Seksio - Sezaryen: Yaygınlığı Ve Sonuçları Nevin Hotun ŞAHİN* ÖZET Son yıllarda tüm dünyada ve ülkemizde seksio- sezaryen doğum en sık yapılan majör cerrahi işlemler arasındadır. Ülkemizde bildirilen seksio- sezaryen oranları Dünya Sağlık Örgütünün 2000 Yılında Herkese Sağlık hedefleri kapsamında önerilen % 15 oranından oldukça fazladır. Seksio- sezaryen seçilmiş endikasyonlarla gerçekleştirildiğinde, anne ve bebeği için hayat kurtarıcı bir cerrahi yöntemdir. Fakat tıbbi endikasyon olmaksızın kullanıldığında hem anne-bebek sağlığına hem de artan sağlık harcamaları ile ülke ekonomisine zarar vermektedir. Gebeliğe hazırlık kurslarının yaygınlaştırılması, normal doğumun özendirilmesi ve kanıt temelli sonuçlar doğrultusunda seksiosezaryen kararının alınması perinatal sağlık hizmetlerine katkı sağlayacaktır. Bu makalenin amacı dünyada ve ülkemizde seksio sezaryen yaygınlığı ile bunun nedenleri ve sonuçlarını literatür doğrultusunda tartışmaktır. Anahtar kelimeler: Seksio Sezaryen (SS), SS endikasyonları, SS sonuçlar ABSTRACT Rates and Outcome of Cesarean Section Recently, Cesarean section is one of the most common major surgical operation in world and also in Turkey. Cesarean section rates of Turkey are quite more than 15% which has been recommended by World Health Organization within Health For All by the Year 2000 targets. When performed by selective indications cesarean section is a life- saving surgical method for mother and child health. But unselective use can harm maternal and childhood health and increase costs. Cesarean section will contribute to perinatal health services if it is performed in accordance with common use of antenatal courses, encouragement vaginal birth and evidence based outcomes. The aim of this article was to discuss the prevalence of cesarean, its causes and results in the world and in Turkey according to review of recent literature. Key words: Cesarean section (CS), indications CS, rate of CSA GİRİŞ Son yıllarda dünyada ve ülkemizde seksio sezaryen (SS) doğum en sık yapılan majör cerrahi girişimlerden biridir(hopkins ve Amaral 2006; Kiran ve Jayawickrama 2002; Thivierge 2006; Walker, Turnbull ve Wilkinson 2004).Dünya da sezaryen oranı 2000 de, İtalya da % 33,2 (Lee, Khang ve Lee 2004), 2001 de İngiltere ve Kanada da % 19, İskoçya da %20, Amerika da %22, Avustralya da %23,3 tür diğer bazı Avrupa ülkelerinde %12 14 (Kiran ve Jayawickrama 2002; Walker, Turnbull ve Wilkinson 2004). Latin Amerika da SCA hızının epidemi oranlarına ulaştığı, Güney Kore ve Brezilya da %37-40 oranında olduğu bildirilmektedir( Lee, Khang ve Lee 2004). Sezaryen oranları yıllara göre giderek artmaktadır. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA-2003) raporuna göre Türkiye de araştırma tarihinden önceki son beş yıl içinde doğan bebeklerin % 21 inin sezaryen ile dünyaya geldiğini göstermektedir. * Yard. Doç. Dr. İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu, Doğum ve Kadın Hastalıkları Hemşireliği AD.
94. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:2,Sayı:3.2009 Bu oran, 1998 den (%14 ) bu yana sezaryenle yapılan doğumlarda % 7 lik bir artış olduğunu, her dört veya beş bebekten biri artık sezaryen ile doğmakta olduğunu ortaya koymaktadır (TNSA 2003). Türkiye deki sezaryen oranları ise tam olarak bilinmemekle birlikte bu oranlar üniversite-eğitim hastaneleri, devlet hastaneleri ve özel hastaneler arasında farklılıklar göstermektedir. İstanbul da bir SSK eğitim hastanesinde 1995-2000 yılları arasında toplam sezaryen oranı % 33 (Boran, Turker, Ekiz ve Dündar 1999), Ankara da bir eğitim hastanesinde 1997 ve 1998 yıllarında sırasıyla % 52 ve % 48 olarak bildirilmiştir (Tatar, Günalp, Somunoğlu ve Demiral 2000). 2009 ilk 6 ay tüm doğumların %43.1 i, hastane doğumlarının %48.06 sı sezaryen ile yaptırılmıştır. İstanbul için bu oran %52.52 dir (Yüksel A, 2009). Ülkemizde bildirilen bu SS oranları Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) nün 2000 Yılında Herkese Sağlık hedefleri kapsamında önerilen % 15 oranından oldukça fazladır (Hopkins ve Amaral 2006, Strategies for Health for All by the year 2000). Sağlık Bakanlığı ve meslek örgütleri de bu oranları düşürmek için stratejiler geliştirmektedir (Yüksel A, 2009). Sezaryen Yaygınlığının Artışındaki Nedenler Gerçek sezaryen endikasyonları dışında, dünyada ve Türkiye de sezaryen oranlarındaki artış nedenleri olarak, çoğul gebeliklerin ve anne yaşının artışı (Heffner, Eklin ve Fretts 2003), üremeye yardımcı tekniklerin ve fetal elektronik monitorizasyonun kullanımında artış gösterilmektedir (Gamble ve Creedy 2001; Park, Yeoum ve Choi 2005). Ayrıca sezaryenin bebek ve anne için daha güvenli olduğu inancı sezaryen tercihinde etkilidir (Dodd, Pearce ve Growther 2004;Gamble ve Creedy 2001). Kadınları kendi isteği ile sezaryen doğuma yönlendiren nedenlere ilişkin çalışmalarda, gebelerin doğum konusunda yeteri kadar bilgilendirilmemesi ve böylece doğum ağrısı ve doğumhaneden korkmaları, doğumhane koşullarının uygun olmaması, doğumda psikolojik desteğin göz ardı edilmesi, epidural anestezi alternatifinin yaygın olarak sunulmaması gibi faktörlerden söz edilmektedir (Boran, Turker, Ekiz ve Dündar 1999; Gamble ve Creedy 2001; Turnbull ve Wilkinson 2004). Gelişmiş ülkelerde epidural analjezi gibi ağrı kontrol yöntemlerinin kullanımının yaygınlaşmasıyla birlikte ''doğum ağrısından korkma'' artık bir sezaryen tercih nedeni olmaktan çıkmaya başlamıştır. Ancak bu gerekçe, normal doğumda analjezi seçeneklerinin çok sınırlı olduğu gelişmekte olan ülkelerde, halen önemli bir sezaryen tercih nedeni olarak belirtilmektedir (Penna ve Arulkumaran 2003). Karakuş ve Şahin in çalışmasında (2008) kendi tercihi ile sezaryen ile doğum yapan kadınların %62,1 i ağrı korkusu, %26,4 ü güvenli bulma nedenleri ile seçtiklerini bildirmişlerdir. Bu alanda çalışan hemşire ve ebelere gebelerin sezaryen tercihlerini etkilemede önemli görevler düşmektedir. Yeterince bilgilenmiş gebeler, doğum korkusu ile baş etmede daha başarılı olacaktır. Kadınların sezaryen doğum konusundaki bilgileri, deneyimleri ve çevrelerinden duydukları, onların sezaryene bakışını önemli ölçüde etkilemektedir. Örneğin daha önce travmatik doğum deneyimi olan kadınlar, sonraki doğumlarında sezaryeni tercih edebilmektedir. Penna ve Arulkumaran (2003) çalışmasında, kadının doğum tercihi kararında, yaşadığı toplumda sezaryenin ''iyi'' veya ''kötü'' olarak değerlendirilmesi ve arkadaşlarının etkisinin önemli bir faktör olduğu gösterilmiştir (Penna ve Arulkumaran 2003). Clement (2001) 'in çalışmasında, "doğal ve normal bir doğum" beklentisinde olmanın, kadının sezaryenin olumsuz değerlendirmesinde, "sezaryeni modern yaşamın ve teknolojinin bir simgesi" olarak görmenin ise olumlu değerlendirmesinde etkili olduğu belirtilmektedir. Benzer şekilde, Hollandalı kadınların çoğunluğunun doğumu doğal bir süreç olarak görmelerinin ve normal doğumu destekleyen tutumlarının bu ülkedeki sezaryen oranının düşük kalmasında (%8.5-11) etkili bir faktör olduğu ifade edilmektedir (Bais et al. 2001). Kadınların sezaryen tercihini etkileyebilen nedenlerden bir diğeri kadın-doğum doktorların etkisidir. Literatürde sık belirtilen faktörlerden biri doktorların kişisel görüşlerini kadınlara yansıtarak onların sezaryen doğumu tercih etmelerine neden olmasıdır (Hopkins ve Amaral 2006, Penna ve Arulkumaran 2003, Lo 2003). Doktorların, sezaryeni tercih nedenleri ise, maddi yönden kazanç sağlaması, doğumun daha kısa sürede gerçekleşmesi, sezaryen sonrası vajinal doğum (SSVD) uygulamalarının yetersizliği ve elektif vakalardaki artış, hatalı tıbbi uygulamalar sonucunda dava edilebilme korkusu, doğumda risk almak istememeleri olarak belirtilmektedir. (Boran, Turker, Ekiz ve Dündar 1999; Hopkins ve
Seksio - Sezaryen: Yaygınlığı ve Sonuçları 95 Amaral 2006; Tatar, Günalp, Somunoğlu ve Demiral 2000; Osis, Cecatti, Padua ve Faundes 2000;Önderoğlu, Deren, Ayhan ve Gürgan 1999). Bunlara ek olarak, yenidoğanı doğum travmasından koruyacağı ve normal doğuma bağlı olarak riski artan pelvik relaksasyon ve üriner inkontinanstan koruyacağı inancı da önemli nedenler arasındadır. Ayrıca yardımcı üreme tekniklerinin kullanımı ile artan çoğul gebelikler de sezeryan endikasyonlarını arttırmaktadır (Currie ve Ellwood 2002; Hopkins ve Amaral 2006, Koufmann ve Liu 2001; Gamble ve Creedy 2001; Penn ve Ghaem-Maghami 2001). Avustralya da artan sezaryen oranlarının nedenlerini incelemek amacıyla yapılan bir çalışmaya göre, katılımcılar sezaryenin, doğum için kolay yol olduğunu düşünmektedirler (Walker, Turnbull ve Wilkinson 2004). Ayrıca medyanın sezaryenin normal doğuma göre daha iyi bir seçenek olduğu yönünde görüş oluşturduğu düşünülmektedir (Kiran ve Jayawickrama 2002;Walker, Turnbull ve Wilkinson 2004). Ülkemizde gebelerin ve sağlık hizmeti sunucularının normal doğuma ilişkin tutum ve yaklaşımlarını açıklamaya yönelik kalitatif araştırmalara gereksinim vardır. Son yıllarda dünyada, kadınların perinatal dönemde alacakları bakım ve tedavi konularında kararlara katılım ve seçim yapma haklarını destekleyen kadın-aile merkezli yaklaşımın benimsenmesiyle birlikte kadınların sezaryen doğum talebinde bulunma hakları olup olmaması gerektiği tartışılmaya başlanmıştır (Robson 2001). Kadınların sezaryen doğum isteme hakkı olması tıbbi, yasal, etik ve ekonomik yönden incelenmiş ancak ortak bir karara varılamamıştır. Bu gibi durumlarda doktorun öncelikle kadın ve ailesine ayrıntılı bir danışmanlık vermesi ve kadının tercih nedenlerini de dikkate alarak olumlu ve olumsuz yönleriyle birlikte sezaryen kararını tartışması önerilmektedir (Coulson ve Cain 1999; Penn ve Ghaem-Maghami 2001; Robson 2001). Doğumla ilgili bilgilendirilmiş seçim yapabilmelerini desteklemek amacıyla gebe kadınlara sezaryen hakkında kanıta dayalı bilgi verilmelidir. Kadınların görüşlerini ve kaygılarını dikkate almak, karar alma sürecinin ayrılmaz bir parçası olarak değerlendirilmelidir. Sezaryen Doğumlarda Riskler ve Sorunlar Sezaryen doğum annenin ve bebeğin hayatını kurtaran değerli bir obstetrik girişim olmakla birlikte, diğer majör cerrahi girişimler gibi anesteziye ve cerrahi işleme bağlı birçok riski, doğum sonu dönemde bazı fiziksel ve psikososyal sorunları ve komplikasyonları beraberinde getirmektedir (Clement 2001; Currie ve Ellwood 2002; Koufmann ve Liu 2001;Thivierge 2006; Thompson, Roberts ve Radabaugh 1999). Normal doğumlarla karşılaştırıldığında sezaryen doğuma bağlı maternal morbidite ve mortalite oranlarının 4-7 kat (Boran, Turker, Ekiz ve Dündar 1999; Thivierge 2006; Önderoğlu, Deren, Ayhan ve Gürgan 1999) daha fazla olduğu belirtilmektedir. Aynı zamanda kanama, infeksiyon, komşu organ yaralanmaları, tromboembolik durumlar ve anesteziye bağlı komplikasyonlar en sık belirtilen sorunlardır (Boran, Turker, Ekiz ve Dündar 1999; Thivierge 2006; Önderoğlu, Deren, Ayhan ve Gürgan 1999). Kanada da son 15 yılı içeren, sezaryenlerin analizine göre normal doğumla sezaryen karşılaştırıldığında normal doğum için erken postpartum kanama Relatif Riski (RR) 0.61, maternal mortalite RR i ise 0.71 dir. Yani sezaryenlerde mortalite ve kanama riski belirgin şekilde yüksektir (ACOG 2006). Bu komplikasyonların dışında doğum sonu dönemde annenin iyileşmesinde ve tüm rol ve fonksiyonlarını yerine getirebilmesinde gecikme, daha uzun süre hastanede kalma zorunluluğu ve artan tıbbi bakım maliyeti sezaryen doğumun belirtilen diğer dezavantajlı yönlerindendir (Koufmann ve Liu 2001; Önderoğlu, Deren, Ayhan ve Gürgan 1999; Şahin, Güngör ve Sömek 2007). Bu dezavantajlı durumlara ilişkin kadınlara ve ailelerine yeterli bilgilendirme yapılmalıdır. Obstetrik bakımda öncelikli hedef fiziksel olarak sağlıklı bir anne ve bebeğe sahip olmaktır. Ancak, doğum ile ilişkili olarak anneyi ve ailesini derinden etkileyen psikososyal sorunlar da aynı derecede önemlidir (Clement 2001). Annenin doğumundan memnun olmaması, postpartum depresyon, anksiyete ve korkular, üzüntü ve suçluluk duyguları, erken dönem anne bebek ilişkisinin kurulamaması, emzirme sorunları, annenin kayıp duygusu, beden imajındaki değişiklikler, evde rol ve sorumluluklarını yerine getiremeyeceği endişesi gibi konular, doğum şekli ile yakından ilişkili olan ve kadını olumsuz etkileyen durumlardır (Clement 2001;Thivierge 2006, Tatar, Günalp, Somunoğlu ve Demiral 2000, Turnbull et al.1999; Güngör, Gökyıldız ve Nahcivan 2004).
96. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:2,Sayı:3.2009 Doğum yöntemlerinin seçiminde etkili olan tutum ve davranışların olumlu yönde etkilenmesi ve değiştirilmesi için de hemşire ve ebelere önemli görevler düşmektedir. Her gebenin, sağlık bakım sunucularının danışmanlığına ve korkularının bilgi ile giderilmesine ihtiyacı vardır. Doğum yöntemi seçimi ilerleyen gebelik haftalarındaki gelişme ve değişmelere göre verilmelidir. Önceden var olan şartlanmalar ve korkuları gidermede gebelik öncesi, gebelik, doğum ve sonrası eğitim programlarının önemi tartışılmazdır (Weerd ve Steegers EAP. 2002). Hemşire ve ebeler, kadınların sezaryen ve normal doğumdaki potansiyel komplikasyonları, riskleri ve seçenekleri anlamasına yardımcı olmalıdır (Şahin, Güngör ve Sömek 2007). Amerikan Kadın Doğumcular Birliği (ACOG) de 9 Mayıs 2006 da yaptığı açıklamada sezaryenlerin isteme bağlı olarak değil tıbbi nedenlerle yapılması gerektiğini belirtmiştir (ACOG 2006). Sağlık Bakanlığı (SB), anne sağlığını korumak ve DSÖ tarafından konulmuş hedeflere ulaşabilmek amacıyla, sezaryen endikasyonlarını ülke genelinde SB na bağlı hastanelerde, üniversite hastanelerinde ve anlaşmalı özel sağlık kuruluşlarında izlem çalışmalarına başlamıştır. Sezaryen endikasyonları ve ilgili protokollerin duyurulduğu bir doküman hazırlanarak sezaryen oranlarının düşürülmesi hedeflenmiştir. Modern doğum hekimliği ve DSÖ tarafından önerilen endikasyonlara uyulması, istatistiklerin düzgün tutulması ve hasta dosyalarına kayıtların detaylı ve doğru olarak yazılması, etik kurallara uyulması bu hedefe ulaşmayı sağlayacak en önemli önlemlerdir (http://www.saglik.gov.tr/extras/birimler/ acsap/taslak_protokoller.pdf) Ülkemizde SS oranlarının düşürülmesi doğrultusunda; Normal doğumun özendirilmesi, Normal doğumda travayın partograf ile izlenmesi, Epidural anestezi kullanımının artması, SCA endikasyonlarının değerlendirilmesinde SB Protokol ve Algoritma (akış şeması)larının dikkatle uygulanması, Ebeveynliğe hazırlık kurslarının yaygınlaştırılması, Sağlık bakım sunucuları ve gebelere yönelik eğitim programlarının yaygınlaştırılması, Sezaryen sonrası vajinal doğumların protokollere dayanarak daha sık uygulanması, Hastanelerdeki sezaryen doğum endikasyonları, kadınların tercihleri ve nedenleri ve bu kadınların sezaryene bağlı olarak yaşadıkları sorunların araştırmalarla ortaya konulması, Kadının sağlığını ve yaşam kalitesini 2-8 haftadan altı aya kadar değişen oranlarda etkileyen, sezaryene özgü fiziksel ve psikososyal sorunların azaltılmasına yönelik önlemlerin alınması önerilmektedir. KAYNAKLAR Bais JMJ, Borden DMR, Pel M, Bonsel GJ, Eskes M, Slikke HJW, Bleker OP (2001).Vaginal birth after caesarean section in a population with a low overall caesarean section rate. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 96:158-162. Boran B, Turker A, Ekiz M, Dündar Ö (1999). Sezaryen oranları: Bizde ne durumda? İstanbul Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi, 3(3):170-173. Clement S (2001). Psychological aspects of caesarean section. Best Practice & Research Clinical Obstetrics Gynaecology, 15(1):109-126. Coulson CC, Cain JM (1999). Medical legal ethical aspects of cesarean section. Current Obstetrics & Gynaecology, 9: 53-54.. Dodd J, Pearce E, Growther C (2004). Women s experiences and preferences following caesarean birth. Australian and New Zealand of Obstetrics and Gynaecology 44: 521-524.
Seksio - Sezaryen: Yaygınlığı ve Sonuçları 97 Erdoğan E, Yılmaz D, Şirin A (1991). Sezaryenla doğum yapan annelerin ameliyata yönelik gereksinimlerinin incelenmesi. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi,7:19-27. Gamble J, Creedy D (2001). Women s preference for a cesarean section: incidence and associated factors. Birth, 23:2 Güngör I, Gökyıldız Ş, Nahcivan N (2004). Sezaryen doğum yapan bir grup kadının doğuma ilişkin görüşleri ve doğum sonu erken dönemde yaşadıkları sorunlar, İ.Ü.F.N.H.Y.O. Dergisi,13(53):185 197. Heffner L, Eklin E, Fretts R(2003). Impact of labor induction, gestastional age, and maternal age on cesarean delivery rates. Obstetrics & Gynecology 102: 287-293. Hopkins K, Amaral E (2006). The Role of Nonclinical Factors in Cesarean Section Rates in Brazil. (web page on the Internet), Erişim 23.08.2006, http://paa2005.princeton.edu/download.aspx?submissionid=50741#search=%22the%20role%20of%20 nonclinical%20factors%20in%20cesarean%20section%22 http://www.saglik.gov.tr/extras/birimler/acsap/taslak_protokoller.pdf. Karakus A, Sahin N H (2008). Women's opinions and perceptions toward birth methods after birth. The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care, DOI: 10.1080/13625180801973213; URL: http://dx.doi.org/10.1080/13625180801973213 Kıran U, Jayawickrama N (2002).Who is responsible for the rising caesarean section rate?. Journal of Obstetrics and Gynaecology 22 (4):363-365. Koufmann T, Liu D (2001). Should caesareans be performed only on the basis of medical need? Nursing Times, 97:17. Lee S, Khang Y, Lee M (2004). Women s Attitudes Toward Mode of Delivery in South Korea- a Society with High Cesarean Section Rates. Birth 31:2. Lo JC (2003). Patients attitudes vs. physicians determination: implications for cesarean sections. Social Science & Medicine, 57: 91-96. Osis M, Cecatti J, Padua K, Faundes A(2000). Brazilian doctors perpective on the second opinion strategy before a c-section. Scientific Electronic Library Online, 40:2. Önderoğlu L, Deren Ö, Ayhan A, Gürgan T (1999). Vajinal doğum mu? Sezeryan mı? Hacettepe Tıp Dergisi, 30(1):61-65. Park C, Yeoum S, Choi E (2005).Study of subjectivity in the perception of cesarean birth. Nursing and Health Sciences 7:3-8. Penn Z, Ghaem-Maghami S (2001). Indications for caesarean section. Best Practice & Research Clinical Obstetrics Gynaecology, 15(1):1-15. Penna L, Arulkumaran S (2003). Cesarean section for non-medical reasons. International Journal of Gynecology and Obstetrics 82:399-409. Radabaugh S (1999).Cesarean births: Reducing incidence while improving outcomes. AWHONN Lifelines, 3(1): 29-34. Robson MS(2001). Can we reduce the caesarean section rate? Best Practice & Research Clinical Obstetrics Gynaecology 15(1): 179-194. Şahin NH, Güngör İ ve Sömek A (2007). Kadınların doğum yöntemlerine ilişkin görüşleri ve erken postpartum dönemdeki sorunlarının belirlenmesi: Bir Özel Hastane Örneklemi, Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi 21 (4):197-204. Tatar M, Günalp S, Somunoğlu S, Demiral A (2000). Women s perceptions of caesarean section: reflections from a Turkish teaching hospital. Social Science and Medicine 50:9:1227-1233.
98. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:2,Sayı:3.2009 The American College of Obstetricians and Gynecologists Committee (ACOG) (2006). Opinion No.342:Induction of labor for vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol. Aug;108(2):465-8. Thivierge, B.( 2006). Caesarean Section, Encyclopedia of Medicine,Erişim 23.08.08 http://www.findarticles.com Thompson JF, Roberts CL, Currie M, Ellwood DA (2002). Prevalence and persistence of health problems after childbirth: associations with parity and method of birth. BIRTH, 29 (2): 17. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması TNSA (2003). Doğum Öncesi Bakım ve Doğuma Yardım. Ankara, Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması. Erişim 23.08.2006, http://www.hips.hacettepe.edu.tr/ tnsa2003/data/turkce/bolum10.pdf Turnbull DA, Wilkinson C, Yaşar A, Carty V, Svigos JM, Robinson JS (1999). Women s role and satisfaction in the decision to have a caesarean section. Medical Journal of Australia 170:580-583. Walker R, Turnbull D, Wilkinson C(2004). Increasing cesarean section rates: exploring the role of culture in an Australian community. Birth 31:2. Weaver J, Statham H (2005). Wanting a caesarean section: the decision process. British Journal Of Midwifery 13:6. Weerd S, Steegers EAP (2002). The past and present practices and continuing controversies of preconception care. Community Genetics 5:50-60. WPR/RC32.R5 Starategies for Health for All by the year 2000.Erişim21.09.2006. www.wpro.who.int/rcm/en/archives/rc32/wpr_rc32_r05.htm - 11k Yüksel A (2009). İstanbul İlinde Sezaryen Oranlarında Artış. Toplantı raporu.erişim 17.11.2009 http://www.tjodistanbul.com/ İletişim Adresi: Nevin Hotun Şahin Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu Abide-i Hürriyet Cad. Şişli 34387 /İstanbul E-Mail: nevinsahin34@yahoo.com, nevinsah@istanbul.edu.tr