DERLEME Kalça Displazisinde Tanı ve Tedavi Seçenekleri Murat KARABAĞLI, a Dilek OLGUN ERDİKMEN, a Kürşat ÖZER a a Cerrahi AD, İstanbul Üniversitesi Veteriner Fakültesi, İstanbul Yazışma Adresi/Correspondence: Murat KARABAĞLI İstanbul Üniversitesi Veteriner Fakültesi, Cerrahi AD, İstanbul, TÜRKİYE muratkarabagli@yahoo.com ÖZET Köpeklerde kalça displazisi eklem instabilitesi ve osteoartritle karakterize kompleks bir genetik rahatsızlıktır, büyük ve dev ırk köpeklerde daha çok gözlenir. Kalça displazisi genlerinin ekspresyonu, gıda tüketimi, vücut ağırlığı, yaş, hormonlar ve egzersiz gibi birçok çevresel faktörden etkilenir. Kalça displazisinin en önemli nedeni, femur başının asetabulum dışına sublukse olmasıyla karakterize, kalça ekleminin aşırı laksitesi olarak ifade edilebilir. Anamnez, klinik muayene ve fiziksel muayene bulgularına göre tahmini bir tanı konulabilirse de, radyografi hala kalça displazinin tanısında kullanılan primer tanı aracı olma özelliğini muhafaza etmektedir. Köpeklere OFA tarafından normal kalça yapısına sahip olduğuna dair sertifika verilebilmesi için 2 yaşından büyük olmaları gerekir. Diğer yandan üreticiler ellerinde tutacakları köpekleri daha genç yaşta seçmek zorunda olduklarından, veteriner hekimler zor bir durumla yüzleşmek zorunda kalırlar. Diğer yandan tedavide konservatif, medikal ya da cerrahi yöntemlerden hangisinin seçileceğine karar vermek diğer bir tartışmalı konudur. Anahtar Kelimeler: Kalça displazisi, köpek; tanı ABSTRACT Hip dysplasia in dogs is a complex genetic disease characterized by joint instability and osteoarthritis and particularly prevalent in large and giant breed dog. The expression of hip dysplasia genes may be influenced by a number of enviromental factors: Food consumption, bodyweight, age, hormones and exercise. The major cause of hip dysplasia is an excessive laxity of the hip joint, characterized by subluxation of the femoral head out of the acetabulum. A presumptive diagnosis of canine hip dysplasia can be based on history, clinical signs and phsical examination; however radiography remains the primary means of documenting canine hip dysplasia. Animals must be 2 years old before they can be certified by the OFA to have normal hip confirmation. Breeders often select breeding stock at an early age, so veterinarians are faced with the challenge of trying the determine which dog will develop the disease. At the other side, which of conservative, medical or surgical treatment method should be preferred is a controversial issue. Key Words: Hip dysplasia, canine; diagnosis Turkiye Klinikleri J Vet Sci 2014;5(2):54-61 Copyright 2014 by Türkiye Klinikleri alça displazisi, genellikle bilateral olarak gözlenen ve birçok farklı köpek ırkını etkileyen gelişimsel bir ortopedik rahatsızlıktır. Kalça ekleminde, koksofemoral sublukzasyon ve dejeneratif eklem hastalığına neden olan bir stabilizasyon bozukluğuna yol açması en belirgin özelliğidir. 1 Kalıtsal bir hastalık olmakla birlikte, çevresel faktörler hastalığın seyri ile klinik ve radyografik bulguların derecesi üzerine etkilidir. 2-5 Veteriner pratikte oldukça yaygın bir problem olarak karşımıza çıkmakta ve tüm ortopedik vakaların %30 unu oluşturmaktadır. 6 Genetik olarak kalça displazisine yatkın olan köpek yavruları insanlardakinden farklı 54 Turkiye Klinikleri J Vet Sci 2014;5(2)
KALÇA DİSPLAZİSİNDE TANI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ olarak doğuşta normal bir kalça yapısına sahiptir. 7 Yine insanlarda %80 oranında kadınlarda gözlenmesine karşın, dişi ve erkek köpeklerde hastalığın görülme sıklığı birbirine eşittir. 8 Kalça displazisi her ırk köpekte gözlenmekle birlikte; Alman Kurdu, Saint Bernard, Alaskan Malamute, Bulldog, Boxer, Collie, Old English Sheepdog, Golden Retriever, Labrador Retriever ve Rotweiller ırkı köpeklerde daha yaygın olarak gözlenmektedir. Irk predispozisyonuyla ilgili yayınların çoğu, kalça radyografileri bulunan hastaların kayıtlarına dayandırıldığı için gerçek bir ırk prevalansı ortaya konulamamaktadır. 9 Köpeklere kalça displazisi tanısı ömürleri boyunca herhangi bir yaşta konulabilmekle birlikte, stabilite bozukluğu veya osteoartrit gibi klinik belirtilerinin en şiddetli olduğu dönemde sahipleri tarafından muayene için veteriner hekimlere götürülmektedirler. Bir köpeğe, OFA (Orthopedic Foundation for Animals) tarafından normal kalça yapısına sahip olduğuna dair bir sertifika verilebilmesi için en az 24 aylık olması gerekmektedir. Ancak hayvan yetiştiricileri, damızlık olarak ellerinde tutacakları köpekleri çok daha erken yaşlarda seçtikleri için veteriner hekimlerin, hangi köpeklerde bu hastalığın gelişeceğini tespit etmeye çalışmak gibi zor bir durumla yüzleşmeleri gerekmektedir. Veteriner hekimlerin kalça displazisinin erken tanısı için kullandığı metodlar palpasyon ve radyografidir. Ancak bu tekniklerin 8-12 haftalık köpek yavrularında, kabul edilebilecek düzeyden çok daha yüksek hatalı sonuçlar verdiği unutulmamalıdır. 8 TANI ANAMNEZ Genç köpeklerde anemnezde, tek taraflı arka bacak topallığı, dinlenme periyodu sonrası ayağa kalkmada güçlük, egzersiz intöleransı, zıplama alışkanlığında değişiklik ve tavşan yürüyüşü gibi şikayetler mevcuttur. 9 Tavşan yürüyüşü özellikle hızlı yürüyüşler esnasında gözlenir ve problemin bilateral olduğunu işaret eder. 10 Bu erken dönemde klinik belirtilerin ortaya çıkışı, tipik olarak yaşlı köpeklerde gözlenen kronik seyre zıt olarak akut bir başlangıç sergiler. 9 Hastalık ilerledikçe köpekler kronik, sekunder dejeneratif eklem hastalığından muzdarip olurlar. Eklemdeki değişikliklerin seyri yavaş olduğu için akut gelişen bir topallık anamnezine çok nadiren rastlanır. Yetişkin hastalardaki klinik belirtiler, bu dönemde hastalığın kronik ve yavaş ilerleyici karakterinden ötürü hasta sahibi Murat KARABAĞLI ve ark. tarafından köpeğin yaşının ilerlemesiyle ilişkilendirilir. Hasta sahipleri köpeklerinin yavaşça ayağa kalktığını, arka bacaklarda tek taraflı bir topallık oluştuğunu, arka bacak kaslarında bir atrofi şekillendiğini, fiziksel aktivitenin başlangıcı veya sonunda şiddetli bir topallık gözlemlediğini, köpeğinin paytak paytak veya tavşan atlaması tarzında bir yürüyüş sergilediğini söyleyebilirler. 9 KLİNİK MUAYENE Klinik muayenelere başlamadan önce ilk olarak, sedasyon ya da anestezi uygulamasına engel başka bir hastalığın var olmadığından emin olmak gerekir. İkincil olarak, benzer klinik belirtilere neden olabilecek hastalıkların elimine edilmesi adına hastaya, ortopedik muayene yanında nörolojik muayene de yapılmalıdır. Genç hayvanlar, hipertrofik osteodistrofi, panosteit, osteokondrozis, fizeal kırıklar ve ön çapraz bağ kopukları açısından; yetişkinler ise dejeneratif lumbosakral stenoz, diskospondilit, intervertebral disk hastalığı, dejeneratif myelopati, ön çapraz bağ kopuğu, poliartrit ve kemik tümörlerinin varlığı açısından değerlendirilmelidir. 9 Kalça ekleminin durumuyla ilgili bilgi verebilecek çok sayıda klinik test vardır. Bu testler iki gruba ayrılabilir. İlki çoğunlukla genç hayvanlarda kullanılan ve kalça eklemi laksitesiyle ilgili bilgi veren testlerdir (Ortalani, Barden ve Barlow testleri). İkinci gruptaki testler ise osteoartritin klinik belirtilerini tespit etmek için kullanılır (palpasyon ve hareket alanı testleri). 11 Ortolani testi klinik veteriner hekimlikte eklem laksitesinin tespitinde yaygın olarak kullanılan bir fiziksel manipulasyon muayenesidir ve hasta dorsal ya da lateral yatış pozisyonundayken uygulanabilir. 9 Dorsal yatış pozisyonunda yapılan muayene ile eş zamanlı olarak Barlow testine ait bulgular da elde edilebilir. Hasta muayene masasına dorsal yatış pozisyonunda ve pelvisi masaya paralel olacak şekilde yatırılır. Muayeneye başlayacağımız taraftaki femur vertikal pozisyonda ve kalça eklemine fleksiyon ya da ekstensiyon yaptırmayacak şekilde diz ekleminden kavranır. Diğer femur ise ekstensiyon pozisyonuna getirilerek muayene masasına paralel olarak tutulur, buradaki amaç pelvisin hareketsizliğini sağlamaktır. Daha sonra hekim, femurun longitudinal hattı boyunca kalça eklemine doğru bir güç uygular. Bu güç, eklem laksitesi varlığında, femur başının sublukzasyonuna sebep olur ki bu pozitif Barlow bulgusunun varlığı anlamına gelir. Daha sonra femur başı asetabulum içine oturana ve klank sesi işitilene kadar kalçaya abduksiyon hareketi yaptırılır. Bu sesin işitilmesi Orta- Turkiye Klinikleri J Vet Sci 2014;5(2) 55
Murat KARABAĞLI ve ark. lani pozitif anlamına gelir ve bu sesin işitildiği noktada ölçülen açı değerine redüksiyon açısı adı verilir. Daha sonra kalçaya tekrar sublukse oluncaya kadar yavaşça adduksiyon hareketi yaptırılır. Sublukzasyonun oluştuğu açı sublukzasyon açısı olarak isimlendirilir. Aynı işlem diğer kalça eklemi için de tekrarlanır. 12 Ortolani testinin pozitif olması, kalça ekleminde aşırı bir laksite var olduğunu gösterirken, negatif olması kalça yapısının düzgün olduğu anlamına gelmez. Eklem kapsulasının kalınlaşması, fibrozis ve asetabular kenar ile femur başındaki yıkımlanmalar klank sesinin duyulmasını veya laksitenin palpasyonla tespitini engelleyebilir. 13 Test, köpekler uyanıkken ya da anestezideyken uygulanabilirse de, uyanık bir hastada yapılan muayene sonucu Ortolani negatif demek doğru değildir. 11,14 Redüksiyon ve sublukzasyon açılarının ölçülmesi için Slocum tarafından elektronik bir goniometre dizayn edilmiştir. 12 Redüksiyon veya sublukzasyonun oluştuğu seviyede, goniometrenin probu, pektineus kasının pubise yapıştığı noktaya konur. Goniometrenin geriye kalan kısmı dizin medialine dayandırılır. Oluşan eğimin vertikal düzleme göre açısal değeri goniometrenin göstergesinden okunarak redüksiyon ve sublukzasyon açıları tespit edilmiş olur. Bu açılar triple pelvic osteotomy (TPO) veya pubic symphysiodesis uygulanacak hastalar için önemlidir. 15,16 Kalça eklemi laksitesinin değerlendirilmesi için kullanılan testlerden bir diğeride Barden testidir. Hasta lateral yatış pozisyonunda yatırılır. Hekim sol eliyle, başparmak femurun lateralinde, diğer parmakları ise medialinde kalacak şekilde femuru kavrar ve medialde kalan parmaklarla femura horizontal olarak yukarı yönde hareket etmeye zorlayacak bir basınç uygular. Sağ elinin baş veya işaret parmağını ise trohanter major üzerine yerleştirerek uyguladığı aşağı yönde basınçla acetabulum içindeki femur başının içeri-dışarı yönde kayıp kaymadığını kontrol eder. Pozitif test sonucu belirgin bir eklem laksitesini ortaya koyarken, negatif sonucun tanısal önemi düşüktür. Barden in orijinal çalışmasında, 1mm den büyük laterale yer değiştirme tespit edilmesinin kalça displazisinin erken tanısında kullanılabileceği belirtilirken 17, başka araştırmacılar aynı sonuçlar elde edememiş ve palpasyonu subjektif bir test olarak değerlendirmişlerdir. 8 Osteoartritli köpeklerin kalça ekleminin palpasyonunda krepitasyon tespit edilebilir. 11 Osteofitler, kapsuler fibrozis, sublukzasyon veya lukzasyon ile ilişkili olarak hareket alanında bir azalma meydana gelebilir. 11,18 Kalça ekleminin normal hareket alanı: fleksiyon için KALÇA DİSPLAZİSİNDE TANI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ 70-80 ; ekstensiyon için 80-90 ; abduksiyon için 70-80 ; adduksiyon için 30-40 ; internal rotasyon için 50-60 ; eksternal rotasyon için ise 80-90 dir. 19 RADYOGRAFİK MUAYENE Anamnez, klinik belirtiler ve fiziksel muayene bulguları her ne kadar köpeklerde kalça displazisi varlığıyla ilgili şüphe duymamıza neden olsa da, radyografi hala kalça displazisinin tespitinde kullanılan primer tanı aracıdır. Bilgisayarlı tomografi, ultrasonografi, magnetik rezonans görüntüleme, radyonükleid görüntüleme, kinematik analiz ve moleküler genetik gibi ek tanı teknikleri mevcut olmakla birlikte klinikte rutin olarak kullanılmamakta ve bazı ek çalışmalarla etkinliklerinin kanıtlanmasına ihtiyaç duyulmaktadır. 9 Kalça displazisinin radyografik tanısı için tanımlanmış çok sayıda radyografik teknik var olmakla birlikte, geleneksel ventrodorsal radyografik çekim tekniği yaygın olarak kullanılması ve göreceli olarak daha düşük fiyatından ötürü hala en yaygın kullanılan radyografik tanı tekniği olma özelliğini korumaktadır. 20 Arka Bacaklar Gerdirilerek Çekilen Ventrodorsal Radyografi Tüm dünyada kalça displazisinin değerlendirilmesinde kullanılan standart bir radyografik çekim tekniği halini almıştır. 21 Bu teknikte, hasta sırtüstü yatırılır ve arka bacaklar, diz ve tarsal eklemler tam olarak gerdirilir. Femurlara, birbirleri ile paralel olana dek ve patellalar dorsal olarak merkezlenene kadar adduksiyon yaptırılır. Ön bacaklar başın iki yanında öne doğru çektirilir, pelvisin simetrik olmasına ve rotasyon şekillenmemesine özen gösterilir. Bu teknikte, son iki vertebra ve diz eklemi de görüntüye dahil edilmelidir. 22 Bu çekim tekniği kullanılarak elde edilen radyografilerin değerlendirilmesinde kullanılabilecek, çeşitli uluslararası kuruluşlara ait farklı skorlama sistemleri mevcuttur. Bunlardan genel kabul görenleri: FCI (Federation Cynologique Internationale), OFA (Orthopedic Foundation for Animals) ve BVA/KC (British Veterinary Association/The Kennel Club) skorlama sistemleridir. FCI, Rusya, Güney Amerika, Asya ve birçok Avrupa ülkesinde bulunan 80 den fazla ulusal köpek yetiştirme kuruluşunu kapsayan bir şemsiye organizasyondur. Bilimsel komitesi tarafından tanımlanmış 5 aşamalı skorlama sisteminde A normal kalça eklemini, E ise şiddetli kalça displazisi varlığını ifade etmek için kullanılır. Organizasyon, kendisini köpeklerin kalça yapısının radyografik değerlendirmesinde uzman kabul eden herkesin 56 Turkiye Klinikleri J Vet Sci 2014;5(2)
KALÇA DİSPLAZİSİNDE TANI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ skorlamasını kabul eder. Bu yüzden değerlendirmeyi yapan veteriner hekim, köpek üretim çiftliklerinde kendi kendisini yetiştirmiş bir pratisyen hekim, bir uzman radyolojist veya küçük hayvan cerrahisi uzmanı olabileceğinden skorlamanın kalitesi bazen aynı ırk köpek üretimi yapılan aynı ülkedeki farklı üretim çiftlikleri arasında bile önemli farklılıklar gösterir. FCI skorlaması 1-2 yaş arasındaki köpeklerin değerlendirilmesinde kullanılabilir. 21 OFA özellikle Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada da kullanılan bir skorlama sistemidir. Resmi bir skorlama yapılabilmesi için köpeklerin 2 yaşından büyük olması gerekmektedir. OFA, 7 noktalı bir skorlama sistemi olup köpekleri 2 grupta 3 dereceye ayırarak değerlendirir: Bir grupta mükemmel, iyi ve vasat derecelendirmeleriyle normal kalça yapısı; diğer grupta ise hafif, orta ve şiddetli olarak derecelendirilmiş displastik kalça yapısı vardır. Bu 2 grup içerisine girmeyen köpekler tanı konamamış veya sınırda kalça yapısına sahip olarak değerlendirilir ve 6 ay sonra tekrar röntgen çekilmesi önerilir. Tanı kriteri yine sublukzasyon ve dejeneratif eklem hastalığıyla ilgili belirtilerdir. Skorlama işlemi, sertifikalı veteriner radyolojistlerin oluşturduğu bir havuzdan seçilen 3 eğitimli radyolojist tarafından yapılır. Mükemmel, iyi ve vasat kalça dereceleri normal limitler içerisinde kabul edilir. Bu hayvanlara bir OFA numarası verilir ve OFA nın internet sitesinde halka açık olarak yayınlanır. Displastik köpeklerin (sınırda, hafif, orta ve şiddetli displastik) raporları sahiplerine teslim edilir ve sahiplerinin onayı olmadıkça internet sitesinden ilan edilmez. OFA değerlendirmesini yapan hekimler kendi alanlarında uzmandırlar ve okumaları müşterek olarak yaptıkları için diagnostik hatalar nadiren şekillenir. OFA, köpek üreticilerine, hangi köpeğin damızlık olarak seçilmesi gerektiği hususunda kapsamlı tavsiyeler sunar. 21 BVA/KC, İngiltere, İrlanda, Avustralya ve Yeni Zelanda da her bir kalça eklemi için 9 spesifik morfolojik radyografik kriterle ilgili değişikliklerin şiddeti incelenerek yapılan bir skorlamadır. Bu kriterler: Norberg açısı, sublukzasyon (2 kriter), asetabulumun şekli ve derinliği (5 kriter), femur başı ve boynunun şekli ve dejeneratif eklem hastalığı belirtileri (2 kriter) olarak sıralanabilir. Her bir kriter için 0 (ideal) ila 6 (çok kötü) arasında puan verilir. Bu her bir kalça için 0 ila 53; her iki kalça ekleminin toplamı sonucu ise 0 ila 106 arasında bir skor elde edilmesini sağlar. Norberg açısının ölçümü, yine ventrodorsal pozisyonda çekilmiş röntgenler üzerinde yapılır. Olsson ve Murat KARABAĞLI ve ark. arkadaşları tarafından 1961 yılında tanımlanmış bir tekniktir. Bu yöntemde femur başının asetabulum içerisinde oturuşundan yararlanılarak, asetabulumun femur başını hangi derecede kavradığı ölçülür. Öncelikle her iki femur başının merkezi işaretlenir. Bu iki nokta arasında çekilen düz çizgiyle, yine bu noktalarla kranial asetabular kenarlar arasında çekilen ikinci düz çizgiler arasında kalan açı Norberg açısı olarak isimlendirilir. Bu açı 105 veya daha büyükse kalça eklemi normal kabul edilir. Eğer Norberg açısı 105 dereceden küçük ise açının derecesi oranında displazinin derecesi belirlenir. 22 Dorsal Asetabular Kenar Radyografisi B. Slocum tarafından 1990 yılında tanımlanmış bu radyografik tekniğin, dorsal asetabular kenarın bütünlük ve eğiminin değerlendirilmesi ve doğru tedavi seçeneğinin belirlenmesinde en aydınlatıcı yöntem olduğu söylenmektedir. 23 Bu yöntemde köpek sternal yatış pozisyonunda yatırılır ve her iki arka bacak öne doğru çekilerek lateral toraks duvarı boyunca uzatılır. Köpek, dairesel bir kemer veya V şeklinde bir düzenek içine konarak diz eklemlerinin torsiyonu önlenir ve tarsal bölgenin 10 cm kadar yükselmesi sonucu sağlanan gerginlikle x ışınlarının pelvisin longitudinal hattı boyunca geçişi sağlanır. 23,24 Bu şekilde alınan kesitte, asetabulumun ağırlık taşıyan kısmının görülmesi ve değerlendirilmesi mümkün olur. Normal kalça yapısına sahip bir köpekte, dorsal asetabular kenarın lateral açısını teğet geçen hattın, pelvisin uzun eksenine dik olarak çizilmiş diğer bir çizgiyle arasındaki açının 7,5 den az olması gerekir. Bu köpeklerde femur başı asetabulum içine iyi oturmuştur ve dorsal asetabular kenar tarafından iyi örtülmüştür. Displastik köpeklerde dorsal asetabular kenarın lateral açısı erezyondan ötürü körleşmiş ve yuvarlaklaşmıştır ve eğim 20 den fazladır. Ayrıca femur başı dorsal ve laterale doğru yer değiştirmiştir. Dorsal asetabular kenarın lateral açısında ve asetabulumun içerisini doldurmuş şekilde osteofit oluşumlarına rastlanır. 24 PennHIP Distraksiyon radyografileri arasında belki de en çok kullanılan teknik PennHIP tir. Pensilvanya Üniversitesi nden Smith ve ark.nın 1990 yılında tanımladıkları bu teknik, kalça eklemi laksitesinin değerlendirilmesinde uzun yıllardır kullanılmaktadır. 4 Bu teknikte, anestezi veya derin sedasyon sonrası dorsal yatış pozisyonunda 3 farklı rafyografik görüntü alınır. Bunlar distraksiyon, kompresyon ve ekstensiyondur. Distraksiyon ve kompresyon pozisyonları ile eklem gevşekliği ve uyumu, eks- Turkiye Klinikleri J Vet Sci 2014;5(2) 57
Murat KARABAĞLI ve ark. tensiyon pozisyonuyla ise kalça eklemindeki dejeneratif değişimler değerlendirilir. Distraksiyon pozisyonu için köpek dorsal pozisyonda yatırılır ve bu işlem için özel olarak hazırlanmış bir distraktör pelvis üzerine yerleştirilir. Distraktör üzerindeki barlar arasındaki mesafe yaklaşık olarak asetabulumlar arasındaki mesafe kadar olacak şekilde ayarlanır. 22 Femurlar röntgen masasıyla 100-110 derece açı yapacak şekilde, tibialar ise masaya paralel şekilde tutulur ve diz eklemleri mediale doğru zorlanarak kalça ekleminin distraksiyonu sağlanır. 12 Bu sayede femur ve asetabulumun merkezleri birbirinden uzaklaşır. Elde edilen radyografide asetabulum ve femurun merkezleri arasındaki mesafe, femur başının yarıçapına bölünerek her bir kalça eklemi için distraksiyon indeksi hesaplanır. 25 Hesaplama sonucunda 0 ila 1 arasında bir rakam elde edilir. 4 Distraksiyon indeksinin 0.3 olması, normal kalça yapısı ile kalça displazisine yatkın bir kalça yapısı arasındaki sınırı ifade eder 26,27,28 İndeks değerinin 0,7 seviyesine kadar yükselmesi, köpeğin orta ile ileri derece kalça displazisine eğilimli olduğunu ve birçoğunun büyüme tamamlandıktan sonra eklem hastalığına sahip olacağını gösterir. 25, 29 Köpeklerin 16-18 haftalık yaşta oldukları dönemde, kalça displazisine yönelik yapılan incelemelerde, istatistiksel olarak en iyi sonucu distraksiyon indeksinin verdiği tespit edilmiştir. 25 TEDAVİ KALÇA DİSPLAZİSİNDE MEDİKAL VE KONSERVATİF TEDAVİ SEÇENEKLERİ Tedavide, cerrahi veya medikal terapi kararı; hastanın yaşı, klinik bulguların şiddeti, fiziksel ve radyografik muayene bulguları, hasta sahibinin finansal durumu ve ileride hastadan beklenen performans göz önüne alınarak belirlenir. Medikal tedavide amaç, ağrının neden olduğu klinik bulguların geriletilmesi, yaşam kalitesinin iyileştirilmesi ve eğer mümkünse hastalığın ilerlemesinin yavaşlatılmasıdır. Akut olarak etkilenmiş hastalarda yangının azaltılması ve ağrının baskılanmasına yönelik tedavi düzenlenir. Bu maksatla karprofen (2.2 mg/kg PO, g2k veya 4.4 mg/kg PO, g1k), etodolak (10-15 mg/kg PO g1k) gibi non-steroid antienflamatuar (NSAİ) ilaçların misoprostol gibi mide koruyucu ilaçlarla birlikte kullanılması önerilebilir. NSAİ ilaçlardan fayda sağlanamadığı durumlarda steroidlerden de kısa süre için yararlanılabilir. Ek olarak ilk 24 saat ağrı duyulan bölgeye 5-10 dk soğuk uygulaması yapılması ve sonraki 2-4 gün ise ılık kompreslerden faydalanılması önerilmektedir. 9 KALÇA DİSPLAZİSİNDE TANI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ Akut klinik belirtiler geriletildikten sonra eğer operatif tedavi seçenekleri kullanılmayacaksa, hasta sahibine, beslenme, kilo kontrolü, egzersiz, fizik tedavi ve ilaç kullanımı gibi seçeneklerden uygun olanları önerilmelidir. Aşırı beslemeye bağlı hızlı büyüme ve anormal kilo artışı, kalça displazisine yatkın köpeklerde, eklem laksitesi ve osteoartrit gibi bulguların fenotipik ekspresyonuna yol açar. 8 Aşırı enerji ve kalsiyum, büyüme çağındaki köpek yavruları için iki majör risk faktörüdür. 30 Bir çalışmada ad libitum beslenen köpeklerle kısıtlı beslenen köpeklerin kalça eklemleri, 2 yaşına geldiklerinde standart ventrodorsal radyografiler alınarak skorlanmış ve sonuç olarak kısıtlı beslenen hastaların röntgenlerinde displazi belirtilerine %50 oranında daha az rastlanılmıştır. 5 Büyüme çağındaki köpek yavrularının gıdayı tüketme süresi de sahibi tarafından belirlenmelidir. Bu amaçla ilk etapta bu süre 5 dakikayla sınırlanmalı daha sonra köpeğin ağırlığı ve kilo alma durumuna göre bir süre içinde önündeki gıdayı tüketmesi istenmelidir. Ayrıca büyüme çağındaki bir köpek, erişkin ağırlığının %80 ine ulaştığında yetişkin köpek maması tüketmeye başlamalıdır. 9 Bir çalışma, kalça displazisi hastası köpeklerde sadece kilo verdirilerek, topallığın azaltılabileceğini ortaya koymuştur. 31 Bu bağlamda istirahat esnasındaki enerji gereksinimi (30 (vücut ağırlığı kg) + 70) hesaplanarak bir diyet programı hazırlanabilir. 30 Hesaplanan istirahat esnasındaki enerji gereksinimi değerinin %60 ını içeren bir diyet başlangıç noktasıdır. Diyetin yağ oranı düşük ham lif oranı yüksek olanları tercih edilmelidir. 9 Egzersiz ve fizik tedavi, kalça displazisinin uzun dönem kontrolünde faydalanılabilecek yöntemlerdendir ve osteoartritin klinik belirtilerini azaltabilir. Kontrollü egzersiz programları bir fizyoterapist tarafından düzenlenmelidir. Ayrıca masaj, elektroterapi, ultrason, diatermi, kriyoterapi ve akapunktur da bu maksatla kullanılmaktadır. 32,33 NSAİ ilaçlar kalça displazisinin uzun dönem kontrolünde sadece gerekli olduğu dönemlerde, klinik belirtileri bir miktar azaltmak için kullanılabilen, rutin olarak ve sürekli kullanılamayan ilaçlardır. 9 Glikozaminoglikan ve kontrotin sülfat içeren ilaçların etkinlikleriyle ilgili çalışmalar hala devam etmekle birlikte, NSAİ ilaçlarla kıyaslandığında uzun dönem daha güvenli bir şekilde kullanılabilmektedirler. 34 Tetrasiklin grubu ilaçların insanlarda romatoid artritin şiddetini 35 ve osteoartritli köpek modellerinde kıkırdak degradasyonunu azalttığı bilinmektedir. 36,37 Ayrıca tetrasiklinlerin, metalloprotei- 58 Turkiye Klinikleri J Vet Sci 2014;5(2)
KALÇA DİSPLAZİSİNDE TANI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ naz, kollegenaz ve gelatinaz aktivitesini inhibe ederek NSAİ ilaçlardan bağımsız bir mekanizmayla osteoartritle mücadele ettiği de kanıtlanarak ortaya konmuştur. 34 KALÇA DİSPLAZİSİNDE CERRAHİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ Juvenil Pubik Simfizyodezis (JPS) Kalça displazisi gelişme riski olan köpek yavrularına uygulanan profilaktik bir prosedürdür. Bu yöntemde, pubik simfizisin büyümesi durdurularak pelvik kanalın dairesel olarak büyümesi sınırlanır ve asetabulumların bilateral rotasyonu sayesinde femur başını daha iyi örtmesi sağlanır. 12 Bu amaçla simfizyal büyüme plağı, cerrahi eksizisyon ve stabilizasyon veya termal yıkımlama gibi yöntemler kullanılarak prematüre dönemde kapanmaya zorlanır. 38 En iyi sonuçlar köpek yavruları 3,5-4 aylık yaştayken elde edilir. JPS, ortalani pozitif ve redüksiyon açısı 20-40 derece, sublukzasyon açısı ise 0-15 derece arasında olan; distraksiyon indeksi 0,5-0,7 arasında olan ve DAR açısı 7-12 derece arasında olan yavru köpeklerde kullanılabilirken, osteoartritin ve klinik bulguların şiddetli olduğu hastalarda kullanılmamalıdır. 12 Triple Pelvik Osteotomi (TPO) Displazi tanısı erken dönemde konmuş ve sekunder dejeneratif değişiklikler hali hazırda oluşmamış köpeklerde kullanılan bir diğer profilaktik prosedürdür. 9 Yaygın olarak kullanılan en güvenilir teknik Slocum tarafından tanımlanmıştır. Bu tekniğe göre endikasyonlar: Köpeklerin 5-8 aylık yaşta olmaları ve osteoartrit ile eklem sublukzasyonu belirtilerinin ya hiç olmaması ya da minimal düzeyde olması; redüksiyon açısının 20-40 derece, sublukzasyon açısının ise 10-30 derece arasında olması; DAR eğiminin 8-20 derece arasında olması ve dorsal asetabular kenarın lateral hattının korunması olarak sıralanabilir. Redüksiyon ve sublukzasyon açısı birbirine çok yakın (15 dereceden küçük) ise, asetabulumun içi dolmuş ve dorsal asetabular kenar düzleşmişse, asetabulum femur başının dorsalini örtmüyorsa TPO operasyonu kontraendikedir. 39 Bu teknikte, pubis, ischii ve illium a sırasıyla yapılan osteotomiler sonrası, illiuma yerleştirilen ve açıları 20 dereceden 40 dereceye kadar değişen plakalar vasıtasıyla asetabulumun femur başını kapatma oranı arttırılmaya, eklem laksitesi azaltılmaya çalışılır. 9 İntertrohenterik Osteotomi (ITO) Murat KARABAĞLI ve ark. ITO, JPS ve TPO gibi kalça displazisinin ilerlemesini önlemek için kullanılan bir diğer profilaktik prosedürdür. Hauptman A metodu kullanılarak ölçülen femoral inklinasyon açısı 146 dereceden büyük olan köpeklere uygulanmakla birlikte yakın zamanda yapılan çalışmalar kalça displazisinin, genelde artmış inklinasyon açısıyla ilişkili olmadığını ortaya koymuştur. 40 Operasyon femur başı ve boynunun asetabuluma göre pozisyonunun 3 planda değiştilmesiyle gerçekleştirilir. Birinci planda femur boynu femur şaftına daha dik hale getirilir. İkinci planda femur başı ve boynunun anteversiyonu azaltılarak normal açıya döndürülür. Üçüncül olarak ise femur başı, boynu ve trohanter mayör kaldırılarak femur şaftına göre daha mediale taşınır. 41 Biouyumlu Osteokonduktif Polimer (BOP) / Raf Artroplastisi Raf artroplastisinde kullanılan biouyumlu osteokonduktif polimer malzeme sayesinde, displastik asetabulumun dorsal kenarı genişletilerek sublukzasyon önlenir. Lukzasyon veya sublukzasyon oluşmuş, şiddetli veya orta derece osteoartritli hastalara uygulanan bu teknikte amaç displaziyi tedavi etmek değil osteoartritin oluşum hızını yavaşlatmaktır. Bu teknikte BOP fiberleri, illiumun dorsal asetabular kenarına oturtulur. Akabinde BOP fiberlerinin dorsaline, BOP bloğu vidalanır. BOP fiberleri osteokonduktif özellik arz ettiklerinden bölgede yeni kemik oluşumunu uyarır. Operasyon süresinin kısa olması, en az düzeyde metalik implant kullanılması, diğer yöntemlere kıyasla daha kolay uygulanabilmesi, aynı seansta her 2 kalça eklemine de uygulanabilmesi ve ekstremite fonksiyonlarına hızlı geri dönüş tekniğin avantajlı yanlarıdır. Seroma oluşumu, siatik sinir nöropreksisi, vidaların oluşturduğu kırıklar ve infeksiyon, tekniğin komplikasyonları olarak sıralanabilir. 41 Dorsal asetabular kenarı genişletmek üzere tanımlanmış yöntemlerden biri de Slocum tarafında 1998 yılında tanımlanmış ve Dartroplasti olarak isimlendirilmiştir. Bu teknikte, ilium kanatlarından alınan kemik greftleri dorsal asetabular kenara açılan delikler içine yerleştirilerek osteointegrasyon sağlanmaya çalışılır. Daha çok artık TPO yapılamayacak ancak total kalça displazisi uygulanması için de erken dönemde kabul edilen hastalar için kullanılabilecek bir tekniktir. 12 Onüçüncü yüzücü kostanın alınarak, dorsal asetabular kenarın 3 noktasına çakılmasıyla gerçekleştirilen bir modifiye dartroplasti tekniği de tanımlanmıştır. 42 Femur Başı ve Boynunun Ostektomisi Kemik-kemiğe teması ortadan kaldırmak ve pseudoartroz oluşumuna izin vermek adına femur başı ve boynunun uzaklaştırılmasıdır. Amaç ağrının hafifletilmesi ve ekstremite fonksiyonlarının yeniden kazandırılmasıdır. Ancak 20 kg ın üzerindeki köpeklerde klinik sonuçları- Turkiye Klinikleri J Vet Sci 2014;5(2) 59
Murat KARABAĞLI ve ark. nın tatminkar olmadığı bildirilmektedir. 41 Tam iyileşme için 6-8 aylık bir süre gerekebilmekte ve genç köpeklerde iyileşme yaşlılardan daha kısa sürede tamamlanmaktadır. Özellikle abduksiyon ve ekstensiyonda hareket alanında azalma, femurun kaudal veya dorsale yer değiştirmesi, diz ve tarsal eklem angulasyonunda azalma, kas atrofisi ve ekstremitede kısalma, eksizyon artroplasti sonrası tespit edilen fonksiyonel değişikliklerdir. 9 Büyük köpeklerde sonuçların iyi olmayışı, büyük kas kütlesinin proksimal femuru asetabulumla temas etmeye zorlaması olarak açıklanmaktadır. Kemik-kemiğe teması önlemek, postoperatif fonksiyonları iyileştirmek adına, derin gluteal, rektus femoris ve biseps kaslarından hazırlanan askılar ostektomi bölgesine tampon olarak yerleştirilmiştir. Özellikle biseps femoris kasının kullanıldığı olgularda klinik sonuçların iyi olduğu bildirilmişse de, diğer çalışmalarda ekstremite fonksiyonlarına geri dönüşte başarı sağlanamadığı gibi postoperatif komplikasyonlarda da artış gözlendiği bildirilmiştir. 41 Total Kalça Protezi KALÇA DİSPLAZİSİNDE TANI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ Total kalça protezi büyük ırk displastik köpeklerde koksofemoral osteoartrozun tedavisinde kullanılan iyi tanımlanmış bir yöntemdir. Protez uygulanacak hastanın 9 aylıktan büyük ve 15 kg dan fazla vücut ağırlığına sahip olması gerekmekle birlikte herhangi bir üst yaş veya vücut ağırlığı limiti yoktur. Adayların displazi dışında herhangi bir sağlık problemi olmamalıdır. Örneğin sistit ya da gingivit gibi enfeksiyonlar, dejeneratif myelopati ve lumbosakral bölgeyle ilgili nörolojik hastalıklar prosedürün uygulanmasına engeldir. Total kalça artroplastisi sementli veya sementsiz olarak yapılabilir. Günümüzde, fiyat ve sementsiz total kalça komponenetlerinin köpeklerdeki ihtiyaçlara uygun olarak düzenlenmesiyle ilişkili eksikliklerden ötürü, sementli protezler daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Prosedür displastik asetabulum yerine yüksek yoğunluklu polietilen çanağın polimetilmetakrilat sementle sabitlenmesiyle başlar. Femur başı ve boynu yerine ise paslanmaz çelikten yapılan femur başı ve şaftı yerleştirilir. Kalça displazisi çoğunlukla her iki eklemi de etkilemesine rağmen, köpeklerin %80 inde total kalça protezinin tek taraflı uygulanması gerekir. Bunun nedeni protez uygulanan tarafın uygulanmayan tarafın yükünü de taşıyarak ağrı hissinin azalmasıdır. Teknikte fonksiyonel başarı oranı %95 civarındadır. 43,44 1. Morgan SJ. The pathology of canine hip dysplasia. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1992;22(3):541-50. 2. Alexander JW. The pathogenesis of canine hip dysplasia. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1992;22(3):503-11. 3. Hedhammar A, Olsson SE, Andersson SA, Persson L, Pettersson L, Olausson A, et al. Canine hip dysplasia: study of heritability in 401 litters of German Shepherd dogs. J Am Vet Med Assoc 1979;174(9):1012-6. 4. Smith GK, Biery DN, Gregor TP. New concepts of coxofemoral joint stability and the development of a clinical stres-radiographic method for quantitating hip joint laxity in the dog. J Am Vet Med Assoc 1990;196(1):59-70. 5. Kealy RD, Olsson SE, Monti KL, Lawler DF, Biery DN, Helms RW, et al. Effects of limited food consumption on the incidence of hip dysplasia in growing dogs. J Am Vet Med Assoc 1992;201(6):857-63. 6. Richardson DC. The role of nutrition in canine hip dysplasia. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1992;22(3):529-40. 7. Fox SM, Burn J, Burt J. The dysplastic hip: a crippling problem in dogs. Vet Med 1987; 82(7):684-93. KAYNAKLAR 8. Fries CL, Remedios AM. The pathogenesis and diagnosis of canine hip dysplasia: a review. Can Vet J 1995;36(8):494-502. 9. Dassler CL. Canine hip dysplasia: Diagnosis and nonsurgical treatment. In: Slatter D, ed. Textbook of Small Animal Surgery. 3 rd ed. Philadelphia: Saunders; 2002. p.2019-29. 10. Denny HR, Butterworth SJ. The Hip. A Guide to Canine and Feline Orthopaedic Surgery. 4 th ed. Cornwall: Blackwell Science; 2000. p.455-95. 11. Fry TR, Clark DM. Canine hip dysplasia: clinical signs and physical diagnosis. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1992;22(3):551-8. 12. Vezzoni A. Definition and clinical diagnosis of canine hip dysplasia; early diagnosis and treatment options. EJCAP 2007;17(2):126-32. 13. Puerto DA, Smith GK, Gregor TP, LaFond E, Conzemius MG, Cabell LW, et al. Relationship between results of the Ortolani method of hip joint palpation and distraction index, Norberg angle, and hip score in dogs. J Am Vet Med Assoc 1999;214(4):497-501. 14. Chalman JA, Butler HC. Coxofemoral joint laxity and the Ortolani sign. J Am Anim Hosp Assoc 1985;21:671-6. 15. Vezzoni A, Dravelli G, Corbari A, De Lorenzi M, Cirla A, Tranquilo V. The early diagnosis of canina hip dysplasia. EJCAP 2005;15:173-84. 16. Vezzoni A, Dravelli G, Vezzoni L, De Lorenzi M, Corbari A, Cirla A, et al. Comparison of conservative management and juvenile pubic symphysiodesis in the early treatment of canine hip dysplasia. Vet Comp Orthop Traumatol 2008;21(3):267-79. 17. Barden JW, Hardwick H. New observations on the diagnosis and cause of hip dysplasia. Vet Med Small Anim Clin 1968;63(3):238-45. 18. Farrel M, Clements DN, Mellor D, Gemmil T, Clarke SP, Arnott JL, et al. Retrospective evaluation of the long-term outcome of non-surgical management of 74 dogs with clinical hip dysplasia. Vet Rec 2007;160(15):506-11. 19. Newton CD. Normal joint range of motion in the dog and cat. In: Newton CD, Nunamaker DM, eds. Textbook of Small Animal Orthopaedics. 1 st ed. Philadelphia: JB Lippincott Company; 1985. p.1101-6. 20. Whittington K, Banks WC, Carlson WD, Hoerlein BF, Husted BF, Leonard EF, et al. Report of the panel on canine hip dysplasia. JAVMA 1961;210:791-806. 60 Turkiye Klinikleri J Vet Sci 2014;5(2)
KALÇA DİSPLAZİSİNDE TANI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ Murat KARABAĞLI ve ark. 21. Flückiger M. Scoring radiographs for canine Hip Dysplasia- The big three organisations in the world. EJCAP 2007;17(2):135-40. 22. Yavru N. Ekstremite hastalıkları. Veteriner Özel Cerrahi. 1. Baskı. Malatya: Medipres; 2012. p.391-551. 23. Slocum B, Devine TM. Dorsal acetabular rim radiographic view fort he evaluation of the canine hip. J Am An Hosp Assoc 1990;26(3): 289-96. 24. Slocum B, Devine Slocum T. Radiographic characteristics of hip dysplasia. In: Bojrap MJ, Ellison GW, Slocum B, eds. Current Techniques in Small Animal Surgery. 4 th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998. p.1145-51. 25. Adams WM, Dueland RT, Meinen J, O Brien RT, Giuliano E, Nordheim EV. Early detection of canine hip dysplasia: comparison of two palpation and five radiographic methods. J Am Anim Hosp Assoc 1998;34(4):339-47. 26. Lust G. An overview of the pathogenesis of canine hip dysplasia. J Am Vet Med Ass 1997;210(10):1443-5. 27. Madsen JS. The joint capsule and joint laxity in dogs with hip dysplasia. J Am Vet Med Ass 1997;210(10):1463-5. 28. Smith GK, Gregor TP, Rhodes WH, Biery DN. Coxofemoral joint laxity from distraction radiography and its contemporaneous and prospective correlation with laxity, subjective score and evidence for degenerative joint disease from conventional hip-extended radiography in dogs. Am J Vet Res 1993;54(7): 1021-42. 29. Adams WM. Radiographic diagnosis of hip dysplasia in the young dog. Vet Clin North Am Small An Pract 2000;30(2):267-80. 30. Richardson DC, Toll PW. Relationship of nutrition to developmental skeletal disease in young dogs. Vet Clin Nutrition 1997;4(1):5-11. 31. Impellizeri JA, Tetrick MA, Muir P. Effect of weight reduction on clinical signs of lameness in dogs with hip osteoarthritis. J Am Vet Med Assoc 2000;216(7):1089-91. 32. Millis DL, Levine D. The role of exercise and physical modalities in the treatment of osteoarthritis. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1997;27(4):913-30. 33. Hulse D. Treatment methods for pain in the osteoarthritic patient. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1998;28(2):361-75. 34. McNamara PS, Johnston SA, Todhunter RJ. Slow-acting, disease-modifying osteoarthritic agents. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1997;27(4):863-81. 35. Ryan ME, Greenwald RA, Golub LM. Potential of tetracyclines to modify cartilage breakdown in osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol 1996; 8(3):238-47. 36. Yu LP Jr, Burr DB, Brandt KD, O Connor BL, Rubinow A, Albrecht M. Effects of oral doxycycline administration on histomorphometry and dynamics of subchondral bone in a canine model of osteoarthritis. J Rheumatol 1996; 23(1):137-42. 37. Yu LP Jr, Smith GN Jr, Brandt KD, Myers SL, O Connor BL, Brandt DA. Reduction of the severity of canine osteoarthritis by prophylactic treatment with oral doxycycline. Arthritis Rheum 1992;35(10):1150-9. 38. Swainson SW, Conzemius MG, Riedesel EA, Smith GK, Riley CB. Effect of public symphysiodesis on pelvic development in the skeletally immature greyhound. Vet Surg 2000;29(2):178-90. 39. Slocum B, Devine Slocum T. Hip: Diagnostic tests. In: Bojrap MJ, Ellison GW, Slocum B, eds. Current Techniques in Small Animal Surgery. 4 th ed. Philedelphia: WB Saunders; 1998. p.1127-45. 40. Pinna S, Pizzuti E, Carli F. Effects of intertrochanteric osteotomy on Norberg angle and percent coverage of the femoral head in displastic dogs. J Vet Sci 2013;14(2):185-91. 41. Raghuvir HB, Shivrajsinh KJ, Dipak NS, Harit DB, Chirag AB, Naresh HK. Treatment of canine hip dysplasia: a review. J Anim Sci Adv 2013;3(12):589-97. 42. Dericegoz OO, Belge A. Köpeklerde kalça displazisinin Modifiye Darthroplasti tekniği ile sağaltımı üzerine klinik çalışmalar. Adnan Menderes Üniversitesi. Doktora Tezi. 2011. 43. Olmstead ML, Hohn RB, Turner TM. Technique for canine total hip replacement. Vet Surg 1981;10(1):44-52. 44. Olmstead ML, Hohn RB, Turner TM. A five year study of 221 total hip replacements in the dog. J Am Vet Med Assoc 1983;183(2):191-4. Turkiye Klinikleri J Vet Sci 2014;5(2) 61