Acil Hava olu önetimi Hedefler Havayolunun önemi Hangi hasta için? Neler hazırda bulundurlmalı? Dr. Mutlu Kartal Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 2007 Hızlı ardışık entübasyon ilkeleri Sunumun İçeriği 1. Bölüm Havayolu yönetiminin önemi Solunum işlevi ve havayolu ile ilgili sorunlar Temel havayolu açma manevraları Acil havayolu yönetimi gereksinimine karar verme Havayolu yönetiminde kullanılan araçlar 1. Bölüm 2. Bölüm Hızlı ardışık entübasyon protokolü Entübasyon Havayolu önetiminin Önemi Oksijen, yaşamsal organlar için en önemli kaynaktır. Havayolu önetiminin Önemi Hastanın oksijenizasyonu yeterince sağlanamazsa, ölür... 1
Havayolu önetiminin Önemi Havayolu güvenliği sağlanmadan yapılan tüm resusitasyon girişimleri başarısız olur. A B C Havayolu önetiminin Önemi AİRWA Havayolu yönetimi acil hasta bakımında ilk basamaktır. Hekimler olarak bazı hatalarımız z yok mu? Solunum İle İlgili Bazı Sorunlar Havayolu yönetiminin ve bu prosedürlerin önemini kavrayamama Havayolu ve solunum sorunları konusunda erken öngörüye sahip olamama Solunum sıkıntısı Vücudun oksijen ihtiyacını karşılamak için solunum işi ve hızında yapmış olduğu değişiklik. Nefes almada zorlanma, takipne, yardımcı kasların kullanımı, anormal akciğer sesleri, siyanoz... Solunum yetmezliği Solunum sisteminin vücudun oksijen ihtiyacını daha fazla karşılayamayacağını gösteren bulguların hepsi ukarıdakilere ek olarak bradipne Solunum arresti Havayolu İle İlgili Bazı Sorunlar Bilincin kapalı olması Baş pozisyonu Kan Kusmuk abancı cisim Dıştan bası Hematom Abse Ödem İnhalasyon yaralanmaları Allerjik reaksiyon Temel Havayolu Açma A Manevraları 1. Havayolunun açıklığını kontrol edin ve sağlayın Hastanın boyun travması olup-olmadığına emin olun 2. Hastayı rahat nefes alacağı güvenli bir pozisyona getirin 2
Temel Havayolu Açma A Manevraları Havayolunun açıklığını kontrol edin ve sağlayın Temel Havayolu Açma A Manevraları Hastayı nefes alabileceği güvenli bir pozisyona getirin Acil Havayolu önetimi Kararını Nasıl l Verelim? 3 soruya yanıt aranır: 1) Havayolu sürekliliği veya korunmasında yetersizlik yaratan bir durum var mı? 2) Ventilasyon veya oksijenizasyon yetersizliği var mı? 3) Birlikte seyreden klinik durum nedir? Havayolu SürekliliS rekliliği i veya Korunmasında nda etersizlik Ciddi derecede hasta, düşkün hastalar Bilinç durum değişikliği olan hastalar (Koma veya travmalı hastada GKS 10 ve altı) Bir kısmı airway i tolere eder Hastaların solunum eforu, oksijenizasyon iyi olabilir, fakat sekresyonların kontrolünü sağlayamaması!!! Gag refleksi mi? oksa hastanın sekresyonlarını yutabilmesi mi? Ventilasyon veya Oksijenizasyonda etersizlik Birlikte Seyreden Klinik Durum Hastanın ventilasyonu yetersiz Oksijen desteğine rağmen oksijenizasyonu yeterince sağlayamıyorsa Hastanın sahip olduğu medikal sorunlar süreklilik, korunma, ventilasyon, oksijenizasyon fonksiyonlarını bozacaksa; Bilinç durum değişikliği olup acilden uzunca bir müddet ayrılacak olan hastalar Havayolunu tıkama ihtimali olan durumlar Ciddi yaralanmalar Acilen operasyona alınmasını gerektiren durum 3
Havayolu önetiminde Temel havayolu araçları Oksijen aparatları Kanül Maske Rezervuarlı maske Orofaringeal airway Nazofaringeal airway Venturi Maskesi Nasal Kanül Plastik üz Maskesi O 2 Reservuarlı Maske Havayolu önetiminde Oksijen Aparatları Havayolu önetiminde Orofaringeal Airway Oksijen Aparatı Nazal Kanül (2-6 lt/dk üz z Maskesi Rezervuarlı üz Maskesi Oksijen Miktarı %25 45 %40 80 %60-98 Havayolu önetiminde lar-orofaringeal Airway Havayolu önetiminde lar-orofaringeal Airway 4
Havayolu önetiminde lar-orofaringeal Airway Havayolu önetiminde lar-orofaringeal Airway Havayolu önetiminde lar-nazofaringeal Airway Havayolu önetiminde lar-nazofaringeal Airway Havayolu önetiminde İleri havayolu araçları Balon-Valv-Maske (Ambu maske) Laringoskop Entübasyon tüpü Cerrahi malzemeler Havayolu önetiminde lar Balon-Valv- Maske Balon Valv - Maske 5
Havayolu önetiminde lar Balon-Valv- Maske Havayolu önetiminde lar Balon-Valv- Maske Havayolu önetiminde lar Laringoskop Havayolu önetiminde lar Entübasyon tüpü Havayolu önetiminde ardımcı araçlar Magill forceps Stile Aspiratör 2. Bölüm 6
Trakeal entübasyonda güçlü indüksiyon ajanlarının ve hızlı etkili nöromusküler ajanların kullanımı Teknik midesi dolu olduğu düşünülen hastalar için geliştirilmiştir 7 basamaktan oluşan ardışık, düzenli, standart işlemleri içerir Evreler Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 Evre 5 Evre 6 Evre 7 Hazırlık Ön oksijenlendirme Ön tedavi Açıklama İndüksiyon ve paralizi Koruma ve pozisyon verme Entübasyon ve doğrulama Entübasyon sonrası değerlendirme Evreler Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 Evre 5 Evre 6 Evre 7 Zaman - 10 dk -5 dk -3 dk 0 +20 sn +45 sn +60 sn Açıklama Hazırlık Ön oksijenlendirme Ön tedavi İndüksiyon ve paralizi Koruma ve pozisyon verme Entübasyon ve doğrulama Entübasyon sonrası HAE uygulaması 3 tipte olabilir: Kontrollü-tam HAE Hızlandırılmış HAE Ön oksijenlendirme 8 vital kapasite solunumu ile 30 sn ye kısaltılır Ön tedavi 2 dk ya indirilir Acil HAE Ön tedavi evresi de kaldırılır rlık k Evresi (-10( Hasta güvenlik çemberine alınır Hastalar zor havayolu ve entübasyonun başarısız olması durumuna karşı değerlendirilir Tüm ekipman hazır duruma getirilir B planı hazırlanır Bu işlemler sırasında hasta maske ile oksijen almalıdır rlık k Evresi (-10( Hasta güvenlik çemberine alınır 7
rlık k Evresi (-10( rlık k Evresi (-10( Hastalar zor havayolu ve entübasyonun başarısız olması durumuna karşı değerlendirilir 1. Havayolu değerlendirmesi Havayolu yabancı cisim açısından değerlendirilir Takma diş, apereyler çıkarılır Varsa sekresyon temizlenir 2. Mallampati sınıflaması 3. Tiromental mesafe Hastalar zor havayolu ve entübasyonun başarısız olması durumuna karşı değerlendirilir 1. Havayolu değerlendirmesi 2. Mallampati sınıflaması 3. Tiromental mesafe rlık k Evresi (-10( rlık k Evresi (-10( Hastalar zor havayolu ve entübasyonun başarısız olması durumuna karşı değerlendirilir 1. Havayolu değerlendirmesi 2. Mallampati sınıflaması 3. Tiromental mesafe rlık k Evresi Tüm ekipman hazır duruma getirilir Aspiratör İlaçlar B planı Tüpler Enjektör Laringoskop Kaşıklar Stile rlık k Evresi 1. En az 2 adet fonksiyonel laringoskop Macintoch ve Miller 2. Her bir laringoskop için 2 adet bıçak 3. Entübasyon tüpü Erkekler için = 8.0 8.5 Kadınlar için = 7.5 8.0 Çocuklar için = küçük parmaklarının çapı veya aş/4+4 Zor entübasyon olasılığına karşı küçük numaralı tüpler Ekipman Listesi 4. üze uygun maske 5. Çalışan bir ambu 6. Magill forceps 7. 10 cc enjektör 8. İlaçlar 9. Apiratör 10. Airway 11. Stile 12. B planı için kullanılacak ekipman 8
rlık k Evresi (-10( Evre 2 Ön n Oksijenlendirme (-5( B planı Combi-tüp LMA Cerrahi havayolu Krikotirotomi Retrograd entübasyon AMAÇ: Akciğer ve dokulardaki oksijen rezervlerinin doldurulması Ambu-maske kullanma prensibi FRC = 30 ml/kg... 5 dk %100 Sağlıklı erişkin =8 dk Obezler ve çocuklar =3 4 dk Rezervuarlı oksijen maskeleri 8 derin nefes Ambu-maske... Evre 3 Ön n Tedavi (-3( Evre 4 İndüksiyon ve paralizi (0 Entübasyondan kaynaklanabilecek zararlı etkilerin minimalize edilmesi Lidokain Reaktif havayolu hst ve artmış ICP 1.5 mg/kg IV Opiyatlar (Fentanyl) Sempatik tonusu baskılamak için Artmış ICP, Aort diseksiyonu, SAK, Aort rüptürü, İKH 1 4 μgr/kg IV Atropin 10 yaş altı veya yaşlı hastalarda sekresyonların veya bradikardik reflekslerin önlenmesi 0.01 mg/kg IV Defasikülan ajan (Vecuronium) Özellikle artmış ICP durumlarında, anstabil kırıklarda 0.01 mg/kg IV Hızlı etki gösteren bir indüksiyon ajanı ve hemen ardından nöromuskuler bloke edici ajan (genellikle süksinilkolin) hızlı IV puşe şeklinde uygulanır. Hipotansiyon, ani bilinç kaybı, apne. Evre 4 İndüksiyon ve paralizi (0 Evre 4 İndüksiyon ve paralizi (0 HAE da Sedatif Ajanlar Ajan Doz Başlama Süre Fayda Dikkat HAE da Nöromuskuler Bloke Edici Ajanlar Haloperidol Droperidol Thiopental 5 mg 2.5 mg 3-5 mg/kg dk dk 30-40 sn Değişken Değişken 10 dk Nadiren KB Nadiren KB Antiemetik ICP Titrasyon, Distoni Titrasyon, Distoni, KB KB, astım Ajan Succinylcholine 1.5 mg/kg Doz 1.5-2 mg/kg Başlama 30-60 sn Süre 3-8 dk Methohexital 1 mg/kg <1 dk 5 dk ICP KB, nöbet, astım Vecuronium 0.08-0.1 mg/kg 0.1 mg/kg 1.5-4 dk 25-40 dk Fentanyl Midazolam Ketamine 1-10 mgr/kg 0.1 mg/kg 2 mg/kg 2 dk 1-2 dk 1 dk 30-40 dk 20 dk 5 dk GD, ICP, analjezi GD, Amnestik, Antikonv. Bronkodila, Amnestik ICP Apne - Pancuronium Atracurium 0.1-1.5 mg/kg 0.4-0.5 mg/kg 0.1-0.15 mg/kg 0.4-0.5 mg/kg 1-5 dk 2-5 dk 30-90 dk 20-45 dk Etomidate 0.3 mg/kg <1 dk 5 dk ICP, IOP Myokloni kusma 9
Evre 4 İndüksiyon ve paralizi (0 Succinylcholine (Lystenon ) Bradiaritmi IGP, IOP, ICP artışı Hiperkalemi Kas-iskelet sistemi travması Masseter kası spazmı Malign hipertermi Uzamış apne Histamin salınımı Evre 4 İndüksiyon ve paralizi (0 Succinylcholine Kontrendikasyonları; Bilinen hiperkalemi anıklar Kas distrofileri ve diğer kas hastalıkları Ciddi crush yaralanmaları Ailede malign hipertermi ve pseudokolinesteraz eksikliği hikayesi Evre 4 İndüksiyon ve paralizi (0 Succinylcholine İleri derecede hasta, düşkün ve kas tonusu azalmış olan kişilerde gerekmeyebileceğini unutmayın Evre 4 İndüksiyon ve paralizi (0 Vecuronium Obez, ileri yaş, hepatorenal disfonksiyonda solunumun geri-dönüş zamanında uzama Carbamazepine ve phenytoin le indüklenen rezistans Evre 5 Koruma ve Pozisyon (+20 sn) Apne 20-30 sn sonra Bu nedenle paralizan ajandan 15-20 sn sonra criociod kıkırdak üzerine Sellick manevrası uygulanmalıdır Erken uygulama!!! Sellick ne zamana kadar uygulanacak? Balon şişirilene kadar Evre 5 Koruma ve Pozisyon (+20 sn) Sellick Manevrası 10
Evre 5 Koruma ve Pozisyon (+20 sn) Pozisyon Paralizan ajandan 45 sn sonra hastanın çenesini gevşeklik açısından kontrol edin Entübasyon tübünü yerleştirin Oskülte edin Doğrulama Başarılı entübasyonun en güvenilir göstergesi tüpün kordların arasından geçtiğinin görülmesidir. Entübasyonun avantajları: Havayolunu aspirasyondan korur Havayolunu ödem veya kompresyondan korur Ventilasyon ve oksijenizasyonu destekler Trakeadan sekresyon aspirasyonunu sağlar Resusitasyon ilaçlarının bazıları bu yoldan verilebilir NADEL (Naloksan, Atropin, Diazem, Epinefrin, Lidokain) Ambu-maske ile olabilecek gastrik dilatasyon gerçekleşmez Orotrakeal mi-nazotrakeal mi? Orotrakeal Apneik hasta Orta yüz travmaları Bilinen kanama bozuklukları Nazotrakeal Solunumu olan hasta Kısa/kalın boyunlu hasta Status epilepticus Entübasyon için bazı önemli noktalar: Gerekli olduğunu düşünüyorsanız mümkün olduğunca erken yapın En deneyimli personel yapsın Hasta yeterince gevşek değilse denemeyin Entübasyonda deneyiminiz azsa ambu-maske ile ventilasyon-oksijenizasyon sağlayın 30 sn den fazla zaman harcamayın Ambu-maske uygulayın Başarılı bir entübasyon için pozisyon verilmesi son derece önemlidir 11
Laringoskobu sol elinizle tutun, dilin sağından yavaşça ilerleyin, dili sola ittirin Başarılı entübasyonun yardımcı göstergeleri: AC seslerinin eşit olarak dinlenmesi Mide bölgesinde hava sesi duyulmaması Tüpün içinin buğulanması O 2 satürasyonun düşmemesi veya yükselmesi Başarılı entübasyonun tesbiti için yardımcı cihazlar 12
Başarılı entübasyonun tesbiti için yardımcı cihazlar Entübasyonun tüpünün sabitlenmesi Entübasyon için bazı önemli noktalar Komplikasyonlar Özefagial entübasyon Ana bronş entübasyonu Pnömotoraks Orofaringeal kanama Vokal kord yaralanması Diş kırıkları Kusma ve aspirayon Anstabil boyun omurlarının hareketi ve paralizi Evre 7 Entübasyon Sonrası (+60 sn) Hasta mekanik ventilasyona bağlanır Vitaller + pulse-o 2 kontrol edilir AC grafisi istenir Evre 7 Entübasyon Sonrası (+60 sn) Hipoksi + bradikardi Özefagus entübasyonu Hipotansiyon Ajanlar Tansiyon pnömotoraks Hipertansiyon etersiz sedasyonun göstergesi Taşikardi + hipertansiyon Uyanma belirtisi Evre 7 Entübasyon Sonrası (+60 sn) Görmek istemeyeceğiniz bir AC grafisi 13
Evre 7 Entübasyon Sonrası (+60 sn) Doğru entübasyon, fakat hasta kötüleşiyor ise problem? DOPE D: Displasman O: Obstrüksiyon P: Pnömotoraks E: Ekipman sorunu Acil Havayolu önetimi ÖZET Havayolu yönetimi ilk önceliğiniz olmalıdır Travma olasılığında boyunu koruyun Kalıcı havayolu gereksinimi olup olmadığına karar verin Entübasyona karar verirseniz hemen uygulayın, gecikmeyin HAE u uygulayın Entübe hastayı sık sık değerlendirin DİKKAT ANATOMİİ KONTROL ETMEDEN ENTÜBASONA GİRİŞMEİN HASTAA POZİSON VERMEİ İHMAL ETMEİN EKİPMAN EKSİĞİNİZ OLMADIĞINA EMİN OLUN ASLA ELDİVENSİZ ÇALIŞMAIN VE ETRAFINIZDAKİLERİ UARIN BAŞARISIZ DENEMEDEN SONRA ISRAR ETMEİN Maske ile solunumu destekleyin ve tekrar deneyin İLK KEZ ENTÜBASON APANLARDA BAŞARISIZ ENTÜBASON NEDENİ etersiz ekipman ve yetersiz pozisyondur 14