Derleme Nöropatik Ağrı ve Tedavisi Saime AY 1, Deniz EVCİK 1 1 Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr.Rıdvan Ege Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, ANKARA ÖZET Nöropatik ağrı sinir sisteminin fonksiyonel bozukluğu ile ilgili bir ağrı olarak tanımlanabilir. Nöropatik ağrı sendromları heterojen sendromlardır ve tek bir etyopatojenik mekanizma veya klinik tablo ile açıklanamazlar. Hastalar ağrı, parestezi, dizestezi, hiperaljezi ve allodini gibi birçok semptomdan birini yaşarlar. Nöropatik ağrı hastanın yaşamını birçok yönden etkiler. Bu nedenle nöropatik ağrının tedavisi multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Bu derlemede noninvazif tedaviler yanında invazif tedavi seçenekleri de anlatılmıştır. Anahtar Kelimeler: Nöropatik ağrı, tedavi, multidisipliner ABSTRACT Neuropathic pain and treatment Neuropathic pain can be defined as a pain associated with functional abnormality of the nervous system. Neuropathic pain syndromes are heterogeneous conditions. These syndromes do not depend on a single etiopathogenetic mechanism or a clinical entity. Patients experience one of many symptoms, such as pain, paresthesia, dysesthesia, hyperalgesia, and allodynia. Neuropathic pain affects multiple aspects of a patient s life. Therefore, the management of the neuropathic pain involves a multidisciplinary approach. In this review, invasive therapy alternatives beside the noninvasive ones are reported. Key Words: Neuropathic pain, treatment, multidisciplinary GİRİŞ Nöropatik ağrı, Uluslararası Ağrı Çalışmaları Birliği (International Association for the Study of Pain) tarafından sinir sistemindeki birincil bir lezyonun ya da işlev bozukluğunun başlattığı ya da yol açtığı ağrı olarak tanımlanmıştır 1,2. Daha sonra araştırmacılar bu tanımda yer alan işlev kaybı teriminin anlam kargaşasına yol açtığını öne sürmüşlerdir. Nöropatik ağrının periferik ya da merkezi sinir sistemindeki ya da her ikisindeki bir lezyondan kaynaklanan duyusal semptom ve bulgulara yol açan ağrı olarak tanımlanmasını önermişlerdir 3. Nöropatik ağrı sendromları heterojendir, tek bir etyoloji veya özel bir anatomik lezyonla açıklanamazlar. Ağrıyı; nöropatik ve nosiseptif ağrı olmak üzere iki başlık altında sınıflandırabiliriz. Nosiseptif ağrı, periferik nosiseptörlerin aktivasyonu sonucu gelişen ve ağrılı stimulusa karşı korunma mekanizması oluşturan bir alarm sistemidir. Nöropatik ağrı, sağlıklı normal primer afferentlerin uyarılmasıyla ortaya çıkan, organizmayı tehdit eden tehlikeleri haber vererek onu korumaya yönelen nosiseptif ağrıdan farklıdır ve bir nöral disfonksiyon bulgusudur. Nöropatik ağrıda fizyopatolojik mekanizmalar; periferik ve santral mekanizmalar olmak üzere iki gruba ayrılır. Periferik mekanizmalar; ektopik deşarj, nosiseptör sensitizasyonu, lifler arası anormal etkileşim, katekolaminlere artmış duyarlılık olarak tanımlanmaktadır ve tüm mekanizmalar primer afferentlerde değişikliklere bağlıdır. Santral mekanizmalar ise; duyusal yolların irritasyonu, sempatik sistem irritasyonu, hipotalamik bozukluk, inici inhibitör mekanizmaların kaybı ve alternatif sekonder çıkıcı yolların aktivasyonu olarak tanımlanabilir. Basit ve fokal bir periferik sinir zedelenmesi, direngen ağrıya ve anormal duyulara katkıda bulunabilen çok sayıda periferik ve merkezi sinir sistemi sürecini açığa çıkarır. Enflamasyon, hasara yanıt olarak nöral dokularda devreye giren onarım mekanizmaları ve bitişik dokuların hasara karşı reaksiyonları, birincil afferent nosiseptörlerde aşırı uyarılabilirlik durumuna yol açar; bu algıya periferik duyarlılaşma adı verilir. Buna karşılık, bu tür nosiseptörler tarafından innerve edilen merkezi nöronlarda merkezi duyarlılaşma adı verilen aşırı uyarılabilirlik durumu oluşur 4,5. Genel olarak periferik veya santral sinir sisteminin hastalık veya yaralanmalarından sonra görülen kronik ağrı sendromudur (Tablo I) 6. Nöropatik ağrı, tüm dünyada milyonlarca insanı etkilemektedir. Hastalar; allodini, parestezi, dizestezi, hiperaljezi, sürekli yanıcı ağrı, paroksismal zonklayıcı veya batıcı ağrı semptomlarından biri ya da birkaçından yakınmaktadırlar 7. Nöropatik ağrıyı hastalar yanma, oyulma, kesilme, zonklama, elektrik şokuna benzeyen ağrı gibi çeşitli şekillerde tanımlamaktadırlar. Giysilerin hafifçe dokunması ve ağırlığı, rüzgar, taşıt kullanma ve yüksek ya da düşük sıcaklık gibi günlük çevresel uyarılar ağrıya yol açabilir 5,8. Nöropatik ağrının tanısı tıbbi öyküye, sistemlerin değerlendirilmesine, fizik ve nörolojik muayeneye, uygun laboratuar testlerine, manyetik rezonans görüntülemesine ve elektrofizyolojik çalışmalara dayanır 9.
Tablo I. Sık görülen nöropatik ağrı tipleri Periferik nöropatik ağrı: Akut ve kronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati Alkole bağlı polinöropati Kemoterapiye bağlı polinöropati Kompleks bölgesel ağrı sendromu Tuzak nöropatiler HIV e bağlı duyusal nöropati İdiyopatik duyusal nöropati Tümöre bağlı sinir basısı ya da infiltrasyonu Beslenme eksikliğine bağlı nöropati Ağrılı diyabetik nöropati Ekstremite fantom ağrısı Postherpetik nevralji Radyasyon sonrası pleksopati Radikülopati (servikal, torakal, lumbosakral) Toksik maddeye maruz kalmaya bağlı nöropati Trigeminal nevralji Posttravmatik nevralji Santral nöropatik ağrı Spinal stenoza bağlı kompresyon miyelopatisi HIV e bağlı miyelopati Multipl skleroza bağlı ağrı Parkinson hastalığına bağlı ağrı İskemi sonrası miyelopati Radyasyon sonrası miyelopati İnme sonrası ağrı Posttravmatik medulla spinalis yaralanmasına bağlı ağrı Siringomiyeli Nöropatik ağrı, ağrı sendromları içinde tedavi edilmesi en güç olanlardan birisidir. Hastalar için etkili olduğu kanıtlanmış terapötik bir ilaç ya da ilaç grubu yoktur. Bir hasta için etkin bir farmakolojik tedavi belirlenmesi zordur. Bunun nedeninin ağrı semptomunun farklı mekanizmalardan kaynaklanıyor olması ve altta yatan mekanizmanın birçok değişik semptomu oluşturabilmesi olduğu düşünülmektedir. Kronik ağrı tiplerindeki gibi hastanın psikolojik sağlığını da etkilemektedir. Bu nedenle tedavisi multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Tanı ve tedavide deneyimli bir hekim, bilişsel ve davranışsal tedavide deneyimli psikiyatrist, fiziksel rehabilitasyonu sağlamak üzere fiziksel tıp ve rehabilitasyon ekibi, cerrah, nörolog dahil diğer uzmanlar bu ekibi oluşturmalıdır 10. Kronik nöropatik ağrı tedavisi belirgin bir toplum sağlığı sorunudur ve işe devamsızlık, azalmış iş üretkenliği, ilaç maliyeti ekonomik bir yüke neden olur. Nöropatik ağrılı hastalarda tedavinin hedefi ağrıyı hafifletmek ya da dindirmek ve yaşam kalitesini yükseltmektir. Uyku ve psikososyal yönleri de tedavi etmek ve fonksiyonları düzeltmek amacıyla interdisipliner bir tedavi yaklaşımı gereklidir. Bu amaçlar doğrultusunda tedavi stratejileri; fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları, Egzersizlerin amacı; ağrıyı azaltmak, zayıf kasları güçlendirmek, kontrakte kasları germek, spinal bilişsel ve davranışsal tedavi, farmakolojik tedavi, invaziv yöntemler şeklinde sınıflandırılabilir. 1. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Uygulamaları: Amaç; başlangıçta saptanan disfonksiyonu düzeltmek, hastanın yaşam kalitesini ve aktivitesini arttırmak, ağrıyı ve ilaç kullanımı azaltmak, hastanın ağrısını gidermede en etkili tedavi modalitesini belirlemektir.rehabilitasyon kronik ağrı için önemli bir tedavi modalitesidir. Rehabilitasyon hastaların ağrı başlamadan önce sahip oldukları fiziksel, psikolojik ve sosyal becerilerin kaybına optimal biçimde uyum sağlamalarına yardımcı olur. TENS, akupunktur, vibrasyon, elektrik stimülasyonu, masaj, kontrast banyo, yüzeyel ve derin ısıtıcılar ağrının azaltılmasında kullanılan yöntemlerdir. İnfraruj, Hotpack, Hidroterapi: Yüzeyel ısıtıcılardandırlar ve cilt altında etkilidirler. Lokal etkileriyle ağrı ve kas spazmını azaltırlar. Spinal hareket açıklığını korurlar. Dolaşımı arttırırlar, metabolik atıkların atılmasını kolaylaştırırlar. Ultrason: Derin ısıtıcıdır ve kaslar, kemik ve ligamanlar gibi daha derin dokuları etkiler. Kollajenin uzayabilme yeteneğini, enzim aktivitesini, lokal kan dolaşımını, ağrı eşiğini ve sinir iletim hızını arttırır. Bununla birlikte periferik sinir ve pleksuslarda kortizol seviyesini arttırır, böylece spinal ağrıyı azaltıp hareket açıklığını arttırır. TENS, Diadinami ve Galvani gibi alçak frekanslı akımların analjezik etkilerinden faydalanılır. Kas kontraksiyonu sağlanır, eklem hareket açıklığı ve kas gücü artar, kas atrofisi gecikir. Masaj: Ağrılı kas spazmını hafifletir, dolaşımı arttırır, varsa kontraktürleri azaltır ve hastaya psikolojik rahatlık verir. Çeşitli tekniklerle uygulanan masaj, mekanik ve refleks etkiyle kas iğciği aktivitesini inhibe ederek veya geniş duyusal afferent fibrilleri stimüle ederek, dolaşımı ve relaksasyonu arttırarak ağrıyı azaltır. Uygulama sıklıkla elle yapılır. Hastanın fiziksel kapasitesini arttırmak için yaşam biçimi ve çevre değişiklikleri değişikliği yapılabilir. Egzersizler hastanın fiziksel kapasitesini arttırmak için uygulanan tedavi yöntemlerindendir. Genellikle diğer tedavi yöntemleriyle birlikte uygulanmaktadır. Egzersizle ağrı azalır, hastanın kendine güveni artar, fleksibilite sağlanır, kas gücü artar. Egzersiz programı, kas iskelet sisteminin ayrıntılı olarak değerlendirilmesini takiben hastanın gereksinimlerine göre düzenlenmelidir. Özellikle, servikal, lomber, dorsal bölgenin ve alt ekstremitelerin kas gücünü, mobilitesini, fleksibilitesini ve endüransını arttırmaya ve aerobik kapasiteyi iyileştirmeye yönelik olmalıdır. yapılardaki mekanik stresi azaltmak ve postürü düzeltmektir. Egzersizler hasta tarafından anlaşılır
ve uygulanabilir olmalı, ağrı şiddeti göz önüne alınarak gittikçe yoğunluğu arttırılmalı ve pratik uygulamalı olarak öğretilmelidir 11-13. 2. Bilişsel ve Davranışsal Tedaviler: Kronik ağrıya bağlı uyku bozukluğu ve ağrı ile yaşamanın olumsuz sonuçlarından kaynaklanan anksiyete ve depresyondur. Depresyon en yaygın olanıdır. Bu bağlamda davranışsal tedaviler, biyofeedback, gevşeme eğitimi ve meditasyon, dikkati başka yöne çekme teknikleri kullanılmaktadır 4. 3. Farmakolojik Tedavi: Farmakolojik tedavilerin çoğunluğu nöropatik ağrının oluşumundan sorumlu hızlı Na + kanalları ve ektopik deşarjları azaltmaya odaklanmıştır. Bu bozukluklar ya Na + kanal antagonistleri ile ya da spinal nörotransmisyonu inhibe eden ilaçlarla düzeltilir. Bununla birlikte mevcut kanıtlar bir ilacın diğerine üstünlüğünü desteklememektedir. İlaç seçimi deneyime ve beklenen yan etkilere göre yapılabilir 10. Hastanın ilaçlara yanıtı değişkendir. Ağrı yoğunluğunda azalma iyi yanıt olarak kabul edilir. İlaçlar uygun dozlarda hastalara verilmelidir. Kombinasyon tedavileri denenebilir. İlaç başlanırken hekim yarar/zarar oranını ve yan etki profilini dikkate almalıdır 4. Trisiklik antidepresanlar (TAD): Plasebo kontrollü çalışmalarda nöropatik ağrı tedavisinde etkili olduğu kanıtlanmış ilk ilaç sınıfıdır. Nöropatik ağrıya yanıt depresyondan daha hızlıdır ve depresyon için alınan dozlardan daha düşük dozlarda ortaya çıkmaktadır. Amitriptilin, desipramin, nortriptilin, imipramin başlangıç dozu 10mg/gün olup akşam yatarken verilir. Doz 5-7 günde bir 10-25mg arttırılır 14. Amitriptilin en yaygın kullanılan antidepresandır. Özellikle diyabet ve postherpetik nevraljide ağrıyı azaltır. Başlangıç dozu 10mg/gündür, gece verilmesi tercih edilir ve 5-7 günde bir 10mg arttırılarak 25-150mg/gün idame doza geçilir 15. TAD ların en sık görülen yan etkileri antikolinerjik etkiler, postural hipotansiyon, refleks taşikardi, sedasyon, kilo alma, denge ve bilişsel bozukluklardır. Genelde yan etkileri yaşlı hastalarda daha yüksek sıklıkla görülmektedir ve düşük dozlar önerilir 4. Selektif serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI): Nöropatik ağrı tedavisinde TAD lar kadar etkili değildir. Ancak yan etkileri daha azdır. Diyabetik nöropati ve radiküler ağrıda yararlı olduğu gösterilmiştir. Venlafaksin, fluoksetin, paroksetin, sitaloprom en çok kullanılanlardır. Yan etki, ajitasyon, sersemlik, terleme, sedasyon, gastro intestinal sistem yakınmalarıdır 4,14. Benzodiyazepinler: Anksiyolitik, antikolvülsan santral kas gevşetici etkileri olan bu grup ilaçlardan ağrı için en sık kullanılanı klonozepam, midazolam, alprazolamdır. Nöropatik ağrı tedavisinde kullanımı konusunda yeterli kanıt yoktur. Analjezik ya da psikotropik ilaçlarla kombine kullanılmaktadır 12. Antiepileptikler: Etki mekanizmaları GABA inhibitör sistem aracılığıyla direkt veya indirekt aktivasyon ve Na + kanalları blokajıdır. Ayrıca arka kök gangliyon hücrelerinin deşarjında azalma, nosisseptif nöronların tekrarlayıcı ateşlenme eşiğinin yükseltilmesi ve sinaptik transmisyonun inhibisyonu gibi etkilere sahiptir 4. En çok kullanılanlar karbamazepin, klonazepam, fenitoin, primidon, valproat, felbamat, gabapentin, lamotrijindir. Bunların arasında; Karbamazepin trigeminal nevraljide, lamotrijin santral ağrıda, gabapentin diyabetik nöropatide ve postherpetik nevraljide daha yararlıdır 11. Hastanın ağrısı keskin, delici ya da elektrik şok benzeri ise antiepileptik ilaçlar yararlıdır ve denenmelidir 16. Karbamazepin: Trigeminal nevraljide, fantom ekstremite ağrısında kullanılmıştır 4. Hızlı analjezik etkilidir. Paroksismal batıcı ağrıda etkili, sabit yanıcı ağrıda daha az etkilidir. Günde 2 kez 50-100mglık dozlarda başlanır ve giderek doç arttırılır. Genellikle etkin doz 400-1000mg/gündür. Her 4-6 saatte bir 100-200mg alınır, maksimum doz 1200mg/gündür. Tedaviye başlamadan önce tam kan sayımı ve karaciğer fonksiyon testlerine bakılmalı ve her 6 ayda bir tekrarlanmalıdır 11. Kronik nöropatik ağrıda kullanılan antikonvülsanlarla ilgili klinik çalışmalardan yola çıkarak, yeterli süre uygulanan gabapentin tedavisine yanıt vermemiş hastalarda bir antikonvülsan arandığında karbamazepin önerilebilir. Yan etkileri; uyku hali, çift görme, nistagmus, sersemlik hissi ve letarji olup doza bağlıdır. Lökopeni, trombositopeni, aplastik anemi, SLE benzeri sendrom, yaşlılarda hiponatremi, kardiyak ileti defekti riskleri de vardır 17. Fenitoin: Membran stabilizasyonu yoluyla etki eden Na kanalları üzerine etkilidir ve nöronal eksibiliteyi arttırır. İnsülin serbestleşmesini inhibe ederek hiperglisemiyi arttırır. Bu nedenle ağrılı diyabetik polinöropatide kullanımından kaçınılmalıdır. Trigeminal nevralji, postherpetik nevralji, santral ağrıda kullanılmıştır. En sık yan etkileri Steven Johnson sendromu, hepatoksisite, uyku hali ve sersemliktir. Terapötik doz aralığı 200-350mg/ gündür 4,11. Lamotrijin: Voltaja bağlı Na + kanallarında eksibiliteyi azaltır. Glutamat salınımını inhibe ederek ağrı üzerine analjezik etki yapar. Lamotrijinin etkinliğini destekleyen randomize, kontrollü çalışmalarda, HIV e bağlı duyusal nöropati, inme
sonrası merkezi ağrı yakınması olan hastalar ve diyabetik polinöropatili hastalar ve inkomplet omurilik yaralanmalı hastalarda etkili bulunmuştur 18-20. Lamotrijinin nöropatik ağrının ilk seçenek tedavileri arasında kabul edilmeme nedeni, yavaş ve özel doz titrasyonu gerekmesi ve yan etkilerinin yüksek olması nedeniyledir 11. Gabapentin: Nöropatik ağrı tedavisinde son zamanlarda en sık kullanılan antiepileptik ilaçtır. Etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Gama-aminobütirikasit (GABA) analoğudur. Kolaylıkla kan-beyin bariyerini geçer. Beyinde GABA sentezini ve serbestleşmesini değiştirir. Kalsiyum kanallarına yüksek bağlanma afinitesi, Na + kanallarının inhibisyonu, nörotransmitter düzeylerini değiştirir 17. Başlangıç dozu günlük 3 kez 100-300 mg/gündür. Tedavi yaşlılarda 100mg test dozu ile başlatılmalıdır, 3-5 günde bir 100-300mg arttırılarak ortalama günlük doz olan 900-1800 mg/güne çıkılır. En çok 3600mg/gün doza çıkılabilir. Yarı ömrü kısa (5-7 saat) olması nedeniyle günde 3 kez alım önerilir. Nöropatik ağrıda yararlılığı kanıtlanmış hedef doz 1800mg/gün (FDA in postherpetik nevralji için onayladığı doz) ile 3600mg/gün arasında değişmektedir. Günde 1800mglık doz ile ağrıda yalnızca kısmi iyileşme olduğunda, hasta tolere ediyorsa 3600mg a kadar (günde 3 kez 1200mg) doz titre edilebilir. Son dozun sınırı, ağrının tamamen giderilmesine ya da hemen geçmeyen ve kabul edilemez düzeyde yan etkilerin gelişmesine göre belirlenir. Hastada istenmeyen etkilere karşı tolerans gelişimine olanak tanımak için, 3-8 hafta arasında değişen bir sürede aşamalı doz titrasyonu yapılmalı ve ayrıca tolere edilen en yüksek doza 1-2 hafta devam edilmelidir. Böbreklerden değişmeden atıldığı için böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda doz ve sıklık azaltılmalıdır 6,11. En sık yan etkileri somnolans, sersemlik hissi, gastrointestinal sistem yakınmaları, hafif periferik ödem, yürüyüş ve denge bozukluklarıdır. Yan etkilerin çoğu TAD lardan daha azdır. Bu etkiler kısa süreli olup 2-3 hafta sonra geçer. Gabapentin, kabul edilebilir yan etki profili, organ toksisitesinin olmaması ve ilaç-ilaç etkileşiminin olmaması gibi önemli avantajlara sahiptir 10. Yapılan çift-kör, plasebo kontrollü randomize çalışmalarda, postherpetik nevralji, diyabetik nöropati, ekstremite fantom ağrısı, Guillan- Barre sendromu ve medulla spinalis yaralanmasına bağlı akut ve kronik ağrı sorunu olan hastalarda günde 3600mg a kadar dozlarda gabapentin tedavisinin ağrıyı azaltmak açısından plaseboya göre üstün olduğu bulunmuştur. Ayrıca bazı çalışmalarda uyku, duygu durum ve yaşam kalitesinde de düzelmeler saptanmıştır 6. Diyabetik nöropati ve medulla spinalis yaralanmalarına bağlı ağrı sorunu olan hastalarda etkinlik daha sınırlı bulunmuştur 21,22. Kompleks bölgesel ağrı sendromlu hastalarda ağrıyı giderdiği, böylelikle diğer analjezik ilaçların azaltılmasını sağladığı belirlenmiştir 23. Lokal anestezikler: Lokal anestezikler, Na kanallarını bloke edip akson membranındaki aksiyon potansiyelini inhibe ederek analjezik etki oluşturan, santral ve periferik nöropatik ağrılarda kullanılan ilaçlardır. Lidokain ve diğer lokal anestezikler (markain, bupivakain, meksiletin ve diğerleri) akut nöropatik ağrıda etkilidir. Oral formlarının olmaması nedeniyle nöropatik ağrı tedavisinde kullanımları sınırlıdır. Postherpetik nevraljili hastalarda %5 lik lidokain bantını değerlendiren çift kör, randomize çalışmalarda, %5 lik lidokain, ağrıyı azaltmada lidokain içermeyen gruba göre anlamlı düzeyde üstün bulunmuştur 24. Yüzde beşlik lidokain bantı topikal bir preparattır. Günde en fazla 3 bant uygulanır ve toplam uygulama süresi 12 saati geçmemelidir (FDA nın onayladığı doz). Bant doğrudan ağrının en yoğun olduğu bölgeye uygulanmalıdır. Tramadol: Akut ve kronik ağrıda uygun merkezi etkili bir analjeziktir. Noradrenalin ve serotonin geri alım inhibitörüdür ve major metaboliti bir μ opiyoid agonistidir. Tedavi 50mg/gün dozda başlanır, günlük doz 50mglık dozlarla arttırılır. Günde 4 kez verildiğinde etkili doz 100-400mg arasındadır. Yan etkileri; sersemlik hissi, baş dönmesi, uyku halidir 25. Diyabetik nöropatili hastalarda ağrının giderilmesinde, allodini ve yaşam kalitesi üzerinde yararlı etkileri gösterilmiştir 26. Opiyoidler: Santral ve periferik sinir yaralanmalarına bağlı kronik ağrılı hastalarda kullanılır. En sık yan etkileri konstipasyon, sedasyon, bulantı ve kimyasal bağımlılıktır. Madde kötüye kullanımı ya da intihar girişimi öyküsü olan hastalarda opiyoid analjezikler dikkatle kullanılmalıdır. Alternatif yaklaşımlarla tedavide başarısız olunduğunda uzun etkili opiyoid analjeziklerin kullanımı düşünülmelidir 16. Alfa-2 adrenerjik agonistler (Klonidin ve tizanidin): Analjezik etkileri infra ve supraspinal düzeyde alfa adrenerjik reseptörleri bloke ederek noradrenerjik inhibisyonu stimüle etmelerine bağlıdır. Klonidin en sık kullanılan α2 adrenerjik agonisttir. Ancak istenmeyen sedatif etki, ağız kuruluğu, postüral hipotansiyon sık görülür. Morfinin yetersiz kaldığı nörojenik ağrılarda, nöropatik kanser ağrısında kullanılmaktadır. Oral klonidin günde 2 kez 0,1mg başlanır, maksimum doz 0.4 mg/gün e çıkılır 25.
4. İnvaziv Yöntemler Bu tedavi sistemik gereksinimi azaltabilir. Konservatif tedavi başarısız olduğunda girişimsel tedavilerin kullanımı uygun olabilir. Amaç, ağrıyı en aza indirmek ve normal fonksiyonel kapasiteyi ve yaşam kalitesini olabildiğince çok düzeltmektir. Tedavi seçenekleri tablo II de gösterilmiştir 10. Son yıllarda nöropatik ağrının mekanizması ve tedavisi konularına ilgi artmıştır. Bu nedenle gelecekte tedavi alanında önemli gelişmeler beklenebilir. Nöropatik ağrının tedavisi belirgin bir toplum sağlığı sorunudur ve ekonomik yüke neden olur. Hastaların yaşam kalitesini arttırmak amacıyla nöropatik ağrı tedavisinde hızla gelişen semptom ve mekanizma bazlı tedavi yaklaşımları önem kazanmaktadır. Ağrı ile ilişkili analjezik etki gösteren farmakolojik seçeneklerin multidisipliner ağrı tedavisi ile kombine edilmesi, nöropatik ağrıyı hafifletme, işlevsellik ve yaşam kalitesini iyileştirmede temeldir. Tablo II. Girişimsel tedavi modaliteleri Periferik sinir blokları Kimyasal nöroliz Fiziksel nöroliz Santral sinir blokajı Nöroaksiyal ilaç uygulaması Nöroaugmentasyon Nörocerrahi teknikler Pleksus, miks somatik sinirler, saf duyusal sinirler, sempatik sinirler Alkol, fenol, %5 lidokain Kriyoanaljezi Epidural, intratekal Opiyoidler, lokal anestezikler, adrenerjik agonistler, baklofen Spinal kord stimülasyonu, periferik sinir stimülasyonu Dekompressif laminektomi, mikrovasküler dekompresyon, foraminotomi REFERANSLAR 1. Max MB. Clarifying the definition of neuropathic pain. Pain 2002; 96: 406-7. 2. Merskey H, Bogduk N, editors. International association for the study of pain. IASP pain terminology. Classification of chronic pain. 2rd ed. IASP Press; 1994. 3. Backonja M. Defining neuropathic pain. Anesth Analg 2003; 97: 785-90. 4. Teng J, Mekhail N. Neuropathic pain: mechanisms and treatment options. Pain Practice 2003; 3: 8-21. 5. Berker E. Nöropatik ağrı etyopatogenezi. J Int Med Sci 2005; 1: 37-40. 6. Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham MC, Allen RR, Argoff Cr, Bennett GJ, et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch Neurol 2003; 60: 1524-34. 7. Backonja MM, Serra J. Pharmacologic management part 1: Better studied neuropathic pain diseasese. Pain Med 2004; 5: 528-47. 8. Bennett GJ. Neuropathic pain. In: Wall PD, Melzack R. 3nd ed. Textbook of pain. Edinburgh, Scotland: Churchill Livingstone; 1994: 201-24. 9. Backonja MM, Galer BS. Pain assessement and evaluation of patients who have neuropathic pain. Neurol Clin 1998; 16: 775-89. 10. İrdesel J. Nöropatik ağrı tedavisi. J Int Med Sci 2005; 1: 41-52. 11. Ahmad M, Goucke CR. Management strategies for the treatment of neuropathic pain in in the elderly. Drugs Aging 2002; 19: 929-45. 12. Scadding JW. Treatment of neuropathic pain: Historical aspects. Pain Med 2004;5:1-3. 13. Backonja MM, Serra J. Pharmacologic management part 2: Lesser studied neuropathic pain diseases. Pain Med 2004; 5: 548-59. 14. McQuay HJ, Tramer M, Nye BA, Carroll D, Wiffen PJ, Moore RA. A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. Pain 1996; 68: 217-27. 15. Leijon G, Boivie J. Central post-stroke pain: a controlled trial of amitriptyline and carbamazepine. Pain 1989; 36: 27-36. 16. Baron R. Neuropathic pain the long path from mechanisms to mechanism-based treatment. Intern J Pain Med Palliative Care 2001; 1: 2-14. 17. McQuay H, Carroll D, Jadad AR, Wiffen P, Moore A. Anticonvulsant drugs for management of pain. A systematic review. MBJ 1995; 311: 1047-52. 18. Eisenberg E, Luria Y, Braker C, Daoud D, Ishay A. Lamotrigine reduces painful diabetic neuropathy: a randomized, controlled trial. Neurology 2001;57: 505-9. 19. Vestergaard K, Andersen G, Gottrup H, Kristensen BT, Jensen TS. Lamotrigine for central poststroke pain: a randomized controlled trial. Neurology 2001; 56: 184-90. 20. Finnerup NB, Sindrup SH, Bach FW, Johannesen IL, Jensen TS. Lamotrigine in spinal cord injury pain: a randomized controlled trial. Pain 2002; 57: 1583-8. 21. Gorson KC, Schott C, Herman R, Ropper AH, Rand WM. Gabapentin in the treatment of painful diabetic neuropathy: a placebocontrolled, double-blind, crossover trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 66: 251-2. 22. Tai Q, Kirshblum S, Chen B, Milis S, Johnston M. Gabapentin in the treatment of neuropathic pain after spinal cord injury: a prospective, randomized, double-blind, crossover trial. J Spinal Cord Med 2002; 25: 100-105. 23. Mellick GA, Mellicy LB. Gabapentin in the management of reflex sympathetic dystrophy. J Pain Symptom Manage 1995; 10: 265-6. 24. Rowbotham MC, Davies PS, Verkempinck C, Galer BS. Lidokaine patch: double-blind controlled study of a new treatment method for postherpetic neuralgia. Pain 1996; 65: 39-44. 25. Guay DRP. Adjunctive agents in the management of chronic pain. Pharmacotherapy 2001; 21: 1070-81. 26. Harati Y, Gooch C, Swenson M, Edelmon S, Greene D, Raskin P, et al. Double-blind randomized trial of tramadol for the treatment of the pain of diabetic neuropathy. Neurology 1998; 50: 1842-6. Yazışma adresi: Dr.Saime AY Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Balgat-Ankara e-mail: saimeay@yahoo.com