastalıkların artmış riski arasında güçlü bir ilişki mevcuttur (64). Vücut kompozisyonunu ölçmede kullanılan yöntemlerin, maliyet, doğruluk düzeyi, kullanım kolaylığı ve bölgesel yağ ölçümü özelliği açısından karşılaştırılmaları Tablo 3 te özetlenmiştir (65). Tablo-3: Vücut yağının tahmininde kullanılan yöntemler (65) Yöntem Maliyet Doğruluk Kullanım Kolaylığı Bölgesel Yağ Ölçümü Boy ve kilo $ Yüksek Kolay Yok Skinfold $ Düşük Kolay Var Çevre ölçümleri $ Orta Kolay Var Ultrason $$ Orta Orta Var Yoğunluk Ölçümü İmmersiyon $ Yüksek Orta Yok Pletosmografi $$$ Yüksek Zor Yok Ağır Su yöntemi $$$ Yüksek Orta Yok Potasyum İzotopları $$$$ Yüksek Zor Yok Vücut elektrik $$$ Yüksek Orta Yok geçirgenliği Bioelektrik İmpedans $$ Yüksek Kolay Yok Yağda çözünen gaz $$ Yüksek Zor Yok Absorbsiyometre $$$ Yüksek Kolay Yok Bilsiyarlı tomografi $$$$ Yüksek Zor Var Magnetik Rezonans $$$$ Yüksek Zor Var Nötron Aktivasyonu $$$$ Yüksek Zor Yok $; ucuz $$; orta pahalılık $$$; pahalı $$$$; çok pahalı 2.1.3.1 Boy ve Kilo Boy ölçümü ayakkabılar çıkarılmış, kişi dik durumda ve derin nefes alırken, doğrudan karşıya bakarken ölçülür ve inç veya metre olarak kaydedilir. Kilo ölçümü ise mümkün olduğu kadar giysiler çıkarılarak bakılır ve kilogram (kg) veya libre (lb) olarak kaydedilir (64). 8

2.1.3.2 Vücut Kitle İndeksi Qutlet İndeksi olarak da bilinen VKİ, boy ile ilişkili kiloyu değerlendirmede kullanılır. VKİ, kilonun boyun karesine bölünmesi ile elde edilir. VKİ, YDK yı YD den ayırt edemez (64). VKİ, vücut yağ miktarının doğrudan bir göstergesi değildir ve vücut yağ dağılımı hakkında da bilgi vermez. Ödemle seyreden konjestif kalp yetmezliği, karaciğer sirozu olan hastalarda, sporcularda ve ileri derecede yaşlılarda yanılgılara sebep olabilmektedir (50). VKİ ye göre aşırı kilo ve obezitenin sınıflandırılması Tablo 4 te yapılmıştır (66). Tablo-4: VKİ ye göre aşırı kilo ve obezite sınıflandırılması (66) Obezite sınıfı VKİ (kg/m²) Zayıf 18.5 dan düşük Normal 18.5-24.9 Aşırı kilolu 25.0-29.9 Obezite I 30.0-34.9 II 35.0-39.9 Aşırı obezite III 40.0 dan fazla 2.1.3.3 Bel-Kalça Oranı Bel kalça oranı (BKO), bel çevresinin, kalça çevresine bölünmesi ile bulunur. Bu oran vücut kilosunun dağılımını ve kişisel vücut yağını temsil etmektedir. Bu yöntem abdominal yağ dağılımının belirlenmesi için çoğu araştırmacı tarafından kullanılmasına rağmen, bel çevresinin tek başına kullanımının abdominal yağlılık için daha doğru ve daha basit bir yöntem olduğu kabul edilmiştir (67). Obezitede vücut kilo dağılımının şekli önemli bir hastalık riski habercisi olarak tanımlanmaktadır (64). Bel çevresinin erkeklerde 102 cm, bayanlarda 88 cm den fazla olması yüksek riski işaret etmektedir (44). Gövde çevresinin yüksek olduğu bireylerde aynı kiloda ancak ekstremitelerdeki kilosu daha fazla olan bireylere göre daha fazla hipertansiyon, tip 2 diyabet, hiperlipidemi ve koroner arter hastalığı riski 9

mevcuttur. BKO umblikus üzerinden ölçülen en dar bel çevresinin, gluteal kıvrımdan ölçülen en geniş kalça çevresinin oranlanması ile bulunur (64). 2.1.3.4 Çevre Ölçümleri Çevre ölçümleri uzun yıllardır vücut kompozisyonun tahmininde kullanılmaktadır. Çevre ölçümlerinin avantajları, kolay öğrenilebilir olması, hızlı uygulanabilmesi, ucuz ekipman ile yapılabilmesidir. Çevre ölçümleri ayrıca belirli eğitimler sonrası kas çevresi ölçümleri için de kullanılmaktadır. Çevre ölçümünün belki de en önemli uygulaması vücut boyutlarının belgelendirilmesindeki kolaylılığıdır (64). 2.1.3.5 Skinfold Ölçümleri Klinikte sık kullanılan bir obezite ölçümü deri kıvrım kalınlığıdır. Deri kıvrım kalınlığı (skinfold), en sık triseps, subskapular bölge, suprailiyak bölge ve abdominal bölgelerden yapılmaktadır. Deri kıvrım kalınlığını ölçmek için özel pergeller kullanılır. Ölçüm yapılacak yerin yeterince açık olması gerekir. Deri, ölçüm yapılacak yerden yaklaşık bir cm uzakta baş ve işaret parmakları arasında deri altı yağ dokusu ile birlikte tutularak bir kıvrım yapacak şekilde kaldırılır. Böylece deri pergel uygulanacak yerde altındaki kaslardan uzaklaştırılmış olur. Deri pergelin uçları arasına sıkışmış olarak kalır ve o anda ibredeki değer okunur (68). Kasları çok gelişmiş ve VKİ yüksek olan sporcularda sporcunun şişman olmadığını ispatlamada ve takiplerde kullanımı önemlidir (69). Cilt kalınlığı ölçümünün klinik olarak çok az değeri vardır ve o nedenle pek kullanılmamaktadır. Ancak triseps cilt kalınlığının erkeklerde 23 mm den ve kadınlarda 30 mm den fazla olması obeziteyi işaret etmektedir (44). 2.1.3.6 Diğer Ölçümler a) Bioelektrik impedans: Analizi girişimsel olmayan ve kolay uygulanabilen bir yöntemdir. Yöntemin temeli vücudun elektrik iletkenliğinin vücut YDK ile orantılı olduğu esasına dayanmaktadır. Sonuç olarak bioelektrik impedans analiz cihazı vücuda az düzeyde elektrik akımı verir ve vücudun bu akıma direncini ölçer (64). Bu yöntem ile kişinin YD yanında YDK ve total vücut suyu da ölçülebilmektedir (50). 10

b) Dual Enerji X-Ray Absorpsiyometri (DEXA): Birçok çalışmada tüm vücut ve bölgesel (gövde, bacak ve kollar) YD, YDK, yağ yüzdesi ve ağırlığı ölçümünde sıkça kullanılmıştır. DEXA işlemi baştan ayak parmağına kadar bir santimetrelik kesitler alınarak 20 dakikalık tarama hızında yapılır. Bölgesel ölçümler manuel olarak kemik çıkıntıları baz alınarak yapılır. Dikey çizgiler kolları omuz seviyesinde vücuttan ayırırken, açılı çizgiler kolları gövdeden ayırır. Bu ölçümün doğruluğu kollar için %1.5, bacaklar için % 0.8, gövde için %1.1 dir. DEXA, YDK ve YD nin değerlendirilmesinde güvenilir ve objektif bir parametredir (69). c) Bilgisayarlı Tomografi ve Magnetik Rezonans: Bu yöntemler ile de vücut yağ dağılımını gösteren ölçümler yapılmaktadır. Ancak pahalı ve kompleks yöntemler oldukları için rutinde tercih edilmezler (69). d) Ultrasonografi: Yağ dağılımını belirlemede kullanılan görüntüleme yöntemlerinden biri de ultrasonografidir. Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans ölçümlerine göre daha ucuz ve yaygın olması, radyasyon gibi zararlı etkisi olmaması nedeni ile tercih edilen bir yöntem haline gelmiştir (70). 2.1.4 Obezite İle İlişkili Klinik Tablolar Obezite, kalp, kan damarları, solunum sistemi (obstriktif uyku apnesi, astım ve hipoventilasyon), gastrointestinal sistem (hiyatal herni, kolelitiyazis ve hepatik steatoz) ve üriner sistem (hiperfiltrasyon, mikroalbuminüri ve stres inkontinans) gibi hemen hemen tüm organları etkiler. Hatta osteoartrit gelişimine katkıda bulunur ve yaşam kalitesinin majör belirleyicisidir. Tablo 5 te obezite ilişkili morbiditeler gösterilmiştir (50). 11

Tablo-5: Obezite ile ilişkili morbiditeler (50) Kategori Kardiyovasküler Hastalıklar Serebrovasküler Hastalıklar Solunum Sistemi Hastalıkları Metabolik Gastrointestinal Sistem Diğer Hastalık Hipertansiyon Koroner Kalp Hastalığı Variköz Venler Derin Ven Trombozu Psödotümör serebri Nefes Darlığı Uyku Apnesi Hipoventilasyon Sendromu Dislipidemi İnsülin Direnci Tip 2 Diyabet Kolelithiazis Hepatosteatoz Hiatus hernisi, gastroözefagial reflü Venöz staz ve ödem Osteoartrit, gut Tümörler, üriner inkontinans İlaçlar Psikolojik ve emosyonel problemler 2.1.5 Obeziteninin Tedavisi Obezitenin tedavisi beş aşamada değerlendirilebilir: 1- Kilo verme programının yapılması ve eğitim 2- Diyet tedavisi 3- Egzersiz 4- İlaç tedavisi 5- Cerrahi Tedavi 2.1.5.1 Kilo Verme Programının Yapılması ve Eğitim Bu program tedavinin en önemli noktasını oluşturmaktadır. Hastanın kilo vermeye ve fiziksel aktiviteyi arttırmaya istekli olup olmadığı araştırılmalı ve kilo vermenin faydaları hastaya anlatılmalıdır. Başlangıçta kilo vermek ile ilgili 12

hedef, ağırlığın 6-12 aylık süre içinde %10-15 ini vermektir. Daha sonra hedef bu kiloyu korumak ve tekrar kilo almamaktır (44). 2.1.5.2 Diyet Tedavisi Kilo kaybında düşük enerji alımı önemlidir ve bunun için değişik metotlar mevcuttur. Hangi diyet programı kullanılırsa kullanılsın bireye uygun olmalı ve bireyin hayat düzenini değiştirmemelidir. Diyet mutlaka çok öğün içermelidir. Sık öğün, diyete bağlı termogenezi daha fazla uyarmaktadır. Ayrıca çok öğün ile hipoglisemik ataklar azaltılmakta ve kişinin yemek yeme isteğinin baskılanması kolaylaşmaktadır. Diyet güvenli ve bilimsel olarak yeterli olmalı ve sağlığı korumalıdır. Birçok diyet programı kısa vadeli kilo kayıpları sağlamasına rağmen diyet tedavisi ile birlikte yaşam tarzı değişikliği önerilmeli ve diğer diyet kuralları ile uyumlu olmalıdır. Obez kişilerin diyeti yağ, rafine şeker, tatlılar ve unlu gıdalardan uzaklaştırarak sebze meyve gibi az kalorili seçeneklere kaydırılmalıdır (50). 2.1.5.3 Egzersiz Tedavisi Obezitenin en iyi bilinen nedeni fiziksel aktivite yetersizliğidir (50). Egzersiz, kilo kaybını sağlamada ve ideal kilonun sürdürülmesinde önerilen bir tedavi yöntemidir. Ancak obezite tedavisine ilişkin literatürler gözden geçirildiğinde, kilo kaybı sağlamada diyete göre daha az etkin olduğu görülmektedir. Egzersiz diyet ile birleştirildiğinde yağ kaybını arttırmakta ve YDK yı korumaktadır. Egzersiz daha çok kilo kaybının sürekliliğini sağlamaktadır (71). Egzersizin kilo kaybına olan etkisinin mekanizmaları; enerji harcanması, iştah ve yiyecek alımının düzenlenmesi, akut ve kronik metabolik etkileri ve vücut kompozisyonundaki değişikliklerdir (72). Egzersizin yiyecek alımını azalttığını bildiren çalışmalar olduğu gibi değiştirmediğini bildiren yayınlar da vardır (50). Yine sadece egzersiz ile kilo kaybı sağlanabildiğini gösteren çalışmaların yanı sıra (36,73,74), hiç kilo verilemediğini rapor eden çalışmalar da mevcuttur (75,76). Ayrıca egzersize alınan yanıtta cinsiyetin de rol oynadığı öne sürülmüştür. 20 haftalık egzersiz programından sonra erkeklerde belirgin kilo kaybı ile yağ oranı ve YD azalması sağlanırken, kadınlarda değişiklik olmamıştır (77). Ancak egzersiz 13

tedavisinin cinsiyetler arası potansiyel farklılıkları belirlemek amacıyla daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır (23). Egzersiz tedavisine daha ayrıntılı olarak bölüm 2.2 de yer verilmiştir. 2.1.5.4 İlaç Tedavisi Bir obez hastaya ilaç tedavisi verilmesi için belli endikasyonlar vardır. Bunlar şu şekilde özetlenmiştir: 1-VKİ nin 30 kg/m² den fazla olması ya da VKİ nin 27 kg/m² den fazla olması ile birlikte bulunan ve kilo verme ile gerileyeceği düşünülen komplikasyonların varlığı 2-Konservatif tedaviye (yapılan diyet ve egzersiz) cevapsızlık 3-Kullanılacak ilaç için kontraendikasyon olmaması 4-Hastanın ilaç tedavisinin yanı sıra diyet, egzersiz tedavilerini sürdürmeyi ve düzenli olarak kontrollere gelmeyi kabul etmesi Bunlara ek olarak kadın hastaların gebe olmaması ve tedavi süresince gebelikten korunmaları gerekmektedir. Obezitenin uzun süreli tedavisinde kullanılan başlıca iki ilaç bulunmaktadır; sibutramin ve orsilat (50). 2.1.5.5 Cerrahi Tedavi VKİ 40 kg/m 2 nin üstünde olması, genel anesteziyi kaldırabilecek bir erişkinde, hastanın bilgilendirilmiş olması şartı ile mutlak endikasyon olarak kabul edilmektedir. Bu amaçla yapılan cerrahi girişimler, mide daraltıcı ve malabsorpsiyon oluşturucu girişimler olarak ikiye ayrılmaktadır (50). 14

2.2 EGZERSİZ TEDAVİSİ 2.2.1 Çizgili Kas 2.2.1.1 Lif Tipleri İskelet kasları, fiziksel ve biyokimyasal özellikleri ile ayırt edilebilen kas lifi tiplerinin karışımını içerir. Tablo 6 da kas lifleri ve bu liflerin bazı özellikleri gösterilmektedir (78). Kuvvetlendirme eğitimi ile tip 2A kas liflerinin tip 2B ye dönüşüm göstermeleri oldukça karakteristiktir. Ancak tip 1 kas liflerinin tip 2 ye dönüşüm göstermeleri daha düşük bir olasılıktır (78). Tablo-6: Kas liflerinin motor birim tipi, kontraktil ve metabolik özellikleri (78) Tip 1 Yavaş Oksidatif Tip 2A Hızlı Oksidatif Tip 2B Hızlı Glikolitik Motor Ünite Tipi S FR FF Oksidatif Kapasite Yüksek Orta Yüksek Düşük Glikolitik Kapasite Düşük Yüksek En yüksek Kontraktil Hız Yavaş Hızlı Hızlı Yorgunluk Direnci Yüksek Orta Düşük Motor ünit tipi Düşük Yüksek Yüksek S; yavaş, FR; hızlı yorgunluğa dayanıklılık, FF; hızlı yorulabilir 2.2.1.2 Kasılma Tipleri Çizgili kasta başlıca dört tip kasılma tipi vardır: a) İzometrik Kasılma: Uzunluğu sabit kalan bir kasta, tonus artmasıyla oluşan statik bir kasılma şeklidir. Kasın boyunda bir değişme olmadığından, ekstremitelerde hareket ortaya çıkmaz (79). b) Ekzantrik Kasılma: Uzayarak kasılma şeklidir. Kas yeterli gerginliğe ulaşamaz ve dış yükü yenemezse kas giderek uzar. Merdiven inme, yokuş aşağı inme, bir ağırlığı kolla indirme sırasında görülen kasılma ekzantriktir. Ekzantrik kasılmayı takiben yapılan konsantrik kasılma daha kuvvetli olur (80). 15