antar Zehirlenmeleri Yrd. Doç. Dr. Fırat BKŞ kdeniz Üniversitesi ıp Fakültesi cil ıp nabilim Dalı 04.06.2009 1
lan Giriş rken Başlayan emptomlar Geç Başlayan emptomlar yırıcı anı cil ervis Yaklaşımı 04.06.2009 2
Öğrenim Hedefleri cil servise nonspesifik bulantı veya kusma veya bilinç durum değişiklikleri ile getirilen hastalarda mantar zehirlenmesini ayırıcı tanı içinde düşünmek oksik mantar türlerini öğrenmek antar zehirlenmelerinin semptom ve bulgularını öğrenmek antar zehirlenmesi olan hastalardaki tedavi seçeneklerini öğrenmek 04.06.2009 3
GİİŞ isetismus 5000 mantar türü var Ülkemizde de zehirli mantar türü var Yağışlı geçen ilk ve sonbahar mevsimleinden sonra 04.06.2009 4
Giriş n sık toksik alımlardandır, çoğunluğu çocuklarda görülür ve hafif atlatılır antarın tipi, alınan miktar, tazeliği, mevsim, bölge, hazırlanış biçimi ve bireysel özellikler zehirlenmenin derecesinde önemlidir 04.06.2009 5
GİİŞ emptomlar erken (1-3 st) ve geç (6 st 20 gün) dönemde gözlenebilir atent peryod 1-3 saat içindekiler hafif derecede zeh. 3-24 saat içindekiler orta derecede zeh. 24 saat sonrakiler ağır derecede zeh. 04.06.2009 6
rken Başlayan emptomlar Gastrointestinal istem (GI) emptomları uskarin, allenik norlosine, gastrointestinal toksinlere bağlıdır Nöropsikiatrik emptomlar İbotenik asit, musimol ve psilosibin içeren türler uskarinik emptomlar 04.06.2009 7
K N GI emptomları FİZYJİ n sık görülen semptomlardır n sık olarak Chlorophyllum molybdites türü mantarlar neden olur. mphalotus illudens, Cantharellus cibarius, manita caesarea Gyromitra esculenta türü mantarlarda daha az sıklıkta toksititeye neden olabilir oksinler değişkenlik gösterir ve iyi tanımlanmamışlardır 04.06.2009 8
K N GI emptomları KİNİK ÖZİK ipik olarak alımı takip eden 2 saat içinde kusma ve sulu-kanlı ishal ile başvururlar İntestinal kramplar, üşüme-titreme, baş ağrısı, miyaljiler görülebilir emptomlar genelde hafif ve geçicidir Hikayede mantar alımı sıklıkla vardır 04.06.2009 9
K N DVİ GI emptomları GI dekontaminasyon ve aktif kömür Destek tedavi, IV sıvı-elektrolit replasmanı ntiemetikler dikkatle kullanılabilir ancak antimotilite ajanlardan kaçınılmalıdır 12-24 saatte düzelme sıktır ve nadiren yatış gerektirir 04.06.2009 10
K N NÖJİK FİZYJİ Nörolojik semptomlara yol açabilecek birkaç mantar türleri vardır. Bu mantarlar (sihirli mantarlar) psilosibin veya psilosin toksinlerini içerir (ilocybe sianescens) iserjik asid dietilamid (D) gibi nöroaktif kimyasallardır. de seratonine bağımlı nöronlar üzerinde etki gösterir 04.06.2009 11
K N uruncu kırmızı renkte Beyaz siğilimsi bir şapkası vardır Kökünde bir kupa ve yüzük gibi bir yapı mevcuttur. 5 14 cm boyunda NÖJİK manita uscarina 04.06.2009 12
K N NÖJİK Çocuklarda semptomlar, ağlama, çığlık atma ve anlamsız bağırmalardır. Kas fasikülasyonları, aniden seyirmeler, hiperrefleksi ve miyoklonus görülebilir. Değişen bilinç düzeyi, ciddi olgularda sıktır. Koma ve nöbetler olabilir, ancak semptomlar nadiren 6-8 saatten daha uzun sürer. 04.06.2009 13
K N NÖJİK silobin ve psilosibin zehirlenmeleri; GI semptomları hafif ve geçicidir. emptomlar alımdan 30 60 dakika sonra ortaya çıkar ve tipik olarak disforiyi takiben gelişen dezorientasyon, inkoordinasyon ve halüsinasyonlar (genellikle görsel, bazen işitsel ve taktil) şeklindedir. 04.06.2009 14
K N silobin ve psilosibin zehirlenmeleri; idriazis, Bulanık görme, Hafif taşikardi, hipertansiyon, Hiperrefleksi, NÖJİK Gerçekdışı, antisosyal ve bazen suisidal davranışlardır. 04.06.2009 15
K N DVİ NÖJİK Hasta karanlık sakin bir odaya alınmalı ve destek tedavi uygulanmalıdır. edasyon gerekirse benzodiazepinler (diazem çocuklarda 0,1 mg/kg, erişkinde 5 mg IV) tercih edilmelidir 04.06.2009 16
K N NÖJİK DVİ ktif kömür ile GI dekontaminasyonu İpeka şurubu eğer hasta 30-60 dakika içinde acil servise geliyorsa ve bilinç bozukluğu yoksa önerilebilir. şırı bulantı ve kusması olan hastalarda IV hidrasyon ve elektrolit tedavisi gereklidir. ntikolinerjik bulguları olan hastalarda fizostigmin kullanılabilir. Çocuklarda 0,5 mg, erişkinlerde 1-2 mg IV yavaş uygulanabilir. 04.06.2009 17
K N U D G UKİNİK FİZYJ ZYJİ alivasyon akrimasyon Urinasyon Defekasyon GI hipermotilitesi mezis Inocybe ve Ctylocybe türleri daha yoğun muskarinik etki yaparlar manita muscaria ise zayıf etkilidir 04.06.2009 18
K N UKİNİK İnocybe küçük kahverengi bir mantardır, konik bir şapkası vardır ve kozalaklı ağaçların çevresinde yetişir. 04.06.2009 19
K N UKİNİK Clitocybe beyaz gri renkte küp şeklinde bir şapkaya sahip, sıklıkla çimlerde ve parklarda bulunan bir mantar türüdür 04.06.2009 20
K N UKİNİK KİNİK ÖZİK UDG (Kolinerjik) sendromuna ek olarak diaforez, kas fasikülasyonları, miyozis, bradikardi, bronşial sekresyonlar da görülebilir lımı takiben 30 dk da başlar ve 4-12 saat kadar sürer 04.06.2009 21
K N UKİNİK DVİ Çoğu vakada orta dereceli bulgular vardır Bulantı-kusma nedeniyle aktif kömür uygulaması zordur ve IV sıvı tedavisi gerektirir 2 ve inhale β-agonistler faydalıdır tropin gerektiğinde çok etkin bir antidot olarak kullanılabilir 04.06.2009 22
K N tropin edavisi IV sıvı tedavisine yanıtsız bradikardi ve hipotansiyon erleme, oral ve bronşial sekresyonlar için etkin tedavi sağlar rişkinlerde 0,5-1 mg ve çocuklarda 0,01 mg/kg dozda kullanılır Ne zaman atropini keselim? 04.06.2009 23
Geç Başlayan emptomlar Gecikmiş GI emptomları rellin ve orellain sekonder olarak ortaya çıkar Hepatik bulgular matoksin ve giromitrin Gecikmiş enal emptomlar rellin ve orellain, allenik norlösin 04.06.2009 24
G Ç FİZYJİ Gyromitra ve manita türleri Gyromitra sculanta (yalancı vişne) sıklıkla bahar aylarında yetişir. Kahverengi kıvrık beyne benzeyen bir görüntüsü vardır. GI 04.06.2009 25
G Ç FİZYJİ GI Gyromitrin (JV-methyl-iV-formylhydrazone) volatile labil bir toksindir ve toksititeden sorumludur. Gyromitrin midede V-metil-IV-formilhidrazin (FH) ve IV-metilhidrazin (H) hidrolize edilir. H tosisitesinden sorumludur. 04.06.2009 26
G Ç FİZYJİ GI H piridoksine bağlanarak piridoksinin kofaktör olarak kullanıldığı enzimler ile ilişki kurar. de GB nın azalmasıyla ajitasyon ve nöbet gibi semptomlar ortaya çıkar. H karaciğer hücrelerinde it -450 enzim sistemini ve Glutatyon mekanizmasını bloke ederek serbest radikallere dönüştürülür ve lokal hepatik nekroz ortaya çıkar. 04.06.2009 27
G Ç FİZYJİ GI manita türleri daha çok kuzey yarıkürede yetişir. (manita phalloides (), manita virosa ve manita verna) antarlara bağlı ölümlerin %95 inden sorumludur. Çeşitli amatoksin ve phallotoksinler içerir matoksinler toksititeden sorumludur. 04.06.2009 28
G Ç FİZYJİ GI matoksinler intestinal mukozadan hızla emilir ve enterohepatik dolaşıma girerler KC de N polimeraz II ye bağlanırlar ve mn oluşumunu engellerler Yaklaşık 48 saatte dolaşımdan temizlenirler 04.06.2009 29
G Ç FİZYJİ GI Gyromitrin toksisitesi tanısı kliniğe ve mantarın tanınmasına dayanır matoksin ise kan, idrar, GI materyali ve dışkıda saptanabilir eixner colorimetrik test aptanan seviye ile klinik durum uyum göstermez 04.06.2009 30
G Ç KİNİK ÖZİK GI Gyromirtrin içeren mantar zehirlenmeleri Genellikle 6-24 saatte kadar gecikir emptomların başlangıcı ile pişirme sırasında ortaya çıkan buhar maruziyeti ile ilişkilidir jitasyon, ataksi, ciddi baş ağrısı, hiperrefleksi, kas krampları, vertigo ve halsizlik oluşur. ethemoglobinemi, hemolitik anemi, hepatik ensefalopati, hipertermi ve böbrek yetmezliği görülür. Hepatik yetmezlik 04.06.2009 31
G Ç GI KİNİK ÖZİK matoksin antar alımından sonraki GI belirtileri, 6-24 saat sonra olur Diare bol miktarda, bazen kanlı ve ciddi dehidratasyona ve metabolik asidoza yol açar. Daha az ciddi hastalarda, 24-48 saat içinde belirgin iyileşme görülür. Hepatotoksistenin biyokimyasal bulguları, en erken 24 saatte ortaya çıkar, tipik olarak 48 saatte başlar ve 4-5 günde maksimal düzeye çıkar. 04.06.2009 32
G Ç GI Hipoglisemi, serum biluribin düzeyleri artar Her iki toksinle de serum transaminazları yükselir (10 30 kat)., K vit ve D ye cevapsız olarak uzar Nötrofil, lenfosit ve trombositlerde azalma; anormal F; hipokalsemi görülebilir 04.06.2009 33
G GI Ç Gyromitra türleri ile olan zehirlenmelerde mortalite %15-30 oranındadır. manita türlerinde mortalite %50 civarında iken günümüzde hepatik yetmezlik tedavisinin ve bakımın iyileşmesi ile bu oran %15 e kadar gerilemiştir. Her iki türe ait daha sonra gelişen kronik karaciğer hastalığı belirtilmemiştir. 04.06.2009 34
G Ç DVİ GI,B,C; sıvı-elektrolit tedavisi önceliklidir Yapılmış bir klinik çalışma olmasa da ilk 24 saate tekrarlayan aktif kömür dozları etkili olabilir Hipoglisemi halen erken ölümlerin önemli bir nedeni olduğundan, serum glukoz düzeyleri dikkatle takip edilmelidir 04.06.2009 35
G Ç DVİ GI Bu mantarlardan alan hastalar ve KC enzimleri düzeyleri ile dikkatle monitörize edilmelidirler KC nakli için belirli bir kriter olmamakla beraber kalıcı ya da geçici KC nakli tek gerçekçi tedavi olarak görünmektedir 04.06.2009 36
G GI Ç GYİİN ÖZ DVİ Nörolojik semptomlar yüksek doz pridoksin ile başarı ile tedavi edilmektedir 25 g/gün doza kadar, 25 mg/kg ridoksin uygulanabilir. 40 g/gün üzerinde ciddi periferik nöropati gelişir ridoksinin KC hasarı üzerine olumlu bir etkisi yoktur 04.06.2009 37
G Ç DVİ GI BD de penisilin G (300,000-1,000,000 U/kg/gün) gibi çok yüksek dozlarda başarı ile kullanılmaktadır matoksinin KC e alımını bloke ederek etkili olmaktadır, ancak bu dozlarda nöbetlere yol açabilmektedir ifampin ve sefalosporinler de benzer etkilere sahip Zorlu diürez, hemodializ, hemoperfüzyon ve enterohepatik sirkülasyonun engellenmesi gibi tedaviler başarısız olmuştur 04.06.2009 38
G Ç DVİ GI ilymarin vrupa da başarı ile kullanılan bir diğer serbest radikal avcısıdır Hiperbarik 2 KC rejenerasyonunu artırır ev serbest radikallere karşı da faydalıdır Yüksek doz simetidin, C vit, Zn, thiol bileşikleri, Fab monoklonal b ler çalışılmakta olan diğer tedavilerdir 04.06.2009 39
G Ç BÖBK YZİĞİ FİZYJİ rellanine, ortinarin ve B, Cortinarius (C. orellanus, C. peciosissimus, and C. gentilis) nefrotoksik içerikli mantar türleridir. manita smithiana da da benzer etkileri olan bir başka türdür 04.06.2009 40
G BÖBK YZİĞİ Ç rellanine, orelline mantar zehirlenmelerinde; KİNİK ÖZİK GI semptomlar, tipik olarak hafif, geçici ve gecikmiş olarak (alımdan sonra 2-3 gün) ortay çıkar. Diareden çok konstipasyon olur. şlik eden semptomlar, baş ağrısı, titreme, poliüri, susama (yoğun, yakıcı) ve gece terlemeleridir. 04.06.2009 41
G Ç KİNİK ÖZİK BÖBK YZİĞİ Böbrek yetmezliği, alımdan sonra 3 gün ile 3 hafta arasında belirgin hale gelir. Yan ağrısı ve hassasiyet eşlik eder. Hematüri, albuminüri, ve eritrosit silendirleri idrar tetkikinde izlenir. lguların %50-70 inde birkaç hafta ile birkaç ay arasında renal fonksiyonlar normale döner 04.06.2009 42
G Ç DVİ BÖBK YZİĞİ Özel bir tedavi yoktur İdrar çıkımı ve elektrolit, Ca +,g +, BUN ve Cr değerleri takip edilmelidir Dirençli hiperkalemi ve/veya asidoz ya da ciddi BY durumunda diyaliz endikedir pontan düzelme görülse de, renal x gereken hastalar da olmuştur 04.06.2009 43
aburculuk rken başlangıçlı GI bulguları rken başlangıçlı nörolojik bulguları ılan hastalar Geç başlayan semptomları olan hastalar takip ve tedavi için yatırılmalıdır 04.06.2009 44