BATI ANADOLU MANTAR ÇALIŞMA GRUBU MANTAR SİMPOZYUMU-1 MUKOR OLGU SUNUMLARI Dr. Sema ALP-ÇAVUŞ Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD 13 Aralık 2009
MUKOR OLGU 1 2
Olgu 1 60 y, erkek, çiftçi, Van Yakınma: Sol göz kapağında düşüklük, halsizlik 3
Öykü 3 ay önce öksürük, balgam yakınmaları nedeniyle tetkik edilirken akciğerde kaviter lezyonları olması, proteinürisi bulunması, C-ANCA 1/32 pozitifliği saptanması üzerine böbrek biyopsisi yapılarak Wegener Granülomatozu tanısı konulmuş 3 kez pulse steroid verilmiş. Endoksan başlanmış Kreatinin klerensi 12 ml/dk olması üzerine hemodiyaliz programına alınmış. Steroide bağlı Diyabetes mellitus gelişmiş, insülin tedavisi başlanmış Yakınmalarının düzelmesi üzerine 1 ay önce taburcu edilmiş 4
Öykü Sol göz kapağında düşüklük gelişmesi ve halsizlik yakınmalarının olması üzerine tekrar başvurmuş Paranazal sinüs BT de mantar ile uyumlu görünüm saptanması üzerine hasta tarafımıza danışıldı 5
Özgeçmiş Hipertansiyon Wegener Granülomatozu, Prednol 30 mg/g Hemodiyaliz DM, insülin 6
Fizik Muayene Genel durumu orta-iyi Bilinci açık, koopere, oryante A:38.9 C TA:130/80 mmhg N:92/dk SS:22/dk Sol gözde pitozis, hafif ödem ve kızarıklık Diğer sistem muayeneleri olağan Nörolojik muayenesi olağan 7
Laboratuvar bulguları Glukoz: 383 mg/dl BUN: 48 mg/dl Kr:3.01 mg/dl Na:131mmol/L BK:5600/mm3 %78 PNL Hb:10.3 g/dl MCV:82 Plt:268 000 /mm3 Sedimentasyon: 31 mm/h CRP:139 ng/l 8
Radyoloji- 3 ay önceki HRCT Önceki yatışındaki HRCT 9
Radyoloji- 3 ay önceki HRCT 10
3 ay önceki PNSBT - BeyinMR 11
Yeni HRCT 12
Yeni PNSBT-Beyin MR T 1W T 2W 13
Radyoloji Beyin MR Sol orbita medial rektusu içeren alanda heterojen görünüm, sellülit ile uyumlu Orbital MR: Sol orbital apeksde ve süperior orbital fissürde kontrastlanma izlenmektedir, progresyon 14
Ön tanınız nedir? 1- Rinoserebral aspergillozis 2- Rinoserebral mukormikoz 3- Fuzariazis 4- Orbital sellülit 5- Wegener granülomatozu 15
Hangi tedaviyi başlarsınız? Antibakteriyel ajanlarla birlikte, 1- Vorikonazol po 2- Vorikonazol iv 3- Klasik amfoterisin 4- Lipozomal amfoterisin B 5- Posakonazol po 16
Tedavi Vorikonazol po Meropenem 3X1 g iv başlandı Debridman yapıldı 17
Kültür Mantar kültürü: Hif görüldü. Aspergillus flavus üredi Nonspesifik kültürü: 1- Enterobacter spp (IBL +) 2- Koagülaz negatif stafilokok 3- Küf üredi (A.flavus olarak tiplendirildi) 18
Patoloji Aspergillus topu Ancak mukoza olmadığından invazyon konusunda yorum yapılamadı 19
İzlem İzlemde 3. günden sonra ateşi olmadı BK:5400 /mm3 %80 PNL CRP:58 ng/l Göz kapağı ödemi geriledi, kızarıklığı kayboldu, görmede bulanıklık azaldı, pitozu geriledi Kreatinin değerleri normale döndüğünden hemodiyaliz ihtiyacı kalmadı Steroid dozu kademeli olarak azaltıldı Vorikonazol iv olarak sürdürüldü 20
İzlem KBB tarafından tekrar debridmana alındı Kültür: Hif görüldü. A.flavus Nonspesifik kültürde Panrezistan Acinetobacter spp, ESBL(+) E.coli, K.pneumoniae üredi Vorikonazol iv olarak sürdürüldü Meropenem 21. günün sonunda kesildi CRP:1.26 Sedimentasyon: 15 mm/h 21
İzlem Meropenem kesildikten sonraki 2.günde, vorikonazolün 23.gününde; Ateşsiz iken ateş yüksekliği ortaya çıktı, düzeltilemeyen hipoglisemi, hipotansiyon, terleme, solunum güçlüğü gelişti Meronem, Vankomisin ve Amfoterisin B 3 mg/kg iv eklendi BK:4500/mm3 %87 PNL Hasta bu klinik tablo geliştikten sonraki 36 saat içinde kaybedildi. 22
İzlem Ex olduğu gün: BK:500/mm3 %30 PNL Hb:13.3 Plt:85 000/mm3 AST:120 IU/L ALT:75 IU/L ALP:272 IU/L GGT:418 IU/L T.Bil:2.5 mg/dl D.Bil:1.4 mg/dl Kr:1.30 mg/dl Kan kültürü: Panrezistan Acinetobacter spp. üredi Neden kaybedildi? Sepsis Adrenal yetmezlik İlaç yan etkisi Mokormikoz 23
Patoloji 24
Patoloji 25
Patoloji 26
Patoloji 27
28
Patoloji 29
Patoloji 30
Patoloji: 31
32
3 ay önce saptanmış olan sfenoid sinüste mantar topu ile uyumlu olabilecek görünüm Yüksek doz kortikosteroid kullanımı Diyabetes mellitus Vorikonazol kullanımı 33
Epidemiyoloji Mucor spp Rhizopus spp 34
Patogenez Normal konakta bağışıklık sistemi koruyucu (travma ile masif miktarda spor inoküasyonu olmadıysa) Risk faktörleri (Fagositoz fonksiyon bozukluğu) Nötropeni Ketoasidoz Yüksek demir konsantrasyonu Steroid kullanımı Giriş yolu, sporların İnhalasyonu Sindirimi Doğrudan inokülasyonu 35
36
Roden MM, Clin Infect Dis 2005 37
Roden MM, Clin Infect Dis 2005 38
İnsidans 1997 0.7/milyon 2006 1.2/milyon (p<0.001) Artış Hematolojik maligniteli Kemik iliği nakilli hastalarda belirgin Neden artıyor? Diyabetes mellitus insidansının artışı Önceden zigomycetes lere etkisiz- antifungal kullanımında artış Emerg Infect Dis 2009;15(9):1395-1401 39
Mukormikoz görülme sıklığı- Yaş ilişkisi 40
Vorikonazol profilaksisi&mukormikoz Çalışma Mukormikozlu Vorikonazol olgu sayısı profilaksi % Marty 2004 4 75 Siwek 2004 4 100 Kontoyiannis 2005* 27 50 Bethge 2005 6 50 Schalk 2006 4 75 TRANSNET 2006* 105 45 *Prospektif Pongas GN et al, Clin Microbiol Infect 2009;15(5):92-7 41
Vorikonazol & Mukormikoz Lamaris ve arkadaşları, Rhizopus oryzae nin vorikonazole ex vivo maruziyetinin, steroidle immünsuprese edilmiş fare modelinde mantarın virülans faktörlerini arttırdığını göstermişler (Clin Infect Dis 2009;199:1399-406) Hipervirülan fenotip, vorikonazole spesifik, diğer azollerde görülmüyor Genotipik değişim? Virülans faktörlerinin aşırı salınımı (proteaz, sideroforlar..) Sterol bileşiminde oluşacak değişiklik endotel yüzeylerine ya da ekstrasellüler matrikse tutunmasını arttırıyor olabilir Pongas GN et al, Clin Microbiol Infect 2009;15(5):92-7 42
Vorikonazolün parenteral ve oral formunun olması nedeniyle uzun süre kullanımı GVHD ilişkili sürekli immünsupresyon Yüksek doz steroid kullanımı Steroide bağlı hiperglisemi Sık kan transfüzyonuna bağlı demir birikimi 43
2002-2004, retrospektif, lojistik regresyon analizi 16 PZ, 29 IPA PZ için göstergeler Eşlik eden sinüzit (p=0.026) Vorikonazol profilaksisi (p=0.003) >=10 nodül (p=0.042), eşlik eden plevral sıvı (p=0.012) Diğer BT bulguları farklı değil (halo, hava-hilal, kavite, kitle) 44
MUKOR OLGU 2 45
Olgu 2 63 y, kadın hasta, dul, 3 çocuklu, Aydın Yakınma: Sağ gözde ve yüzün sağ yarısında şişlik 46
Öykü İki hafta önce dış merkezde akut sinüzit tanısı ile KAM 2X1 g po tedavisi başlanmış. Bir hafta önce yüzün sağ yarısında şişlik, kızarıklık, ağrı yakınmaları başlamış İki gün önce sağ göz kapağında ilerleyici şişlik, ağrı, kızarıklık ve ısı artışı ortaya çıkmış Sağ gözde görme bulanıklığı, göz hareketlerinde kısıtlılık, çift görme yakınmaları eklenmiş Sağ göz kapağında düşme gelişmesi üzerine hastanemize başvurdu 47
Özgeçmiş Diyabetes mellitus Hipertansiyon 48
Fizik muayene Obez A 37 9 C N:78/dk TA:140/90 mmhg SS:20 dk Sağ göz kapağı pitotik, sağ yüz yarısı ödemli, üst ve alt göz kapağı ödemli, sağ göz kapalı, sağda göz fikse, 5 cm den parmak sayma ve ışığı farketme şeklinde, sağ gözde ışık refleksi yok, yüzün sağ yarısında hipoestezi mevcut Fasiyal paralizi yok, dil hareketleri normal, 10. Ve 11. Kraniyal sinir muayeneleri normal Üst damakta ortası nekrotik lezyon Diğer sistemlerin muayenesi olağan 49
Laboratuvar Bulguları BK :11100/mm3 %78 PNL Hgb:10.9 g/dl Plt:409 000/mm3 Glukoz:356 mg/dl BUN:33 mg/dl Kr:2.11 mg/dl 50
Tedavi Hasta KBB kliniğine yatırılmış Seftriakson+ Metronidazol başlanmış Sağ nazal pasaja endoskopik muayene + anterior ve posterior etmoidektomi + punch biyopsi alınması operasyonu yapılmış Nekrotik dokuların görülmesi üzerine hasta mukormikoz öntanısı ile tarafımıza danışıldı Fungizom 50 mg/gün 1x1 iv tedavisi başlandı 51
Tedaviyi nasıl sürdürürsünüz? 1- Klasik amfoterisin B 2- Lipozomal amfoterisin B 3- Posakonazol 4- Amfoterisin B Lipid kompleks 5- Itrakonazol 52
İzlem Lipozomal amfoterisin B 3 mg /kg başlandı Kr 2.47 mg/dl 3.gün Göz : Sağ total görme kaybı, oftalmopleji 5 ve 7. Kraniyal sinir paralizisi Trigeminusun oftalmik ve maksiller dalının trasesine uyan bölgelerde sağda hipoestezi, ramus mandibularis trasesi normal, dil hafif sağa deviye, sağda ışık refleksi alınmıyor Lipozomal Amfoterisin B dozu 5 mg/kg/gün e çıkarıldı 53
Patoloji 54
Kültür Mucor spp üredi 55
İzlem 20. Gün: Endoskopik debridman Patoloji : Mantar elemanı görülmedi 26.günde GIS kanama geçirdi 43. Gün: Endoskopik debridman Patoloji :Mantar elemanı görüldü (Mucor ile uyumlu) 63. Gün: MR progresyon, sağ kavernöz sinüste tutulum, supraorbital fissürde tutulum 56
MR görüntüsü 57
58
İzlem, Konsey (KBB, Göz Hastalıkları, Radyoloji, Nrş ) Beyin tabanı tutulumu nedeniyle küratif cerrahi debridmanı yaşamla bağdaşmaz: İnoperable Küçük debridmanlar+ Medikal tedavi 59
Tedaviyi nasıl sürdürmek istersiniz? 1- Lipozomal amfoterisin B 2- Posakonazol 3- Itrakonazol 4- Lipozomal amfoterisin B+ kaspofungin 5- Amfoterisin B lipid kompleks 60
İzlem Hastaya uzun yazışmalardan sonra 70. günde posakonazol getirtilerek tedaviye eklendi, 2X 400mg/gün po 75. günde bir debridman daha yapıldı 100. günde lipozomal amfoterisin B kesildi Hasta posakonazol ile taburcu edildi Beyin MR kontrolleri ile izlenerek tedavisi 17 ay sürdürüldü 6 aydır stabil olarak izleniyor 61
62
63
64
65
66
Mukormikoz&Posakonazol 2003-2008 23 olgu Maksimum tedavi süresi 34 aya kadar 2 ölüm 16 kür, 2 parsiyel yanıt, 1 stabil hastalık, 1 tedavi yetersizliği Cornely OA, Clin Microbiol Infect 2009;15(5):77-81 67
İnvaziv mukormikozda tedavi algoritmi Cerrahi debridman Renal fonksiyon normal Bozulmuş renal fonksiyon Lipozomal amfoterisin B <3 mg/kg/gün iv ya da Amfoterisin B lipid kompleks >5 mg/kg/gün iv Posakonazol 800 mg/gün po Tedavi yetersizliği/intolerans ya da Stabil hastanın taburculuğu durumunda Cornely OA et al, Clin Microbiol Infect 2009;15(5):77-81 68
Ayrıntılı okuma 1st International Forum on Zygomycosis, 30th May-1st June 2008 Clin Microbiol Infect October 2009;15- Supplement 5 Teşekkür ederim 69