Rev. Tarihi : S. No : 1/8 ÇALIŞAN SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ KOMİTESİ ÇALIŞMA PROSEDÜRÜ HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN Hastane Müdürü Savaş AKGÖL Kalite Yönetim Direktörü Savaş AKGÖL Başhekim Dr. Ahmet BİLGİN
Rev. Tarihi : S. No : 2/8 AMAÇ : Hastane personeli için tehlikeli ve riskli durumları azaltmaya kaza ve yaraları önlemeye güvenli bir çalışma ortamı sağlamaya çalışmaktır. KAPSAM : Konya Özel Selçuklu Hastanesi çalışanlarını kapsar. KISALTMALAR : SKS : Sağlıkta Kalite Standartları DÖF: Düzeltici ve Önletici Faaliyetleri TANIMLAR : Hasta Ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanmasına Dair Yönetmelik : Tüm sağlık kurumlarında, hasta ve çalışan güvenliği için güvenli hizmet sunumu ve güvenli bir ortam sağlanmasına, hizmet sunumunda kalitenin artırılmasına, sağlık kurumunda hasta ve çalışanlar için muhtemel risklerin belirlenmesine, bu risklerin giderilmesi için uygun yöntem ve tekniklerin belirlenmesine ve hizmet içi eğitimler ile güvenli hizmet sunumu ve güvenli çalışma ortamının sürdürülebilirliğinin sağlanmasına yönelik usul ve esasları düzenlenmesidir. SORUMLULAR : Başhekim Kalite Yönetim Direktörü Dahiliye Uzmanı Genel Cerrahi Uzmanı Anestezi Uzmanı Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanı Hastane Müdürü Başhemşire Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi Laboratuvar Sorumlusu Bilgi İşlem ve Teknik Hizmetler Müdürü Eczacı Hasta İletişim Birimi Sorumlusu İş Güvenliği Uzmanı FAALİYET AKIŞI : Hastanemizde ilgili mevzuat gereğince İş Sağlığı ve Güvenliği Kurulu bulunan hastanelerde çalışan sağlığı ve güvenliği alanındaki sorumluluklar bu komite tarafından yürütülür. Hastanemiz yönetimince oluşturulan komite, hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak hastanede yürütülen çalışmaların etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmıştır. Hastane Yönetim Biriminden Başhekim imiz önderliğinde kurulan komitenin görev alanları arasında; Çalışanların zarar görme risklerinin azaltılması Riskli alanlarda çalışanlara yönelik gerekli önlemlerin alınması
Rev. Tarihi : S. No : 3/8 Fiziksel şiddete maruz kalınma risklerinin azaltılması Kesici delici alet yaralanmasına yönelik risklerin azaltılması Kan ve vücut sıvılarıyla bulaşma risklerinin azaltılması Sağlık tarama programının hazırlanması, takibi gibi konular bulunmaktadır. UYGULAMALAR : Enfeksiyon riskine karşı alınacak önlemler hastanemiz enfeksiyon komitesi tarafından belirtilmiştir. Hastanemiz personellerinin maruz kalabilecekleri enfeksiyon riskine karşı alınacak önlemler çalışan güvenliği komitesi ve enfeksiyon komitesi tarafından belirlenir. El hijyeni hem hasta hem de çalışan güvenliği açısından çok önemli olup el hijyeni talimatında enfeksiyonların ve çapraz bulaşmaların önlenmesi amacıyla sağlık personelinin uygun el temizliği ve eldiven kullanma yöntemleri belirlenmiştir. Riskli alanlarda çalışan hastanemiz personellerine ait sağlık taramalarının sıklığı ve ne şekilde yapılacağı hastanemiz enfeksiyon kontrol komitesi tarafından hazırlanan prosedürler çerçevesinde iş yeri hekimi tarafından gerçekleştirilir. Yapılan tetkikler işyeri hekimi tarafından personel sağlık tarama ve takip kartına kaydedilir. Servislerimizde kesici, delici aletlerle yaralanan personelin takibi kaza bildirim formu doldurularak yapılır. Hastanemiz röntgen laboratuarında çalışan personellerimizin dozimetri takipleri röntgen sorumlu hekimi sorumluluğunda yapılmakta ve röntgen sorumlu hekimince takip edilmekte ve kayıtları tutulmaktadır. Bu takipte yüksek dozda radyasyona maruz kaldığı belirlenen personellerimiz için yapılacak işlemler röntgen sorumlu hekimi ve işyeri hekimi tarafından belirlenir. Röntgen laboratuarında çalışan personellerimiz kurşun yelek kullanmak zorunda olup yeteri şekilde kurşun yelek temin edilmiş durumdadır. Tüm görüntülenme cihazlarının bakımları belli bir plan dahilinde röntgen sorumlu hekimi tarafından yaptırılmaktadır. Fiziksel ve şiddete maruz kalınma riskinin azaltılması ile ilgili çalışmaları planlar, yürütür ve takip eder. Riskli bölgelerde (ameliyathane, yoğun bakım, acil) çalışan personellerimiz ile kan veya vücut sıvısının damlama sıçrama riskinin olduğu tüm hasta bakım ve müdahale bölgelerinde kişisel koruyucu ekipman ve malzemeler (eldiven, maske,bone, önlük v.b) hazır bulundurmak zorundadır. Tüm birim sorumluları tarafından bu ekipmanlar eksildiğinde veya yeni ekipmana ihtiyaç duyulduğunda başhekimliğimize talep edildiğinde temini sağlanacaktır. Hastanenin bina içi ve dışı güvenliği hastanemizin güvenlik elemanları tarafından yerine getirilir ve hastane müdürümüz tarafından denetlenir.
Rev. Tarihi : S. No : 4/8 Meydana gelebilecek hırsızlık olaylarında güvenlik elemanları polise haber verir ve durum tutanak altına alınır. Yangın bir sağlık işletmesinde var olan bir risktir. Bu nedenle hastanemiz yangın ve dumana karşı bina sakinlerini korumak için planlama yapmaktadır (yangın söndürme sistemleri, yangın söndürme tüpler v.b). Hastanemizde yangına karşı alınacak önlemler ve sorumluları afet planında planlanmıştır. Afet planı doğrultusunda yılda en az 1 kez itfaiyenin sorumluluğunda eğitim verilmekte eğitim sonunda yangın tatbikatı yapılmakta ve kayıtları tutulmaktadır. Hastanemizde yangın alarm sistemi kurulmuş olup olabilecek yangınlar için önlemler alınmıştır. Yangın çıkış levhaları hastanemizde ilgili yerlere görülebilecek şekilde yerleştirilmiş olup, yangın çıkış kapılarının çıkışa engel olacak şekilde dolu olmaması sağlanmaktadır. Yangın söndürücüleri uygun yerlere yerleştirilmiş ve düzenli olarak kontrolleri yapılmaktadır. Yangın çıkma nedenlerini ortadan kaldırmak için elektrik sisteminin kontrolleri rutin olarak teknik servis tarafından yapılmaktadır. Çalışanlar ve hasta/hasta yakını sigara içmeleri kesinlikle yasaklanmıştır. Hastane binamızın yıldırıma karşı korunmasını sağlamak için paratoner sistemi kurulmuş olup kontrolü teknik servis tarafından yapılmaktadır. Hastanemizin atıkları tıbbi atıkları kontrolü yönetmeliğine uygun olarak toplanması, taşınması geçici olarak depolanması ve ilgili birimlere teslimi sağlanmaktadır. Usül esas ve sorumluluklar tıbbi atık yönetimi prosedüründe belirtilmiş olup tıbbı atıkların hastanemiz sağlık personeline ve çevreye zarar vermeden bertaraf edilmeleri sağlanmıştır. Hastanemizde bulunan tehlikeli ilaçlar, Kemoterapi ilaçları, anestezik ajanlar, yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar v.b. Kemoterapik ajanlar: Eczanemizde olduğu sürece depolama talimatlarına uygun olarak ambalajında belirtilen bilgilere göre depolanırlar. İlgili birimde olduğu sürece ise ilgili birim sorumlusu tarafından kullanılıncaya kadar aynı şekilde muhafaza edilir. Bu ilaçlar mutlak süretler doktor gözetiminde ve doktor orderi ile kullanılmalıdır. İlaçların kullanıma hazırlanması sırasında hazırlama ayrı bir yerde yapılır ve hazırlayan hemşire eldiven, maske, önlük kullanır. Kullanımına ilişkin kayıtlar eczane bilgi sisteminde ve hasta dosyasında muhafaza edilir. Eğer miadı geçmiş ve kullanıma uygun olamayan ilaçlar olduğunda değiştirilmesi ve imhası için hastanenin eczacısıyla iletişime geçilir ve hastanenin belirlemiş olduğu gerekli prosedür uygulanır. Anestezik Ajanlar: Eczanede olduğu sürece depolama talimatına uygun olarak ambalajlarında belirtilen bilgilere göre depolanır. Ameliyathanede ise kullanılıncaya kadar aynı şekilde muhafaza edilir. Bu ilaçlar anestezi hekiminin gözetiminde kullanılır. İlaçların kullanıma hazırlanması sırasında hazırlayan personel eldiven ve maske giyerek çalışmalıdır. Kullanımına ilişkin kayıtlar eczane bilgi sisteminde ve anestezi bölümünde muhafaza edilir. Miadı geçmiş
Rev. Tarihi : S. No : 5/8 ve kullanıma uygun olmayan ilaçlar olduğunda değiştirilmesi veya imhası için hastanenin belirlemiş olduğu gerekli prosedür uygulanır. Yeşil ve Kırmızı Reçeteye Tabi olan İlaçlar: Eczanede olduğu sürece depolama talimatına uygun olarak ambalajlarında belirtilen bilgilere göre depolanır ve kilitli dolaplarda muhafaza edilir. Bu ilaçların kimlere verildiği ile ilgili kayıtlar eczanede muhafaza edilir. Servislerde ise servis sorumluları tarafından kullanılıncaya kadar aynı şekilde muhafaza edilir. Miadı geçmiş ve kullanıma uygun olmayan ilaçlar olduğunda değiştirilmesi veya imhası için hastanenin belirlemiş olduğu gerekli prosedür uygulanır. Hastanemizde kullanılmakta olan kimyasallar( alkol formol röntgen banyo solüsyonları vb.) depoda olduğu sürece depolama talimatına uygun olarak ambalajlarında belirtilen bilgilere göre depo sorumlusu tarafından depolanır. Kullanım alanlarında olduğu sürece ise ilgili birim sorumluları tarafından kullanılıncaya kadar aynı şekilde muhafaza edilir. Bunlar kullanılırken eldiven ve gerektiğinde maske kullanılarak çalışılır. Ateşten uzak durulmalı ve yeterince havalandırma sağlanmalıdır. Gerekli olan yangın söndürme ekipmanları bulundurulmalıdır. Hastanemizde kullanılan tıbbi ve bulaşıcı atıklar tıbbi atık yönetimi prosedüründe belirlenmiş olan prosedürler doğrultusunda toplama taşıma depolama işlemi yapılır ve lisanslı anlaşmalı olduğumuz firmaya teslim edilir. Personel yaralanmalarını önlemek için invaziv girişimler için gerekli ekipmanlar önceden hazırlanması uygulama öncesinde el hijyeni ve eldiven kullanımına dikkat edilmesi enjeksiyon iğne uçları tekrar kılıfına takılmadan kesici delici alet kutusuna atılması yaralanması sonrasında yaralı bölgenin ilk olarak su sabunla yıkanması yaranın kanatılmaya çalışılmaması yaradan kan emilmemesi doku tahrişi gibi uygulamalar yapılmaması enfeksiyon kontrol komitesi bilgilendirilerek gerekli tetkik ve işlemlerin yapılması konu ile ilgili komite tarafından yönetim bilgilendirilmelidir. Personel yaralanmalarının izlenmesinde : Her türlü yaralanmada yara yeri sabun ve su ile hemen yıkanmalı iyot ile pansumanı yapılmalıdır. Göz gibi müköz membran yaralanmalarında ise tazyikli su ile yıkanır. İlk müdahale yapıldıktan sonra ilgili polikliniğe yönlendirilir. İlk müdahalenin yapıldığı bölümde ilgili hekim personel yaralanma takip formunu doldurur. Enfeksiyon kontrol hemşiresine haber verir. Enfeksiyon kontrol hemşiresi yoksa hastane müdürüne haber verir.
Rev. Tarihi : S. No : 6/8 Yaralanmaya neden olan cisim kesici batıcı ise yaralanan personel aşılanmamışsa tetanoz aşısı yapılır.(işe yeni başlayan personeller rutin aşılandığı için bu personeller aşılanmaz) Yaralanmaya neden olan cismin kullanıldığı yer kişide HBsAg(hepatit B) anti HCV(hepatit C) HIV aranır. HBV HCV HIV Anti HBs ALT AST ye bakılır. Kaynak kişide HIV virüsü saptanması durumunda yaralanan personele antiretroviral profilaksi uygulaması için ilk müdahaleden sonra enfeksiyon hastalıkları uzmanına yönlendirilir. 1. 3. 6. 12. aylarda HIV testi kontrolleri yapılır. Kaynak kişide HBsAg virüsü saptanması durumunda yarlanan personele hepatit B tek doz ve hepatit aşısı 0 1 2 12. aylarda uygulanır. serumu Kaynak kişide HCV virüsü saptanması durumunda uygulanacak genel kabul gören bir profilaktik tedavi yoktur. Akut HCV enfeksiyonu iki aydan uzun sürdüğü dönemde tedavi hastalığın hastalığın kronikleşmesini engelleyebilmektedir. 7. ve 20. günlerde 6. haftada 3.ayda 6. ayda ve 12. ayda anti HCV ve ALT AST ye bakılır. Kaynak kişide HBsAg HCV HIV tespit edilmesi durumunda 24 saat içinde personel enfeksiyon hastalıkları uzmanına yönlendirilir. Yüksek riskli bölümlerde çalışan personelin güvenliklerini sağlamaya yönelik tedbirler; Hastanemiz röntgen laboratuarında çalışan personellerimizin dozimetre takipleri röntgen sorumlu hekimi sorumluluğunda yapılmakta ve röntgen sorumlu hekimince takip edilmekte ve ayıtları tutulmaktadır. Bu takipte yüksek dozda radyasyona maruz kaldığı belirlenen personellerimiz için yapılacak işlemler röntgen sorumlu hekimi ve işyeri hekimi tarafından belirlenir. Röntgen laboratuarında çalışan personellerimiz kurşun yelek kullanmak zorunda olup yeteri şekilde kurşun yelek temin edilmiş durumdadır. Tüm görüntülenme cihazlarının bakımları belli bir plan dahilinde röntgen sorumlu hekimi tarafından yaptırılmaktadır. Birim sorumlusu tarafından bu ekipmanlar eksildiğinde veya yeni ekipmana ihtiyaç duyulduğunda başhekimliğimize talep edildiğinde temini sağlanacaktır. Hastanede çalışan tüm personellerin (çalıştıkları bölüme göre) sağlık taramalarının yapılmasını sağlamak.
Rev. Tarihi : S. No : 7/8 Fiziksel şiddete maruz kalınma risklerinin azaltılması için gerekli önlemlerin alınmasını sağlamak. Hastane de çalışan personellerin kan ve vücut sıvıları ile bulaşma riskinin azaltılması için gerekli önlemlerin alınmasını sağlamak. Komite Toplantıları Duyuru Karar Kayıt ve Arşivlenmesi: Çalışan Sağlığı ve Güvenliği Komitesi yılda dört (4) kez düzenli aralıklarla toplanmaktadır..ayrıca gerekli durumlarda üst yönetimin ve komisyonun isteği üzerine de toplantılar düzenlenebilmektedir.bu Toplantılara komisyon üyelerinin tamamı ve gerek duyulduğunda hastane çalışanları da katılmaktadır. Toplantı duyurusu genellikle birkaç gün önceden komite raportörü tarafından TOPLANTI BİLDİRİM FORMU üzerinden yapılır. Bu formda toplantıya ait; Toplantı yöneticisi ve katılımcıları Toplantı gündemi ve süresi Toplantı yeri ve zamanını belirtilmektedir. Konu başlıkları altında gündem maddeleri görüşülür. Alınan kararlar ve gündem raportör tarafından TOPLANTI TUTANAK KARAR FORMU ile kayıt altına alınır.ayrıca bilgisayar ortamında da sayı verilerek bu kayıtlar arşivlenir. Çalışan Sağlığı ve Güvenliği Komitesi DÖF Çalışmaları : Komite de alınan kararlar içeriğince;gerekli durumlarda düzenleyici ve önleyici faaliyetler başlatılır. DÖF çalışmalarının nasıl yapılacağı Düzenleyici ve Önleyici Faaliyetler Uygulama Prosedürü nde belirtilmiştir. Çalışan Sağlığı ve Güvenliği Komitesi Eğitimleri : Komite gerek gördüğü konularda eğitimler düzenleyip vermekte bununla birlikte çalışanlarında Çalışan Sağlığı ve Güvenliği konusunda çalışanları bilinçlendirilip bilgilendirilmeleri hedeflenmektedir. Komitenin belirlediği eğitim konu başlıkları aratsında ; Hasta Güvenliği Ve Çalışan İş Güvenliği Eğitimi Kişisel Koruyucu Ekipmalar Atık Yönetimi Tıbbi Atık-Tehlikeli Atık-Evsel Atık V.B. Eğitimi Enfekte Delici Kesici Alet Yaralanmaları Eğitimi v.s. İLGİLİ DOKÜMANLAR : G.FR.21 Toplantı Bildirim Formu
Rev. Tarihi : S. No : 8/8 G.FR.22 Toplantı Tutanak Kayıt Formu KY.PR.03 Düzeltici ve Önleyici Faaliyetler Uygulama Prosedürü