ŞEFFAF PLAKLARIN ORTODONTİDEKİ YERİ

T.C Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı ŞEFFAF PLAKLARIN ORTODONTİDEKİ YERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Betül KOÇ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Servet DOĞAN İZMİR-2014

ÖNSÖZ Mezuniyet tezimi hazırlamamda yardımlarını esirgemeyen, bilgi ve deneyimleriyle bana ışık tutan çok değerli hocam Prof. Dr. Servet DOĞAN a, tezi hazırlamamdaki çabalarından dolayı Yusuf ESEN e ve bütün yaşamım boyunca benden maddi manevi desteğini esirgemeyen aileme sonsuz teşekkür ederim. İZMİR-2014 Stj. Diş Hekimi Betül KOÇ

İçindekiler 1. GİRİŞ... 1 2. ŞEFFAF PLAK TARİHÇESİ... 2 3. ŞEFFAF PLAK TEDAVİSİNİN AVANTAJLARI... 3 4. ŞEFFAF PLAK TEDAVİSİNİN DEZAVANTAJLARI... 4 5. ŞEFFAF PLAK TEDAVİSİNİN ENDİKASYONLARI... 5 6. ŞEFFAF PLAK TEDAVİSİNİN KONTRENDİKASYONLARI... 5 7. ÖLÇÜ TEKNİKLERİ VE DİJİTALİZASYON... 5 7.1. Ölçü İle İlgili Sorunları Giderme... 7 7.2. Sanal Kurgu... 8 7.3. Doğrudan Dijital İmalat... 9 7.4. Klinik Kontrol... 9 8. APROKSİMAL AŞINDIRMA VE ŞEFFAF PLAK TEDAVİSİ... 11 8.1. Evreleme... 12 9. ŞEFFAF PLAK TEDAVİSİNİN BİYOMEKANİĞİ... 13 9.1. Basit ve Zor Hareketler... 14 10. ATAŞMAN, GÜÇ SIRTLARI VE YARDIMCI MATERYALLER... 15 10.1. Kontrollü Tork... 16 10.2. Kök Paralelliği... 17 10.3. Rotasyon... 18 10.4. Ekstrüzyonlar... 19 10.5. Gençlerde Şeffaf Plak Tedavisi... 20 10.6. Periodontal Faktörler... 22 11. VAKALAR... 23 12. ÖZET... 31 13. KAYNAKLAR... 32 14. ÖZGEÇMİŞ... 34

1. GİRİŞ Invisalign bilgisayar tarafından oluşturulan özel plastik hizalayıcılarla dişlerin kademeli olarak düzgün hizalanmasına rehberlik eden bir ortodontik tekniktir. (1) Invisalign tedavisinde, bir dizi çıkarılabilir şeffaf poliüretan splintler kullanılarak dişlerin malpozisyonu düzeltilir. Eğer labial multibraketle yapılacak tedavi reddedilirse, invisalign estetik gerektiren hastalarda lingual tekniğe bir alternatif sunmaktadır. (2) Konvansiyonel sabit aletler yerine çıkarılabilir diş hizalama aleti kullanılarak diş hareketi üretme kavramı yaklaşık 1945 yılından bu yana uygulanmış olmasına rağmen Aligner Teknolojisi 1990'a kadar bilgisayar destekli değildi. Küçük diş hareketlerinin ötesindeki bir tedavi için bu yöntemi kullanmak pratik hale gelmiştir. (3) Modern çağda, gençler ve yetişkinler çapraşık dişlerinin tedavisi için estetik olan ve yeni yeşeren bu tedaviyi tercih etmektedirler. Şeffaf plastik aletler hastalar ve klinisyenler arasında büyük bir popülerlik ve beğeni kazanmıştır. Bu buluşun şeffaf dayanıklı malzemeler içindeki ilerlemesi, hassas tekniği, metal braket ve sabit aletler olmadan tedavi imkanı olması ve estetik bir gülümseme isteyen yetişkinler ile genç nüfus için öncelikli olmasından kaynaklanmaktadır.(4) Şekil 1: Clear Aligner

2. ŞEFFAF PLAK TARİHÇESİ Şeffaf plak tedavisi yeni bir tedavi değildir. Şeffaf hizalayıcıyla tedavi temel olarak iki kategoriye ayrılır: İlk kategori ısıyla şekillendirilmiş materyallerden oluşur. Bazıları bilindiği gibi Essix tutuculardır (Raintree essix, dentsply corp, York, PA). Alçı ya da taş modeller kullanılarak diş pozisyonlarında ayarlamalar yapılır ve küçük bir maloklüzyonu düzeltmek için kullanılan alignerlar fabrikalar tarafından üretilmektedir. Bu tür aletler çoğu zaman ortodontistin ofisine fabrikasyon olarak veya Simpli 5 (Simpli 5 Express Aligner System, Ormco Corp., Orange, CA) gibi bir ticari marka adı altında ticari laboratuvarlardan gönderilir. Bu tür ofis için hazırlanan hizalayıcı sistemler, 1994 yılı civarından bugüne kadar kullanılmaktadırlar. (1) İkinci kategori invisaligndır (Align Technology, Inc., Santa Clara,CA). Invisalign, bilgisayar tarafından oluşturulan özel plastik hizalayıcılarla dişlerin kademeli olarak düzgün hizalanmasına rehberlik eden özel bir ortodontik tekniktir. Invisalign hem bir marka adı hem de bir tekniktir ve eş anlamlı kullanılmaktadır. Şu anda Amerika Birleşik Devletlerinde invisalignın sadece bilgisayar destekli tasarlanan ve üretilen ( CAD-CAM) hassas hizalama ürünü mevcuttur. Invisalign tescillenmiş bir ticari isim olmasına rağmen genel olarak ortodontistler tarafından anlaşılan özel bir tekniği temsil eder. (1) Invisalign sistemi ABD'de Haziran 1999'da tanıtılan "ALIGN TEKNOLOJİ A.Ş." geliştiriciler tarafından düzenlenen bir ticari markadır. Bu cihaz üç boyutlu (3D) dijital teknolojiye dayalı ilk ortodontik tedavi yöntemi olmuştur.(10) Bir teknik olarak invisalign 1998 den beri ortodontistler için ticari olarak mevcut olmuştur. Firma ve teknik 1997 yılında Stanford Üniversitesi'nde iki yüksek lisans işletme öğrencileri olan Kelsey Wirth nin ve Zia Chishti nin buluşudur. Hikâyeye göre, ikisine de bazı küçük ortodontik relapsları düzeltmek için essix tutucuları verilmiştir ve ikisi de braketlerin yerine bu yöntemin kullanılabilecek olması sonucuna ulaşmışlardır. Ortodontistlerin her ikisi de onun sadece çok küçük sorunlar için olduğunu söyleyip, hizalayıcıların karmaşık maloklüzyonları düzeltme olasılığını reddetmişler ve bunu saçmalık olarak değerlendirmişlerdir. Maloklüzyonların daha geniş bir aralıkta tedavi yeteneğine sahip olacağı hizalayıcıları üretmek için CAD-CAM kullanmayı deneyip daha sonra bir 2

şirket kurarlar (Technology, Inc Aligner). Kelsey Wirth ve Zia Chisht, Pacific Üniversitesi Ortodonti Anabilim Dalı Başkanı Robert Boyd un ilgisini çeken şanslı kişilerdi. Bir danışman olarak yardımlarda bulundu ve bunu yaparken de o ve onun stajyerleri bu çiçeği burnunda teknolojiyi test etmek için bir araç sağladılar. (1) Invisalign sisteminin temel aldığı kavram 1940'lar civarında oluşmuştur. 1945 te H.D. Kesling diş konumlandırıcılarını ortodontik tedavi için gerekli hareketlerin türlerini üretmek amacıyla kullanılabileceğini önermiştir. Birkaç yıl sonra Nahoum ısıyla şekillendirilmiş plastik kullanarak diş konturlarını değiştirmek için bir yöntem göstermiştir. 1971 de Pontiac bas plak ile dişleri önceden konumlandırılmış bir ana model üzerinde "görünmez tutucu" adı verilen ısıyla şekillendirilmiş bir plastik cihaz tanıtmıştır. Bu cihazın sınırlı diş hareketi üretebileceğini iddia etmiştir. McNamara ve diğerleri de küçük diş hareketleri elde etmek için görünmez tutucuları kullandığını ifade etmişlerdir. Sheridan ve diğerleri daha sonra interproksimal diş aşındırılması ve şeffaf essix aletlerini kullanarak aşamalı hizalamayı içeren bir teknik gelişmişlerdir ve bu teknik belirli hareketleri artırmak için tasarlanmış özel termoform pensle Hilliard ve Sheridan tarafından daha da geliştirilmiştir. Bu teknikler Keslign in takıp çıkarılabilir aletlerin kullanımı önerisine dayalı olsa da bir dereceye kadar geçmişte kullanılmıştır. Laboratuvar aşamaları her zaman can sıkıcı olmuştur ve çıkarılabilir aligner tekniklerinin yaygınlaşması sınırlı olmuştur. (1) Takıp çıkarılabilir ortodontik aligner tekniği ortodontistlerin hastalarına sunduğu çağdaş bir tedavi alternatifi haline gelmiştir. Bilgisayar teknolojisiyle birleştirilmiş ve özel üretim süreci geliştirilmiştir. Invisalign tedavisinin geleneksel sabit tedavilerden farklı bir terminolojisi vardır. (1) Invisalign sistemi Kesling ve Essix tekniklerinin prensiplerini içermektedir.(7) 3. ŞEFFAF PLAK TEDAVİSİNİN AVANTAJLARI Estetiktir. Hastanın kullanımı kolaydır. Konforludur. 3

Bakımı kolay ve oral hijyen sabit tedaviye göre daha iyidir.(5) Kolay ancak son derece hassas planlama yapma imkânına sahiptir. Yüksek kaliteli, diş yapısının düzeltilmesi ve tedavi sürecinde zaman tasarrufu sağlayan yöntemdir. Tedavinin sonucunda ortaya çıkacak diş ve ağız yapısının ve tedavi sürecinin daha tedavi başlangıcında hastaya 3 boyutlu görsel simülasyon olarak izlettirilebilmektedir. Şeffaf görünümü ile estetik açıdan en ideal yöntemdir. İnce olmasından dolayı piyasada bulunabilecek en şeffaf ve hafif apareydir. Doğal konturları ve şeffaf yapısı ile neredeyse hiç görünmeyen ama bir o kadar etkin bir ileri teknoloji ürünüdür. Dijital üretim sayesinde çok hassas düzeltme ve uygulama imkanları, hekimin üretim sürecini online olarak takip edebilme üstünlüğü sunar. Teknolojisinde kullanılan son derece ince ve yumuşak elastik malzeme sayesinde maksimum kullanım kolaylığı sağlamaktadır. Aparey kullanılırken ses ve ses tonu üzerinde hiçbir yan etki yaratmadığından, özellikle ses ve konuşmanın ağırlık kazandığı iş kollarında çalışılırken, sorunsuz olarak kullanılabilme özelliği mevcuttur. Ölçülere ve dokuların duyarlı bölgelerine bire bir uygun anatomik adaptasyon performansına sahiptir. Sadece tek bir maddeden üretilen, katkı maddesiz ve alerjen olmayan apareydir. Tedavi süreci kapsamında hızlı düzeltme imkanı sağlamaktadır. (13) 4. ŞEFFAF PLAK TEDAVİSİNİN DEZAVANTAJLARI Kök paralelliği, bütün rotasyon düzeltme ve diş ekstrüzyon gibi kök hareketleri üzerinde sınırlı denetim sunmaktadır. Şiddetli iskeletsel farklılıkların varlığında sınırlı intermaksiller düzeltme imkânı vardır. Operatörün kontrol eksikliği mevcuttur.(5) 4

5. ŞEFFAF PLAK TEDAVİSİNİN ENDİKASYONLARI Lateral veya antero-posterior yönde genişletmeyle minör aproksimal mölleme ya da alt kesici çekimiyle yapılacak tedaviler, 1-5 mm arasındaki boşluklarda, Derin over bite problemlerinde, Fazla sayıda dişte devrilme olmadan genişletilebilecek dar arklar.(6) 6. ŞEFFAF PLAK TEDAVİSİNİN KONTRENDİKASYONLARI Anterior-posterior iskeletsel farklılık 2mmden fazlaysa, Sentrik ilişki ve sentrik okluzyon bozuklukları, Ciddi rotasyonlu dişler Anterior-posterior yönde olan açık kapanışın kapatılması, Dişlerin ekstrüzyonları, 45 dereceden fazla eğimli dişler, Kısa klinik kron boyuna sahip dişler, Arkta çok sayıda diş kaybı varsa.(7) 7. ÖLÇÜ TEKNİKLERİ VE DİJİTALİZASYON Tedavinin başarısı, kalite oranı yüksek polivinil silikon (PVS) ile alınan ölçü ile başlar. Başlangıçta, hastanın dişlerinin üç boyutlu (3D) dijital görüntüsünü üretmek için destrüktif tarama adı verilen bir işlem uygulanır. Bu işlem, konvansiyonel 3D modeli üretmek için alçı ile ölçü dökme işlemidir. Bu modellerin daha sonra oklüzal görüntüsü fotoğraflanır ve bu sayede destrüktif teknik kullanılarak "taranmış" olur. Hafifçe frezle indirilir, tekrar fotoğraf alınır. Biraz daha aşındırılır, tekrar fotoğraf alınır vs. Bu işlem tamamlandığında, bilgisayar yazılımı daha sonra katmanları yeniden birleştirmek ve görüntüleri istifleyerek sanal olarak modeli yeniden oluşturmak için dijital fotoğraf serisini 5

kullanır. Destrüktif tarama yönteminde taramadan önce bir laboratuvar teknisyenine ölçüdeki ufak kusurları düzelttirmekte fayda vardır. Dezavantajı pahalı ve zaman alıcı olmasıdır. Aynı zamanda ortaya çıkan alçı tozu da büyük miktarlarda olmuştur. Aligner teknolojisinde destrüktif tarama tekniği kullanır, ancak ölçü doğrudan 3D sanal bir modele yüksek çözünürlüklü endüstriyel Bilgisayarlı Tomografi (BT) ile dönüştürülür. Özel plastik ölçü kaşıkları x-ray taramasına engel olmamalıdır. Sonuç olarak ölçü mükemmel olmalıdır. (1) Üç temel ölçü tekniği vardır: 1. Kolay ama defektli ölçü ile sonuçlanma olasılığı fazladır. Özel invisalign ölçü kaşıkları içinde uygun bir medium body PVS malzemesi kullanılarak tek aşama ölçü kararlaştırılır. Birçok ortodontist bu yöntemi tercih eder çünkü hastanın koltukta oturduğu süre ve ortodontistin masrafları azalmış olur. Bu teknikteki sorun; alignerın uygun oturması için gerekli olan bir veya daha fazla dişte, özellikle ikinci molar dişin distal alanının anatomisindeki kritik kayıp olasılığının yüksek olmasıdır. 2. Kullanılabilecek ikinci bir ölçü tekniği ise; ikinci büyük azı dişlerinin ölçülerini alırken ilk olarak burada posterior baraj oluşturmak için bir PVS putty malzeme kullanılarak alınan ölçü kombinasyonudur. Medium body ikinci azı dişlerinin hem daha ayrıntılı bir ölçüsünü elde etmek için, hem de dişlerin geri kalanının ölçüsünü alabilmek için putty üzerinde kullanılır. Bu teknikte koltuk zamanı uzar. Avantajı ise, kabul edilemez derecede kötü bir ölçü olma ihtimalini azaltır. 3. Üçüncü ölçü tekniği daha karmaşık olan iki aşamalı bir süreç gerektirir. İlk aşamada alıştırma alignerı gibi hastaya uygun özel ölçü kaşığı ve essix tutucular yapılır. Hasta tedaviye başlamak istediği zaman her iki arktan da aljinat ölçü alınır. Hastanın son ölçü için gelişi planlanır. İlk aşamanın geri kalanı laboratuvarda tamamlanır. Ölçü standart alçı kullanılarak ofiste dökülür ve essix tarzı tutucu yapılacak gibi kesilir. Daha sonra ısıyla şekillendirilmiş plastik materyal modelin üzerinde oluşturulur, ancak kesilmez. Isıyla şekillendirilmiş plastik materyal alçı modeli üzerinde hala mevcut iken plastik bir ölçü kaşığı uygun büyüklükte seçilir. Daha sonra heavy body veya putty PVS ile dolu kaşık kesilmemiş, ısıyla şekillendirilmiş plastik malzeme ile model ters çevrilir ve ölçü 6

malzemesi bastırılır. Ölçü malzemesi içine modelin basılmasının nedeni mükemmel bir ölçü oluşturma, dişlerin etrafındaki ölçü malzemesinin tutarlı bir kalınlığını üretmek ve iyi görüntülenmesini sağlamaktır. İkinci azı dişlerinin distal yüzeylerinin özel kaşıkla ölçüsünün alınması çok önemlidir. (1) Özel bir kaşık yapıldığında, ısıyla şekillendirilmiş plastik malzeme tipik bir şekilde kesilir ve hastanın alıştırma alignerı olarak kullanılır. Hasta, özel kaşık içinde hızlı bir ayarlamayla light body washu az miktarda koyarak yapılan son PVS ölçü için ofise geldiği zaman sonraki adım son ölçüdür. Ölçü alındıktan sonra hasta alıştırma alignerını alır ve hizalama için olan alignerın gelişini beklerken alıştırma alignerını kullanılabilir. (1) 7.1. Ölçü İle İlgili Sorunları Giderme Alignerın uyumu ölçünün kalitesi kadar iyidir. Ölçülerdeki en yaygın eksiklik ikinci molar dişlerin distalinde yeteri kadar ayrıntıyı yakalayamamaktır. Terminal azı dişlerinin arasındaki herhangi bir uzak yüzey ile sadece azı dişlerinin distal bölgesinin yüzeyi üzerinde yüzdüğü için alignerın tutuculuğu tehlikeye düşer. Bu nedenle bazı kuvvetler ön dişe uygulandığında aligner kolayca yerinden oynar. Bu hatalar daha önce tarif edilen iki aşamalı ölçü tekniklerinden birini kullanarak önlenebilir. (1) Yaygın olarak yapılan bir hata da dişeti kenarına yakın "drag" çoklu alanlarıdır. Bu hata, ağız içine çok hızlı bir şekilde ölçü malzemesi ile ölçü kaşığını oturtma ve dişeti kenarının etrafına akmasına yeterli bir süre tanınmamasından kaynaklanmaktadır ve üçgensel boşluklar oluşmaktadır. Bu önemli bir hatadır. Ölçü kaşığının daha yavaş oturtulması ile giderilebilir. (1) Yaygın olarak yapılan üçüncü bir hata da ölçü yüzeyinde veya immediat yüzey altında hava kabarcıklarının oluşmasıdır. Bu hata da, materyalin kıvrımları arasında hava basıncının olması nedeniyle veya ölçü kaşığının ağız içine çok hızlı bastırılması sonucu diş ile materyal arasında hava boşluğunun kalması sonucu oluşur. Hava kabarcığı hemen ölçü materyalinin yüzeyinin altında ise ölçü iyi bir kaliteye sahipmiş gibi görünebilir, ancak CT ile 7

tarandığında PVS malzeme yeterli kalınlıkta olmayabilir ve dişin sanal modeli üzerindeki distorsiyon geniş bir alanı kaplar. (1) 7.2. Sanal Kurgu Ölçüler Santa Clara, Kaliforniya Align Technology ye geldiğinde 3 boyutlu sanal modeli üretmek için endüstriyel bir CT taraması kullanılarak taranır. Teknisyen modelleri artiküle eder ve intraoral fotoğraflarla ve sanal kontaklara dayalı en uygun oklüzyonu kullanmaktadır. Ölçü ile gönderilen oklüzal kayıt fotoğrafları düşük kaliteli olup yalnızca oklüzyonu doğrulamak için kullanılmaktadır. (1) Sanal modeller elde edildikten sonra, tek tek dişleri tanımlamak için sınırları tanıma yazılımı kullanılmaktadır. Bu ölçü, genellikle dişlerin interproksimal yüzeylerini yakalamak için değil, gelecekte olabilecek problemleri tahmin edebilmek için önemlidir. Bu yüzden yazılım bu bilgileri değerleyebilmeli ve interproksimal yüzeyler ile temas alanlarının konumunu tahmin etmelidir. (1) Bu işlem gerçekleştirildikten sonra sanal kökler yerleştirilmektedir. Teknisyenler klinik fotoğraflarda görülen dişetini taklit etmek için morfin tipi yazılım kullanarak sanal olarak dişeti kenarlarını yeniden oluşturmaktadırlar. (1) Hazırlık çalışmaları bu aşamada biter ve sanal modelin Treat (Align Technology, Inc) operatörü sanal kurgu ve evreleme yapmak için elektronik ortama iletilmektedir. Treat Aligner Teknolojisi tedaviyi stimüle etmek için kullanılan ve şeffaf plak üretimine izin vermek için sanal modelini kuran tescilli bir yazılımdır. Bu dişin konumunu ve diş hareketinin oranını kontrol etmeyi sağlayan gelişmiş bir 3D grafik programıdır. Clin-Check olarak adlandırılan sanal model, ortodontistlerin kullandığı bir yazılım değildir. Sanal kurulumu tamamlandıktan ve ortodontist tarafından onaylandıktan sonra plastik olan model daha sonra ısıyla şekillendirme işlemiyle stereolitografi kullanılarak imal edilmektedir. (1) Invisalign sistemlerde işlem sadece üç boyutlu lazer tarama ile dijitalize edilmiş bir ilk silikon ölçü gerektirir. Tek bir setup sanal yazılım tarafından hesaplanır ve birey üzerindeki tüm tedavi basamakları için plastik komprese edilmiş splintler inşa edilmektedir. (2) 8

7.3. Doğrudan Dijital İmalat Şu anda umut verici iki teknoloji vardır: konik ışın CT (CBCT) ve intraoral ışık tarayıcılar. Bu teknolojilerin her ikisiyle de ortodontistin kendi ofisinde görüntüyü doğrudan yakalaması mümkün olacak ve daha sonra elektronik aletlere bu görüntüyü iletebilecektir. Her iki teknoloji de yeteri kadar yüksek kalitede bir görüntü üretme potansiyeline sahiptir. Dişlerin doğrudan dijital görüntüsünün yakalanmasının avantajı: 1. PVS ölçülere olan ihtiyacı ve klinik hataları ortadan kaldırması 2. Aletleri üretmek için gereken süreyi azaltarak içsel potansiyeli kaldırılmasıdır. Çünkü görüntü anında Align Teknolojisine internet üzerinden iletilmiş olacaktır. Hala her iki yaklaşımda da birçok sorun vardır. (1) 7.4. Klinik Kontrol Ortodontistin ofisinde kullandığı yazılıma Clin-Check denir. Clin-Check, ortodontistin hem tedaviyi her açıdan görebilmesini hem de bireysel diş hareketlerini görselleştirip istenilen hareketi yerine getirme olasılığını biyolojik olarak mümkün kılar (Şekil 2). Clin- Check in avantajı tedavi, teşhis için bir araç olarak kullanılmasıdır. Sonuç görüntülenebilir, çekim veya interproksimal aşındırma tedavileri karşılaştırılabilir. Her ne kadar tedavi sonuçları birbirleri üzerine superimpoze olamazsa da değerlendirme için ön işlem sanal model üzerinde superimpoze edilir. (1) Süperimpozisyon aracı, potansiyel tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi için ortodontistin kullandığı birçok araçlardan biridir. Araçların ilk grubu ekranın sol üstünde bulunan sanal modeli manipülasyon aracıdır. Align Teknoloji, sanal modeli manipüle etmek için çeşitli yollar sağlamıştır. Öncelikle model üzerinde sol tıklanır ve fare ile görünümü değiştirilir. Bazıları bu metodu kullanırken hareketlerin kontrolünde biraz zorluk çekerler. Bir sonraki yöntem tanımlı görünümlerdir. Bir modelin önceden tanımlanmış bir görüş açısına tıklanır ya da final oklüzyonu ve uyumu ayrıntılı incelenmesini sağlamak üzere görünümleri sırayla incelenir. (1) 9

Sonraki araç, ortodontistin tek bir modeli ayrı yönlerde aynı anda iki arkı, ya da altı ayrı görünümü bir kolaj ile görüntülemenize izin veren galeri görünümleridir. Ara yüzün sol tarafında ekran üzerinde modeli taşımak, yakınlaştırmak, uzaklaştırmak ya da modeli döndürmek için genel olarak dört gezinti düğmesine veya belirli bir noktaya yakınlaşmak için fareyle o noktaya tıklanır. Gezinti düğmelerinin altında modeli herhangi bir düzlemde döndüren üç tekerlekli bir grup vardır. Hemen navigasyon tekerlekleri altında yavaş yavaş artırmak için veya modelin boyutunu azaltmak için ya da basitçe istenen büyütme miktarını yazabildiğimiz başka bir zoom aracı vardır. (1) Galeri görünümlerinin sağ üstünde bir grup illüstrasyon düğmesi vardır. Bu düğme, üst veya alt modeli, diş numaraları, ataşmanları, interproksimal redüksiyon önerilerini, üst üste konulmasını, overcorrection aşamalarını, kısmen sürmüş diş için öngörülen nihai pozisyonu ve ekranda dişin gölge görüntüsünü göstermek veya gizlemek için izin vermektedir. Bu düğmeler sadece istenen düğmenin üzerine fareyi tıklayarak on-off şeklinde işlemektedir. (1) Ekranın üst merkezinde interproksimal redüksiyon(ipr) ile ilgili öneriler vardır. IPR nin ne zaman ne nerede yapılması gerektiğini önermektedir. Ekranın sağ tarafında yorum bölümü vardır. Yorumlar iki renkte görüntülenmektedir. Bunlar; ortodontist tarafından girilen yorum ve teknisyen tarafından girilen diğer yorumdur. Clin-Check tedavisi teşhis için güçlü bir araçtır. Ortodontistin tedaviyi başından sonuna kadar ve sorunları oluşmadan önce planlayarak her alanında görüntülemesine izin vermektedir. (1) 10

Şekil 2: Clin-Check kullanıcı arayüzü 8. APROKSİMAL AŞINDIRMA VE ŞEFFAF PLAK TEDAVİSİ Önceden invisalign tekniğinin gelişiminde şeffaf plaklar ile tedavi edilen hastaların çoğu için IPR gerekli olduğuna dair bir algı vardı. Align Teknoloji kurulum teknisyenleri tarafından önerilen IPR değeri önemli miktardaydı. Bu tür önerilerin iki temel nedeni vardır. Birinci nedeni invisalign ile tedavi edilen birçok hastada ortodontik nüks olmuş ve böylece alt ön bölgede çapraşıklık oluşmuştur. İkinci nedeni sanal uyumsuzlukların yan etkisini önlemektir. Kurulum teknisyenleri bir interproksimal yüzeyi neredeyse fiziksel dünyada imkansız olan, komşu dişin interproksimal yüzeyinden geçirir ki; böyle bir şekilde diş hareket ettirilmeye çalışıldığında sanal uyumsuzluklar meydana gelmektedir. (1) Amaçlanan diş hareketinin gerçekleşmesine izin vermek için, kurulum teknisyeni sanal uyumsuzluğu ortadan kaldırmak için ortodontistten, diş yapısından bir miktar kaldırmasını isteyecektir. Herhangi bir uyumsuzluk teorik olarak 0,05 mm ve daha az ise bu önemsiz olarak kabul edilir ve tedavide herhangi bir soruna neden olmamaktadır. Birçok sözde önemsiz uyumsuzluk durumunda dişleri kitlesel hizalamak için izin verilen alan daha büyük olabilir. Sonuç, klinik olarak anlamlı olabilmektedir. (1) 11

Ortodontiste tedavi için reçete formunda üç IPR seçeneği verilir: BAŞTA, GEREKİRSE ve YAPILMAZ. GEREKLİ seçeneği mutlaka hastanın yararına anlamına gelmez. Teknisyen IPR ile ilgili herhangi bir karar veremez. Sadece ortodontistin karar verdiği uygun koşullarda IPR yapılması gerekir. Ortodontist IPR kullanma konusunda emin değilse, o reçete formunda IPR olmamasını isteyebilir. Önemli bir uyumsuzluk varlığından emin olmak için, sabit aletlerle yapılan tedaviyi taklit etmek için ayar NO COLLISIONS yapılır. Bu işlem tamamlandıktan sonra rezidüel boşluklara neden olabilir. (1) 8.1. Evreleme Şekil 3). Alignerlar ile diş hareketlerinin kontrolünün önemli bir yönü ise kademelendirmedir ( Şekil 3: Kademelendirme diyagramı 12

Yukarıdaki şekil klasik bir kademelendirme diyagramıdır. Üst kısmı diş numaralarını temsil ederken dikey eksen aligner sayısını temsil etmektedir. Diyagramdaki dikey siyah çubuklar diş hareketlerinin zamanını ve oranını göstermektedir. Her aligner numarası daha sonraki aşamayı göstermektedir. Varsayılan kademelendirme planı ile diş hareketleri bölümlendirilmiştir. Düşünce şekli, bir grup dişin sabit tutularak küçük bir grup dişin hareket ettirildiği klasik ankraj kavramına dayanmaktadır. Zor hareketler tedavinin sonuna bırakılır ve çok sayıda ek aşama eklenerek tedavi süresi uzatılır. (1) Bölümlü evrelemeye alternatif olarak sabit tedaviye daha benzer olan eş zamanlı evreleme vardır. Eş zamanlı hareket kavramının temeli, her ark içindeki tüm dişlerin başlangıç aşamasından itibaren birlikte hareket etmesidir. (1) 9. ŞEFFAF PLAK TEDAVİSİNİN BİYOMEKANİĞİ Kök pozisyonu ve ankraj kontrolü genelde ortodontistlerin karşılaştığı en büyük sorundur. Patel ve ark. invisalign ile tedavi edilen hastalarda PAR endeksinde belirgin bir iyileşme bulmuştur. Vincent diş hizalama ile ABO objektif derecelendirme sisteminde iyileştirmeler bulmuş fakat posterior okluzal kontaklarda bulamamıştır. Djeu ve ark. sabit materyalleri invisalign ile karşılaştırmış ve ABO objektif derecelendirme sistemi (OGS) puanlarını sabit tedavi grubuna göre aligner grubunda daha iyi olduğunu gözlemlemiştir. 2005 yılında sistematik bir derlemede Lagravere ve Flores Mir literatürlerde eksiklik bulmuş ve şu sonuca varmışlardır: "Klinisyenler invisalign sistemini kullanırken onların invisalign klinik deneyimleri, uzman görüşleri ve sınırlı yayınlanan kanıtlara dayanmak zorunda olacaktır." (1) Ortodontik materyal türünün belirli temel tasarım kriterlerini karşılaması gerekir. Bu kriterler şunlardır: 1. İşleve engel olmamalıdır. 2. Dokulara zarar vermemeli ve ağız hijyeninin yapılmasına olanak sağlamalıdır. 3. Mümkün olduğunca hafif olmalı ve göze çarpmamalı ancak çiğneme kuvvetlerine dayanabilecek kadar güçlü olmalı. 4. Retansiyonu iyi olmalı 13

5. Doğru yönde uygun bir şekilde kontrollü kuvvet uygulayabilmeli. 6. Amaçlananın dışındaki diş hareketlerini en aza indirip ankraj kontrolüne izin vermelidir. Proffit e göre, çıkarılabilir aletlerle diş pozisyon kontrolü son derece zordur. Dişlere basit devrilme hareketleri yaptırırlar ve pratik açıdan, yer değiştirme etkilerine karşı yerinden çıkarılabilen aletleri yerinde muhafaza etmek zor olabilir. Proffit, bu sorunun çözümünün sabit aletleri kullanmak olduğu sonucuna varmıştır. (1) Sonuçta; alignerların kullanımı çoğu insanın düşündüğünden çok daha karmaşıktır. Alignerı önemli deneyime sahip uzman klinisyenler kullanmalıdır. (1) 9.1. Basit ve Zor Hareketler Alignerlar ile diş hareketlerini biyomekanik incelemek için, ilk olarak alignerların dişleri nasıl hareket ettirdiği tarif edilecektir. Tipik bir sabit tedavide, tel braketin içinde braket de dişe adeziv ile bağlanır. Aktif ark teli elastik olarak deforme olur ve belirlenen pozisyona dişi hareket ettirir. Aligner tedavisinde ise, plastik dişi sarar ve bu sayede hem retansiyonu hem de dişleri hareket ettirmek için gerekli aktivasyonu sağlar. Genel olarak dişlerin doğal undercutları retansiyonu ve elastik deformasyon ile dişleri hareket etmek için aktif bileşen sağlarlar. Bu, iki nedenden dolayı önemlidir. Birincisi alignerların elastik deformasyonu retansiyon kuvvetlerinin üstesinden gelebilecek kadar büyük olamaz. İkinci olarak alignerın elastik deformasyona maruz kalması için daha büyük doğal yeteneğe sahip olan bazı yönleri vardır. Örneğin; Bir facio-lingual hareket oldukça tahmin edilebilir; çünkü aligner elastik distorsiyona uğrayabilir ve diş orjinal şekline geri döner. Alignerların sayısı ya da aşamalarının miktarı dişin hareket edeceği mesafeye bağlıdır. Dikey bir harekette plastik matrisi içinde germek için hizalama gerektirir ve aynı zamanda hareket ederken dişin retansiyonunu sağlar. Plastiğin kendisi içinde bu tür bir esnekliğe yeteneği olmadığından, bu hareketler çok küçük artışlarla bölünmelidir ve bu işlem zor olarak kabul edilir. Bu zor hareketlerin bazıları kontrol tork, kök paralelliği, rotasyonlar ve ekstrüzyondur. Bu tartışmaların temeli 30 Exceed olarak bilinen aligner yapmak için kullanılan özel plastiğin olduğunu belirtmek gerekir. (1) 14

Son 20 yıl boyunca, farklı hareketleri gerçekleştirmek için gerekli güç düzeyleri giderek azalmıştır. Son çalışmalar göz önüne alındığında 18 g kadar düşük hatta vücut kuvvetlerinin hareket üretmek için yeterli olduğu ileri sürülmüştür. Exceed 30 la yapılmış aligner ile kuvvet ilk olarak 200 g olur ve yaklaşık 48 saat içinde 40 g a kadar sabit bir düzeyde bozunur. İstenilen hareketleri oluşturmak için dişlere yeterli gücü sağlarken hiçbir sorun olmaması gerekir. Bu güçler kontrollü olmalı yoksa sonradan sorun haline gelir. (1) Kuvvetin nasıl verildiği ve verilen bu kuvvete dişin tepkisi birçok faktöre bağlıdır. Bunlar, rotasyon merkezi, direnç merkezi ve kuvvetin uygulandığı noktadır. Amaç, istenen sonuçları elde etmek için hareket sırasında kök konumunu kontrol etmektir. Moment-kuvvet oranı kontrolü yapılabilir. Geleneksel olarak ortodontide biyomekanik, genellikle braketlere ortalanan teller tarafından uygulanan kuvvet ile küçük bir moment kolu ve nispeten yüksek kuvvetleri moment-kuvvet oranlarını karşılamak için gerekli olduğu şeklindedir. (1) Alignerlar ile kök kontrol dinamiklerini daha iyi anlamak için, aligner ile diş hareketin biyomekaniği incelenecek ve sabit aletleri ile hareket anlayışı karşılaştırılacaktır. Bütün bu tartışmalarda, hatta basit durumlarda gerçekleşecek etkili diş hareketleri için alignerın 22 saat takılması gerektiği kuralı çok önemlidir. Aligner düzenekleri ile kesici dişlerin kök hareketleri çalışılırken görülen sorunlardan biri; amaçlanan hareket ile gerçek hareketin bazen farklı olmasıdır. (1) 10. ATAŞMAN, GÜÇ SIRTLARI VE YARDIMCI MATERYALLER Doğru tasarım ve ataşmanı doğru yerleştirme alignerın yer değiştirmesinin çözümüdür. Ataşmanlar; hem alignerın tutunması hem de spesifik diş hareketlerini artırmak ve kolaylaştırmak için kullanılabilir. Verilen gücü dengelemek için yeterli yüzey alanı temin etmek üzere yer değiştirmesi ve dikey yönde kavraması için alignera bir çıkıntı sağlar. Dikkat edilmesi gereken başka bir kural ise dişeti kenarlarından yeterince uzakta ataşman yerleştirilir ve dişetinde gerilim oluşturulmaz (Şekil 4). Bu önemli bir kavramdır çünkü zaman içerisinde aligner "rahatlama" eğilimindedir ve daha az kuvvet uygulamaktadır. Bu nedenle klinik olarak gözlenen yan etkisi gingival üçlüde daha az retantif olmasıdır. (1) 15

"Zor hareketler" olarak adlandırılan hareketlerde geçmişte kullanılan ataşman tasarımından daha karmaşık bir yaklaşım gerekmektedir. Biyomekanik ilkelerine dayalı yaklaşım üç bölümden oluşmaktadır: Sanal modelleme, in vitro testler ve elde edilen tasarımları klinik değerlendirme. Bu yaklaşımları kullanarak, hareketin elde edilmesi ihtimali büyük ölçüde artırılmıştır. (1) Şekil 4: Horizontal dikdörtgen ataşmanın klinik görünümü 10.1. Kontrollü Tork Dişi linguale hareket ettirmek için 40g lık net bir kuvvet gerekirken, dişi tümüyle hareket ettirmek için 320-400g-mm lik moment veya linguale kök hareketi için 400gmm den fazla momente ihtiyaç vardır. Hatalı ataşman tasarımı ya da yerleştirilmesi, 40g lık bir kuvvet ile beraber sadece 280g-mm moment ile kronun kontrollü linguale devrilmesi ile sonuçlanır. Bu aligner kuvvetleri ters yönde olsa bile dişin her iki tarafında da aynı seviyede kuvvet oluşur. Bu; boşlukları kapatmaksızın, sadece sabit aletler gibi, kökün linguale hareketini üretmek için maksiller anterior dişlerden distalizasyon kuvveti sağlamak için interark elastikleri gibi bazı dış güç sistemi olması gerektiği anlamına gelir. (1) Dikdörtgen ataşmanlarda sorun oluşur çünkü hasta için alignerı takması ve çıkarması zordur. Ataşman ve aligner tamamen birleşmezse, sonuç istenmeyen bir kuvvet sistemi ve öngörülemeyen diş hareketleri olur. Takıp çıkarma kolaylığını artırmak için ataşman diş 16

yüzeyine eğimli hale getirilir. Bu da dikdörtgen ataşmanın bir kısmının yuvarlatılması ile geliştirilmiştir. (1) Ataşman retansiyonu ya da hareketi artıracak herhangi bir yerde kullanılabilir. Güç sırtları, tork kontrolünü kolaylaştırmak için ataşmanlara alternatiftir. Tork hareketi yapılan dişin, diş eti sınırına yakın undercutını geliştirmek için belirli noktalara yerleştirilen oluklar tasarlanmıştır. Sırtların iki işlevi vardır. İlki, alignerı daha esnek hale getirmek için gingival üçlüyü pekiştirmektir. Diğeri ise alignerın etkin bir şekilde moment kolunu artırmak için mümkün olduğu kadar, diş eti sınırına yakın olarak ek kuvvet temin etmektir. Güç sırtlarının avantajı, ataşmanların yerleştirilmiş veya kaldırılmış olması gerekmez ve hasta için estetiğin kabul edilebilir olmasıdır. (1) 10.2. Kök Paralelliği Biyomekaniğin bir başka özelliği, ekstraksiyon tedavisinde özellikle uygun kök paralelliği elde etmek için devrilme hareketini kontrol etmektir. Kanin dişi distale taşımak için kuvvet uygulandığı zaman, diş direnç merkezinin etrafında dönmektedir. Bu devrilme hareketine karşı yeterli bir moment gerekmektedir. Bu problemli bir alandır çünkü bir ekstraksiyon senaryosunda olduğu gibi tipik bir mezio-distal harekette, aligner dişin kuvvet yönüne paralel bir yüzeyine temas etmektedir. Sonuç olarak, önemli ölçüde ataşman kullanılmadan oluşturulan moment kolunun olmasıdır. (1) 1800'lere kadar uzanan bir fikirde dişler mesio-distale taşındığında devrilme miktarını azaltmak için direnç merkezine doğru uzanan braketin dişeti yönüne ataşman yerleştirmek olmuştur. Bunlar güç kolları olarak tarif edilmektedir. Güç kollarına kuvvet moment sisteminin değiştirilmesi için invisalign ile kuvvet sistemi eklenmiştir. Teorik olarak bir güç kolunun yardımcısı iki şey yapar. İlk olarak direnç merkezine daha yakın kuvvet uygulanarak hareket elde edilir. İkinci olarak aligner distaline karşı basıncı nedeniyle ikincil bir moment oluşturur. Molarlarda kök kontrolü kanindeki kök kontrolünden daha zordur; çünkü klinik uygulama, sabit aletler ile olduğu kadar başarılı değildir. Azı dişleri, özellikle maksiller azı dişleri, Meziyale tip eğiliminde iken, çoğu zaman kanin, premolar alanlarında retraksiyon sırasında dik kalır. Bu "dumping olarak adlandırılır. Molar dişlerden sadece 17