Anemide Çevresel Kan n ncelenmesi

.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Anemiler Sempozyumu 19-20 Nisan 2001, stanbul, s. 17-22 Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Anemide Çevresel Kan n ncelenmesi Prof. Dr. Burhan Ferhano lu Anemili bir hastan n do ru de erlendirilebilmesi için normal de erlerin ve eritrosit indekslerinin bilinmesi yan nda çevresel kan yaymas n n ço u kez doktorun kendisi taraf ndan incelenmesi gerekir. Tablo 1 de eriflkinlere ait eritrosit, hemoglobin, hematokrit, retikülosit normal de erleri ve eritrosit indeksleri özetlenmektedir. Giderek yayg nlaflan otomatize kan say m yöntemlerine ait parametrelerin de erlendirilmesi ayr bir bölümde anlat ld ndan bunlara ait ayr nt lara burada de inilmemektedir. Tablo 1. Eriflkinlerde normal eritrosit de erleri ve eritrosit indeksleri 3 Parametre Kad n Erkek Eritrosit (x10 12 /L) Hb (g/dl) Hct (ml/dl) (%) Ret (%/say ) Eritrosit indeksleri: MCV (OEH) (fl) MCH (OEHb) (pg) MCHC (OEHK) (g/dl) RDW (%) 4.8±0.6 5.4±0.9 14±2 16±2 42±5 47±5 Ortak De erler %0.5-2.5 / 50-100x10 9 /L 90±7 29±2 34±2 11.5-14.5 HEMOGLOB N TAY N Hemoglobin (Hb), oksihemoglobin, karboksihemoglobin, methemoglobin fleklinde olan tüm hemoglobinin stabil Hb derivesi olan syanmethemoglobin haline çevrilmesi ve fotometrede 540 nm de absorbans n okunmas ile tayin 17

Burhan Ferhano lu edilir. Bu amaçla kan örne i Drabkin solüsyonu (potasyum ferrisyanid, potasyum syanid) ile kar flt r l r. Hb tayin hatas dilüsyondan veya renk yo unlu u ölçümünden kaynaklanabilece i gibi yüksek konsantrasyonda paraprotein ve lipid varl, periferde normoblastlar n varl Hb de erinin yüksek okunmas na neden olur HEMATOKR T TAY N Kan örne inde eritrositlerin kaplad toplam hacmin örnek hacminin bütününe oran d r. Manuel kan say m yöntemleri aras nda hata pay en az olan tetkik kapiller tüplerle hematokrit tayinidir. Otomatik kan say m cihazlar ise hematokrit de erini do rudan ölçümle de il MCV ve eritrosit say m ndan faydalanarak hesaplarlar. ER TROS T SAYIMI Manuel say mda hata pay yüksek oldu undan otomatize yöntemlerle saymak gerekir. Belirgin lökositoz varl nda say mda hata olabilir. MCV (Mean Corpuscular Volume: Ortalama Eritrosit Hacmi- OEH) MCV eritrositlerin ortalama hacimlerini gösterir. Anemi s n fland r lmas nda önem tafl r. Eriflkinlerde normal de eri 80-100 femtolitredir (fl). Otomatize yöntemlerde do ru bir flekilde ölçülürken eritrosit ve Hct de eri bilinen bir kiflide MCV: Hct x 1000/Eritrosit say s formülü ile hesaplanabilir. So uk aglutinin hastal nda hatal yanl fl yüksek de erlere rastlanabilece i gibi belirgin hiperglisemililerde (kan flekeri > 600 mg/dl) eritrositlerin fliflmesi nedeniyle yanl fl yüksek de erler görülebilir. MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin: Ortalama Eritrosit Hemoglobini- OEHb) Eritrositlerin içerdi i ortalama hemoglobin miktar n verir. Normal de eri 30-34 pikogramd r (pg). Mikrositik eritrositlerin tafl d hemoglobin miktar da az olaca ndan MCV ile paralel seyreder. MCH: Hgb x 10/Eritrosit say s formülü ile hesaplanabilir. Pikogram ile ifade edilir. MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration: Ortalama Eritrosit Hemo globin Konsantrasyonu- OEHK) Eritrositlerdeki hemoglobin miktar n n yüzde olarak ifadesidir. Bir eritrosit büyüklü ü ne olursa olsun içindeki hemoglobin miktar %30-36 aras ndad r. MCHC bu özelli inden faydalan larak kan say m cihazlar nda kontrol parametresi olarak kullan l r. Herediter sferositozda MCHC yükselir. MCHC (%): Hgb x 100/Hct formülü ile hesaplanabilir. RDW (Red Cell Distribution Width) Eritrosit büyüklüklerinin da l m geniflli ini (anisositoz) verir. RDW-CV 18

Anemide Çevresel Kan n ncelenmesi (coefficient variation) ve RDW-SD (standart deviation) olarak iki flekilde ifade edilebilir.örnekteki eritrositlerin eritrosit volüm heterogenitesini ortaya koyar. Mikrositer anemili baz hastalarda demir eksikli i anemisi ile talasemi ay r m nda yard mc olabilir. RET KÜLOS T SAYISI Retikülosit olgunlaflmam fl eritrositlerin en son safhas d r. Retikülosit sitoplazmas nda RNA kal nt lar bulunmaktad r. Retikülosit say s kemik ili inin eritropoetik aktivitesi hakk nda fikir verir. Retikülosit say s n n normal de- eri %0.5-2.5 dur. Hematokritleri düflük olan hastalarda retikülositlerin kemik ili indeki yap m ile ilgili do ru fikir verebilmesi için düzeltilmifl retikülosit say s n n hesaplanmas gerekir (Düzeltilmifl retikülosit say s (%): Retikülosit (%) x Hct/45). Mutlak retikülosit say s bir mikrolitre kandaki retikülosit say - s n göstermektedir. Normal de eri 25.000-75.000/mikrolitre dir. KAN YAYMASININ NCELENMES Periferik kan yaymalar nda eritrositler; büyüklük, flekil, boyanma özellikleri, inklüzyonlar, parazitler, çekirdekli formlar n varl ve birbirleri ile iliflkileri (aglutinasyon veya rulo formasyon) yönünden de erlendirilirler. Eritrositlerin birbirlerinden farkl boyutlarda olmalar anizositoz olarak adland r l r. Normalden küçük eritrositler mikrosit, büyük eritrositler ise makrosit olarak isimlenir. ri ve oval eritrositler ise makroovalosit ad n al rlar. Eritrositlerin flekil anomalileri göstermesi genel olarak poikilositoz olarak tan mlan r. Tablo 2 de eritrositlerin büyüklük ve flekil de ifliklikleri ile inklüzyon cisimcikleri ve bunlar n görüldü ü baz durumlar özetlenmektedir. Eritrositlerin hemoglobin ve RNA gibi içerikleri boyanma karakterlerini belirler. Tablo 3 de eritrositlerin boyanma özellikleri ile ilgili de ifliklikler ve bunlar n görüldü ü durumlar özetlenmektedir. MCV nin 80 fl nin alt nda oldu u olgularda mikrositer anemiden sözedilir. Mikrositer anemi yapan nedenler içinde demir eksikli i, talasemi, kronik hastal k anemisi (1/3 ü mikrositer, 2/3'ü normositer anemi nedeni olarak), sideroblastik anemi ve kurflun zehirlenmesi hat rlanmal d r. Mikrositer anemili bir hastada çevresel kanda hipokromi yan nda anizositoz, poikilositoz demir eksikli inde daha belirgin iken, talasemi tafl y c lar nda eritrositlerde bazofilik noktalanma dikkati çekebilir. Bazofilik noktalanma kurflun zehirlenmesinde, sideroblastik anemi, a r megaloblastik anemiler, konjenital diseritropoetik anemilerde de görülebilir. Sideroblastik anemide periferik yaymada dimorfik (normositer eritrositler yan nda mikrositer eritrositler) morfolojide eritrositler dikkati çeker. Ancak kesin tan kemik ili i aspirasyonlar n n prusya mavisi ile boyand yaymalarda halka fleklinde sideroblastlar n (ringed sideroblast) normoblastlar içinde görülmesi ile konur. Normositer anemi (MCV: 80-100 fl) ile baflvuran hastalarda hekimin bir 19

Burhan Ferhano lu Tablo 2. Periferik yaymada eritrosit anomalileri 5 Hücre flekli Makrosit Makroovalosit Mikrosit Hedef hücre (Target cell) Stomatosit Pencill cell/kalem hücre Ekinosit Akantosit Sferosit fiistosit (Fragmante eritrosit) Orak hücre Eliptosit Tear drop/gözyafl Basket cell Howell Jolly body Bazofilik noktalanma Eritrosit içi parazit Siderotik granüller (Pappanheimer bodies) Görüldü ü hastal klar Karaci er hastal, alkolizm hipotroidi, MDS Megaloblastik anemi Demir eksikli i, hemoglobinopati, kronik hastal k, kurflun zehirlenmesi, sideroblastik anemi Talasemi, karaci er hastal, demir eksikli i, splenektomi, orak hücre anemisi, Hemoglobin C Karaci er hastal, alkolizm, herediter stomatositoz Demir eksikli i anemisi Karaci er hastal, postsplenektomi Abetalipoproteinemi, KC hastal, renal yetersizlik Herediter sferositoz, otoimmun hemolitik anemi, di er baz hemolitik anemiler Mikroanjiyopatik hemolitik anemi, yan k, kardiak hemoliz Orak hücre anemisi Herediter eliptositoz Myelofibroz vd myeloftizik anemiler Oksidan hasar (örn. G6PD eksikli i), dayan ks z hemoglobin Hyposplenizm, post-splenektomi Hemoglobinopati, kurflun zehirlenmesi, MDS, hemolitik anemiler Malarya, bartonella, babesios Defektif demir metabolizmas, sideroblastik anemi sonraki araflt rmas retikülosit de eri olmal d r. Retikülosit de erinin (düzeltilmifl retikülosit > %2) yüksek oldu u olgularda hemolitik anemiler ve posthemorajik anemiler hat rlanmal d r. Periferik yaymada polikromazi (daha bazofilik boyanm fl iri eritrositler), retikülositozun bir göstergesi olarak dikkati çekebilir. 20

Anemide Çevresel Kan n ncelenmesi Tablo 3. Eritrositlerin boyanma özellikleri Hipokromi Hiperkromi Anizokromi Polikromazi Yaymada 1/3 orta alanda olmas gereken solukluk artm flt r. MCH de eri azalm flt r. Demir eksikli i, talasemi, kurflun zehirlenmesi, sideroblastik anemi, kronik hastal k anemisinde görülür. Yaymada 1/3 soluk alan kaybolmufl veya daralm flt r. Herediter sferositoz da görülür. Eritrositlerde ortada soluk boyanan alan n hücreden hücreye farkl düzeyde olmas (Sideroblastik anemi, transfüzyon etkisi, tedaviye yan t veren anemiler) Genç eritrositlerin çevresel kanda bulundu u durum Hemolitik anemisi oldu u bilinen bir hastada periferik yaymada sferositlerin (içi dolu, yuvarlak) görülmesi herediter sferositoz, otoimmün hemolitik anemi ve di er hemolitik anemileri düflündürür. Hedef hücreler hemoglobin C hastal, talasemi gibi hemolitik anemi gurubunda görüldü ü gibi demir eksikli i anemisinde de görülebilir. Herediter eliptositozda eliptositler, herediter ovalositozda ovalositler, orak hücre anemisinde orak hücreler periferik yaymada tan ya götürücü ipuçlar n oluflturur. G6PD eksikli inde blister hücreler veya s r lm fl hücreler (bite cells) dikkati çekebilir. Fragmante eritrositler (schistocyte, parçalanm fl eritrosit, mi fer hücreleri) in varl trombotik trombositopenik purpura (TTP), hemolitik üremik sendrom (HUS), dissemine intravasküler koagülopati (D K), vaskülit, doku reddi, protez kalp kapaklar na ba l eritrosit y k m, maligniteler, a r yan klar, gram negatif septisemilerde görülebilir. Alfa-talasemide metilen mavisi ile boyanan yaymalarda presipite agregatlar görülür. So uk aglutinin hastal nda ise aglutine, kümeleflmifl eritrositler dikkati çekebilir. Orak hücrenin talasemia ile kombine oldu u hastal klarda orak hücrelerin varl yan nda hipokrom mikrositer eritrositler görülür. Orak hücrelere hedef hücrelerin efllik etti i durumlarda orak hücre hemoglobin C kombinasyonu hat rlanmal d r. Normositer anemi ile baflvuran ancak retikülositozu olmayan hastalarda akla endokrin hastal klar (hipotroidi, hipertroidi, Addison hastal, panhipopitüitarism), kronik renal yetersizlik, kronik karaci er hastal, kronik hastal k anemisi (inflamatuar, enfektif, neoplastik) yan nda kombine anemiler (demir eksikli i + vit. B12 eksikli i) gelmelidir. Genelde sekonder anemiler dedi- imiz bu grupta ço unlukla periferik yaymada tan koydurucu bir özellik bulunmazken karaci er hastal klar nda bazen hedef hücreler, nadir olarak akantositler, böbrek yetersizli inde burr hücreleri görülebilir. 21

Burhan Ferhano lu Normositer anemi yapan nedenler aras nda aplastik anemi, kemik ili inin infiltrasyonuyla birlikte olan myelofitizik anemiler, akut lösemiler, multipl myelom, myelofibroz, myelodisplastik sendrom (MDS) da yer al r. Bu gurupta yer alan primer hematolojik neoplasmlarda ço unlukla anemiye lökopeni veya trombositopeninin efllik etti i veya pansitopeninin oldu u hat rlanmal - d r. Aplastik anemide pansitopeni ve periferik yaymada rölatif lenfositoz mevcuttur. Kemik ili i biyopsisi hücreden yoksun (hiposellüler) ili in varl - n ortaya koyar. Kemik ili inin infiltre oldu u durumlarda (myelofitizik anemiler) periferik yaymada eritroid seri ve myeloid seri öncü hücreleri (lökoeritroblastoz) görülür. Multipl myelomda (MM) periferik yaymada rulo formasyonu görülür. Ancak rulo formasyonunun MM'a özgün olmad hat rlanmal d r. diopatik myelofibroz ( MF) da periferik yaymada lökoeritroblastoz ve anizopoikilositoz (özellikle tear drop-gözyafl fleklinde eritrositler) görülür. Myelodisplastik sendrom normositer veya makrositer anemi yan nda ço unlukla bisitopeni veya pansitopeninin varl durumunda ileri yafl hastalarda hat rlanmal d r. Periferik yaymada iki loblu nötrofiller (Pelger Hüet anomalisi), nötrofillerde hipogranülasyon veya hipersegmentasyon dikkati çekebilir. Bir grup MDS de immatür hücreler (blast) görülebilir. Akut lösemide keza ço- u kez blastik hücreler dikkati çeker. Makrositer anemiler denince MCV nin 100 fl.nin üstünde oldu u anemiler anlafl l r. Makrositer anemiler DNA sentez defekti ile birlikte olan megaloblastik anemiler (vit. B12 ve folik asit eksikli i klasik örne ini oluflturur) ve nonmegaloblastik anemiler olarak ayr l rlar. Megaloblastik anemilerde MCV genelde daha yüksektir (> 110 fl). Non-megaloblastik makrositer anemiler bafll - alt nda kronik alkol al m, kr. karaci er hastal klar, hipotroidi, MDS yeral r. Vit B12 ve folik asit eksikli ine ba l megaloblastik anemide periferik yaymada hipersegmentasyon, ovalomakrositoz, anizo-poikilositoz görülür. KAYNAKLAR 1. Harrison s Principles of Internal Medicine. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser S, Longo DL, Eds. 14th edition. McGraw-Hill, 1998. 2. Hematology,Basic Principles and Practice. Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, Eds. 2nd edition. Churchill Livingstone, 1995. 3. Wintrobe s Clinical Hematology. Lee GR, Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM, Eds. 10th edition. Mass Publishing Co., 1999. 4. de Gruchy s Clinical Hematology in Medical Practice. Firkin F, Chesterman C, Penington D, Rush B, Eds. 5th edition. Blackwell Scientific Publications, 1989. 5. William s Hematology. Beutler E, Lichtman MA, Coller B, Kipps TJ, Eds. Fifth Edition. Mc Graw Hill, 1995. 22