30 E itim / Education nmeli Hastalarda Nöromüsküler Elektriksel Stimülasyon ve Fonksiyonel Elektriksel Stimülasyon Uygulamalar Neuromuscular Electrical Stimulation and Functional Electrical Stimulation in Patients with Cerebrovascular Accident Ferda ÖZDEM R, Derya DEM RBA KABAYEL Trakya Üniversitesi T p Fakültesi Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, Edirne, Türkiye Özet Nöromüsküler elektriksel stimülasyon (NMES), etkilenmifl ekstremite fonksiyonlar n iyilefltirmek için uygulanan tedavi yöntemlerinden biridir. NMES spastisitenin azalt lmas nda, eklem hareket aç kl (EHA) ve kas gücünün artt r lmas nda da pozitif etkilere sahiptir. NMES in etkinli i ve optimal stimulasyon metotlar gibi konularda kesin bilgiler yoktur. Fonksiyonel elektriksel stimülasyon (FES) terimi genellikle NMES in çeflitli uygulamalar n tan mlamak için kullan l r. NMES ço unlukla EHA y artt rmak, kas aktivasyonunu kolaylaflt rmak ve kas güçlendirmek gibi uygulamalarda düflünülür. FES ise fonksiyonel kontrolü kolaylaflt rmak veya artt rmak için uygulan r. FES; spinal kord yaralanmas, travmatik beyin hasar, inme ve periferik innervasyonu korunmufl di er santral sinir sistemi disfonksiyonlar nda kullan l r. Türk Fiz T p Rehab Derg 2007; 53 Özel Say 1: 30-4 Anahtar Kelimeler: Nöromüsküler elektriksel stimülasyon, fonksiyonel elektriksel stimülasyon, inme Summary Neuromuscular electrical stimulation (NMES) is one of the therapeutic strategies that are applied to improve impaired extremity function. NMES has been claimed to have a positive effect on spasticity, range of motion (ROM), and muscle strength. There are no clear knowledge about the efficacy and optimal stimulation strategy of NMES. The term functional electrical stimulation (FES) has been used casually to describe various applications of NMES. While NMES generally is considered to have therapeutic applications, such as increasing ROM, facilitation of muscle activation, and muscle strengthening, the key to application of FES is to enhance or facilitate functional control. It is used with clients with spinal cord injury, traumatic brain injury, cerebrovascular accident, and other central nervous system dysfunction, which have intact peripheral innervation. Turk J Phys Med Rehab 2007; 53 Suppl 1: 30-4 Key Words: Neuromuscular electrical stimulation, functional electrical stimulation, cerebrovascular accident Girifl Elektrik stimülasyonu; nöromüsküler sistemin düflük voltajl elektrik ak m ile uyar lmas d r. Nöromüsküler elektriksel stimülasyon (NMES); a r y azaltmak, spastisiteyi önlemek ve kaslar güçlendirmek amac ile uygulanmaktad r. Fonksiyonel elektriksel stimülasyon (FES) ise aktiviteyi düzeltmek için fonksiyonel amaçla uygulanan k smen daha düflük frekansl elektrik stimülasyonu modalitesidir (1). Tarihçe 1744 y l nda Kruger parmaklardaki kontraktürleri açmak için elektrik ak m uygulam fl, 1790 da Galvani kurba a deneyi ile kas n elektriksel uyar mla kas ld n bulmufl, 1961 de Liberson tafl nabilir elektrik stimülatörü ile hemiplejik hastalarda yürüme s ras nda fonksiyonel olarak ayak dorsifleksiyonu sa lam fl ve 1962 de buna fonksiyonel elektriksel stimülasyon ad verilmifltir. 1970 lerden sonra elektrik ve bilgisayar teknolojisinin geliflmesiyle birlikte da- Yaz flma Adresi: Dr. Derya Demirba Kabayel, Trakya Üniversitesi T p Fakültesi Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, 22030 Edirne, Türkiye Tel: 0284 235 76 41 Faks: 0284 235 91 87 E-posta: deryaftr@yahoo.com.tr Kabul tarihi: fiubat 2007 Not: V. Trakya FTR Siranufl Kokino Günleri- nme Rehabilitasyonu Sempozyumunda sunulmufltur (21-22 Eylül 2006 Edirne)
Türk Fiz T p Rehab Derg 2007: 53 Özel Say 1; 30-4 nmede Elektriksel Stimülasyon 31 ha kompleks FES sistemleri gelifltirilmifltir. Stimülasyon kanallar - n n say s n n artmas ile oluflan çok kanall FES sistemleri hareketin daha etkin olmas n sa lam flt r. Petrofsky ve Glaser kapal devre kontrollü, döngüsel kas stimulasyonunun kullan ld yürüme sistemi tan mlam fllard r. Marsolais ve ark. (2) perkütan sistemler üzerinde çal flm flt r. 1996 da Perkins implante edilebilen FES elektrotlar gelifltirmifltir (2-4). Elektriksel Stimülasyonun Fizyolojik Etkileri NMES, sa l kl kasta ilgili kas innerve eden sinir liflerini, denerve kasta ise kas liflerini elektrik ak m ile uyararak kontraksiyon oluflturma esas na dayan r. Düflük frekansl (10 Hz) ak m ile stimülasyon sonucu h zl kas lifi (tip IIb), yavafl kas lan tip I liflerine dönüflür. Yeni oluflan bu tip I lifi, fonksiyonel olarak yorgunlu- a karfl dirençte art fl ve maksimum kas lma h z nda azalma gösterir. Bu yap sal de iflikliklerin yan s ra enerji metabolizmas nda da de ifliklikler meydana gelir. Bu de iflimlere ek olarak, kas lifindeki kapiller yo unlu unda ve oksijen tüketiminde art fl meydana gelir. Böylece kas n yorgunlu a direnci artar. Stimülasyona son verildikten hemen sonra yavafl kas lifi özelliklerini kazanan h zl kas lifi eski haline dönmeye bafllar (5-8). NMES Cihaz n n Özellikleri NMES ekipman, küçük tafl nabilir veya büyük cihazlardan oluflur. Küçük tafl nabilir cihazlar özellikle ev tipi uzun süreli tedavilerde, büyük cihazlar ise klinik kullan mlarda tercih edilir. Büyük cihazlarda farkl tipte modalitelerin ve çok say da kanallar n olmas, bu ekipman sisteminin avantaj d r. NMES-FES Parametreleri (9) Dalga formu: Bifazik, monofazik Ak m süresi: 1-300 msn fi DDET Uyar Süresi Yukar e im Uyar aras Afla e im fiekil 1. Elektriksel stimülasyon dalga formlar (8). Monofazik dörtgen dalga Simetrik bifazik dörtgen dalga Asimetrik bifazik dörtgen dalga Monofazik çift-spike dalga Sinüs dalgas Frekans: 30-50 Hz Amplitüd Modülasyon: Ritmik artan, Uyar ve dinlenme süresi Yükselme düflme süresi Dalga formu 1. Bifazik dalga formu: a) Simetrik bifazik dalga formu: Polarite devaml de iflti inden hem anot hem de katot aktif elektrot olabilir. b) Asimetrik bifazik dalga formu: Katot ve anot ay rt edilebilir ve böylece terapist daha etkin kontraksiyon sa layabilmek amac ile katod elektrodu ile ilgili kasta etkin kontraksiyon oluflturabilir. 2. Monofazik dalga formu: Nadiren monofazik dalga formu kullanan stimülatörler vard r. Terapötik amaçl olarak en s k pulse dalga formlar kullan l r (8). NMES de monofazik ya da bifazik, simetrik ya da asimetrik dörtgen dalga kullan l r (fiekil 1) (8). NMES için ideal bir dalga formu henüz belirlenmemesine ra men baz çal flmalar, simetrik bifazik dalga formunun hem asimetrik bifazik hem de monofazik dalga formundan çok daha rahat oldu unu ileri sürmektedir (10). Ak m süresi 1-300 msn lik faz süreli stimülatörler, innervasyonu tam olan kaslar aktive etmek için kullan l r (10). Frekans Uyar için, farkl kaslarda de iflebilmesine ra men 30-50 Hz lik bir frekans genellikle etkilidir (8,10). Daha yüksek frekansl ak mlar kas yorgunlu una neden olur. Amplitüd Stimulusun yo unlu u veya amplitüdü, arzu edilen kas lma elde edilinceye kadar kademeli olarak artt r l r. Amplitüd ile kas kontraksiyonu aras nda do rusal iliflki vard r (8,10). Modülasyon NMES program n n etkinli ini artt rmak için birkaç modülasyon gereklidir (10). At m modülasyonunun amac ayn zamanda akomodasyonu geciktirmektir. Bu modülasyonda; ak m n süresi, amplitüdü veya frekans otomatik olarak artar ve sonra azal r (6). Uyar ve dinlenme süresi Stimülatörün uyar ve dinlenme süreleri ayarlanabilir olmal d r. Kas kontraksiyonu periyodunu dinlenme periyodu izlemelidir (7,10). Yükselme-düflme süresi Yükselme-düflme süresi, her at m zincirinin s f rdan maksimum amplitüde veya yo unlu a art fl süresi ve buradan s f r de- erine düflüfl süresidir (10). Kas kas lmas, ak m amplitüdünün artt veya azald durumlarda ortaya ç kmaktad r. Bu nedenle ak m yükselme süresinin k sa olmas tercih edilir (6). Spastik Paralizilerde Elektriksel Stimülasyon Kas ve sinirlerin elektrikle uyar lmas, spastik paralizinin egemen oldu u çeflitli merkezi sinir sistemi hastal klar nda (inme, serebral palsi, omurilik lezyonlar ) kullan l r (11). Elektriksel stimülasyon ile spastisitenin azalt lmas üç mekanizma ile aç klanmaktad r: 1. Spastik kaslar n antagonistlerine elektriksel stimülasyon uygulanmas n n ard ndan spastik kaslarda geliflen resiprokal inhibisyon, 2. Spastik agonist kaslara elektriksel stimülasyon uygulanmas sonucu geliflen yorgunluk ya da Renshaw hücreleri arac l yla geliflen rekürren inhibisyon,
32 nmede Elektriksel Stimülasyon Türk Fiz T p Rehab Derg 2007: 53 Özel Say 1; 30-4 3. Tekrarlayan duyusal stimülasyonun ard ndan spinal düzeydeki desensitizasyona ba l ortaya ç kan duyusal habitüasyon (12). Spastisitedeki gerileme, uygulama s ras nda bafllar ve birkaç saat sürer (11). Elektrot seçiminde, elektriksel stimülasyon program n n uygulanma amac ve hasta için kullan m kolayl esas al nmaktad r. Yüzeyel ve doku içine yerlefltirilmifl implante elektrot tipleri bulunmaktad r. Yüzeyel elektrotlar, terapötik ve fonksiyonel uygulamalarda en s k kullan lan elektrot tipleridir. Uzunlamas na yerleflim ve genifl yüzey alan sayesinde yüksek kontraksiyon kuvveti olufltururlar (8). NMES, hemiplejili hastalarda yürüyüfl paternini iyilefltirmek için kullan lmaktad r. Fibula bafl düzeyine yerlefltirilen yüzeyel elektrotlarla peroneal sinir uyar larak yürüme paterni iyilefltirilebilir (8,11). Fonksiyonel Elektriksel Stimülasyon NMES in formlar ndan biridir. FES; sinirsel innervasyonu bozulmufl paralize kaslar n, günlük yaflam aktivitelerine yönelik fonksiyonel yararl bir hareketi gerçeklefltirmek için, belli bir düzen içinde elektrik ak m ile uyar lmalar d r. Üst motor nöron lezyonu olan hastalarda kullan lmaktad r. Fonksiyonel ortez olarak düflünülebilir. Klasik fonksiyonel ortezde motor bozuklu u olan eklemde hareket di er eklemlerin hareketi ile pasif olarak sa lan r. FES ise restore edilmesi istenen hareketin oluflumunu bu ekleme ait kas veya kaslar uyararak yapar. nmeli hastalarda günlük yaflam aktivitelerine yönelik haz rlanm fl, ortezle birlikte uygulanabilen FES sistemleri de bulunmaktad r (13). FES, sa lam bir alt (ikinci) motor nöron, nöromüsküler kavflak ve kontraktil kastan oluflan motor ünitte kontraksiyon oluflturmas n n yan s ra, duyu yollar n da etkileyerek temel refleks mekanizmalardan yararlan r. Duyu-motor organizasyon mekanizmalar n entegre eder. FES Ünitesi Stimülatör Kontrol ünitesi Elektrotlar Yüzeyel Perkütan mplante Ba lant kablolar Feed-back mekanizma Uygulama Prensipleri (1) Efferent uyar : kinci motor sinirin direkt uyar lmas söz konusudur. Birkaç milisaniye latansl kas kontraksiyonu gerçekleflir. Afferent uyar : Efferent yan ttan farkl olarak afferent uyar da spinal refleks mekanizmalar devreye girdi inden agonist kas kas - l r, antagonist kas gevfler. Bu refleks mekanizmalar hemiplejide spastisitenin giderilmesinde etkili olabilir. FES uygulamas s ras nda duyu sinirlerinin uyar lmas ile spinal refleks mekanizmalar n neden oldu u geç latansl ve zay f indirekt kas yan tlar oluflur. Grup Ia lifleri yoluyla bu refleks mekanizma sa lan r. FES Uygulama fiekilleri (1) 1. Unilateral tek kanall FES: FES ile ayak bile i dorsifleksiyon ve eversiyon fonksiyonu yeniden kazan labilir. Elektrot peroneal sinire, fibula bafl ile popliteal fossa aras na konur. a) psilateral kontrol: Stimülasyon kontrolü topu a yerlefltirilen bir dü me ile sa lan r. Topu un yerden kalkmas ile devreyi kapatarak topuk yere de inceye kadar stimülatörü çal flt r r. b) Kontrlateral kontrol: Stimülasyon di er aya n basma faz nda bafllar ve hasta baca n sal n m faz boyunca devam eder. 2. ki kanall FES 3. Çok kanall FES Paralitik Kas n FES e Yan t Tolere edilebilir uyar ve progresif rezistif egzersiz teknikleri kullan ld nda, atrofiye u ram fl üst motor nöron tipi paralitik kaslar n FES e yan t nda; hipertrofi, kontraksiyon gücünde artma, intraselüler içerikte artma, tip II kas liflerinin (h zl /anaerobik) tip I kas liflerine (yavafl/aerobik) dönüflümü gözlemlenir. nmede FES-NMES Uygulama Amaçlar Paralize kas n kondisyonunu artt rmak ve atrofiyi engellemek Santral sinir sistemi düzeyinde plastisiteyi etkilemek Ortez ile birlikte kontrolü sa lamak Spastisiteyi azaltmak Dik postür kazand rmak Ambulasyona yard mc olmak A r y engellemek Ayakta durmak ve yürümeyi sa lamak FES in en önemli kullan m amaçlar ndand r. Üst ekstremitede fonksiyonel kontrolü sa lamak için de FES uygulamas yap labilir. El hareketlerinin karmafl kl ve inceli i, üst ektremite kaslar n n selektif stimülasyon zorlu u, FES nin üst ekstremitedeki baflar s n s n rlamaktad r. Üst Ekstremitede FES-NMES Uygulamalar Hemiplejik omuz subluksasyonunun önlenmesi ve tedavisinde elektrik stimülasyonu yayg n olarak kullan l r. Stimülasyon için aktif elektrot deltoid kas, pasif elektrot ise supraspinatus kas üzerine yerlefltirilir. 33 Hz frekans nda, asimetrik bifazik ak m, günde 1,5-6 saat süreyle 6 hafta uygulan r. Kas gücünün gelifltirilmesi ve spastisitenin azalt lmas nda da etkin olarak kullan l r. FES-NMES tedavileri inmeli hastalarda; glenohumeral subluksasyon ve omuz a r s tedavisinde, motor fonksiyonlar n gelifltirilmesinde ve eklem hareket aç kl n n iyilefltirilmesinde uygulan r. nmeli hastalarda omuz a r s na yönelik FES uygulamas ; a r ve subluksasyonda azalma ve fonksiyonel durumda da art fla katk da bulunur (14). Akut ve kronik evreli 20 inmeli hastada yap lan bir çal flmada, supraspinatus ve deltoid kaslara NMES uygulanarak, eklem hareket aç kl (EHA), grafilerde subluksasyon mesafeleri, Brunnstrom evresi, Ashworth de eri, fonksiyonel ba ms zl k ölçütü (FBÖ) ve a r de erlendirilmifltir. Tedavi sonras nda; EHA de- erlerinde belirgin art fl, Brunnstrom, FBÖ ve a r ölçümlerinde anlaml fark bulunmufl, ancak grafilerde ölçülen subluksasyon de- erlerinde anlaml fark elde edilmemifltir (15). Omuz a r s ve subluksasyonu olan kronik stroklu 61 hastadan, 32 sine supraspinatus, deltoid ve üst trapezius kaslar na perkütan NMES uygulanm fl ve tedavi sonras nda, NMES uygulanan grupta a r skorlar nda azalma görülürken, subluksasyon düzeyi, Fugl-Meyer skoru, EHA de erlerinde iki grup aras nda fark bulunmam flt r (16).
Türk Fiz T p Rehab Derg 2007: 53 Özel Say 1; 30-4 nmede Elektriksel Stimülasyon 33 K sa süreli ve uzun süreli hemiplejik hastalarda üst ekstremite motor geliflimi ve omuz EHA üzerine FES nin etkisini de erlendirmifl olan bir çal flma sonucunda; k sa süreli hemiplejik vakalarda FES tedavisi motor fonksiyonu gelifltirmede etkin görülmüfltür (17). Bir araflt rmada, 20 inmeli hastaya, haftada 5 gün olmak üzere toplam 30 seans tedavi verilmifltir. Tedavi seçenekleri olarak bir gruba hemipleji-spastisite kart, di er gruba atrofi-güçlendirme kart uygulanm flt r. Tedavi sonras ; FBÖ, Fugl-Meyer üst ekstremite ölçüm de erleri atrofi-güçlendirme kart uygulanan grupta daha iyi bulunmufl, üst ekstremite Brunnstrom de erleri, el bile i ve parmak ekstansiyon kas gücü, ödem ve atrofi ölçümü, modifiye Ashworth de erlerinde ise fark bulunmam flt r (18). nme sonras omuz a r s n n önlenmesi veya tedavisinde NMES in etkinli ini araflt ran bir meta-analiz sonucunda, akut dönemdeki inmede glenohumeral subluksasyon tedavisi için etkin oldu u, kronik olgularda ise glenohumeral subluksasyonu azaltmad sonucuna var lm flt r (19). Alt Ekstremitede FES-NMES Uygulamalar Alt ekstremitede FES-NMES uygulamalar nda amaç; inmeli hastan n yürüme paternini düzeltmektir. FES uygulamas ile yürümenin sal n m faz nda ayak dorsifleksörlerinin kas lmas sa lan rken, plantar fleksörlerdeki spastisite resiprokal olarak azalt lm fl olur. Ayak dorsifleksörlerine ilaveten bu fazda diz fleksörleri de uyar labilir. Yürümenin basma faz nda ise gluteal kaslara veya kuadriseps kas na FES uygulamas yap larak dik durmaya yard mc olunur. Ayak dorsifleksörlerine NMES uygulanmas n n, hemiplejik düflük aya a, alt ekstremitedeki spastisiteye, nörofizyolojik geliflim düzeyine ve fonksiyonel ba ms zl n geliflmesine katk s olup olmad n araflt ran çal flmada, 40 inmeli olgudan 20 sine NMES uygulanm flt r. Çal flma sonucunda, NMES verilen grupta, ayak dorsifleksiyonu derecesinde artma ve spastisitede azalma anlaml düzeyde bulunmufltur. Bu çal flma ile hemiplejik ayak rehabilitasyonunda NMES kullan lmas n n motor ve fonksiyonel iyileflmeye katk da bulundu u vurgulanm flt r (20). Yürüme de erlendirme metodu olarak "Yugoslav Stefan Enstitüsü Zaman-Uzakl k De iflkenleri De erlendirmesi"nin kullan ld bir çal flmada, 40 hemiparetik olgu iki gruba bölünerek, peroneal sinire FES, peroneus longus veya brevis veya tibialis kas n n motor noktalar na NMES uygulanm flt r. Sa lam taraf ortalama ad m zaman ile ortalama ad m zaman fark iki grup aras nda farks z bulunurken, yürüme h z, ritmi, ortalama ad m uzunlu u ve tutulan taraf ortalama ad m zaman gruplar aras nda FES grubu lehine istatistiksel anlaml farkl bulunmufltur (21). Kottink ve ark. (22) taraf ndan kronik inmeli hastalarda yürümeyi düzeltmek için peroneal sinire FES uygulanan, transkütan veya implante stimülüs yap lan, farkl bir tedavi yöntemi veya bazal de erle karfl laflt rma yap lm fl olan toplam 8 çal flma incelenmifltir. Araflt rma sonucunda inmeli hastalarda peroneal sinire FES uygulamas n n pozitif ortotik etki sa lad ve yürüme mesafesini artt rd gösterilmifltir. NMES-FES ve Plastisite El periferik sinirine uygulanan NMES in üst ekstremitede fonksiyonel ve kortikal aktivite de iflimlerine etkisinin araflt r ld kontrollü, çift kör bir çal flmada, hastalar fonksiyonel testler, parmak ekstansörlerinin kas gücü ve fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile de erlendirilmifltir. Tedavi sonunda, NMES grubunda, fonksiyonel testlerde ve kas gücünde anlaml düzelme, fonksiyonel MRG de ipsilateral primer sensoriyal kortekste kortikal intansitede artma saptan rken, kontrol grubunda, sadece kas gücünde artma bulunmufltur (23). FES Kullan m ndaki K s tl l klar Çok bak m gerektirmesi Kullan m n n zor olmas ve uygulama için yetifltirilmifl personele ihtiyaç duyulmas Hasta aç s ndan da uzun bir e itim gerektirmesi Cihaz için teknik destek gerekli olmas Pahal bir yöntem olmas FES Hangi Hastalara Uygulanabilir? Alt motor nöron lezyonu olmamal leri düzeyde kas atrofileri olmamal Afl r spastisite, heterotopik ossisfikasyon ve eklem kontraktürü, belirgin ekstremite k sal olmamal Oturma dengesi veya ambulasyon mümkün olmal Derin duyu sa lam olmal Deri bütünlü ünü bozacak lezyon olmamal Oryantasyon ve kooperasyon bozuklu u olmamal Periferik dolafl m bozuklu u olmamal Obezite, diyabet, polinöropati, alkolizm, kalp pili Hospitalizasyon mümkün olmal Çal flmalardan al nan olumlu sonuçlara ra men FES halen rutin uygulamalar aras nda yer almamaktad r. Kaynaklar 1. Özgirgin N, Karagöz A. Fonksiyonel elektriksel stimulasyon. In: Dursun N, Dursun E. O uz H, editors. T bbi Rehabilitasyon. 2. bas m. stanbul: Nobel T p Kitabevleri; 2004. p. 433-46. 2. Liberson WT, Holmquist M, Scot D, Dolo M. Functional electrotherapy: stimulation of the peroneal nerve synchronized with the swing phase of the gait of hemiplegic patients. Arch Phys Med Rehabil 1961;42:101-5. 3. Marsolais EB, Kobetic R. Development of a practical electrical stimulation system for restoring gait in paralyzed patient. Clin Orthop Rel Res 1988;233:64-74. 4. Petrofsky JS, Phillips CA, Heaton H. Closed loop control for restoration of movement in paralyzed muscle. Orthopedics 1984;7:1289-302. 5. Tuncer T. Elektroterapi. In: Beyazova M, Kutsal YG, editörler. Fiziksel T p ve Rehabilitasyon. Ankara: Günefl Kitabevi; 2000. p. 771-89. 6. Koyuncu H, Karacan. Temel elektroterapi. In: O uz H, Dursun E, Dursun N, editörler. T bbi Rehabilitasyon. stanbul: Nobel T p Kitabevleri; 2004. p. 411-32. 7. Pekindil Y. Nöromusküler elektrik stimülasyonu ve izometrik egzersizin kuadriseps kas na etkilerinin TC-99m MIBI sintigrafisi ile de erlendirilmesi (Trakya Üniversitesi T p Fakültesi; Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Uzmanl k Tezi). Tez dan flman : Birtane M. Edirne, 2000. 8. Mysiw WJ, Jackson RD. Electrical stimulation. In: Braddom RL, editor. Physical Medicine and Rehabilitation. 2nd ed. Philadelphia: Saunders Co; 2000. p. 459-87. 9. Cooper EB Jr, Bunch WH, Campa JF. Effects of chronic human neuromuscular stimulation. Surg Forum 1973;24:477-9. 10. McCulloch KL, Nelson CM. Electrical stimulation and electromyographic biofeedback. In: Umphred DA, editor. Neurological Rehabilitation. 3rd ed. St. Louis: Mosby-Year Book; 1995. p. 852-71. 11. Ersöz M. Spastik paralizilerde elektroterapi. In: Tuna N, editor. Elektroterapi. 2. Bask. stanbul: Nobel T p Kitabevi; 2001. p. 209-12. 12. Wang RY, Tsai MW, Chan RC. Effects of surface spinal cord stimulation on spasticity and quantitative assessment of muscle tone in hemiplegic patients. Am J Phys Med Rehabil 1998;77:282-7.
34 nmede Elektriksel Stimülasyon Türk Fiz T p Rehab Derg 2007: 53 Özel Say 1; 30-4 13. Ring H, Rosenthal N. Controlled study of neuroprosthetic functional electrical stimulation in sub-acute post-stroke rehabilitation. J Rehabil Med 2005;37:32-6. 14. Vuagnat H, Chantraine A. Shoulder pain in hemiplegia revisited: Contribution of functional electrical stimulation and other therapies. J Rehabil Med 2003;35:49-56. 15. Tuna H, Avc fi, Tükenmez Ö, Kokino S. nmeli olgular n sublukse omuzlar nda kas-sinir elektrik uyar m n n etkinli i. Trakya Üniv T p Fak Derg 2005;22:70-5. 16. Chae J, Yu DT, Walker ME, Kirsteins A, Elovic EP, Flanagan SR, et al. Intramuscular electrical stimulation for hemiplegic shoulder pain: a 12-month follow-up of a multiple-center, randomized clinical trial. Am J Phys Med Rehabil 2005;84:832-42. 17. Wang RY, Yang YR, Tsai MW, Wang WT, Chan RC. Effects of functional electric stimulation on upper limb motor function and shoulder range of motion in hemiplegic patients. Am J Phys Med Rehabil 2002;81:283-90. 18. Baflo lu YÖ. Hemiplejik el rehabilitasyonunda nöromüsküler elektrik stimülasyonun (NMES) uygulama tekniklerinin etkinliklerinin karfl laflt r lmas. (Tez). Edirne: Trakya Ü T p Fak; 2005. 19. Ada L, Foongchomcheay A. Efficacy of electrical stimulation in preventing or reducing subluxation of the shoulder after stroke: a meta-analysis. Aust J Physiother 2002;48:257-67. 20. Bilgili N. Hemiplejik ayak rehabilitasyonunda nöromusküler elektriksel stimülasyonun etkinli inin de erlendirilmesi (Trakya Üniversitesi T p Fakültesi; Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Uzmanl k Tezi). Tez dan flman : Özdemir F. Edirne, 2006. 21. Özdinçler A, Dilflen G. Hemiplejik hastalarda yürüme rehabilitasyonunda zaman-uzak de iflkenleri üzerine FES ve NMES in etkilerinin karfl laflt r lmas. Türkiye Fiz T p Reh Derg 1998;1:55-7. 22. Kottink AI, Oostendorp LJ, Buurke JH, Nene AV, Hermens HJ, IJzerman MJ. The orthotic effect of functional electrical stimulation on the improvement of walking in stroke patients with a dropped foot: a systematic review. Artif Organs 2004;28:577-86. 23. Kimberley TJ, Lewis SM, Auerbach EJ, Dorsey LL, Lojovich JM, Carey JR. Electrical stimulation driving functional improvements and cortical changes in subjects with stroke. Exp Brain Res 2004;154:450-60.