Üst Solunum Yolu İnfeksiyonları Prof. Dr. Haluk Çokuğraş 1
Üst solunum yolları Larinksin üzerinde kalan solunum yolları Burun, tonsiller, adenoid, farinks, larinks, paranasal sinüsler, kulaklar. 2
Üst solunum yolu infeksiyonları Çocuklarda en sık rastlanan hastalık grubu Her çocuk yılda 5-8 nazofarinjit geçiriyor. ABD de yılda 30 milyon yeni AOM olgusu. Polikliniğe başvuran hastaların % 33 ü AOM; % 63 ü ÜSYE Ayaktan yazılan antibiyotik reçetelerinin % 38 i AOM ile ilgili. 3
Üst solunum yolu infeksiyonları Rinit Nazofarinjit Tonsillofarinjit Larinjit (Krup sendromları) Otitler (AOM, SOM) Sinüzit 4
ÜSYİ da etkenler AOM: S. pneumoniae (%20-40) H. influenzae (%15-30) M. catarrhalis (%15) SOM: H influenzae (%25) M. catarrhalis (%16) S. pneumoniae (%13) Tonsillofarinjit: Virüsler (%77-85) AGBHS M. catarrhalis H. influenzae Diğer Sinüzit AOM gibi Larinjit Viral 5
Solunum yollarının savunma mekanizmaları Burun: Filtrasyon, ısıtma, nemlendirme Lenfoid doku Müsin üretimi Silyaların fonksiyonu Öksürük refleksi Solübl faktörler (Laktoferrin, lizozim, vb) IgA Alveoler makrofajlar 6
Kronik rinit nedenleri Silya disfonksiyonu Allerjik rinit İmmün bozukluk Kistik fibroz Adenoid hipertrofisi Yabancı cisim Diğer: Sy, difteri, deviasyon, v.b. 7
Akut nazofarenjit (soğuk algınlığı) Yılda 5-8 infeksiyon. Etken: > 150 farklı virüs (%40 Rhinovirüs) Kışın, <2 yaş,yuva, kreş ve okullarda, kötü beslenenlerde daha sık. Paranazal sinüsleri ve orta kulağı da ilgilendirir. 8
Klinik Bulgular 9 Bir-iki günlük kuluçka dönemi sonrası 2-4 günlük hafif hastalık. 3 ay-3 yaş arasında: Orta-yüksek ateş, irritabilite, burun akıntısı, hırıltı. TM hiperemik, orta kulakta sıvı olabilir. Bazen kusma-ishal. >3 yaş: Hafif ateş, seröz burun akıntısı, burun kuruluğu, baş ve kas ağrıları, halsizlik, iştahsızlık Tedavi: Spesifik tedavi yok. Yatak istirahati, acetaminofen, burun damlaları (oral dekonjestan ve antihistaminik)
Akut tonsillofarenjit (tonsillit) Bir yaşından önce seyrek; 4-7 yaşta sık. Etken % 85 virüsler. En sık bakteri beta hemolitik GAS Fizik muayenede viral-bakteriyel ayırımı güç olabilir. 10
Tonsillit Bakteriyel Eksüda sık Ağız içi kuru-kırmızı Ağızda peteşiler var Ateş yüksek, servikal LAP, kusma, lökositoz sık. Viral Eksüda seyrek (adeno, EBV) Ağız-burun sulantılı Ağızda veziküller Lökositoz olabilir. Rinore, ses kısıklığı, konjunktivit, öksürük sık. 11
Bakteriyel tonsillit Ağız içi çok kırmızı Kuru Sıklıkla membranlar var Yumuşak damakta peteşiler Ön plikalar kırmızı 12
Membranlı farinjit Bakterilerde sık Viral tonsillitte de olabilir. Adenovirüs Ebstein-Barr virüsü İnfeksiyöz mononukleoz 13
Tonsillit 14 Herpangina Foliküler tonsillit
Tonsillit 15 İnf. Mononukleoz Viral tonsillit
Peritonsiller abse 16
Ön plikalarda hiperemi ve veziküller 17
Bakteriyel tonsillit 18
Tonsillitte tedavi Viral: Nazofarinjit gibi Bakteriyel: Penisilin (10 gün), ya da makrolid veya 2. kuşak sefalosporin Destek tedavisi ve istirahat 19
Tonsillektomi endikasyonları Kesin Endikasyonlar: Obstrüksiyon (Apne, dispne, yutma boz.) Yineleyen kanama Malignite kuşkusu Relatif Endikasyonlar: Yineleyen tonsillit Kr. Tonsillit Yineleyen peritonsiller abse 20
Komplikasyonlar Viral tonsillit nadir. Bakteriyel tonsillit: Otitis media Sinüzit Peritonsiller abse Mezenterik adenit Menenjit (nadir) A.Romatizmal Ateş A.Glomerülonefrit 21
Adenoid hipertrofisi Adenoidler farinks arka duvarındaki lenfoid dokulardır. Bir yaşından 4-7 yaşına dek büyüyüp sonra küçülürler. Bazen semptomlara yol açarlar. 22
Klinik belirtiler Ağızdan soluma, ağzı açık uyuma Gürültülü uyuma, horlama Sürekli burun akıntısı, sık nazofarinjit Yineleyen otitler, işitme kaybı Burundan konuşma (nazolali) Adenoid yüzü Diş düzensizlikleri, yüksek damak Solunum sıkıntısı, uyku-apne sendromu 23
Adenoid facies 24
Tanı Tuşe (!) Farinks aynası Lateral nazofarinks gr. Fiberoptik endoskopi Tedavi: İzlem Adenoidektomi 25
Adenoid vejetasyon 26
KRUP SENDROMU Vokal kordların inflamasyonuna Larenjit Vokal kordların yukarısındaki yapıların inflamasyonuna Supraglottitis denir. Krup sendromları: A. Laringotrakeobronşit A. Spazmodik krup A. Epiglottit 27
Krup Krup 3 ay ile 5 yaş arasında Difteri, bakteriyel trakeit ve akut epiglottit dışında etken virüstür. Parainfluenzae virüsü en sık etken Krup erkeklerde ve kış aylarında daha sık %15 hastada aile öyküsü vardır ve bunlarda krup tekrarlayabilir 28
Akut Laringotrakeobronşit En sık viral etken Parainfluenzae (%75) Adenovirus, RSV, kızamık virusu % 4 olguda M.pneumoniae Akut üst solunum yolu obstrüksiyonunun en sık nedeni Patoloji: İnflamatuar ödem, silya epiteli destrüksiyonu, eksuda 29
Klinik bulgular Birkaç gün öncesinde rinit-farenjit semptomları - inspiratuar stridor - öksürük - dispne (burun kanadı solunumu, supra- infra sternal ve interkostal çekilmeler) İnflamasyon bronş ve bronşiyollere yayılınca dispne artar, ekspiryum uzar. Ateş, subfebril ya da yok. Semptomlar geceleri kötüleşir. 30
A. spazmodik larenjit 1 3 yaş arasında sık Laringotrakeobronşite çok benzer Ailede ve hastada infeksiyon bulgusu yok Etyoloji: viral, allerjik, psikolojik faktörler ve GER tetikleyebilir 31
Sıklıkla gece yarısı veya sabaha karşı aniden başlar Nadiren öncesinde ses kısıklığı olabilir Hasta havlar gibi bir metalik öksürük, solunum sıkıntısı ve anksiete ile uyanır Ateş genellikle olmaz Semptomlar hızla azalır 32
Tanı Nadiren röntgen gerekir Nasofarinks ve üst solunum yollarının radyolojik incelenmesi (subglottik daralma) 33
Akut Epiglottit En sık nedeni HiB. S.pyogenes, S. pneumoniae, S. aureus nadir. HiB aşılamasından sonra diğer etkenlerin sıklığı artmıştır. Viral epiglottit nadir ve hafif klinik gidişlidir 2 7 yaş arası, letal olabilen bir tablo 34
Klinik bulgular Yüksek ateş, boğaz ağrısı, dispne, progresif solunum yolu obstrüksiyonu Yeterli tedavi sağlanmazsa saatler içinde tam solunum yolu obstrüksiyonu ve ölüm görülebilir. Diğer aile bireylerinde genellikle ÜSYE yakınmaları yok Büyük çocuklarda başlangıçta boğaz ağrısı ve disfaji bulguları olabilir 35
Fizik muayene Orta veya şiddetli inspiratuar (bazen ekspiratuar) dispne, BKS ve İKÇ Farinks kırmızı, bol mukus ve tükürük, bazen ronküsler Boyun hiperekstansiyondadır Hastalar öne doğru oturur pozisyonda iken rahatlar, ağız açık ve dil dışardadır Huzursuzluk ve ajitasyon, hava açlığı, siyanoz, koma ve ölüm görülebilir 36
Tanı Direkt muayene veya laringoskop ile ödemli ve kırmızı epiglotun görülmesi Lateral röntgen: havayolu obstrüksiyonu 37
38 Akut epiglottit
39
40 Epiglottit
Komplikasyonlar Kruplu hastaların %15 inde meydana gelir Genellikle infeksiyonun komşu yapılara yayılmasıyla olur. Örn; orta kulak, trakea, terminal bronşioller, pulmoner parenkim İnterstisyel pnömoni Mediastinal amfizem, pnömotoraks Servikal lenfadenit, septik artrit, menenjit diğer nadir komplikasyonlardır 41
Krup sendromlarında tedavi Soğuk buhar Rasemik epinefrin Akut epiglottit tablosu hariç antibiyotik önerilmez Steroid; inflamasyonu ve silyalı epitel harabiyetini azaltır Akut epiglottit tablosunda intübasyon veya trakeostomi gerekebilir 42
Sinüzit Sık karşılaşılan Bazen gözardı edilen Sıklıkla aşırı tanı konan Ciddi komplikasyonları olabilen bir üst solunum yolu infeksiyonu. 43
Sinüslerin gelişimi Maksiller ve etmoidal sinüsler doğumda var. Frontal sinüs 5-7 yaşlarda Sfenoidal sinüs 5-9 yaşlarında gelişir. 44
Paranazal sinüsler Mukozaları silyalı kolumnar epitel ve Goblet hücreleri ile kaplı Sinüslerin şekil ve büyüklükleri değişken. Koku almada, burun içi basıncın dengelenmesinde, ses rezonansında, muküs üretiminde ve kafatası ağırlığının azaltılmasında işlevleri var. 45
Sinüzit fizyopatolojisinin evreleri 1. Başlangıç evresi 2. Ostial obstrüksiyon evresi 3. Bakteriyel evre 4. İrreversibl (kronik) evre 46
Sinüzitin patogenezi Ostiumların tıkalı olması Deviasyon, inflamasyon (allerji, infeksiyon), yabancı cisim, tm, Mukosilyer bozukluklar ve koyu sekresyon PCD, kistik fibroz, viral ÜSYE, toksinler, sigara, allerjik rinit, v.b. Sistemik ve lokal immünitenin bozuk oluşu. IgA, IgG subgrup eksiklikleri, v.b. 47
Sinüzit Akut sinüzit: Semptomlar <6-8 hafta; yılda 10 günden az süren dörtten az atak Kronik sinüzit: Şikayetlerin >12 hafta sürmesi; yılda en az 6 sinüzit atağı, ataklar>10 gün, 4 haftalık tedavi sonrası BT de kalıcı değişiklikler Rekürran sinüzit: Yılda 10 günden az süren >4 atak, ataklar sonrası tam iyileşme 48
Klinik Bulgular Akut ve rekürran sinüzitlerde aynıdır. Akut sinüzitte: Anterior ve/veya posterior burun akıntısı, burun tıkanıklığı, ateş, bazen baş ve yüz ağrısı, koku alma bozukluğu ve ağız kokusu. Kronik sinüzitte: Burun tıkanıklığı ve posterior akıntı daha belirgindir ve inatçı kuru öksürük dikkat çeker. 49
Semptomlar Hafif olgular: >10 gün öksürük Ağır olgular: Yüksek ateş ÜSYE sonrası geç ateş ÜSYE den on gün sonra burun akıntısı Pürülan akıntı Yüz-baş ağrısı Orbital selülit 50
Kolaylaştırıcı nedenler Burun-içi anatomik bozukluklar Allerji İmmün bozukluklar (IgA, IgG subgrup eksikliği) İntranazal yabancı cisim Kistik fibrozis Primer silyer diskinezi sendromları Gastroözofageal reflü Molar diş absesi Çevresel iritanlar ve (pasif) sigara içimi Sık viral infeksiyon (Yuvaya, okula başlama, v.b.) Adenoidit 51
Sinüzitte mikrobiyoloji Streptococcus pneumoniae % 30-40 Haemophilus influenzae % 20 Moraxella catarrhalis % 20 Virusler % 10 Adenovirus, parainfluenza, influenza, verhinovirus Stafilokoklar ve respiratur anaeroblar nadirdir. 52
Sinüzitte görüntüleme Komplike sinüzitlerde Rekürran ve kronik olgularda, Cerrahi girişim düşünülenlerde, Tedaviye yanıtsız olgularda, Göz bulguları ve görme bozukluğu olanlarda. CT tercih edilmeli 53
Sinüzitte röntgen (Water s grafi) 54
Hava sıvı düzeyi Havalanma bozukluğu Mukoza kalınlaşması (>4 mm) 55
Tanı Persiste eden ya da ağır ÜSYE semptomları Komplike olmayan 6 yaşından küçük çocuklarda röntgen gerekmez. 56 Leung AK J Pediatr Health Care 2004;18(2):72-6
Orbital komplikasyonlar Orbita etmoidlerden ince bir kemik tabaka ile ayrılır. Orbita tutulmasının ilk göstergesi göz kapağında hafif bir inflamatuar şişliktir. İnf. ödem selülite, proptosise, kemozis ve oftalmoplejiye ilerler. 57
Kavernöz sinüs trombozu Yüksek mortalite Ateş, bilateral orbita tutulumu, ilerleyici kemozis Drenaj ve iv antibiyotik ile tedavi edilir. Heparin etkisi tartışmalı 58
Diğer intrakraniyal komplikasyonlar Subdural abse, intrakraniyal abse, menenjit Menenjit çocuklarda sık Subdural abselerin 1/3-2/3 ü sinüzite bağlı Ense sertliği ilk bulgu 59
Akut sinüzitte tedavi ilkeleri İnfeksiyonun kontrolu ve ödemin azaltılması Sinüs ostiumlarının açılması ve drenaj Hastalık süresinin kısaltılması Komplikasyonların önlenmesi Altta yatan kolaylaştırıcı bir hastalık (örneğin IgA eksikliği) ya da bir risk faktörü (pasif sigara içimi gibi) varsa bunlara yönelik olarak önlemler. 60
Tedavi Burun lavajı (tamponlanmış tuzlu su) Topikal ve sistemik dekonjestan?? Antihistaminik?? Steroid?? Mukolitik?? Antibiyotikler 61
Antibiyotik dışı tedavi: Burun spreyleri yararlı Kronik sinüzitte mukolitik ilaçlar etkili olabilir Dekonjestanların etkinliği tartışmalı, kısa süreli kullanımları semptomatik rahatlama sağlayabilir. Allerjik rinitle birlikte olan sinüzitlerde antihistaminik kullanılabilir İntranazal steroidlerin sinüzitte etkinliği de tartışmalıdır. 62
ANTİBİYOTİK SEÇİMİ 1. Antibiyotiğin en sık rastlanan 3 etkene karşı etkili mi? (S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis) 2. Hastanın alttayatankolaylaştırıcı bir hastalığı var mı? (Kistik fibroz, kronik granülomatoz hastalık v.b) 3. Olası etkenler o antibiyotiğe karşı dirençli mi? 4. Olası yan etkiler 5. Hastada ilaç allerjisi öyküsü 6. İlaç dozlarının aralığı, tedaviye uyumu etkiler mi? 7. İlacın maliyeti hasta için uygun mu? 8. İlacın tadı, ilacı almaya engel mi? 63
Akut sinüzit büyük ölçüde spontan iyileşebilir. Ciddi olgularda standart dozda amoksisilin, olası etkenlerin % 80 ine etkili Riskli olgularda yüksek doz amoksisilin, amoksisilin/klavulanat ya da başka beta laktam antibiyotikler Contopoulos I Curr Allergy Asthma Rep 2004;4(6):471-7 64
Kısa süreli tedavi? Komplike olmamış akut maksiller sinüzitte < 5 gün süreli oral sefalosporinler, erişkinlerde kinolonlar ve ketolidler etkili bulunmuş. Kısa süreli makrolidler??? 65 Elies W, et al. Treat Respir Med 2004;3(5):269-77
Makrolidler... 66 Pnömokokların % 20-30 unda makrolidlere direnç A. bakteriyel sinüzitte makrolidler ilk seçenek değil Makrolidler penisilin allerjisi için saklanmalı Ampirik olarak yüksek doz amoksisilin, amoks/klav. asid, sefuroksim ya da seftriakson önerilmeli. Jacobs MR: Pediatr Infect Dis J 2003;22(8):131-8
SONUÇLAR Viral ÜSYE larının yarısında maksiller sinüzit de eşlik eder. Bu durumda antibiyotik kullanımına gerek yok. Ancak bazen sekonder bakteriyel infeksiyonlar için bir zemin oluşur. Persistan ve şiddetli sinüs belirtileri varsa, bakteriyel bir etiyoloji düşünülerek antibiyotik tedavisi başlanabilir. 67
Otitis Media 68 ABD de yılda 30 milyon yeni olgu. İlk 3 yaşta çocukların %85 i en az bir kez, %50 si >2 atak geçiriyor. En sık 6-36. aylarda görülüyor. Effüzyon % 40 olguda 4 hafta sürüyor.
AOM Diğer ÜSYE belirtileri olabilir. Kulak ağrısı, ateş, işitme bozukluğu. Küçük çocuklarda şiddetli ağlama. Konvülziyon (meningismus!) Bazen iştahsızlık ve kusma. Nedeni bilinmeyen ateşte mutlaka akla gelmeli! 69
Kulak muayenesi 70
AOM için risk faktörleri Yaş <2 yaş (A) ÜSYE (A) Kreş (A) Kardeş (A) Pasif sigara (B) Anne sütü olmaması (B) 71
Diğer risk faktörleri Yarık damak Op. sonrası azalır. Kraniyofasiyal bozukluklar Treacher-Collins Down sendromu Silyer disfonksiyon Immun yetersizlik AIDS steroid, kemoterapi IgG, IgA eksikliği Obstrüksiyon NG tüpler NT intübasyon adenoidler malignite 72
Eustachi kanalı Erişkin 2/3- kıkırdak 1/3- kemik 45 derece açı İsthmus 1-2 mm Nazofaringeal delik 8-9 mm Çocuklar Uzun kemik kısım 10 derece açı İsthmus daha geniş Nazofaringeal delik 4-5 mm M.tensor veli palatini yetersiz. 73
AOM da Etkenler Bakteri % 70-75 Virus % 20-25 Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis 74
AOM Tanısı Ani başlangıç, ÜSYE nu izler. Otoskop: Orta kulakta sıvı birikimi TM da bombeleşme, hareket kısıtlılığı, havasıvı düzeyi, veya otore İnflamasyon bulguları Otalji, irritabilite/şiddetli ağlama, otore, ve/veya ateş, bazen işitme azlığı Odiogram, impedans, akustik refleksler 75
Tanı Pnömatik otoskop altın standart Renk: Opak, sarı, mavimsi, kırmızı Pozisyon : Bombe, retrakte Mobilite: Normal, hipomobil, negatif basınç Diğer: Perforasyon, kolesteatoma, Eşlik eden sinüzit, adenoidit, allerjik hastalık, 76
Otitis media komplikasyonları Menenjit Beyin absesi Persistan orta kulak effüzyonu İşitme bozukluğu Konuşma ve öğrenme bozukluğu Davranış kusurları 77
AOM - Tedavi Bazı çocuklarda komplike olmamış AOM lilerde antibiyotik kullanmadan izlemek mümkün olabilir. (tanıda emin olamama, hafif belirtiler, büyük çocuklar) 78
AOM de antibiyotik-gözlem n:4860 AOM Sonuç Antibiyotik Gözlem 24 saatte iyileşme 60% 59% 2-3 günde iyileşme 91% 87% 4-7 günde iyileşme 79% 71% Klinik şifa 82% 72% Mastoiditis/komplikasyon 0.59% 0.17% Persistan MEE 4-6 hafta 45% 48% Persistan MEE 3 ay. 21% 26% Diyare/kusma 16% - Döküntü/allerji 2% - 79 Sadece %2.7 sinde 3-4. günde antibiyotik, 2 komplikasyon Van Buchem ve ark.
AOM da antibiyotik mi-izlem mi? Yaş Kesin Tanı Şüpheli Tanı < 6 ay Antibiyotik Antibiyotik 6 ay-2 yaş Antibiyotik Ciddi hastalıkta antibiyotik; hafif hastalıkta izlem 2-12 yaşlar Ciddi hastalıkta antibiyotik; hafif hastalıkta izlem İzlenebilir. 80
Başlangıç antibiyotik tedavisi Amoksisilin 80-90mg/kg/gün (7 10 g.) Dirençli pnömokok için daha yüksek doz? Penisilin allerjisi varsa Sefuroksim, azitromisin, veya klaritromisin 81 Schaad UB. Correlation between bacteriologic eradication and clinical cure in acute otitis media. Pediatr Infect Dis J. 23:281-2;2004
Alternatif Amoksisilin-klavulanat 90mg/kg/gün 7-10 gün Ağır hastalıkta ilk seçim (şiddetli kulak ağrısı ya da ateş >39C) Seftriakson 50mg/kg im 1-3 gün (daha ciddi enfeksiyonlar için saklanması önerilir) 82
Risk faktörlerinin azaltılması En az 6 ay anne sütü Sırtüstü bieberonla beslenmenin önlenmesi İlk 6 ayda emzik kullanımının önlenmesi Pasif sigaranın önlenmesi 83
Miringotomi Çocukta ciddi hastalık (mastoiditis, menenjit) İmmün baskılanma Şiddetli kulak ağrısı <2 yaş, sık AOM atağı, işitme bozukluğu 84
Kronik otit 85
SOM Allerjik otit, Sekretuar otit, Mukoid otit, Kataral otit, Nonsüpüratif otit, Glue ear, OME, v.b. 86
SOM (OME); efüzyonlu otit Ateş ve kulak ağrısı yok; sinsi gidiş. Sıklıkla bir AOM yı izler. 3 hafta-3 ay seröz-mukoid effüzyon. Kulakta dolgunluk hissi, çınlama. İşitme hafif-orta derecede etkilenebilir. 87
SOM tedavisi Gerekli mi? Antibiyotikler (Kültür %30-70 pozitif) Antiallerjik ve dekonjestanlar Risk faktörlerinin eliminasyonu Steroid? Tipanostomi tüpleri Adenoidektomi? 88
ÖZET AOM, sinüzit ve epiglottit dışında ÜSYE nın çoğu viraldir. Sık ÜSYE için en önemli risk faktörleri kalabalık yaşam, IgA eksikliği ve adenoid hipertrofisidir. En sık tonsillit etkeni bakteri AGBHS. Tonsillit için ilk seçilecek antibiyotik penisilin; AOM ve sinüzit için ise amoksisilindir. 89