Sık Karşılaşılan Enfeksiyöz Hastalıklar Dr M.E.Kavasoğlu AÜTF ACİL TIP AD 21.02.2012 Plan Göz enfeksiyonları - Hordeolum (internal ve external) - Konjonktivite Kulak Burun Boğaz enfeksiyonları - Otitis externa - Otitis media - Akut faranjit ve tonsillit Yumuşak doku enfeksiyonları - İmpetigo - Fronkül - Karbonkül - Erizepel - Selülit Eksternal Hordeolum (Arpacık) İnternal Hordeolum (Şalazyon) Kirpiklerle ilişkili yağ ve ter bezlerinin (zeiss ve moll bezlerinin) akut stafilokokal enfeksiyonudur. Ağrılı, ödemli, eritemli, küçük püstül görünümündedir. Tedavi: Ilık kompres Topikal antibiyotik damla,günde 2 kez, 7-10 gün Kusurlu kirpik varsa çıkartılabilir Çevresel selülit belirginse sistemik antibiotik gerekli olabilir insizyon ve drenaj düşünülebilir Meibomian ve zeiss yağ bezlerinin tıkanmasıyla oluşan göz kapağının akut/kronik enflamasyonudur. Akut durumlarda hiperemi ve ağrı görülürken subakut ve kronik durumlarda d ağrısız ğ şişlik i şeklinde d olabilir Tedavi: Ilık, nemli kompres, günde 3-4 kez. Eritromisin oph. damla, günde 4 kez. Kronik/rekürren doksisiklin 100mg 2x1, 14-21 gün. Kronik tekrarlayan lezyonlarda kortikosteroid enjeksiyonu, eksizyon ve küretaj gerekli olabilir 1-2 hafta içinde göz poliklinik kontrolü önerilir Konjonktivit Bakteriyel Konjonktivit Konjonktivanın inflamasyonu olup kırmızı gözün nedenleri arasındadır Sıklıkla - Viral - Allerjik - Bakteriyel - Toksik - Paraziter - Kimyasal irritasyona - Fungal enfeksiyonlara Ciddi bakteriyel enfeksiyon sonrası veya herpetik corneal tutulum sonrası ciddi görme kaybına neden olabilir Mükopürülan akıntı ve inflamasyonla karektirizedir Kemozis yaygındır genellikle preaurikular lap yoktur GC görülebilir. Sıklıkla sabah göz kapakları yapışıklık ve çapaklanma vardır Tek ya da çift taraflı olabilir Sıklıkla Staphylococcus and Streptococcus türleri neden olur Korneada flurosein tutulumu yoktur Tedavi: Polytrim veya eritromisin oph, 4x1, 5-7 gün. Kontakt lens kullananlarda; psudomonas için: Florokinolon(Ciloxan)/ Aminoglikozid (Tobrex) 4x1, 5-7gün. Gentamisin okuler irritasyon riski yüksek olduğu için nadiren önerilir 1
Viral Konjonktivit Viral Konjonktivit tedavisi: Sıklıkla adenovirüs neden olur. Aşırı rahatsızlık oluştursada genellikle semptomatik tedavi ile kendi kendine düzelir Sıklıkla viral ÜSYE sonrası olur, preauriküler LAP olabilir Önce bir göz, birkaç gün içinde diğer göz tutulur Akıntı sulu, konjonktiva hiperemik, ödemli (kemozis) Fm de inferior palpepra üzerinde foliküler (küçük düzenli şeffaf tümsekler) görülebilir Kornea normal, boyamada nadiren punktat tutulum olabilir Herpetik dendrit tutlumu atlamamak için Flourecein boyama gereklidir Soğuk kompres günde 4 kez Topikal dekonjestan (Alergoftal 4x1) Suni gözyaşı, 5-6 6x12 1-2 Bakteriyel şüphesi varsa antibiyotik ekle İyileşme 1-3 hf yı bulabilir Çok bulaşıcı,el yıkama,muayenede eldiven kullanmak gerekir Viral veya bakteriyal konjiktiviti ayrımı tam yapılamadığında antibiotikli göz damlası eklenebilir. Epidemik Keratokonjunktivit Epidemik Keratokonjunktivit Son derece bulaşıcı adeno virüs enfeksiyonu olup salgın meydena getirir Genellikle öksürük, yüksek ateş, halsizlik ve kas ağrılarının yanında bulantı ve kusma eşlik edebilir Gözde belirgin kızarıklık, fotofobi, yabancı cisim hissi ve sulanma vardır Fm de ipsilateral preauricular LAP ve göz kapagı eritemi kemozis görülür inferior palpebral konjiktivada papilla, küçük ve diffüz subkonjiktival hemoraji görülebilir Oftalmoskobik muayenede diffüz yüzeyel keratit görülürken corneal ülserasyon yoktur Epidemik Keratokonjonktivit Belirtiler 2-3 hafta sürebilir Fotofobi şiddetli ise tedavide: - suni göz yaşı, -soğuk ğ kompresyon - sikloplejik ajanlar kulalanılabilir Virüs 5 hafta canlılığının koruyabiliyor ve standart alkol bazlı dezenfektanlara dayanıklıdır bu nedenle cansız nesneler tarafında kolayca yayılabilir Şüpheli salgınlarda her muayeneden sonra agresif el yıkama, çift eldiven, muayene masası ve oftalmoskopinin temizlenmesi gerekir 2
Allerjik konjonktivite Allerjik konjonktivite Genelde sulu akıntı, kızarıklık ve kaşıntıya neden olur Fm de eritamatöz şişmiş göz kapakları,inferior konjonktival fornikste enfekte ve ödemli, papillalar görülür Tedavi semptom şiddetine göre: -Soğuk kompresyon - Suni göz yaşı - Topikal antihistaminik ve dekonjastanlar - Topikal steroidden oluşur Steroid tedavisi herpetik enfeksiyonla risk oluşturduğu için göz doktoru konsultasyonu ile başlanması iyi olur Otitis externa Akut diffüz otitis externa Dış kulak yolunun: - Akut diffüz OE - Maling OE Akut diffüz otitis externa Dış kulak yolunda ağrı, kaşıntı, eritem, ödem, akıntı ve kabuklanma görülür Ödem ilerleyip kulak yolunu daraltarak işitme azlığınada neden olabilir Tragus, prearicular lenf nodlarına ve yumuşak dokuyada yayılabilir Patofizyolojisinde: - travma - ph artışı (yüzme, sıcak kuvet ve nemli ortamlar sonucu oluşabilir) En sık neden P. Aeruginosa, Enterobacteriacea ve proteus türleridir Mantar enfeksiyonları: En sık aspergilus ve candida türleri görülmektedir - Tropik iklimlerde - immun sistem baskılanmış - Uzun süre antibioterapi almış kişilerde görülür Tedavi Ağrının giderilmesi: NSAİİ VE PARASETAMOL Dış kulak yolunun temizlenmesi Nazikçe irrigasyon ve aspirasyon -musluk suyu - serum fizyolojik - burrow solosyonu -asetik asit (antifungal ve antibakteriyel özelliği ile avantajlıdır) Dış kulak yolunun asidifikasyonu sağlanır - Burrow solusyonu-%2 asetik asit - Domebore solusyonu asetik asit +alimunyum asetat Topikal antibiotik ve steroid verilebilir Ciprofloksasin 7 gün 3-4 damla günde 3-4 kez Hidrokortizon damlalar Selülit ve sistemik bulgular varsa sistemik antibiotik başlanabilir Kanal tıkalı ise meç koyup ilaçların emdirilmesi sağlanmalıdır 3
Temporal kemik ve bileşenlerini kapsayan invaziv enfeksiyöz durumdur Hayatı tehdit eden bir hastalık Kulak ağrısı ana semptomdur, özellikle geceleri olur. Pürülan otore, trismus, servikal LAP, kranial sinir tutulumları Kulak kanalında eritem, ödem, granülasyon dokusu bulunabilir Her zaman etken psödomonas Yumuşak doku ve kıkırdakta sınırlı ise nekrotizan otiti eksterna Temporal kemik ve kafa tabanına na yayılırsa kafa tabanı osteomyeliti denir Genellikle immunkopramize hastalarda görülür - Yaşlı - DM - HIV veya immunsupresyon Anterior; parotis ve temporomandibuler eklem Posterior; mastoid hücreler İnferomedial;kafa tabanı,karotis, juguler bileşke, ş sigmoid sinüs Kranial sinir tutulumu - İlk 7. sinir etkilenir - 9, 10, 11 sinir hastalık yayıldıktan sonra tutulur Ses kısıklığı, disfaji ve fasial palsi Lateral ve sigmoid sinüs trombozu ile menenjit olası komplikasyonudur Tanı şüphe ile başlar 2-3 hafta topikal tedaviye yanıt yoksa MOE düşünülmeli Acil KBB konsültasyonu gerektirir i CT ile hastalığın boyutu belirlenir Otitis media Tedavi; - Hastaneye yatırılmalıdır - Parenteral antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır Amimoglikozid, antipsödomonal penisilin, sefalosporin, kinolon Acil serviste tedaviye başlanmalıdır Erken müracatta ; tek antibiyotik ile tam düzelme sağlanabilir Ciddi vakalarda cerrahi debridman gerekebilir Okul öncesi çocukluk döneminde sık Erişkinlerde östaki borusunun açılanması ve uzunluğu fazla olduğundan orofarinksten bakteri girişi daha azdır Akut OM Etken - Streptococcus pneumoniae - Haemophilus influenzae - Moraxella catarrhalis Kronik OM etken : - Staphylococcus aureus, - P. aeruginosa, - Anaerobik bakteriler 4
Otitis Media Otitis Media Tedavi; Otalji, ateş, otore,işitme azlığı tinnitus vertigo ve nistagmus gibi şikayetlerle baş vurabilirler Timpan membran kırmızı, retrakte veya kabarmış görülür Orta kulakta hava-sıvı seviyesi görülebilir Pnömotik otoskop ile harakette azalma Fasial sinir tutulumu Çocuk ve erişkinlerde aynı Amoksisilin 500-875 mg PO 2x1 7-10 gün Alternatif ajanlar; - Trimetoprim-sulfometoksazol - Azitromisin - Sefuroksim 72 saat içinde tedaviye yanıt yoksa sefuroksim veya amoksilin-klavulonat kullanılabilir Otitis Media Tedavi; Otitis Media Komplikasyonlar Analjezik -Asetoaminofen, ibuprofen Effüzyonlu OM da prednizon 3 hafta kullanılabilir Hasta septik görünümdeyse veya komplikasyon eşlik ediyorsa acil KBB görüşü gerekir - Timpanosentez - IV antibiyotik tedavi İntratemporal Timpan membran perforasyonu Akut seröz labirintit Fasial sinir paralizi Mastoidit ve Subperiostal Abse Petrözit intrakranial Ekstradural Abse Menenjit Subdural Abse Beyin ve Beyincik Absesi Lateral Sinüs Tromboflebiti Otitik hidrosefalus (Pseudotümör Serebri) Faranjit ve Tonsillit Viral faranjit En sık etken - Rhinovirustur - GABHS Enfeksiyöz mononükleaz ve Citomegalovirüste etkenler arasındadır M. Pnömoni ve C. pnömonide faranjit daha az sıklıkla neden olmaktadır Genellikle yumuşak damak ve tonsiller üzerinde veziküller ve peteşial döküntüler vardır Coğu zaman exuda ve LAP görülmez Viral faranjitte coğu zaman spesifik tanı gerekmez. - influenza - enfeksiyöz mononükleaz - akut retroviral sendrom 5
Viral faranjit TEDAVİ Bakterial faranjit Çoğu viral faranjit semptomatik tedavi ile rahatlar - Gargara - Antipiretik - Analjezik - Bol hidrasyon - İstirahat - 10 mgr dektrametazon semptomatik rahatlama sağlayabilir ama rütin tedavide yeri yoktur En sık bakterial etken GABHS dur Boğaz ağrısı, yutkunmakta zorluk, ateş üşüme titreme, bulantı, kusma, baş ağrısı şikayetleri bulunur. Genelde tonsiller büyümüş hiperemik üzerinde exuda vardır LAP görülür Genellikle rhinore görülmemektedir Bakterial faranjit tedavi Bakterial faranjit tedavi Centor kriterleri : - tonsiller exuda - Anterior servikal zincirde LAP - Ateş öyküsü - Öksürük olmaması Bu 4 kriterden 1-0 varsa: AB gerek yoktur ; 2 veya daha fazla kriter varsa: -Hızlı antijen testi yap, (+) ise abt ver. - 4 kriter varsa abt ver. - Test yapmadan, 3 ya da 4 kriteri olana abt ver. GABHS hala penicilin e duyarlıdır. 1.200.000 IU Benzatine Penicilin tek doz IM 2-3x500.000 IU Penicilin V po 10 gün Allerji varsa Erytromycin kullanılabilir Yumuşak doku enfeksiyonları İMPETİGO Klasik olarak 2-5 yaş arası çocuklarda görülen primer piyodermidir. - Basit yüzeyel impetigo - Büllöz impetigo. Ayırıcı tanıda - Allerjik kontakt dermatit, - Pemfigus vulgaris, - Büllöz pemfigoid, - Eritema multiforme, - ilaç reaksiyonları -Haşere ısırıkları 6
1. Basit Yüzeyel İmpetigo 2. Büllöz İmpetigo Daha sıktır. Eritemli zeminde papülloveziküler olarak başlayıp püstüle olur ve tipik bal rengi kabuklanma kl ile yavaş iyileşir. En sık baş, yüz ve uzuvlar gibi vücudun açık alanlarında görülür. Çok bulaşıcı ve kaşıntılıdır. Etkenler sıklıkla - S. pyogenes - S. aureus tur Daha çok yenidoğan ve süt çocukluğu döneminde görülür. Eritemli zeminde açık sarı renkli büllöz lezyonlar püstüle olarak ince ve kahverengi bir krutla iyileşir. Kaşıntısızdır. En sık S. aureus un eksfolyatif toksini ile gelişir. İMPETİGODA TANI İMPETİGODA TEDAVİ Tanıda, kabukların kaldırılması ile alınan eksüda örneklerinde gram-pozitif bakterileri göstermek mümkündür. Ayrıca büllöz impetigoda, intakt bül sıvısından yapılan kültürde S. aureus üretilebilir. Streptokokal antikor testleri, impetigo tanı ve tedavisinde yol gösterici değildir. Tedavide - Krutların ılık sabunlu su ile yıkanarak temizlenmesi - Topikal antibiyotikler (mupirosin,basitrasin ve neomisin pomad; 3 x 1 haricen,10 gün) önerilir. Topikal tedaviye yanıtsız, yaygın lezyonlarda - oral antibiyotik tedavisi (eritromisin,klaritromisin, azitromisin, sefadroksil, klindamisin ve amoksisilin-klavulanik asit, 7-10gün) önerilebilir. Yaygın tutulumlu vakalarda mutlaka sistemik tedavi verilmelidir. - Penisilinler [tek doz (IM) benzatin penisilin (1.200.000 U)] veya ampisilin/sulbaktam (4 x 1-2 g, 5-10 gün) verilebilir. Fronkül Karbonkül Fronkül genellikle follikülitin ilerleyerek derin inflamatuvar bir nodül oluşturması ile gelişir. Halk arasında daha çok çıban, kan çıbanı olarak bilinir. Etken çoğunlukla S. aureus tur. Fronkül kıl köklerinin bulunduğu, terleme ve sürtünmeye maruz kalan bölgelerde (boyun, yüz, koltuk altı, kalçalar) görülür. Doğal seyri içerisinde, püstüle olarak hafif kanlı, pürülan bir akıntı ile drene olarak iyileşir. Karbonkül (aslan pençesi), birden fazla fronkülün apseleşerek yayılması ile oluşur. Yara olgunlaştığında spontan olarak drene olabilir. Boyun,sırt ve kalçalara yerleşir. Bu ağrılı apselere, ateş, halsizlik ve lökositoz eşlik edebilir. 7
Karbonkül ERİZİPEL Bazen, yaraya yapılan müdahalelerin de etkisiyle bakteremi gelişebilir Bu durum osteomiyelit, elit endokardit veya metastatik enfeksiyon odaklarına yol açabilir. Erizipel (yılancık) lenfatik tutulumun ön planda olduğu yüzeyel dermisin tutulduğu bir selülit tipidir. Hemen daima grup A streptokoklar tarafından oluşturulur. Daha çok küçük çocuklar ve yaşlılarda görülür. ERİZİPEL TEDAVİ Hastalık ateşle birlikte,sağlam deriden belirgin bir hatla ayrılan,ağrılı, parlak kırmızı, ödemli ve portakal kabuğu görünümünde bir lezyon ile başlar. Ağır olgularda bakteremi, derin selülit, deri altı apseler ve nekrotizan fasiit gelişebilir. Lökositoz sık görülür Tedavide 10 gün süreyle, - IM prokain penisilin(1-2 x 600.000 U/gün), - Oral penisilin V (4 x250-500 mg), - Birinci kuşak sefalosporinler veya - Makrolidler kullanılabilir Selülit, alt dermis ve subkütan yağ dokusunun tutulduğu akut bir enfeksiyondur. Basit olguların l çoğunağ - Grup A streptokoklar - S. aureus sorumludur. Tipik olarak uzuvlarda hassasiyet, ağrı ve eritem ile başlar. Lezyonun deri üzerindeki sınırları, erizipelin tersine, belirgin değildir. Bölgesel lenfadenopati (LAP) ve lenfanjit sıktır. Lokal apseler ve nekroz olabilir.. Travma (sıyrık, kesi), postoperatif yara yeri veya deri lezyonları zemininde gelişebileceği gibi, intaktderide hematojen yolla da gelişebilir. Nadiren de altta yatan enfeksiyon odağından (osteomiyelit, apse) komşuluk yoluyla gelişir 8
Predispozanfaktörler; - obezite, - kütanöz yaralar, - venöz yetmezlik ve - lenfatik obstrüksiyondur Ciddi olgularda bakteremi ile birlikte ateş, taşikardi, konfüzyon ve hipotansiyon gelişebilir Peteşi ve ekimoz beklense de, yaygın olması ve sistemik toksisite bulguları ile birlikte olması durumunda nekrotizan fasiit ekarte edilmelidir Tanı erken konulmalı ve tedavi süratle başlanmalıdır. Hastaneye yatırma endikasyonu - hızlı ilerleyen formlar, - aspleni, - nötropeni, - immünkompremize hasta, -siroz, - kardiyak-renal yetmezlik Selülit ataklarının önlenmesinde - Parmak aralarındaki laserasyonun tedavisi, -Ayağın kuruluğunu önleyecek yumuşatıcı kremler, - Altta ödem varsa ayağın yükseğe kaldırılması, - Varis çoraplarının kullanılması - Diüretik tedavi önerilebilir Toplum kökenli selülit vakalarında - sefazolin (4 x 1.0 g/iv), - sefadroksil (1-2 x 1.0 g/oral), -sefaleksin, klindamisin i i veya eritromisin i i verilebilir. Dirençli etkenlerde -ampisilin-sulbaktam (4 x 1-3 g/gün/iv) iyi bir seçenektir. MRSA : - linezolid (zyvoxid 2 x 0.6 g/iv veya oral) veya glikopeptidler (teikoplanin 1 x 400 mg/gün/iv, vankomisin 4 x 500 mg/gün/iv) kullanılmalıdır. Tedavi 14 güne tamamlanır. TEŞEKKÜRLER Tintinalli 7 9