Orijinal makale Diyabetik Hastalarda Tedavi Bariyerleri ve Bunlar n Glisemik Kontroldeki Önemleri: Ankara- Pursaklar Bölgesinde Kesitsel bir çal şma Oğuz TEKİN 1, Elife ERARSLAN 2, Bünyamin IŞIK 1, Adem ÖZKARA 1 1 Fatih Üniversitesi T p Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dal, ANKARA 2 Fatih Üniversitesi T p Fakültesi İç Hastal klar Anabilim Dal, ANKARA ÖZET Diabetes Mellitus gibi kronik hastal klar n takibinde hastalar n tedaviye uyumlar n ve hastal klar ile ilgili yaklaş mlar n izlemek de önemlidir. Bu çal şmam zda, Ankara-Pursaklar bölgesinde Tip 2 Diabetes Mellitus'lu hastalarda glisemik parametreler ile hastal ğa uyum parametreleri karş laşt r ld. Hastalar n Vücut-kitle indeksi (VKİ), açl k kan şekeri (AKŞ), tokluk kan şekeri (TKŞ), hemoglobin A1c (HbA1c) değerleri kaydedildi. Hastalar n bilgilenme/kabul, tedavi, diyet, aktivite, kontrol parametreleri anket tipi sorularla tarand. HbA1c değerleri düşük olanlar n tedavi ve diyete uyum skorlar HbA1c değerleri 7 den yüksek olanlardan daha yüksek idi (Tablo II). Multifaktöryel analizlerde tedaviye uyum skorlar ile AKŞ, TKŞ ve HbA1c değerleri aras nda negatif, tedaviye uyum skorlar ile diyete uyum skorlar aras nda pozitif korelasyon vard. Diyete uyum skorlar ile AKŞ, TKŞ ve HbA1c değerleri aras nda da negatif korelasyonlar mevcuttu. Diyabetli hastalarda hastal ğ n takibinde hastal ğa yaklaş m, tedavi ve diyete uyum gibi psikososyal yaklaş mlar n da sorgulanmas ve tedaviyi zorlaşt ran faktörlerin tespit edilerek ortadan kald r lmas oldukça önemlidir. Anahtar Kelimeler: Diabetes mellitus, tedavi bariyerleri, glisemik kontrol ABSTRACT Treatment barriers among Diabetic subjects and importance of them in glicaemic control-a crosssectional study in Ankara-Pursaklar region It is important to search of adaptation and approach of the patients to their diseases in the management of chronic diseases such as Diabetes Mellitus. In this study, we compared the glicaemic and adaptation parameters of Type-2 Diabetic patients in the Ankara-Pursaklar region. We recorded the Body-mass index (BMI), Fasting and Postprandial glucose and Mean of last three month s glicolized hemoglobin (HbA1c) levels of patients. We also conducted a questionnaire about knowledge/ acceptance, treatment, diet, activity, and control parameters of them. The adaptation of treatment and diet scores of group which HbA1c levels at tight control, were higher than those group HbA1c levels of 7 and over. (Table II) We also searched negative correlations between adaptation of treatment scores and fasting glucose, postprandial glucose, HbA1c levels of patients. We observed a positive correlation between adaptation of treatment scores and adaptation of diet scores. Also we observed negative correlations between adaptation of diet scores and fasting glucose, postprandial glucose, HbA1c levels of patients It is important to interrogate psychosocial approaches such as approach to the disease, adaptation of treatment and adaptation of diet, establishing and eliminating the barriers which may get difficult the treatment in the management of Diabetes Mellitus. Key Words: Diabetes mellitus, treatment barriers, glycaemic control GİRİŞ Aile Hekimliği Pratiğinde kronik hastal klar n idaresi s ras nda baz güçlüklerle karş laş r z. Bu hastal klar genellikle yaşam boyu devam ettikleri için insanlar n bunlara karş verdikleri tepkiler çeşitli olabilmektedir. İnsanlar n psikolojik yap lar ve reaksiyonlar farkl olmakta ve bu durum da kronik hastal k idaresini büyük ölçüde etkilemektedir. Pratikte bak m n iyileştirilmesi için baz yöntemler geliştirilmiştir. Diyabet bak m için geliştirilmiş olan devaml kalite iyileştirme indeksi ile 1 y l içinde komplikasyonlar önlemede rolü olan bak m göstergelerinde anlaml art şlar gözlenmiştir. Bunlar aras nda HbA1c seviyeleri, ayak bak m, diyet, egzersiz, eğitim, renal durum ve oftalmolojik muayene gibi parametreler dikkati çeker 1. Kronik hastal klarda düzenli takip ile komplikasyonlarda azalma sağlamak veya bunlar önlemek mümkündür. Bu nedenle hasta kat l m n n sağlanmas amac yla hastal ğ takip eden doktorlara kan ta dayal eğitim çal şmalar yap lm ş, bu eğitimden sonra anket tipi uygulamalar yap larak hastal k bak m ile ilgili sorular sorulmuş, yap lan eğitimin hastal k kay tlar n ve takip düzeyini art rd ğ tespit edilmiştir. (Örnek olarak HbA1c seviyesi takibi %27 den %50 ye ç km ş) 2 Bir başka 105
çal şmada kronik bak m modeli ile hastal ğ n bak m n n iyileştirildiği sonucuna var lm şt r 3. Diyabette hastalar n hastal klar hakk ndaki eğitimlerinin hastal ğ n kontrolünde faydal olduğu da bulunmuştur. Eğitimle ilgili bariyerlerden baz lar hastal ğ n ciddiyetinin fark nda olmama, hastal ğ inkar/korku, yarar olduğuna inanmama, ilgilenmeme idi 4. Bir çal şmada diyabetik hastalarda diyete uyumun aile faktörü ile artt ğ bulunmuştur. Bu nedenle diyete uyumda aile desteğinin gözetilmesi ve sağlanmas n n oldukça yarar sağlayacağ sonucuna var lm şt r 5. Bir başka çal şmada ise takip kart uygulamas n n ve evde kan şekeri ölçümünün tedavi başar s n art rd ğ gözlenmiştir 6. Tip 2 DM takibinde HbA1c değerinin 7 nin alt nda, AKŞ değerinin ise 80-120 mg/dl aras nda olmas hedeflenmektedir 7. Biz bu çal şmam zda Tip 2 DM lu hastalarda takip s ras nda karş laş lan engelleri tespit etmek ve HbA1c düzeylerinin 7 nin alt nda tutulmas için gereken hasta tutumlar n belirlemeyi amaçlad k. Bu tutumlar bak m ndan gruplar aras nda karş laşt rmalar yapt k. MATERYAL VE METOT Bu bir gözlemsel, analitik ve kesitsel çal şmad r. Çal şma, Fatih Üniversitesi Pursaklar semt polikliniğinde İç Hastal klar bölümüne gelen Tip 2 Diyabetli hastalarda Ekim 2002 mart 2003 tarihleri aras nda uyguland. Hasta popülasyonu k rsal kesimdendi. Gelen hastalar n kimlik bilgileri, protokol numaralar, yaş, cins, gibi demografik bilgileri kaydedildi. Boy, kilo değerleri ölçüldü ve bu değerlerden VKİ leri hesapland. Çal şma için haz rlanm ş forma AKŞ, TKŞ, HbA1c değerleri işlendi. Daha sonra hastalar n tutum parametreleri anket tipi sorularla tarand. Parametreler; Bilgilenme/kabul, Tedavi, diyet, Aktivite, kontrol olarak belirlendi. Her bir parametre skorland. Parametreler 1-Bilgilenme/kabul Bu parametrede hastalar n hastal klar ve bununla ilgili tedavileri hakk ndaki bilgileri, tedaviyi kabul edip etmemeleri ve insülin tedavisine bak şlar sorguland. Bilgilenme/Kabul sorgulamas Hastal k bilgisi 1- Hastal ğ hakk nda yeterince bilgili 2- Yeterince bilgili değil Tedavi bilgisi 1- Tedavisinin devaml olduğunu biliyor 2- Tedavisinin devaml olduğunu bilmiyor Tedavi kabul 1- Tüm tedavileri kabul ediyor 2- Sadece OAD kabul ediyor İnsülin tedavisini kabul 1- Kabul ediyor 2- Kabul etmiyor İnsülin kabul etmiyorsa nedeni 1- Yaln z yaş yor 2- Rakamlar tan m yor 3- Olumsuz duyumlar 4- İğneden korkma 2- Tedavi Hastalar n tedavi şekilleri, ve tedaviye uyumlar sorguland Tedavi Sorgulamas Tedavi Şekli 1- Oral Antidiyabetik (OAD) 2- OAD +İnsülin 3- İnsülin Tedavi Uyumu 0- Hiç uymuyor 1- Arada uyuyor 2- Arada aksat yor 3- Düzenli 3-Diyet Hastalar n diyetlerine uyumlar sorguland Diyet Sorgulamas Diyet Uygulama 0- Hiç uymuyor 1- Arada uyuyor 2- Arada aksat yor 3- Düzenli 4- Aktivite Hastalar n Egzersiz yapma durumlar sorguland. Egzersiz yapma ve yapmamalar na göre iki grup oluşturulup değerlendirildi Aktivite Sorgulamas 1- Egzersiz yapm yor 2- Egzersiz yap yor a- Bazen yap yor b- Düzenli olarak yap yor 5- Kontrol Hastalar n cihazlar n n olup olmad ğ, şeker ölçüm s kl klar, ve kontrole gitme s kl klar sorguland. Kontrol sorgulamas Cihaz durumu 1- Şeker ölçüm Cihaz var 2- Şeker ölçüm cihaz yok Kan şekeri ölçüm s kl ğ 1- Y lda bir 2-6 ayda bir 3-3-4 ayda bir 4- Ayda bir 5- Ayda 2-3 6- Haftada bir 7- Haftada 2-3 8- Haftada 4-5 9- Her gün Kontrole gitme s kl ğ 1- Y lda bir 2-5-6 ayda bir 3-3-4 ayda bir 4-2 ayda bir 5- Ayda bir 106
Tablo I. Vakalar n genel olarak özellikleri N (Toplam) grup 1 grup 2 P CİNS Erkek 19 (31) 5 (29.4) 14 (32) Kad n 42 (69) 12 (70.6) 30 (68) NS BİLGİLENME / KABUL Hastal k bilgisi Yeterli 41 (67.2) 12 (70.6) 29 (66) Yeterli değil 20 (32.8) 5 (29.4) 15 (34) NS Tedavi bilgisi (Devaml olmas ) Biliyor 54 (88.5) 15 (88) 38 (88.6) Bilmiyor 7 (11.5) 2 (12) 5 (11.4) NS Tedavi kabul Tümünü K.E. 37 (60.7) 11 (65) 26 (59) OAD kabul K.E. 24 (39.3) 6 (35) 18 (41) NS İnsülin K.etmeme nedeni Rakam tan mama 12 (50) 5 (83) 7 (39) Olumsuz duyum 7 (29) 0 7 (39) İğneden korkma 5 (21) 1 (17) 4 (22) NS TEDAVİ Tedavi şekli OAD 48 (78.7) 16 (94) 32 (72.7) OAD +İnsülin 9 (14.8) 1 (6) 8 (18.2) İnsülin 4 (6.6) 0 4 (9.1) NS Tedaviye uyum Hiç uymuyor 2 (3.5) 0 2 (4.8) Bazen uyuyor (8.8) 0 5 (11.9) Bazen aksat yor 19 (33.3) 2 (13.3) 17 (40.5) Düzenli olarak uyuyor 31 (54.4) 13 (86.7) 18 (42.9) 0.031* DİYET Diyeti uygulama Hiç uygulam yor 9 (15.8) 0 9 (22) Bazen uyguluyor 31 (54.4) 9 (56.3) 22 (53.7) Bazen aksat yor 16 (28.1) 6 (37.5) 10 (24.4) Düzenli ol uyguluyor 1 (1.8) 1 (6.3) 0 0.027* AKTİVİTE (Egzersiz) Hiç yapm yor 13 (23.2) 3 (18.8) 10 (25) Biraz yap yor 28 (50) 9 (56.3) 19 (47.5) Düzenli yap yor 15 (26.8) 4 (25) 11 (27.5) NS KONTROL Cihaz var 7 (12) 1 (6) 6 (14.3) Cihaz yok 52 (88) 16 (94) 36 (85.7) NS Ölçme s kl ğ Y lda bir 2 (3.4) 0 2 (4.8) 6 ayda bir 8 (13.8) 1 (6.3) 7 (16.7) 3-4 ayda bir 18 (31) 7 (43.8) 11 (26.2) Ayda bir 24 (41.4) 6 (37.5) 18 (42.9) Ayda 2-3 4 (6.9) 1 (6.3) 3 (7.1) Haftada bir 2 (3.4) 1 (6.3) 1 (2.4) NS Kontrole gitme Y lda 1 5 (8.9) 0 5 (12.5) 5-6 ayda bir 6 (10.7) 2 (12.5) 4 (10) 3-4 ayda bir 13 (23.2) 4 (25) 9 (22.5) 2 ayda bir 12 (21.4) 4 (25) 8 (20) Ayda bir 20 (35.7) 6 (37.5) 14 (35) NS Grup-1: HbaA1c 7 den düşük, Grup-2: HbA1c 7 ve üstü * p değeri istatistiksel anlaml Tablo II. Hastal k bilgisi durumlar na göre vakalar n skorlar Hastal k bilgisi olan Hastal k bilgisi olmayan Yaş 41 56.9±11 20 58.3±6.7 NS AKŞ 40 171.5±53.9 20 178.5±55.6 NS TKŞ 41 255.5±84.5 20 244.8±56.5 NS HbA1c 41 8±1.8 20 8±1.9 NS VKİ 41 33±4.4 20 31.9±4.6 NS Ted. uyum 39 2.5±0.6 18 2.1±1 NS Diyet uyum 39 1.18±0.72 18 1.1±0.67 NS Kontrol 39 3.6±1.3 17 3.7±1.3 NS Ölçme 40 3.5±1 18 3.4±0.9 NS 107
Tablo III. Egzersiz yapma durumlar na göre vakalar n skorlar Egzersiz yapmayan Egzersiz yapan Yaş 13 57.6±7.3 43 58 ± 10.3 NS AKŞ 12 176±35.9 43 173 ± 58 NS TKŞ 13 273±84.6 43 242.8 ± 74.2 NS HbAIc 13 8.4±1.6 43 7.9 ± 1.9 NS VKİ 13 33.4±4.4 43 32.3 ± 4 NS Ted. uyum 12 2.2±0.83 40 2.5 ± 0.72 NS Diyet uyum 13 0.85±0.55 39 1.23 ± 0.7 0.076 Kontrol 12 3.9±1.4 42 3.6 ± 1.3 NS Ölçme 13 3.46±1.2 43 3.44 ± 0.96 NS Tablo IV. HbA1c seviyelerine göre vakalar n skorlar HbA1c 7 den düşük HbA1c 7 ve üstü Yaş 17 58.3±6.9 44 57±10.9 NS AKŞ 17 126.6±23.5 43 192.5±51.6 < 0.001** TKŞ 17 190.3±46.3 44 275.8±72 < 0.001** VKİ 17 32.8±3.6 44 32.7±4.8 NS Ted. Uyum 15 2.9±0.35 42 2.2±0.84 0.003** Diyet uyum 16 1.5±0.63 41 1±0.69 0.032* Egzersiz 16 2±0.68 40 2±0.73 NS Kontrol 16 3.9±1 40 3.5±1.4 NS Ölçme 16 2.6±0.96 42 2.4±1 NS ** p değeri istatistiksel olarak çok anlaml İstatistiksel Analiz Hastalar, HbAIc seviyelerine göre 2 gruba ayr ld. (7 ve üzeri, 7 nin alt ). Her iki grubun demografik özellikleri ve skorlar Ki-Kare testi ve Mann Whitney U testi ile karş laşt r ld. (Tablo I ve Tablo IV) Ayr ca HbA1c düzeyleri ile değişik parametreleri aras ndaki ilişkiler Multifaktöryel analizlerle incelendi (Spearman Korelasyon testi). P değerleri 0.05 seviyesinden düşük olan karş laşt rmalar istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. Analizler Bilgisayarda SPSS paket program ile yap ld. Hastalar m z n çoğunluğu kad nlardan oluşuyordu (%69) Hastal k hakk nda bilgisi olanlar, olmayanlar n yaklaş k olarak 2 kat idi. Tedavisinin devaml olduğunu bilenler ise bilmeyenlerin yaklaş k 8 kat kadard. Büyük k sm tüm tedavileri (Gerekirse ileride insülin tedavisi dahil) kabul ederken bir k sm insülini çeşitli nedenlerle kabul etmiyorlard. Bu nedenlerin en büyük k sm n rakamlar tan mamak oluşturuyordu. Hastalar n gruplar aras nda diyet ve tedaviye uyum bak m ndan anlaml farkl l klar vard. Bu nedenle tedavi ve diyete uyum skorlar Mann Whitney U ile karş laşt r ld. HbA1c değerleri düşük olanlar n (İyi glisemik kontrol sağlanm ş olanlar n her iki uyum skorlar daha yüksek idi (Tablo IV). Bu durum korelasyon ilişkilerinde de dikkat çekmekte idi. (Şekil1) Hastalardan hastal k hakk nda bilgisi olanlar n diyet ve tedavi uyum skorlar, bilgisi olmayanlardan daha yüksek olmas na rağmen aralar nda istatistiksel olarak farkl l k yoktu (Tablo II). Tedavi ve diyete uyum skorlar 3 = İyi Uyum, 2 nin alt Kötü Uyum, 2 ile 3 aras ise Orta Derecede Uyum olarak değerlendirildi. Hastalar n % 23 ü hiç spor yapmamakta idi. Geri kalan ise bazen veya düzenli olarak aktif idiler. Egzersiz yapanlar n glisemik parametreleri, tedavi ve diyete uyum skorlar yapmayanlardan daha iyi durumda idi, ancak aralar nda istatistik farkl l k yoktu (Tablo III). Çoğunun şeker ölçüm cihazlar yoktu (%88). Ayda bir veya 3-4 ayda bir ölçüm yapanlar diğer ölçüm gruplar ndan daha belirgindi. Ölçme skorlar HbA1c düşük olanlarda biraz daha fazla idi ancak iki grup aras nda istatistiksel farkl l k yoktu. Hastalar n ayda bir kontrole giden grubu diğer s kl k gruplar ndan daha belirgin idi. (Tablo I ve IV). HBAIC 16 14 12 10 8 6 4 -,5 0,0,5 Tedavi uyum Skoru 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 HBAIC Diyete uyum Skoru Şekil Şekil.1 1. HbA1c HBA1C düzeyleri düzeyleri ile Tedavi ve ile Diyete tedavi uyum skorlar ve aras ndaki diyete ilişkiler uyum skorlar aras ndaki ilişkiler 16 14 12 10 8 6 4 -,5 0,0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 108
Multifaktöryel analizlerde Tedaviye uyum skorlar ile AKŞ (Spearman n= 56, R=-0.356, P = 0.007), TKŞ (Spearman n= 57, R=-0.410, P=0.002) ve HbA1c değerleri aras nda negatif (Spearman n=57, R=-0.401, P=0.002), Tedaviye uyum skorlar ile diyete uyum skorlar aras nda pozitif (Spearman n=53, R=0.338, P=0.013) korelasyon vard. Diyete uyum skorlar ile AKŞ (Spearman n=56, R=-0.398, P =0.002), TKŞ (Spearman n=57, R=- 0.488, P<0.001) ve HbA1c değerleri aras nda negatif (Spearman n=57, R=-0.467, p<0.001) korelasyonlar vard. TARTIŞMA Diyabetik hastalarda HbA1c seviyelerinin izlenmesinin, komplikasyon gelişimini önlemedeki etkisi gösterilmişti 1. Ayr ca anket tipi kay tlar n ve eğitimin de hastal k takibinde önemli olduğu dikkati çekmekte idi 2,3 Bizim çal şmam zda, tedavi ve diyete uyum sorgulanm ş, bunlarla glisemik kontrol aras nda s k ve anlaml ilişki bulunmuştur. Hastal k hakk nda bilgisi olanlarda tedavi ve diyete uyum skorlar n n anlaml olmasa da bilgisi olmayanlardan daha yüksek olmas (Tablo II) eğitim ve bilgilenmenin önemine işaret edebilir. Ayr ca tedaviye uyum gösterme, diyete uyum gösterme ile ilişkili idi. Diyabetik hastalarda takipteki bir diğer parametre egzersiz sorgulanmas idi 1. Bizim çal şmam zda da, egzersizin HbA1c, tedavi ve diyet uyum skorlar üzerinde istatistiksel anlam olmasa da olumlu etkisi dikkati çekmekte idi. (Tablo III). Hastalar n önemli bir bölümü (%39) ileride gerekse bile insülin kullanmak istememekte idi ve bunun en s k nedeni rakamlar tan mamak, ikinci olarak ise çevreden insülin hakk nda olumsuz şeyler duymak olarak belirlenmişti. İnsülin tedavisi, Diyabetik parametrelerin kontrolünde oldukça önemli olduğuna göre bu negatif yaklaş m tarz düzeltilmeli idi. Hastalar m z n k rsal kesimden olmas ve eğitim düzeylerinin yeterli olmamas, tedavi başar s n tehdit eden bir unsur olarak karş m zda durmakta idi. Bunun aş lmas için gerek hastan n gerek çevresinin hem temel olarak hem de hastal k hakk nda eğitilmesi gerektiği ortaya ç kmaktad r. Diyete uyum ve egzersiz gibi yaşam tarz değişikliklerinin diyabet kontrolündeki etkileri gösterilmiştir 8. Diyete uyumda aile desteğinin önemini gösteren çal şma 5, diyete uyum skorunu art rmada ailelerle de iletişim kurman n ve hastal k yönetim plan na onlar da dahil etmenin önemine işaret etmektedir. Yapt ğ m z çal şma göstermektedir ki doktorun uygun tedavi vermesi ve uygun yaklaş m yan nda hastan n da tedavi ve önerilere uyumu diyabet tedavisinde ve takibinde büyük bir öneme sahiptir. Bunun sağlanmas için hekimin hastal k parametrelerini takip kadar hastaya psikososyal yaklaş mda da bulunmas ve uyum için gerekli kişisel ve sosyal destek mekanizmalar n harekete geçirmesi, varsa engelleri tespit edip ortadan kald rmas başar y art racakt r. REFERANSLAR 1- Chester H. Fox, Martin C. Mahoney. Improving Diabetes Preventive Care in a Family Practice Residency Program: A case study in Continuous Quality Improvement. Fam Med 1998; 30 : 441-5 2- John Epling, John Smucny, Anita Patil, Fred Tudiver. Teaching Evidence-Based Medicine skills Through a Residency-Developed guideline. Fam Med. 2002; 34: 646-8 3-Suzanne E. Landis, Miriam Schwarz, Diana R. Curran. North Carolina Family Medicine Residency Programs Diabetes learning Collaborative. Fam Med 2006; 38: 190-5 4-Corina Graziani, Michael P. Rozenthal, James J. Diamond. Diabetes Education Program Use and Patient-perceived Barriers to Attendance. Fam Med 1999; 31: 358-63 5- Lonnie K. Wen, Michael L. Parchman, Marvin D. Shepherd. Family support and Diet barriers among older Hispanic adults with type 2 diabetes. Fam Med 2004; 36: 423-30 6-Using a Flow Sheet to Improve Performance in Treatment of Elderly Patients with Type 2 Diabetes. Gary Ruoff, Lynn S. Gray, Fam Med 1999; 31: 331-6 7- Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus JOE A. FLORENCE, M.D., and BRYAN F. YEAGER, PHARM.D. American Fam. Med 1999 15; 59:2835-44, 2849-50. 8- Facilitating Treatment Adherence with Lifestyle Changes in Diabetes Marlon Russell Koen gsberg, Ph. D., Donald Bartlett, Ph. D., And J. Steven Cramer, M.D.American Fam.Med 2004, 69; 309-16 Yaz şma adresi: Dr. Oğuz TEKİN Fatih Üniversitesi T p Fakültesi, Pursaklar-Ankara e-mail: oguztekin82@hotmail.com 109