Yavaş Koroner Ak ml Hastalarda Diyastolik Fonksiyonlar n Değerlendirilmesi

Yavaş Koroner Ak ml Hastalarda Diyastolik Fonksiyonlar n Değerlendirilmesi Dr. Ali YILDIZ, Dr. Bülent DEVECİ, Dr. Dursun ARAS Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araşt rma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, ANKARA ÖZET Yavafl koroner ak m (YKA), anjiyografik olarak darl k olmadan yavafl kontrast progresyonu olarak tan mlanm flt r. Bu çal flmada, YKA hastalar nda diyastolik fonksiyonlar de erlendirmeyi amaçlad k. Çal flmaya klini- imizde gö üs a r s veya iskemi bulgular nedeniyle koroner anjiyografi uygulanan YKA l 15 hasta ve normal koroner arterli (NKA) 20 kontrol vakas dahil edildi. TIMI kare say s yöntemi kullan larak koroner kan ak m h zlar belirlendi. Çal flmaya dahil edilen tüm bireylere transtorasik ekokardiyografi (EKO) yap ld. EKO da, B-mod görüntüler ile sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, doppler EKO ile erken (E), atriyal (A) mitral dolufl velositeleri ve erken velosite deselerasyon zaman (EDT) ile izovolumik relaksasyon zaman (IVRT) süreleri saptand. Sol ventrikülün farkl segmentlerine ait erken (E ), geç (A), sistolik (S )doku velositeleri pulsed wave doku doppler yöntemi ile ölçüldü. Diyastolik disfonksiyon varl ile YKA mevcudiyeti (p< 0.001) aras nda istatistiksel anlaml iliflki mevcuttu. YKA ya sahip bireylerde diyastolik disfonksiyon daha s k saptand. YKA tutulumu olan damar say s ile diyastolik disfonksiyon mevcudiyeti (p< 0.001) aras nda istatistiksel anlaml iliflki mevcuttu. Diyastolik disfonksiyon ile düzeltilmifl LAD TIMI kare say s (clad) aras nda istatistiksel anlaml korelasyon mevcuttu (p= 0.005). YKA l hastalarda henüz sistolik fonksiyonlar normal iken diyastolik disfonksiyon geliflebilir. Diyastolik fonksiyonlar n de erlendirilmesi YKA l hastalar n tan ve takibinde önemli rol oynayabilir. Anahtar Kelimeler: Yavafl koroner ak m, ekokardiyografi, diyastolik disfonksiyon SUMMARY Evaluation of Diastolic Functions in Patients with Slow Coronary Flow Slow coronary flow (SCF) was first defined as slow progression of contrast material during angiography. With the present study, we aimed to assess the diastolic functions of left ventricle in patients with SCF. Fifteen patients with CSF and 20 control cases who have undergone coronary angiography in our clinic for chest pain or positive ischemia findings on tests were included in our study. Coronary blood flow velocity was evaluated with TIMI frame count method. All cases underwent transthoracic echocardiography. Left ventricular ejection fraction was measured via B mode whereas doppler echocardiography was used for measurement of mitral early (E), atrial (A) inflow velocities and early wave deceleration time (EDT) and isovolumic relaxation time (IVRT). Left ventricular early (E ), late (A), and systolic (S ) tissue velocities of different segments were evaluated by pulse wave tissue doppler imaging. We found statistically significant correlation between presence of diastolic dysfunction and presence (p< 0.001) of SCF. Diastolic dysfunction was more prevalent in patients with SCF. Additionally, we have shown statistically significant correlation between presence of diastolic dysfunction and 116 116

number of coronary arteries affected from SCF (p< 0.001). We have also found statistically significant correlation between presence of diastolic dysfunction and clad TIMI frame count (p= 0.005). We shown that the diastolic dysfunction occurs before systolic dysfunction in patients with SCF. Evaluation of diastolic functions may play important role in determination and follow-up of patients with SCF. Key Words: Slow coronary flow, echocardiography, diastolic dysfunction GİRİŞ Yavaş koroner ak m (YKA), anjiyografik olarak darl k olmadan yavaş kontrast progresyonu olarak tan mlanm şt r (1). YKA da koroner kan ak m thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) kare say s yöntemi ile incelendiğinde, normal bireylere göre TI- MI kare say s n n artt ğ gösterilmiştir (2,3). YKA n n ilk tan mlanmas ndan bu yana patofizyolojisini ayd nlatmak için pek çok çal şma yap lm şt r. YKA da artm ş epikardiyal arter direncine eşlik eden mikrovasküler yatağa ait histopatolojik değişiklikler mevcuttur (4,5). Hastal ğ n patogenezinde en s k suçlanan mekanizma, altta yatan inflamatuvar bir sürecin neden olabileceği endotel disfonksiyonudur. Doku doppler ekokardiyografi (EKO) ventriküllerin global veya bölgesel, sistolik ve diyastolik fonksiyonlar n n değerlendirilmesinde kullan labilecek bir ekokardiyografik tekniktir. Doku doppler görüntüleme tekniği, miyokardiyal h zlar analiz ederek kardiyak fonksiyonlar n araşt r lmas n sağlar (6). Doku doppler görüntüleme tekniğinde miyokarda ait olan yüksek amplitüd ve düşük h zl hareketler görüntülenmektedir (7). Diyastolik fonksiyonlar n incelenmesi, sol ventrikül relaksasyonunu, kat l ğ n ve doluş bas nc n değerlendirmek amac yla yap l r. Pulsed wave doku doppler yöntemi ile hipertansiyon, iskemik kalp hastal ğ, aort darl ğ, hipertrofik kardiyomiyopati ve miyokardiyal tutulum gösteren çeşitli hastal klarda meydana gelen diyastolik fonksiyon bozukluğu tespit edilebilir (8). Bu çal şmada, koroner anjiyografilerinde YKA tespit edilen bireyler ile anjiyografik normal koroner artere sahip bireylerin diyastolik fonksiyonlar n karş laşt rmay amaçlad k. YÖNTEMLER Hasta Seçimi Çal şmaya Ocak-May s 2005 tarihleri aras nda koroner anjiyografi uygulanm ş olan YKA l ve anjiyografik normal koroner arterlere sahip bireyler dahil edildi. Tüm olgular n fizik muayeneleri, biyokimyasal testleri, elektrokardiyografi (EKG) leri ve EKO lar değerlendirildi. Herhangi bir obstrüktif koroner arter hastal ğ, koroner vazospazm, ektazi veya işlem s ras nda kare say lar n etkileyebilecek hemodinamik değişiklikleri olanlar çal şmaya al nmad. Kardiyomiyopati, sol ventrikül hipertrofisi ve dilatasyonu, valvüler veya konjenital kalp hastal ğ, bağ dokusu hastal ğ, tiroid fonksiyon bozukluğu, aritmi, ileti bozukluğu ve infeksiyöz veya sistemik immün hastal ğ olanlar çal şmadan d şland. Bu kriterlere göre; YKA saptanan 15 (ikisi kad n) hasta ve daha önceden yap lm ş koroner anjiyografileri ve koroner kan ak m normal olan 20 (dördü kad n) sağl kl birey çal şmaya al nd. TIMI Kare Say s Opak maddenin ölçümü ve KYA örneğinin saptanmas için TIMI kare say s yöntemi kullan ld (2). Opak maddenin koroner arter ostiyumuna verildiği ve koroner arterin görüldüğü kare ilk, opak maddenin distal noktay ilk görüntülemesi için gerekli kare ise son kare olarak kabul edildi. Sol ön inen arter için (LAD) distal bifurkasyon (b y k bölgesi), sirkumfleks (Cx) için distal bifurkasyon sonu ve sağ koroner arter (RCA) için posterolateral arterin ilk yan dal distal nokta olarak al nd. İlk ve son kare aras ndaki fark kare say s olarak değerlendirildi. Sol ön inen arterde proksimalden distal çatala olan mesafe diğer koroner arterlere göre daha uzun olduğundan LAD TIMI kare say s RCA ve Cx in TIMI kare say s ndan anlaml şekilde yüksek ç km şt r. Bu nedenle diğer koroner arterlerle birlikte standardize edilebilmesi için bir sabitle düzeltilmesi gereği üzerine LAD kare say s Cx ve RCA dan elde edilen kare say lar n n ortalamas na bölünmüş ve 1.7 sabit katsay s bulunmuştur (2). Koroner arterlerin dolmas için gereken ve koroner arter uzunluğuna göre düzeltilmiş normal kare say lar olarak, LAD için 36 ± 1, Cx için 22.2 ± 4.0 ve RCA için 20.4 ± 3 ortalama referans değerleri elde edilmiştir (4). Çal şmam zda, bu referans ortalama değerlerin 2 standart sapmas üzeri al nd ve LAD için 38, Cx için 30 ve RCA için 26 değerlerinin üzeri YKA olarak kabul edildi. Ekokardiyografik İnceleme Tüm hastalara ilk otör (AY) taraf ndan transtorasik EKO yap ld. Ekokardiyografik olarak sol ventrikül 117

Yıldız A, Deveci B, Aras D ejeksiyon fraksiyonu, mitral erken (E) ve atriyal (A) ak m h zlar, erken mitral ak m deselerasyon zaman (EDT), izovolumik relaksasyon zaman (IVRT) hesapland. Pulsed wave doku doppler yöntemi ile lateral, anterior, inferior ve posterior duvarlar ile arka-ön interventriküler septuma ait erken (E ), geç (A ), sistolik (S ) doku velositeleri hesapland. E/A velosite oran n n 0.8 in alt nda veya 2.2 nin üzerinde olmas, EDT nin 160 msn den daha k sa veya 230 msn den daha uzun olmas, IVRT nin 67 msn den k sa olmas veya 99 msn den uzun olmas doku E velositesinin 8 cm/saniye den küçük olmas diyastolik disfonksiyon olarak kabul edilmiştir (9,10). İstatistiksel Analiz Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma, sürekli olmayan değişkenler oran olarak ifade edildi. Sürekli olmayan değişkenlerde gruplar aras ndaki karş laşt rma ki-kare testi ile yap ld. İki grup aras ndaki sürekli değişkenlerin karş laşt rmas Mann Whitney U testi ile yap ld. Say sal veriler aras ndaki ilişki iki yönlü olarak Pearson testi ile araşt r ld, p< 0.05 olmas istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. BULGULAR Demografik, klinik özellikler ve laboratuvar bulgular yönünden gruplar aras nda fark yoktu (Tablo 1). Koroner anjiyografi öncesinde, olgular n anjinal semptom yönünden sorgulanmas nda iki grup aras nda anjina tipi ve mevcudiyeti yönünden istatistiksel anlaml fark bulunmam şt r (Tablo 2). Tüm olgular n koroner anjiyografi s ras nda ölçülen sol ventrikül diyastol sonu bas nçlar ve sol ventrikül sistolik performans normal s n rlarda idi. Koroner anjiyografi esnas nda YKA l ve normal koroner arterli olgular n hiçbirinde hemodinamik veya aritmik komplikasyon görülmemiştir. Koroner yavaş ak m; 15 hastan n 15 inde LAD de, sekizinde Cx te, dördünde RCA da saptand. Hastalar yavaş ak m n olduğu damar say s na göre s n fland - r ld ğ nda; üç hastan n üç damar nda, alt hastan n iki damar nda, alt hastan n sadece LAD sinde YKA mevcuttu. YKA grubundaki olgularda LAD, Cx, RCA arter için TIMI kare say s değerleri NKA l olgulardan istatistiksel olarak daha fazla idi (Tablo 3). Ekokardiyografik incelemeler sonucunda 17 olguda diyastolik disfonksiyon saptanm şt r. Herhangi bir koroner arterde artm ş TIMI kare say s mevcudiyeti ile diyastolik disfonksiyon varl ğ n n korelasyonuna bakt ğ m zda YKA varl ğ ile diyastolik disfonksiyon varl ğ aras nda istatistiksel olarak anlaml korelasyon saptad k (p< 0.001) (Tablo 4). YKA paternine sahip damar say s ile diyastolik disfonksiyon varl ğ aras ndaki korelasyona bakt ğ m zda diyastolik disfonksiyon varl - ğ ile YKA ya sahip damar say s aras nda istatistiksel olarak anlaml korelasyon saptand (p< 0.001). Diyastolik disfonksiyon varl ğ ile her üç koroner arter TIMI kare say lar n n korelasyonuna bak ld ğ nda diyastolik disfonksiyon ile LAD arter düzeltilmiş TI- MI kare say lar aras nda istatistiksel olarak anlaml ilişki saptanm şt r (Tablo 5). Tablo 1. Olgular n demografik, klinik özellikleri ve laboratuvar bulgular. Normal koroner arter Yavafl koroner arter p Yafl (ort ± SD) 56.3 ± 7.84 57.4 ± 15.61 0.640 Beden kitle indeksi (ort ± SD) 27.31 ± 4.2 28.78 ± 4.5 0.353 Hipertansiyon [n (%)] 2 (10) 2 (13.3) 0.762 Diabetes mellitus [n (%)] 2 (10) 2 (13.3) 0.762 Hiperlipidemi [n (%)] 6 (30) 4 (26.7) 0.831 Sigara [n (%)] 4 (20) 3 (20) 1 Total kolesterol (ort ± SD) 180.68 ± 42.78 187.8 ± 42.59 0.703 Trigliserid (ort ± SD) 137.05 ± 54.52 146.67 ± 59.51 0.716 Fibrinojen (ort ± SD) 3.46 ± 1.28 3.15 ± 1.3 0.498 Eritrosit sedimentasyon h z (ort ± SD) 11.81 ± 12.92 9.86 ± 12.93 0.682 Ejeksiyon fraksiyonu (ort ± SD) 64.65 ± 5.2 63.47 ± 4.45 0.484 ort ± SD: Ortalama ± standart sapma, n (%): Say (yüzde), 118

Tablo 2. Olgular n anjiyografi öncesi anjina yönünden değerlendirilmesi. Normal koroner arter Yavafl koroner arter n n p Angina Yok 2 2 0.953 Atipik 14 10 0.953 Tipik 4 3 0.862 Toplam 20 15 n: Say. Tablo 3. Normal koroner arter ve yavaş koroner arterli olgularda koroner TIMI kare say s. Normal Yavafl koroner arter koroner arter p CLAD (ort ± SD) 15.85 ± 3.3 38.55 ± 16.56 < 0.001 Cx (ort ± SD) 17.95 ± 4.32 32 ± 9.96 0.001 RCA (ort ± SD) 14.25 ± 4.58 23.4 ± 13.63 0.009 ort ± SD: Ortalama ± standart sapma, CLAD: Düzeltilmifl LAD arter TIMI kare say s, Cx: Cx arter TIMI kare say s, RCA: RCA arter TIMI kare say s. Tablo 4. Yavaş koroner arter ve normal koroner arter olgular nda diyastolik disfonksiyon s kl ğ. Normal koroner arter Yavafl koroner arter n n Toplam Diyastolik Var 4 13 17 Disfonksiyon Yok 16 2 18 Toplam 20 15 35 n: Say. Tablo 5. Diyastolik disfonksiyon varl ğ ile koroner TIMI kare say s n n korelasyonu. Diyastolik disfonksiyon Yok Var p CLAD (ort ± SD) 18.5 ± 7.7 33.08 ± 18.07 0.005 Cx (ort ± SD) 20.94 ± 8.47 27.18 ± 10.83 0.080 RCA (ort ± SD) 15 ± 5.02 21.53 ± 13.5 0.108 ort ± SD: Ortalama ± standart sapma, CLAD: Düzeltilmifl LAD arter TIMI kare say s, Cx: Cx arter TIMI kare say s, RCA: RCA arter TIMI kare say s. TARTIŞMA Bu çal şma ile YKA l olgularda YKA mevcudiyeti ve YKA dan etkilenen damar say s ile diyastolik disfonksiyon mevcudiyeti aras nda istatistiksel olarak anlaml ilişki gösterdik. Çal şmam zda ayr ca, LAD arter TIMI kare say s ile diyastolik disfonksiyon mevcudiyeti aras nda istatistiksel olarak anlaml ilişki saptad k. Çal şmaya dahil edilen tüm YKA olgular n n normal s n rlarda EF ye sahip olduğu göz önünde bulundurulduğunda, YKA olgular nda diyastolik fonksiyonlar n sistolik fonksiyonlardan daha önce etkilendiği yarg s na ulaş labilir. Daha önceki çal şmalarda YKA olgular nda daha çok karars z anjina ve istirahat anjinas tan mlanmas na rağmen, bizim çal şmam zdaki YKA olgular n n daha çok atipik anjina yak nmalar mevcuttu (11,12). YKA farkl etyopatolojik nedenlere bağl gelişen, koroner mikrovasküler disfonksiyon ve anormal koroner vazodilatör rezerv ile karakterizedir (13). YKA olgular nda yap lan histopatolojik çal şmalarda kapiller endotelinde şişme ve küçük arter ve arteriyollerde perivasküler fibrozis, intramiyokardiyal arteriyollerde inflamasyonu düşündüren yama tarz nda fibrozis, interstisyumda fibrin depolanmas ve endotelyal kal nlaşma saptanm şt r (5,14,15). Yap lan intravasküler ultrasound (IVUS) çal şmas nda, YKA da artm ş epikardiyal koroner arter direncinin difüz ateroskleroza bağl gelişebileceği ortaya konmuştur (16). Farkl etyopatolojik etkenlere bağl gelişen YKA, miyokarda oksijen sunumunu bozan faktörlerden biridir ve normal koroner arterden ay r m mutlaka yap lmal d r. YKA olanlarda tekrarlayan iskemi ve miyokard enfarktüsü gelişme s kl ğ n n, sağl kl bireylere göre daha fazla olduğu bildirilmiştir (17). Miyokard n bölgesel olarak kantitatif incelenebilmesine imkan sağlayan doku doppler EKO tekniği sol ventrikül diyastolik fonksiyonlar hakk nda ayd nlat c ipuçlar sağlar. Özellikle, sol atriyum bas nc n n artm ş olduğu yalanc normal ve restriktif doluş paternlerinde E h z ve E/A oran yüksekliği teşhis, tedavi ve prognostik tahminde k ymetli rolü olan diyastolik fonksiyonlar n, transmitral ak m incelemesi ile belirlenmesinde önemli k s tlamalara yol açar (18,19). Ancak E h z, transmitral ak mdan farkl olarak, yalanc normal ve restriktif paternlerde diyastolik disfonksiyonun artan derecesi ile giderek daha da küçülür (20). İskemik kalp hastal ğ nda sol ventrikül diyastolik fonksiyonlar sistolik fonksiyonlardan daha erken bozulur. Daha önce yap lan bir çal şmada, koroner arter hastalar nda sistolik fonksiyonlar bozulmadan önce pulsed wave doku doppler (PWDD) ile iskemik segmentlerde diyastolik fonksiyonlar n bozulduğu gösterilmiştir (21). 119

Yıldız A, Deveci B, Aras D PWDD ile birlikte transmitral ak m gradientlerini kulland ğ m z çal şmam zda da tüm hastalar n sol ventrikül sistolik fonksiyonlar normal olmas na rağmen YKA hastalar n n çoğunluğunda diyastolik disfonksiyon geliştiğini saptad k. Bu bulgulara göre; YKA da sistolik fonksiyonlar normal bulunsa bile diyastolik disfonksiyon s kt r. SONUÇ Anjinal yak nmalar veya iskemi bulgular ile başvuran ve koroner anjiyografisinde darl ğa yol açan lezyona rastlanmayan olgular n değerlendirmesinde YKA ak lda tutulmas gereken tan lardan biridir ve bu olgular n normal koroner arterden ay r m n predikte etmede PWDD kullan larak diyastolik fonksiyonlar n değerlendirilmesi önemli role sahiptir. KAYNAKLAR 1. Tambe AA, Demany MA, Zimmerman HA, Masearanhas E. Angina pectoris and slow flow velocity of dye in coronary arteries, a new angiographic finding. Am Heart J 1972; 84: 66-71. 2. Gibson CM, Cannon CP, Daley WL, et al. TIMI frame count. A quantitative method of assessing coronary artery flow. Circulation 1996; 93: 879-88. 3. Goel PK, Gupta SK, Aggarwal A, Kapoor A. Slow coronary flow: A distinct angiographic subgroup in syndrome X. Angiology 2001; 52: 507-14. 4. Mosseri M, Yarom R, Gotsman MS, Hasin Y. Histologic evidence for small vessel coronary artery disease in patients with angina pectoris and patent large coronary arteries. Circulation 1986; 74: 964-72. 5. Mangieri E, Macchiarelli G, Ciavolella M, et al. Slow coronary flow: Clinical and histopathological features in patients with otherwise normal epicardial coronary arteries. Cathet Cardiovasc Diagn 1996; 37: 375-81. 6. Isaaz K, Thompson A, Ethevenot G, Cloez JL, Brembilla B, Pernot C. Doppler echocardiographic measurement of low velocity motion of the left ventricular posterior wall. Am J Cardiol 1989; 64: 66-75. 7. Sutherland GR, Stewart MJ, Groundstroem KW, et al. Color doppler myocardial imaging: A new technique for the assessment of myocardial function. J Am Soc Echocardiogr 1994; 7: 441-58. 8. Yilmaz R, Baykan M, Erdol C. Pulsed wave doku doppler ekokardiyografi. Anadolu Kardiyol Derg 2003; 3: 54-9. 9. Oh JK, Seward JB, Tajik AJ. The Echo Manual. 2 nd ed. Philadelphia: Lipinncott Williams and Wilkins, 1999. 10. Waggoner AD, Bierig SM. Tissue doppler imaging: A useful echocardiographic metod for the cardiac sonographer to assess systolic and diastolic ventricular function. J Am Soc Echocardiogr 2001; 14: 1143-52. 11. Beltrame JF, Limaye SB, Horowitz JD. The coronary slow flow phenomenon-a new coronary microvascular disorder. Cardiology 2002; 97: 197-202. 12. Yazici M, Aksakal E, Demircan S, Sahin M, Sagkan O. Koroner yavaş ak m inflamasyonla ilişkili midir? Anadolu Kardiyol Derg 2005; 5: 3-7. 13. Chauhan A, Mullins PA, Taylor G, Petch MC, Schofield PM. Both endothelium-dependent and endothelium independent function is impaired in patients with angina pectoris and normal coronary angiograms. Eur Heart J 1997; 18: 60-4. 14. Suzuki H, Takeyama Y, Koba S, Suwa Y, Katagiri T. Small vessel pathology and coronary hemodynamics in patients with microvascular angina. Int J Cardiol 1994; 43: 139-50. 15. Opherk D, Zebe H, Weihe E, et al. Reduced coronary dilatory capacity and ultrastructural changes of the myocardium in patients with angina pectoris but normal coronary arteriograms. Circulation 1981; 63: 817-25. 16. Pekdemir H, Cin VG, Cicek D, et al. Slow coronary flow may be a sign of diffuse atherosclerosis. Contribution of FFR and IVUS. Acta Cardiol 2004; 59: 127-33. 17. Chambers J, Bass C. Chest pain with normal coronary anatomy: A review of natural history and possible etiologic factors. Prog Cardiovasc Dis 1990: 33: 161-84. 18. Choong CY, Abascal VM, Thomas JD, Guerrero JL, McGlew S, Weyman AE. Combined influence of ventricular loading and relaxation on the transmitral flow velocity profile in dogs measured by doppler echocardiography. Circulation 1998; 78: 672-83. 19. Thomas JD, Weyman AE. Echocardiographic doppler evaluation of left ventricular diastolic function. Physics and physiology. Circulation 1991; 84: 977-99. 20. Farias C, Rodriguez L, Garcia M, Sun JP, Klein AL, Thomas JD. Assesment of diastolic function by tissue doppler echocardiography: Comparison with standard transmitral and pulmonary venous flow. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12: 609-17. 21. Garcia-Fernandez MA, Azevedo J, Moreno M, et al. Regional diastolic function in ischaemic heart disease using pulsed wave doppler tissue imaging. Eur Heart J 1999; 20: 496-505. YAZIŞMA ADRESİ Dr. Ali YILDIZ Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araşt rma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği ANKARA 120