T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği Şef: Dr. Bülent Saydam STRES ÜRİNER İNKONTİNANSLI OLGULARDA ENDOVAJİNAL VE DİNAMİK PELVİK MR GÖRÜNTÜLEME ( Uzmanlık Tezi ) Dr. Kemal ŞAHİN İstanbul-2005
İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ 1 GENEL BİLGİLER..4 Anatomi........4 Fizyoloji......10 Stres üriner inkontinans......13 Klinik değerlendirme....14 Görüntüleme yöntemleri....17 Tedavi yöntemleri..20 GEREÇ VE YÖNTEM.....21 BULGULAR.....27 TARTIŞMA.. 38 ÖZET....46 KAYNAKLAR.....47
ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimime katkılarından dolayı Sayın Hocam, Klinik Şefi Dr. Bülent Saydam a, Baş asistanımız Dr. Mümtaz Özarar a, Kliniğimiz uzmanlarından Dr. Yahya Baca ya, Dr. Nuri Tasalı ya ve kısa bir süre çalışma imkanı bulduğum Dr. Rıfat Akın ve Dr. Sevtap Durmaz a saygılarımı sunar, her şey için teşekkür ederim. Hastanemiz başhekimi Sayın Op. Dr. Kemal Memişoğlu şahsında, eğitimim sırasında bilgi ve katkılarını esirgemeyen hocalarıma, birlikte uyum ve dayanışma içinde çalıştığım ve daima hatırlayacağım asistan arkadaşlarıma, radyoloji teknikerleri başta olmak üzere kliniğimiz tüm çalışanlarına ve tez olgularının seçiminde yardımlarını esirgemeyen, Üroloji Kliniği uzmanlarından Dr. Turgut Alp e ve Asistan Dr. Hakan Çakır a teşekkür ederim. Ayrıca, her zaman yanımda olan, bana destek olan aileme, canım eşim Müjgan a sonsuz teşekkür ve sevgilerimi sunuyorum. Haziran 2005, Dr. Kemal ŞAHİN
GİRİŞ VE AMAÇ Kadınlarda üriner inkontinansın en yaygın görülen tipi, öksürme, gülme, ağır kaldırma gibi aktiviteler sırasında oluşan ve orta yaşlı, doğum yapmış bayanlar arasında sık görülen stres üriner inkontinanstır (SÜİ). Uluslararası Kontinans Derneği nin (International Continence Society-ICS) tanımına göre, üriner inkontinans, sosyal ve hijyenik problem yaratan ve objektif olarak gösterilebilen istemsiz idrar kaçırmayı ifade eder (1). SÜİ, ürodinamik olarak detrusor kontraksiyonu olmaksızın, intravezikal basıncın üretral kapanma basıncını aşması sonucu gelişen istemsiz idrar kaçırmadır. Mesane boynunun hipermobilitesi ve daha az sıklıkla görülen, intrinsik sfinkter eksikliği olmak üzere tanımlanmış iki tipi mevcuttur. Pelvik taban destek dokusunda; yaşlanma, obezite, hamilelik ve vajinal doğum gibi nedenlerle oluşan bozulma, intraabdominal basıncın üretra üzerindeki etkisinin ortadan kalkmasına sebep olarak, kontinans mekanizmasını değiştirmekte ve böylece üriner inkontinans meydana gelmektedir. SÜİ, yaşam süresinin uzaması ile birlikte son yıllarda oldukça sık karşılaşılan bir problem haline gelmiştir. Tüm yaş gruplarındaki kadınları değişik derecelerde etkilemekle birlikte, özellikle menopozal dönemdeki kadınlar arasında insidansı yüksektir. Hiç doğum yapmamış genç kadınların %2-5 inde saptanan üriner inkontinans, postmenopozal dönemde %30 lara kadar ulaşmaktadır (2,3,4). Ayrıca, daha önce şikayeti olmayan kadınların % 10 unda, menopoz sonrası ilk üç yıl içerisinde üriner inkontinans ortaya çıktığı bildirilmektedir (5). Son yıllarda yapılan çalışmalar göstermektedir ki; ülkemizde de menopozal dönemdeki kadınların yaklaşık % 50 si üriner inkontinans sorunu ile karşılaşmakta, fakat hastaların sadece % 18 i tıbbi çözüm için hekime başvurmaktadır (6,7). Büyük çoğunluğu tedavi edilebilir olmasına rağmen,
hastaların doğal bir süreç olarak kabul ettikleri idrar kaçırma şikayetlerini hekime bildirmekte çekinceli davranmaları, hekimlerin ise inkontinans ile sorgulamayı ihmal etmeleri ya da yüzeyel yapmaları gibi nedenlerle, sorunun çözümü konusunda istenen başarı henüz sağlanamamıştır. Amerika Birleşik Devletleri (ABD) de yıllık tedavi maliyetinin, hemşirelik bakımı ile birlikte yaklaşık olarak 16.4 milyar dolar civarında olduğu tahmin edilmektedir (8). SÜİ tedavisinde, pelvik taban kaslarının egzersizle güçlendirilmesi, farmakoterapi ve çeşitli cerrahi yöntemler uygulanmaktadır. Tedavilerle elde edilmek istenen sonuç, üretral stabilitenin güçlendirilmesi ve üretra destek dokularına fonksiyonlarını yeniden kazandırmaktadır. Saptanan inkontinans tipi için en doğru tedavi şekline karar vermek ve eğer tercih cerrahi tedavi yönünde ise, hangi yöntemin uygulanacağını belirlemek her zaman çok kolay olmamaktadır. Bu yüzden, üretra ve destek dokularının anatomik olarak detaylı bir şekilde gösterilmesi, tedavi seçeneğinin ve etkinliğinin belirlenmesi açısından çok önemlidir. Örneğin, sıklıkla uygulanan ve konservatif bir tedavi şekli olan pelvik taban ekzersizleri, üretral hipermobilitenin kontrolüne katkı sağlarken, diğer yanda intrinsik sfinkter eksikliği olanlarda etkisiz kalmaktadır. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), farklı planlarda ve yumuşak dokuları yüksek çözünürlükte inceleme gibi avantajlar sunması nedeniyle, birçok pelvik hastalığın değerlendirilmesinde sıklıkla kullanılmaktadır. Ek olarak, hedef organa daha yakın olarak yerleştirilen endoluminal sargının kullanılması ise, gövde sargısına göre daha yüksek çözünürlük ve sinyal-gürültü oranı sağladığından, çok küçük yapılar bile detaylı bir şekilde gösterilebilmektedir. Yapılan birçok çalışma göstermiştir ki; endovajinal pelvik MRG, üretra ve pelvik taban dokusu anatomisini en iyi gösteren görüntüleme yöntemidir (9-12). Ayrıca MRG de hızlı görüntüleme tekniklerinin gelişmesiyle, dinamik incelemelerle pelvik taban yapısındaki gevşeme, istirahat ve
Valsalva manevrası sırasında yapılan ultra-hızlı sekanslarla ortaya konabilmektedir (13,14). Bu çalışmanın amacı; stres üriner inkontinanslı olgularda, üretra ve üretra destek dokularının morfolojisini, inkontinans şikayeti olmayanlar ile endovajinal pelvik MRG kullanarak karşılaştırmaktır. Ayrıca; stres üriner inkontinanslı olgularda dinamik MRG yapılarak, saptanan mesane boynu prolapsus derecesi ile üretra ve üretra destek dokularındaki yapısal bozukluklar arasındaki ilişkinin araştırılması amaçlanmıştır.
GENEL BİLGİLER Anatomi : Kadınlarda, pelvik taban anatomisi oldukça karmaşık bir yapıya sahiptir. Aktif ve pasif komponentleriyle birlikte, pelvik desteği, idrar tutabilmeyi ve işeme sırasında gevşeyerek koordinasyonu sağlamak gibi görevleri olan pelvik tabanın anatomisinin doğru bilinmesi, görüntülerin değerlendirilmesinde ve disfonksiyonların anlaşılmasında çok önemlidir. Pelvik taban, büyük oranda levator ani olmak üzere kaslarıyla aktif ve fasya ve ligamanlarla ise pasif destek sağlayan kompleks, entegre ve çok katmanlı bir sistemden oluşmaktadır. Fasya ve fasyal kalınlaşmalardan oluşan ligamanlar kemik pelvise yapışarak destek tabakası meydana getirir. Pelvik tabanın, superiordan inferiora doğru, pelvik fasya, pelvik diyafram ve ürogenital diyafram olmak üzere üç katmanı bulunmaktadır. Pelvik fasya: Pelvik tabanın ilk katmanı, pelvik organlar ve onların pelvik duvara endopelvik fasya boyunca uzanımlarından oluşur. Ne fasya, ne de organlar tek başına bu tabakanın gücünden sorumludur. Her iki yapının ortaklığı pelvik desteğe katkıda bulunmaktadır. Bu tabakada yer alan pelvik arkus tendinöz fasya, üretrayı destekleyerek geçtiği yerde anterior vajinal duvarın laterale sıkıca yapışmasını sağlar (15). Bu fasyaların yapısı, vücudun diğer kesimlerindeki bağ dokusundan oluşan tendon ve ligamanlardan oldukça farklıdır. Örneğin; endopelvik faysa, kollajen ağı, düz kas hücreleri, fibroblastlar, elastin, nöro ve fibrovasküler demetlerden oluşur (16,17).
Pelvik diyafram: Pelvik diyaframın başlıca kası levator ani olup, pubik kemik ve destek fasyasına arkus tendinöz levator ani aracılığıyla yapışır (15) (Resim 1). Pubokoksigeus veya puborektalis olarak adlandırılan levator ani kasının ventromedial kısmı, pubisin iç yüzeyinden çıkan kalın bir askı şeklindeki kas lifleri demetinden oluşur. Üretra ve vajinanın yanında posteriora doğru uzanarak, vajina ve anorektuma bağlanır (18). Bu askının iki kesiminin de tonik kasılması, ürogenital ve anorektal hiyatusları kapatarak normal aktivite sırasında destek platformu oluşturur. Bu sayede, proksimal üretra doğru pozisyonda tutulmuş olur. Levatorun bu kısımları yavaş seğiren tipte kas liflerinden oluşmaktadır ve sabit bir tonusun devamlılığını sağlarlar (19). Resim 1: Üretra, vajina, pelvik arkus tendinöz fasya ve levator ani kasının superior fasyasının, mesane boynunun hemen altından alınan kesitsel görünümü
Ürogenital diyafram: Derin perineal boşluk ve perineal membran olarak da adlandırılan ürogenital diyafram, pelvik diyaframın kaudalinde, anorektumun ise anteriorunda yer almaktadır. Kadınlarda, üretra ve ek olarak vajina tarafından delip geçilir. Bu nedenle, kadınlarda destek tabakasından çok, vajinayı lateralde iskiopubik ramusa bağlamakla görevlidir. Ürogenital diyaframın primer kası, iskiyal ramusun iç yüzeyinden köken alan, perinenin derin transvers kasıdır. Puborektalis kası, ürogenital diyaframın direkt olarak superiorundan pubik kemiğe doğru uzanım gösterir. Pelvik tabanın, mesane ve üretra üzerinde etkisi olan kısmının üriner kontinans mekanizmasında çok önemli bir yeri vardır. Mesane: Mesane, kapasitesi yaklaşık 500 ml olan musküler bir organdır. Boş iken simfizis pubis posteriorunda yer alıp, kadınlarda arka ve üst tarafında uterus ile komşuluğu vardır. Tepesi periton ile örtülüdür ve apeksi urakus ile karın ön duvarına bağlanır. Mesane duvarı, en içte mukoza, ortada detrusor olarak bilinen iç içe geçmiş düz kas tabakası ve dışta yağ ile bağ dokusundan oluşan adventisyadan oluşur. Ortadaki kas demetlerinin oluşturduğu örgünün kasılması, mesanenin bütün bir şekilde aynı anda küçülmesine sebep olur. Mesane tabanında izlenen kas doku, mesane tepesine göre daha kalın ve daha organizedir. Mesanenin korpusu, esas olarak idrarın depolanması ve işeme sırasındaki detrusor kasılmasından sorumludur. Trigon, mesane çıkımıyla her iki üreteral orifis arasında, mesane tabanından apekse kadar uzanan üçgen şeklindeki bir bölgedir. Mesane korpusundan embryolojik olarak farklı kökeni olup, detrusordan ayrı olmak üzere yüzeyel ve derin musküler tabakaları vardır. Trigonun bu kas katmanları,
distalde proksimal üretranın posterioruna kadar devam etmektedir ve bu sirküler kas lif grubu trigonal halka olarak adlandırılmaktadır (20). Mesane otonom sinir sitemiyle innerve edilmektedir. Mesane korpusunda, postgangliyonik sempatik liflerden gelen beta-adrenerjik reseptörler, trigon ve proksimal üretrada ise sempatik sistemin alfa adrenerjik reseptörleri çoğunluktadır. Üretra: Kadın üretrası, mesane dış yüzeyinden eksternal meatusa kadar uzanım gösteren, 4-5 cm uzunluğunda ve 8-9 mm çapında olan tübüler bir yapıdır (21). Mesaneden anteroinferiora doğru uzanarak, simfizis pubisin önce arkasında, daha sonra ise inferiorunda devamlılık gösterir. Yaklaşık 2/3 ü levator ani kasının (pelvik diyafram) üzerindedir. İçte epitel (mesane boynunda çok katlı değişici epitel ve eksternal meatusa yakın kısımlarda çok katlı yassı epitel) ve dışta trigonla devam eden longitudinal ve komşuluğundaki sirküler ince düz kaslar ile orta 1/3 kesimde çizgili kas katmanından (rabdosfinkter) ibarettir. Epitel, damardan zengin süngerimsi bir doku ile etrafındaki düz kas ve fibroeleastik katmanla çevrilidir. Düz kas lifleri boyunca gevşek bağ dokusundan oluşan submukoza yer almaktadır. Üretral sfinkter, internal ve eksternal olmak üzere iki kısımdan oluşmaktadır. İnternal sfinkter, vezikoüretral birleşim yerindedir ve buradaki kas liflerini, detrusor kas liflerinin devamının oluşturduğu kabul edilmektedir. Eksternal sfinkter ise, üretranın orta 1/3 kesiminde, istemli olarak çalışan ve birbirleriyle devamlılık gösteren üç farklı kısımdan oluşan çizgili kas yapısından meydana gelmektedir. Ön tarafta en kalındır, laterale doğru incelir ve arka kısımda hemen hemen kaybolur. Sfinkter proksimal kesiminde, üretral sfinkteri oluşturan sirküler kas lifleri, bunun distalinde, kasın vajinal duvara bağlandığı üretrovajinal sfinkter ve en distalde ise perineal membrana bağlanan kompresör üretra yer almaktadır. Üretral sfinkter, internal meatus 0 noktası, ekternal
meatus ise 100 noktası kabul edildiğinde, üretra toplam uzunluğunun yaklaşık % 20 sinden % 60 ına kadar uzanım göstermektedir (22). İlk %20 lik kesim, üretra lümeninin mesane duvarını geçtiği bölümdür ve intramural üretra adını alır. Kompresör üretra ve üretrovajinal sfinkter ise üretranın distal kısımında, yani toplam üretral uzunluğun %60 ından % 80 ine uzanan alanda bulunmaktadırlar. %80-100 lük kesimde ise, bulbokavernöz kasın çevrelediği distal üretra yer almaktadır (Resim 2). Resim 2: Üretra uzunluğu boyunca değişik yapıların ve sfinkter oluşumlarının şematik görünümü Üretra ve mesane boynu destek yapıları: Üriner kontinansın sağlanmasında, üretra ve mesane boynunun faysa ve ligamanlar tarafından desteklenmesi çok önemli bir yer tutmaktadır. Vezikopelvik,
üretropelvik ve puboüretral ligamanlar ile fasyalar, pubik kemik ve pelvik arkus tendinöz fasyaya tutunarak, mesane boynu ve üretraya anterior ve lateral destek vermektedirler (23,24). Vezikoüretral bileşke bölgesi, normalde retropubik konumdadır ve simfizis pubisin alt ve orta 1/3 kısımlarının kesiştiği seviyede yer alır. Retropubik boşluk, üretra ve mesane boynu ön yüzü ile simfizis pubis arasındaki potansiyel aralıktır. Bu alanda, retropubik operasyonlar için önemli olan, pubik tüberkülden laterale doğru uzanım gösteren, Cooper ligamanı bulunur. Bu aralıktaki bir diğer önemli yapı ise, vajinayı çevreleyen endopelvik fasyadır. Üretra ön vajina duvarına yapışıktır. Ayakta duran bir kadında, vajina horizontale yakın bir konumdadır. Vajina üst kesimi ve uterus endopelvik fasya sayesinde, levator seviyesinin üstünde tutulur. Orta kesim ise, pelvik diyafram ve alt endopelvik fasya tarafından desteklenir. Bu destek yapılarındaki bir defekt, proksimal üretranın desteğini kaybederek üretral hipermobilite oluşmasına, sonuçta ise sistosel ve stres inkontinansın ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Üretra destek ligamanları, radyoloji literatürlerinde peri, para ve puboüretral ligamanlar olmak üzere üç gruba ayrılmaktadır. Radyoloji literatüründe periüretral ligaman olarak tanımlanan yapılar, ürojinekoloji literatünde pubovezikal kası, paraüretral ligamanlar ise endopelvik fasya olarak adlandırılmaktadır. Periüretral ligamanlar, puborektal askının medialinden köken alıp, üretra ventralinde uzanım gösterirken, paraüretral ligamanlar üretra lateral duvarını periüretral ligamanlara bağlarlar. Diğer yanda, puboüretral ligamanlar ise, üretradan anterolaterale doğru uzanım göstererek, lateralde arkus tendinöz fasyaya tutunurlar.
Fizyoloji: Alt üriner sistemin, idrar depolama ve doğru zamanlama ile üretra yoluyla idrarı boşaltmak üzere iki ana fonksiyonu mevcuttur. Her iki işlemi gerçekleştirmek, otonom ve somatik sinir sistemlerini içeren karmaşık bir nörofizyolojik fonksiyon ile mümkün olmaktadır. Detrusor kası, mesane boynu ve üretra, pelvik pleksusun dalları tarafından innerve edilir. Bu pleksus, pelvik (parasempatik) ve hipogastrik (sempatik) sinirlerin gövdeleri ve dalları ile oluşur. Parasempatik sinir sitemi, mesane kontraksiyonlarını uyarır ve üretral kas aktivitesini inhibe eder. İşeme sırasında, pelvik sinirin refleks aktivasyonunun sorumlu olduğu düşünülmektedir. Sempatik sinir sisteminin etkisi ise, mesanenin dolma ve depolama fazlarına yardımcı olmaktır. Alt üriner sistem kontrolü esas olarak merkezi sinir sisteminde olmakla birlikte, aradaki kompleks nörolojik bağlantı tam olarak anlaşılamamıştır. Mesanenin fizyolojik dolma fazında, mesane hacmindeki büyük artışlara rağmen intravezikal basınçta çok az artma olmaktadır. Bu yüksek kompliyans, mesane duvarının yüksek viskoelastik özelliklerinin yanı sıra mesane dolum fazında aktive olan inhibitör mekanizmalara bağlıdır. Dolum esnasında, kas demetlerinin hücre boyutları yaklaşık dört kat artmaktadır. Mesane dolumu arttıkça önce parasempatik uyarı olur, daha sonra dolum kritik basınca ulaşınca ise detrusor kontraksiyonu gerçekleşir. Normal işeme ise istemli bir harekettir. Miksiyon sırasında, isteğe bağlı ya da mesane dolduğu zaman, ventral boynuzdaki somatik motor nöron aracılığıyla üretral sfinkter gevşer, parasempatik stimulasyon sonucu ise detrusor kontraksiyonu olur ve sempatik sinir sistemi inhibe edilir.
Kontinans mekanizması: Üriner kontinans, istemli olarak işemenin gerçekleştirildiği dönemler haricinde, idrarı mesanede tutabilme yeteneğidir. Normal üriner kontinans mekanizmasında, santral ve periferik sinir sistemi fonksiyonu, mesane duvarı, detrusor kası, mesane boynu, üretra ve pelvis tabanı doğal olmalıdır (25). Üriner kontinansın sağlanabilmesi için, intraüretral basıncın işeme dışındaki tüm zamanlarda, gerek istirahat halinde gerekse karın içi basıncını artıran durumlar da dahil, intravezikal basınçtan yüksek olması gerekir. Normal mesane dolumu sırasında detrusorun istemsiz kasılması olmamaktadır. Kontinansın sağlanmasında, tüm bu faktörlerin yanında, üretranın pasif özelliklerinin de rolü vardır. Üretranın elastik ve kolajenöz bileşenleri, yumuşak submukoza üzerine basınç uygulayarak adeta su sızdırmaz bir conta görevi görmesini sağlamaktadır. Stres sırasında artan karın içi basıncının, mesane boynu ve proksimal üretraya iletilmesi ile idrar kaçışı önlenmektedir. İntrabdominal basıncın artmasına bağlı olarak pelvik tabanda oluşan kasılma, aktif üretral kapanma ve pasif kompresyona neden olur. Pelvik taban anatomisi ve üriner inkontinans konusunda yapılan çalışmalarda, karın içi basıncın artmasına neden olan stres durumlarında, üriner kontinansın sağlanması için mesane boynu ve proksimal üretranın destek sistemiyle birlikte retropubik pozisyonda olması gerektiği vurgulanmaktadır. Ayrıca, bu teorilere alternatif olarak hamak hipotezi, üretral kapanmanın, üretranın endopelvik fasya ve vajina karşısında komprese olmasıyla gerçekleştiğini öne sürmektedir. DeLancey e göre, karın içi basıncının artması hem üretraya hem de vajina ön duvarına basınç uygular. Vajina ön duvarı herhangi bir düzeyde desteklendiği sürece, üretra üzerinde aşağıya doğru uygulanan basınç üretranın kompresyonunu ve kontinansı sağlayacaktır. Yani, önemli anatomik destekler üretraya değil, vajina ön duvarına olmaktadır. Aslında, üriner inkontinans tedavisinde uygulanan kolposüspansiyon
operasyonlarında da, amaç üretrayı değil, paravajinal dokuları sabit bir pozisyonda tutmaktır. Üriner inkontinansın nedenleri arasında; gerçek stres inkontinans, detrusor instabilitesi, taşma inkontinansı, üretral divertikül, fistül ile konjenital, işlevsel ve geçici nedenler sayılabilir. Gerçek üriner inkontinans ve detrusor instabilitesi bir arada bulunması, mikst üriner inkontinans olarak adlandırılır. Urge inkontinans, aniden ortaya çıkan şiddetli idrar yapma hissi ile karakterize inkontinans tipidir. Stres üriner inkontinans: Üriner inkontinanslı hastaların, hekime en sık başvuru semptomu, fiziksel hareketle idrar kaçırmayı ifade eden stres inkontinanstır. SÜİ, bütün üriner inkontinansların % 50-70 ini oluşturur (26). SÜİ lı hastaların yaklaşık % 90 ında anatomik sorunlara rastlanmaktadır. Doğum travması, histerektomi operasyonları, özellikle menapozla birlikte ortaya çıkan östrojen yetersizliği, pelvik denervasyon, doğumsal pelvik taban yetmezliği ve yaşlanma gibi faktörlere bağlı olarak, mesane boynu ve üretranın pelvik desteği zayıflamıştır. Genellikle, tek bir etken değil, bir çoğunun birlikteliği gözlenmektedir. SÜİ ın alt tipleri mevcut olup, farklı sınıflamalar kullanılmaktadır. Klinik değerlendirme ve tedavi seçeneğinin belirlenmesi açısından kullanışlı ve sık kullanılan bir sınıflama, ürodinamik değerlendirme ve ultrasonografi sonuçlarına göre yapılmıştır. Bu sınıflamaya göre; Tip 0 SÜİ : Hasta SÜİ öyküsü vermesine karşın, klinik ve ürodinamik değerlendirmede somut kanıt gösterilememektedir. Tip I SÜİ : Ikınma sırasında mesane boynu ve proksimal üretra açıktır ve 2 cm den daha az aşağı inmektedir.
Tip II A SÜİ : Ikınma sırasında mesane boynu ve proksimal üretra açıktır ve 2 cm den daha fazla aşağıya inmektedir. Belirgin sistosel mevcuttur. Tip II B SÜİ : İstirahat sırasında, mesane boynu ve üretra simfizis pubisin alt kenarı düzeyinde veya altındadır. Ikınmayla birlikte, biraz daha aşağıya inebilir veya inmeyebilir. Tip III SÜİ : Mesane boynu ve proksimal üretra, istirahat durumunda, detrusor kasılmaları olmadan açık olabilir. Proksimal üretra artık sfinkter görevi görememektedir (İnternal sfinkter yetmezliği). Stres üriner inkontinansta klinik değerlendirme: Üriner inkontinansın klinik değerlendirmesi, ürolojik ve geçmiş tıbbi öyküyü kapsayan eksiksiz hikayenin alınması, fizik muayene ve laboratuar tetkikleri ile yapılır. Fizik muayene, üriner inkontinans etyolojisinde rol oynayan anatomik ve nörolojik anormalliklerinin saptanması için gereklidir. Karmaşık hikayesi olan hastalarda, SÜİ teşhisini kanıtlamak için, özelliği olan ve bilgi birikimi gerektiren ek testler ve radyolojik incelemeler gerekmektedir. Üriner inkontinansın doğasını ve şiddetini ortaya koymak için idrar günlüğü ve ped testleri gereklidir. Ped testi: Üriner inkontinansın varlığını ve derecesini gösteren en objektif testlerden birisidir. ICS nin standartize ettiği bir saatlik ped testi, ürojinekoloji testlerinde en sık kullanılan testtir. 500 ml oral hidrasyonu takiben bir saatlik test süresince ağırlığı önceden bilinen ped kullanılır. Bu süre içerisinde, hastalardan öksürme, merdiven çıkma, oturup kalkma gibi karın içi basıncını artıran veya el yıkama, su sesi dinleme gibi detrusor kasılmasını uyaran belirli hareketler yapmaları istenir. Bu süre sonunda, pedde ölçülen ağırlık farkının kaçan idrar miktarını gösterdiği kabul
edilir. Bu miktar, 2 gramdan az ise normal, 2-10 gram arasında ise hafif, 10-50 gram arasında ise orta, 50 gram üzerinde ise şiddetli üriner inkontinans olarak değerlendirilir. İdrar günlüğü: Üriner inkontinansın doğasını ve şiddetini belirlemek için idrar günlüğü zorunludur. İdrar günlüğüyle toplam 24 saatlik idrar miktarı, işeme sayısı, en uzun işeme arası ve diürnal dağılım hesaplanabilir. Ayrıca, hastanın şikayetine göre, inkontinansın karakteri, zamanı ve şiddeti, işeme için tutma ve ıkınma ihtiyacı ve eşlik eden ağrı veya urgency hakkında bilgi edinilebilir. Ürodinamik incelemeler: Ürodinamik testler, üriner disfonksiyonu değerlendirmede kullanılan en önemli fonksiyonel testlerdir. Ürodinamik incelemelerin amaçları arasında; detrusor fonksiyonunu değerlendirmek, inkontinans tedavisinden sonra olası işeme disfonksiyonunu saptamak, pelvik taban prolapsusunun derecesini ve hastada inkontinansın tam etyolojisini belirlemek yer alır. Ürodinamik teknikler, basit eyeball ürodinamilerden, karmaşık multikanal senkronize video/basınç/akım/emg çalışmalarına kadar çeşitlilik göstermektedir. Artefaktsız olan senkronize multikanal video ürodinamiler, kesin tanıya ulaşmak için en geniş bilgiyi sağlamaktadır ve endike olduğu durumlarda rutin kullanılmalıdır. Ürodinamik çalışmaya başlamadan önce iyi bir anamnez, fizik muayene, idrar kültürü ve sedimenti incelenir. Daha sonra, mesanesi dolu olan hastaya üroflovmetri, sistometriemg ve üretral basınç profili yapılır. Üroflovmetri, üretradan belli bir zaman aralığında akan, belli miktar (ml) idrarın akım hızını (ml/sn) gösteren grafiktir. Sistometri, mesanedeki volüm ve basınç değişikliklerini ölçmede kullanılır. Detrusor aktivitesi, kapasite ve kompliyans değerlendirilir. Sistometri ile sadece inkontinansın nedenlerini ayırt etmek mümkündür, fakat sistometri yalnız başına
mesane boynu ve üretral fonksiyon hakkında bilgi vermez. Bunun için, üretral basınç profili ve lateral sistografi kullanılmaktadır. Video-ürodinamik (VUS) çalışmalar, sistometri ile birlikte mesanenin radyolojik görüntülenmesi ve bunun video cihazına kaydı ile olur. VUS ile alt üriner sistemin anatomisini tek seansta görmek ve mesane fonksiyonunu provakatif manevralar ile değerlendirmek mümkün olmaktadır. Üretra basınç profili, üretranın uzunluğu boyunca basıncın bir grafik eğrisi şeklinde değerlendirilmesidir. Üretral sfinkter yetmezliğini tanımlamak için kullanılmaktadır. İntrabdominal basınç artışı ile, üretral basınç profili sırasında idrar kaçırma ve üretral kapanma basıncının düşük olması, gerçek sters üriner inkontinans tanısını teyit etmektedir. Q-tip testi: Üretral hipermobilitenin derecesi Q-tip testi ile belirlenir. Q-tip testi, üretrosistografide tespih tanesi şeklinde görüntü saptandığında, tip II stres inkontinanstan, tip I stres inkontinansı ayırt etmek için önerilir. Hasta litotomi pozisyonunda iken, iyi gliserinlenmiş ucu pamuklu steril aplikatörün, üretradan mesaneye doğru yavaşca sokulması ile yapılır. Çubuğun istirahat açısı kaydedildikten sonra, hasta ıkındırılarak rotasyon derecesi kaydedilir. İstirahat ve ıkınma arasındaki hipermobilite açısı 30 dereceden fazla ise, tip II stres inkontinans tanısı konur. Stres üriner inkontinansta radyolojik görüntüleme yöntemleri: Ultrasonografi: Üriner inkontinansı olanlarda, alt üriner sistemin değerlendirilmesinde, transvajinal ultrasonografi (USG) basit ve invazif olmayan bir görüntüleme yöntemidir. Görüntü kalitesi, hasta tarafından kolay tolere edilebilirliği,
kateterizasyon gerektirmemesi gibi avantajları sayesinde çok tercih edilen bir metottur. İlk olarak, Quinn (27,28) tarafından mesane boynu mobilitesini değerlendirmek amacıyla uygulanmıştır. Vezikoüretral bileşkenin mobilitesi ve mesane tabanı morfolojisinin USG ile değerlendirilmesi transabdominal tekniklerle başlamış, daha sonraları ise endorektal, endovajinal ve perineal yaklaşımlar kullanılmıştır (28-30) Mesane boynunun istirahat halinde düşük pozisyonda olması ve ıkınma ile birlikte 1 cm veya daha fazla aşağıya doğru inmesi, stres inkontinansta mesane boynunun hipermobilitesi tanısını koymada kriter olarak alınmaktadır (28,29,31). Ayrıca, mesane boynunun ve proksimal üretranın posteroinferior rotasyonu ve rotasyon açısının büyümesi de teşhis için karakteristik bir parametredir (32). Geniş sistosel olanlar ile vajinası dar ve kısa olan hastalarda, endovejinal probun mesane boynu mobilitesini kısıtlamasından dolayı yanlış sonuçlar alınabileceğinden; bu hastalarda transrektal veya perineal USG tercih edilmektedir. Gerçek SÜİ lı olgularda üretra çizgli kas tabakasında (rabdosfinkter) izlenen volüm kaybı, üç boyutlu transperineal USG ile saptanabilir (33). Mesanenin USG ile görüntülenmesi, rezidü idrar volümünün ve mesane duvar kalınlığının değerlendirilmesinde kullanılır. Duvar kalınlığının artması ve renkli Doppler USG incelemesi sırasında fundusta akımın arttığının saptanması, detrusor instabilitesinin tanısında yardımcı olabilir (34). Klinik tanının detrusor instabilitesini tespit etmekte yetersiz kaldığı durumlarda, retragrad mesane doldurulması gibi provakatif yöntemlerle, detrusor kontraksiyonlarının uyarılması ile idrar kaçırma arasındaki ilişki USG eşliğinde aynı anda görüntülenebilir. Voiding sistoüretrografi: Voiding sistoüretrografi (VCUG), esas olarak sistosel ve vezikoüretral bileşke mobilitesini tespit etmek için uygulanır. İstirahat, öksürme ve işeme sırasında yapılan lateral floroskopik görüntüleme, sistosel ve vezikoüretral bileşke mobilitesinin doğru olarak ayırt edilebilmesini sağlar. Sistosel, fizik muayene sırasında
sıklıkla gözden kaçabilmektedir. VCUG nin SÜİ lı olgularda uygulanmasının asıl sebebi, eşlik eden sistosel varlığının olup olmamasını yüksek doğrulukta tespit etmesidir. SÜİ lı hastalardaki VCUG sonuçları, aynı anda eşlik eden ve sadece ürodinamik testlerle tespit edilebilen detrusor instabilitesine bağlı olarak değişebilir (35). VCUG, üretral divertikül, vezikoüretral reflü ve fistül gibi eşlik eden diğer patolojik durumların tespit edilmesinde de yardımcı olabilir (36). Manyetik Rezonans Görüntüleme: Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), yüksek yumuşak doku çözünürlüğü sayesinde detaylı pelvik taban incelenmesine olanak verdiğinden, anterior pelvik taban görüntülenmesinde kullanılmaktadır. Ek olarak hedef organa daha yakın yerleştirilen endoluminal sargı kullanılması ile birlikte, daha da arttırılan uzaysal çözünürlük sayesinde, üriner inkontinans değerlendirilmesi mümkündür (12). MRG ile dokulardaki yapısal değişiklikleri değerlendirmek USG den daha iyidir ve bilgisayarlı tomografiye göre birden çok planda görüntü alınabilmektedir. T2 ağırlıklı hızlı spin-eko sekansları kullanılarak, üretranın katmanları ve üretra destek dokuları detaylı bir şekilde ortaya konmaktadır. Ayrıca, gradyan-eko ve eko-planar görüntüleme gibi, hızlı görüntüleme teknikleriyle birlikte, dinamik incelemeler yapılabilmektedir. İlk olarak 1991 yılında Yang ve arkadaşları (37) tarafından gerçekleştirilen incelemeler sayesinde, pelvik taban yapısındaki gevşeme, istirahat ve Valsalva manevrası sırasında saptanabilmiştir. Yapılan deneysel bir çalışmada (38), idrar volümü ve akım hızı, işeme sırasında bu tekniklerin kullanılmasıyla ölçülebilmiştir. MRG, rutin kullanımda pahalı bir yöntem olmakla birlikte, operasyon öncesinde, pelvik taban anatomisinin ortaya konması ve bu şekilde, cerrahlara uygun operasyon tekniği konusunda yardımcı olması nedeniyle önem kazanmaktadır. Hem SÜİ alt tipinin
belirlenmesinde, hem de operasyon düşünülen olgularda pelvik taban anatomisini görmek açısından oldukça faydalıdır. Stres üriner inkontinansta tedavi yöntemleri : SÜİ tedavisi, hastanın yaşı, tıbbi özgeçmişi, inkontinansın şiddeti, eşlik eden pelvik relaksasyon varlığı ve daha önce geçirilmiş operasyonu olup olmadığı göz önüne alınarak planlanır. Konservatif ya da cerrahi tedavi seçeneklerinden uygun olanı, buna göre seçilir. Tedavide ilk başvurulan yol medikal ilaç tedavisidir. Bundan sonuç alınamazsa, pelvik taban egzersizi, biofeedback, fiziksel elektriksel stimülasyon veya vajinal konlar gibi konservatif tedavi seçenekleri uygulanır. Cerrahi tedavi kararı verildiyse, SÜİ alt tipi operasyon şeklini belirlemede rol oynar. Üretral mobilite, üretral sfinkter fonksiyonu ve pelvik organ prolapsusun derecesi, SÜİ için hangi operasyonun seçileceğini etkiler. Eğer tip III SÜİ varsa, askı (sling) türü bir operasyon uygun olacaktır. Tip 0, I veya II SÜİ mevcut ise, suprapubik üretropeksi, askı veya iğne süspansiyon operasyonlarından biri uygulanmaktadır. Geçirilmiş başarısız cerrahi tedavi öyküsü varsa, tercih yine askı operasyonu olmaktadır.
GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalışmaya, Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği ne, Haziran 2003 - Ocak 2005 tarihleri arasında idrar kaçırma şikayeti ile başvuran, fizik muayene ve klinikle birlikte stres üriner inkontinans tanısı alarak inceleme için Radyoloji Kliniği MR ünitesine sevk edilen 25 hasta dahil edildi. Kontrol grubu olarak ise, jinekolojik nedenlerle pelvik MRG istenen, idrar kaçırma şikayeti bulunmayan 8 olgu, çalışmaya alındı. İnkontinanslı olgular, klinik değerlendirme sonucunda, idrar kaçırma şikayetlerinin derecesine göre; hafif (gülme, öksürme gibi hareketlerle zaman zaman), orta (gülme, öksürme gibi hareketlerle her zaman) ve ileri derecede (normal günlük aktivitelerle) olmak üzere üç gruba ayrıldı. Tüm olgulara, 1,5 Tesla (25 mt/m) gücünde magnet (Magnetom Vision PlusSiemens-Erlangen-Almanya) ile intrakaviter sargı kullanılarak endovajinal pelvik MRG yapıldı. Endovajinal MRG, en az dört saatlik açlığı takiben ve barsak hareket artefaktlarını azaltmak amacıyla intramusküler olarak yapılan 20 mg butilskopolaminbromid (Buscopan) sonrasında gerçekleştirildi. Endoluminal sargı kondomla kaplandıktan sonra, az miktarda sonografi jeli ile birlikte supin pozisyonda transvajinal yoldan yerleştirildi. Sargının vajen içerisinde stabilizasyonunu sağlayarak hareket artefaktlarını önlemek ve üretra ile sargı temasını üst düzeye çıkararak çözünürlüğü artırmak amacıyla, sargı balonu 60-100 cc hava ile şişirildi. İncelemeler, aksiyal, sagittal ve koronal planda tse T2 ağırlıklı olarak gerçekleştirildi (Sekans parametreleri; TR:2800-3000 ms, TE: 90-120 ms; kesit kalınlığı: 4mm, kesit sayısı: 12, gap: %10, FOV:160x160mm, matriks:186x256, akuzisyon zamanı: 37-45 sn). Kesitler,
mesane boynundan ekternal meatusa kadar, üretranın uzun aksına paralel ve dik olacak şekilde açılandırıldı. Bu şekilde, üretra tüm uzunluğu boyunca görüntülenebildi. Stres üriner inkontinanslı olgulara ayrıca, istirahat halinde ve Valsalva manevrası sırasında, sagittal ve koronal planda TrueFISP T2 ağırlıklı olmak üzere dinamik MRG incelemesi uygulandı. Olgulardan, incelemeden önceki iki saat boyunca idrarlarını yapmamaları istendi ve incelemeler gövde sargısı kullanılarak, hasta altlarına serilen su geçirmez ped ile supin pozisyonda gerçekleştirildi. İnceleme öncesinde, olgular maksimum ıkınma konusunda uyarılıp, pratik yaptırıldı. Buna rağmen, istenilen düzeyde ıkınmayan olgularda, sekanslar birkaç defa tekrarlanarak, olgular arasında standartizasyon sağlanmaya çalışıldı. 9 saniye süren sekanslar ile her planda 6 kesit alındı. Endovajinal pelvik MRG ile elde edilen imajlarda; üretra ve üretra destek dokuları-periüretral, paraüretral ve puboüretral ligamanlar incelendi. Vezikoüretral açı ve retropubik boşluğun boyutu ölçüldü. Ayrıca, levator ani kasının her iki tarafta kalınlığı ve asimetrik olup olmadığı kaydedildi. Tüm olgularda ölçümlerin ve tanımlamaların standart olabilmesi için, değerlendirmeler, daha önceden belirlenen aynı yerlerden yapıldı. Periüretral, paraüretral ve puboüretral ligamanlar, aksiyal MR imajlarında, üretra ile çevre yapılar arasında uzanan ince hipointens yapılar olarak izlenmektedir (Resim 3 ve Resim 4 a,b). Üretra destek ligamanlarındaki distorsiyon, ligaman iç yapısındaki yaylanma birlikte olan sinyal değişiklikleri ve ligaman devamlılığının kaybolması ile karakterize fokal defekt olarak tanımlandı. Eğer ligamanlar gerginliğini ve tüm uzanımı boyunca devamlılığını koruyorsa normal olarak değerlendirildi. Vezikoüretral açı, sagittal MR imajlarında, üretra uzun aksı boyunca ve mesane tabanına paralel olarak çizilen iki çizginin kesişmesi sonucunda ortaya çıkan açı ile belirlendi. Sagittal imajlar aynı zamanda, simfizis pubis posterior kesimi ile anterior
üretral duvar arasındaki retropubik boşluğun boyutunun ölçülmesinde kullanıldı (Resim 5). Resim 3a ve b. Üretra toplam uzunluğunun yaklaşık % 30 undan elde edilen aksiel T2 ağırlıklı MR kesiti (a) ve şematik görünümünde (b), üretra ve destek yapılarının normal anatomisi. SP: simfizis pubis, V: vajina, C: endovajinal sargı, R: rektum, pr: puborektal askı, pa: parauretral ligaman, pe: periuretral ligaman, st: çizgili kas tabakası, sm: düz kas tabakası, m: mukoza submukoza tabakası.
Resim 4a ve b. Üretra toplam uzunluğunun yaklaşık % 50 sinden elde edilen aksiel T2 ağırlıklı MR kesiti (a) ve şematik görünümünde (b), üretra ve destek yapılarının normal anatomisi. ATFP: pelvik arkus tendineus fasya, pu: pubourethral ligaman. Resim 5. Üretranın uzun aksı boyunca elde edilen sagittal T2 ağırlıklı tse MR imajında, vezikouretral açı (vua) and retropubik boşluk (r, oklar) ölçümlerinin yapılması SP: simfizis pubis. Levator ani kasının kalınlığı ve puborektal kası her iki kolu arasındaki asimetri aksiyal ve koronal MR imajlarında değerlendirildi. Aksiyal imajlarda, saat 4 ve 8 hizalarından ölçülen puborektal kası kollarının kalınlığı sonucunda ortalama levator ani kas kalınlığı hesaplandı. Dinamik MRG ile elde edilen imajlarda ise; stres üriner inkontinanslı olgularda pelvik taban yapılarındaki gevşemenin neden olduğu mesane boynundaki prolapsus derecesi değerlendirildi. Pelvik taban seviyesini belirten pubokoksigeal hat, istirahat halinde elde edilen orta hat sagittal MR imajlarında, simfizis pubis alt kenarı ile son koksigeal eklemi birleştiren çizgi olarak tanımlandı (39) (Resim 6). Mesane boynu prolapsus tanısı ise, mesane tabanının simfizis pubis altına inmesi ile kondu ve
pubokoksigeal hat ile inferiora doğru uzanan mesane boynu arasındaki uzunluğa göre üç grupta derecelendirildi (1-10 mm-grade I, 11-20 mm-grade II, 21 mm ve üzeri ise grade III). Mesane boynu, idrarın T2 ağırlıklı sekanslarda yüksek sinyal intensitede izlenmesi nedeniyle, tüm olgularda kolaylıkla belirlenebildi. İlk defa, Comiter ve arkadaşları (40) tarafından pelvik tabandaki gevşemeyi ortaya koymak amacıyla tanımlanan, fakat cerrahlar tarafından pek kullanılmayan M ve H çizgileri çalışmamızda göz önüne alınmadı (Resim 6). Resim 6. Kadın pelvisinin orta hattan geçen şematik sagittal görünümü. Pubokoksigeal hat ve pek sık kullanılmayan M ve H çizgileri izlenmekte. İstatistiksel karşılaştırmalardan ilki, inkontinanslı olgular ve asemptomatik kontrol grubunda ölçülen, üretra katmanlarının kalınlığı, vezikoüretral açı, retropubik
boşluk ve puborektal kas kalınlıkları arasında anlamlı fark olup olmadığını tanımlamak amacıyla yapıldı. Karşılaştırma için T testi kullanıldı. Daha sonra, inkontinanslı olgular ve asemptomatik kontrol grubu arasında, üretranın peri, para ve puboüretral ligamanlarının distorsiyonu açısından anlamlı fark olup olmadığı, Fisher s Exact Ki Kare testi kullanılarak araştırıldı. İstatistiki karşılaştırmaların ikinci kısmında ise, inkontinanslı olgularda, hastaların şikayet derecesi ile mesane boynu prolapsusu arasındaki ilişki ve tüm olgularda, doğum sayısı ile üretranın peri, para ve puboüretral ligamanlarındaki distorsiyon arasındaki anlamlı ilişki olup olmadığı araştırıldı. Bu noktada, istatistiksel güvenilirlik açısından, vaka sayısı da göz önüne alınarak, hafif-orta derece şikayeti olanlar birleştirildi. Doğum sayıları ise 1-3 doğum ile 4 ve üstü doğum olmak üzere gruplandırıldı. Karşılaştırmalar için Fisher s Exact Ki Kare testi kullanıldı ve tüm sonuçlar, %95 lik güven aralığında ve anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.
BULGULAR Çalışma, 25 stres üriner inkontinaslı ve 8 asemptomatik kontrol vakası olmak üzere toplam 33 olgu üzerinde yapıldı. Stres üriner inkontinanslı olguların ortalama yaşı 49 (33-66 yaş) iken, idrar kaçırma şikayeti olmayan grubun ortalama yaşı 43,5 (38-53 yaş) idi (Şekil 1). 70 60 50 40 SÜİ'li olgular 30 kontrol 20 10 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 Şekil 1. SÜİ lı olgular ve kontrol grubunun yaşa göre dağılımı İnkontinans şikayeti olanların 13 ü (% 52) menapozda olup, 2 olguda (% 8) histerektomi operasyonu öyküsü mevcuttu. Asemptomatik kontrol grubundan ise sadece bir olgu menapozal dönemde idi. Stres üriner inkontinanslı hastaların ortalama vajinal doğum sayıları 3,5 (1-7 doğum) iken, kontrol grubunda 1,75 (0-3 doğum) olarak hesaplandı.
Klinik değerlendirme sonucunda, inkontinanslı olguların 6 sında (%24) hafif, 13 ünde (%52) orta ve diğer 6 sında ise ileri derecede (%24) olmak üzere idrar kaçırma şikayeti saptandı. Dinamik MRG ile elde edilen imajlarda, stres üriner inkontinanslı olguların tümünde, mesane boynunun valsalva manevrası ile pubokoksigeal hattın altına doğru uzandığı görüldü. Prolapsus dereceleri ise; 9 hastada grade I, 10 hastada grade II ve 6 hastada grade III olarak bulundu (Şekil 2) (Resim 7,8). mesane prolapsus derecesi 10 8 6 mesane prolapsus derecesi 4 2 0 grade 1 grade 2 grade 3 Şekil 2. SÜİ lı olgularda saptanan mesane prolapsus derecelerinin dağılımı SÜİ lı olgular ile kontrol grubu arasında, üretral tabakaların kalınlıklarının karşılaştırılmasında, çizgili kas tabakasında belirgin olmak üzere, her üç katman arasında anlamlı fark saptandı (p<0,05) (Tablo 1) (Resim 9,10).
% 95 CI Üretral Tabakalar (mm) SÜİ lı olgular n = 25 Kontrol grubu n=8 p* Çizgili kas 1,7 + 0,2 2,3 + 0,2 0,000-0,80-0,40 Düz kas 3,1 + 0,2 3,3 + 0,2 0,024-0,56-0,06 Mukoza-submukoza 2,5 + 0,2 2,7 + 0,1 0,009-0,31-0,05 Min Maks *p<0,05 anlamlı (T testi) Tablo 1: SÜİ lı olgular ile kontrol grubu arasında üretral tabakaların kalınlıklarının karşılaştırılması Vezikoüretral açı ve retropubik boşluk boyutunun iki grup arasında karşılaştırılmasında, vezikoüretral açıda anlamlı fark saptanırken, retropubik boşluk boyutunda % 95 güven aralığında anlamlı fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo2) (Resim 11). % 95 CI SÜİ lı olgular n = 25 Kontrol grubu n=8 p* Vezikoüretral Açı 146 + 5,05 136 + 3,84 Retropubik boşluk boyutu (mm) 4,46 + 0,79 3,28 + 0,83 Min Maks 0,000 5,26 13,23 > 0,05 0,43 1,909 0,001 0,504 1,840 *p<0,05 anlamlı (T testi) Tablo 2. SÜİ lı olgular ile kontrol grubu arasında vezikoüretral açı ve retropubik boşluk boyutunun karşılaştırılması
Sağ ve sol puborektal kas kalınlıklarının ortalamalarının, SÜİ lı olgular ile kontrol grubu arasında karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p> 0.05) (Tablo 3) (Resim 12). Puborektal kas kalınlığı (mm) % 95 CI SÜİ lı olgular n = 25 Kontrol grubu n=8 p* 3,676 + 0,63 3,688 + 0,65 > 0,05 Min Maks - 0,53-0,51 *p<0,05 anlamlı (T testi) Tablo 3. SÜİ lı olgular ile kontrol grubu arasında sağ ve sol puborektal askı kalınlıkları ortalamalarının karşılaştırılması Üretra destek ligamanlarındaki distorsiyonun, SÜİ lı olgular ile kontrol grubu arasında karşılaştırılmasında, puboüretral ligaman distorsiyonu SÜİ lı olgularda anlamlı olarak fazlayken, periüretral ve paraüretral ligaman distorsiyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (Tablo 4). (Resim 13). Üretra destek ligamanlarında distorsiyon SÜİ lı olgular n = 25 Kontrol grubu n=8 p* No % No % Periüretral 14 56,0 3 37,5 > 0,05 Paraüretral 25 100,0 6 75,0 > 0,05 Puboüretral 15 60,0 1 12,5 0,024 *p<0,05 anlamlı (T testi) Tablo 4. Üretra destek ligamanlarındaki distorsiyonun dağılımı ve SÜİ lı olgular ile kontrol grubu arasında karşılaştırılması
SÜİ lı olgularda, hafif-orta ve ileri olmak üzere gruplandırılan mesane prolapsus dereceleri ile hasta şikayeti arasında, istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,005) (Tablo 5). 1-3 doğum ile 4 ve üstü doğum olmak üzere gruplandırılan doğum sayısıyla, mesane prolapsus dereceleri arasında da anlamlı ilişki gözlenmedi (Tablo 6). Mesane Prolapsus Derecesi Şikayet Toplam İleri Hafif-orta No % No % Hafif-orta 16 84,2 3 15,8 19 100,0 İleri 3 50 3 50 6 100,0 Toplam 19 76,0 6 24,0 25 100,0 p* 0,125 *p<0,05 anlamlı (Fisher Exact testi) Tablo 5. SÜİ lı olgularda şikayet ve mesane prolapsus dereceleri arasındaki ilişkinin karşılaştırılması Mesane Prolapsus Derecesi Doğum sayısı Toplam İleri Hafif-orta No % No % 1-3 doğum 11 78,6 3 21,4 14 100,0 4 + doğum 8 72,7 3 27,3 11 100,0 Toplam 19 76,0 6 24,0 25 100,0 *p<0,05 anlamlı (Fisher Exact testi) p* > 0,05
Tablo 6. SÜİ lı olgularda doğum sayısı ve mesane prolapsus dereceleri arasındaki ilişkinin karşılaştırılması SÜİ lı ve kontrol grubu dahil olmak üzere, tüm olgularda, gruplandırılmış doğum sayısı ile üretra destek ligamanlarındaki distorsiyon arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı (Tablo 7). Üretra destek ligaman distorsiyonu Tablo Para Peri Doğum sayısı No % No % No % 1-3 doğum n=21 9 42,9 20 95,2 9 42,9 4 + doğum n=11 8 72,7 11 100 7 63,6 Toplam 17 53,1 31 96,9 16 50 7. Tüm olgularda, gruplandırılmış p* Pubo doğum sayısı ligamanlarındaki distorsiyon arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi > 0,05 ile üretra destek
Resim 7. SÜİ lı olguda, istirahat halinde elde edilen orta hattan geçen sagittal MR imajında, simfizis pubis alt kenarı ile son koksigeal eklemi birleştiren çizgi olarak tanımlanan pubokoksigeal hat izlenmekte
Resim 8. SÜİ lı olguda, Valsalva manevrası ile birlikte mesane boynunun, pubokoksigeal hattın altına indiği ve üretranın pubik kemik alt tarafında horizontal konuma geçtiği görülmekte Resim 9. SÜİ lı olguda, endovajinal sargı kullanılarak elde edilen T2 ağırlıklı aksiel MR imajında üretra çizgili kas tabakasındaki incelme (1,7 mm) dikkat çekmekte
Resim 10. Asemptomatik kontrol olgusunda, üretra çizgili kas tabakasının SÜİ lı olguya göre oldukça kalın olduğu izlenmekte (2,7 mm)
Resim 11. SÜİ lı olguda, endovajinal sargı kullanılarak elde edilen T2 ağırlıklı sagittal MR imajında, retropubik boşluk boyutunda (7,1 mm) ve vezikoüretral açıda (149 ) artış izlenmekte Resim 12. SÜİ lı olguda, endovajinal sargı kullanılarak elde edilen T2 ağırlıklı koronal MR imajında, sol puborektal askıda asimetrik incelme dikkat çekmekte
Resim 13. SÜİ lı olguda, endovajinal sargı kullanılarak elde edilen T2 ağırlıklı aksiel MR imajlarında, sağda periüretral, paraüretral görülmekt ve puboüretral ligamanlarda distorsiyon
Tablo 8. SÜİ lı (1-25) ve kontrol grubu (26-33) olmak üzere, tüm olgularda; doğum sayısı, şikayet ve mesane prolapsus dereceleri, üretral tabakalar ve ortalama puborektal kas kalınlıkları, üretra destek ligamanlarındaki distorsiyon, retropubik boşuk boyutu ve vezikoüretral açı değerlendirilmesi
TARTIŞMA SÜİ, yaşam süresinin uzaması ile birlikte son yıllarda oldukça sık karşılaşılan bir problem haline gelmiştir. Büyük çoğunluğu tedavi edilebilir olmasına rağmen, uygun tedavi seçeneğinin belirlenmesi ve eğer tercih, cerrahi tedavi yönünde ise, hangi yöntemin uygulanacağını belirlemek her zaman çok kolay olmamaktadır. Tedavinin amacı esas olarak, kontinans mekanizmasında ana fonksiyon elemanları olan üretra ve destek dokularının yeniden güçlendirmektedir. Bu yüzden, üretra ve destek dokularının anatomik olarak detaylı bir şekilde gösterilmesi, tedavi seçeneğinin ve etkinliğinin belirlenmesi açısından çok önemlidir. Manyetik rezonans değerlendirilmesinde görüntüleme sıklıkla (MRG), kullanılmaktadır. birçok Üriner pelvik hastalığın inkontinansın değerlendirilmesinde ise gövde sargısına ek olarak, endoluminal sargının kullanılması ile birlikte, üretra destek yapısındaki çok küçük yapılar bile detaylı bir şekilde gösterilebilir hale gelmiştir. Sol yıllarda, endovajinal pelvik MRG ve dinamik incelemelerle birlikte üretra ve üretra destek dokularının morfolojisini, pelvik taban yapısındaki gevşeme, istirahat ve Valsalva manevrası sırasında yapılan ultra-hızlı sekanslarla ortaya konabilmektedir. Kadın pelvik tabanının ve üretranın endovajinal MR görüntüleme ile normal anotomisinin gösterilmesi, üriner inkontinansı anlamaya ve cerrahi tedavi yaklaşıma katkıda bulunmuştur. Bu şekilde, sadece normal anatomi değil, aynı zamanda divertikül ve karsinom gibi anormallikleri de ortaya çıkarmak mümkün olmaktadır. İnkontinans mekanizmasını anlamak için normal anatominin detaylı şekilde bilinme ihtiyacı, çalışmaların bu yöne kaymasına neden olmuştur. Tan ve arkadaşlarının (12), genç sağlıklı bayanlar ve kadavralar üzerinde yaptıkları endovajinal pelvik MR çalışmasında,
pelvik ve ürogenital diyafram açık şekilde ortaya konmuş ve daha önce tanımlanmamış olan üretra destek dokuları-periüretral ve paraüretral ligamanlar anatomik olarak gösterilebilmiştir. Stoker ve arkadaşları ise (11), pelvik tabanını bütünüyle incelemişler ve hem üriner hem de anal disfonksiyonların çözümüne katkıda bulunmayı amaçlamışlardır. Stres üriner inkontinanslı olgularda yapılan endovajinal pelvik MR incelemeleri ise göstermiştir ki; asemptomatik kontrol vakaları ile karşılaştırıldığında, üretra intrinsik kasları, destek ligamanları, levator ani kas kalınlık ve asimetrisi arasında farklar bulunmaktadır (9,10). Yine aynı çalışmalarda, retropubik boşluk boyutu ve vezikoüretral açıda iki grup arasında anlamlı farklar saptanmıştır. Bizim çalışmamızda da, bu parametreler ayrı ayrı incelenerek iki grup arasında karşılaştırma yapılmıştır. Çalışmamızda kullanılan endovajinal sargının uzunluk ve genişliği, üretrayı tüm uzunluğu boyunca değerlendirmeye imkan vermiştir. Tüm olgularda, üretra çizgili kas, düz kas ve mukoza-submukoza tabakaları kolaylıkla incelenebilmiştir. Kim ve arkadaşları (9), 63 stres inkontinanslı ve 16 asemptomatik kontrol grubu ile yaptıkları çalışmada, üretra çizgili kas kalınlığının inkontinanslı olgularda, kontrol grubuna göre oldukça ince olduğunu göstermişlerdir. Bizim çalışmamızda da, üretra çizgili kas kalınlıkları stres inkontinanslı olgularda, asemptomatik kontrol grubuna göre anlamlı derecede ince bulunmuştur. Üretranın çizgili kas tabakası bir sfinkter gibi rol oynamakta ve üretral direncin yaklaşık % 50 den fazlasını sağlamaktadır. Yaşlanma ile birlikte, çizgili kasta volüm kaybı ve kasın büyük kısmının yerini bağ dokusunun alması ile karakterize morfolojik değişiklikler ortaya çıkmaktadır (9,41,42,43). Bu değişikler stres üriner inkontinansın oluş mekanizması ile yakından ilgilidir, çünkü üretra çizgili kasında gelişen atrofi intraüretral basıncın düşmesine neden olmaktadır. Her iki grupta, üretra düz kas ve mukoza-submukoza tabakalarının kalınlıkları rakamsal olarak birbirlerine yakın olmakla birlikte, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark
saptanmıştır. Bu sonuç, üretra tabakalarının ayrı ayrı değil, bir bütün olarak inkontinans mekanizmasında etkili olduğunu düşündürmektedir. İnkontinans şikayeti olan bir olguda; üretra çizgili kas tabakası, normal olabilirken, düz kas veya mukoza tabakası daha ince olarak bulunabilir. Üretra destek ligamanlarının ana fonksiyonu üretranın, puborektalis kası ve arkus tendinöz fasya gibi pelvik duvar yapılarına sıkıca tutunmasını sağlamaktır. Tan ve arkadaşlarının (12) tanımladığı gibi; periüretral ve paraüretral ligamanlar üretrayı puborektal askıya bağlamakta ve proksimal üretra ile puborektalis askı arasındaki bu bağlantı, karın içi basıncın artmasıyla aşağıya doğru oluşan kuvvete karşı üretranın immobilizasyonunda önemli bir iskelet görevi görmektedir. Ürojinekoloji literatünde ise farklı bir adlandırma kullanılmaktadır. Radyoloji literatüründe periüretral ligaman olarak tanımlanan yapılar pubovezikal kası, paraüretral ligamanlar ise endopelvik fasya olarak adlandırılmaktadır (44,45). Puborektal askının kasılması, proksimal üretraya olan bağlantıları sayesinde vezikoüretral boynun sıkışmasına ve yükselmesine neden olmaktadır. Stres üriner inkontinanslı olgularda, bu bağlantıdaki bir defekt, üretral hipermobilitenin ana sebeplerinden biri olarak karşımıza çıkmakta ve idrar kaçırılmasına neden olmaktadır. Çalışmamızda ise, inkontinanslı hastalar ile kontrol olgularında, periüretral ve paraüretral ligamanlarda saptanan distorsiyon oranı arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Asemtomatik kontrol olgu sayısının nispeten az olması ve hemen hepsinin vajinal yoldan doğum yapmasının bu sonuçta etkili olduğu düşünülmektedir. Diğer yanda, puboüretral ligamanlar ise, üretradan anterolaterale doğru uzanım göstererek, lateralde arkus tendinöz fasyaya tutunurlar. Ön vajen duvarı ile birlikte puboüretral ligamanlar, ilk defa DeLancey (46) tarafından tanımlanan ve yaptığı iş nedeniyle hamak olarak adlandırılan destek yapısına katkıda bulunurlar. Yapılan birçok çalışma, hamak yapısında meydana gelen defektlerin, stres üriner kontinans ile yakından