T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ TRANSÜRETRAL PROSTAT REZEKSİYONU (TUR-P) YAPILAN HASTALARA VERİLEN TABURCULUK

T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ TRANSÜRETRAL PROSTAT REZEKSİYONU (TUR-P) YAPILAN HASTALARA VERİLEN TABURCULUK EĞİTİMİNİN YAŞAM KALİTESİNE ETKİSİ CERRAHİ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ ANABİLİM DALI PROGRAMI YÜKSEK LİSANS TEZİ HAZIRLAYAN Ethel YILMAZ ELALTUNTAŞ DANIŞMAN ÖĞRETİM ÜYESİ Yard.Doç.Dr.Türkan ÖZBAYIR İZMİR 2008

T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ TRANSÜRETRAL PROSTAT REZEKSİYONU(TUR-P) YAPILAN HASTALARA VERİLEN TABURCULUK EĞİTİMİNİN YAŞAM KALİTESİNE ETKİSİ CERRAHİ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ ANABİLİM DALI PROGRAMI YÜKSEK LİSANS TEZİ HAZIRLAYAN Ethel YILMAZ ELALTUNTAŞ DANIŞMAN ÖĞRETİM ÜYESİ Yard.Doç.Dr.Türkan ÖZBAYIR İZMİR 2008 I

ÖNSÖZ Tez çalışmalarım süresince rehberlik ve desteğini aldığım değerli danışmanım Sayın Yard. Doç. Dr. Türkan ÖZBAYIR a, lisans eğitimim ve yüksek lisans eğitimimde emeği geçen, her zaman saygı ve sevgiyle andığım, çok değerli ve saygıdeğer hocam Prof.Dr.Alev Dıramalı ya, çalışmamın yürütülmesini destekleyen ve katkı veren İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.Üroloji Klinik Şefi Doç.Dr.Ahmet Bölükbaşı na ve hemşire arkadaşlarıma, araştırmaya katılan tüm hastalara, çalışmalarım süresince her zaman yanımda olan arkadaşlarıma, tez çalışmalarım sırasında her zaman maddi ve manevi desteğini esirgemeyen beni yetiştiren aileme, her zaman yanımda olduğunu bana hissettiren beni destekleyen eşime teşekkürlerimi sunarım. Ethel YILMAZ ELALTUNTAŞ İZMİR, Eylül 2008 II

İÇİNDEKİLER Sayfa No ÖNSÖZ.. II İÇİNDEKİLER.. III TABLOLAR DİZİNİ...VII ŞEKİLLER VE GRAFİKLER DİZİNİ IX SİMGE VE KISALTMALAR... X BÖLÜM I GİRİŞ 1.1.Problemin Tanımı. 1 1.2.Araştırmanın Amacı... 4 1.3. Hipotezler.. 4 1.4. Araştırmanın Önemi.. 4 1.5. Sınırlılıklar 5 1.6. Tanımlar 6 1.7.GENEL BİLGİLER. 7 1.7.1. Prostat Dokusunun Anatomisi... 7 1.7.2. BPH.. 8 1.7.2.1. BPH ın Etyolojisi.. 9 1.7.2.2. BPH ın Patofizyolojisi 10 1.7.2.3. Belirti ve Bulgular... 12 1.7.2.4. Tanı.. 14 1.7.2.5. BPH da Tedavi Seçenekleri 18 1.7.3. Transüretral Prostat Rezeksiyonu(TUR-P). 24 III

1.7.3.1. TUR-P un Komplikasyonları... 26 1.7.3.2. TUR-P da Hemşirelik Bakımı 30 1.7.3.2.1. Ameliyat Öncesi Hemşirelik Bakımı...30 1.7.3.2.1. Ameliyat Sonrası Hemşirelik Bakımı. 34 1.7.4. Taburculuk Eğitimi.. 41 1.7.4.1.TURP Sonrası Taburculuk Eğitimi ve Evde Bakım 44 1.7.5. Yaşam Kalitesi 47 1.7.5.1.Yaşam Kalitesinde Hemşirenin Rolü......52 BÖLÜM II GEREÇ VE YÖNTEM 2.1. Araştırmanın Tipi.53 2.2. Araştırmanın Yeri...53 2.3. Araştırmanın Evreni ve Örneklemi. 53 2.4. Bağımlı ve Bağımsız Değişkenler...53 2.5. Kullanılan Gereçler... 54 2.5.1.Geliştirilen Eğitim Materyali... 54 2.5.1.1. Transüretral Prostat Rezeksiyonu (TURP) Yapılan Hastalar İçin Taburculuk Eğitimi Kitapçığı... 54 2.5.2. Veri Toplama Araçları.. 55 2.5.2.1. Hasta Tanıtım Formu... 55 2.5.2.2. Mini -Mental Test 55 2.5.2.3. SF-36 Yaşam Kalitesi Ölçeği.. 56 IV

2.6. Veri Toplama Yöntemi ve Süresi... 59 2.7. Verilerin Analizi 60 2.8. Süre ve Olanaklar.. 60 2.9. Etik Açıklamalar 61 BÖLÜM III BULGULAR 3.1. Hastaların Sosyo-Demografik Özelliklerine Göre İncelenmesi. 62 3.2. Hastaların Yaşam Kalitesi Puan Ortalamaları... 64 3.3.Hastaların Sosyo-demografik Özelliklerine Göre Yaşam Kalitesi Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması.73 BÖLÜM IV TARTIŞMA 4.1. Hastaların Sosyo-Demografik Özelliklerine Göre Dağılımı..85 4.2. Hastaların Yaşam Kalitesi Puan Ortalamaları.. 86 4.3.Hastaların Sosyo-Demografik Özelliklerine Göre Yaşam Kalitesi Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması 89 BÖLÜM V SONUÇ VE ÖNERİLER 5.1.Sonuçlar. 95 5.2.Öneriler. 99 V

BÖLÜM VI 6.1. Özet 100 6.2. Abstract..101 KAYNAKLAR 102 EKLER Ek-1: Hasta Tanıtım Formu 111 Ek-2: SF-36 Yaşam Kalitesi Ölçeği...112 Ek-3: SF-36 Özet Değerlerin Hesaplanma Yöntemi...117 Ek-4: Mini Mental Test.121 Ek-5: Hasta İzin Formu...123 Ek-6: Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimliğin den Alınan İzin Belgesi.124 Ek-7: Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Etik Kurulu İzni..125 Ek- 8: IPSS (Uluslararası Prostat Semptom Skoru)..126 Ek- 9: Transüretral Prostat Rezeksiyonu (TURP) Yapılan Hastalar İçin Taburculuk Eğitimi Kitapçığı.. 127 ÖZGEÇMİŞ. 143 VI

TABLOLAR DİZİNİ Sayfa No Tablo 1: Hastaların Sosyodemografik Özelliklerine Göre Dağılımı..62 Tablo 2: Kontrol Grubu Hastaların Yaşam Kalitesi Alt Ölçek Puan Ortalamaları..64 Tablo 3: Deney Grubu Hastaların Yaşam Kalitesi Alt Ölçek Puan Ortalamaları..66 Tablo 4: Kontrol Grubu Hastaların Ameliyat Öncesi ve Sonrası Yaşam Kalitesi Puan Ortalamaları..67 Tablo 5: Deney Grubu Hastaların Ameliyat Öncesi ve Sonrası Yaşam Kalitesi Puan Ortalamaları..69 Tablo 6: Ameliyat Öncesi Deney ve Kontrol Grubunda Yaşam Kalitesi Puanlarının Karşılaştırılması.70 Tablo 7: Ameliyat Sonrası Deney ve Kontrol Grubunda Yaşam Kalitesi Puanlarının Karşılaştırılması. 71 Tablo 8: Kontrol Grubu Hastaların Yaşa Göre Ameliyat Öncesi ve Sonrası Yaşam Kalitesi Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması...73 Tablo 9: Deney Grubu Hastaların Yaşa Göre Ameliyat Öncesi ve Sonrası Yaşam Kalitesi Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması.74 Tablo 10: Kontrol Grubu Hastaların Eğitim Durumuna Göre Ameliyat Öncesi ve Sonrası Yaşam Kalitesi Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması 75 Tablo 11: Deney Grubu Hastaların Eğitim Durumuna Göre Ameliyat Öncesi ve Sonrası Yaşam Kalitesi Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması 76 Tablo 12: Kontrol Grubu Hastaların Medeni Durumlarına Göre Ameliyat Öncesi ve Sonrası Yaşam Kalitesi Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması 77 VII

Tablo 13: Deney Grubu Hastaların Medeni Durumlarına Göre Ameliyat Öncesi ve Sonrası Yaşam Kalitesi Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması....78 Tablo 14: Kontrol Grubu Hastaların Mesleklerine Göre Ameliyat Öncesi ve Sonrası Yaşam Kalitesi Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması 79 Tablo 15: Deney Grubu Hastaların Mesleklerine Göre Ameliyat Öncesi ve Sonrası Yaşam Kalitesi Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması 80 Tablo 16: Kontrol Grubu Hastaların Gelir Durumlarına Göre Ameliyat Öncesi ve Sonrası Yaşam Kalitesi Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması...81 Tablo 17: Deney Grubu Hastaların Gelir Durumlarına Göre Ameliyat Öncesi ve Sonrası Yaşam Kalitesi Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması..82 Tablo 18: Kontrol Grubu Hastalarının Sosyal Güvencelerine Göre Ameliyat Öncesi ve Sonrası Yaşam Kalitesi Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması...83 Tablo 19: Deney Grubu Hastaların Sosyal Güvencelerine Göre Ameliyat Öncesi ve Sonrası Yaşam Kalitesi Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması 84 VIII

ŞEKİLLER VE GRAFİKLER DİZİNİ Sayfa No Şekil 1: Prostat Bezi...7 Şekil 2: Benign Prostat Hiperplazisi. 12 Şekil 3: BPH Komplikasyonlar...12 Şekil 4: Transüretral Prostat Rezeksiyonu...24 Şekil 5: Yaşam Kalitesi Kavramı...50 Şekil 6: SF-36 Yaşam Kalitesi Ölçeğinin Soruları, Bileşenleri ve Alt Ölçekleri..57 Şekil 7: SF - 36 Yaşam Kalitesi Alt Ölçekleri...58 Grafik 1: Kontrol Grubu Hastaların Yaşam Kalitesi Alt Ölçeklerinin Puan Ortalaması...65 Grafik 2: Deney Grubu Hastaların Yaşam Kalitesi Alt Ölçeklerinin Puan Ortalaması...67 Grafik 3: Kontrol Grubu Hastaların Ameliyat Öncesi ve Sonrası Yaşam Kalitesi Puan Ortalamaları...68 Grafik 4: Deney Grubu Hastaların Ameliyat Öncesi ve Sonrası Yaşam Kalitesi Puan Ortalamaları 70 Grafik 5: Ameliyat Öncesi Deney ve Kontrol Grubu Hastaların Yaşam Kalitesi Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması...71 Grafik 6: Ameliyat Sonrası Deney ve Kontrol Grubu Hastaların Yaşam Kalitesi Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması...72 IX

SİMGE VE KISALTMALAR BPH: Benign Prostat Hiperplazisi TUR-P: Transüretral Prostat Rezeksiyonu AÜSS: Alt Üriner Sistem Semptomları PSA: Prostat Spesifik Antijen IPSS: International Prostate Symptom Score(Uluslarası Prostat Semptom Skoru) FS: Fiziksel Sağlık MS: Mental Sağlık X

BÖLÜM I GİRİŞ 1.1.PROBLEMİN TANIMI Benign prostat hiperplazisi (BPH) insidansı ile birlikte önemi giderek artan bir sağlık problemidir. BPH yaşlı erkeklerin, alt üriner sistem semptomları (AÜSS) ile günlük aktivite ve uyku düzenlerinde meydana gelen bozulmayla yaşam kalitesini ciddi olarak etkileyen ve en sık görülen hastalığıdır. Yaşla birlikte görülme sıklığı artmaktadır. BPH 50-60 yaş arasındaki erkeklerde % 50, 60-70 yaş arasındaki erkeklerde % 60 ve 80 yaş üstündeki erkeklerde % 90 oranında görülmektedir (5, 11, 13, 15, 25). Ülkemizde yapılan epidemiyolojik çalışmalarda 40 yaş üstü erkeklerde semptom oranı % 80-85 arasında bulunmuştur (54). BPH da tedavi seçenekleri semptomların derecesine göre tıbbi, noninvaziv ve cerrahi olarak sınıflandırılmaktadır (55). Transüretral Prostat Rezeksiyonu BPH la ilişkili semptomları tedavi etmek için en sık uygulanan ürolojik ameliyattır (35). TUR-P ameliyatlarından sonra, iyileşme dönemi 4-6 hafta arasında değişmektedir.ortalama yatış süresi 3-4 gündür (25). Bu nedenle hastalar erken iyileşme dönemlerini evde geçirmekte ve bu dönemde birçok komplikasyonla karşılaşabilmektedir. Çetin çalışmasında (2004) prostat cerrahisi geçiren bireylerin, büyük çoğunluğunun evde ağrı yaşadığını, idrar yapamama, kanlı idrar yapma şikayeti ile tekrar hastaneye başvurduğunu, ameliyattan sonra kabızlık sorunlarının arttığını saptamıştır (20). Vasseur un(2000) çalışmasında TUR-P ameliyatı uygulanan hastaların % 8.3 ünün evde yaşadıkları sorunlar nedeni ile kontrol zamanından önce doktora gittikleri belirlenmiştir (83). Patema nın(2000) çalışmasında TUR-P uygulanan hastaların ameliyat öncesi ve sonrasında yaşadıkları sorunlar nedeni ile yoğun bir anksiyete yaşadığı saptanmıştır 1

(65). Gilmartin in, günübirlik cerrahi hastalarında yaptığı çalışmada (2007), üroloji hastalarının taburculuk sonrasında idrar yapmada sorunlar, ağrılı idrar yapma ve hematüri problemi yaşadıkları saptanmıştır (33). BPH lı hastaların yaş grubu yüksektir. Yaşlı hastalarda, taburculuk, iyileşme tamamlanmadan gerçekleştiği için yüksek risk taşımaktadır ve etkili bir taburculuk eğitimi evde bakımda hayati önem taşımaktadır (14). Mistianen in(1997) çalışmasında taburculuk sonrasında özellikle yaşlı bireylerin evdeki yaşamlarında daha çok sınırlandıkları ve problem yaşadıkları ancak sağlık personelinden yardım almadıkları saptanmıştır (57). Sağlık bakım kaynaklarının pahalı ve sınırlı olması, hastanın ameliyat ve ameliyatı takiben hastanede kalış süresinin kısalmasına neden olmakta ve bu nedenle taburculuk eğitiminin önemi daha da artmaktadır. Hastalar taburcu olduklarında karşılaşabilecekleri sorunları bilmeden ya da çözümleyemedikleri çeşitli sorunlarla ve endişelerle kendi ortamına dönmektedirler (18). Ülkemizde yapılan çalışmalara bakıldığında hastaların taburculuk döneminde; evde bakımlarına ilişkin bilgi gereksinimlerinin olduğu, beslenme, diyet, evde ilaç kullanımı, ameliyat sonrası komplikasyon ve önleme yolları hakkında bilgi almak istedikleri saptanmıştır. (7,10,18,45). Taburculuk eğitimi, bakımın devamlılığını sağlamada önemli bir rol oynamakta ve hasta bakım sonuçlarını etkilemektedir. Taburculuk eğitimi, hastaların özbakımları ile ilgili gereksinim duydukları bilgileri edinmelerini sağlamaktadır (41,43). Hastaların evde tedavilerini uygulayabilmeleri, özbakımlarını yapabilmeleri, komplikasyonlardan korunabilmeleri, gelişebilecek komplikasyonları erken dönemde saptayabilmeleri ve bozulan vücut fonksiyonları ile başedebilmeleri için iyi bir taburculuk planına gereksinimleri olmaktadır (85). 2

Henderson ve Zernike nin (2001) çalışmalarında taburculuk egitimi alan hastaların taburculukları sonrasında sağlık merkezine basvuru oranlarının taburculuk eğitimi almayanlardan daha düşük oldugu saptanmıştır (41). Aytur (1998) çalışmasında laparoskopik abdominal cerrahi sonrası taburculuk eğitimi alan hastaların, eğitim almayanlara göre evde bakımları sırasında daha az sorun yaşadıklarını belirlemiştir (8). Yılmaz ın (2000) çalışmasında, taburculuk eğitiminin komplikasyonları azalttığı ve hasta memnuniyetini arttırdığı saptanmıştır (86). Taburculuk eğitiminin hastaların yaşam kalitesine etkisinin incelendiği çalışmalarda; yaşam kalitesi puanlarını olumlu yönde etkilediği saptanmıştır (72,76,78). Savcı (1997) çalışmasında, Benign Prostat Hiperplazili hastalarda ameliyat öncesi bakım ve eğitimin yaşam kalitesine etkisini incelemiş, eğitim alan hastaların yaşam kalitesi puanlarının ameliyat sonrasında eğitim almayan hastalara oranla daha yüksek olduğunu saptamıştır (70). Yapılan çalışmalarda Benign Prostat Hiperplazisi nedeniyle TUR-P ameliyatı geçiren bireylerin ameliyat sonrası dönemde süre ile orantılı olarak yaşam kalitesi puanlarının yükseldiği saptanmıştır (61). Ameliyat sonrasında görülen her komplikasyon yaşam kalitesini ve iyileşme dönemini olumsuz etkilemektedir (20). Taburculuk sonrası dönemde hastaların yaşadıkları problemler göz önüne alındığında, taburculuk eğitiminin hastaların evdeki iyileşme süreçlerini daha iyi yönetmelerini sağlayarak komplikasyonları önleyeceği ve yaşam kalitesini olumlu yönde değiştireceği düşünülmektedir. 3

1.2.ARAŞTIRMANIN AMACI Bu araştırma Transüretral Prostat Rezeksiyonu(TUR-P) yapılan hastalara verilen taburculuk eğitiminin yaşam kalitesine etkisini saptamak amacıyla planlanmıştır. 1.3.HİPOTEZLER 1. H 0 = Hastaların sosyo- demografik özellikleri ile yaşam kaliteleri arasında ilişki yoktur. H 1 = Hastaların sosyo- demografik özellikleri ile yaşam kaliteleri arasında ilişki vardır. 2. H 0 = Taburculuk eğitimi verilen hastaların yaşam kalitesi puanları ile taburculuk eğitimi verilmeyen hastaların yaşam kalitesi puanları arasında fark yoktur. H 1 = Taburculuk eğitimi verilen hastaların yaşam kalitesi puanları ile taburculuk eğitimi verilmeyen hastaların yaşam kalitesi puanları arasında fark vardır. 1.4. ARAŞTIRMANIN ÖNEMİ Bu araştırma taburculuk eğitiminin yaşam kalitesine etkisini saptamak amacı ile planlanmıştır. Yapılan çalışmalar taburculuk eğitiminin hasta bakım sonuçları üzerinde olumlu etkilerinin olduğunu göstermektedir (8, 16, 21, 38, 44, 46, 86). BPH ın tedavisinde en sık uygulanan cerrahi tedavi yöntemlerinden biri Transüretral Prostat Rezeksiyonu dur. TUR-P yapılan hastalar erken taburcu olmakta ve komplikasyon gelişimi için riskli olan günlerini evlerinde geçirmekte, bu nedenle de birçok sorun ile baş etmek zorunda kalmaktadır (20). Çalışmalar hastaların 4

ameliyat sonrası dönemde yoğun anksiyete yaşadığını ve evde bakımla ilgili daha çok bilgi almak istediklerini, taburculuk eğitimi verilmeyen hastalarda daha çok komplikasyon geliştiğini saptamıştır (20, 25, 65, 70). Bu nedenle taburculuk eğitiminin olası komplikasyonları önleyerek, hastaların iyileşme süreçlerini hızlandıracağı ve yaşam kalitesini olumlu etkileyeceği düşünülmektedir. Bu çalışma taburculuk eğitiminin yaşam kalitesine etkisini göstermesi nedeniyle, hemşirelik literatürü için kanıt özelliği taşıması açısından önemlidir. 1.5. SINIRLAMALAR Bu araştırmanın sınırlılığı yaşam kalitesi ölçümlerinin ameliyattan sonra 14.günde yapılmasıdır. Transüretral Prostat Rezeksiyonu (TUR-P) yapılan hastalara verilen taburculuk eğitiminin yaşam kalitesine etkisini saptamak amacı ile yapılan bu çalışmaya; Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği ne Benign Prostat Hiperplazisi tanısıyla Transüretral Prostat Rezeksiyonu planlanarak ilk kez yatırılan hastalar, Okuryazar olan, İletişim kurulabilen, Mini-Mental Test puanı 19-30 arasında olan, Yaşam kalitesini etkileyebilecek kronik bir hastalığı olmayan, Ameliyat sırasında komplikasyon gelişmeyen, Araştırmaya katılmaya istekli hastalar alınmıştır. 5

1.6.TANIMLAR Transüretral Prostat Rezeksiyonu(TUR-P): Endoskopik olarak üretral yoldan prostat dokusunun çıkarılmasıdır (5). Yaşam Kalitesi: Bireyin yaşamdan ve kişisel iyilik hali denen genel durumdan sağladığı doyumun bir bütün olarak ifadesidir (28). Taburculuk Eğitimi : Hasta ve ailesine, taburcu olduktan sonra evdeki bakımını sürdürebilmesi için gerekli bilgi ve beceriyi kazandırmak için yapılan eğitimdir (18). 6

1.7.GENEL BİLGİLER 1.7.1.PROSTATIN ANATOMİSİ (Kaynak No:75) Prostat, mesanenin hemen alt bölümünde bulunan, boyu 3.5 cm, eni 4.5 cm, kalınlığı 2 cm boyutunda, yaklaşık 18 gr ağırlığında, erkek üretrasını çevreleyen fibromüsküler ve glandüler yapıda bir organdır (5). (Şekil 1) Mesanenin altında, rektumun önünde, symphisis pubisin arkasında yerleşmiştir. McNeil e göre prostatın periferik, santral, transizyonel, preprostatik sfinkterik zonu ve bir anterior fibromüsküler segmenti vardır. Organın % 30 u kaslardan, % 70 i glandlardan oluşmaktadır. Organın % 5 ini oluşturan transizyonel zonu(prostatik üretrayı çevreleyen prostat dokusu ) tüm benign hiperplazilerden sorumlu olan periüretral bezleri içerir. Prostatın içinden geçen üretra segmentine prostatik üretra denir. Prostat bezi esasen mesanenin dış uzunlamasına kaslarından gelen yoğun düz kas yapılanmasına sahiptir. Bu kas yapılanması erkeklerde arka üretranın gerçek istemsiz 7

düz kas sfinkterini oluşturur. Vesiküla seminalislerden gelen ejakülatuar kanallar prostatın içinden geçerek prostatik üretraya açılır. Prostat alkali özellikte, koyu olmayan opal renkli bir sıvı salgılar. Bu sıvı spermlerin geçişini kolaylaştırır, ejakülasyon sırasında kas dokusunun kasılmasıyla ejakülatuar kanallarla üretraya atılır. Verumontanum prostatik üretranın başlangıcında bulunan tümsekliğe verilen isimdir ve ejakülatüar kanallar buraya açılır. TUR-P sırasında verumontanum prostatik üretranın başlangıç noktası kabul edilerek operasyon sırasında bu kılavuz noktadan mesane boynuna kadar olan prostat dokusu rezeke edilir (5, 64, 77). 1.7.2.BENİGN PROSTAT HİPERPLAZİSİ(BPH) Benign Prostat Hiperplazisi prostat dokusundaki mukozal bezlerin malign olmayan büyümesidir. Yaşla birlikte erkeklerde görülme riski artmaktadır. BPH 60 yaş üzerindeki erkeklerin % 50 sinde, 80 yaş üzerindeki erkeklerin % 90 nında görülmektedir. BPH genellikle yavaş bir biçimde ilerleyen bir durumdur ( 11, 13, 15, 54, 58). BPH temel olarak prostat bezinin büyümesi ( 30ml), idrar akım hızının ölçümüyle gösterilen tıkanıklık ve alt üriner sistem yakınmalarıyla (IPSS 8) karakterize bir durumdur. BPH da bu faktörler farklı oranlarda bir arada bulunarak hastalığa ait klinik tabloyu meydana getirmektedir. Önceki verilere bakıldığında semptomların hastayı tedavi olmaya yönelten ana faktör olduğu görülmektedir. BPH a ait semptomların tedaviyi ve sonuçlarını belirlemedeki önemi ise yaşam kalitesini kötü yönde etkilemesinden kaynaklanmaktadır. En sık gözlemlenen ilk üç yakınma nokturi, sık idrara çıkma ve idrar akımında azalma iken en az gözlemlenen yakınma ise gecikmeli idrar başlatma olarak rapor edilmiştir (15, 23, 56, 58). 8

BPH da prostat bezinin büyüklüğünden çok bezin yarattığı tıkanıklık ile doğru orantılı olarak bireylerin yaşadığı sorunların şiddeti de artmaktadır. BPH la ilişkili semptomlar obstrüktif (zayıf akım, mesanenin yetersiz boşalması, damlama) ve irritatif (sık idrar yapma, noktüri, urgency ) olmak üzere sınıflandırılmaktadır. BPH yaşamı tehdit etmeyen bir durum olmasına rağmen, sık idrar yapma ve geceleri sık idrara kalkma gereksiniminin günlük yaşam aktivitelerini kısıtlaması, uyku ve dinlenmeyi engellemesi nedeni ile yaşam kalitesini olumsuz etkileyen önemli bir sağlık sorunudur (5, 11, 23, 58). BPH lı hastaların tıbbi tedaviye başvurmalarının nedenlerine bakıldığında; günlük yaşam aktivitelerinin etkilenmesi, semptom sıklığı, kaygı ve utanma, en büyük kaygı nedeni olarak akut üriner retansiyon ve BPH la ilişkili ameliyat korkusu olduğu saptanmıştır (23). 1.7.2.1. BPH IN ETYOLOJİSİ BPH etyolojisi tam olarak anlaşılamamış olmasına rağmen çok etmenli ve endokrin kontrollü olduğu görünmektedir. Epidemiyolojik çalışmalarda değişik risk faktörleri bildirilmesine rağmen, özellikle klinik BPH için standart bir tanımlamanın yapılamamış olması nedeni ile sonuçlar şüphe ile karşılanmıştır. Ancak yine de iki faktörün kesin olarak gerekliliği ortaya konmuştur; bunlardan birincisi yaşla birlikte görülen endokrin değişikliklere (androjenlerin, östrojenlerin ve diğer olası faktörlerin sinerjistik etkileşimi ile) bağlı hücre sayısında artış, ikincisi de fonksiyonel testis yani androjenik hormonların varlığıdır ( 68, 71, 77). BPH ın ailesel genetik komponenti olduğuna dair önemli kanıtlar vardır (64, 77). Birçok çalışmada sigaranın klinik BPH ile negatif korelasyon gösterdiği ya da ilişkisiz olduğu ortaya konmuştur. Obezlerde düşük testosteron seviyesine bağlı 9

olarak klinik BPH görülme olasılığının daha az olduğu bulunmuştur. Yine benzer şekilde alkol kullananlarda testosterondaki düşmeye bağlı olarak klinik BPH gelişiminde alkolün çok zayıfda olsa negatif bir rol oynadığı iddia edilmiştir (64). Gass (2002) ın yaptığı çalışmada yaşla birlikte BPH prevalansının arttığı, alkol tüketimi ile BPH görülme riski arasında negatif, fakat kahve tüketimi ile BPH görülme riski arasında pozitif bir ilişkinin olduğu, eğitim düzeyi ve vücut kitle indeksinin BPH la ilişkili olmadığı saptanmıştır (32). 1.7.2.2. BPH IN FİZYOPATOLOJİSİ Prostatın büyümesi ve gelişimi testosteron ve daha aktif metaboliti olan Dihidrotestosteron(DHT) etkisi altındadır. Testosteron DHT ye dönüşmesinden sorumlu enzim 5 α-redüktazdır. BPH ın oluşması için androjen reseptörlerinin DHT stimülasyonu gerekir. Dihidrotestosteron(DHT) prostatik epiteldeki androjen reseptörlerini bağlar ve yeni hücre üretimi başlar. Yaşlanma sürecinde kandaki testosteron seviyesi düşmekte fakat androjen seviyesi arttığı için prostatın büyümesi devam etmektedir (11, 13, 64, 68, 71, 75). BPH kademeli biçimde ilerleyen bir hastalıktır. BPH hiperplazik (hücre sayısında anormal artış) bir süreçtir. Yaşlı erkeklerde prostat bezinde değişiklikler üriner sistemle ilgili birçok probleme neden olabilir. BPH semptomatik olmadığı sürece tedavi gerektirmez. Prostat bezinde belirgin büyümesi olan bazı erkeklerde hiç semptom olmayabilir fakat orta derecede büyüme olan bazı erkeklerde semptomların şiddeti tedavi gerektirebilir. Semptomların şiddeti prostat bezinde büyümenin geliştiği bölgeye bağlıdır. Prostatın üretraya yakın olan kısmı (transizyonel zon) glandüler büyümenin başladığı yerdir. Büyüme ilerledikçe prostat dokusunda 10

nodüller gelişir. Prostat dokusundaki büyüme üretranın dışına doğru gelişirse erkek çok az sorun yaşar ya da hiç sorun yaşamayabilir. Büyüyen prostatın nodüler dokusu üretraya doğru genişlediğinde üretraya baskı yapar ve üriner obstrüksiyona neden olur. (Şekil 1) Bu durum mesane duvarında kompansatuar hipertrofiye bağlı kas bantlarına neden olur. Mesane duvarında trabekülasyon oluşur. Mesane duvarındaki kalınlaşma mesane kapasitesini azaltır. Bu nedenle mesane tam boşalamaz ve stazdan dolayı idrar alkaliye döner ( 5, 11, 23, 25, ). Büyüyen prostat bezi mesane boynunda yarattığı obstrüksiyonla üretra, mesane, üreterler ve böbreklerde patolojik değişikliklere neden olur (Şekil 2). Bu üretra ve mesane değişimleri üriner obstrüksiyon ve irritasyona bağlı semptomlara neden olur. Obstrüksiyona bağlı değişiklikler derecelidir ve akut üriner retansiyon gelişmedikçe hissedilmeyebilir. Obstrüksiyon belirtileri idrar akışında azalma ve işeme sonrasında damlama ile kendini gösterir. Diğer semptomlar idrara başlamada zorlanma, duraksama, idrar akışında kesilme, idrarı sürdürmede zorlanmadır. Hasta mesanesinin boşalmadığından yakınır ve idrar yaparken zorlanır. İrritasyona bağlı semptomlar obstrüktif semptomlara eşlik eder. Mesanenin yetersiz boşalması nedeni ile noktüri sık görülür. Disüri, ani idrar yapma hissi (urgency), urge inkontinansı mesane kas tonusunun kaybına bağlı ve mesane boynunda değişimlere bağlı olarak gelişir. Hastada mesanenin tam boşalamamasına ve enfeksiyon riskinin artmasına bağlı ayrıca idrar yolu enfeksiyonu gelişebilir. Prostat dokusundaki büyüme damarlanmanın artmasına neden olur, idrar yaparken zorlama ile birlikte kılcal damarlar çatlayabilir ve hematüri gelişebilir. BPH a bağlı gelişen diğer semptomlar idrarın geri kaçışına bağlı böbreklerde gelişen bozukluklardır. Üriner retansiyon hidronefroz ve pyelonefrite neden olabilir (64, 68, 75). 11

(Kaynak No: 75) 1.7. 2. 3. BELİRTİ VE BULGULAR BPH genellikle yavaş gelişir ve major bir problem yaratmadan gizli kalabilir. Erkekler yaşlandıkları zaman idrar yapma sıklığının artmasını yaşlanmanın bir sonucu olarak görebilir ve idrar retansiyonu yaşamadıkça tıbbi yardım aramayabilir. Semptomlardan duyulan rahatsızlığın tıbbi yardım aramada en önemli belirleyici faktör olduğu olduğu bulunmuştur (64). BPH la ilgili semptomların şiddeti her hastada farklıdır ve prostattaki büyümenin boyutuyla ilgili değildir. Klasik olarak klinik BPH ı oluşturan, hastayı doktora getiren semptomlara prostatizm semptomları 12

adı verilmekte olup, obstrüktif ve irritatif olmak üzere iki ana gruba ayrılmaktadır (5). Obstrüktif semptomlar; mesane fonksiyonlarının özellikle de boşalma fonksiyonunun bozulması sonucunda oluştuğuna inanılmaktadır (77). İdrar başlatmada gecikme ve tutukluk Zayıf akım İdrar kalibrasyonunda azalma İdrar yapmada zorlanma Uzamış işeme zamanı İşeme sonunda damlama Mesanenin tam olarak boşalmama hissi Akut üriner retansiyon Kronik retansiyona bağlı idrar kaçırma gece ve gündüz (taşma tarzında) İrritatif semptomların oluşumunda ise detrüsör insitabilitesinin (mesane kaslarının düzensiz kasılması) ve azalan kompliyansın rol oynadığı düşünülmektedir (77). Sık idrara çıkma Sıkışma Noktüri Sıkışma tarzı(urge) idrar kaçırma(inkontinans) Amerikan Üroloji Birliği (AUA) tarafından geliştirilen Uluslararası Prostat Semptom Skoru (IPSS) BPH lı hastalarda semptomların sıklığını değerlendirmek için kullanılmaktadır (EK-8). Mümkün olan en yüksek skor 35 dir, 0-7 arasındaki skorlar genellikle hafif olarak adlandırılır, 8-19 arası orta dereceli ve 20 ya da daha 13

yukarısı ciddi olarak değerlendirilir. Semptom skoru aynı zamanda tedaviye cevabı ya da hastalığın ilerlemesini belirlemede en önemli göstergedir. Hafif semptomlu hastalarda ( 0-7) dikkatli izlem, orta grup(8-19) ya da daha ağır (20-35) semptomlar daha ileri tetkik ve tedavilere alınması önerilmektedir (5, 64, 77 ). Daha sonraki dört soru semptomların vermiş olduğu sıkıntının değerlendirilmesi içindir.bu BPH etki indeksi(bii) olarak bilinir ve en yüksek skor 13 tür. IPSS ve AUA skorları sadece semptomların şiddetini ölçmek için kullanılır ve semptomların BPH a bağlı olup olmadığını tespit etmek için kullanılabilecek tanısal bir test değildir (5, 77). 1.7.2.4. TANI Daha önceleri prostatizm olarak kullanılan ve prostata spesifik olamayan semptomlar kompleksi son zamanlarda Alt Üriner Sistem Semptomları (LUTS=Lower Urinary Tract Semptom) olarak adlandırılmaktadır (5,79). Yaşlı erkeklerde farklı alt üriner sistem patolojileri (prostat kanseri, mesane boynu kontraktürü, üretral striktür, mesane taşı, nörojenik mesane) aynı olmasa bile benzer semptomlar gösterebilir (5, 64, 77). Bu hastalarda teşhiste ilk yapılacak iş semptomların BPH ya bağlı olduğunu göstermektedir. İlk inceleme ve tanısal testlerin amacı budur (5). BPH ı değerlendirmeye yönelik olarak ; Medikal Öykü Fizik Muayene İdrar Analizi Serum Kreatinin Ölçümü 14

Prostat Spesifik Antijen (PSA) Ultrasonografi İdrar Yapımı Sonrası Rezidüel Hacmin Saptanması Uroflowmetri yapılmalıdır (5, 68). Medikal Hikaye Üriner sistem üzerine detaylı medikal hikaye, önceki cerrahi girişimler, genel sağlık problemleri sorgulanmalı ve muhtemel cerrahi girişimlere uygunluğu araştırılmalıdır. BPH semptomlu bir hastanın hikayesinde özellikle sorgulanması gereken konular hematüri, üriner sistem enfeksiyonları, diyabet, sinir sistemi hastalıkları, üretra darlığı, idrar retansiyonu ve semptomların soğukla alevlenmesidir (5, 77). Fizik Muayene PRM (Parmakla Rektal Muayene) ve üriner sistemi ilgilendiren nörolojik muayene yapılması şarttır. PRM ve nörolojik muayene prostata ya da rektuma ait bir maligniteyi saptamak, anal sfinkter tonusunu incelemek ve semptomlara sebep olabilecek herhangi bir nörolojik problemi ekarte etmek için yapılır. PRM ile prostatın yaklaşık büyüklüğü tespit edilir. Amerikan Kanser Birliği 50 yaşından sonra riskli bireylerin her yıl rektal muayene ile kontrol edilmesi gerektiğini bildirmektedir ( 68, 77, 75 ). 15

Tam İdrar Analizi Tam idrar analizi hematüri ve üriner sistem enfeksiyonunu ekarte etmek ve semptomların BPH dışı sebeplerini belirlemek için yapılır. İdrar analizi aynı zamanda BPH ı mesane kanserinden ayırd etmede yararlıdır (77). Serum Üre -Kreatinin Ölçümü Alt Üriner Sistem Semptomu (AÜSS) bulunan tüm hastalarda obstrüktif üropatinin sebep olabileceği renal yetmezlik durumunu ekarte etmek için başlangıç incelemesi olarak serum üre-kreatini ölçülmektedir. BPH çalışmalarının genel analizinde renal yetmezlik oranı %13.6 bulunmuştur. Renal yetmezlikli BPH lı hastalarda postoperatif komplikasyon riskinin yüksek olduğu saptanmıştır (5, 64, 77). Prostat Spesifik Antijen(PSA) Prostat Spesifik Antijen (PSA), prostat epitel hücrelerinden salgılanan ve prostat salgılarının önemli bir bileşenini oluşturan bir glikoproteindir. Normalde sadece ufak bir bölümü kan akımına geçer. Prostat kanseri gibi bazal hücre tabakasını bozan durumlar absorbsiyonda artışa ve serum PSA seviyelerinde yükselmeye neden olur. BPH PSA da orta dereceli bir artışa neden olur. Kanser yokluğunda, serum PSA değerleri prostat hacmi hakkında bilgi edinilmesi için yararlıdır. Artmış PSA seviyeleri ( > 4.0nq/ ml) BPH ı olan erkeklerin % 25 ya da daha fazlasında ve belirgin hacmin olduğu prostat kanseri hastalarında görülür (64). Sonuç olarak, özellikle 50-70 yaş grubundaki her hastada ve hatta aile öyküsü nedeniyle yüksek risk taşıyanlarda 40 yaşından sonra PSA tetkiki yapılmalıdır (77). 16

Ultrasonografi Bu yöntemle böbrekteki anatomik değişiklikler (dilatasyon), prostatın volümü, rezidüel idrar miktarı ölçülebilir. Mesanede taş, tümör, divertikül gibi oluşumlar görülebilir. Günümüzde noninvazif olması nedeniyle daha çok tercih edilen bir yöntemdir (77). Transrektal Ultrasonografi (TRUS): PRM (Parmakla Rektal Muayene) bulguları ve/veya PSA değerleri prostat kanseri mevcudiyetini işaret ettiği zaman endikedir. Aynı zamanda prostat biyopsisinde de kullanılmaktadır (5). İdrar Yapımı Sonrası Rezidüel Hacmin Saptanması İşeme sonrası mesanede kalan idrar volümüne rezidüel idrar denilmektedir. Normal erkeklerde 12 ml nin altında olması gerektiği belirtilmiştir. Bunun aksine 100ml. nin üzerindeki bir rezidüel idrar volümünün saptanması önemli bir boşaltım bozukluğunun varlığına işaret etmektedir. BPH hastalarında rezidüel idrar miktarının giderek artması sonucu gece ve sık idrar yapma gibi belirtiler ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle işeme sonrası rezidüel idrar ölçümü BPH ın değerlendirilmesinde faydalı olan opsiyonel bir testtir (68). Üroflowmetri Üroflowmetri, işeme olayı süresince idrar akım hızının elektronik olarak kaydedilmesidir. Bu test non-invazif bir ürodinamik test olup, mesane çıkım obstrüksiyonu semptomları gösteren hastaların tetkikinde kullanılır. BPH ı olan bireylerde son derece yararlı bir testtir. Üroflowmetri en önemlisi tepe akım hızı 17

olan obtrüksiyonun bir dizi parametrelerini ölçer. Tepe akım hızın 15ml/ saniyenin altında olması obstrüksiyonu düşündürür (5, 64, 77). 1.7.2.5. BPH da Tedavi Seçenekleri BPH da tedavi seçimi semptomların şiddetine bağlıdır fakat BPH ve alt üriner sistem semptomları olan hastalardaki tedavinin amacı sadece semptomların iyileştirilmesi olmamalıdır. Uygulanacak tedavi ile hem alt üriner sistem semptomları giderilmelidir hem de hayat kalitesi yükseltilmeli ve cinsel yaşamın devamı sağlanmalıdır (79). Sağlık bakımında yeni gelişmeler daha az invaziv ve daha pahalı- etkili yöntemlere doğru ilerlerken, orta dereceden şiddetliye semptomları olan BPH lı hastalar için birçok yeni tedavi yöntemi ve alternatif tedaviler mevcuttur. Bu tedavi yöntemlerinin uzun dönem sonuçları bilinmese de, birçoğu başlangıçta hastalar için pozitif sonuçlar sağlamaktadır. Hangi yöntemin seçileceği hastanın bireysel sağlık durumuna, hekimin deneyimine ve en önemlisi hasta için istenen sonuca bağlıdır (11,23). BPH tedavisinde her yöntemin riskleri ve yararları göz önüne alındığında, hastalar daha invaziv tedaviler yerine, önce konservatif tedavileri sonuna kadar kullanmayı şeçmektedirler. Çünkü cerrahi tedavi, sadece hastalar BPH semptomlarını oral ilaçlarla yönetemediklerinde düşünülmektedir. Fakat bazı hastalar semptomlarını en efektif BPH tedavisi ile yönetmek için cerrahiyi tercih etmektedirler. Hastalar uygun tedavi seçenekleri, yararları ve riskleri konusunda bilgilendirilmeli ve tedavi seçimine katılmalıdırlar (56). BPH da tedavi seçenekleri şunlardır ( 56, 68); a. İzlem b. Medikal Tedavi 18

c. Cerrahi Tedavi d. Minimal İnvazif Tedavi a. İzlem BPH lı hastaların büyük çoğunluğu semptomların güçlük vermemesi, tedavinin komplikasyonlarının semptomların verdiği güçlükten daha büyük olmasının farkına varılması, uzun süreli yan etkisi bilinmeyen bir ilacı hergün almaya karşı isteksizlik ve tedavinin maliyeti sebebiyle medikal ve cerrahi tedaviyi seçmeyeceklerdir. Hafif derecede semptomu olan hastalar ya da orta derecede semptomu olan fakat hayat kalitesinde bozulma olmayan hasta gruplarında tedaviye başlamadan periyodik izlemler yapmayı ifade eden bir tedavi yöntemidir. Semptomların şiddet ve güçlüğü; özellikle yatmadan önce olmak üzere total sıvı alımının kısıtlanması, alkol alımın ve kafeinli ürünlerin azaltılması ve belirlenen zamanlarda işeme gibi basit yöntemlerle düzeltilebilir (56,79). b.medikal Tedavi BPH lı hastaların büyük çoğunluğunda girişim için endikasyon, semptomların ortadan kaldırılması yoluyla hayat kalitesini düzeltmektir, bu nedenle hastanın tedavi seçimine karar verdiği durumlarda medikal tedavinin düşük morbiditesi büyük önem kazanmaktadır. Medikal tedavi halen mutlak cerrahi endikasyon taşımayan hastalar için tercih edilen alternatif tedavidir. Medikal tedavi için ideal adaylar, güçlük veren semptomları olan ve bu semptomların hayat kalitesini olumsuz etkilediği kişilerdir. Medikal tedavinin potansiyel rolü, BPH gelişimini ve progresyonunu önlemektir (5, 15, 56). 19

Medikal tedaviye olan ilginin bir sebebi de cerrahinin morbiditesi, her zaman başarılı sonuç alınamaması, tekrar tedavi gerektirebilmesi ve hayatı tehdit edici kardiyak olayları arttırma riski gibi prostatektomiye ait kısıtlamalar bulunmasıdır (56). BPH ın medikal tedavisinde iki grup ilaç önerilmektedir bunlar; Alfa 1 Reseptör Blokörleri ve 5-Alfa Redüktaz İnhibitörleri dir (55). Alfa 1 Reseptör Blokörleri : Alfa 1 reseptör blökorleri, mesane boynu ve prostatın düz kaslarındaki alfa 1 adrenerjik reseptörleri inbibe ederek kaslarda gevşeme sağlar ve böylece BPH a bağlı alt üriner sistem semptomlarının giderilmesine yardımcı olur. BPH ın medikal tedavisinde dört tane alfa 1 reseptör antagonisti kullanılmaktadır. Bunlar; terazosin, doksazosin, alfuzosin tamsulosin dir (55). Orta derecede semptomları olan, kesin cerrahi tedavi gerektirmeyen, operasyonun kontraendike olduğu sistemik hastalığı olan ya da cerrahi tedavi istemeyen hastalarda kullanım endikasyonu vardır (79). 5-Alfa Redüktaz İnhibitörleri: Bu grup ilaçlar testosteronun aktif formu olan dihidrotestosterona dönüşümünü engelleyerek, prostatın glandüler dokusunu küçülterek BPH ın statik komponenti üzerinde etkili olur (55). c.cerrahi Tedavi BPH la ilişkili ciddi alt üriner sistem semptomları olan ve mesane çıkım obstrüksiyonu ve akut üriner retansiyon gibi komplikasyonlar gelişen hastalarda cerrahi tedavi uygun bir seçenektir. BPH tedavisinde en çok seçilen cerrahi tedavi 20

seçenekleri; Transüretral Prostat Rezeksiyonu (TURP), suprapubik transvezikal prostatektomi ve Transüretral Prostat İnsizyonu (TUIP) dur (64). Kesin cerrahi tedavi endikasyonları; Tekrarlayan akut üriner retansiyon Tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları Obstrüksiyona sekonder oluşan mesane taşları Böbrek fonksiyonlarının bozulması Makroskopik hematüri olmasıdır (5,23, 77). Açık Prostatektomi: Büyümüş prostat adenomlarının alt batın insizyonuyla retropubik veya transvezikal yaklaşımla çıkartılması operasyonudur. 80 ml ve daha büyük prostatlarda açık prostatektomi uygulanır. TURP a göre morbiditesi yüksektir. Kateterizasyon ve hastanede kalış süreleri daha uzundur (5,77). Transüretral Prostat İnsizyonu (TUIP): Transüretral yolla mesane boynundan prostat cerrahi kapsülünü içerecek şekilde tek bir hat üzerinden insizyon yapılmasıdır. Küçük prostatlar için uygun bir tedavi alternatifidir (5). TURP dan daha hızlı ve daha az morbiddir. Özellikle sistemik hastalık nedeniyle operasyon riski olan veya cinsel aktivitesinin korunması öncelikli olan genç hastalarda iyi bir alternatif tedavi yöntemidir (63). Transüretral Prostat Rezeksiyonu (TUR-P): Üretradan endoskopik cihazlarla girilerek prostat dokusunun çıkarılmasıdır. 30-80 ml arasındaki prostatlarda uygundur (25). 21

d. Minimal İnvaziv Tedavi 2003 Amerikan Üroloji Birliği (AUA) rehberinde BPH semptomlarının tedavisi için birçok minimal invazif tedavi önerilmiştir. Bunlardan bazıları; Lazer Prostatektomi, Transüretral Prostat Elektrovaporizasyonu (TUEV), Transüretral İğne Ablasyonu (TUNA) dur (64). Lazer Prostatektomi: Lazer prostatektomi, transüretral olarak lazer enerjisi kullanılarak prostatta koagülasyon nekrozu ve/ veya vaporizasyon (yüksek ısı ile dokunun buharlaştırılması) oluşturulmasıdır. Avantajları; minimal kan kaybı, nadir TUR sendromu olgusu, antikoagülan alan hastaları tedavi edebilme ve ayaktan bir işlem olarak yapılabilmeye olanak tanımasıdır. Dezavantajları patolojik inceleme için doku elde edilememesi, daha uzun postoperatif kateterizasyon süresi, daha irritatif işeme yakınmaları ve maliyetin yüksek olmasıdır (5, 77). Transüretral Prostat Elektrovaporizasyonu (TUEV): Küçük prostatlarda ve riskli hasta gruplarında TURP a alternatif bir yöntemdir. Prostata yüksek akım verilerek ısı ile buharlaşmasını sağlayarak prostatik üretrada kavite açılır. Operasyon süresinin kısa olması, perioperatif kanama riskinin az olması, üretral kateterizasyon süresinin daha kısa ve hastanede kalış süresinin oldukça az olması nedeniyle TURP a alternatif olarak klinik kullanıma girmiştir (47). Transüretral Microdalga Tedavisi (TUMT): Bir tür termoterapi tedavisi olarak klinik kullanıma sunulmuştur. TUMT ta mikrodalga antenli bir transüretral kateter aracılığı ile prostat dokusunda sıcaklık (45-50C) ile koagülasyon 22

oluşturulurken, klasik yöntemlerde sık olarak görülen irritatif semptomları önlemek ve işlem sonrası kateterizasyon riskini azaltmak amacı ile üretra mukozası, sfinkter ve mesane boynu soğutulabilmektedir. Uzun dönem sonuçları incelendiğinde TUMT her ne kadar etkinliği TUR-P kadar olmasa da uygulama kolaylığı ve komplikasyonlar açısından güvenilirliği dikkate alındığında alternatif bir tedavidir. Bu tedavi kalça implantı, pacemakerla hastalarda ve implante edilmiş defibrilatör cihazı bulunan hastalarda mikrodalga probun yakınlığı nedeniyle kullanılamaz. TUMT yapılan hastalarda seksüel fonksiyonların daha iyi korunduğu söylenebilir. Maliyet yüksekliği önemli bir dezavantajıdır (5,77). Transüretral İğne Ablasyonu (TUNA): TUNA, özel bir sistemle radyofrekans enerjisinin iğneler vasıtasıyla direkt olarak uygulanması ile prostat dokusunda, koagülasyon nekrozu oluşturulmasıdır. Genel olarak TUNA 60gr dan küçük prostatlarda, obstrüktif BPH ı olan hastalarda önerilmektedir. Komplikasyonları; uzun kateterizasyon, akut üriner retansiyon, irritatif işeme semptomlarıdır (11, 42, 55). Balon Dilatasyonu Prostatik üretraya çeşitli boyutlardaki kateterler yerleştirilerek önce şişirilmekte sonra indirilmektedir. Çalışmalar obstrüksiyonu ortadan kaldırmadığını göstermiştir (11). 23

1.7.3. TRANSÜRETRAL PROSTAT REZEKSİYONU (TUR-P) (Kaynak No:25) Transüretral Prostat Rezeksiyonu 1930 da geliştirilmiş ve BPH tedavisinde standart bir tedavi olmuştur. TUR-P giderek açık prostatektominin yerini almıştır ve A.B.D. de cerrahi tedavinin % 95 ini oluşturmaktadır. Klasik olarak 60 grama kadar olan prostat için önerilirken, günümüzde tecrübeli ellerde 90-100 gram kadar olan prostatlara da uygulanabilmektedir (5, 11, 25 ). Zaman içerisinde TUR-P un sanıldığı kadar etkin olmadığı, tedavi sonrası hastaların 1/3 ünde semptomların devam ettiği, komplikasyonların önemli olduğu bildirilse de halihazırda TUR-P sadece cerrahi seçenekler içinde değil medikal tedavi dahil BPH ye yönelik tüm tedavi alternatifleri arasında, klinik başarı dikkate alındığında altın standarttır (25,35, 64, 77). TUR-P ile semptom skoru ve akım hızı düzelmesi tüm minimal invaziv tedavilerden daha üstündür (35). Günümüzde artık BPH ya yönelik pek çok tedavi alternatifi sunulmuş olsa da TUR-P un uzun dönem etkinliği kanıtlanmış, kısa dönemde düşük komplikasyon oranına sahip bir tekniktir (5). 24

TUR-P prostatik üretradaki hiperplastik dokunun ortadan kaldırılarak, obstrüksiyonun giderilmesi amacıyla uygulanır. Üretraya yerleştirilen rezekteskoptan geçirilen teleskop aracılığı ile ürolog mesane içini görebilmektedir (11, 13, 25,42 ) (Şekil 4). Rezekteskoptan gönderilen elektrik akımı taşıyan hareketli loop ile prostat dokusununun kesilmesi ve kanayan damarların koterizasyonu sağlanır. Kesilen doku parçaları mesaneye düşer, rezekteskoptan gönderilen yıkama sıvısı ile mesane yıkanır. Fazla kan kaybını ve yıkama sıvısının absorbsiyonunu önlemek için ameliyat 60-90 dakika içinde bitirilmelidir (5). İşlem sonrasında mesaneye üç yollu foley kateter yerleştirilir. Kateter aracılığı ile kan pıhtılarının mesaneden uzaklaştırılması sağlanır. Kateterin balonu şişirildikten sonra balon prostatik fossaya yerleştirilerek kanamanın durdurulması sağlanır (68). Rezeksiyon alanına basınç yaparak kanamayı kontrol etmek için foley katetere traksiyon uygulanabilir. Kateterin balonu mesane iç sfinkterine bası uyguladığı için hasta sürekli olarak ani işeme hissi duyar. Kateter iyi drene ederse bu durum geçici bir süre devam eder. Kateterin etrafından idrar yapılmaya çalışılması mesane kaslarının kasılmasına ve ağrılı mesane spazmlarına neden olabilir. Mesane spazmları 24-48 saatte geçer. Rezeksiyon sonrasında kanamaya bağlı pıhtı oluşumunu ve pıhtı retansiyonunu önlemek için 24-48 saat (kanama durmuşsa) sürekli mesane irigasyonu yapılır (68). TUR-P genellikle spinal anestezi altında yapılmaktadır. Hastanede kalış süresi kısadır. Hastalar ameliyattan 1-2 gün sonra taburcu edilmektedirler (75). Avantajları; Cerrahi kesi yapılmaz. Cerrahi risk taşıyan hastalarda güvenlidir. Hastanede kalış süresi kısadır. 25

Morbidite oranı düşüktür. Daha az ağrıya neden olur (13,75). Dezavantajları; Cerrahın deneyimli olması önemlidir. Tekrarlayan obstrüksiyon ve striktür gelişebilir. Gecikmiş kanama olabilir. Tekrar operasyon gerekebilir (75). 1.7.3.1. TUR-P UN KOMPLİKASYONLARI BPH la ilişkili Alt Üriner Sistem Semptomlarının tedavisinde diğer cerrahi prosedürler düşünüldüğünde en etkili yöntem olarak kabul edilse de bu tedavi yönteminin de bazı riskleri vardır (35, 69). Erken Dönem Komplikasyonlar; En sık görülen intraoperatif komplikasyonlar transfüzyon gerektiren kanama, kullanılan solüsyonların absorbsiyonu sonucunda gelişen TUR sendromu ve ekstravazasyondur ( 69, 77). İntraoperatif Kanama İntraoperatif kanamanın miktarı prostatın büyüklüğüne ve rezeke edilen miktara bağlıdır. Operasyondan sonra kateter yerleştirilirken irrigasyon ile beraber renk açık pembe olmalıdır. Eğer kırmızı renk devam ediyorsa arteriyel kanamadan şüphe edilmelidir. Kateter yerleştirildikten sonra renk açıktır; sonra yine koyu kırmızı bir hal alır (68). 26

Ekstravazasyon Rezeksiyon sırasında mesanenin perforasyonunda ya da prostatik kapsülün derin rezeksiyonu irrigasyon sıvısının abdomene ekstravazasyonuna neden olabilir. Ekstravazasyon hastaların %2 sinde olur. Belirtileri bulantı, kusma ve anesteziye rağmen oluşan karın ağrısı şeklinde ortaya çıkar (64, 69). TUR Sendromu TUR sendromu hastaların % 2 sinde görülmektedir. Prostat 45 gr dan fazla ise rezeksiyon zamanı 90 dakikanın üstünde ise TUR sendromu riski vardır. Mental konfüzyon, bulantı, kusma, hipertansiyon, bradikardi, görme bozuklukları ile ortaya çıkar. Hipotonik irrigasyon sıvısının prostatın kapsüler venlerinin ve sinüslerinin erken perforasyonu sonrasında absorbsiyonu sonucu gelişen dilüsyonel hiponatremi (serum sodyum <125mEq/l) nedeniyle gelişir. Tedavi edilmediğinde serebral ve bronşiyal ödem oluşabilir (42). TUR-P prosedürü sırasında kanamanın olduğu rezeksiyon alanını görebilmek amacıyla irrigasyon sıvısı verilir. En sık kullanılan irrigasyon sıvısı %1.5 luk Glisindir. İrrigasyon sıvısının basıncı sıvının rezeksiyon alanından emilmesi ile direkt ilgilidir. Rezeksiyon alanını iyi görebilmek için irrigasyon sıvısı kanama hızını yavaşlatacak ve üretradaki kanı yıkayacak hızda olmalıdır. İrrigantın hızı hastanın diastolik kan basıncından yüksek olduğunda sıvı damarlardan absorbe olmaktadır. 40 dakikalık bir TUR-P prosedüründe hasta yaklaşık 1-2 lt sıvı absorbe eder. Hipotonik sıvılar sodyum ve potasyumu intraselüler alandan ekstraselüler alana çeker ve dilüsyonel hiponatremi oluşur. İrrigasyon sıvısının hastadan yüksekliği 60 cm olmalıdır. İrrigasyon sıvısının hastadan yüksekliği ile prostatik fossadaki basınç ve emilen sıvı miktarının ilgili olduğu bulunmuştur (13,42). 27

Geç Dönem Komplikasyonları; Kanama İdrar Yolu Enfeksiyonu Üriner Retansiyon İnkontinans Empotans ve Erektil Disfonksiyon Retrograd Ejakülasyon Üretral Darlık ve Mesane Boynu Kontraktürü dür (69). Kanama Ameliyattan 2 hafta sonra rezeke edilen prostat dokusundan geç dönem kanamalar olabilir. Bu dönemde evinde olan hasta kanama olduğunda doktoruna haber vermelidir. Prostat kanlanması fazla olan bir organ olduğu için arter ve venöz kaynaklı kanamalar açısından riskli bir organdır. Bu nedenle işlem sonrası kanamayı durdurmak amacıyla operasyon alanına balonlu kateter yerleştirilir. Ameliyat sonrası bu kateterden gelen drenajın 24 saat içinde pembeye dönmesi gerekmektedir. TUR-P sonrasında pıhtılaşan kanın uzaklaştırılması ve idrar akışını sağlamak amacı ile mesane sürekli irrige edilir (68). İnkontinans Erken inkontinans hastaların %30-40 ında gelişmektedir (69). Erken inkontinans sıkışma tarzındadır ve bu hem rezeksiyon alanının iyileşme sürecindeki irritatif semptomlarla hem de uzun süreli BPH a bağlı detrusor (mesane kasları) instabilitesine bağlı olabilir (69). Kalıcı inkontinans hastaların %1 inden az bir 28

kısmında gelişmektedir (64). Yapılan çalışmalar pelvik kas egzersizlerinin (kegel egzersizleri) erken dönemde yapılmasının üriner inkontinansı ve işeme sonrası damlama şikayetlerini ilk bir haftada azalttığı saptanmıştır (39, 60, 67). Ameliyat öncesinde obstrüksiyonla birlikte mesane instabilitesi olan hastalarda idrar kontrolünü kazanmaları bir yıl gerektirebilir. Genellikle ameliyattan sonra bir iki hafta içinde idrar kaçırma şikayeti görülebilmektedir. İdrar kaçırmayı önlemek için kas gücünü geliştirmek amacı ile hastalara ameliyat sonrası dönemde yapmak üzere her saat 10-20 kez kegel egzersizleri öğretilmelidir. Bireylerin normal idrar yapma alışkanlığını kazanması birkaç haftayı alabilmektedir. Bazen tam idrar kontrolünün kazanılması 12 ayı bulabilmektedir (5, 68, 75). Empotans ve Erektil Disfonksiyon TURP de, ejakulasyon bozukluğu ve empotans sık olarak görülmektedir. 3304 olguda yapılan bir retrospektif meta-analiz sonuçlarına göre; operasyon sonrası dönemde TURP de %13.6 oranında erektil fonksiyon bozukluğu saptanmıştır. Aynı olgularda ejakulasyon bozuklukları değerlendirildiğinde TURP yapılanlarda %70.4 oranında retrograd ejakulasyon saptanmıştır. TUR-P sonrası erektil disfonksiyon görülme oranı ortalama olarak % 10 dur. Erektil disfonksiyon sadece prostat rezeksiyonu sırasında sinirler zarar gördüğünde oluşur (55, 62, 78, 79). Retrograd Ejakülasyon Hastaların major endişelerinden biri redrograd ejakülasyondur. Yapılan çalışmalarda TUR-P lu hastaların %70.4 ünde redrograd ejakülasyon saptanmıştır (64, 69). Rezeksiyon sırasında verumontanum zarar gördüğü için antegrad ejakülasyon gerçekleşmez. Semen ejakülasyon sırasında mesaneye kaçar ve ilk 29

idrarla birlikte dışarı atılır. İdrar bulanıktır. Ereksiyonu ya da orgazmı etkilemez (62). Üretral Darlık ve Mesane Boynu Kontraktürü Üretral darlık (% 2.2 - % 9.8) ve mesane boynu kontraktürü ( % 0.3-9.2 ) uzun dönemde görülen diğer komplikasyonlardır. Çoğunlukla üretranın dilatasyonuyla tedavi edilebilir. Bu etkili olmazsa üretroplasti cerrahi bir seçenektir (69). 1.7.3.2. TUR-P DA HEMŞİRELİK BAKIMI 1.7.3.2.1. AMELİYAT ÖNCESİ HEMŞİRELİK BAKIMI TUR-P lu hastanın preoperatif değerlendirilmesi hemşireye komplikasyon gelişme riski olan hastayı tanılama imkanı verir. Hastanın ameliyat öncesi semptomları tanılanmalı ve kayıt edilmelidir. Bu bilgiler ameliyat öncesi ve sonrası dönemdeki semptomları karşılaştırmada ve hastada uzun dönemde gelişmeyi takip etmek için gereklidir. Semptom tanılaması için IPSS (Uluslarası Prostat Semptom Skoru) kullanılmaktadır (13). Prostat çok vasküler bir organ olduğu için TUR-P planlanan hastada ameliyat öncesinde ilaç eğitimi çok önemlidir. Ameliyat sonrasında kanama önemli bir problem olduğu için bu hastalarda pıhtılaşma zamanını etkileyen bir durum olup olmadığı hemşire tarafından dikkatle tanılanmalıdır. Pıhtılaşma zamanını etkileyen ilaçlar kayıt edilmelidir (68). Ameliyat öncesinde hastanın barsak boşaltımı tanılanmalıdır. Konstipasyon ameliyat sonrasında hastanın konforunu önemli derecede etkileyebilir ve konstipasyona bağlı zorlanma prostat dokusunda ağrı ve kanamaya neden olabilir. 30

Hasta ameliyat öncesinde laksatif kullanıyorsa ameliyat sonrasında bu ilaçlara ihtiyacı olabilir (75). Hemşire, ameliyatın amacı, TUR-P un üriner boşaltım, seksüel fonksiyon ve fertilite üzerine etkisi konusunda hastanın bilgi düzeyini tanılamalıdır. Hastaya lokal ve genel anestezinin etkileri konusunda ameliyat öncesinde eğitim verilmelidir. Ameliyat sonrasında kullanılacak sürekli mesane irrigasyonu ve üç yollu foley sonda konusunda hasta bilgilendirilmelidir. Hastaya ameliyattan günler sonra idrarının kırmızı ya da pembe renkte olabileceği, bunun ameliyatın normal bir sonucu olduğu açıklanmalıdır. Ağrı yönetimi ameliyat olacak hasta için her zaman bir kaygı nedenidir, hemşire hastaya mesane spazmları nedeniyle yaşayabileceği rahatsızlık ve nasıl yönetebileceği konusunda eğitmelidir (68, 75). TUR-P yapılacak hastaların ameliyat öncesi bakımında; hastanın ameliyata bağlı anksiyetesinin giderilmesi, idrar yapamama ile ilgili sıkıntıların giderilmesi ve ameliyat öncesi hasta eğitimi önemli konulardır. Ameliyat öncesi dönemde hastanın idrar yapma durumu değerlendirilmeli ve mesane distansiyon açısından palpe edilmelidir. Hasta idrarını yapamıyorsa üriner kateter takılmalıdır. Eğer mevcut bir üriner enfeksiyon var ise cerrahi işlemden önce mutlaka tedavi edilmeli ve uygun ise günlük 2-3 lt sıvı alımı ile enfeksiyon kontrolü sağlanmaya çalışılmalıdır (13). Antikoagülan kullanan hastalar önerildiği sürede ameliyat öncesinde ilacı bırakmalıdır. Preoperatif tanılama dikkatle yapılmalıdır. Genel ameliyat öncesi hazırlığa ek olarak, yaş grubu yüksek olduğu için bu hastaların kardiyak sorunlarının olup olmadığı da belirlenmelidir. Ameliyat öncesinde hastanın dengeli beslenmesi ve yeterli sıvı alması da önemlidir (25). 31