.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Allerji - Ast m Sempozyumu 6 Mart 1998, stanbul, s. 47-54 ASTIM TEDAV S Prof. Dr. Sema Umut Ast m solunum yollar n n ataklarla seyreden kronik inflamatuar bir hastal oldu undan sürekli t bbi bak m gerektirir. Ast mda tedavinin amaçlar : Semptomsuz bir yaflam sa lamak Ataklar ortadan kald rmak Solunum fonksiyon testlerini normal s n rlara getirmek Hastan n yaflam n, aktivitelerini k s tlamas z sürdürmesini sa lamak Yan etkisiz bir tedavi uygulamakt r. deal ast m tedavisinin komponentleri: Koruyucu önlemler Allerjen ve uyaranlardan kaç nma Solunum fonksiyon testleriyle hastan n objektif takibi Yan etkisiz farmakolojik tedavi Hasta e itimidir. Baz hastalar ilaçlar n al flkanl k yapaca ndan baz lar yan etkilerden korktuklar ndan tedaviyi kesmektedirler. Bafllad ktan sonra ömür boyu süren bir hastal k olan ast mda hastan n flu koflullarda e itilmesi gereklidir: Hastal n özellikleri laçlar n etki mekanizmalar, yan etkileri nhalasyon yoluyla ilaç kullan m teknikleri Atak belirtilerini önceden tan ma Tepe ak m ölçerle takip Tetik çeken faktörler 47
UMUT, S Baz ülkelerde hasta e itimi için Ast m okullar aç lmaktad r. Ast mda tedavi program ; Hasta e itimi Hastal n derecesinin belirlenmesi Krizi bafllatan etkenlerden uzaklaflt r lmas Uzun süreli tedavi plan Düzenli hasta takibini kapsar. Ast m tedavisinin her basama nda kriz bafllat c uyaranlardan korunmak aç s ndan hasta e itilmelidir. Krizi uyarabilecek faktörler: Ev içi alerjenler Ev tozu akarlar Kedi, köpek gibi evcil hayvan allerjenleri Hamam böce i Küf mantarlar Ev d fl alerjenler Polenler, mantar sporlar Ev içi hava kirlili i Pasif ve aktif sigara içimi Is nma ve piflirme sistemleri Spreyler, kokular Hava kirlili i Mesleki irritanlar Un, amilaz, izosiyanat laçlar Aspirin ve nonsteroid inflamatuvarlar Beta blokerler Para sempatomimetikler ACE inhibitörleri Besinler Sülfit, metabisülfit Haz r besinlerdeki katk maddeleri 48
ASTIM TEDAV S Tablo I Hastanede atak tedavisi Bronfl astmas tan ve tedavi rehberinden 1 HASTAYI DE ERLEND R (Öykü, FM, PEF, Kan gazlar ) TEDAV YE BAfiLA - nhaler k sa etkili beta2-agonist - Oksijen - Sistemik steroid HASTAYI TEKRAR DE ERLEND R (FM, PEF, Kan gazlar ) Orta atak - PEF % 60-80 - FM de orta derecede bulgular var -Saatte bir inhaler beta2- agonist - Sistemik steroid 1-3 saat sonra A r atak - PEF < %60 - FMde a r atak bulgular - Yüksek riskli hasta - Bafllang ç tedavisi ile düzelme yok - Oksijen - Sürekli beta2-agonist nebülizasyonu - Sistemik steroid - Antikolinerjik eklenebilir - V/SC beta2- agonist denenebilir yi yan t - Bronkodilatör etki bir saat ve daha uzun sürüyor - FM normal - PEF > % 70 - Hasta rahat - Oksijen satürasyonu > %90 Yetersiz yan t - Yüksek risk grubu hasta - FM hafif orta derecede bulgular - PEF %50-70 - Oksijen satürasyonu düzelmiyor Kötü yan t - Yüksek risk grubu hasta - FM de a r atak bulgular - PEF <%30 - PCO2 >45 mmhg - PO2<60 mmhg Taburcu et - nhaler beta2-agoniste devam et - Bir süre oral steroide devam et - Hastan n e itimini sa la Hastaneye yat r - Oksijen - Beta2-agonist - i.v. steroid - Antikolinerjik eklenebilir - i.v. aminofilin denenebilir - Nab z, PEF, O2 satürasyonu, teofilin serum düzeyini takip et Yo un bak ma al - Oksijen - Beta2-agonist nebülizasyonu - i.v. steroid - i.v. antikolinerjik eklenebilir - i.v./s.c. beta2-agonist verilebilir - i.v. aminofilin denenebilir - Gerekirse mekanik ventilasyon - PEF > %70 - FM normal - Hasta rahat - O2 satürasyonu >%90 Düzelme var Düzelme yok 6-12 saat içerisinde düzelmez ise 49
UMUT, S Tablo II Akut atak a rl k dereceleri Bronfl astmas tan ve tedavi rehberinden 1 BULGULAR HAF F ORTA A IR NEFES DARLI I Yürürken Konuflurken Oturmay ye liyor stirahatte Ortopneik B L NÇ Ajite olabilir Genellikle ajitedir Genellikle ajitedir ya da konfüzyon olabilir. SOLUNUM HIZI <20 20-30 > 30 YARDIMCI SOLUNUM KASLARI Efllik etmez Genellikle efllik eder Efllik eder, NABIZ (Eriflkinde) <100 100-120 > 120 leri evrede bradikardi HIRILTILI SOLUNUM (Wheezing) Orta derecede expirium sonu Kulakla duyulabilir Kulakla duyulur leri evrede sessiz toraks PULSUS PARADOKSUS < 10 mm Hg 10-25 mmhg 20-40 mmhg BRONKOD LATÖRDEN SONRA PEF (Beklenenin %si) >%80 %60-80 < %60 (< 100 L/dak eriflkinlerde) PaO2 Normal (Teste gerek yok) > 60 mmhg <60 mmhg PaCO2 <45 mm Hg < 45 mmhg >45 mmhg OKS JEN SATÜRASYONU >%95 %90-95 <%90 50
ASTIM TEDAV S Tablo III Evde atak tedavisi Bronfl astmas tan ve tedavi rehberinden 1 Nöbetin a rl n sapta PEF < %80 Tedaviye baflla - Bir saat süre ile 20 dakikada bir 2-4 puf inhaler k sa etkili beta 2-agonist yi yan t (Hafif atak) - PEF > %80 - Beta2-agonistin etkisi 4 saat devam ediyor 24-48 saat süresince 3-4 saatte bir beta2 agonist al Yetersiz yan t (orta atak) - PEF % 60-80 - Oral steroid ekle - Beta2-agoniste devam et Kötü yan t (A r atak) - PEF < %60 - Oral steroid ekle - Hemen ek doz beta2 agonist al Doktoru ara Hemen doktora baflvur Acil servise baflvur 51
UMUT, S Y llarca ast m tedavisinde bronkodilatörlerle bronkospazm n semptomatik tedavisine yönelinmiflken inflamasyonun patogenezdeki rolü anlafl ld ktan sonra anti-inflamatuvar tedavi önem kazanm flt r. Özellikle son y llarda ilaçlar solunum yoluyla verme teknikleri gelifltirildikten sonra yan etkisiz tedavi olana do mufl ve hastalar n tedaviye uyumlar kolaylaflm flt r. Antiinflamatuvar ilaçlar Kortikosteroitler Etki mekanizmas nflamasyon Permeabilite Ödem Mukus Beta reseptör cevab ASTIM TEDAV S NDE KULLANILAN LAÇLAR Sodyum Kromoglikat ve Nedokromil Sodyum nflamatuvar hücre aktivasyonu ve meditaör sal nmas n n engellenmesi Bronkodilatörler Beta 2 Agonistler Yan etkiler nhale: Vokal kord parezisi, 1mg/gün üstünde sistemik etkiler Sistemik: Osteoproz, katarakt, hipertansiyon, diabet, Cushing sendromu, kas erimesi... Bronfl düz kas nda relaksasyon, mukosilier klirens permeabilite Taflikardi, tremor, bafla r s, irritabilite (inhale formda bu etkiler minimal) 52
ASTIM TEDAV S Teofilin Düz kas relaksasyonu Geç alerjik cevab n engellenmesi Antiinflamatuvar etki Solunum kas gücünde art fl Antikolinerjikler Vagal tonüsü azaltarak düz kas relaksasyonu Bafl a r s bulant, kusma, uykusuzluk, epileptik nöbet taflikardi, aritmi, ventriküler fibrilasyon A z kurulu u, kötü tat ASTIMDA BASAMAK TEDAV S 4. Basamak fiiddetli Persistan Klinik Bulgular Semptomlar sürekli S k atak S k gece semptomar Fiziksel aktivitede k s tlanma PEF ve FEV1 %60 predikt de iflkenlik > %30 3. Basamak Orta Persistan Klinik Bulgular Her gün semptomlar var Ataklar uygu ve aktiviteyi etkiliyor Gece semptomlar haftada birden fazla PEF ve FEV1 >%60-<%80 de iflkenlik >%30 2. Basamak Hafif Persistan Klinik Bulgular Semptomlar haftada 1 den fazla fakat her gün de il Ataklar uyku ve aktiviteyi etkilebilir gece semptomlar ayda 2 den fazla PEF veya FEV1 % 80 de iflkenlik %20-30 Tedavi Yüksek dozda nhale steroit Uzun etkili bronkodilatör Kortikosteroit (sistemik) Tedavi nhale steroitler Uzun etkili Bronkodilatör Tedavi Antiinflamatuar Uzun etkili bronkodilatör 53
UMUT, S 1. Basamak ntermitan Klinik Bulgular Semptomlar haftada birden az Ataklar k sa Gece semptomlar ayda 2 den az Atak d fl nda asemptomatik ve normal solunum fonksiyon testi PEF veya FEV1 %80 de iflkenlik < %20 Tedavi Gerekti inde inhale k sa etkili β2 agonistler GEBELERDE ASTIM TEDAV S Gebe ast ml larda hastan n durumu hangi basama a uyuyorsa ona uygun tedavi uygulanmal d r. Bebe in anne karn nda kriz nedeniyle hipoksik kalmas, ilaçlar n yan etkilerinden çok daha önemlidir. Günümüzde mevcut ilaçlarla uygun bir tedavi ve gerekli tedbirlerle ast ml hastalar semptomsuz ve aktif olarak yaflamlar n sürdürebilirler. KAYNAKLAR 1. Toraks Derne i Bronfl Astmas Grubu: Bronfl Astmas Tan ve Tedavi Rehberi, 1996. 2. Busse WW ve Holgate ST (Editör): Asthma and Rhinitis Blackwel Science, Cambridge, 1995. 3. Y ld r m N. Bronfl Ast m.ü. Bas mevi ve Film Merkezi stanbul, 1996. 4. NHLBI/WHO: Global Initiative for asthma. National Heart, Lung and Blood Institute, 1996. 54