e A þ t ý m How did the Genel Sugey Deptment of Tining Hospitl Chnge in Ten Yes? l n i j i O O i g in Eğitim Hstnesi Genel Cehi Kliniği 10 Yıld Nsıl Değişim Göstedi? h c s Re l Cehi Kliniğinde Değişim / Chnges in Sugey Deptment Zfe Egül, Melih Akinci, Celil Uğulu, Osky Ky, Hkn Kulçoglu, İsmet Bn Dışkpı Yıldıım Beyzıt Eğitim ve Aştım Hstnesi, 4. Genel Cehi Kliniği, Ank, Tükiye Özet Amç: Bi eğitim hstnesinin cehi olgu pofilinde 10 yıld yşnn değişimlei sptmk. Sosyl Sigotl Kuumu hstneleinin Sğlık Bknlığı n devinin bu süece etkisini değelendimek. Geeç ve Yöntem: On yıl ile iki yıllık, iki dönem seçileek elektif ve cil koşulld ypıln tüm meliytl geiye dönük olk tndı. Bu iki peiyodun sınd hstne Sosyl Sigotl Kuumu ndn Sğlık Bknlığı n devedildi, dh son d tvm mekezi oldu. Opesyon syılı, endiksyonlı, tekniklei ve hstl it özellikle kşılştııldı. Ayıc toplm opesyonl içinde cil onlı ve eğitim mçlı öncellikli olk sistn yptııln meliyt syılı ştııldı. Bulgul: Acil vey elektif olk ilk dönemde 2668, sonki dönemde ise 2041 meliyt ypılmıştı. İkinci dönemde meliyt syısınd %23,5 onınd düşüş tespit edildi. On yıl dn sonki iki yıllık dönemde meliyt edilen hstl dh genç, ekek cins sıklığı ve cil meliyt onı dh yüksek, uzmnlık öğencileine yptııln meliyt syılı dh düşüktü (p<0,05). İlk dönemde mide, kolon-ektum, meme, tioid ve kciğein mlign pime-metsttik ksinomlın yönelik onkolojik cehi beligin olk dh sık uygulnıken, ikinci dönemde peptik ülse pefosyonu ve üst gstointestinl sistem knmsı dışındki cil opesyonl ile benign noektl ptolojile nedeniyle ypıln meliytl dh sıktı (p<0,05). Sonuç: Kşılştım sonucund 10 yıl dn son meliyt syılınd beligin düşüş sptndı. Onkolojik cehi giişimle zlıken cil meliytl tmıştı. Olgu pofilindeki değişikliklein ülke ve düny genelindeki gelişmeleden dh çok sğlıkt dönüşüm ve tvm mekezi olm gibi önemli gelişmelee bğlı olduğu düşünüldü. Abstct Aim: To investigte the chnges in tining hospitl s sugicl ptient pofile in ten yes. To delinete the effects of the tnsfe of Socil Secuity Institution Hospitls to the Ministy of Helth on this pocess. Mteil nd Method: Ten-ye pt, two-ye peiods wee selected nd ll elective nd emegency cses wee etospectively seched. In between peiods, the hospitl ws tnsfeed fom Socil Secuity Institution Hospitl to the Ministy of Helth nd then becme tum cente. The indictions, techniques, the numbe of pefomed sugeies, nd the ptient elted fctos wee comped. The tio of the numbe emegency cses nd the numbe of cses pefomed by esidents in tining to the totl numbe of cses wee investigted. Results: The numbe of elective nd emegent opetions duing the fome nd the ltte peiods wee 2668 nd 2041, espectively. The pecentge of the decese ws 23.5%. Afte ten yes, the ptients wee younge, moe commonly mle, emegency cses wee moe common, nd opetions pefomed pimily by the esidents in tining wee less fequent thn the fome peiod (p<0,05). Oncologicl sugey of stomch, colon-ectum, best, thyoid nd pimy-metstticmlign ccinom wee moe fequent duing fome peiod whees ugent opetions except peptic ulce pefotion nd uppe gstointestinl bleeding nd benign noectl diseses wee moe common duing lte peiod (p<0,05). Discussion: The compison eveled significnt decese in the numbe of opetions in ten yes. The numbe of oncologicl ptients incesed whees the numbe of emegency cses declined. The chnges wee thought to be elted moe to the tnsition in helth nd becoming tum cente thn to mjo developments in the county nd the wold. Anht Kelimele Sğlıkt Dönüşüm; Sosyl Sigotl Kuumu; Genel Cehi; Cehi Teknik; Asistn Eğitimi Keywods Tnsition in Helth; Socil Secuity Institution; Genel Sugey; Sugicl Technique; Resident Eduction DOI: 10.4328/JCAM.765 Received: 03.08.2011 Accepted: Pinted: 01.07.2012 J Clin Anl Med 2012;3(3): 320-4 Coesponding Autho: Melih Akıncı, 1424. Cdde 1435. Sokk No: 4/14 Lle Apt. 06520, Cukumb, Ank, Tukey. T.: +905056253175 E-Mil: melihkinci@yhoo.com 320 Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine 1
Cehi Kliniğinde Değişim / Chnges in Sugey Deptment Giiş Sosyl Sigotl Kuumu (SSK) ykın zmn kd toplm ülke nüfusunun yklşık yısını kpsyn bi sigot sistemi iken günümüzde Sosyl Güvenlik Kuumu çtısı ltınd toplnn esmi sğlık güvence sistemleinden bii olmuştu [1]. Sosyl Sigotl Kuumu hstnelei de 2005 yılı bşınd Sğlık Bknlığı n (SB) devedilmişti. Bu tihten önce bu kuumun efens hstneleine tüm SSK İl Müdülükleinden hst bşvuusu olbilmekteydi [2]. Bun bğlı sevk zincii uygulmsı nedeniyle İç Andolu Bölgesi nde en büyük pyı mekez hstne oln Ank Dışkpı Eğitim Hstnesi lmktydı. Hstnenin SB n devi sonsınd peifeden tek mekeze sevk zinciinin klkmsın ek olk bzı ypısl değişiklikle de ypılmıştı. Dh uygun koşulld ytn hst hizmeti veebilmek mcıyl ytk syılı zltılmış, hstneye tvm mekezi vsfı kzndıılmıştı. Bu yzıd, söz konusu dönüşümün ve teknoloji çğınd uzun bi süe syılbilecek 10 yıllık bi süenin, hstne bünyesindeki bi genel cehi eğitim kliniğindeki olgu spektumun, uygulnn cehi tekniklee ve sistn eğitimine etkilei incelendi. Geeç ve Yöntem Bu etospektif klinik çlışm, 1998 1999 yıllı ve 2008 2009 yıllınd ynı Eğitim ve Aştım Hstnesi nin bi Genel Cehi Kliniği nde ypıldı. Bu yıll içinde cil vey elektif olk meliyt hstl çlışmy dhil edildi. Toplm 24 ylık zmn dilimlei olmk üzee iki tkvim yıllık dönemle kşılştııldı. Veile bşlıc bu dönemlee it meliyt defteleinden elde edildi. Eksik bilgile hst dosylındn tmmlndı. Kyıtlın net olmmsı nedeni ile bu dönemlede n meliythne dışınd lınn biyopsile ve ypıln küçük müdhlele ile diğe kliniklee it meliyt odlınd geçekleştiilen multidisipline opesyonl çlışm dışınd tutuldu. Bu dönemlede toplm meliyt edilen hst syısı, cinsiyetlei ve yşlı inceleneek kşılştııldı. Toplm opesyonl içinde cil ve elektif onlı ştııldı; dönemle sı fk ştııldı. Ek olk, eğitim mcıyl uzmn gözetiminde sistnl yptııln vey pime olk uzmn dokto tfındn geçekleştiilen meliyt syılı ştıılk dönemle kşılştııldı. İlgili dönemlein hehngi biinde on ve üzeinde peopetif tnı olk kullnılmış opesyon endiksyonlı yı olk değelendimeye lındı ve he iki dönem sındki fklılık isttistiksel olk nliz edildi. Fklı tnıl için ypıln ynı meliyt fklı kodl veilmedi. He iki dönemde sık elektif meliyt endiksyonu tnısı oln hstlıkl yı lt gupld incelendi. Benign hstlıkldn kolelitizis, inguinl heni, insizyonel heni, pime ventl heni, pilonidl sinüs, multinodüle gut ve diffuz toksik gut için lt gupld kşılştım ypıldı. Bu endiksyonl için geçekleştiilen meliyt tekniklei inceleneek kşılştııldı. Tnıy göe meliyt tekniğindeki değişim ek olk incelendi ve dönemle sı fkl nliz edildi. Anoektl hstlıkl yı bi bşlık ltınd inceleneek kşılştııldı. Hemooidl hstlık, noektl fistül, nl fissu ve ektl polpsus lt gupl yılk incelendi. Onkolojik hstlıkl içinde mide, ektum, kolon, meme, peimpülle bölge, pnkes gövde-kuyuk, sf kesesi, tioid ve özefgus ksinomlı lt gupld inceleneek dönemle kşılştııldı. Veilein isttistiksel nlizi için SPSS 11,5 (SPSS, Chicgo, Illinois) yzılımı kullnıldı. Ktegoik veilein gupl sınd kşılştıılmsınd ki-ke testi kullnılk sonuçl olgu syısı ve yüzde (%) olk sunuldu. Syısl veilein noml dğılım Cehi Kliniğinde Değişim / Chnges in Sugey Deptment uyup uymdıklı Kolmogoov Sminov testi ile nliz edildi. P değei 0,05 den küçük fklılıkl nlmlı olk kbul edildi. Bulgul Ameliyt endiksyonlı için konuln tnıl 76 n bşlık ltınd ve uygulnn cehi meliytl 118 n bşlık ltınd toplndı. Acil vey elektif olk 1998 1999 döneminde 2668, 2008 2009 döneminde ise yıllı sınd ise 2041 olmk üzee toplm 4709 meliyt ypılmıştı. İkinci dönemde meliyt syısınd %23,5 onınd düşüş tespit edildi. On yıl dn sonki iki yıllık dönemde meliyt edilen hstl dh genç, ekek cins sıklığı ve cil meliyt onı dh yüksek, uzmnlık öğencileine yptııln meliyt syılı dh düşüktü (Tblo 1). İlgili dönemlein hehngi biinde on ve üzeinde peopetif tnı olk kullnılmış opesyon endiksyon syılı, onlı ve he iki dönem sındki isttiksel kşılştıılm Tblo 2 de veilmişti. İlk tm döneminde en sık peopetif tnı kolelitizis iken, ikinci dönemde inguinl heni tnısı en sık meliyt endiksyon tnısı olmuştu. Genel nlmd SSK Eğitim Hstnesi döneminde mide, kolon-ektum, meme, tioid ve kciğe mlign pime-metsttik ksinomlın yönelik onkolojik cehi dh beligin olk uygulnıken, SB Eğitim Hstnesi döneminde peptik ülse pefosyonu ve üst gstointestinl sistem knmsı dışındki cil opesyonl dh sık ypılmıştı. Akut pndisit, teşli silh ylnmsı, ç içi/dışı tfik kzsı (Aİ/DTK), delici kesici let ylnmsı (DKAY), peinl pse ve peinl founie gngeni yeni dönemde dh sık göülen hstlıkldı. Önceki dönemde kolelitizis, kcige (KC) kist hidtik ve mide-duodenum ülsei nedeniyle opesyon endiksyonu dh sık konuluken sonki dönemde inguinl heni, pime ventl heni, pilonidl sinüs, nl fissü, nl fistül, hemooid ve memede tnımlnmmış kitle dh sıklıkl elektif peopetif tnı olmuştu. SSK Eğitim Hstnesi döneminde z syıd d ols estiktif tip bitik cehi uygulndığı göülüken (4 olgu) yeni Sğlık Bknlığı Eğitim Hstnesi döneminde bitik cehi ypılmmıştı. Bun kşılık, ilk dönemde lt ekstemite venöz yetmezlik tnısın yönelik cehi posedü uygulnmzken, ikinci dönemde 11 olgu sptndı. He iki dönemde sık elektif meliyt endiksyonu tnısı ln benign hstlıkl; kolelitizis, inguinl heni, insizyonel heni, pime ventl heni, pilonidl sinüs, multinodüle gut (MNG) ve diffuz toksik gutdı (Tblo 3). Dönemle sı kolelitizis meliytının cehi tekniğinde fklılık göülmezken (ilk seçenek lposkopik kolesistektomi), inguinl, insizyonel, pime ventl henilein tedvisinde postetik ym ile onım yeni dönemde dh sık kullnıln yöntem olmuştu (p<0,05). Pilonidl sinüsün cehi tedvisinde eksizyon sonsı msupiylizsyon/küetj/pime kpm yeine yeni dönemde Kydkis flep ekonstuksiyonu dh sık kullnılmıştı (p<0,05). İlk dönemde MNG tedvisinde psiyel ezeksiyon tekniklei tecih ediliken, yeni dönemde totl tioidektomi dh çok kullnıln edilen cehi teknik olmuştu (p<0,05) Toksik diffüz gut cehi tedvisinde de totl tioidektomi sıklığı zmnl beligin şekilde tış olmsın ğmen (%11 / %80) muhtemelen olgu syısının zlığı nedeni ile nlmlı fk bulunmdı. Benign noektl ptolojileden hemooidl hstlık, noektl fistül, nl fissu ve ektl polpsus için kşılştım Tblo 4 de veilmişti. İkinci dönemde bu lndki meliyt syılınd beligin tış izlendi (p<0,05). Anck, bu hstlıklın tedvisinde cehi teknik çısındn dönemle sı fk yoktu. 2 Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine 321
Cehi Kliniğinde Değişim / Chnges in Sugey Deptment Onkolojik hstlıkl içinde; mide, ektum, kolon, meme, peimpülle bölge, pnkes gövde-kuyuk, sf kesesi, tioid ve özefgus ksinomlı için dönemlein kşılştıılmsı Tblo 5 de veilmişti. Toplmd ve hstlık özelinde SSK döneminde onkolojik cehinin beligin olk dh sık ypıldığı izlendi (p<0,05). Knse loklizsyonun göe ypıln cehi işlemi değelendimek nck knse eveleinin bilinmesi ile mümkün olbileceğinden cehi teknik tblo sdece bilgilendime mcı ile veildi. Ek olk, ilk dönemde 5 özefgus ksinomu olgusu (3 olguy totl özefjektomi, 2 olgu intopetif iezektbl kbul edilmiş) göülüken, ikinci dönemde özefgus ksinomu nedeniyle meliyt ypılmmıştı. Ttışm Klinik tıp lnınd bzı disiplinlein hst ve olgu pofillei çevesel ve dönemsel koşull bğlı değişimle gösteebilmektedi [3 5]. Beslenme lışknlıklı, yeni ilçlın kullnım gimesi, ulşım koşullı, doğl fetle ve nüklee sızıntıl ile sğlık sitemindeki değişiklikle en beligin etkenle olmktdı. Genel cehi lnınd, çeyek sı öncesine kd çok sık ypıln elektif peptik ülse meliytlı needeyse tmmen sonlnıken, bzı onkolojik hstlıklın sıklığı ve bunl için uygulnn giişimlein syısınd tış kydedilmektedi. Ayıc, teknolojideki hızlı değişim de biçok hstlığın tedvi ve meliyt yöntemleinde yeniliklee yol çmkt, bu gelişmele bölgeden bölgeye, sistemden sisteme değişen hızld yyılmktdı. Cehi lnınd lposkopik/endoskopik giişimlein yeni bi çğ çtığı [5 9], kın duvı fıtıklının onımınd ym kullnımının yygınlştığı otddı [10 11]. Son çeyek sı meme ve tioid ptolojileine cehi yklşımld d önemli değişimlee shne olmuştu [12 14]. Son yılld ülkemizde uygulnn ve genel olk Sğlıkt Dönüşüm Pojesi olk dlndııln sistem değişikliklei de hstl, hekimle ve kuuml için önemli fklılıkl ytmıştı. SSK çlışn ve emeklileine hizmet veen eski SSK hstnelei, 2005 yılı Şubt yınd Sğlık Bknlığı n devedilmişti. Bu değişimle, söz konusu hstnele cil sevise vey polikliniklee bşvun hstlın sosyl güvence duumun bkılmksızın sğlık hizmeti sunmy bşlmıştı. Bunun ynınd, SSK çlışn ve emeklilei önce SB n bğlı he kuumdn, dh son d ünivesite hstnelei ile özel sğlık kuumlındn yktn ve ytk tedvi lbilme hkkın kvuşmuştu. Olumlu ve olumsuz yönlei vugulnk önemli ttışml neden oln bu değişikliklein mko etkilei ynınd, SSK hstneleindeki eğitim klinikleindeki olgu volüm ve syısın etkilei de kıs süede beligin hle gelmişti. Bu etospektif çlışmd, bu dönüşümün, en yüksek volümlü SSK Eğitim Hstnelei nden bi cehi kliniğinin olgu pofiline etkisi de idelenmişti. Bi dekt dn son meliyt syısınd izlenen yklşık ¼ onındki düşüşte çok syıd etken ol oynmış olbili. Öncelikle, ilk dönemde kliniğin 32 hst ytğı vken ikinci dönemde ytk syısı 14 e düşmüştü. Ameliyt mssı ise he iki dönemde hftnın he günü 1 msdı. Bu zlm dh önce, büyük zounluluk olmdıkç bşk mekezlee hst sevki ypmyn hstnenin bu yetkisini kybetmesinin bi sonucu olk değelendiilebili. Biçok hst, geek kendi seçtiği hstnelei y d tvsiye edilen özellikle spesifik y d cehide dllnmsını tmmlmış cehi biimleini tecih etmiş olbili. İki tm dönemi sınd Ank d çok dh moden fiziki ştl ve 1 3 ytklı hst odlın ship 2 yeni eğitim hstnesi çılmsı d olsı bi etken olk göülebili. Sevk zounluluğu klmmsının yttığı özgülük hissinin de Cehi Kliniğinde Değişim / Chnges in Sugey Deptment hstlı özellikle tecih ettiği bi mekez olms d fklı hstnelee bşvumy yöneltmiş olduğu d düşünülebili. Kyıt sisteminin yeteince gelişmiş olmmsı nedeniyle son dönemdeki hstlın sosyl güvence tipi incelenememiş, bu nedenle de hst popülsyonundki kymnın, sdece dışı doğu değil, içei doğu d olup olmdığı konusund bi vei sunulmmıştı. Anck genel izlenimimiz, mevcut dğılımın diğe SB nın diğe eğitim hstneleinden fklı olmdığı şeklindedi. Hstlın tnn ilk 2 yıllık dönemde dh genç olmsı, ülke nüfusundki gençleşmeye bğlı olbili. Anck bi bşk etken olk onkolojik hst syısındki beligin düşüş de göz önüne lınbili. Kdın hst onındki zlm ise kısmen meme knsei meliytlının zlmsın bğlnbileceği gibi, dh sık kdınld göülen kolelitizis ve kolesistektomi sıklığının %29 dn %12 ye düşmesinin de önemli bi etken olduğu düşünülmüştü. Geçekten de Tükiye kynklı bi çlışmd 1500 sf kesesi tşı hstsı incelendiğinde kdın cinsiyetin %70 i oluştuduğu göülmüştü [15]. Yeni dönemde sistnl tfındn ypıln meliyt syısındki düşüş de idelenmesi geeken bi noktdı. Bunun bi nedeni mlpktis konusundki yeni ysl düzenlemele ve dv syılındki tış olbili. Bu gelişme uzmnlı soumluluğunu ldıklı meliytlı bizzt kendileinin ypmsın yönlendiebilmektedi. Tbbet Uzmnlık Tüzüğü 2. mddesine göe, sistn deyimi, tbbet dllındn biinde uzmn olbilmek için bilgi ve beceisini geliştimek mcıyl özel mevzutın ve bu Tüzük hükümleine göe öğenim, eğitim ve uygulm ypmk ve bilimsel essl göe yetiştiilmek üzee tnn kişi nlmın geli [16]. Uzmn olmyn sistnl, yetkili uzmn hekim kontolünde tedvi ve meliyt ypbilile. Tedvi ve meliyt ydım edecek sistn ve diğe pesonelin htlındn olyın özelliğine göe uzmn hekim cezi çıdn soumlu olbili [17]. Hekimlik eğitimi ve ptiği dv edilebililik çısındn dh kıılgn ve zolu bi döneme gimiş göünmektedi [18]. Bu nedenle uzmn hekimle opesyond iskli duuml söz konusu olduğund öncellikli olk meliytı kendilei dh çok ypmy bşlmış olbilile. Bunun ynınd, SSK döneminde sdece ynı hstneden uzmnlık ln cehl klinikte klıken, SB döneminde çeşitli SB eğitim hstneleinden ve ünivesiteleden uzmnlık lmış meslektşlımız d kliniğimizde göeve bşlmıştı. Öneğin, onkolojik cehi ğılıklı mekezlede uzmnlık lk ekibe ktıln genç meslektşl kın duvı fıtıklı, benign noektl hstlıkl ve lposkopik kolesistektomi gibi olguldki deneyimleini tımk için meliytlı bizzt ypmışldı. SB döneminde SSK dönemine göe cil hst syısının tmsı ilgi çekicidi. Bunun bi nedeni hstnenin sosyl güvence ve çlışıln kuum yımı ypmksızın hizmet vemeye bşlmsı, diğe önemli bi nedeni ise tık tvm mekezi vsfı ile hizmet vemesidi. SB n devi sonsınd cil olguldn sdece peptik ülse pefosyonu ve üst gstointestinl sistem knmsı vklınd zlm göülmüştü. Bunun çok bilinen bi nedeni elbette peptik ülsein medikl tedvisi ile knml endoskopik giişimledeki büyük gelişmeledi [19,20]. Bu cillede cehi tedvi, elektif cehiye göe 2 3 kt dh yüksek motliteye shipti ve teknolojik olnk bulunn yelede endoskopik tedvi tecih edilmekte, meliyt seçeneği nck knmnın duduulmdığı y d tekldığı z syıdki olgud kullnılmktdı [20,21]. Akut pndisit, teşli silh ylnmsı, Aİ/DTK, DKAY, peinl pse ve peinl (Founie) gngeni gibi hstlıkl nedeniyle ypıln meliytlın yeni dönemde dh sık izlenmesi hs- 322 Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine 3
Cehi Kliniğinde Değişim / Chnges in Sugey Deptment tnenin cil kşılm özelliğinin tk devm ettiğinin ve bu konud deneyimli bi mekez olduğunun göstegesidi. Bunun ynınd, tfik kzlı ve yüksek hızlı silhl ylnm olgulının günümüzde biçok ülkede tış gösteen sounl olduğu göz önüne lınmlıdı [22 24]. Elektif vkl incelendiğinde, SSK döneminde kolelitizis, kciğe kist hidtik ve peptik ülsei nedeniyle ypıln meliytlın dh sık olduğu göüldü. Ülse tnısıyl elektif opesyon endiksyonunun zmnl içinde zlmsı yukıd değinildiği gibi endoskopik ve fmkolojik tedvinin bşısın bğlnbili. Hidtid kist hstlığı için ülkemiz endemik bi bölgedi [25,26]. Bu pzite hstlıkl mücdelede sh çlışmlının etkin olmsı ve hijyenik konuld toplumun dh bilinçli hle gelmesi de sıklığın zlmsınd etkili olbili. Ayıc giişimsel dyoloji ve gstoenteoloji kliniklei tfınd uygulnn bşılı miniml invziv işlemlein kciğe kist hidtiğini tedvi etmede etkin olduğu ve cehi giişim geekliliğini kısmen zlttığı göülmektedi [27 29]. SSK döneminde en sık peopetif tnının kolelitizis olmsı, Dışkpı Hstnesi nin o dönemde nispeten yeni bi yöntem oln lposkopik kolesistektominin ypıldığı en deneyimli mekez vsfını tşımsı olbili. Yeni dönemde ek sık ypıln meliyt Jounl Jounl of Clinicl of Clinicl nd nd Anlyticl Anlyticl Medicine Medicine 323 4
Cehi Kliniğinde Değişim / Chnges in Sugey Deptment oln inguinl heni onımı ise zten genel cehi ptiğinde sıklığı en yüksek meliyt olk bilinmektedi [30,31]. İkinci tm dönemindeki sıklığı yüksek diğe peopetif tnıl; pime ventl heni, pilonidl sinüs, nl fissü, peinl fistül, hemooid ve memede tnımlnmmış kitle olmuştu. Bu hstlıkl d genel cehide sık göülen ptolojile olup bu tblo doğl kbul edilmişti. Önceki dönemde çok dh z olmlının nedeni ise kliniğe dh büyük ve özellikli meliyt olgulının kbul edilmesi, benign genel cehi ptolojilein ise büyük ond diğe mekezlee, özellikle SB hstneleine sevkine olnk tnınmsıdı. Dönemle sı cehi teknikle kşılştııldığınd, kolelitizis için lposkopik kolesistektominin he iki dönemde de en sık kullnıln yöntem olmsı ttışmsız bu cehi tekniğin yeleşmiş olduğunu göstemektedi. İnguinl, insizyonel, pime ventl heni onımınd eski SSK döneminde doku-dikiş onımlı dh sık kullnıken yeni dönemde çok büyük ond postetik ym kullnımın bşlnmıştı. Fıtık cehisinde ym onımı diğe cehi tekniklele kşılştııldığınd üstün bulunmuş ve günümüzde elektif heni onımınd biincil uygulm olmuştu [10,11,32,33]. İkinci dönemde ym onımlındki tış bu bilimsel knıtl plel olk ptiğe ynsımıştı. Pilonoidl sinüsün cehi tedvisinde de beligin değişiklik gözlendi. Dh önce kullnıln msupilizsyon/küetj/pime kpm gibi yöntemle yeine Kydkis flep ekonstüksiyonu yeni dönemde beligin olk dh sık kullnılmıştı. Pilonoidl sinüs cehisinde uygun cehi teknik seçimi konusund çok syıd seçenek mevcut olup hsty it özellikle kd cehın şin olduğu yöntemi kullnmsı d bi etkendi. Son yılld, Kydkis yöntemi ve omboid eksizyon-limbeg flebi ile kpm uygulnn olguld kompliksyon ve nüks onlının dh z olduğu bildiilmektedi [34,35]. Bu bilimsel knıtl ynınd, ekibe yeni dhil oln cehlın flep tekniklei konusundki deneyimleini yymlı d bu tışt etkili olmuştu. Sğlık Bknlığı döneminde noektl benign hstlıkld oldukç beligin tış izlenmektedi. Bu tip hstlıklın eski SSK döneminde ytk sıkıntısı nedeni ile ytış ve cehi tedvi şnsı bulmdıklını düşünmekteyiz. Bu hstlıklın tedvisinde cehi teknik çısındn dönemle sı fklılık izlenmemektedi. Tioid cehisi de fk sptnn bi konu olmuştu. Eski dönemde dh sık kullnıln biltel subtotl tioidektomi yeine yeni dönemde totl tioidektomi tekniği ğılık kznmıştı. Ttışmlı bi konu olmy devm etse de, deneyimli ellede totl tioidektominin klıcı kompliksyon onının düşük olduğu bildiilmektedi [36]. Bu yöntemin güvenili bi tedvi seçeneği olduğunun gösteilmesiyle totl tioidektomi, benign tioid ptolojilei için de kbul edilebili bi cehi seçenek olmuştu [37,38]. Yeni dönemde benign tioid hstlıklınd totl tioidektomi onlının tmış olmsı bu gelişmeye plellik göstemektedi. İki dönem sındki en önemli fkldn bii mjö cehi geektien onkoloji olgulının syısındki zlmdı. Mide, kolonektum, meme, tioid ve kciğein mlign pime-metsttik ksinomlın yönelik onkolojik cehi giişimle SSK döneminde dh sık uygulnmış olmsı, ilgili dönemde hstnenin efens mekez olmsın ve bu tip hstl öncelik veilmesinin sonucu gibi gözükmektedi. Onkolojik hstlığı oln hstlın sğlık lnındki bileşme ve sevk zounluluğunun kldıılmsının dındn bu konud özelleşmiş mekezlei tecih etmiş olmlı yüksek olsılıktı. Diğe SB eğitim hstneleinden, onkoloji mekezleinden ve ünivesite hstneleinden gelecek sonuçll bu konud dh net bi youm ypmk mümkün olbilecek Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine 5324 ti. Knse tipleine göe ypıln cehi işlemi değelendimek nck eveleinin bilinmesi ile mümkün olbileceğinden cehi teknik konusund dönemlei kşılştımnın doğu olmycğı kntindeyiz. Sonuç olk, on yıllık süede kliniğimizde ypıln meliyt syısınd ¼ onınd bi zlm söz konusudu. Bu zlmdki temel etkenlein sğlıkt dönüşüm ile sevk zinciinin kldıılmsı ve klinikledeki ytk syılının zltılk dh uygun koşulld hizmetin mçlnmsı ile çıklnbili. Yeni pofilde hstl dh genç, ekek hstl çoğunlukt, knse hstlı dh z ve cil meliytl dh fzldı. Eski SSK Hstneleinin ülke toplm nüfusunun yklşık yısın hizmet vediği düşünülecek olus bu zlm doğl kşılnbili. Acil olgulındki tış ise hstneye tvm mekezi vsfı kzndıılmsının sonucu olk gözükmektedi. Kynkl 1. http://www.ssk.gov.t/wps/potl 2. İzmili M, Altın S, Denek BÖ, Ünsl M. SSK Okmeydnı Eğitim ve Aştım Hstnesi Onkoloji Mekezi nin 1999 2004 yıllı knse isttistiklei. Tük Onkoloji Degisi, 2007;22:172 82. 3. Hinton TG, Alexkhin R, Blonov M, Gentne N, Hendy J, Piste B, et l. Rdition-induced effects on plnts nd nimls: findings of the United Ntions Chenobyl Foum. Helth Phys 2007;93:427 40. 4. Thosen K, Glomske TB, von Mee A, Søeide K, Søeide JA. Tends in Dignosis nd Sugicl Mngement of Ptients with Pefoted Peptic Ulce. J Gstointest Sug, 2011; My 13. (Bsım şmsınd) 5. Schwtz RW, Pogge C.Physicin ledeship: essentil skills in chnging envionment. Am J Sug 2000;180:187 92. 6. Robets-Thomson IC, Singh R, Teo E, Nguyen NQ, Lidums I. The futue of endoscopy. J Gstoenteol Heptol 2010;25:1051 7. 7. Revis KM, Melvin WS. Advnced endoscopic technologies. Sug Endosc 2008;22:1533 46. 8. Mlik A, Mellinge JD, Hzey JW, Dunkin BJ, McFdyen BV J. Endoluminl nd tnsluminl sugey: cuent sttus nd futue possibilities. Sug Endosc 2006;20:1179 92. 9. Cuschiei A. Lposcopic sugey: cuent sttus, issues nd futue developments. Sugeon 2005;3:125 30,132 3,135 8. 10. The EU Heni Tilists Collbotion. Repi of goin heni with synthetic mesh. Ann Sug 2002;235:322 32. 11. Millikn KW. Incisionl heni epi. Sug Clin Noth Am 2003;83:1223 34. 12. Jcobson JA, Dnfoth DN, Cown KH, d Angelo T, Steinbeg SM, Piece L, et l. Ten-ye esults of compison of consevtion with mstectomy in the tetment of stge I nd II best cnce. N Engl J Med 1995;332:907 11. 13. Poggi MM, Dnfoth DN, Sciuto LC, Smith SL, Steinbeg SM, Lieweh DJ, et l. Eighteen-ye esults in the tetment of ely best ccinom with mstectomy vesus best consevtion thepy: the Ntionl Cnce Institute Rndomized Til. Cnce 2003;98:697 702. 14. Pelizzo MR, Mente Boschin I, Tonito A, Sogto N, Mzol MC, Rubello D. Sugicl thepeutic plnning options in nodul goite. Minev Endocinol 2010;35:173 85. 15. Mzlum M, Dilek FH, Yene AN, Tokyol Ç, Aktepe F, Dilek ON. Pofile of gllbldde diseses dignosed t Afyon Koctepe Univesity: A etospective study. Tük Ptoloji Degisi 2011;27:23 30. 16. Tbbet Uzmnlık Tüzüğü 17. Yylcı S, Yücel Ö, Hncı İH. Asistn hekimlein ve ile hekimi dyı öğencilein müdhleleinden doğn ysl soumluluk. Adli Bilimle Degisi 2009;8:49-57. 18. Yylcı S, Yılmz S, Kcıoğlu Ö. Emegency medicine nd ethics. Acil Tıp ve Etik. Tuk J Emeg Med 2007;7:183 90. 19. Lin HJ. Role of poton pump inhibitos in the mngement of peptic ulce bleeding. Wold J Gstointest Phmcol The 2010;1:51 3. 20. Choy TY, Simoens C, Thill V, Mboti F, Vndele S, Mendes d Cost P. Results of sugicl tetment of uncontollble uppe gstointestinl hemohge using endoscopy. Heptogstoenteology 2011;58:89 95. 21. Okutu SK, Alkm C, BES C, Gübüz D, Kınık Ö, Gültük E. Akut üst gstointestinl sistem knmlı: 230 olgunun nlizi. Akdemik Gstoenteoloji Degisi 2007;6:30 6. 22. Al Mzooqi AH, Bdi M, El Jck A. Rod tffic ccidents in Dubi, 2002 2008. Asi Pc J Public Helth 2010;22:31 9. 23. Montenego MD, Dute EC, Pdo RR, Nscimento AD. Motlity of motocyclists in tffic ccidents in the Bzilin Fedel Distict fom 1996 to 2007. Rev Sude Public 2011;45:529 38. 24. Inci I, Ozçelik C, Tçyildiz I, Nizm O, Een N, Ozgen G. Penetting chest injuies: unusully high incidence of high-velocity gunshot wounds in civilin pctice. Wold J Sug 1998;22:438 42. 25. Jenkins DJ, Romig T, Thompson RC. Emegence/e-emegence of Echinococcus spp.-- globl updte. Int J Psitol 2005;35:1205-19. 26. Hkvedi S, Sy H, Yldiz M, Edoğn S, Aknsu B, Cnd MS. [Unusul locliztion of echinococcosis in cukuov (134 cse)]. Tukiye Pzitol Deg 2009;33:77-81. 27. Akhn O, Ozmen MN, Dince A, Syek I, Gocmen A. Live hydtid disese: long-tem esults of pecutneous tetment. Rdiology 1996;198:259 64. 28. Smego RA J, Bhtti S, Khliq AA, Beg MA. Pecutneous spition injection-espition dinge plus lbendzole o mebendzole fo heptic cystic echinococcosis: met-nlysis. Clin Infect Dis 2003;37:1073 83. 29. Schippe HG, Lmeis JS, vn Delden OM, Ruws EA, 281 Kge PA. Pecutneous evcution (PEVAC) of multivesicul echinococcl cysts with o without cystobiliy fistuls which contin non-dinble mteil: fist esults of modified PAIR method. Gut 2002;50:718 23. 30. Ohn G, Mnevwitch I, Weil R, Melki Y, Seo D, Powsne E, et l. Inguinl heni: chllenging the tditionl indiction fo sugey in symptomtic ptients. Heni 2004;8:117 20. 31. Smietński M, Luksiewicz J, Bigd J, Lukinski M, Witkowski P, Sledzinski Z. Fctos influencing sugeons choice of method fo heni epi technique. Heni 2005;9:42-5. 32. Yıldıım M, Boz A, Polt AF, Ekn N. İnguinl Henilede Bsssini Onımı İle Polipopilen Ym Onımının Kşılştıılmsı: Retospektif Çlışm. Ege Tıp Degisi 2006;45:121 5. 33. Ünl B, Kbeyoğlu M, Ünl D, Bozkut B, Yıldıım O, Koçe B ve k. İnguinl Heni Onımı Hstld Yşm Klitesi: Lichtentein Yöntemi İle Meshsiz Yöntemlein Kşılştıılmsı. Ank Ünivesitesi Tıp Fkültesi Mecmusı 2007;60:134 6. 34. Yıldıım O, Tun Ü, Ünl B, Kıımlıoğlu V. Skokoksigel Pilonidl Sinüs. İnönü Ünivesitesi Tıp Fkültesi Degisi 2008;15:299 305. 35. Küçükktll T, Tekin A, Vtnseve C, Aksoy F, Eenoğlu B. Fklı tekniklele tedvi edilen pilonidl sinüs olgulının sonuçlının kşılştıılmsı. Genel Tıp Degisi 2007;17:95 7. 36. Delbidge L. Totl thyoidectomy: the evolution of sugicl technique. ANZ J Sug 2003;73:761 8. 37. Veyselle B, Aksoy F, Demihn H, Yıldıım YS, Etş B, Acıklın M ve k. Selim tioid hstlıklınd totl tioidektomi. Kulk Buun Bogz Ihtis Deg 2009;19:299 303. 38. Adito G, Revelli L, Moschell F, Fdd G, Adito F, Glt G, et l. Dignostic lobectomy fo uniltel follicul nodules of the thyoid glnd. Sug Tody 2004;34: 557 9.