Karpal Tünel Sendromu

A. Erdem BAGATUR KARPAL TÜNEL SENDROMU Karpal Tünel Sendromu CARPAL TUNNEL SYNDROME Dr. A. Erdem BAGATUR a a 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İSTANBUL Özet Karpal tünel sendromu (KTS) en sık görülen periferik sinir tuzaklanma sendromu, KTS cerrahisi de dünyada en çok yapılan el ameliyatıdır; prevalansı %3.72 ile %5.8 arasındadır. Karpal tünel içinde basıncı arttıran her süreç median siniri bası altında bırakarak KTS belirtilerinin ortaya çıkmasına yol açabilir. En sık olarak 40 yaşından büyük kadınlarda, sıklıkla çift taraflı olarak, median sinirin elde yayılımına uyan bölgede geceleri ortaya çıkan ya da artan ağrı, uyuşma, ve/veya duyu kaybı belirtileri ile görülür. KTS hastanın öyküsü ve fizik muayenesi ile ulaşılan bir klinik tanıdır; sinir ileti çalışmaları ve iğne elektromiyografisinden oluşan elektrodiagnostik incelemeler tanıda en çok kullanılan yardımcı yöntemlerdir. Hastaların büyük çoğunluğu sonunda cerrahi tedaviye gereksinim gösterirler ve hemen hepsinde klinik iyileşme sağlanır; endoskopik yöntemlerle de başarılı sonuçlar alınmasına karşın, en çok uygulanan yöntem açık cerrahi gevşetmedir. Karpal tünel gevşetmesinden sonra en sık görülen komplikasyon ameliyatın hastanın yakınmalarını geçirmede başarısız olmasıdır. Anahtar Kelimeler: Karpal tünel sendromu, etyoloji-fizyopatolojitanı-elektrodiagnostik testler, tedavi-cerrahikomplikasyon-nüks-revizyon cerrahisi Abstract Carpal tunnel syndrome (CTS) is the most common peripheral entrapment neuropathy and CTS surgery is the most common hand surgery performed in the world; its prevelance is between 3.72-5,8%. Any process that increases the pressure in the carpal tunnel will lead to CTS symptoms by compressing the median nerve. CTS is most commonly seen in women over 40 years of age, frequently bilaterally, with nocturnal pain, paresthesia and/or sensory deficit in the median nerve innervated region of the hand. CTS is a clinical diagnosis based on the patient s history and physical examination; electrodiagnostic tests including nerve conduction studies and needle electromyography are the most commonly used auxillary diagnostic methods. Ultimately, majority of the patients require surgical treatment and almost all of them show clinical improvement; although successful results can be obtained by endoscopic technics, the most commonly performed method is open surgical relase. The most common complication following carpal tunnel release is a failure to relieve the patient s symptoms. Key Words: Carpal tunnel syndrome, etiology/pathophysiology/ diagnosis/electrodiagnostic test, therapy/surgery/ complication/recurrence/revision surgery Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17):48-59 K arpal tünel sendromu (KTS), median sinirin el bileği düzeyinde bası altında kalarak tuzaklanması sonucunda ortaya çıkan bir dizi belirti ve bulguları tanımlamak için kullanılan bir terimdir; KTS en sık saptanan periferik sinir tuzaklanma sendromu, 1-3 KTS cerrahisi de dünyada en çok yapılan el ameliyatıdır. 4 Son yıllarda yapılmış olan toplum tarama çalışmalarında KTS prevalansının İsveç ve Amerika Birleşik Devletleri nde (ABD) %3.72 ile %5.8 arasında olduğu, 5-7 tanı konulmamış ve cerrahi tedavi gerektirecek kadar ciddi belirtileri ve bulguları olan hastaların prevalansının ise %0.7 olduğu Yazışma Adresi/Correspondence: Dr. A. Erdem BAGATUR Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, İSTANBUL erdembagatur@superonline.com Copyright 2006 by Türkiye Klinikleri 52 bildirilmiştir. 8 Diabetes mellitus (DM) gibi çok sık rastlanılan bir hastalığın, KTS nin de en sık görüldüğü yaş aralığı olan 40-74 yaşlarında ABD de prevalansının %12,3 9 olduğu göz önüne alındığında KTS nin ne büyüklükte bir sağlık sorunu olduğu daha iyi anlaşılacaktır. Ayrıca, İsveç 8 ve ABD de 10 yapılan iki çalışmada yılda yapılan KTS ameliyatı sayısının 100.000 de 130-150 arasında olduğu saptanmıştır. Kadınlarda KTS belirgin olarak daha sıktır 11,12 ve bu sıklığın nedeninin çevresel etkenlerden çok, genetik kökenleri olduğu savunulmaktadır. 13 İlk kez 1854 te Paget tarafından bildirilmesine 14-16 ve başarısızlıkla sonuçlanmış olsa da ilk cerrahi tedavi girişiminin 1924 te, 17 ilk başarılı cerrahi tedavisinin de 1933 de yapılmasına karşın, 14,15 KTS nin median nöropatinin en yaygın nedeni olarak algılanması Phalen in 1950 de yayınlanan 18 çalışması ile olmuş, ancak bu hastalığın etyoloji, tanı ve tedavisinin anlaşılması yine Phalen in 1966 da Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17)

KARPAL TÜNEL SENDROMU A. Erdem BAGATUR yayınlanan ve KTS nin tanı ve tedavisindeki 17 yıllık deneyimlerini aktardığı ünlü çalışmasıyla 19 başlamıştır. Anatomi Karpal tünelin sınırı el bileğindeki proksimal fleksiyon çizgisi ile başlar ve distalde 3. metakarpın kaidesi düzeyinde sonlanır. 20 Karpal tünel anteriorda, ulnar yanda hamatumun çengeli ve pisiform ile radial yanda skafoid ve trapezium arasında uzanan fleksör retinakulum ile tanımlanır. Fleksör retinakulum proksimalde önkolun derin fasyası, tam el bileğinin üstünde transvers karpal ligament ve daha distalde tenar ve hipotenar kasların arasındaki aponevroz tarafından oluşturulmuştur. Tünelin arka ve yan yüzleri el bileği kemikleri ve bunları çevreleyen eklem kapsülü tarafından oluşturulur. Özellikle cerrahi açıdan önemli olan bir nokta, fleksör retinakulumun ulnar tarafta içinden ulnar arter ile sinirin geçtiği Guyon kanalının tabanını, yani posterior duvarını oluşturmasıdır (Şekil 1). Karpal tünelin proksimal ve distal uçları açıktır, içinden median sinirle birlikte fleksör pollisis longus ve 2.-5. parmakların yüzeysel ve derin tendonları olmak üzere toplam dokuz tendon geçer. Tünelin iki ucunun açık olmasına karşın belirgin bir sıvı basınç düzeyi vardır. Karpal tünel basıncının en düşük düzeyde olduğu durum el bileğinin nötral pozisyonudur. 21 El bileğinin fleksiyonu ve ekstansiyonu sırasında yapılan kateter ölçümlerinde karpal tünel basıncının fizyolojik olarak arttığı kanıtlanmıştır. 22 Fleksiyon ile hamatum düzeyinde karpal tünelin kesit yüzeyi küçülerek kanal içi basıncında artış olmaktadır. 23 Basınç fleksiyonda iki buçuk ve ekstansiyonda iki kez artış gösterir. 21 Karpal tünel sendromunda tünel içi basınç belirgin olarak artar 24 ve belirtilerin ortaya çıkması ile elektrodiagnostik test sonuçlarındaki bozulmalar basınç artışı ile doğrudan ilişkilidir. 25 Karpal tünel içi basıncı normal gönüllülerde 2.5 mmhg iken KTS li hastalarda 32 mmhg olarak bulunmuştur. 22 Ameliyat öncesi yüksek olan basınç ameliyatla birlikte hemen düşerek olağan sınırlara geriler. 26 Tendonlar sinovyal dokudan oluşan kılıflar içindedir. El bileğinin hareketleri sırasında tendonlarla birlikte median sinirin de distal-proksimal yönde kayarak hareket ettiği hem canlılarda 27 hem de kadavrada 28 gösterilmiştir. Median sinir fleksör retinakulumun hemen altındadır ve distalde tüneli geçer geçmez abduktor pollisis brevis, fleksör pollisis brevisin yüzeysel başı ve opponens brevis kaslarını innerve eden rekürren motor dalını verir ve bundan sonra da 1., 2., 3. parmaklar ile 4. parmağın radial yüzünün duyusunu sağlayan dijital dallara ayrılır. Rekürren motor dal üç farklı seyir gösterir: 29,30 (Şekil 2) a) ekstraligamentöz - motor dal fleksör retinakulumun distalinde median sinirden ayrılır, b) subligamentöz - motor dal fleksör retinakulumun altındayken tünel içinde median sinirden ayrılır ve tüneli distal çıkıştan geçerek terk Şekil 1. Karpal tünelin anatomisi. Şekil 2. Rekürren motor dalın anatomik varyasyonları. 30 eder, c) transligamentöz - motor dal fleksör retinakulumun altındayken tünel içinde median sinirden ayrılır ve tüneli fleksör retinakulumu delerek terk eder. Ayrıca tünelin distalinde ve proksimalinde tenar kasları innerve eden aksesuar dallar bulunabilir ya da median sinir önkol düzeyinde ikiye ayrılarak bifid (çift) olabilir. 20,30,32,33 Median sinirin, özellikle cerrahi açıdan, önem taşıyan diğer dalı tenar bölge ve avuç içinin bir bölümünün duyusunu sağlayan palmar kütanöz dalıdır. 20 Bu duyusal dal median sinir ile fleksör karpi radialis tendonunun arasında seyreder ve fleksör retinakulumu ya da daha proksimalde önkol fasyasını distalde delerek ciltaltı bölgesine ulaşır. Fizyopatoloji Karpal tünel içinde basıncı arttıracak her süreç median siniri bası altında bırakarak KTS belirtilerinin ortaya çıkmasına yol açabilir; bu süreç tüneli dışarıdan ya Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17) 53

A. Erdem BAGATUR KARPAL TÜNEL SENDROMU da içeriden daraltan el bileği düzeyindeki kırık sekelleri, ganglion 33 ya da lipom 31 gibi yer kaplayan kitleler, romatoid artrit (RA) gibi bağ dokusu hastalıkları, 31 tüberküloz, 31,34 amiloid birikmesi 35 gibi nedenlerle tenosinovyum kalınlaşmaları, gebelik 36 ya da hipotiroidizme bağlı sıvı retansiyonu 37 gibi geniş bir yelpazeyi kapsar. Ancak KTS de hastaların büyük çoğunluğunda belirgin bir etyoloji saptanamaz. Bir bası nöropatisinin gelişiminde hem iskemik hem de mekanik etkenlerin rolü vardır. 38 Deneysel çalışmalar basının süresi ile şiddeti ne kadar fazlaysa sinirde görülecek fonksiyon bozukluğunun da o denli fazla olacağını göstermiştir. Karpal tünel sendromlu hastalarda aksonal hasar değil, elektrodiagnostik testlerle de gösterilebilen demiyelinizasyon saptanır. Diğer bir deyişle, KTS de sorun sinir liflerinin kendisinde değil siniri saran bağ dokusu olan epinerium ile perineriumda gelişmiş fibrosistedir. Bu değişiklikler epinerium ile perineriumu geçerek sinir dokusuna ulaşan kan damarlarındaki akımı da bozarak sinir dokusunda bir iskemi oluşmasına neden olur. 38 İdiopatik KTS de etyolojiyi aydınlatmak amacıyla çok sayıda biyopsi çalışması yapılmış, fleksör tenosinovyum ile transvers karpal ligament incelenmiştir. 39-43 Bu çalışmaların bir çoğunda fleksör tenosinovyumda enflamatuvar değişiklikler olmaksızın görülen selim fibröz doku hakimiyeti saptanmıştır. Fibröz doku gelişiminden ise yineleyen mekanik yorgunluk nedeniyle ortaya çıkan bağ dokusu dejenerasyonu sorumlu tutulmuştur. 42,44 Fibröz doku gelişimi ile ortaya çıkan sinovyal hipertrofide siklooksijenaz-2 nin (COX-2) patolojik dokunun remodelasyonunda mediatör olarak etki ettiği ve bu etkinin ortadan kaldırılmasının tedavi edici bir etkisi olabileceği savunulmuştur. 45 Karpal tünel sendromlu hastaların tenosinovyumlarında yapılan araştırmalarda interlökin-1 düzeyinde yükselme olmaksızın malondialdehit, interlökin- 6 ve prostaglandin-2 düzeylerinde belirgin bir artış saptanmış, bu da KTS nin etyolojisinde ilerleyici bir ödem ve fibrosisle sonuçlanan enflamatuvar olmayan bir iskemireperfüzyon travmasının varlığının kanıtı olarak gösterilmiştir. 46 Karpal tünel sendromu ile iş arasında bir ilişki olduğu ve aynı hareketi tekrarlayarak yapılan işlerin başka el sorunlarının yanı sıra KTS ye de neden olduğu iddia edilmektedir. Ancak bazı çalışmalarda elin ağır işlerde yoğun olarak kullanılması ile karpal tüneldeki fibröz tenosynovial kalınlaşma arasında bir ilişki bulunamamıştır. 47 Klinik Belirti ve Bulgular, Öykü Karpal tünel sendromunun en sık rastlanılan belirtileri median sinirin elde yayılımına uyan bölge olan 1., 2., 3. parmaklar ile 4. parmağın radial yüzünde ağrı, uyuşma, ve/veya duyu kaybıdır (Şekil 3). Bu belirtilerin en önde 54 Şekil 3. Median sinirin elde duyu bölgesi. gelen özelliği geceleri ortaya çıkarak ya da artarak hastayı uyandırmasıdır. Hastalığın ileri evrelerinde sinirin ciddi bası altında kaldığı durumlarda tenar bölgede de ağrı ile elde güç ve beceri kaybı ortaya çıkar ve tenar bölge (median sinirin motor dalının innerve ettiği abduktor pollisis brevis ile opponens brevis kaslarında) atrofisi görülür. Ağrı bazı hastalarda el bileği ve önkolun volar yüzünden dirseğe doğru yayılım gösterir. Karpal tünel sendromu en sık olarak 40-70 yaşları arasındaki kadınlarda görülür ve genellikle çift taraflıdır. 3,48-50 İlk başvuruda, hastaların %59 ile 87 arasında değişen oranlarda çift taraflı yakınmalarının olduğu 3,48,51 ya da tek taraflı yakınması olan hastaların büyük çoğunluğunda ileri dönemlerde karşı tarafta da yakınmaların ortaya çıktığı bildirilmiştir. 48 Hastanın öyküsünde belirtilerin süresi, kendiliğinden mi yoksa bir travma sonrasında mı başladığı, gebelik olup olmadığı, DM, tiroid hastalıkları, romatoid artrit başta olmak üzere bağ dokusu hastalıkları ve kronik böbrek hastalığı gibi sistemik hastalıkların varlığı sorgulanmalı, belirtilerin aktivite ve meslek ile olan ilişkileri araştırılmalıdır. Ancak, hastaların büyük bir çoğunluğunda hiç bir neden bulunamayacak ve KTS nin idiopatik olduğuna karar verilecektir. Tanı Karpal tünel sendromu tanısı, hastanın öyküsüyle birlikte fizik muayenesi sonucunda konulan klinik bir tanıdır; 14,21,52 bazı çalışmalarda KTS tanısı için ek tanısal çalışmalar yapmanın gereksiz olduğu savunulmuştur. 52 Klinik muayenede öncelikle median sinire bası yapabilecek el bileği düzeyinde kırık sekeli, romatoid artrit gibi bağ dokusu hastalıklarına sekonder şekil bozuklukları ve yer kaplayan kitle aranır. İlk tanımlandığı tarihten başlayarak KTS nin tanısı için çok sayıda klinik test de tanımlanmış, Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17)

KARPAL TÜNEL SENDROMU ancak bunlardan yalnızca ikisi klasikleşmiştir. 53,54 Bunlar, belirtilerin zorlanarak ortaya çıkarılması amacını taşıyan Tinel ve Phalen testleridir; iki nokta diskriminasyonu, kavrama gücü ölçümü, Semmes-Weinstein monofilament testi, ters Phalen testi gibi bir çok test tanımlanmış, ancak bunların ya özgüllüğü kanıtlanamamış ya da klinik koşullarda uygulama güçlükleri nedeniyle fazla taraftar bulamamışlardır. 55 Tinel testinde, sinirin olası tuzaklanma bölgesinde sinirin üzerine parmakla perküsyon yapılır. Sinirin duyusunu sağladığı bölgeye yayılan bir karıncalanma duygusunun hasta tarafından algılanması testin pozitif olduğu anlamına gelir. 56 Phalen testinde el bileği akut olarak olabildiğince fleksiyona getirilerek median sinirin üzerindeki basınç arttırılır ve el bileği bir dakika boyunca aynı şekilde tutulur. Hastanın yakınmalarının bu şekilde ortaya çıkartıldığı durumlarda test pozitif olarak kabul edilir. 20,53 Phalen (el bileğinin fleksiyonu) ve ters Phalen (el bileğinin ekstansiyonu) testlerinin açıklaması el bileğinin fleksiyonu ve ekstansiyonu ile hamatum düzeyinde karpal tünelin kesit yüzeyinin küçülerek 24,57 kanal içi basıncında ortaya çıkan artıştır. 22,23 Bu testler, hastanın yakınması olsun olmasın, her iki ele de uygulanmalıdır. Bu testlerin duyarlık ve özgüllükleriyle ilgili yapılmış olan çok sayıda eski çalışmada Phalen testi için duyarlığın %42 ile 85 arasında, özgüllüğün %54 ile 98 arasında; Tinel testi için duyarlığın %38 ile 100 arasında, özgüllüğün %55 ile 100 arasında olduğu bildirilmişken, yeni çalışmalarda Phalen testi için duyarlık ve özgüllüğün sırasıyla % 85-92 ve %88-89, Tinel testi için de %67-97 ve %68-91 olduğu bildirilmiştir. 53,58 Bu testlerin tanıdaki önemi yadsınamaz, ancak tüm muayene bulgularının hastalığın evresiyle birlikte değişeceğini göz önünde bulundurmak gerekir; örneğin, sinir ileti çalışmalarıyla duyusal yanıt alınamayacak kadar ileri evrelere gelmiş KTS de Tinel testi negatif bulunacaktır. 1 Karpal tünel sendromunun klinik tanısını doğrulayan ya da ayırıcı tanıda yardımcı olan bazı inceleme yöntemleri mevcuttur. Karpal tünel sendromunun standart inceleme yöntemi, nörolojik sorunların tanısında ve tedavisinin izlenmesinde son derece önemli bir yeri olan sinir ileti çalışmaları ve iğne elektromiyografisinden (EMG) oluşan elektrodiagnostik incelemelerdir. Bazı araştırmacılar KTS de yardımcı tanı yöntemlerine ısrarla karşı çıkarken 52,59 Amerikan Elektrodiagnostik Tıp Birliği (AAEM) 1993 yılında KTS klinik tanısının ancak eksiksiz bir elektrodiagnostik çalışmanın eşliğinde kabul edilebileceğini bildirmiştir. 51 Bu incelemeler KTS için yüksek duyarlık ve özgüllük gösterirler ve nörolojik bozukluğun evrelendirilebilmesine de olanak tanırlar. 51,59 Ancak, elektrodiagnostik incelemeler ile KTS li hastalarda negatif 60 ve yakınması olmayan sağlıklı gönüllülerde de pozitif sonuçlar alınabildiği bilinmektedir. 61,62 En duyarlı test olan median sinirin duyusal ileti hızının ölçümü %86, motor ileti hızının ölçümü %85 duyarlığa sahiptir. 63,64 Sinir ileti A. Erdem BAGATUR çalışmalarının özgüllüğü %95 ten fazladır, 64,65 ancak duyarlığının düşük olması nedeniyle mutlaka klinik bulgularla birlikte değerlendirilmelidir. Elektrodiagnostik incelemelerin bir dezavantajı da ağrılı ve invazif yöntemler olması, kan yolu ile bulaşan enfeksiyonların riskini taşıması ve bu nedenlerle hasta memnuniyetsizliğidir. Elektrodiagnostik testlerde median sinirin 1.parmakel bileği ve 3. parmak-el bileği arasındaki duyusal ileti hızı ile distal motor gecikmesi ölçülür ve iğne EMG si yapılır. Median sinirin duyusal ileti hızının normali 1.parmak-el bileği arasında 42 m/s ve 3. parmak-el bileği arasında 44 m/s ve distal motor gecikmesinin normali <4,0 ms olarak kabul edilir. 51,65 İğne EMG sinde fibrilasyon aktivitesi ile motor ünite aksiyon potansiyel konfigürasyonunda anormallikler ve azalmış katılım olması sinirin fonksiyonlarında bozulma olarak değerlendirilir. 51,65 Hastalar nörofizyolojik inceleme sonuçlarına göre hafif, orta ve ileri evreler olmak üzere üç gruba ayrılabilir. 66 Hafif KTS grubuna yalnızca duyusal ileti hızında yavaşlama (1. parmak-el bileği arasında <42 m/s ve 3. parmak-el bileği arasında <44 m/s) olan hastalar alınır. Orta gruba duyusal ileti hızında yavaşlama ile birlikte median sinirin distal motor gecikmesinde artış (>4.0 ms) olan hastalar alınır. İleri gruba duyusal iletisi kaydedilemeyen ve median sinirin distal motor gecikmesinde artış (>4.0 ms) olan ya da motor iletisi de kaydedilemeyen hastalar alınır. Klinik muayene yöntemlerinin öznel özellikler taşıması, KTS nin nörolojik belirtilerinin el bileğinde oluşan median nöropatiye spesifik olmayıp pronator ve anterior interossöz sendromları, torasik outlet sendromu ve servikal radikülopati gibi nedenlerle ortaya çıkan proksimal median nöropatide ya da polinöropatide de görülebilmesi 51,64-67 ve elektrodiagnostik çalışmaların özellikle duyarlığının tam olmaması nedenleriyle tanı ile tedaviyi yönlendirecek, evrelendirmeye olanak tanıyacak somut tanısal araçlara gerek duyulmuştur. Özellikle görüntüleme yöntemleriyle KTS tanısına varmak en idealidir. İdiopatik KTS de el bileği radyografilerinde özellik yoktur ve gereksiz olduğu için çektirilmemesi önerilmiştir. 68 Median sinir kesitinin karpal tünel proksimalinde, içinde ve çıkışında ölçülmesi yöntemiyle yapılan ultrasonografi çalışmalarında KTS tanısında ultrasonografinin elektrodiagnostik testlerle eşdeğer sonuçlar verdiği, özgüllük ve duyarlık değerlerinin elektrodiagnostik testlerle benzer olduğu ve özellikle karpal tünel içinde yer kaplayan kitle, tenosinovit gibi durumlarda tedavi planlanması açısından çok yararlı olduğu bildirilmiştir. 69-71 Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile de KTS nin tanı ve evrelendirilmesinde objektif, tipik morfolojik veriler sağlandığı ve böylelikle tedaviyi yönlendirmede yardımcı olduğu bildirilmiştir. 1,32,72,73 KTS de MRG ile dört ayrı özellik saptanmıştır: 1,72-74 1) Proksimalde pisiform düzeyinde median sinirde şişme (Şekil 4a), 2) Distalde tünel Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17) 55

A. Erdem BAGATUR KARPAL TÜNEL SENDROMU çıkışında hamatum düzeyinde median sinirde yassılaşma (Şekil 4b), 3) T2-ağırlıklı görüntülerde median sinirin sinyal yoğunluğunda artış (Şekil 4a ve b), 4) Hamatumun çengeli düzeyinde transvers karpal ligamentte palmar kavsin artması (Şekil 5). Karpal tünel sendromunda MRG ile en sık rastlanan bulgu olan median sinirin sinyal yoğunluğundaki değişiklikler özgül değildir ve sinirin ödemini ya da sinir liflerinin demiyelizasyonunu gösterir. 1,73,74 Bu her iki durum da sinirde bir patoloji olduğunu işaret ettiğinden KTS açısından anlamlıdır. Manyetik rezonans görüntüleme ile KTS tanısı koymak olası olsa da, elektrodiagnostik testler halen altın Şekil 4. MRG T2-ağırlıklı aksiel kesitlerde median sinirde (a) karpal tünelin proksimalinde şişme ve sinyal artışı, (b) hamatumun çengeli düzeyinde median sinirde yassılaşma ve sinyal artışı gözlenmekte. Şekil 5. İki ayrı hastanın MRG T1-ağırlıklı aksiel kesitlerinde hamatumun çengeli düzeyinde transvers karpal ligamentte palmar kavsin artması gözlenmekte. 56 Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17)

KARPAL TÜNEL SENDROMU A. Erdem BAGATUR Şekil 6. MRG T1-ağırlıklı koronal ve aksiel kesitlerde elde yer kaplayan kitle gözlenmekte ve kitle karpal tünel içine kadar uzanarak median sinire bası yapmakta. KTG ile birlikte çıkartılan kitlenin histolojik incelemesinde lipom saptandı. standart olmaya devam etmektedirler. Pahalı ve ulaşılması güç bir yöntem olan MRG klinik bulgular ve/veya elektrodiagnostik test sonuçlarının çelişkili ya da yetersiz olduğu durumlarda yardımcı bir inceleme yöntemi olarak değerlendirilmelidir. 32,74,75 Ayrıca cerrahi olarak tedavi edilmiş, ancak yetersiz ya da hiç iyileşme sağlanamamış hastalarda MRG rezidüel sorunu anlamakta çok yararlıdır. Transvers karpal ligamentin yetersiz gevşetilmesi, nedbe dokusunun median sinire olan basısı MRG ile görüntülenebilir. 74-76 MRG nin en yararlı olduğu durum kuşkusuz ki karpal tünel içinde yer kaplayan lezyonların tanımlanmasıdır. 1,73,76 Bu, tünel içindeki fleksör tendonların tenosinoviti olabileceği gibi, ganglion, lipom (Şekil 6) ya da granülomatöz enfeksiyonlar da olabilir Özellikle KTS belirtileri olan, ancak yaş ve/veya meslek ilişkisi kurulamayan olgular ile tek taraflı ya da karpal tünel içinde yer kaplayan kitlelere sekonder olduğu düşünülen olgularda ve median sinir anomalilerinde MRG en duyarlı ve özgül tanı araçlarından biridir. 73,74,76 Tedavi Sonunda hastaların bir çoğuna cerrahi tedavi uygulansa da, KTS de konservatif tedavinin de yeri vardır. Nonsteroid antienflamatuvar ilaçların belirgin bir yararı saptanmamıştır. Konservatif tedavide en sık uygulanan yöntem el bileğinin atellenmesidir. Burada dikkat edilmesi gereken nokta hazır atellerin el bileğinin fonksiyonel kullanım pozisyonu olan 30 derece ekstansiyonda olması, 77 bu ekstansiyonun ise KTS de artmış olduğu bilinen 25 karpal tünel basıncını daha da çok arttırması 22-25 nedeniyle atelin yarardan çok zarara yol açmasıdır. Karpal tünel basıncının en düşük olduğu nötral pozisyonda 22 uygulanan ateller ise el bileği fonksiyonlarını kısıtladığı için bu atellerin de yalnızca geceleri kullanılması uygundur. 77 Sıklıkla başvurulan diğer bir yöntem karpal tünel içine kortikosteroid enjeksiyonu ile tünel içi basıncın düşürülmesidir. Ancak, bu yöntem başta etkili gibi görünse de belirtilerin kısa sürede yinelemesi nedeniyle sınırlı etkinliğe sahiptir. 77 Kortikosteroid enjeksiyonu her hastada değil, ancak sinir dokusu üzerinde kalıcı hasar oluşmamış erken dönem ve hafif tutulumlu hastalarda belirtileri bir süreliğine geçirmek amacıyla kullanılabilir. 78-80 Son zamanlarda taraftar bulan konservatif yöntem ise sinir ve tendonlara hareketlilik kazandıran egzersizlerdir. Egzersizler ile tendonların ve median sinirin distal-proksimal yöndeki kayma hareketinin 27,28 sağlanmasına çalışılır ve bu programların uygulandığı hastalarda iyileşme oranının yüksek olduğu bildirilmiştir. 81 İlerlemiş olgularda ya da konservatif tedaviye yanıt alınamadığı durumlarda KTS nin tedavisi cerrahi olarak median sinirin gevşetilmesidir. Karpal tünel gevşetmesi (KTG) için çeşitli büyüklüklerde kesiler ile açık ve endoskopik yöntemler uygulanmaktadır, ancak kullanılan yöntemden ya da kesiden daha önemli olanı KTG nin tek bir sinir lifine dahi zarar vermeden ve eksiksiz yapılmasıdır. Kesin bir kontrendikasyonun olduğu durumlar dışında tüm hastalarda pnömatik turnike kullanılmalı, lokal ya da genel anestezi yerine rejyonel intravenöz anestezi (RİVA) ya da aksiller blok uygulanmalıdır. Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17) 57

A. Erdem BAGATUR KARPAL TÜNEL SENDROMU Endoskopik KTG, ameliyat kesisini olabildiğince küçültülerek iyileşmeyi hızlandırmak ve insizyonla ilgili geç dönem sorunları ortadan kaldırmak için başvurulan bir yöntemdir. Endoskopik KTG de sıklıkla kullanılan iki yöntem Chow un iki portallı 80 ve Agee nin tek portallı 82 yöntemleridir. Her iki yöntem de özel eğitim gerektirmektedir ve hasta üzerinde ameliyata geçmeden kadavra üzerinde deneyim kazanmak zorunludur. 77 Endoskopik yöntemle KTG yapılan hastalarda başarı oranının %95, nüks oranının %0.5, komplikasyon oranının ise %1.1 olduğu, hastaların açık KGT ye göre işlerine daha kısa sürede dönebildikleri bildirilmiştir. 83,84 Açık KTG de klasik olarak kullanılan kesinin yerine son yıllarda daha kısa, el bileği proksimal fleksiyon çizgisini geçmeyen palmar kesiler kullanılmaktadır 77,85 ve ancak önkol fasyasının bu kesiden gevşetilemediği gerekli durumlarda da kesi proksimale doğru, palmar kütanöz dala zarar vermemek için 21 ulnar tarafa açılandırılarak uzatılır. Ayrıca çok kısa, yaklaşık 1 cm uzunlukta mini kesi kullanan cerrahlar da vardır (Şekil 7). Ciltaltı yağ dokusu künt disseksiyonla geçilerek fleksör retinakulum ile önkol fasyasının distal bölümü gevşetilir. Dikkat edilmesi gereken nokta, distalde ulnar arterin uzantısı olan yüzeysel palmar arkın çevresindeki yağ dokusu görülene kadar fleksör retinakulumun bütünüyle gevşetilmesi gerektiğidir. 15,76,77,86 Karpal tünel, özellikle yer kaplayan lezyonlar açısından gözlenmelidir. Gevşetmeye ek olarak yapılan nöroliz, Şekil 7. KTG için kullanılan kesiler. a) Önkol distaline uzanan klasik kesi, palmar kütanöz dala zarar vermemek için el bileğinde ulnar tarafa zigzag yapıyor b) el bileği proksimal fleksiyon çizgisini geçmeyen palmar kesi, c) mini kesi. 58 epinörotomi, sinovektomi gibi ek işlemlerin gereksiz olduğu ve hastaya ek bir yarar sağlamadığı gösterilmiştir. 87,88 Aynı şekilde, fleksör retinakulumun kesilmesi yerine uzatılmasının da ek bir yarar sağlamadığı gösterilmiştir. 89 Hafif işlerde çalışan hastaların dört, daha ağır işlerde çalışan hastaların ise altı haftada işlerine dönmelerine izin verilir. Hastaların ortalama 13 günde günlük yaşamda gereken tüm işlevleri yerine getirebildikleri ve ortalama dokuz günde otomobil sürebildikleri bildirilmiştir. 90 Sonuç ve Değerlendirme Etyolojisi ne olursa olsun, KTG sonrası KTS li hastaların hemen hemen tümünde belirtilerin tümü ya da çoğu geçer ve hastalar belirgin olarak rahatlarlar. Sonucu etkileyen etmenler arasında en önemlileri etyoloji, hastanın yaşı, hastalık öyküsünün süresi, ameliyat öncesi belirtilerin şiddeti ve buna koşut olarak elektrodiagnostik çalışmaların sonuçlarıdır. Hasta yaşının ilerlemesiyle, özellikle 60 yaşından sonra, belirtilerde ve işlevde elde edilen iyileşmenin azaldığı bildirilmiştir. 93 Hastalığın ileri evrelerinde sinirde intrensik fibroz ve akson kaybı olacağından, özellikle yaşlı hastalarda ileri evre KTS de KTG sonrası tam bir rahatlama olmaması doğaldır. Ancak 70 yaşından yaşlı hastalarda dahi klinik belirtilerde belirgin bir iyileşme saptamak olasıdır ve hastaların hemen hepsi sonuçtan çok memnun kalırlar. 94-96 Bu nedenle, yaşı ve hastalık evresi ne olursa olsun KTS li hastalarda cerrahi tedaviden kaçınılmamalıdır. 97 Aynı şekilde, DM li hastalarda da sonuçlar iyidir ve cerrahi tedaviden kaçınılmamalıdır. 100 İyileşmenin nesnel göstergesi elektrodiagnostik test sonuçlarında görülen düzelmedir. Ancak, hastaların birçoğunda klinik olarak tam bir iyileşme elde edilmesine karşın bu hastaların elektrodiagnostik test sonuçları bozuk çıkmaya devam eder. 98 Klinik iyileşme ve hastaların öznel değerlendirmeleri, nesnel göstergelere göre çoğunlukla daha olumludur. Bu nedenle, KTS tedavisi sonuçlarının en doğru ölçütü hastaların öznel değerlendirmeleridir. 99 Ortopedik tedavi sonuçlarını değerlendirmek amacıyla en sık kullanılan klinik yöntem skorlama sistemleridir. Karpal tünel sendromunun tedavisinin klinik değerlendirmesinde de sıklıkla kullanılan skorlama sistemleri vardır. Bunlardan en yaygın olarak kullanılanları, üst eksremite sorunlarının genel değerlendirmesinde kullanılan DASH 100 ve KTS ye özgün Boston 101 skalalarıdır. Bu iki sistemin de, KTS nin tedavi sonuçlarının değerlendirmesinde güvenilir ve tekrarlanabilir sonuçlar verdiği gösterilmiştir. 102,103 Karpal tünel sendromu tedavisinin etkinliğini ölçmek için bu klinik değerlendirme skalalarından birinin kullanılması gelecekte tedaviyi yönlendirmek açısından son derece yararlı olacaktır. Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17)

KARPAL TÜNEL SENDROMU Komplikasyonlar Karpal tünel gevşetmesinden sonra en sık görülen komplikasyon ameliyatın başarısız olmasıdır. Açık ya da endoskopik KTG ile bildirilen başarısız sonuç oranları %1-25 arasında değişmektedir. 78,105-107 Başarısız KTS ameliyatı sonrasında üç farklı klinik tablo ortaya çıkar: a) Yakınmaların hiç geçmemesi, b) yakınmaların bir süre geçip ameliyat öncesi belirtilerin tekrar ortaya çıkması ya da c) ameliyat sonrasında, öncekilerden tamamen farklı, yeni semptomların ortaya çıkması. 15,78 Karpal tünel gevşetmesinden sonra en sık rastlanan komplikasyon, yakınmaların azalmadan devam etmesidir. Başarısız KTG revizyonlarında en sık rastlanan bulgu transvers karpal ligamentin gevşetilmesinin özellikle distalde yetersiz kalmasıdır. 15,76,77 Yakınmaların bir süre için geçtiği ancak ameliyat öncesi belirtilerin tekrar ortaya çıktığı hastalarda median sinir çevresinde aşırı nedbe dokusu gelişimi ilk akla gelen patoloji olmalıdır. Patolojik nedbe dokusu gelişmesi nedeniyle cilt hemen altındaki median sinire yapışır, tünel içinde de median sinir bağ dokusu ile sarılır. Median sinirin el bileğinin hareketleri sırasında longitudinal yönde kayarak hareket etmesi sinirin bası altında kalmaması için önemlidir. 27,28 Böyle hastalarda, bildirilen birçok yöntemin içinde median sinirin hipotenar yağ flebi ile örtülmesi kolay ve iyi bir seçenektir 107,108 ve cildin bir kez daha sinire yapışmamasını ve böylelikle bir yandan nedbe dokusunun median siniri bası altında bırakmamasını, diğer yandan da el bileği fonksiyonları sırasında A. Erdem BAGATUR median sinirin longitudinal yönde kayarak hareket etmesini sağlar. 108 Yakınmaların yeniden ortaya çıktığı hastalarda tüberküloz tenosinovit 34,76 (Şekil 8) ya da romatoid artrit (Şekil 9) gibi hastalıklar da akla gelmelidir. 76 Bu hastalarda başlangıçta KTG bir rahatlama sağlarsa da tenosinovit kitlesinin zaman içinde büyümesi yakınmaların yeniden ve şiddetlenerek ortaya çıkmasına yol açacaktır. Karpal tünel gevşetmesinden sonra ameliyat öncesindekilerden tamamen farklı, yeni belirtilerin ortaya çıktığı hastalarda nöro- Şekil 8. KTS belirtileri ile başvuran 32 yaşındaki erkek hastanın yakınmalarının tek taraflı olması ve yaşının KTS için uyumsuz olması nedeniyle çektirilen MRG de T1-ağırlıklı aksiel kesitte transvers karpal ligamentte palmar kavsin artması (dolu oklar) ve karpal tünelin içini dolduran sinovyal kitle (boş oklar) gözlenmekte. KTG ve tenosinovektomi sonrası histolojik incelemede tüberküloz tenosinovit saptandı. Şekil 9. KTS belirtileri ile başvuran 33 yaşındaki erkek hastanın yakınmalarının tek taraflı olması ve yaşının KTS için uyumsuz olması nedeniyle çektirilen MRG de T1-ağırlıklı aksiel kesitte karpal tünelin içini dolduran ve proksimalde önkola kadar uzanan sinovyal kitle gözlenmekte. KTG ve tenosinovektomi sonrası histolojik incelemede romatoid artrit ile uyumlu bulgular saptandı. Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17) 59

A. Erdem BAGATUR KARPAL TÜNEL SENDROMU lojik, vasküler ve tendon sorunlarına bağlı yakınmalar olabilir. Nörolojik sorunlar arasında, başta palmar kütanöz dalı olmak üzere, median sinir hasarları düşünülmelidir. 15,109 Sık görülen diğer bir komplikasyon da rekürren motor dalın hasarıdır. 15,106 Median sinirde tam kesi olan olgular da bildirilmiştir. 110 Karpal tünel gevşetmesi başarısız olan hastalarda klinik muayene ile tetkikler özel bir önem taşır. Ameliyat kesisinin atipik olması yetersiz gevşetmeyi akla getirmelidir. Ancak doğru kesi varsa ve KTG nin tam yapılmış olduğuna inanılıyorsa, hastaların daha kapsamlı olarak ele alınması gerekir. Başta DM nöropatisi olmak üzere polinöropatiler ve hipotiroidi gibi sistemik hastalıklar araştırılmalıdır. Cerrahları en çok yanıltan durumların birisi de, sinirin daha proksimalinde de nöropatiye neden olabilen bir patolojinin varlığında ortaya çıkan double crush sendromlarının gözden kaçmasıdır. Bunun en sık karşılaşılan örneği servikal diskopatilerdir. Bir diğer örnek de pronator teres sendromudur. 15,106 Gittikçe artan sayılarda yapılması ve endoskopik yöntemlerin zamanla daha çok taraftar bulması karpal tünel gevşetmesinin basit bir cerrahi girişim olarak algılanmasına yol açmamalıdır. KAYNAKLAR 1. Mesgarzadeh M, Triolo J, Schneck CD. Carpal tunnel syndrome. MR imaging diagnosis. Magn Reson Imaging Clin N Am 1995;3:249-64. 2. Jablecki CK, Andary MT, So YT, Wilkins DE, Williams FH. Literature review of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the evaluation of patients with carpal tunnel syndrome. AAEM Quality Assurance Committee. Muscle Nerve 1993;16:1392-414. 3. Padua L, Padua R, Nazzaro M, Tonali P. Incidence of bilateral symptoms in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg [Br] 1998;23:603-6. 4. MacKinnon SE, McCabe S, Murray JF, Szalai JP, Kelly L, Novak C, Kin B, Burke GB. Internal neurolysis fails to improve the results of primary carpal tunnel decompression. J Hand Surg [Am] 1991;16:211-8. 5. Papanicolaou GD, McCabe SJ, Farrell J. The prevalence and characteristics of nerve compression symptoms in the general population. Hand Surg [Am] 2001;26:460-6. 6. Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Rosen I. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA 1999;282:153-8. 7. de Krom MC, Knipschild PG, Kester AD, Thijs CT, Boekkooi PF, Spaans F. Carpal tunnel syndrome: Prevalence in the general population. J Clin Epidemiol 1992;45:373-6. 8. Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, McCabe SJ, Ornstein E. Severe carpal tunnel syndrome potentially needing surgical treatment in a general population. J Hand Surg [Am] 2003;28:639-44. 9. Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, et al. Prevalence of diabetes, impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance in U.S. adults. The Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Diabetes Care 1998;21:518-24. 60 10. Keller RB, Largay AM, Soule DN, Katz JN. Maine Carpal Tunnel Study: Small area variations. J Hand Surg [Am] 1998;23: 692-6. 11. Treaster DE, Burr D. Gender differences in prevalence of upper extremity musculoskeletal disorders. Ergonomics 2004;47: 495-526. 12. Becker J, Nora DB, Gomes I, et al. An evaluation of gender, obesity, age and diabetes mellitus as risk factors for carpal tunnel syndrome. Clin Neurophysiol 2002;113:1429-34. 13. Hakim AJ, Cherkas L, El Zayat S, MacGregor AJ, Spector TD. The genetic contribution to carpal tunnel syndrome in women: A twin study. Arthritis Rheum 2002;47:275-9. 14. Kulick RG. Carpal tunnel syndrome. Orthop Clin North Am, 1996;27:345-54. 15. MacKinnon SE. Secondary carpal tunnel surgery. Neurosurgery Clin North Am 1991;2:75-91. 16. Lo SL, Raskin K, Lester H, Lester B. Carpal tunnel syndrome: A historical perspective. Hand Clin 2002;18:211-7. 17. Amadio PC. The first carpal tunnel release? J Hand Surg [Br] 1995;20:40-1. 18. Phalen GS, Gardner WJ, Lalonda AA. Neuropathy of the median nerve due to compression beneath transverse carpal ligament. J Bone Joint Surg [Am] 1950;32:109-12. 19. Phalen GS. The carpal tunnel syndrome. Seventeen years experience in diagnosis and treatment of 654 hands. J Bone Joint Surg [Am] 1966;48:211-28. 20. Mazurek MT, Shin AY. Upper extremity peripheral nerve anatomy: Current concepts and applications. Clin Orthop Relat Res 2001;383:7-20. 21. Szabo RM, Madison M. Carpal tunnel syndrome. Orthop Clin North Am 1992; 23:103-9. 22. Gelberman R, Hergenroeder P, Hargens AR, Lundborg G, Akeson W. The carpal tunnel syndrome: A study of canal pressures. J Bone Joint Surg [Am] 1981;63:380-3. 23. Skie M, Zeiss J, Ebraheim NA, Jackson WT. Carpal tunnel changes and median nerve compression during wrist flexion and extension seen by magnetic resonance imaging. J Hand Surg [Am] 1990;15:934-9. 24. Sanz J, Lizaur A, Sanchez Del Campo F. Postoperative changes of carpal canal pressure in carpal tunnel syndrome: A prospective study with follow-up of 1 year. J Hand Surg [Br] 2005;30: 611-4. 25. Diao E, Shao F, Liebenberg E, Rempel D, Lotz JC. Carpal tunnel pressure alters median nerve function in a dose-dependent manner: A rabbit model for carpal tunnel syndrome. J Orthop Res 2005;23:218-23. 26. Schuind F. Canal pressures before, during, and after endoscopic release for idiopathic carpal tunnel syndrome. Hand Surg [Am] 2002;27:1019-25. 27. McLelland DL, Swash M. Longitudinal sliding of the median nerve during movements of the upper limb. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1977;39:566-70. 28. Wilgis EPS, Murphy R. The significance of longitudinal excursion in peripheral nerves. Hand Clin 1986;2:761-6. 29. Papathanassiou BT. A variant of the motor branch of the median nerve in the hand. J Bone Joint Surg [Br] 1968;50:156-7. 30. Lanz U. Anatomical variations of the median nerve in the carpal tunnel. J Hand Surg [Am] 1977;2:44-53. Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17)

KARPAL TÜNEL SENDROMU 31. Bagatur AE, Zorer G, Oral B. Karpal tünel sendromunda manyetik rezonans görüntülemenin yeri: Klinik, elektrodiagnostik ve ameliyat bulguları ile karşılaştırma ve evrelendirme. Acta Orthop Traumatol Turc 2002;36:22-30. 32. Jeon IH, Kim PT, Park IH, Park BC, Ihn JC. High bifurcation of median nerve at the wrist causing common digital nerve injury in endoscopic carpal tunnel release.j Hand Surg [Br] 2002;27:580-2. 33. Nakamichi K, Tachibana S. Unilateral carpal tunnel syndrome and space-occupying lesions. J Hand Surg [Br] 1993;18:748-9. 34. Bagatur E, Bayramiçli M. Flexor tenosynovitis caused by Mycobacterium bovis: A case report. J Hand Surg [Am] 1996;21: 700-2. 35. Yoshida A, Okutsu I, Hamanaka I, Motomura T. Results of endoscopic management of primary versus recurrent carpal tunnel syndrome in long-term haemodialysis patients. Hand Surg 2004;9:165-70. 36. Weimer LH, Yin J, Lovelace RE, Gooch CL. Serial studies of carpal tunnel syndrome during and after pregnancy. Muscle Nerve. 2002;25:914-7. 37. Padua L, Aprile I, Caliandro P, Carboni T, Meloni A, Massi S, Mazza O, Mondelli M, Morini A, Murasecco D, Romano M, Tonali P; Italian Carpal Tunnel Syndrome Study Group. Symptoms and neurophysiological picture of carpal tunnel syndrome in pregnancy. Clin Neurophysiol 2001;112:1946-51. 38. Mackinnon SE. Pathophysiology of nerve compression. Hand Clin 2002;18:231-41. 39. Kerr CD, Sybert DR, Albarracin NS. An analysis of the flexor synovium in idiopathic carpal tunnel syndrome: report of 625 cases. J Hand Surg [Am] 1992;17:1028-30. 40. Fuchs PC; Nathan PA, Myers LD. Synovial histology in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg [Am] 1991;16:753-8. 41. Nakamichi K, Tachibana S. Histology of the transverse carpal ligament and flexor tenosynovium in idiopathic carpal tunnel syndrome. J Hand Surg [Am] 1998;23:1015-24. 42. Ettema AM, Amadio PC, Zhao C, Wold LE, An K-N. A histological and immunohistochemical study of the subsynovial connective tissue in idiopathic carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg [Br] 2004;86:1458-66. 43. Schuind F, Ventura M, Pasteels JL. Idiopathic carpal tunnel syndrome: Histologic study of flexor tendon synovium. J Hand Surg [Am] 1990;15:497-503. 44. Jinrok O, Zhao C, Amadio PC, An KN, Zobitz ME, Wold LE. Vascular pathologic changes in the flexor tenosynovium (subsynovial connective tissue) in idiopathic carpal tunnel syndrome. J Orthop Res 2004;22:1310-5. 45. Talmor M, Patel MP, Spann MD, Barden C, Specht M, McLean A, Harper A, Hoffman LA, Nolan WB. COX-2 up-regulation in idiopathic carpal tunnel syndrome. Plast Reconstr Surg 2003;112:1807-14. 46. Freeland AE, Tucci MA, Barbieri RA, Angel MF, Nick TG. Biochemical evaluation of serum and flexor tenosynovium in carpal tunnel syndrome. Microsurgery 2002;22:378-85. 47. Pickering SA, Stevens A, Davis TR. Work practices and histopathological changes in the tenosynovium in carpal tunnel syndrome in men. J Hand Surg [Br] 2004;29:325-8. 48. Bagatur AE, Zorer G. The carpal tunnel syndrome is a bilateral disorder. J Bone Joint Surg [Br] 2001;83:655-8. 49. Weber RA, Boyer KM. Consecutive versus simultaneous bilateral carpal tunnel release.ann Plast Surg 2005;54:15-9. A. Erdem BAGATUR 50. Bodofsky EB, Greenberg WM, Wu KD. Median nerve compression at the wrist: Is it ever unilateral? Electromyogr Clin Neurophysiol 2001;41:451-6. 51. Jablecki CK, Andary MT, So YT, Wilkins DE, Williams FH. Literature review of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the evaluation of patients with carpal tunnel syndrome. AAEM Quality Assurance Committee. Muscle Nerve 1993;16:1392-414. 52. Finsen VV, Russwurm H. Neurophysiology not required before surgery for typical carpal tunnel syndrome J Hand Surg [Br] 2001;26:61-4. 53. Bruske J, Bednarski M, Grzelec H, Zyluk A. The usefulness of the Phalen test and the Hoffmann-Tinel sign in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Acta Orthop Belg 2002;68:141-5. 54. Katz JN, Larson MG, Sabra A, Krarup C, Stirrat CR, Sethi R, Eaton HM, Fossel AH, Liang MH. The carpal tunnel syndrome: diagnostic utility of the history and physical examination findings. Ann Intern Med 1990;112:321-7. 55. Werner RA, Andary M. Clin Carpal tunnel syndrome: pathophysiology and clinical neurophysiology. Neurophysiol 2002;113:1373-81. 56. Davis EN, Chung KC. The Tinel sign: A historical perspective. Plast Reconstr Surg 2004;114:494-9. 57. Yoshioka S, Okuda Y, Tamai K, Hirasawa Y, Koda Y. Changes of carpal tunnel shape during wrist joint motion. MRI evaluation of normal volunteers. J Hand Surg [Br] 1993;18:620-3. 58. LaJoie AS, McCabe SJ, Thomas B, Edgell SE. Determining the sensitivity and specificity of common diagnostic tests for carpal tunnel syndrome using latent class analysis. Plast Reconstr Surg 2005;116:502-7. 59. Smith NJ. Nerve conduction studies for carpal tunnel syndrome: Essential prelude to surgery or unnecessary luxury? J Hand Surg [Br] 2002;27:83-5. 60. Kitsis CK, Savvidou O, Alam A, Cherry RJ. Carpal tunnel syndrome despite negative neurophysiological studies. Acta Orthop Belg 2002;68:135-40. 61. Corwin HM, Kasdan ML. Electrodiagnostic reports of median neuropathy at the wrist. J Hand Surg [Am] 1998;23:55-7. 62. Pyun SB, Song W, Yoo SD. Slowed conduction velocity of the median sensory nerve across the carpal tunnel in normal adults. Am J Phys Med Rehabil 2005;84:598-603. 63. Nathan PA, Keniston RC, Meadows KD. Predictive value of nerve conduction measurements at the carpal tunnel. Muscle Nerve 1993;16:1377-82. 64. Jablecki CK, Andary MT, Floeter MK, et al. Second AAEM literature review of the usefulness of nerve conduction studies and needle electromyography for the evaluation of patients with carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 2002;11. 65. Jablecki CK, Andary MT, Floeter MK, et al. American Association of Electrodiagnostic Medicine; American Academy of Neurology; American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Practice parameter: Electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome. Report of the American Association of Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Neurology, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2002;58:1589-92. 66. Aulisa L, Tamburrelli F, Padua R, Romanini E, Monaco ML, Padua L. Carpal tunnel syndrome: Indication for surgical treatment based on based on electrophysiologic study. J Hand Surg [Am] 1998; 23:687-91. Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17) 61

A. Erdem BAGATUR KARPAL TÜNEL SENDROMU 67. Lee MJ, LaStayo PC. Pronator syndrome and other nerve compressions that mimic carpal tunnel syndrome. J Orthop Sports Phys Ther 2004;34:601-9. 68. Bindra RR, Evanoff BA, Chough LY, Cole RJ, Chow JCY, Gelberman RH. The use of routine wrist radiography in the evaluation of patients with carpal tunnel syndrome. J Hand Surg [Am] 1997;22:115-19. 69. Wong SM, Griffith JF, Hui AC, Lo SK, Fu M, Wong KS. Carpal tunnel syndrome: Diagnostic usefulness of sonography. Radiology 2004;232:93-9. 70. El Miedany YM, Aty SA, Ashour S. Ultrasonography versus nerve conduction study in patients with carpal tunnel syndrome: substantive or complementary tests? Rheumatology 2004;43:887-95. 71. Beekman R, Visser LH. Sonography in the diagnosis of carpal tunnel syndrome: A critical review of the literature. Muscle Nerve 2003;27:26-33. 72. Jarvik JG, Kliot M, Maravilla KR. MR nerve imaging of the wrist and hand. Hand Clin 2000;16:13-24. 73. Jarvik JG, Yuen E, Kliot M. Diagnosis of carpal tunnel syndrome: electrodiagnostic and MR imaging evaluation. Neuroimaging Clin N Am 2004;14:93-102. 74. Cudlip SA, Howe FA, Clifton A, Schwartz MS, Bell BA. Magnetic resonance neurography studies of the median nerve before and after carpal tunnel decompression. J Neurosurg 2002;96:1046-51. 75. Bordalo-Rodrigues M, Amin P, Rosenberg ZS. MR imaging of common entrapment neuropathies at the wrist. Magn Reson Imaging Clin N Am 2004;12:265-79. 76. Bagatur AE. Karpal tünel sendromu cerrahisinde başarısızlık nedenleri ve revizyon sonuçları Acta Orthop Traumatol Turc 2002;36:346-53. 77. Mackinnon SE, Novak CB. Compression neuropathies. In: Green DP, Pederson WC, Hotchkiss RN, Wolfe SW, eds. Green s operative hand surgery. 5 th ed. Philadelphia: Elselvier Churchill Livingstone; 2005. p.999-1045. 78. Gerritsen AA, de Vet HC, Scholten RJ, Bertelsmann FW, de Krom MC, Bouter LM. Splinting vs surgery in the treatment of carpal tunnel syndrome: A randomized controlled trial. JAMA 2002;288:1245-51. 79. Agarwal V, Singh R, Sachdev A, Wiclaff, Shekhar S, Goel DA. Prospective study of the long-term efficacy of local methyl prednisolone acetate injection in the management of mild carpal tunnel syndrome. Rheumatology 2005;44:647-50. 80. Chow JC, Hantes ME. Endoscopic carpal tunnel release: Thirteen years' experience with the Chow technique. J Hand Surg [Am] 2002;27:1011-8. 81. Rozmaryn LM, Dovelle S, Rothman ER, Gorman K, Olvey KM, Bartko JJ. Nerve and tendon gliding exercises and the conservative management of carpal tunnel syndrome. J Hand Ther 1998;11:171-9. 82. Agee JM, McCarroll HR, North ER.Endoscopic carpal tunnel release using the single proximal incision technique. Hand Clin 1994;10:647-59. 83. Trumble TE, Diao E, Abrams RA, Gilbert-Anderson MM. Singleportal endoscopic carpal tunnel release compared with open release: A prospective, randomized trial. J Bone Joint Surg [Am] 2002;84:1107-15. 62 84. Ferdinand RD, MacLean JGEndoscopic versus open carpal tunnel release in bilateral carpal tunnel syndrome. A prospective, randomised, blinded assessment. J Bone Joint Surg [Br] 2002;84:375-9. 85. Cellocco P, Rossi C, Bizzarri F, Patrizio L, Costanzo G. Miniopen blind procedure versus limited open technique for carpal tunnel release: a 30-month follow-up study. J Hand Surg [Am] 2005;30:493-9. 86. Langloh ND, Linscheid RL. Recurrent and unrelieved carpal tunnel syndrome. Clin Orthop 1972;83:41-7. 87. Gelbermann RH, Pfeffer GB, Gabraith RT, Szabo RM, Rydevik B, Dimick M. Results of treatment of severe tunnel carpal tunnel syndrome without internal neurolysis of the median nerve. J Bone Joint Surg [Am] 1987;69:896-903. 88. Shum C, Parisien M, Strauch RJ, Rosenwasser MP. The role of flexor tenosynovectomy in the operative treatment of carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg [Am] 2002;84:221-5. 89. Dias JJ, Bhowal B, Wildin CJ, Thompson JR. Carpal tunnel decompression. Is lengthening of the flexor retinaculum better than simple division? J Hand Surg [Br] 2004;29:271-6. 90. Acharya AD, Auchincloss JM. Return to functional hand use and work following open carpal tunnel surgery. J Hand Surg [Br] 2005;30:607-10. 91. Thoma A, Veltri K, Haines T, Duku E. A meta-analysis of randomized controlled trials comparing endoscopic and open carpal tunnel decompression. Plast Reconstr Surg 2004;114:1137-46. 92. Gerritsen AA, Uitdehaag BM, van Geldere D, Scholten RJ, de Vet HC, and Bouter LM. Open Carpal Tunnel Release Is the Preferred Method of Surgical Treatment for Carpal Tunnel Syndrome. J Bone Joint Surg [Am] 2002;84:1489. 93. Porter P, Venkateswaran B, Stephenson H, Wray CC. The influence of age on outcome after operation for the carpal tunnel syndrome. A prospective study. J Bone Joint Surg [Br] 2002;84:688-91. 94. Hobby JL, Venkatesh R, Motkur P. The effect of age and gender upon symptoms and surgical outcomes in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg [Br] 2005;30:599-604. 95. Tomaino MM, Weiser RW.Carpal tunnel release for advanced disease in patients 70 years and older: does outcome from the patient's perspective justify surgery? J Hand Surg [Br] 2001;26:481-3. 96. Weber RA, Rude MJ.Clinical outcomes of carpal tunnel release in patients 65 and older. J Hand Surg [Am] 2005;30:75-80. 97. Townshend DN, Taylor PK, Gwynne-Jones DP. The outcome of carpal tunnel decompression in elderly patients. J Hand Surg [Am] 2005;30:500-5. 98. Mondelli M, Padua L, Reale F, Signorini AM, Romano C. Outcome of surgical release among diabetics with carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:7-13. 99. Kotsis SV, Chung KC. Responsiveness of the Michigan Hand Outcomes Questionnaire and the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire in carpal tunnel surgery. J Hand Surg [Am] 2005;30:81-6. 100. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand) [corrected]. The Upper Extremity Collaborative Group (UECG). Am J Ind Med 1996;29:602-8. 101. Levine DW, Simmons BP, Koris MJ, Daltroy LH, Hohl GG, Fossel AH, Katz JN. A self-administered questionnaire for the assessment of severity of symptoms and functional status in carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg [Am] 1993;75:1585-92. Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17)

KARPAL TÜNEL SENDROMU 102. Greenslade JR, Mehta RL, Belward P, Warwick DJ. Dash and Boston questionnaire assessment of carpal tunnel syndrome outcome: what is the responsiveness of an outcome questionnaire? J Hand Surg [Br] 2004;29:159-64. 103. Heybeli N, Kutluhan S, Demirci S, Kerman M, Mumcu EF. Assessment of outcome of carpal tunnel syndrome: A comparison of electrophysiological findings and a self-administered Boston questionnaire. J Hand Surg [Br] 2002;27:259-64. 104. O Malley MJ, Evanoff M, Terrono AL, Millender LH. Factors that determine reexploration treatment of tunnel carpal tunnel syndrome. J Hand Surg [Am] 1992;17:638-41. 105. Gelbermann RH, Pfeffer GB, Gabraith RT, Szabo RM, Rydevik B, Dimick M. Results of treatment of severe tunnel carpal tunnel syndrome without internal neurolysis of the median nerve. J Bone Joint Surg [Am] 1987;69:896-903. A. Erdem BAGATUR 106. Eversmann Jr WW. Complications of compression or entrapment neuropathies. In: Boswick JA, ed. Complications in hand surgery. Philadelphia: WB Saunders Company; 1986. p.99-115. 107. Dahlin LB, Lekholm C, Kardum P, Holmberg J. Coverage of the median nerve with free and pedicled flaps for the treatment of recurrent severe carpal tunnel syndrome. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2002;36:172-6. 108. Strickland JW, Idler RS, Lourie GM, Plancher KD. The hypothenar fat pad flap for management of recalcitrant carpal tunnel syndrome. J Hand Surg [Am] 1996;21:840-8. 109. Lilly CJ, Magnell TD. Severance of the thenar branch of the median nerve as a complication of carpal tunnel release. J Hand Surg [Am] 1985;10:399-402. 110. Cartotta RC, McCabe S, Mackinnon SE. Two devastating complications of carpal tunnel surgery. Ann Plast Surg 1992;28:472-4. Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17) 63