Yaşlılarda Polifarmasi Yaşlı insan nüfusu genel toplum içinde artmaktadır ve gelişmiş ülkelerde %15 dolaylarındadır ülkemizde de doğum hızındaki azalma ve beklenen ömürdeki artışla birlikte önümüzdeki 25 yıl içinde buna yakın bir oran ve artış hızına ulaşması beklenmektedir. Yaşlılarda birden fazla hastalığın bulunma olasılığı yüksektir. Yaşlılık birden fazla patolojinin ve onlara ait belirti ve bulguların sıklıkla birlikte bulunduğu bir yaşam dönemidir. Diabetes mellitus, ateroskleroz ve komplikasyonları, kronik obstruktif akciğer hastalıkları, enfeksiyonlar, osteoporoz, kanserler ve merkezi sinir sistemini tutan patolojiler ileri yaşlarda belirgin olarak ortaya çıkmakta veya ağırlaşarak ciddi hastalık tablosuna yol açmaktadır. Yaşlı hastalardaki ilaç kullanımının daha fazla olduğu, polifarmasi, unutkanlık, iyi görememe gibi çeşitli nedenlerden dolayı ilaç toksisitesine daha fazla maruz kaldıkları bilinmektedir. Reçetesiz ilaç kullanım oranı yüksektir ve genellikle hastanın aldığı ilaç türü/ dozu ile ona reçete edilen ilaç türü/dozu arasında farklar vardır. Polifarmasi; tedavide en az bir gereksiz ilacın bulunması ya da gerekli olandan daha fazla ilaç kullanılması ya da beş veya daha fazla ilacın kullanılması olarak tarif edilir. Polifarmasi ile ilgili asıl problem ilaca bağlı yan etkiler ve ilaç etkileşimleridir. Polifarmasi mevcut olan tıbbi problemin daha da artmasına neden olabilir. Mide-barsak sistemi, karaciğer, böbrek ve kan yapan kemik iliği ilaçlardan en fazla etkilenen organlardır. Polifarmasi ile bu organlarda da hasar ortaya çıkabilmektedir. Yaşlılarda ilaç kullanımı poliklinik hastalarında günde üç ila altı iken, bu sayı yatan hastalarda ortalama olarak on ila on beş olabilmektedir. Yaşlılarda en çok kullanılan ilaç grubu kardiyovasküler sistem ilaçları, analjezik-antiinflamatuvar ilaçlar ve endokrin sistem ilaçlarıdır. Kognitif fonksiyonlardaki bozulma da bu yaş grubunda önemlidir, ilaçların alınmasının unutulması ile yetersiz tedavi veya fazla alınmasıyla ilaç toksisitesi ortaya çıkabilmektedir. Polifarmasi nedeniyle görülen bu zararlı etkiler sonucu yaşlılarda hastaneye yatma oranı da artmaktadır. Yaşlılarda hastaneye yatma nedenlerinin %28-30 nun ilaç tedavisi ile ilgili nedenler olduğu görülmektedir. Ayrıca polifarmasinin yaşlı hastalarda önemli bir morbidite nedeni olan kazayla düşme olasılığını 2.4 kat arttırdığı görülmüştür. Dokulardaki reseptör sayısı, ilacın reseptöre afinitesi, sinyal ileti mekanizması ilaçların terapötik veya toksik dozlarında ortaya çıkan farmakodinamik yanıtı belirler. Yaşlanmaya bağlı olarak ilaçların farmakodinamik özelliklerinde değişiklikler meydana gelebilmektedir.
Çoklu ilaç kullanım sebepleri Yaşlılarda fazla ilaç beklentisi olması, Farklı doktorlara giderek çok sayıda reçete almaları, Reçetesiz olarak aile ve arkadaşlarını önerisi ile ilaç tüketmeleri, İlaçları tükendiğinde hekim kontrolüne gitmeden eski ilaçlarını tekrar yazdırmaları, Tanıdan ziyade semptoma yönelik ilaç yazılması, Doktorların eski ilacı kesip yeni ilaca başlama eğilimleri nedeniyle çok fazla sayıda ilaç kullanmaktadırlar. Yaşlılarda çoklu ilaç kullanımının tedaviyi karmaşık hale getirdiği, maliyeti artırdığı ve sağlık-sosyal güvenlik sistemleri açısından sorun oluşturduğu, ileri yaş grubunda ilaç etkileşimlerinin ve yan etkilerinin görülme oranı da çoklu ilaç kullanımıyla katlanarak arttığı belirtilmektedir. Sağlık çalışanlarının yaşlılığa özgü tedavi ve bakım konusundaki eğitim yetersizlikleri yaşlılarda ilaç kullanımını daha da önemli hale getirmektedir. Yaşlılarda İlaç Emilimi İlaç sayısında artış olması, ilaçlara bağlı yan etkilerle karşılaşma oranını da artırmaktadır. Yaşlıda, gençlere göre ilacın alınmasından sonra, ilacın barsaklardan emilimi, organlara dağılımı ve nihayetinde vücuttan atılışı bazı değişiklikler gösterir. Yaşla birlikte tükürük salgısında azalma olduğundan tabletlerin ve kapsüllerin eriyebilirliği azalacaktır. Özofagus motilitesi de azalmaktadır. Böylece özofagusta ilaçlara bağlı erozif ülserler görülebilir. Mide boşalma süresi, ince bağırsak geçiş süresi, emilim yüzey genişliği, ilgili bölgedeki kan akımı, emilimi etkileyen diğer faktörlerdir. Mide asidindeki azalmaya bağlı olarak hızlanması beklenen mide boşalması, motilitedeki yavaşlamaya bağlı olarak uzar İlaçların pek çoğu, plazmada proteinlere, özellikle albümine bağlanırlar. İlaçların etkilerini, plazmadaki serbest şekillerinin miktarı belirler. Burada önemli olan hususlar, albümine bağlanma gücü ve albümin miktarıdır. Akut ve kronik hastalıklar (artmış ve uzun süren protein katabolizması) veya protein malnütrisyonu (%15 yaşlıda bulunur) albümin düzeylerini düşürebilir. Bu durumda ilaçların serbest formları plazmada normalde olması gerekenin 2-3 katına çıkabildiği için, yan etki ve toksik etkilerin sık görülmesine yol açarlar. Yaşla birlikte kas kitlesi %30 azalırken, vücut suyu oranı %15 azalır. Ancak vücut yağ kitlesi %30 kadar arttığından, ağırlık değişmez. Sonuçta suda eriyen ilaçların dağılım hacmi azalırken yağda eriyen ilaçların etki süreleri artmaktadır.
Ayrıca gençlerde kompanse edilebilecek problemler olan dehidrasyon, hipotansiyon veya kardiyak atımın azalması gibi durumlar yaşlılarda glomerüler filtrasyon hızınıda daha da belirgin bir düşüşe neden olarak ilaçların toksisitesini arttırmaktadır. Yaşlılarda ilaç kullanımına uyumu etkileyen faktörlerden biride yaşlılık depresyonudur. Yaşlılıkta kullanılan ilaçlar ve yan etkileri, kronik hastalıklar, fizyolojik/sosyal değişiklikler nedeniyle depresyon görülme oranı yüksektir. Yaşlı hastalarda depresyonunda bedensel yakınmalar artmaktadır. İlaç kullanımı yan etkiye neden olmakta, yan etki nedeniyle kullanılan ilaç sayısı artmakta, fazla ilacın yönetim güçlüğü ortaya çıkmaktadır. Yaşlı Hastalarda İlaç Kullanımı ve Hemşirenin Rolü Hasta ile uzun süre aynı ortamda olan hemşire, hastayı güçlendirme ve ilaca uyumunu sağlamada çok önemli bir paya sahiptir. Sağlık çalışanları açısından yaşlıların işlevlerinin sürdürülmesi için, bu yaş gruplarında görülen semptomların azaltılabilmesine odaklanmalı, multidisipliner bir yaklaşım sergilenmelidir. Geriatrik değerlendirme yaşlılardaki çoklu problemleri kapsayan tanımlayıcı, açıklayıcı ve çözüm üretici bir tarz içinde yapılmalı ve 65 yaş üstündeki bireylerin % 90 ında 1, %35 inde 2, %23 ünde 3, %15 inde ise 4 veya daha fazla kronik hastalığın bir arada olduğu unutulmamalıdır. Semptomlar hastalığın bulunduğu organ sisteminin semptomları olmayabilir 70 yaş üstü bireylerin %70 inde MI sırasında göğüs ağrısı yerine konfüzyon, düşme, çarpıntı veya nefes darlığı olmakta, hipertiroidi ise yaşlılarda taşikardi, terleme veya anksiyete yerine depresif ve apatik görünüm olabilmektedir. Yaşlılarda kayıt dışı hastalıklar sıktır; hasta, işitme kaybını, inkontinansını, konstipasyonunu, gece olan bacak ağrılarını, konfüzyonunu veya diğer bazı yakınmalarını yaşlılığın doğal seyri kabul ederek öykü sırasında bildirmeyebilir. Genellikle yaşlı hastanın bellek eksikliği veya demansı olduğundan bir aile üyesinin veya hastanın bakımını üstlenen kişinin öyküyü teyid etmesi yararlı olacaktır. Öykü alınırken yaşlı hasta tarafından kullanılan ilaçların tümünün hekimi ve hemşiresi tarafından görülmesi ve bilinmesi önemlidir.
Yaşlılarda kısa süreli yatak istirahatinden sonra bile ortostatik hipotansiyon oluşabilmektedir. Hastanın özellikle kullandığı ilaçlar nitratlar, antihipertansifler, diüretikler, fenotiazin, trisiklik antidepresanlar) sorgulanmalı, otonomik disfonksiyon değerlendirilmeli (pupiller yanıt, anormal terleme, SSS hastalığı, valsalva manevrasına yanıt) veya sıvı kaybı, aldosteron veya kortizol düzeylerine yönelik laboratuar incelemeler yapılmalıdır. Yaşlılarda en sık yan etki oluşturan ilaç grubu santral sinir sistemi depresyonu yapan ilaçlardır, bunları antibiyotikler, analjezikler, antikoagülanlar, antihipertansifler, bronkodilatatörler, diüretikler ve oral hipoglisemik ajanlardır. İlaç yan etkisi olabileceğini gösteren bulgular; depresyon, konfüzyon, huzursuzluk, düşme, hafıza kaybı, ekstrapiramidal sistem bulguları (parkinsonizm, diskinezi), konstipasyon ve inkontinans olarak sıralanabilir. Sedasyon yapan, sakinleştirici özelliği olan ilaçlar kişinin günlük yaşamındaki faaliyetlerini etkileyebileceği için dikkatle önerilmeli ve kullanılmalıdır. Doz ayarlaması dikkatle yapılmalıdır. Yan etkisi olabilecek ilaçlar mümkün olduğunca kısa sürede kullanılıp, kesilmelidir. Hastanın tedaviye uyumunu artırmak için kullanım takvimi hazırlanmalı, ilaç kutuları belirgin olarak etiketlenmelidir. Hastadan halen kullanmakta olduğu reçeteli ve reçetesiz ilaçları getirmesi istenmelidir; reçetesiz olarak tüketilen (vitaminler, laksatifler, mineraller, analjezikler ve bitkisel doğal ilaçlar da çoklu ilaç kullanımı bağlamında önem arz ederler). Hastanın kararlara katılım fırsatı verilmelidir. Hemşire ilacın endikasyonu, kontrendikasyonu riskleri ve beklenen etkisini bilmelidir. Hemşire hastaya ilaçlar hakkında bilgi vermelidir. İlacın adı, kullanım şekli, etki ve yan etkilerini anlatmalıdır. Eğer hekim yeni bir ilaç eklemiş ise önceki ilaçlara devam edilip edilmeyeceği öğrenilmelidir. Tamamlayıcı ya da alternatif tedaviler için hekimine danışması gerekliliği ve önemi anlatılmalıdır.
Eczacının hastayı tanıması ve desteğinin olabilmesi için hasta sadece bir eczacıdan ilaç almaya yönlendirilmelidir. Sağlık çalışanları ve hastalar arasındaki iletişimin artırılması, hastaların ilaçların olası yan etkileri konusunda eğitilmesi ve gerekirse hastalara ilaçların azaltılmasını hatırlatan uyarı telefonları / mektupları gönderilmesi olarak sıralanabilir. İlaç kullanımında yaşlı kişinin de sorumlulukları vardır. Yaşlı bireyin aktif olması gerekir, eğer hastalar kararlara katılırsa ilaçla ilgili problemlerin görülmesi daha az olur. Hazırlayan: Birsen Erkuş ASG Eğitim ve Gelişim Hemşiresi KAYNAKLAR 1. Akıcı A.( 2006). Akılcı İlaç Kullanımı İlkeleri Doğrultusunda Yaşlılarda Reçete Yazma ve Türkiye de Yaşlılarda İlaç Kullanımının Boyutları, Türk Geriatri Dergisi, Özel Sayı, (19-27) 2. Akan P, Erdinçler D, Tezcan V, Beğer Tanju. (1999). Yaşlıda İlaç Kullanımı, Türk Geriatri Dergisi, 2 (1), Syf: 33. 3. Dişçigil G, Tekinç N, Anadol Z, Bozkaya Ao.(2006). Toplum İçinde Yaşayan ve Bakımevinde Kalan Yaşlılarda Polifarmasi, Türk Geriatri Dergisi, 9 (3): 117-121. 4. Dökmeci D.(2006). Yaşlıda Polifarmasi ve Toksisite, Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci, 2(46):53-8. 5. Gelal A.(2006). Yaşlılarda İlaç Kullanımını Etkileyen Farmakodinamik Değişiklikler, Türk Geriatri Dergisi, Özel Sayı, (33-36). 6. Kutsal YG. (2006). Yaşlılarda Çoklu İlaç Kullanımı, Türk Geriatri Dergisi, Özel Sayı, 37-44. 7. Özbek S., Kaya E, Tekin, Doğan Ş. (2006). Yaşlılarda Tedaviye Uyum, 9(3)177-181. 8. Tunca M.(2006). Yaşlılarda İlaç Etkileşimleri ve Klinik Önemi, Türk Geriatri Dergisi, Özel Sayı, (45-48). 9. http://www.ailehekimligi.com.tr 10.http://www.geriatricenter.com/12.html 17.04.20120 saat:13:38