T.C BAKIRKÖY EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GÖZ HASTALIKLARI BÖLÜMÜ Tez Yöneticisi Op. Dr. F.Ulviye YİĞİT GLOKOMLU VE NORMAL OLGULARDA OPTİK KOHERENS TOMOGRAFİ (OCT) İLE RETİNA SİNİR LİFİ KALINLIĞI (RNFL ) VE GANGLİON HÜCRE KOMPLEKSİNİN (GCC) İLİŞKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Bülent KORKMAZ İSTANBUL 2009 1
TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimimde bilgi, deneyim ve desteklerini esirgemeyen iyi bir göz hekimi olarak yetişmem için gayret gösteren, geniş bilgi ve tecrübesinden yararlandığım, tezimin hazırlanmasında hiçbir fedakarlıktan kaçınmayan değerli hocam Op. Dr. F. Ulviye Yiğit e sonsuz saygı ve şükranlarımı sunarım. İlk klinik şefim olan Prof.Dr. Sadık Şencan a, desteklerini hep yanımda hissettiğim değerli uzmanlarıma, beraberce uzmanlık eğitimi yapmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma ve pek çok şey paylaştığım hemşire ve personelimize teşekkürlerimi sunarım. Tezimin yazımında desteğini hiçbir koşulda eksik etmeyen biricik aşkım Melike ye sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Tüm eğitim ve öğretim hayatım boyunca desteklerini yanımda hissettiğim aileme sonsuz minnet ve sevgilerimi sunarım. 2
İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ..2 İÇİNDEKİLER...3 KISALTMALAR 4 GİRİŞ....5 GENEL BİLGİLER....6 GEREÇ VE YÖNTEM...,41 BULGULAR...44 TARTIŞMA...52 SONUÇLAR...56 ÖZET...57 KAYNAKLAR... 58 3
KISALTMALAR GİB : Göz içi basıncı PAAG : Primer açık açılı glokom MD : Mean deviation (ortalama sapma) PSD : Pattern standard deviation (patern standart sapma) SF : Short time fluctuation (kısa süreli dalgalanma) CPSD:Corrected pattern standard deviation (düzeltilmiş patern standart sapma) SKK : Santral kornea kalınlığı DKT:Pascal dinamik kontur tonometri GAT:Goldmann Aplanasyon Tonometresi KOAH : Kronik obstrüktif akciğer hastalığı RNFL: Retina Sinir lifi kalınlığı GCC: Ganglion cell complex NFL :Ganlion hücre aksonlarından oluşan retina sinir lif katmanı GCL :Ganglion hücre gövdesinden oluşan ganlion hücre katmanı IPL :Ganglion hücre dendritlerinden oluşan iç-plexiform tabaka OCT: Optik koherens tomografi SSI:Sinyal gücü göstergesi ( signal strength indicator ) UBM:ultrason biyomikroskopisi HRT:Heidelberg Retina Tomografisi 4
GİRİŞ Glokom, retina ganglion hücre ölümüne bağlı olarak gelişen ilerleyici optik sinir hasarı ve tipik görme alanı kayıpları ile karakterize kronik optik nöropatidir. Glokoma bağlı hasarın saptanmasında ve takibinde kullanılan klinik oftalmoskopik muayene ve optik disk-retina sinir lif tabakası (RNFL) fotografisinin duyarlı testler olduğu gösterilmiş olmakla beraber bu testler uygulayıcının yeteneklerinden etkilenmekte ve uygulayıcılar arası farklılıklar gösterebilmektedir. Glokomun tanı ve takibinde kullanılabilecek, optik disk RNFL ve ganglion hücre hasarları konusunda güvenilir ve objektif veriler sağlayacak yöntemler şüphesiz uzmanlara çok yardımcı olacaktır. Son 20 yılda yapılan araştırmalar sayesinde glokom hasarının erken dönemlerde saptanmasını sağlayabilecek görüntüleme teknolojileri geliştirilmiştir. Bunlardan birisi, ~800 nm dalga boyunda ışık kullanılarak retinanın ve optik sinirin non-kontakt, non-invaziv bir şekilde yüksek çözünürlükte tomografik kesit görüntülerinin elde edildiği optik koherens tomografidir (OCT). Optik disk ve retinanın tomografik kesit görüntüleri, kızılötesi ışığın B mod ultrason prensibine benzer bir şekilde doku katmanlarından geri yansıması özelliğinden faydalanılarak elde edilir. Bu şekilde OCT, retina tabakalarının ayırt edilerek RNFL kalınlığının ölçülebilmesini ve optik sinir başı parametrelerinin elde edilmesini sağlamaktadır. Böylece bu teknik, glokom tanı ve takibinde yaygın bir şekilde kullanılan bir görüntüleme yöntemi haline gelmiştir. Biz de kliniğimizde son dönemde glokomlu hastalarda OCT ile RNFL kalınlığı ölçümünü yoğun bir şekilde kullanmaktayız. Ayrıca glokomda ganglion hücre kalınlığı ölçümünün yapılmasının hastalar için önemli bir parametre olabileceğini düşünerek izlemde, OCT cihazımızda bulunan ganglion hücre kompleksi (GCC) ölçümünü de eklemeyi planladık. Bu amaçla primer açık açılı glokomlu ve göz içi basıncı normal olguların OCT ile RNFL ve GCC ölçümlerini değerlendirdik. 5
GENEL BİLGİLER Genellikle glokom hastalığı göz içi basıncının artışı ile seyreden, optik sinir başında çanaklaşma; retina ganglion hücre dejenerasyonu ve görme alanı kaybı oluşturan, kronik optik nöropatidir( 1). Geçmişte sadece göz içi basıncının (GİB) yükselmesiyle ortaya çıkan bir hastalık olarak kabul edilen glokom günümüzde tek bir hastalık olmaktan öte farklı klinik görünümde ortaya çıkan, farklı patofizyolojisi ve tedavisi olan bir grup hastalığa işaret etmektedir. Bu hastalıklar papillada çukurlaşma ve atrofi ile görme alanı değişikliklerine yol açan bir optik nöropatiye neden olmaları nedeniyle bir arada gruplandırılmışlardır(2) Glokom dünya çapında geriye dönüşsüz ve önlenebilir körlüğün en önde gelen nedenidir(3). Glokomun görülme insidansı çeşitli yazarlara göre % 0.47 ile % 8 arasında değişmektedir. Aynı zamanda bu insidans yaşla birlikte artmaktadır(4). Tüm dünyada 21. yüzyıl başlarında 70 milyonu aşkın glokomlu vardır. Bunların yaklaşık %53 ü primer açık açılı glokom (PAAG), %36 sı primer açı kapanması glokomu (PAKG) ve geri kalan %11 i sekonder glokomlardır. Özellikle tedaviye dirençli sekonder tipleri nedeniyle glokom göz hastalıkları içinde % 15 20 gibi yüksek bir oranla körlüğe en sık neden olan hastalıktır (2). Glokomun tanı ve takibinde göz içi basıncı ölçümünün büyük önemi vardır. Nitekim göz içi basıncı halen glokomatöz hasar gelişiminde en önemli risk faktörüdür(5). Glokom tiplerinin büyük çoğunluğunda optik sinir fonksiyonlarının devam etmesini engelleyecek derecede yükselmiş GİB ı temeldir ve bugün tedavi edilebilen tek faktördür (2). GÖZ İÇİ BASINCI VE GÜNLÜK GÖZ İÇİ BASINÇ DEĞİŞİMİ kapama. GİB nı etkileyen göze ait, sistemik, kişisel ve çevresel faktörler bulunur; - Göze ait faktörler; miyopi, inflamasyon, travma ve cerrahi, sıkı göz 6
- Sistemik faktörler; hormonlar (diabet, kortikosteroidler), egsersiz, sistemik ilaçlar, obezite, nöral uyarılar ve sistemik kan basıncı. - Çevresel ve kişisel faktörler; mevsimler (GİB kışın daha yüksek), heredite ve ırksal özellikler, yaş (GİB yaşla birlikte artar) ve cinsiyet (40 yaş altında gruplar arasında fark yok, 40 yaş üstünde kadınlarda daha yüksek)(6). Gözün şeklini ve optik özelliklerini koruyabilmesi için yeterli ve devamlı bir iç basınca sahip olması gerekmektedir. Bunu silyer cisimden salgılanıp ön segment içini dolduran hümör aköz olarak adlandırılan sıvı sağlamaktadır. Hümör aköz devamlı olarak salgılanıp yenilenmekte ve hem salınım hızı hem de gözden çıkışındaki ayarlamalar yoluyla göz içi basıncı düzenlenmektedir(7). GİB her insanda aynı düzeyde değildir. Normal populasyonda göz içi basıncı dağılımı bir çan eğrisi oluşturmaktadır ve sınırları 10 ile 21mmHg arasında değişmektedir. Bu sınırların dışındaki göz içi basıncı değerlerinin normal olma olasılığı düşüktür. Bir insanın iki gözü arasındaki basınç değerleri normalde birbirine yakındır. İki göz arasında 4mmHg lik göz içi basıncı farkı yalnızca % 4 oranında görülmektedir(8). GİB gün içerisinde farklı zamanlarda, kardiyak ve solunum aktivitelerine göre değişebilmektedir. Günlük göz içi basıncı değişimi ortalama 3-5mmHg arasındadır. GİB genellikle sabahları daha yüksek ölçülmektedir. Bu dalgalanmanın mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Plazma kortizol düzeyinin bunda etkili olabileceği düşünülmektedir. Ancak her insanda değişim aynı olmayabilir. GİB bazı insanlarda akşama doğru yükselmektedir. Çalışmalar bunun dışında iki farklı grup daha göstermiştir. Üçüncü grup akşam göz içi basıncı yüksekliği ile giden, dördüncü grup ta düz olarak adlandırılan ve gün içinde büyük değişim göstermeyen gruptur. Günlük GİB değişiminin 10mmHg üzerinde olduğu kişilerde glokom oluşma olasılığı yüksek bulunmuştur(9). Glokom tedavisinde, hedef GİB belirlenmesi önemlidir. Hedef GİB, uygulanan tedavi ile glokomun ilerlemesine engel olacak, ganglion hücre kayıp hızının yaşa bağlı kayıp hızından yüksek olmadığı GİB değeri olarak tanımlanmıştır. Hedef GİB dinamik bir kavramdır. Hastadan hastaya değiştiği gibi, hastalığın süresi, yaşam kalitesi ve hastalığın ilerlemesine ait risk faktörleriyle yakından ilişkilidir(10). Hedef GİB belirlemeye yönelik çalışmalarda öncelikle glokomlu veya glokom riski taşıyan gözler şüpheli, erken evre hastalık, orta evre hastalık ve ileri evre hastalık olarak evrelendirilirler. 7
Daha sonra bu evreye göre hedef göz içi basıncı aşağıdaki gibi belirlenir: a) Şüpheli---Başlangıç göz içi basıncı değerinin en azından % 20 azaltılması ile birlikte 25mmHg nın altında göz içi basıncı b) Erken evre hastalık---başlangıç göz içi basıncı değerinin en azından % 20 azaltılması ile birlikte 21mmHg nın altında göz içi basıncı c) Orta evre hastalık---başlangıç göz içi basıncı değerinin en azından % 30 azaltılması ile birlikte 18mmHg nın altında göz içi basıncı d) İleri evre hastalık---başlangıç göz içi basıncı değerinin en azından % 30 azaltılması ile birlikte 15mmHg nın altında göz içi basıncı hedeflenir(11). HÜMOR AKÖZ Hümör aköz silyer cisim tarafından yapılmaktadır. Ön kamara sıvısının üretiminde silyer cisim üzerindeki silyer prosesler ana rolü oynamaktadırlar. Silyer prosesler üç temel yapıdan oluşmaktadırlar; a)dış kısım---dışta pigmentli, içte pigmentsiz olmak üzere çift katlı epitel tabakası b)orta kısım---stroma c)iç kısım---kapiller vasküler ağ tabakası Silyer proseslerin pigmentli epitel tabakası stromaya, pigmentsiz epitel tabakası arka kamaraya komşudur. Pigmentsiz hücreler birbirine sıkı bağlantılarla bağlanmışlardır. Bu baglantılar kan-aköz bariyerinin bir kısmını oluşturur ve silyer stromadan arka kamaraya serbest difüzyonu önler. Silyer proseslerin kanlanması anterior silyer arterler ve uzun posterior silyer arterlerle olmaktadır. Bu iki vasküler sistem birleşerek büyük arteriyel halkayı oluştururlar ve silyer prosesler bu halkadan uzanan kapillerler ile beslenirler(12). Ön kamara sıvısı birbirini izleyen ultrafiltrasyon ve aktif sekresyon olmak üzere iki aşamadan oluşmaktadır: Önce kanın plazma kısmı silyer uzantıların ince kapiller duvarı boyunca stromaya doğru pasif ultrafiltrasyona uğrar. Stromaya geçen ultrafiltrat proteince zengindir. Daha sonra silyer cismin pigmentsiz epitel katmanındaki hücrelerden Na-K ATPaz pompası eşliğinde aktif sekresyonla arka kamaraya doğru Na akışı gerçekleşir. HCO3 ve Cl gibi negatif elektrik yüklü iyonlar da Na u takip ederek arka 8
kamaraya taşınır. Böylece arka kamarada güçlü bir ozmotik kuvvet oluşur. Oluşan bu ozmotik etki arka kamaraya doğru sıvı akışına neden olur. Fizyolojik göz içi basıncı değerlerinde hümör aköz üretiminin aktif sekresyon basamağı basınca duyarlı değildir. Ultrafiltrasyon ile oluşan komponent ise göz içi basıncı değişikliklerine duyarlıdır ve artan göz içi basıncı ile azalmaktadır(13). Çalışmalar ön kamara sıvısı üretimi yaklaşık 2.75 mikrolitre/dakikadır ve ileri yaşlarda aköz yapımının % 30 kadar azaldığını göstermektedir. Hümör aköz üretimi gün içinde de değişmektedir. Gece 1.2 mikrolitre/dakika iken sabah 3mikrolitre/dakika civarındadır(14). Ön kamaradan trabeküler ağ yoluyla Schlemm kanalına doğru hümör aköz geçişi göz içi basıncına bağlıyken, uveaskleral yoldan drenaj göz içi basıncından bağımsızdır(15). Aköz Dışa Akımın Anatomisi 1.Trabekülum: Pupilla açıklığından ön kamaraya ulaşan aköz ün %90 ı trabekülumdan (konvansiyonel drenaj) geçerek gözü terk eder. Kesiti üçgen şeklinde olan trabeküler ağın tepesi schwalbe hattındadır ve tabanını skleral mahmuz ve silier cisim oluşturur. Üç bölümden meydana gelir; a) Uveal ağ: İris kökünden schwalbe hattına kadar uzanan en iç kısımdır. Trabeküller arasındaki boşluklar geniş olup aköz geçişine fazla direnç göstermezler. b) Korneaskleral ağ: Skleral mahmuzdan schwalbe hattına kadar uzanan daha geniş orta kısımdır. Trabeküller arasındaki boşluklar üveal ağa nazaran daha küçüktür. c) Endotelyal (jukstakanaliküler) ağ: Korneaskleral ağı schlemm kanalının iç duvarında yer alan endotele bağlayan trabekülumun dışarıdaki dar kısmıdır. Normalde aközün dışa akımına en fazla direnç olan bölümdür (16,17). 2-Schlemm kanalı: Septumlarla birbirine bağlanmış halka biçiminde çepeçevre dolanan bir kanaldır. Kanalın iç duvarı düzensiz, mekik şeklinde, dev 9
vakuoller içeren endotel hücreleri; dış duvar ise düzgün dizilimli yassı hücreler ve toplayıcı kanal ağızlarını içerir. Aköz Dışa Akımın Fizyolojisi Arka kamaradan pupilla yoluyla ön kamaraya geçen aköz iki farklı yolla drene edilir; 1.Trabeküler (konvansiyonel yol): Aköz dışa akımının %90 ından sorumludur. Aköz, trabekülum yoluyla schlemm kanalına geçer ve bu noktadan itibaren episkleral venler üzerinden drene olur. Bazı ilaçlar (miyotikler, sempatomimetikler vs), laser trabeküloplasti ve trabekülektomi dışa akımı artırabilir. 2.Uveaskleral (konvansiyonel yol): Aköz akımının geri kalan %10 luk bölümünden sorumludur. Aköz, silier cisim üzerinden suprakoroidal aralığa geçer ve silier cisim, koroid ve skleradaki venöz dolaşım yoluyla drene olur. Myotikler üveaskleral dışa akımı azaltırken, atropin, sempatomimetikler ve prostaglandinler artırır (16). GLOKOMUN SINIFLANDIRILMASI A. PRİMER KONJENİTAL TİPLER 1. PRİMER KONJENİTAL GLOKOM 2. KONJENİTAL ANOMALİLERLE BİRLİKTE GÖRÜLEN GLOKOM a. Aniridi b. Sturge-Weber sendromu c. Nörofibromatozis d. Marfan sendromu e. Pierre Robin sendromu f. Homosistinüri g. Gonyodisgenezi (Axonfeld-Rieger sendromu, Peters anomalisi) h. Lowe Sendromu i. Mikrosferofaki j. Mikrokornea k. Rubella 10
l. Kromozomal Anomaliler m. Kalın Başparmak sendromu n. Persistan Primer Hiperplastik Vitreus B. PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOMLAR 1. PRİMER JUVENİL GLOKOM 2. PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOM (Yüksek basınçlı glokom) 3. PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOM( Normal basınçlı glokom) 4. NORMAL BASINÇLI GLOKOM ŞÜPHESİ 5. OKULER HİPERTANSİYON C. SEKONDER AÇIK AÇILI GLOKOMLAR 1. OFTALMOLOJİK SEBEPLERE BAĞLI a. Pseudoeksfolyatif Glokom b. Pigmenter Glokom c. Lense bağlı i. Fakolitik Glokom ii. Lens Partiküllerine Bağlı Glokom iii. Fakoanaflaktik Glokom d. Göz İçi Kanamaya Bağlı Glokom e. Üveitik Glokom f. Göz İçi Tümörlere Bağlı Glokom g. Retina Dekolmanı İle Birlikte Görülen Glokom h. Oküler Travmaya Bağlı Açık Açılı Glokom 2. İATROJENİK SEKONDER AÇIK AÇILI GLOKOMLAR a. Kortikosteroid Kullanımına Bağlı Glokom b. Oküler Cerrahi ve Lasere Bağlı Glokom 3. GÖZ DIŞI SEBEPLERE BAĞLI SEKONDER AÇIK AÇILI GLOKOMLAR -Artmış Episkleral Venöz Basınca Bağlı Glokom 11
D. PRİMER KAPALI AÇILI GLOKOMLAR 1. PRİMER KAPALI AÇILI GLOKOM a. Akut Açı Kapanması Glokomu b. İntermittan Açı Kapanması Glokomu c. Kronik Açı Kapanması Glokomu d. Akut açı kapanması atağından sonraki dönem 2. AÇI KAPANMASI RİSKİ E.SEKONDER KAPALI AÇILI GLOKOMLAR 1. PUPİL BLOĞU İLE BİRLİKTE SEKONDER KAPALI AÇILI GLOKOM 2. PUPİL BLOĞU OLMAKSIZIN ÖNE DOĞRU ÇEKME MEKANİZMASI İLE OLUŞAN SEKONDER KAPALI AÇILI GLOKOM 3. PUPİL BLOĞU OLMAKSIZIN ARKADAN İTME MEKANİZMASI İLE OLUŞAN SEKONDER KAPALI AÇILI GLOKOM a.silier Blok Glokomu (Malign Glokom) b. İris ve Silier Cisim Kistleri ve Göz İçi Tümörleri c. Vitre Kavitesine Silikon Yağı ve Gaz İmplantasyonu d. Uveal Efüzyon e. Prematüre Retinopatisi f.konjenital anomalilerle beraber olabilen sekonder glokom(18). PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOM Primer açık açılı glokom(paag) açık ön kamara açısı ve 21mmHg üzerinde göz içi basıncı ile birlikte, optik sinir liflerinde edinsel kayıp ve görme alanında anormalliklerle belirli, erişkinlerde görülen kronik, bilateral, sıklıkla asimetrik bir optik nöropatidir(19). Primer açık açılı glokom, 40 yaş üzerinde yaklaşık her 100 kişiden birini etkileyecek şekilde en sık görülen glokom türüdür(20). 12
Risk Faktörleri 1) Göz içi Basıncı: Yüksek göz içi basıncı, PAAG da en önemli risk faktörüdür. Ancak hastalıklı ve sağlıklı ayırımı yalnız göz içi basıncına dayanılarak yapılamaz. Örneğin normal basınçlı glokomda, göz içi basıncı 21mmHg nın altında olmasına rağmen glokomatöz hasar mevcuttur. Benzer şekilde oküler hipertansiyonda göz içi basıncı 21mmHg nın üzerinde olmasına rağmen glokomatöz hasar yoktur. Göz içi basıncı yüksekliği tedavi edilebilir tek risk faktörüdür. Göz içi basıncı arttıkça optik sinir hasarı artmaktadır. 2) Optik Sinir: Optik disk çukurluğundaki genişleme her zaman glokom anlamına gelmez. Nöroretinal kenarda edinsel ve ilerleyici incelme PAAG ın esas bulgusudur. Optik diskteki çukur/disk oranı ne kadar büyükse görme alanı kaybı da o kadar fazla olur(19). 3) Yaş: PAAG insidansı ve prevalansı yaşla birlikte artmaktadır. 4) Irk: PAAG siyah ırkta beyazlara oranla 4 kat daha fazla görülmektedir(21). 5) Cinsiyet: Aynı yaştaki kadın ve erkekler arasında glokom görülme sıklığı arasında fark yoktur(19). 6) Genetik: Ailesel faktörler PAAG a yatkınlıkta rol oynamaktadır ve multifaktöryel geçiş göstermektedir. Ailevi glokom olguları % 13-47 arasındadır. Bugüne kadar PAAG a neden olan 6 farklı gen saptanmıştır. 7) Miyopi: Yüksek miyoplarda PAAG görülme sıklığı fazladır. 8) Sosyoekonomik Faktörler: Sosyoekonomik durumu düşük bireylerde PAAG görülme olasılığı yüksektir. 9) Sistemik Hastalıklar: Diabetes Mellitusu olan hastalarda PAAG görülme sıklığı 3 kat artmıştır. Kronik Hipertansiyon, optik sinir başındaki otoregülasyonu bozar. Diastolik kan basıncı düştüğü zaman optik sinir perfüzyonu bozulur ve sinir başı hasarı oluşur. Diastolik kan basıncı 30-40mmHg nın altında olan hastalarda 13
glokom oluşma olasılığı 6 kat daha fazladır. Hiperkolesterolemi-hiperlipidemi damarsal etkileri nedeni ile göreceli risk faktörleridir. Migren ve tiroid oftalmopati de göz içi basıncı artışına neden olan diğer sistemik nedenlerdir(21). Primer Açık Açılı Glokomun Patofizyolojisi Günümüzde PAAG nin patogenezi tam olarak açıklığa kavuşamamıştır. Göz içi basıncı yükselmesi hümör aközün yapımı ve dışa akımı arasındaki dengenin bozulmasına bağlı olarak oluşur. Olguların az bir kısmında aköz hipersekresyonu göz içi basıncının yükselmesine neden olmakla birlikte PAAG un asıl nedeninin aköz dışa akımının azalmasına bağlı olduğu kabul edilmektedir. PAAG daki dışa akım direnci en fazla trabeküler ağ ile Schlemm kanalı endoteli arasındaki bölgede yani jukstakanaliküler tabakadan olmaktadır(22). Glokomun multifaktöryel bir hastalık olduğu düşünülmekte ve görme sinirlerindeki bozukluğu açıklamak için üç temel etmen üzerinde durulmaktadır: Göz içi basıncının yükselmesi Damarsal etmenler Serbest radikaller(23) Patogenezin anlaşılması için öncelikle göz içi basıncının yükselişinin nedenlerini araştırmak gerekir. PAAG de Trabeküler Ağ: Silier cismin pigmentli olmayan hücreleri damar dolaşımından elde edilen iyon ve besin maddelerini aktif olarak arka kamaraya taşırken su osmotik basınca uygun olarak geçiş gösterir ve saydam ön kamara sıvısı salınımı sağlanır. Bu sıvı merkeze doğru hareket ederek ekvator ve lensin ön yüzünü izleyerek pupilla alanından ön kamaraya geçer. Burada da merkezkaç hareketle trabeküler ağı geçerek Schlemm kanalına girer. Kanalda yer alan 70 kadar toplayıcı kanal yoluyla limbal sklerayı geçerek episkleral venöz dolaşıma boşalır (trabekülokanaliküler yol). Ayrıca silier kastan suprasilier ve suprakoroidal aralığa geçerek basınçtan bağımsız olarak uvea damarlarına boşalır (uveoskleral yol). Bunun yanında sıvının az bir kısmı iris damarlarından dışarı atılır(24). PAAG de, gonyoskopi ile incelendiğinde normal görünümde olan açı elemanlarında fonksiyonel bozukluk vardır. Trabeküler ağ yapısal ve fonksiyonel olarak üç bölümden oluşmaktadır. Uveal ve korneoskleral tabakaların geniş delikli 14
olması ön kamara sıvısı dışa akımına esas direncin jukstakanaliküler kribriform tabakada ya da Schlemm kanalı endotelinde olabileceğini düşündürmektedir. Schlemm kanalı endotelinin vücuttaki diğer tek katlı endotellerden farkı değişken basınçla karşılaşmasıdır. Endotel hücrelerindeki dev vakuoller gerektiğinde hızlı sıvı transferi sağlayabilen subendotelyal alana açılabilen mikrokanallar oluşturabilirler. Normal olgularda göz içi basıncı arttığında dev vakuollerin sayı ve büyüklüklerinde artış olduğu çalışmalarda gösterilmiştir. Korneoskleral ve uveal tabaka hücreleri de geniş fagositoz kapasiteleri ile metabolik artıklar ve yabancı maddeleri temizleyerek dışa akıma katkıda bulunurlar(25). PAAG de kribriform tabakada Schlemm kanalı endotelinin hemen altında ekstrasellüler madde depolanması gözlenir. Bunlar elastin benzeri liflerin kılıflarından kaynaklanan plaklardır. Yaşlılık ve özellikle PAAG de trabeküler lamel bazal membranının kalınlaştığı, trabeküler endotel hücrelerinin kaybolduğu ve kollajen demetlerin oluştuğu belirlenmiştir. Trabeküler lameller kalınlaştıkça aralarındaki boşluk daralır ve dışa akıma direnç artar. PAAG de dev vakuollerin sayı ve büyüklüklerinin ve ekstrasellüler fagositozun azaldığı saptanmıştır. Normal kimselerde göz içi basıncı yaşla birlikte artarken bu durum ön kamara sıvısının yapımında azalma ile kontrol altına alınır(25,26). Trabeküler ağdaki bu değişiklikler üç mekanizma ile açıklanır: 1.Anormal kortikosteroid metabolizması: Topikal steroid uygulaması sonrası göz içi basıncında yükselmenin genetik kökenli olduğu düşünülmektedir(27). Göz içi basıncında kortikosteroid tedavisine başlandıktan 2-3 hafta sonra yükselme görülebilir ve genellikle steroidler kesildikten sonra göz içi basıncı normale döner. Kortikosteroidler göz içi basıncını, ön kamara sıvısı dışa akımını bozarak yükseltirler. Ön kamara sıvısı dışa akımının bozulmasında glikozaminoglikanların katabolizmalanmn azalmasına bağlı olarak trabeküler ağda birikmelerinin, PGE2 ve PGF2α gibi dışa akımı arttıran prostaglandin analoglarının sentezinin baskılanmasının ve yabancı cisimlerin trabeküler hücrelerce fagositozlarının inhibisyonunun etkili olabileceği bildirilmiştir(28,29). Genel populasyonda %5 olan steroid aşırı duyarlılığı PAAG olgularında %90 dır. Trabeküler ağ fonksiyonunun trabeküler ağdaki anormal metabolizma sonucu bozulduğu düşünülmektedir(30). 15
2.Anormal immun cevap: Glokomlu olgularda trabeküler ağda gamaglobulinlerin ve plazma hücrelerinin arttığı, ayrıca hastalarda antinükleer antikorların seviyesinin de daha yüksek olduğu ve ön kamara sıvısında Ig G ve Ig A nın yüksek oranda olduğu gözlenmiştir(31,32). 3.Oksidatif değişiklikler: Günümüzde oksidatif değişiklikler hipotezi ağırlık kazanmaktadır. Oküler iskemi sonucunda oksidan maddelerin salındığı, bunların trabeküler ağ hücrelerinde patolojik değişikliklere yol açtığı ve dışa akım zorluğuna neden olduğu ileri sürülmektedir. Geliştirilen antioksidan ilaçlar ile bu bozuklukların önlenmesi amaçlanmaktadır(33). Bu üç etkenin dışında anormal adrenerjik kontrol gibi sorumlu tutulan çeşitli durumlar da bilinmekle birlikte PAAG deki değişikliklerin etyolojisi henüz belirlenmemiştir. Primer Açık Açılı Glokomda Ön Kamara Açısı Değişiklikleri 1) Jukstakanaliküler bölgede, pigment, eritrosit, glikozaminoglikan, amorf materyal, ekstrasellüler lizozom gibi yabancı bir materyalin birikmesi hümör aközün dışa akımında direnç oluşturur. 2) Trabeküler endotelyal hücre kaybı, fagositoz aktivitesinde azalma ve makromoleküllerin yetersiz sentezine neden olmaktadır. Bu da hümör aközün dışa akımını azaltmaktadır. 3) Schlemm kanalı iç duvarındaki endotelyal yapıdaki delik sayısındaki azalma ve vakuollerin kaybı dışa akımın azalmasına neden olur. 4) Göz içi basıncının yükselmesi ile devreye giren hümör aköz yapımını azaltıcı ve dışa akımı arttırıcı nörolojik feedeback mekanizmalarında bozulma göz içi basıncının arttırır(22). Primer Açık Açılı Glokomda Optik Disk Değişiklikleri PAAG da görülen glokomatöz optik nöropati retinal ganglion hücresi ölümü sonucu ortaya çıkar. Glokomatöz optik sinir hasarının oluştuğu yer lamina kribrosadır. Optik diskteki çukurlaşma glokomatöz optik atrofinin tipik belirtisidir. Çukurlaşma lamina kribrosanın arkaya doğru çanaklaşması, lamina demetlerinin uzaması ve optik 16
halkadan geçen aksonların kaybı ile karakterizedir. Optik disk santralindeki çukurluğun optik diske oranına çukur/disk oranı denir. Çukur/disk oranını 0.3 den fazla ve iki göz arasındaki farkın 0.1 den fazla olması glokom şüphesini doğurur(22). Glokomatöz hasarda nöroretinal kenar öncelikle alt temporal ve sonra üst temporal bölgeden incelir ve optik diskte oval şekilli bir çanaklaşma görülür. Aynı zamanda disk kenarında mum alevi şeklinde hemorajiler ve diskten çıkan kan damarlarında dirseklenme ve nazale doğru itilme görülebilir. Çukur/disk oranı arttıkça çanak yuvarlaklaşır ve soluklaşır. Lamina kribrosanın delikli yapısı görülür hale gelir(20). Glokomdaki optik sinir harabiyeti, diğer tipteki optik nöropatilerden farklı olup; retina ganglion hücre aksonları dışında glial doku harabiyeti ile de karakterizedir. Göz içi basıncı artışı glokomatöz hasarın başlıca sebebidir. Ancak tek başına glokomatöz optik nöropatiyi açıklamaya yetmez. Optik disk hasarını açıklamaya çalışan çeşitli teoriler bulunmaktadır: 1. Mekanik Teori: Yüksek göz içi basıncı skleral duvarda gerilim oluşturur. Lamina kribrosanın her bölgesi bu gerilime eşit direnç göstermez. Lamina kribrosadaki delikler üst ve alt kutuplarda daha geniştir. Buradan geniş çaplı sinir lifleri geçer. Bu bölgede kollagen doku liflerinin az olması lamina kribrosanın distorsiyonuna ve arkaya doğru çukurlaşmasına neden olur. Bu distorsiyon aksoplazmik akımı bozar ve optik atrofiye yol açar. 2. İskemik Teori: Göz içi basıncının düşürülmesine rağmen glokomatöz optik nöropatinin devam etmesi göz içi basıncı yüksekliği dışında başka faktörlerin de optik nöropatiden sorumlu olabileeğini göstermektedir. Bu durumdan sorumlu başlıca faktörler; optik sinir başının perfüzyon bozukluğu, anormal vasküler rezistans, sistemik hipotansiyondur. Optik sinir başını besleyen damarlardaki perfüzyon basıncı düşüklüğü doku beslenmesini etkiler. Perfüzyon basıncı gözdeki arterler ve venler arasındaki basınç farkıdır. Oküler kan akımı perfüzyon basıncı ile doğru vasküler rezistans ile ters orantılıdır. Sistemik hipotansiyon oküler kan akımını azaltan önemli bir faktördür. Glokomlu olgularda özellikle nokturnal diastolik kan basıncı önemli ölçüde düşmektedir. Bu da oküler kan akımını bozarak glokomatöz optik nöropatiye neden olmaktadır(22). 17
Klinik Belirti ve Bulgular PAAG, sinsi ve yavaş ilerleyen bir hastalıktır. Çoğu zaman asemptomatiktir. Duyarlı kişilerde baş ağrısı ile kendini gösterebilir. Hafif kornea ödemine bağlı ışıktan rahatsız olma, ışık etrafında renkli halkaların görülmesi ve geçici bulanık görüşe neden olabilir. Bazı olgular da görme alanı kaybı ile başvururlar(34). PAAG da göz içi basıncı 21mmHg nın üzerindedir. Bazı olgularda 40mmHg, hatta 60mmHg nın seviyelerine kadar çıkabilir. Optik disk çukurluğunda artış hastalık için karakteristiktir. Çukur/disk oranının 0.5 üzerinde olması glokom için özellikli kabul edilir. Nöroretinal kenarda incelme, optik disk damarlarında nazale doğru kayma, bu damarların disk üzerinde seyrederken kıvrılmaları ve dirseklenmeleri, optik disk kenarında mum alevi tarzı kanamalar ve görme alanında glokomatöz defektler diğer bulgulardır(35). Ayırıcı Tanı Göz içi basıncı yüksekliği, optik diskte çukurlaşma ve atrofi ile görme alanı defektleri gibi bulguların hepsinin birlikte veya ayrı ayrı olduğu klinik durumlardan ayırt edilmesi gerekir(35). Ayırıcı tanıda önemli klinik tablolar: -Normal Tansiyonlu Glokom -Oküler Hipertansiyon -Eksfolyatif Glokom -Pigmenter Glokom -Açı Gerilemesi Glokomu -Enflamatuvar Glokom -Steroid Glokomu -Anterior İskemik Optik Nöropati -Optik Pit -Optik Sinir Kolobomu 18
Primer Açık Açılı Glokomda Tedavi Güncel glokom tedavisinin ana hedefi, en az yan etki ile görme işlevinin korunmasıdır. Yükselmiş göz içi basıncı glokomda hasar için en önemli risk faktörüdür(36). Bu nedenle her hastanın tedavi planında hedef göz içi basıncı belirlenmelidir. Hedef göz içi basıncı, uygulanan tedavi ile glokomun ilerlemesine engel olacak göz içi basıncı düzeyidir(37). Primer açık açılı glokomda tedavi; -Tıbbi Tedavi -Cerrahi Tedavi * Laser Trabeküloplasti * İnsizyonel Cerrahi diye sınıflanabilir. Tıbbi Tedavi Genel anlamda PAAG nin tedavisi tıbbidir. Tedavi amacı ile topikal ve sistemik ilaçlar kullanılmaktadır. Bu ilaçlar tek başına, sabit veya sabit olmayan kombinasyonlar halinde kullanılabilir. Tedavinin başarısını hastanın tedaviye uyumu, ilaç etkileşimleri, yan etkiler ve birlikte olan sistemik hastalıklar belirler. Bunların içerisinde yetersiz tedavi uyumu glokomun cerrahi olmayan tedavisini sınırlayan en önemli etkendir(37) Laser Trabeküloplasti Argon laser trabeküloplasti ve selektif laser trabeküloplasti ilaçlarla tatmin edici göz içi basıncı düşüşünün sağlanamadığı ya da yaşlılarda olduğu gibi medikal tedaviye uyumun olmadığı hastalarda tercih edilebilir. Burada amaç hümör aközün trabeküler ağdan dışarı akımının arttırılmasıdır. Selektif laser trabeküloplastide 532 nm Q-Switch YAG laser kullanılmaktadır. Selektif laser trabeküloplasti, trabeküler ağa daha az hasar verdiği ve tekrarlanabildiği için argon lasere göre daha fazla tercih edilmektedir(38). 19
İnsizyonel Cerrahi PAAG un cerrahi tedavisinde en sık yapılan ameliyat trabekülektomidir. Son yıllarda mitomisin-c ve 5-fluorourasil gibi antimetabolitlerin kullanıma girmesi ile yöntemin başarısı yükselmiştir. Trabekülektominin postoperatif hipotoni, katarakt, bleb enfeksiyonu gibi komblikasyonlarından kaçınmak için derin sklerektomi ve viskokanalostomi gibi nonpenetran cerrahi teknikler geliştirilmiştir. Bu yöntemlerde hümör aközün gözü terk etmesi için klasik dışa akım yolları kullanılmaktadır. Ön kamaraya girilmemesi trabekülektomi sonucu oluşan komplikasyonları önlerken göz içi basıncı düşüşü trabekülektomi kadar sağlanamamaktadır(39). Primer Açık Açılı Glokomun Tedavisinde Kullanılan İlaçlar -Parasempatomimetikler -Sempatomimetikler -Beta Blokörler -Karbonik Anhidraz İnhibitörleri -Hiperozmotik ajanlar -Prostoglandin Analogları GLOKOMDA TANI YÖNTEMLERİ Göz İçi Basıncı Ölçümü Göz içi basıncını ölçmenin 3 yolu vardır: 1) Manometri(invaziv)---Direkt yöntem 2) Aplanasyon(düzleştirme)---İndirekt yöntem 3) İndentasyon(çökertme)---İndirekt yöntem İndirekt yöntemler tonometri adını alır. Tonometrinin prensibi, göze uygulanan bir kuvvete karşı gözün verdiği direnci değerlendirmektir. 20