T.C. SA LIK BAKANLI I Süreyyapa a Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi itim ve Ara rma Hastanesi. ef: Dr. Hatice TÜRKER

T.C. SA LIK BAKANLI I Süreyyapa a Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi itim ve Ara rma Hastanesi ef: Dr. Hatice TÜRKER OBSTRÜKT F UYKU APNE SENDROMLU HASTALARIN NÖROPS YATR K AÇIDAN DE ERLEND LMES ( Gö üs Hasta klar Uzmanl k Tezi ) Dr. Ayd n KANT 1

stanbul - 2008 TE EKKÜR Be y ll k asistanl k e itimim boyunca klinik tecrübesi ve engin ho görüsü sayesinde meskeki hayat n bu zor dönemini çok verimli ve ayn zamanda çok mutlu geçirmemi sa lad için Say n Ba hekimimiz ve de erli hocam ef.dr. Hatice TÜRKER e, Asistanl k dönemimdeki Ba hekimimiz Say n Doç.Dr. Semih HALEZERO LU na ve itimime katk sa layan Süreyyapa a Hastanesinin çok de erli Klinik eflerine, Bana kazand rd her ey için Say n ef Yrd. Dr. Sibel BO A ya, Trabzon daki ö rencilik y llar mdan beri tüm akademik çal malar mda bana destek olan ayr ca tezim için bana ola anüstü deste ini esirgemeyen, her anlamda örnek ald m Erenköy Ruh ve Sinir Hastal klar EAH Ba hekimi Say n Doç.Dr. Mustafa B ye, Uyku laboratuvar Klinik efi Say n Doç.Dr. Turan KARAGÖZ e Tezimin her a amas ndaki akademik ve insani desteklerinden ötürü Dr. Hacer KUZU OKUR a, Erenköy Ruh ve Sinir Hastal klar EAH Nöroloji Klini inden Doç.Dr. Zerrin PEL N e ve Dr. Müyesser ERTU RUL a, Her türlü destekleri için, büyük bir zevkle çal m çok de erli uzmanlar m Dr. Birsen OCAKLI ya, Dr. Can ÜLMAN a, Dr. T. Bahad r ÜSKÜL e, Dr. Tutku MORALI ya ve Dr. Zühal KARAKURT a, Dahiliye rotasyonunu klini inde geçirdi im ve sayg yla and m Göztepe EAH 1.Dahiliye Klinik efi merhum Dr. Durmu ENDA a, Kartal Lütfi K rdar EAH Enfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji efi Dr. Serdar ÖZER e, Birlikte asistanl k dönemi geçirdi im tüm arkada lar ma, Süreyyapa a hastanesinin tüm personeline, Ve ho görüsü, anlay, deste i için sevgili e im Serap KANT a Sonsuz te ekkürlerimi sunar m Dr. Ayd n KANT 2

stanbul / 2008 NDEK LER 1. VE AMAÇ..1 2. GENEL B LG LER...3 2.1. Uykuda Solunum Bozukluklar...3 2.1.1. Tarihçe..3 2.1.2. Tan mlar ve S flamalar...4 2.1.3. OUAS..10 2.1.3.1. Tan m 10 2.1.3.2. Prevalans...10 2.1.3.3. Fizyopatoloji.11 2.1.3.4. Tan Yöntemleri 12 2.1.3.4.1. Klinik Tan.13 2.1.3.4.1.1. Semptomlar.13 2.1.3.4.1.2. Risk Faktörleri 15 2.1.3.4.1.3. li kili Hastal klar...17 2.1.3.4.1.4. Fizik Muayene Bulgular 19 2.1.3.4.2. Yard mc Tan Yöntemleri 20 2.1.3.4.3. Radyolojik Tan.21 2.1.3.4.4. Endoskopik Tan 22 2.1.3.4.5. Polisomnografi..22 2.1.3.5. Tedavi...32 2.1.3.6. OUAS Sonuçlar... 38 2.1.3.6.1. OUAS n Psikiyatrik Sonuçlar.40 3

3. GEREÇ VE YÖNTEM... 45 3.1. Polisomnografi...46 3.2. Uyku Kay tlar n De erlendirilmesi.47 3.3. Epworth Uykululuk Skalas 47 3.4. HAD Ölçe i 48 3.5. z Sürme Testi.48 3.6. statistiksel Analiz..49 4. BULGULAR...50 5. TARTI MA 65 6. SONUÇ...69 7. KAYNAKLAR...72 4

KISALTMALAR AASM : American Academy of Sleep Medicine AH : Apne Hipopne ndeksi APAP : Automatic Positive Airway Pressure ASDA : American Sleep Disorders Association BPAP : Biphasic Positive Airway Pressure BOS : Beyin Omurilik S CPAP : Continuous Positive Airway Pressure DSM : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders EEG : Elektroensefalografi EKG : Elektrokardiyografi EMG : Elektromyografi EOG : Elektrookülografi HAD : Hastane Anksiyete ve Depresyon ICSD : The nternational Classification of Sleep Disorders KOAH : Kronik Obstrüktif Akci er Hastal MSLT : Multiple Sleep Latency Test NE : Norepinefrin NREM : Non-Rapid Eye Movement OD : Oksijen Desatürasyon ndeksi 5

OHS : Obezite-Hipoventilasyon Sendromu OUAS : Obstrüktif Uyku Apne Sendromu PSG : Polisomnografi REM : Rapid Eye Movement SEM : Slow Eye Movement USB : Uykuda Solunum Bozukluklar 5-HT : Serotonin TABLOLAR STES Tablo 1.Uyku Bozukluklar S flamas (ASDA- ICSD )..5 Tablo 2. USB Spektrumu ( ICSD-2 )...7 Tablo 3. OUAS Prevalans...11 Tablo 4. Üst Solunum Yolu Obstrüksiyonu Olu umuna Katk da Bulunan Faktörler..16 Tablo 5. OUAS le li kili Hastal klar..18 Tablo 6. Uyku Dönemleri ve Özellikleri..28 Tablo 7. OUAS S flamas..30 Tablo 8. OUAS Sonuçlar.39 Tablo 9. Olgular n Demografik Özelliklere li kin De erlendirmeler..50 Tablo 10. Olgular n Yak nmalar na li kin De erlendirmeler..51 Tablo 11. Olgular n PSG Verilerine li kin De erlendirmeler.52 Tablo 12. AH s flamas n Evrelere göre de erlendirilmesi 54 Tablo 13. HAD Ölçe inin AH Durumuna Göre De erlendirilmesi 55 Tablo 14. Anksiyeteye li kin De erlendirmeler..56 Tablo 15. Depresyona li kin De erlendirmeler...57 6

Tablo 16. z Sürme Testi nin AH Durumuna Göre De erlendirilmesi...58 Tablo 17. Ya Gruplar na li kin De erlendirmeler.59 Tablo 18. Epworth Ölçümlerinin Kognitif Etkenlere Göre De erlendirmeleri...60 Tablo 19. Epworth Ölçümlerinin HAD Ölçek Puanlar na Göre De erlendirmeleri..61 Tablo 20. Minimum O 2 Satürasyonu Ölçümlerinin Kognitif Etkenlere Göre De erlendirmeleri..61 Tablo 21. OD Ölçümlerinin Kognitif Etkenlere Göre De erlendirmeleri.. 62 Tablo 22. Beden Kitle ndeksi Ölçümlerinin HAD Ölçek Puanlar na Göre De erlendirmeleri...63 Tablo 23. Cinsiyetlere Göre HAD Ölçe ine li kin De erlendirmeler 63 EK LLER L STES ekil 1. USB Spektrumu.8 ekil 2. OHS da Patogenez...9 ekil 3. Standart PSG Çal mas..23 ekil 4. PSG ( Uyan kl k Dönemi)...25 ekil 5. PSG ( NREM Evre-1 Dönemi )...25 ekil 6. PSG ( NREM Evre-2 Dönemi )...26 ekil 7. PSG ( NREM Evre-3 Dönemi)...26 ekil 8. PSG ( REM Dönemi )..27 ekil 9. Obstrüktif Apne...29 ekil 10. Santral Apne..29 ekil 11. Mikst Apne....30 ekil 12. OUAS Tedavi Seçenekleri 32 ekil 13. OUAS l Hastada CPAP Uygulamas...36 7

ekil 14. Uyku Laboratuvar nda Elde Edilen PSG Kayd...47 ekil 15. AH Düzeylerine Göre Gündüz A Uykululuk Görülme Oranlar n Da 52 ekil 16. AH Düzeylerine Göre Epworth Da.53 ekil 17. AH Düzeylerine Göre OD Da...53 ekil 18. AHI Düzeylerine Göre Sleep Onset Da...54 ekil 19. Anksiyete Durumuna Göre z b Hata Görülme Oranlar n Da...57 ekil 20. Cinsiyetlere Göre HAD Ölçe i Da... 64 1.G VE AMAÇ Uyku, genlerden ve hücre içi mekanizmalardan, hareketi, uyar lm, otonomik i levleri, davran lar ve bili sel i levleri kontrol eden sinir a lar na kadar biyolojik yap n her düzeyinde kontrol edilen ve biyolojik yap her düzeyde etkileyen bir durum olarak tan mlanmaktad r ( 1 ). Normal bir uyku s ras nda fonksiyonel rezidüel kapasite ve akci er kompliyans nda bir azalma olurken, üst solunum yolunda ve intratorakal hava yolunda direnç art görülür. Bu art özellikle uykunun REM (Rapid eye movement) faz nda ve obez ki ilerde daha belirgindir. Üst solunum yolundaki anatomik de iklikler, fonksiyonel etkenler, ya, cinsiyet, hormonal faktörler, ilaçlar, sigara ve alkol gibi de kenlerin etkisiyle solunum s ras nda negatif intratorakal bas nç ileri derecede artt nda larinks, trakea ve bron lar a do ru çekilerek zaten dar olan pasaj iyice kapan r. Bu durum tekrarlayan horlama ve apne epizodlar na yol açar. Genellikle böyle bir apne epizodu s ras nda ki i uykusundan uyan r. Gece boyunca tekrarlayan apne/uyan kl k dönemleri uyku bütünlü ünü bozarak ertesi günkü i levsellik düzeyini önemli ölçüde aksatabilir ( 2 ). 8

Uyku çal malar, psikiyatri uygulamas na son 40 y l içinde girmi olup biyolojik temelli yakla mlardan birini olu turmaktad r. Hastal klar n biyolojik kökeni ara rken nöroendokrin, nörokimyasal ara rmalarla birlikte uyku çal malar da önemli ilerlemeler kaydetmi tir. Uyku merkezlerine ba vuran hastalar içerisinde önemli bir grubu gündüz uykululu undan (daytime sleepness) yak nan hastalar olu turur. Gün içerisinde a uykulu olman n yaratt öznel zorlanmaya ek olarak i performans nda dü me, dikkat gerektiren i lerde ba ar zl k, kaza ve travmalara yatk nl k, çevreleri taraf ndan tembel, uyu uk ki iler olarak alg lan r olma, bu hastalar taraf ndan s kça ifade edilen özellikler aras ndad r ( 3 ). Obstrüktif uyku apne sendromu ( OUAS ), uyku s ras nda tekrarlayan apne veya hipopne, üst solunum yolu obstrüksiyonu epizodlar ve s kl kla kan oksijen satürasyonunda azalma ile karakterize, ya la birlikte s kl artan ve yeti kin popülasyonun yakla k olarak %2-4 ünü etkileyen yayg n bir hastal kt r. Hastal n kesin tan ancak polisomnografik ( PSG ) inceleme ile konabilir. Hastal k belirtilerini ta yan ki ilerin %80-90 oran nda bir bölümünün tan almadan ya amlar sürdürdükleri tahmin edilmektedir ( 4, 5). OUAS üst solunum yolu anormallikleri, pulmoner, endokrin, psikiyatrik hastal klardan, nöromüsküler hastal klara kadar birçok hastal kla birlikte görülmektedir Bu hastal klar n baz lar nda OUAS primer patolojidir ya da komplikasyon olarak geli ir. Baz hastal klarda ise OUAS ili kili hastal n nedeni de il, sadece bir bulgusudur ( 6, 7 ). Birçok çal mada OUAS ile nörokognitif ve duygudurum bozukluklar aras nda ba lant kurulmu tur ( 8 ). Uyku bozukluklar depresyon ve anksiyetede oldukça s k görülür, ayn ekilde uykusuzlu u olan ki ilerde de depresyon ve anksiyeteye rastlan r. Ancak uykusuzluk ile hastal k aras nda sebepsonuç ili kisi konusu yeterince aç kl a kavu mam r ( 9 ). Biz bu çal mada, OUAS n a rl ile anksiyete ve depresyon s kl aras nda bir ili ki olup olmad, OUAS da görülen anksiyete ve depresyonun hangi faktörlerden etkilendi ini ve ayn zamanda OUAS a ba olu abilecek kognitif fonksiyon bozuklu unu ve bu bozuklu un anksiyete ve depresyon semptomlar alg lamada bir de iklik olu turup olu turmad ara rmay amaçlad k. 9

2. GENEL B LG LER 2.1. Uykuda Solunum Bozukluklar ( USB ) 2.1.1. Tarihçe Hayat n yakla k üçte birlik bir bölümünü harcad z uykunun gizemini çözmek için insano lu as rlar boyunca çaba harcam r. Pozitif bilimlerin henüz geli medi i dönemlerde mitolojik olaylarla uyku anla lmaya ve anlat lmaya çal lm r. Bilim dünyas ndaki kay tlara göre bir çok büyük dü ünür, Aristo, Hipokrat, Freud ve Pavlov uyku ve rüyan n psikolojik ve fizyolojik temellerini aç klamaya çal lard r. Ancak gerçek anlamda uykunun s rlar, uyku s ras nda vücut fonksiyonlar n kaydedilmesi ve incelenmesiyle çözülmeye ba lanm r ( 10). 10

Hans Berger 1928 y nda insan beyninin elektriksel aktivitesini kaydetmi ve uyan kl kla uyku ras nda olu an elektriksel aktivite farklar gösterdikten sonra uyku konusunda çal malar ba lam r. Kleitman ve Aserinsky 1953 y nda elektroensefalografide (EEG), uykunun h zl göz hareketlerinin oldu u REM evresini göstermi lerdir. 1956 y nda Dement ve Kleitman uykunun siklik de imlerinin oldu unu göstermi lerdir. Bu siklik dönemlerin 90-100 dakika sürdü ünü, evre 1 ile ba lay p REM uykusu ile sonland belirtmi lerdir ( 11). PSG nin Gastaut (1965) taraf ndan uygulanmas ndan sonra, daha önce nörolog ve psikiyatristlerin ilgi alan na giren uyku çal malar yeni bir boyut kazanm ve bundan sonra, pnömologlar n da ilgisini çekmeye ve bu konudaki ara rmalar da gö üs hastal klar alan nda yo unla maya ba lam r ( 12, 13 ). Christian Guilleminault 1972'de Stanford Üniversitesi'nde uyku çal malar na ba lad ktan sonra solunumsal parametreler uyku çal malar nda kullan lmaya ba lanm r. Sonraki çal malarda gece boyunca yap lan uyku çal malar na 1974'de Jerome Holland taraf ndan PSG denilmi tir. Guilleminault gündüz a uykulu unun uyku apne sendromunda çok önemli yak nma ve patolojik bulgu oldu unu vurgulam r. Gündüz uykululu unu ölçmek amac yla, Yoss ve arkada lar göz bebe i çap ölçümlerini kullanmay önermi lerdir. Daha sonra Dr. Mary Carskadon taraf ndan gündüz uykulu unun do ru ve objektif ölçümünü sa layan Multiple Sleep Latency Test ( MSLT ) geli tirilmi tir ( 11 ). Uykunun aktif ya da pasif oldu u y llarca tart ld ktan sonra bugün, uykunun aktif bir olay oldu u, h zl göz haraketlerinin ke fiyle anla lm r. Uykunun aktif mi, yoksa pasif bir olay m oldu u konusunda tart malara J. Allan Hobson 1989 da yay nlad Sleep adl kitapta aç kl k getirmi ve kitab n ilk giri cümlesinde uyku konusunda son 60 y lda ö rendiklerimiz, 6000 y ld r rendiklerimizden fazlad r demi tir ( 11 ). 1991 y nda American Sleep Disorders Association: Amerikan Uyku Bozukluklar Akademisi (ASDA) taraf ndan The nternational Classification of Sleep Disorders : Uluslararas Uyku Bozukluklar S flamas ( ICSD ) yay nlanm ve uyku bozukluklar kod verilerek fland lm r ( 14 ). 2.1.2. Tan mlar ve S flamalar 11

Apne: Grekçe soluk alamama anlam na gelen apne; 10 saniye veya daha fazla süreyle a z veya burunda hava ak n olmamas r. Obstrüktif, santral ve mikst olmak üzere üç tipi vard r ( 15, 16, 17 ). Arousal: Mikrouyan kl k da denilebilen, anormal solunum paterninin sonlanmas sa layan, daha hafif uyku evresine veya uyan kl k durumuna ani geçi lerdir ( 18, 19, 20 ). Uykuda arousal olu umunda hiperkapni hipoksemiden daha önemlidir ( 21 ). Hipopne: Hava ak nda 10 saniye ya da daha fazla süreyle, %30-%50 azalma ile birlikte oksijen satürasyonunda %3 lük dü me veya arousal geli mesidir ( 22, 23 ). Apne Hipopne ndeksi ( AH ): Uykuda görülen apne ve hipopne say lar toplam n saat olarak uyku süresine bölünmesi ile elde edilen bir de eri ifade eder. Bu tan mlama Solunum S nt ndeksi olarak da isimlendirilmektedir ( 15, 24, 25 ). ASDA taraf ndan 1991 y nda olu turulan ICSD 84 tip uyku bozuklu unu içermektedir. Bunlar dissomniler, parasomniler, medikal/psikiyatrik uyku bozukluklar ve di er uyku bozukluklar olmak üzere 4 büyük grup olarak incelenmektedir (Tablo 1) ( 11, 26 ). Tablo 1. Uyku Bozukluklar S flamas (ASDA- ICSD ) 12

1. Dissomnialar : A. ntrensek uyku bozukluklar 1. Psikofizyolojik insomnia 2. Uyku halinin alg lanamamas 3. diopatik insomnia 4. Narkolepsi 5. Rekürren hipersomnia 6. diopatik hipersomnia 7. Posttravmatik hipersomnia 8. OUAS 9. Santral uyku apne sendromu 10. Santral alveolar hipoventilasyon sendromu 11. Periyodik ekstremite hareketi bozuklu u 12. Huzursuz bacak sendromu B. Ekstrensek uyku bozukluklar C. Sirkadien ritm uyku bozukluklar 2. Parasomnialar : A. Arousal bozukluklar B. Uyku-uyan kl k geçi bozukluklar C. REM uykusu ili kili parasomniler D. Di er parasomniler 3. Medikal/psikiyatrik uyku bozukluklar : A. Mental bozukluklarla ili kili uyku bozukluklar B. Nörolojik bozukluklarla ili kili uyku bozukluklar C. Di er medikal bozukluklarla ili kili uyku bozukluklar 4. Di er uyku bozukluklar 13

Uyku solunum sisteminde rezistans n artt, solunum h ve ritminin bozuldu u, kimyasal ve mekanik reseptörlerin duyarl n ve ventilasyonun azald, kan gazlar nda olumsuz de ikliklerin ya and bir dönemdir. Uykuda belirgin olarak hipoventilasyon vard r. NREM ( Non-rapid eye movement ) uykusunda dakika ventilasyonu % 5-10 oran nda azal r. Fazik REM uykusunda dakika ventilasyonu % 40 oran nda azal r. Uykuda hipoksik ve hiperkapnik ventilatuar yan tlar azal r. REM döneminde solunum kaslar hipotonisi nedeni ile fonksiyonel rezidüel kapasite azal r ( 21,27 ). Uykunun özellikleri ya la de iklik gösterir. Yenido an ve çocukluk döneminde REM uykusu bask nd r; ya n büyümesi ile k salmaya ba lar ve adolesan döneme kadar k sal r, ondan sonra dura anla r. Adolesan dönemden sonra derin uykunun süresi dü meye ba lar. leri ya ta derin uyku tamamen kaybolabilir. Uyan kl kla uyku birbirine kar r; buna uyku bölünmesi denir. Uykuya ba solunum bozukluklar ya la artt gibi, beraberinde uykuya ba hareket hastal klar da ortaya ç kabilir ( 28 ). American Academy of Sleep Medicine : Amerikan Uyku Bozukluklar Akademisi ( AASM ), pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale, gündüz a uyku hali, eritrositoz ve uyan kl k hiperkapnisinden en az birine ek olarak, uyku s ras nda PaCO2 de 10 mmhg dan fazla art n oldu u veya apne-hipopneler ile aç klanamayan desatürasyonun oldu u, uyku hipoventilasyon sendromunu tan mlam r ( 29 ). USB dissomniler ba alt nda yer alan intrensek uyku bozukluklar n bir alt grubudur. Uyku ras nda solunum paterninde patolojik düzeydeki de ikliklere ba olarak geli en ve bu hastalarda morbidite ve mortalitenin artmas na yol açan klinik tablolara USB denmektedir. USB nin hemen tamam OUAS olu turur. AASM nin 2005 y nda yeniden düzenledi i ICSD- 2 ye göre USB be ana ba k alt nda 14 alt ba k olarak ele al nm r. Tabii ki de en hastal k tablolar de il, yaln zca isimlendirilmeleri ve USB nin farkl bir grup olarak s fland lmas r. Bu nedenle al ld ekliyle, pratik uygulamada halen eski s flama yayg n olarak kullan lmaktad r. Hastal k spektrumu Tablo 2 de görülmektedir ( 4, 26, 30 ). 14

Tablo 2. USB Spektrumu ( ICSD-2 ) Pratik S flama ICSD-2 ( 2005 ) 1. Basit horlama zole semptomlar içinde Horlama olarak s fland lm r. 2. Üst solunum yolu rezistans sendromu Varl halen tart mal r. Yeni s flamada OUAS n bir paterni olarak tarif edilmi tir. 3. OUAS Ayn 4. Santral uyku apne sendromu Ayn 5. Overlap sendromu Medikal durumlara ba uykuda hipoventilasyon/hipoksemi ba alt nda Pulmoner parenkimal veya vasküler patolojiye ba Alt solunum yolu obstrüksiyonuna ba alt ba klar olarak s fland lm r. 6. Obezitehipoventilasyon sendromu ( OHS ) Medikal durumlara ba uykuda hipoventilasyon/hipoksemi ba alt nda Nöromüsküler ve gö üs duvar hastal klar na ba alt ba olarak s fland lm r. Gerçekten bugün oldukça kabul görmeye ba layan görü ; USB nin basit horlama ile ba lay p OHS ye kadar giden patofizyolojik bir süreç oldu udur. OUAS ve üst solunum yolu rezistans sendromu ise bu ikisi aras ndaki hastal k tablolar tan mlamaktad r ( ekil 1). Hastal n bir evreden di erine geçip geçemeyece i konusu tart mal ise de, ya ve kilo alma gibi faktörlerle 15

progresyon potansiyeli vard r. Bu nedenle bu sürecin devaml k içeren bir süreç oldu u görü ü giderek önem kazanmaktad r ( 30 ). HORLAMA ÜST SOLUNUM YOLU REZ STANSI SENDROMU OBEZ TE- POVENT LASYON SENDROMU OBSTRÜKT F UYKU APNE SENDROMU ekil 1. USB Spektrumu Basit Horlama: Uyku s ras nda orofarenkste inspirasyonun parsiyel olarak engellenmesiyle olu an kaba, gürültülü, vibratuar bir sestir. OUAS l hastalar n de mez bir semptomudur ( 15, 31 ). OUAS l hastalarda habitüel horlama ( haftada en az 5 gece veya daha fazla) söz konusudur ve s k tekrarlayan apnelerle kesilmesi nedeniyle düzensiz horlama tipiktir ( 25, 32 ). Üst Solunum Yolu Rezistans Sendromu: 1993 y nda Guilleminault taraf ndan tan mlanm, apne ve/veya hipopneye yol açmadan, üst solunum yolunda rezistans art sonucu, intratorasik bas nçta belirgin art a yol açan ve sonunda k sa süreli, s k tekrarlayan arousallarla sonlanan ve k uyku bölünmesi nedeniyle gündüz a uyku hali ile karakterize bir USB tablosudur (19,33 ). Santral Uyku Apne Sendromu: Apne epizodlar s ras nda solunum çabas n da olmamas ile karakterize ve s kl kla altta yatan nörolojik bozuklukla ili kili bir klinik tablodur. Santral uyku apne sendromu apneik hastalar n % 5-10 unu te kil eder ve s k tekrarlayan arousal veya uyku bölünmeleri nedeniyle gün boyu a uyku hali ile karakterizedir ( 19, 33 ). Overlap Sendromu: 1985 y nda ilk kez Flenley taraf ndan kullan lan bu terim, yaln zca kronik obstrüktif akci er hastal ( KOAH ) ve OUAS birlikteli i için de il, ast m, kistik fibrozis ve 16

interstisyel pulmoner fibrozis gibi di er solunum sistemi hastal klar n OUAS ile birlikteli i için de kullan lm r. Ancak en s k birlikteli in KOAH la görülmesi nedeniyle overlap sendromu denildi inde daha çok OUAS + KOAH anla lmaktad r ve klini i h zl progresyon gösteren bir hastal k tablosudur ( 19, 21, 34 ). OHS: Uyku hipoventilasyon sendromunun bir parças r ve apne-hipopneler olmaks n gece boyunca desatürasyona yol açar. Morbid obezite ( beden kitle indeksi > 40 kg/m 2 ), ba ka bir patoloji ile aç klanamayan gündüz hiperkapnisi ( PaCO2 > 45 mmhg ), PaCO2 nin uyku ras nda en az 10 mmhg yükselmesi OHS tan koydurur. Gerek basit obezite, gerekse OHS, OUAS için risk faktörüdür. Beden kitle indeksi > 40 olan erkeklerin %40 nda, kad nlar n %3 ünde OUAS a rastlanmaktad r. Obezlerin de %10 unda OHS oldu u bilinmektedir. OHS de pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale geli imi basit obeziteye göre daha s k ve daha erkendir. OHS nin OUAS a e lik etmesi ise bu riski daha da art r. ekil 2 de OHS patogenezi görülmektedir ( 35, 36 ). Torasik komplians Solunum i i Solunum kas yorgunlu u Tidal volüm Solunum h Azalm alveoler ventilasyon PaCO2 HCO3 Cl PH Siyanoz,polisitemi, OUAS PaO2 Pulmoner Hipertansiyon Konjestif Kalp Yetmezli i Uyku kalitesi bozuklu u ekil 2. OHS da Patogenez 17

2.1.3. OUAS 2.1.3.1. Tan m AASM nin haz rlad, ICSD-2 ye göre OUAS, uyku s ras nda tekrarlayan tam (apne) veya parsiyel (hipopne) üst solunum yolu obstrüksiyonu epizodlar ve s kl kla kan oksijen satürasyonunda azalma ile karakterize bir sendromdur eklinde tan mlanmaktad r. ICSD-2 de OUAS: Yeti kin obstüktif uyku apnesi Pediatrik obstüktif uyku apnesi olarak s fland lm r ( 4 ). 2.1.3.2. Prevalans OUAS, her iki cinste, tüm rk, ya, sosyoekonomik düzey ve etnik gruplarda görülebilen ve en s k kar la lan uyku bozukluklar ndan biridir. ABD de 30-65 ya grubunda 12 milyon ki inin OUAS l oldu u ve bunlar n da yakla k %25 inin orta veya a r dereceli hastal a sahip oldu u tahmin edilmektedir. 65 ya üzerindeki yakla k 31 milyon ABD linin ise en iyi tahminle 7.5 milyonunun OUAS l oldu u ve bunlar n da %46 s n orta veya a r dereceli hastal a sahip oldu u tahmin edilmektedir. Ayr ca yeti kin popülasyonda astmadan daha yayg n bir hastal k olarak bildirilmektedir ( 37 ). OUAS tan kriteri olarak baz çal malarda apne indeksi, baz lar nda ise AH baz al nm ve s r de eri olarak da farkl de erler kullan lm r. 80 li y llarda çe itli toplumlarda yap lan çal malar n sonuçlar na bak ld nda, OUAS prevalans n %1-5 aras nda de ti i görülmektedir ( 38 ). 1993 y nda Young ve ark. yapt klar bir çal mada, ya lar 30-60 aras nda de en, sa kl görünen bir popülasyonda 1453 ki ide habitüel horlama saptam lar ve bunlar n 602 sine PSG uygulam lard r. AH de erinin >5, >10, >20 olu una göre s ras yla kad nlarda % 9, % 5, % 4; erkeklerde ise % 24, % 15, % 9 gibi yüksek oranlarda OUAS prevalans saptam lard r ( 38 ). 18

1995 y nda Stradling 80 li y llardan beri literatürde yay nlanan prevalans çal malar toplam ve büyük sapmalara neden oldu undan Young n çal mas katmadan de erlendirme yapm ve AH kriterlerine göre OUAS prevalans Tablo 3 de görüldü ü ekilde belirlemi tir ( 39 ). Ülkemizde Köktürk ve ark. taraf ndan yap lan bir çal mada toplumumuzdaki OUAS prevalans n % 0.9-1.9 oldu u belirtilmektedir ( 40 ). Diabetes mellitus prevalans n %3 civar nda oldu u dü ünülürse OUAS n ne derece s k görülen bir hastal k oldu u anla lmaktad r ( 37 ). Tablo 3. OUAS Prevalans Kriter Prevalans ( % ) AH > 5 1.5-5 AH > 10 0.8-3 AH > 20 0.3-0.7 2.1.3.3. Fizyopatoloji OUAS uyku s ras nda tekrarlayan üst solunum yolu obstrüksiyonu epizodlar ile karakterize bir sendrom olup, risk faktörleri genellikle bilinmekle beraber olu um mekanizmalar halen tam olarak anla lamam r. Üst solunum yolu obstrüksiyonu en s k olarak retropalatal ve retroglossal bölgelerde geli ir. Ancak bu obstrüksiyon ço u kez tek düzeyde meydana gelmez ( 41, 42, 43 ). Üst solunum yolu aç kl, inspirasyon s ras nda olu an negatif intraluminal bas nc n kollabe edici etkisine kar, üst solunum yolu dilatör kas aktivitesi aras ndaki denge ile belirlenmektedir. Ancak bu olay anatomik, mekanik, nöromüsküler, santral vb. birçok faktörden etkilenmesi nedeniyle oldukça karma k hale gelmektedir. Mekanizmas halen tam olarak anla lamayan bu karma k tablonun patogenezinde anahtar rol oynayan ve literatürde en çok kabul görmü ; subatmosferik intraluminal bas nç ekspiratuar daralma azalm ventilatuar motor out-put starling rezistans 19

gibi mekanizmalar ile olay aç klanmaya çal lm ve bu konudaki tüm ta lar n yerine oturtulmas ile birle ik teori olu turulmu tur ( 30, 44 ). Bu teoriye göre, üst solunum yolu obstrüksiyonu fizyopatolojisinde rol oynayan faktörler aras nda vazgeçilmez olan ; ya küçük lümeni ya da artm ekstraluminal bas nç nedeni ile kollabe olmaya meyilli farenkstir. Bu fenomenin ba lang ç noktas, üst solunum yolu dilatörleri üzerine ventilatör motor out-put un azalmas r. Bu azalma torasik pompa kaslar da etkilemektedir. Santral ventilatuar uyar da azalma, üst solunum yolu dilatör kaslar üzerine nöral uyar da azalmaya ve sonuçta farengeal tonusta azalmaya neden olur. Azalm uyar n pompa kaslar üzerine etkisi de kaudal traksiyonda azalma ve sonuçta üst solunum yolu kalibresinde azalma veya kompliyans nda artma yoluyla e de er düzeyde önemli olabilir. Bu nedenle pozitif ekstraluminal ve negatif intraluminal bas nçlar n olu turdu u kollabe edici transmural bas nç farengeal daralmaya neden olur. Farengeal hava yolunda daralma tüp kanununa göre farengeal kompliyansta ve hava ak nda art a yol açar. Ard ndan intraluminal bas nçta azalma, daralmay daha da art r ve sonuçta tam obstrüksiyon geli ir. Bir kez obstrüksiyon olu unca, mukozal adheziv güçler ve yer çekimi apnenin uzamas na ve asfiksiye yol açar. Obstrüksiyonun düzelmesi için arousal gerekir. Sonras nda olu an hiperventilasyon, hipokapni ile ventilatuar motor out-put azal r ve olay yeniden ba lar. Sonuç olarak; üst solunum yolu obstrüksiyonu çok say da anatomik ve fizyolojik bozukluklar aras ndaki etkile im sonucu geli ir. Ancak temel özellikler, küçük farengeal lümen ve transmural bas nçt r. Ayr ca olay n üst solunum yolunda gerçekle mesi, bir neden de il sonuç olup teti i çeken faktörün santral kaynakl oldu u görü ü her geçen gün önem kazanmaktad r ( 30, 44 ). 2.1.3.4. Tan Yöntemleri Uyku s ras ndaki solunum bozukluklar n saptanmas, gerek prognoz ve gerekse efektif bir tedavinin uygulanabilmesi aç ndan oldukça önemlidir. Uyku apnesi dahil uyku bozukluklar ndan üphelenilen hastalar için seçilecek alt n standart tan arac PSG dir. Di er yandan uyku çal malar pahal, zaman al,özel ekip ve cihaz gerektiren çal malard r. Gerek dünyada ve gerekse ülkemizde yeterli düzeyde uyku çal mas yapabilecek laboratuvar say da oldukça azd r. Üstelik OUAS tan için laboratuvar tek ba na yeterli de ildir. Bu 20

konuda deneyimli, laboratuvar sonuçlar yeterince yorumlayabilecek uzmanlara gereksinim vard r. Bu nedenlerle PSG uygulanacak olgular n seçimi çok önemli olup, kesin tan koydurmasalar da di er tan yöntemleri ile üpheli olgular n iyi de erlendirilmesi gerekir (33,45). 2.1.3.4.1. Klinik Tan 2.1.3.4.1.1. Semptomlar Uyku bozukluklar n tan anamnez alma ile ba layan bir süreç sonunda konur. OUAS ön tan koyabilmek için horlama, tan kl apne ve gündüz a uyku hali yak nmalar n bulunmas ço u zaman yeterli olmaktad r. Ancak; gerek OUAS a yönelik ara rma yaparken di er uyku bozukluklar aç ndan ay tan do ru yapabilmek, gerekse uyku ile ilgili yak nmalar olan hastalar n tetkiklerini do ru uyku hastal na yönlendirebilmek için ayr nt bir uyku anamnezi almak çok önemlidir ( 46 ). OUAS da s kça bildirilen semptomlar gürültülü horlama, gündüz a uykululuk hali, gece bo ulacakm gibi nefes darl hissetme, huzursuz uyku, sabah yorgun dinlenmemi uyanma ve ba a r. Uykusuzluk nedeniyle ki ide çabuk sinirlenme, uyumsuzluk gibi de iklikler izlenebilir. Noktüri, nokturnal enürezis, libidoda azalma, gastroözefageal reflü semptomlar daha az s kl kla bildirilen yak nmalard r. Hastan n e i tan k oldu u apneler nedeniyle endi elenebilir. Tan kl apne ve horlaman n sorgulanmas aç ndan e lerin bildirimi önemlidir. Hastan n e inin (veya uykusuna tan k olan ki inin) uyku ile ilgili gözlemleri ö renilmeden al nan öykü eksik olacakt r. OUAS hastalar hem uyku hem de uyan kl k durumunu etkileyen semptomlara sahiptir. Gürültülü horlama ve gündüz a uykulu olma hali en s k bildirilen semptomlard r. Ancak, semptomlar n nonspesifik olmas tan da gecikmelere yol açabilir. Temel semptomlar hastalar n fark nda olmad klar, alg lamada güçlük çektikleri veya bildirmekten kaç nd klar horlama, gündüz uykulu hal ve konsantrasyon güçlü üdür. Hastalar, uykulu olma ile ilgili yak nmalar yorgunlu a ba layabilir veya uykulu olduklar sosyal nedenlerle saklayabilir. Tan kl apnenin OUAS olmayan ki ilerin %6 s nda bildirildi i saptanm r ( 47 ). OUAS hastalar psikiyatri ( depresyon, anksiyete, davran sorunlar ), nöroloji (epilepsi, inme, sabah ba a ), gastroenteroloji ( gastroözofageal reflü ), gö üs hastal klar ( nokturnal dispne, 21

solunum yetmezli i ), kardiyoloji ( hipertansiyon, sol ventrikül hipertofisi, nokturnal anjina, myokard infarktüsü, bradiaritmiler ba ta olmak üzere aritmiler, kalp yetmezli i, kor pulmonale, artm pulmoner bas nç ), kulak burun bo az ( horlama, a z kurulu u, bo az a, seste kabala ma, i itme kayb ), üroloji (noktüri, empotans, erektil disfonksiyon ), endokrinoloji (hipotiroidizm, akromegali, diyabetes mellitus), hematoloji ( polisitemi ), anestezi (entübasyon güçlü ü ) gibi bir çok farkl uzmanl k alan n kar na ç kabilir ( 47 ). Horlama OUAS da en s k görülen semptom ( %70-95) olmas na kar n, hastal k tahmininde pek elveri li de ildir. Çünkü toplumda da s k olarak görülmektedir. Eri kin toplumda yap lan ara rmalarda erkeklerde %35-45, kad nlarda %15-28 oran nda horlama bildirilmi tir ( 38 ). Çok basitmi gibi görünmesine kar n horlama için üzerinde anla lm objektif bir tan m yoktur. OUAS da horlama genellikle gürültülüdür. Hemen her gece olmakta, gecenin ço unu kapsamakta, yan yat pozisyonunda azalmakla birlikte, her yat pozisyonunda gözlenebilmektedir ( 48 ). Horlama ile OUAS ili kisini inceleyen 1409 hasta içeren bir çal mada, horlama bildirimi ve tan kl apne s kl ile OUAS riskinin art gösterdi i bulunmu tur ( 49 ). Hastalar panik içinde bo ulma hissi ile uyanmaktan yak nabilirler. Bu durum, gece nefes darl na yol açabilen paroksismal nokturnal dispne, nokturnal astma, akut laringeal stridor, kalp yetmezli i ile birlikte Cheyne-Stokes solunum gibi durumlarla kar abilir. OUAS da bo ulurmu cas na uyanma ve nefes darl n k sa ( birkaç saniye ) sürmesi ve e lik eden di er nedenlerin ba ka belirtilerinin olmas tan da yard mc olacakt r ( 48 ). OUAS da semptomlar n ço u uyku bölünmesine ba r. Zihinsel semptomlar n geli iminde hipokseminin rolü tam olarak bilinmemektedir. Ancak baz bili sel bozukluklar n uyku bölünmesinden çok hipoksemiden kaynakland dü ünülmektedir. Libido azalmas ve seksüel disfonksiyonun nedenleri tam olarak anla lamam r. Olas nedenler içinde testosteron seviyesinin azalmas, uykunun bozulmas, horlama, USB ve yetersiz uyku sonucu e lerin birbirine ilgisinin azalmas say labilir. Noktüri nedeni, apne ve hipopnelerle birlikte solunum çabas n artmas ile gö üs kafesi içinde bas nç de iklikleri olu mas ve sonuçta atrial natriüretik faktör salg art ve renin anjiotensin sisteminin bozulmas r ( 48 ). OUAS ile birlikte insomni ( uykuya ba lamakta ve sürdürmede güçlük, uykuyu alamama, uykusuzluk) görülebilir. ASDA uykulu olma düzeyini, dikkat gerektirmeyen durumlarda ( hafif ), 22