KALÇA ARTROPLASTISI SONRASI PERIPROSTETIK KıRıKLAR Prof.Dr.Cengiz ŞEN Op.Dr.Turgut AKGÜL İstanbul Universitesi İstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilimdalı
PERIPROSTETIK ASETABULUM KıRıKLARı Epidemiyoloji Femur kırıklarına göre daha az olarak görülmektedirler. Sıklıkla sementsiz press-fit asetabuler kupların kullanılması ile meydana gelir. Haidukewych görülme oranını %0,4 olarak bildirmiştir. Sharkey, eliptical tipte asetabuler komponentlerde %3,5 olarak bildirmiştir. Kırık riskini azaltmak için yerleştirilecek komponent ile reamer arasında >2 mm fark olmamalı Osteopeni, metabolik kemik hastalıkları ve osteolitik defektlerin varlığı predispozan faktörlerdir. Tanı için grafiler ve klinik gözlem yeterlidir.
PERIPROSTETIK ASETABULUM KıRıKLARı Sınıflama Callaghan (1998) Ön duvar Transvers Inferior dudak Arka duvar Della Valle (2003) Tip 1 operasyon esnasında A- Komponent stabil, nondeplese B- Deplase kırık C- Operasyondan sonra teşhis edilen kırıklar Tip 2 Komponent çıkarırken olan kırıklar A-<%50 Kemik stok kaybı B->%50 kemik stok kaybı Vancouver(2004) Tip 1; Nondeplase stabil kırık Tip 2; non deplase kırık ancak komponent stabilite sorunu mevcut Tip 3; Deplase kırık, komponent stabilitesi için ostesentez gerekir.
Sınıflama (AO) The Unified Classification System (UCS) (Copyright by AO Foundation, Switzerland ) Tip A; Apofiz veya iliak kanadın çıkıntılı yerlerin kırığı- Avulsiyon çekme kırıkları Tip B; Asetabuler komponentin oturduğu kemikte meydana gelen kırıklar B1;Asetabuler komponent stabil B2; Asetabuler komponent gevşek B3; İmplant gevşek ve asetabulum kemik kalitesi kötü Tip C; İmplant tan uzak ancak pelvis stabilitesini bozan kırıklar Tip D; Hem pelvis stabilitesi hem de asetabulumun yerleştiği yuvayı ilgilendiren kırıklar Tip F; Eklemi ilgilendiren beklenmeyen kırıklar
PERIPROSTETIK ASETABULUM KıRıKLARı Tedavi Stabil komponent olduğunda ek girişime gerek yok, ancak parsiyel yüklenme ile tedavi edilebilir. Instabil komponent varlığında; Ön ve arka kolon sağlamsa büyük asetabuler cup vida ile yerleştirilebilir. Kırıkta kaynama görülenene kadar parsiyel yük verilmeli. Pelvik devamsızlık varsa öncelikle devamlılık anterior ve posterior plaklama ile yapılmalı sonrasında standart asetabulum rekonstruksiyonu yapılmalı.
KC, 47 Y, K GKD ZEMININDE KOKSARTROZ
Asetabulum çevresi periprostetik kırık Peroperatif Travmatik Osteolitik Stabil İnstabil Stabil İnstabil Asetabuler cup gevşemesi gibi tedavi edilir. Yükten Kurtarma Osteosentez, cup revizyonu Vidalı Asetabuler Komponent Posterior kolon plaklama+ revizyon cup Stabil Tam Kaynama İkincil cup gevşemesi Tam Kaynamama Osteosentez, cup revizyonu
PERIPROSTETIK FEMUR KıRıKLARı Epidemiyoloji-intraop Sıklıkla çimentosuz femoral komponent kullanıldığında revizyon protezlerde görülür. Primer kalça artroplastisinde risk % 1ile 5,4 Revizyon vakalarında %7,8 Kırık gelişmesi için potansiyal risk faktörü uzun stemli protezlerin Aşırı femoral bowing varlığıdır Risk faktörleri Kemik greft impaksiyonu Sement çıkarılması Mini insizyon Kadın cinsiyet İleri yaş Kemik metabolizma bozuklukları
PERIPROSTETIK FEMUR KıRıKLARı Sınıflama Vancouver Tip A; Proximal metafiz tutulmuş 1-Kortikal perforasyon 2- Basit çatlak 3- deplase unstabil kırık Tip B;Diafiz kırılmışsa 1-Kortikal perforasyon 2- Basit çatlak 3- deplase unstabil kırık Tip C; Protezin tipinin distalinde ise 1-Kortikal perforasyon 2- Basit çatlak 3- deplase unstabil kırık TİP 1 TİP 2 TİP 3
PERIPROSTETIK FEMUR KıRıKLARı Tedavi Tip A Tip B A1: Kemik greft yerleştirilmesi (asetabulumda reamize edilen kemik) A2: Protez yerleştirilmeden önce serklaj teli yerleştirilmesi A3: poros kaplama diafizer tutulumlu uzun stem veya tapered-fluted uzun stem ile revize edilmeli B1: Defekti en az iki korteks uzunluğunda geçecek stem seçilmeli veya Strut greft kullanılabilir. B2: İntraop tespit edilirse uzun stem ve serklaj Postop tespit edilirse yakın konservatif takip yük vermekten kaçınıma B3: uzun stem+serklaj+ strut greft Tip C C1: Kortikal onlay greft C2: Strut greft ve serklaj C3: Açık redüksiyon ve plak vida ile osteosentez
72 yaşında kadın R Kalça TEP gevşemesi Revizyon cerrahisi planlandı +2 yıl Vancouver Tip B2
Vancouver Tip A3
65 yaş, Erkek Sementsiz tip 2 poros kaplı femoral komponent. Postop + 2 yıl Postop + 4 yıl Vancouver Tip A2
78 yaşında kadın Tip 3 femoral stem Postop 3 ay Perop meydana gelen periprostetik kırık Vancouver Tip B3
RM, 47 Y, F
Postop 2. gün re-operasyon Vancouver B1
Postop 3 ay, geçmeyen ağrı ve topallama CRP 10 mg/l, Sed 30 mm/h Preop kültür MSSA
Re-revizyon (4.ameliyat)
Postop 18 ay
PERIPROSTETIK FEMUR KıRıKLARı Epidemiyoloji- Operasyon sonrası Operasyon sonrası karşılaşılan protez çevresi kırıklar hakkında genel insidans bilinmemekle beraber %0,045 ile %4 arasında bildirilmektedir. Yıllara göre protez cevresi kırıkların dağılımı
PERIPROSTETIK FEMUR KıRıKLARı Epidemiyoloji-Operasyon sonrası Kırık oluşması için öngörülen Üç senaryo (McElfresh); Kortikal defekt veya diğer cihazlar sonrasında zayıf korteks bölgesinde meydan gelen stres riser Cerrahi sonrasında aşırı kullanıma bağlı ekstremitede stres kırığı oluşması Normal ekstremite gibi yüksek enerjili travma sonrası Sıkıkla düşük travma ile olur. %10 kadar olguda yüksek enerjili travma olmaktadır. Risk faktörleri; Heterotopik ossifikasyon Kalça hareketlerinde azalma sonrası femura stress tranfseri Stem gevşemesi Osteoliz
SıNıFLAMA VANCOUVER Tip A; Trokanterik bölge yerleşimli, Metafiz yerleşimli A G : Trokanter major A L :Trokanter minor Tip B; Stem çevresinde ve stem tipinin hemen distalinde yerleşen kırık B1: Femoral stem stabil B2:Femoral stem instabil B3:Kemik stok yetersiz Tip C; Protezin distalinde metafizodiafize bölge kırıkları
Yuksek riskli hastalar Total kalça artroplasti sonrası periprostetik kırık gelişme süresi Düşük riskli hastalar En sık tip B2 ve B1 kırık Total kalça artroplasti sonrası gelişen periprostetik kırıkların yaşa göre ve tiplere göre dağılımı En az tip A ve C kırık
PERIPROSTETIK FEMUR KıRıKLARı Tedavi Tip A Tip B TipC Stabil kırıklar, konservatif takip edilir. Yükten kurtarmak yeterli olabilir Instabil kırıklarda trokanterik fiksasyon gerekir. B1; Açık redüksiyon ve plak kablo ile osteosentez B2; Uzun stemli femoral stem ile revizyon B3;Allogreft protez composite uygulaması, tumor protez uygulamaları Konventional kırık tedavi yöntemleri yeterli olur.
TEDAVI ALGORITMASı Kalça çevresi periprostetik kırık Sınıflama (Vancouver) Tip C Konservatif Plak vida Tip A Operasyon esnasında Uzun stem +serklaj +/- greft Tip B Tip B3 Tip B1 Tip B2 Operasyon sonrası Tumor protezi Operasyon esnasında Operasyon sonrası Operasyon esnasında Operasyon sonrası Operasyon esnasında Operasyon sonrası Grefonaj+/- seklaj Konservatif Plak+Serklaj +/-Strat Gr. Uzun stem +serklaj +/- greft
Tip B; Stem çevresinde +1 ve hafta stem tipinin hemen distalinde yerleşen kırık B1: Femoral ERKEN stem stabil POSTOP B2:Femoral stem instabil B3:Kemik stok yetersiz 78 yas bayan hasta Düşme sonrası Periprostetik kırık
70 yaş R FEMUR DİAFİZ PERİPROSTETİK KIRIK-MOREL LAVELEE LEZYONU Tip B; Stem çevresinde ve stem tipinin hemen distalinde yerleşen kırık B1: Femoral stem stabil B2:Femoral stem instabil B3:Kemik stok yetersiz
63 YAŞ ERKEK +3 DÜŞME sene SONRASINDA PERİPROSTETİK KIRIK + 2YIL ÖNCE KALÇA TEP-KALÇA KIRIĞI ZEMİNİNDE
76 yas kadın hasta Düşme sonrası Periprostetik kırık Tip B; Stem çevresinde ve stem tipinin hemen distalinde yerleşen kırık B1: Femoral stem stabil B2:Femoral stem instabil B3:Kemik stok yetersiz
Tip B; Stem çevresinde ve stem tipinin hemen distalinde yerleşen kırık B1: Femoral stem stabil B2:Femoral stem instabil B3:Kemik stok yetersiz 70 yas erkek hasta Düşme sonrası Periprostetik kırık +1 Yıl Femoral komponentte gevşeme
Tip C; Protezin distalinde metafizodiafize bölge kırıkları +4 ay