DERLEME Femoroasetabuler Sıkışma: Cerrahi Dışı Tedavi Cüneyd GÜNAY, a Akın TURGUT a a Ortopedi ve Travmatoloji AD, Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Eskişehir Yazışma Adresi/Correspondence: Cüneyd GÜNAY Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji AD, Eskişehir, TÜRKİYE cungunay@hotmail.com ÖZET Femoroasetabuler sıkışma (FAS), proksimal femur ve asetabulum arasında tekrarlayıcı normal olmayan temas sonucu gerçekleşmekte ve kalça ağrısına sebep olmaktadır. FAS birincil olarak çocuklarda belirgin anatomik anormallikler sonucu veya ikincil olarak gelişimsel kalça sorunları veya travma sonrası ortaya çıkar. FAS nın cam ve pincer tipleri olmak üzere, sırasıyla kalça ekleminin femoral tarafında ve asetabuler tarafındaki anatomik anormalliğe göre iki ana sınıfı mevcuttur. FAS nın asetabuler labral yırtıklara, kıkırdak-labral ayrışmalara, kıkırdak tabakalar halinde ayrışmalara ve sonunda da kalça osteoartritine yol açacağı düşünülmektedir. Birçok neden FAS da sorumlu tutulmuştur ve altın standart olmayan çeşitli tedavi algoritmaları kurulmuştur. Erken tanı ve tedavi gelecekte oluşacak kalça eklemi artrozunun başlamasını geciktirebilir. Cerrahi dışı tedavi ve cerrahi girişimsel işlemler olmak üzere iki ana tedavi seçeneği vardır. Ancak bu makalenin amacı, Femoroasetabuler sıkışma hastalarında cerrahi dışı tedavi yöntemini ve etkinliğini ana hatlarıyla ortaya koymaktır. Anah tar Ke li me ler: Femoroasetabuler sıkışma; asetabulum; kalça eklemi; osteoartrit; tedavi ABS TRACT Femoroacetabular impingement (FAI) is a cause of hip pain in which there is abnormal and repetitive contact between the proximal femur and the acetabulum. FAI can occur as a primary condition in children with distinct anatomical abnormalities or can occur as a secondary process in cases of developmental hip conditions or trauma. There are two main categories of FAI, cam and pincer, which are distinguished based on whether the anatomical abnormality is on the femoral side or the acetabular side of the hip joint, respectively. FAI is thought that the condition may lead to acetabular labral tears, chondo-labral seperation, chondral delamination and eventually predispose to osteoarthritis of the hip. Numerous etiologies have been implicated in femoroacetabular impingement, and a variety of treatment algorithms have been established, with no definitive gold standard. Early diagnosis and treatment may possibly delay the future onset of hip arthritis. There are two main treatment option as conservative or surgical intervention. However, the purpose of this article is to outline the conservative treatment modality of FAI, and its effectiveness. Key Words: Femoracetabular impingement; acetabulum; hip joint; osteoarthritis; therapy :41-5 Copyright 2015 by Türkiye Klinikleri Kalçanın doğal sıkışması ilk olarak 1936 da Smith-Petersen tarafından tanımlanmıştır. Son 10-15 yıl içerisinde araştırmalar Femoroasetabuler sıkışma (FAS) nın nedenleri, teşhisi ve tedavisi üzerine yoğunlaşmıştır. FAS, gençlerde kalça ağrısı, kısıtlanmış kalça hareketleri ve erken gelişen birincil kalça osteoartritinin nedeni olarak kabul edilmektedir. 1 Kalça eklemi top-yuva şeklinde bir eklem olup geniş bir hareket açıklığına sahiptir. 2 Kalça çevresindeki çok sayıda 41
kas grubu, omurganın ve alt ekstremitenin denge ve kontrolünü sağlamaktadır. 3 FAS, sıklıkla asetabuler labrum ve femurun baş-boyun bileşkesi arasındaki normal olmayan temasdan kaynaklanmaktadır. 4 Artritik olmayan semptomatik kalça eklemi problemlerinin altta yatan sebebleri arasında; kalça ekleminin yapısal anatomisi, periyodik mekanik aşırı yüklenme, günlük ani yaralanmalar ve atletik aktiviteler sıralanabilir. 5 FAS genellikle 50 yaşından genç, tekrarlayıcı kalça fleksiyonu olan atletik hastalarda görülmektedir. Bu hastalar sıklıkla, oturma ve kalça fleksiyon hareketi sırasında rahatsızlıktan yakınırlar. Ağrılar çoğunlukla kasık bölgesinde ve ara sırada kalça kaba etlerinde ve alt lomber bölgede oluşmaktadır. FAS da öncelikle kilitlenme, boşalma gibi belirtiler ortaya çıkar. Olayın şiddetlenmesi ile, fleksiyon ve iç rotasyon hareketleri kısıtlanır. 6 Tipleri; femur baş-boyun ofsetinin azalması olarak bilinen cam tipi lezyonlar, asetabulumun olduğundan fazla kaplanması olarak bilinen pincer tipi lezyonlar veya ikili sıkışma bozukluklarıdır. 7,8 Dinamik kalça hareketi sırasında tekrarlayıcı çarpmalar sonucu, labral hasarın hızlanması, kondral delaminasyon, dejeneratif kaskadın artması ve eklem içi hasarlanmalar oluşmaktadır. 4,9,10 Yaralanmanın ciddiyeti tedavi edilmeyen süreye bağlıdır ve buda erken teşhis ve tedavinin önemini göstermektedir. 11 FAS morfolojisinin etyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır. 12 Çocukluk çağı ve erken ergenlik döneminde femur başı efizinden uzanan çıkıntının kalça eklemine aşırı yüklenmeden kaynaklandığı savunulmuştur. 13 Pollard ve ark. etiyolojide genetik faktörlerinde rolünden bahsetmişlerdir. 14 FAS insidansında coğrafik yerleşiminde etkisi vurgulanmıştır. Batı ülkelerinde prevelansın daha az olduğu bildirilmiştir. 15 İlerleyen süreçlerde, FAS kalça ağrısına ve kalça osteoartritine yol açmaktadır. 2,16,17 FAS de tedavinin hedefi mekanik teması azaltmaktır. 18 Tedavide birçok cerrahi girişim yöntemi mevcuttur. Artroskopik girişim, açık cerrahi ile femur başını eklemden çıkarma yöntemi ve açık ile artroskopik yaklaşımların birlikteliği olarak sıralanabilir. 19 Eğer cerrahi dışı tedavi yetersiz kalırsa, erken cerrahi girişim önerilmektedir. 20 Bu çalışmanın amacı, FAS si olan hastalarda ilk basamakta uygulanması gerekli olan cerrahi dışı tedavi yöntemleri ve etkinliğini ortaya koymaktır. CERRAHİ DIŞI TEDAVİ FAS için önerilmiş birçok cerrahi dışı tedavi vardır. Ancak ilk olarak bu gruptaki tüm hastalar cerrahi dışı tedavi için cesaretlendirilmelidir. Bu hastalara, dinlenme, fiziksel aktivitelerini ve eğer varsa özellikle kalça eklemine aşırı yorgunluk veren atletik aktivitelerini azaltmaları yönünde bilgilendirme yapılmalıdır. Steroid olmayan yangısal hadiseyi azaltan ilaç tedavileri, karın, sırt ve kalça eklemi etrafındaki (çekirdek) kas gruplarını güçlendirme programları, kalça hareket egzersizleri ve bunlara ek olarak fizik tedavi, tedavinin ana taşlarını oluşturmaktadır. Bazı hastalarda, ağızdan ilaç tedavisini takiben enjekte edilebilir ilaçlar da tedavi amaçlı kullanılabilmektedir. 21 Bir diğer cerrahi dışı tedavi seçeneği de, teşhis ve tedaviye yönelik enjeksiyonlardır. Radyolojik rehberlik eşliğinde kalça eklemine Lidokain/Bupivakain (Marcaine) ve kortikosteroid bileşimi uygulanmaktadır. Bu girişimsel işlem sayesinde ağrının hastanın kalça ekleminden kaynaklanıp kaynaklanmadığı anlaşılabilmektedir. Ağrının geçici olarak azalması, hastanın fizik tedaviden fayda görebileceğini göstermektedir. 22 Fizik tedavi, ağrıyı şiddetlendiren hareketleri tanımlama açısından ve kalça eklemi hareketlerini ve dizilimini en uygun hale getirmesi sebebiyle oldukça önemlidir. Ancak, tedaviyi uygulayan fizyoterapistin bulguları arttırmaması açısından şiddetli germe egzersizlerinden kaçınması gerekmektedir. Çekirdek kas gruplarını güçlendirme egzersizleri özellikle tavsiye edilmektedir. Bu egzersizler, duyusal ve motor konrolü geliştiren koordinatif ve proprioseptif alıştırmalardan oluşmaktadır. 23 Yuvarlama egzersizleri, ekstremite ve çekirdek kas gruplarının kas ve sinir gelişiminde oldukça etkilidir. 24 Rehabilitasyon programları sadece yumuşak doku hareketliliğini geliştirmek, kalça abdüktor ve çevresel kas gerginliğini artırmakla sınırlı kalmayıp, postüral denge ve sinir-kas kontrol mekanizmalarını da geliştirmelidir. Duruş (postür) ve çekirdek kas gruplarının güçlendirilmesi, lomber omurga ve pelvis pozisyonunda değişikliklere yol açarak hareket sırasındaki sıkışmayı önlemektedir. 5 Ancak, bu belirtilen rehabilitasyon programlarının fonksiyonel gelişimin sağlanmasında ve bulgu veren FAS hastalarının ilerleyici yıpranma değişikliklerinin doğal gelişimini ortaya koymada yeterli bilgi mevcut değildir. 5 Cerrahi dışı tedavinin, FAS li hastalardaki doğal seyri ve dejeneratif değişikliklere doğru ilerlemesi günümüzde halen bilinmemektedir. Hartofilakidis ve ark., geriye dönük olarak inceledikleri radyografik olarak FAS bulguları olan 96 kalçanın (96 hasta, ortalama yaş; 49,3) 79 unda ortalama 18,5 yıllık (aralık: 10-40 yıl) takip sonunda osteoartrit bulgusuna rastlamadıklarını bildirmişlerdir. 25 Labral yırtık ve kıkırdak hasarı birlikteliği olan hakiki FAS cerrahi dışı tedaviye yanıtsız kalabilir ancak 42
unutulmamalıdır ki, tesadüfî olarak saptanan radyografik FAS bulguları ve labral yırtıklar her zaman hakiki FAS olarak düşünülmemelidir. FAS da cerrahi dışı tedavinin etkinliğini gösteren az sayıda çalışma mevcuttur. Cerrahi dışı tedavi başlangıçta belirtileri ilerletmesine karşın sonunda hareket kısıtlılığı ve ağrıyı geriletir ancak labral ve kıkırdak lezyonların ilerlemesi engelleyemez. 26 Emara ve ark. yaptıkları çalışmada, hafif FAS ı olan hastalara cerrahi dışı tedaviyi 4 safhada uygulamışlardır; İlk basamakta, aşırı aktiviteden sakınma ve steroid olmayan yangısal hadiseyi azaltan ilaç (diklofenak 50 mg, günde 2 kez) tedavisini akut dönemde 2-4 hafta süreyle uygulamak. İkinci basamakta, 2-3 hafta süreyle kalça dış rotasyonunu, kalça ekstansiyon ve fleksiyon pozisyonunda iken kalça abdüksiyonunu geliştirici (günde 20-30 dk) germe egzersizleri, ve bunların yanında W pozisyonunda oturmayı engellemek. Üçüncü basamakta, akut ağrı yatıştıktan sonra kalçanın normal iç rotasyon ve fleksiyon aralığını tekrar sağlamak. Bunu sağlamak için; FAS si olan hastalar üçüncü dönemdeyken güvenli hareket açıklığına adapte olma ve minimal sürtünmeyle günlük aktivitelerini yapma konusunda bilgilendirilmekte. Dördüncü basamakta ise, çömelme egzersizlerine başlamak. Çünkü çömelme sırasında kalça FAS hastaları için istenen dış rotasyon ve abdüksiyon pozisyonuna gelmektedir. 27 Cerrahi dışı tedavi uygulanırken hastalara verilebilecek bir diğer öneri, dar koşu bantlarında koşmama olabilir. Bu aktivite sırasında kalçalar olduğundan daha fazla içe dönmekte ve sıkışmayı artırmaktadır. Bunun yerine hastalar geniş zeminlerde ve gerekirse zikzak çizerek koşma yönünde bilgilendirilmelidir. Bu aktivite sırasında ise dönüşlerde daha fazla abdüksiyon ve dış rotasyon gerekmektedir. Austin ve ark., FAS si ve labral yırtığı olan bir koşucuda, aktivite sırasında kalça addüksiyonu ve iç rotasyonu kısıtladığında kalça ağrısının azaldığını bildirmişlerdir. 28 Cerrahi dışı tedavide, aktivite modifikasyonlarından bir diğeri de bisiklete binmenin sınırlandırılmasıdır. Çünkü bisiklet sürerken her iki kalça fleksiyon ve iç rotasyon yapmaktadır. Bisiklet sürmenin engellenemediği durumlarda ise, bisiklet selesinin yükseltilerek kalçanın derin fleksiyonu bir miktar hafifletilmektedir. 27 Loudon ve ark. FAS si olan uzun mesafe koşucularında uyguladıkları cerrahi dışı tedavi metodunda, ilk olarak eklem hareketini sağlamak için femuru posteriora doğru kaydırmayı hedeflemişlerdir. Hasta muayene masasında düz pozisyonda yatarken, etkilenen taraf fleksiyon ve addüksiyona alınmaktadır. Aynı zamanda hastanın ayağı masaya sabit basarken dizden olabildiğince kalça içe rotasyona zorlanmaktadır. Bu pozisyonda iken, hekim dizden femura longitudinal (uzunlamasına) bir kuvvet uygulayarak postero-laterale doğru bir itme kuvveti oluşturmaktadır. Hasta manevra sırasında, kalça postero-lateralinde bir gerilme hissetmelidir. Bu işlemden sonra, hasta manevraları çeşitli fizik tedavi aletleri kullanarak kendi başına yapmalı ve eklemini hareketlendirmelidir. Kalça ekstensörlerini germek için yine femur başının posteriora doğru kaymasını sağlayan özel aletler kullanılmaktadır. Yine pasif kalça fleksiyonu bu manevrayı sağlamak için yapılabilir. Kalça fleksörlerinin etkisini azaltmak için pasif hareketler aktif hareketlere tercih edilmektedir. 3 Gluteus medius ve maksimus kaslarının germe işlemleri ilk öncelikle ağırlık verilmeyen pozisyonlarda başlanmalı ve kasın dayanabildiği güçlere kadar göreceli olarak artırılmalıdır. Koşucu (sporcu) açık-zincir kalça egzersizleri yaptığında mutlaka derin lumbo-pelvik kas dengeleyicilerinin de kasılmasını öğrenrenmelidir. Bu manevralara örnekler ise; diz fleksiyondayken prone pozisyonda kalça ekstansiyon hareketi, prone pozisyonda kalça dışa dönme hareketi ve yan yatar pozisyonda kalça abdüksiyonu sırasında dışa doğru dönme hareketi olarak sayılabilir. 3 Birçok FAS si olan koşucu için lumbar ve pelvik dengeleyicilerin nöromusküler eğitimi cerrahi dışı tedavinin temelini oluşturmaktadır. Nötral bir omurga elde etmek öncelikle ağrırlık verilmeyen pozisyonda başlar, dereceli olarak oturma, ayakta durma, çömelme ve ilk atağa kalkma şeklinde ilerler. Koşmayı başlatmak için; duruş pozisyonunda, koşma ve yürümenin ilk topuk vuruşu sırasında gluteal kasılma oldukça önemlidir. Bu egzersiz tipleri, koşucunun tam programlı koşuya dönüş izninde gereklidir. 3 FAS si olan hastaların oturma pozisyonları ve süreleri önemlidir. Dik olarak oturma pozisyonunda, kalçalar fleksiyon pozisyonunda kalmaktadır ve sıkışma şiddetlenebilmektedir, bu nedenle oturma esnasında FAS li hastaların her 5-7 dk da bir arkasına yaslanarak, omurganın dikliğini azaltarak kalçalara binen yükü hafifletmesi cesaretlendirilmelidir. 27 TARTIŞMA Son on yılda yapılan birçok çalışma cerrahi tedavinin FAS de etkinliğinden bahsetmektedir. 29-32 FAS nin şekil anormalliğine ikincil olarak gelişen mekanik bir bozukluk olduğu düşüncesiyle, tedavi edici yöntemin şekil düzeltici cerrahi olduğu yönünde çok güçlü bir inanış ve bu duruma mecbur bırakılma sorunu vardır. 4 Bu nedenden dolayı da cerrahlar, cerrahi dışı tedaviyi zaman 43
zaman tümüyle gözden kaçırmaktadır. Hâlbuki etkin bir cerrahi dışı tedavi, bulguları yatıştırmakta, cerrahiyi ertelemekte ve hatta kimi zaman cerrahiye gereksinim bırakmamaktadır. 27 Emara ve ark.nın çalışmasında, çalışmaya aldıkları 37 hastanın sadece 4 ü cerrahi dışı tedaviden fayda sağlayamayıp cerrahi bir girişime tabi tutulmuştur. Kalan 33 hastanın Harris kalça skorlaması cerrahi dışı tedavinin 6. ay ve 24. ay takibi sonunda 72 den 91 e ilerlemiştir. Buldukları bu sonuç ise, hafif FAS hastalarında cerrahi dışı tedavinin etkinliğinin anlamlı olduğu şeklinde yorumlanmıştır. 27 Bu çalışmanın sonunda ise, etkilenen kalçada hareket genişliğinin, etkilenmeyen tarafa göre daha az olduğu istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Sonuç olarak da, cerrahi dışı tedavinin kalça hareket genişliğini geliştirmediği ancak hastaların fonksiyon ve bulguları açısından ilerleme kaydettiği belirtilmiştir. 27 Lamontagne ve ark. cerrahi dışı tedavinin amacını, kalça ağrısını azaltmak ve günlük yaşam hareketlerini sınırlamadan uygun biçimde değiştirerek ilerleyici kıkırdak hasarını önlemek olarak belirtmişlerdir. 33 Yapılan bazı çalışmalarda, cerrahi uygulanan hastaların sonuçlarının cerrahi dışı tedavi uygulanan hastalara yakın olduğu şeklindedir. Açık cerrahi sonrası ve artroskopik cerrahi sonrası başarı oranları cerrahi dışı tedaviyle benzer şekilde bulunmuştur. 27,34-37 Cerrahi dışı tedavi uygun bir şekilde hastalara uygulandığında cerrahi tedaviden kaynaklanabilecek bir takım istenmeyen durumların da önüne geçilmesi sağlanmış olacaktır. Leunig ve ark. açık çıkık oluşturma yöntemiyle hastaların %70-80 i arasında kısa-orta dönem sonuçları açısından iyi-mükemmel arası sonuçlar almışlardır. Ancak yinede, cerrahi tedavinin vermiş olduğu birtakım anestezi riskleri ve istenmeyen durumların, cerrahi tedavinin getirmiş olduğu risklerin (trokanterik osteotomi kaynamaması, yara yeri sorunları) varlığından da bahsetmişlerdir. 34 Rebello ve ark. ise, açık cerrahi tedavi yapılan 57 genç hastayı 12-73 ay arası izlemişlerdir ve 7 sinin total kalça ameliyatına, 2 sinin kalça eklemi füzyonuna ve 4 ününde avasküler nekroza gittiğini göstermişlerdir. 35 Artroskopik cerrahi ise daha az girişimsel olsa da bazı kısıtlılıklara sahiptir. Byrd ve ark.nın yaptığı bir çalışmada, 200 hasta 12-24 ay arası takip edilmiş ve bunların %83 ünde anlamlı ilerleme kaydedilmiş ancak %1,5 oranında istenmeyen sorunlar gelişmiş ve %0,5 hasta ise total kalça protezi ameliyatına gitmiştir. 37 Bir diğer çalışmada ise, 100 hasta (ortalama yaş; 33) incelenmiş ve 1 hastada femur boyun kırığı gelişirken, 11 hasta total kalça protezi ameliyatına gitmiştir. 36 Bu çalışmalardaki hasta takip süreleri incelendiğinde, az olmayacak oranlarda hastaların bir kısmı total kalça protezi ameliyatına belki de normal FAS sonrası gelişebilecek osteoartrit ve sonrasında yapılması uygun olacak protez cerrahisi işlemine, daha kısa bir zamanda ulaşmışlardır. Bu nedenden dolayı FAS da cerrahi dışı tedavinin önemi oldukça açıktır. Wall ve ark.nın yapmış oldukları literatür incelemesinde; FAS de cerrahi dışı tedavinin başlangıç tedavi olarak desteklendiği şeklinde görüş bildirilmiştir. Bunun yanında deneysel araştırmalar açısından cerrahi dışı tedavi literatürde sınırlı kalmasına rağmen, yapılan çalışmalarda fizik tedavi ve aktivite değişikliklerinin hastalara bazı yararlar sağladığı vurgulanmaktadır. 38 Cerrahi dışı tedavi ve özellikle de fizik tedavi ile doğru ve etkili klinik sonuçların, cerrahi tedavi yöntemlerine karşı ortaya konabilmesi için çok dikkatli ve özenli incelemeler yapılmalıdır. Loudon ve ark., FAS si olan uzun mesafe koşucularında, ağrısız kalça eklem hareket genişliği sağlanmadan tekrar koşuya izin verilmemesi gerektiğini, yüzme ve yürüme gibi faaliyetlerin yapılabileceğini, bisiklet sürmenin ise sürekli kalça fleksiyon ve iç rotasyon hareketine neden olduğu için yapılmaması gerektiğini önermişlerdir. 3 Literatürde, FAS lı hastalarda cerrahi dışı tedavinin faydalı olduğuna dair görüşler mevcuttur. 27,28,39 Uzun süre takipler sonucunda FAS ile osteoartrit arasındaki ilişkinin daha iyi ortaya konacağı yapılan çalışmalarda vurgulanmıştır. 10,40 FAS da cerrahi tedaviye karşın cerrahi dışı tedavinin sonuçlarının ortaya konabileceği daha yüksek kalitede araştırmalar, özellikle de randomize klinik çalışmalara ihtiyaç vardır. SONUÇ FAS ın teşhis edilmesi, erken tedavi girişimleri, özellikle ilk basamakta cerrahi dışı tedavileri uygulamak ve düzenli takip etmek ilerde gelişecebilecek olan kalça osteoartritinin engellenmesini veya azalmasını sağlayacaktır. FAS nin gelecekte yıllar içerisinde hızla artmaya devam edeceği aşikardır. Bu hastalığın doğal hikayesini ve neden bazı toplumlarda daha çok bulgu verdiğini anlamak için araştırmalar yapılmalıdır. Uygulanacak cerrahi ve cerrahi dışı tedavi sonuçları açısından ise, standardize edilmiş tedavi sonuçlarını gösterebilen veriler ile birlikte uzun süreli takipler gerekmektedir. 44
1. Dimmick S, Stevens KJ, Brazier D, Anderson SE. Femoroacetabular impingement. Radiol Clin North Am 2013;51(3):337-52. 2. Beck M, Kalhor M, Leunig M, Ganz R. Hip morphology influences the pattern of damage to the acetabular cartilage: femoroacetabular impingement as a cause of early osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg Br 2005; 87(7):1012-8. 3. Loudon JK, Reiman MP. Conservative management of femoroacetabular impingement (FAI) in the long distance runner. Phys Ther Sport 2014;15(2):82-90. 4. Ganz R, Parvizi J, Beck M, Leunig M, Nötzli H, Siebenrock KA. Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res 2003;(417):112-20. 5. Bedi A, Kelly BT. Femoroacetabular impingement. J Bone Joint Surg Am 2013;95(1):82-92. 6. Clohisy JC, McClure JT. Treatment of anterior femoroacetabular impingement with combined hip arthroscopy and limited anterior decompression. Iowa Orthop J 2005;25:164-71. 7. Spencer S, Millis MB, Kim YJ. Early results of treatment of hip impingement syndrome in slipped capital femoral epiphysis and pistol grip deformity of the femoral head-neck junction using the surgical dislocation technique. J Pediatr Orthop 2006;26(3):281-5. 8. Siebenrock KA, Wahab KH, Werlen S, Kalhor M, Leunig M, Ganz R. Abnormal extension of the femoral head epiphysis as a cause of cam impingement. Clin Orthop Relat Res 2004; (418):54-60. 9. Tanzer M, Noiseux N. Osseous abnormalities and early osteoarthritis: the role of hip impingement. Clin Orthop Relat Res 2004;(429): 170-7. 10. Allen D, Beaulé PE, Ramadan O, Doucette S. Prevalence of associated deformities and hip pain in patients with cam-type femoroacetabular impingement. J Bone Joint Surg Br 2009;91(5):589-94. 11. Dolan MM, Heyworth BE, Bedi A, Duke G, Kelly BT. CT reveals a high incidence of osseous abnormalities in hips with labral tears. Clin Orthop Relat Res 2011;469(3):831-8. 12. Fraitzl CR, Käfer W, Nelitz M, Reichel H. Radiological evidence of femoroacetabular impingement in mild slipped capital femoral epiphysis: a mean follow-up of 14.4 years after pinning in situ. J Bone Joint Surg Br 2007; 89(12):1592-6. 13. Ng VY, Arora N, Best TM, Pan X, Ellis TJ. Efficacy of surgery for femoroacetabular impingement: a systematic review. Am J Sports Med 2010;38(11):2337-45. KAYNAKLAR 14. Pollard TC, Villar RN, Norton MR, Fern ED, Williams MR, Murray DW, et al. Genetic influences in the aetiology of femoroacetabular impingement: a sibling study. J Bone Joint Surg Br 2010;92(2):209-16. 15. Takeyama A, Naito M, Shiramizu K, Kiyama T. Prevalence of femoroacetabular impingement in Asian patients with osteoarthritis of the hip. Int Orthop 2009;33(5):1229-32. 16. Khanduja V, Villar RN. The arthroscopic management of femoroacetabular impingement. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007; 15(8):1035-40. 17. Parvizi J, Leunig M, Ganz R. Femoroacetabular impingement. J Am Acad Orthop Surg 2007;15(9):561-70. 18. Philippon MJ, Schenker ML, Briggs KK, Kuppersmith DA, Maxwell RB, Stubbs AJ. Revision hip arthroscopy. Am J Sports Med 2007; 35(11):1918-21. 19. Imam S, Khanduja V. Current concepts in the diagnosis and management of femoroacetabular impingement. Int Orthop 2011;35(10): 1427-35. 20. Espinosa N, Rothenfluh DA, Beck M, Ganz R, Leunig M. Treatment of femoro-acetabular impingement: preliminary results of labral refixation. J Bone Joint Surg Am 2006;88(5):925-35. 21. Kaplan KM, Shah MR, Youm T. Femoroacetabular impingement--diagnosis and treatment. Bull NYU Hosp Jt Dis 2010;68(2):70-5. 22. Hart ES, Metkar US, Rebello GN, Grottkau BE. Femoroacetabular impingement in adolescents and young adults. Orthop Nurs 2009; 28(3):117-24. 23. Borghuis J, Hof AL, Lemmink KA. The importance of sensory-motor control in providing core stability: implications for measurement and training. Sports Med 2008;38(11):893-916. 24. Hoogenboom BJ, Voight ML, Cook G, Gill L. Using rolling to develop neuromuscular control and coordination of the core and extremities of athletes. N Am J Sports Phys Ther 2009;4(2):70-82. 25. Hartofilakidis G, Bardakos NV, Babis GC, Georgiades G. An examination of the association between different morphotypes of femoroacetabular impingement in asymptomatic subjects and the development of osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg Br 2011;93(5):580-6. 26. Samora JB, Ng VY, Ellis TJ. Femoroacetabular impingement: a common cause of hip pain in young adults. Clin J Sport Med 2011; 21(1):51-6. 27. Emara K, Samir W, Motasem el H, Ghafar KA. Conservative treatment for mild femoroacetabular impingement. J Orthop Surg (Hong Kong) 2011;19(1):41-5. 28. Austin AB, Souza RB, Meyer JL, Powers CM. Identification of abnormal hip motion associated with acetabular labral pathology. J Orthop Sports Phys Ther 2008;38(9):558-65. 29. Lavigne M, Parvizi J, Beck M, Siebenrock KA, Ganz R, Leunig M. Anterior femoroacetabular impingement: part I. Techniques of joint preserving surgery. Clin Orthop Relat Res 2004; (418):61-6. 30. Clohisy JC, St John LC, Schutz AL. Surgical treatment of femoroacetabular impingement: a systematic review of the literature. Clin Orthop Relat Res 2010;468(2):555-64. 31. Stevens MS, Legay DA, Glazebrook MA, Amirault D. The evidence for hip arthroscopy: grading the current indications. Arthroscopy 2010;26(10):1370-83. 32. Harris JD, Erickson BJ, Bush-Joseph CA, Nho SJ. Treatment of femoroacetabular impingement: a systematic review. Curr Rev Musculoskelet Med 2013;6(3):207-18. 33. Lamontagne M, Kennedy MJ, Beaulé PE. The effect of cam FAI on hip and pelvic motion during maximum squat. Clin Orthop Relat Res 2009;467(3):645-50. 34. Leunig M, Beaulé PE, Ganz R. The concept of femoroacetabular impingement: current status and future perspectives. Clin Orthop Relat Res 2009;467(3):616-22. 35. Rebello G, Spencer S, Millis MB, Kim YJ. Surgical dislocation in the management of pediatric and adolescent hip deformity. Clin Orthop Relat Res 2009;467(3):724-31. 36. Laude F, Sariali E, Nogier A. Femoroacetabular impingement treatment using arthroscopy and anterior approach. Clin Orthop Relat Res 2009;467(3):747-52. 37. Byrd JW, Jones KS. Arthroscopic femoroplasty in the management of cam-type femoroacetabular impingement. Clin Orthop Relat Res 2009;467(3):739-46. 38. Wall PD, Fernandez M, Griffin DR, Foster NE. Nonoperative treatment for femoroacetabular impingement: a systematic review of the literature. PM R 2013;5(5):418-26. 39. Wright AA, Hegedus EJ. Augmented home exercise program for a 37-year-old female with a clinical presentation of femoroacetabular impingement. Man Ther 2012;17(4):358-63. 40. Bardakos NV, Villar RN. Predictors of progression of osteoarthritis in femoroacetabular impingement: a radiological study with a minimum of ten years follow-up. J Bone Joint Surg Br 2009;91(2):162-9. 45