Akut Batın Sağ Üst Kadran Ağrısında Radyolojik Yaklaşım Dr.S.Süreyya Özbek Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Akut Sağ Üst Kadran Ağrısı Safra sistemi: Akut Kolesistit (AK) ve komplikasyonları SK torsiyonu Koledokolitiazis Hemobilia Kolanjit Karaciğer: Hepatit Abse Neoplazi komplikasyonu Hepatik arter anev. Diğer: Pnömoni Kalp hastalığı Batın İçi Diğer: Pankreatit Peptik ülser Divertikülit (sağ) Apandisit (retroçekal)
Akut Sağ Üst Kadran Ağrısı Görüntüleme Yöntemleri Direkt grafiler Ultrasonografi (USG) Sintigrafi (HIDA) Bilgisayarlı tomografi (BT) Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ERCP
Akut Kolesistit Sık taş birlikteliği Patoloji: Boyun/sistik k.da tıkanma Lümen içi basınç + Şişme Kimyasal ve/veya enf. mukoza inflamasyonu İskemi, nekroz (geç)
Akut Kolesistit DİREKT GRAFİ SK taşları (%15-20) Duodenal ve hepatik fleksura ileusları Sağ üst kadrandan kitle görünümü (SK) Safra yollarında gaz 2/3 olguda NORMAL ya da komşu barsak segmentlerinde minimal genişleme AYRICA serbest hava ve pnömoniyi (PA Akc. g.) dışlayarak yardımcı Grainger & Allison- Diag. Radiology
Akut Kolesistit USG, ilk tercih edilecek kesitsel görüntüleme y. Taş tanısında >%95 duyarlı ve özgül Safra kesesinde (boynunda/ sistik kanalda) taş** Sonografik Murphy bulgusu** Şiş / komprese olmayan SK SK duvarında kalınlaşma (>3 mm) **İkisinin birlikte kullanımda %92 PPV Ralls PW et al, Radiology 1985 S.Murphy yokluğunda başka tanı olasılıkları da düşünülmeli
Akut Kolesistit USG Perikolesistik sıvı Duvarda kanlanma Bazen çamur (neoplazi ile A.T.) Pasif hareketli Doppler sinyalsiz Trifazik BT de kontrastsız
Akut Kolesistit BT ve MRG Ödemli duvar kalınlaşması Perikolesistik yağ dokusu değl. SK taşları radpod.org Catalano AO, 2004
Taşsız Kolesistit A.K. lerin %5-10 u Yoğun b. hastaları SK iskemisi ya da durağan safrada enfeksiyon sonucu Yüksek morbidite ve mortalite (geç tanı) Predispozan durum ve faktörler: Travma Mekanik ventilasyon Hiperalimentasyon Postop. dönem Vasküler yetersizlik DM Uzun süreli açlık Yanıklar Postpartum
Taşsız Kolesistit Görüntüleme bulguları Şiş, duvarları kalın SK Yoğun içerik Parçalanmış membranlar ve düzensiz mukoza Perikolesistik sıvı Lokal duyarlılık Sintigrafi katkısı Tedavide safra drenajı (kolesistostomi)
A.K. Komplikasyonları Gangrenöz K. Amfizematöz K. Perforasyon Kolesistoenterik fistül
A.K. Komplikasyonları Gangrenöz Kolesistit Artmış iç basınç > SK duvar iskemisi > nekroz > gngrz.kolesitit AK lerde %2-38 Perforasyon riski!! Nekroz gelişmesi ile yayılan ağrı (parietal periton inflamasyonu) Acil cerrahi endikasyon
A.K. Komplikasyonları Gangrenöz Kolesistit Görüntüleme (USG, BT): Asimetrik SK duvar kalınlaşması Lümen içi membran parçaları Sonografik Murphy 2/3 olgu: Denerve duvar Bulunduğunda çok spesifik bulgular: Duvar / lümende gaz Lümen içi membranlar Düzensiz / kesintili duvar Abse ultrasoundcases.info
A.K. Komplikasyonları M Harman arşivinden Amfizematöz Kolesistit Nadir Lümen ve duvarda gaz oluşturan bakteriler (Clostridium orelchii*) Nadiren taş+ %40 olgu diabetik; çoğunlukla (yaşlı) erkek Gangren ve peforasyon riski 5X Acil kolesistektomi endikasyonu
A.K. Komplikasyonları Amfzm. kese- ultrasoundcases.info Taş dolu kese Amfizematöz Kolesistit Görüntüleme Lümen içi gaz: Pasif hareketli, tipik artefakt Duvar içi gaz: Yay şekilli, reverberasyon a.lı hiperekojenite. Taşla dolu /porselen keseden ayrım!!: ayrıca dışta duvar gözükmez; gerekirse BT BT gereken durumlar (en duyarlı): Gaz varlığı Duvarda gaz- kalsf. ayrımı Ortaya konamayan S.K. araştırması
A.K. Komplikasyonları Perforasyon %10 AK de; Ciddi; %19-24 mortalite 3 tip: Akut (%10): Genel peritonit yapar; kötü prognoz Subakut (%60): Perikolesistik abse Kronik (%30): Duodenum/ koledoka safra fistülü Görüntüleme (USG, BT) Duvarda devamsızlık (Perikolesistik sıvı) M Harman arşivinden
A.K. Komplikasyonları Kolesistoenterik Fistül İnflamasyon Fistül: Duodenum* Transvers kolon wignet.com
A.K. Komplikasyonları Kolesistoenterik Fistül S.K.e gaz, barsak yapılarına taş geçebilir Barsakta mekanik tıkanma %2-3 ispub.com
Safra Taşı İleusu Kolelitiazis in nadir komplikasyonu Tüm mekanik barsak tıkanmalarında %1-4 Yaşlılarda oran artıyor Geç tanınma > Yüksek mortalite Taş barsak içinde giderek irileşir
Safra Taşı İleusu Bilier-enterik fistüllü olguların %15 de Genelikle terminal ileum yerleşimli (%50-75) Proksimal ileum- jejunum (%20-40) Nadiren pilor- duodenum (<%10): Bouveret sendromu
Safra Taşı İleusu- Bouveret s. Brennan GB, 2004
Mirizzi sendromu SK taş h.nın nadir komplikasyonu Boyun / sistik k.da sıkışmış taşın ana safra kanalına basısı ve obstrüktif etkisi Nadiren kolesistektomi sonrası sistik k. Kalıntısında kalmış taş ile Patel HT, Radiographics 2009
Mirizzi sendromu Tip 1: Basit ASK basısı Tip 2: ASK duvar erozyonu ile kolesisto-koledokal fistül Önden bilinmezse, standart kolesistektomi ile s.kanalı hasarı sık! prepgmedicos.redstetho.com
Mirizzi sendromu Tanı kriterleri: ASK- sistik kanal bileşkesinde taş Bilier obstr./ SK inflamasyonu USG/ BT/ MRG İlk ikisine ek olarak, MRCP Bilier obstr. varlığı ve yeri yanında, obstr. Doğasını Taş yükünü Varyasyonları gösterebilir Catalano OA, 2008 ultrasoundcases.info Patel HT, 2009
Safra Kesesi Torsiyonu Nadir; genel. yaşlılar ve kadınlar (%84) Çoğunlukla taş yok Hareketli S.K.: Uzun ya da hiç mezentersiz Tam (>180 derece) iskemi> gangren Kısmi Sistik kanal tıkalı
Safra Kesesi Torsiyonu Zor tanı (akla gelmeli) Görüntülemede USG, BT: Lojdan uzakta şiş S.K. Duvar değişiklikleri Sistik kanalda giderek incelme, spiralleşme (BT,MRG) Hanbidge AE, 2004
Akut Kolesistit Taklitçileri Hepatit ultrasoundcases.info SK duvarında kalınlaşma: Sağ üst kadranda akut inflam. olay sempatik kalınlaşması: A.pankreatit A. hepatit Sağ tarafta divertikülit Sağ renal pyelonefrit Sistemik olay sonucu ödem Konjestif kalp yetmezliği Hipoalbuminemi Tabloya SK taşı ya da sağ üst kadran ağrı/ duyarlılığı eşlik edebilir
Akut Kolesistit Taklitçileri ultrasoundcases.info Kalp yetmezliği Görüntülemede yardımcı/ uyarıcı noktalar: Gergin ve şiş SK YOK Ağrı/duyarlılık, US ile saptanan SK konumundan farklı Bölgesel başka ek bulgular: Serbest hava Pankreatit bulguları,
Koledokolitiazis Akut sağ üst k.ağrısı +/- Sarılık Bazen birlikte akut pankreatit Görüntüleme: USG %70-75 duyarlı Tercihen proksimal ve distal yarıların ayrı ve farklı pozisyonlarda değerlendirilmesi: Proksimal yarı: Sırtüstü, hafif sol dekübit Distal yarı: (Semierekt ve hafif sağ dekübit)
Koledokolitiazis MR Kolanjiopankreatografi (MRCP) İkinci tercih; M Harman arşivinden %95 duyarlı, %100 özgül BT MedPix.com MRCP olanağı yoksa %80 duyarlı, %100 özgül Kontrastsız, ince kesitli Oral kontrast madde olarak su
Hemobilia Safra yolları kökenli üst GİS kanaması Melena+ Sarılık+ Karın ağrısı triadı %50 olguda Olguların %67 i iyatrojenik, %5 i travmatik İlk travmadan haftalar sonra gelişebilir Tedavi: Konservatif/ Transarteriyel embolz./ Cerrahi
Hemobilia Görüntüleme: Safra sisteminde pıhtının gösterilmesi USG, kontrastsız BT, MRG ile tanı; Endoskopi/ anjiografi ile doğrulama
Hepatik Arter Anevrizması Nadir Sıklıkla insidental, bazen ağrı ve/veya sarılık ile beraber Sıklıkla US ile kuşkulanıp, Doppler US ile tanı konuyor BT-anjio pre-op/ pre-embolizasyon değerlendirmede, anjionun yerini aldı
Asendan Kolanjit Tıkalı safra sistemi: Koledok taşları* Striktürler Travma, pr.sklrz.kolanjit) Charcot triadı (%15-20): Ateş+ Sarılık+ Karın ağrısı (+septik şok+ mental konfüzyon= Reynolds pentat) Lökositoz+ bozuk KCFT
Asendan Kolanjit Görüntüleme (USG, ): Safra kanal duvar kalınlaşmaları Dilatasyon+ taş ve/veya çamur ve/veya debris ultrasoundcases.info Konservatif tedavi +/- Bilier dekompresyon (endoskopik*/ perkutan)
Karaciğer Absesi Akut karın ağrısı+ Ateş Sağ üst kadran duyarlılığı tipik Neden: Direkt: Supuratif kolanjit Portal v. ile GIS enf.larından (apandisit, divertikülit) Hep. a. ile subakut bak. endokardit, osteomyelit %50 neden?
Karaciğer Absesi Ayırıcı tanı: amibik / ekinokok enf.ları Görüntüleme (USG*, BT): Değişken görüntüler: Anekoik Hiperekojen içerik Septasyonlar Gaz (bazen) M Harman arşivinden Solid benzeri görüntüler (hipodens likefaksiyon alanlarını göstererek BT yardımcı) Tedavide USG rehberliğinde perkutan drenaj
Neoplazm Komplikasyonları Büyüyünce tümü huzursuzluk yaratır Akut ağrı= Kanama, ruptür Ek olabilecek klinik: Hipotansiyon, Hbg düşüşü En çok kanayanlar: Adenom* HCC* Kavernöz hemanjiom (>10 cm) Kc. met.ler (RCC, nöroend.tm.ler)
Neoplazm Komplikasyonları Adenom Nadir; Doğurgan yaştaki kadınlar* radiologyasistant.nl Oral kontraseptif, uzun süre androjen taşıyan streoidler, GDP (tip 1) Malign dej. riski Büyük ve multipl olanlar daha çok kanama ve ruptüre eğilimli Subkapsüler olanlarda yaşamsal risk yüksek: Peritona açılır USG ile kuşku, (kontrastsız) BT ile doğrulama
Neoplazm Komplikasyonları HCC M Harman arşivinden Yaklaşık %10 lara varan oranlarda kanama ve/veya ruptür Sirotik kc. zemininde heterojen kitle ve organ çevresi ve periton içi kanama bulguları (USG, BT)