Opioidler kime, nasıl verilmeli? Opioidlerde doz değişimi Dr. Gülçin Şenel Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ağrı ve Palyatif Bakım Kliniği
Palyatif Bakımda, opioidler en fazla kanser hastalarında kullanılmaktadır Kanserde Ağrı İnsidansı Tanı anında Tedavi devam ederken İlerlemiş hastalık Yaşam sonu National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology for Adult Cancer Pain. V. 1.2010. Fort Washington, PA: National Comprehensive Cancer Network; 2010.
DSÖ kanser ağrısını küresel bir sağlık sorunu olarak tanımlamaktadır. DSÖ nün tahminine göre dünya populasyonunun %80 i herhangi bir zamanda yetersiz tedaviye bağlı orta ve şiddetli düzeyde ağrı çekmektedir. Hastalık tanısının daha geç konulması ve opioid ilaçlara erişimdeki engeller gelişmekte olan ülkelerde ağrı insidansının daha yüksek olmasının nedeni olarak gösterilmektedir. World Health Organization. Access to Controlled Medications Programme: Framework. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2007.
Günümüzde kanser tedavisindeki ilerlemelerle sağkalım oranları arttıkça primer tümöre bağlı kronik ağrı insidansında olduğu gibi tedaviye bağlı ağrı sendromlarında da artış görülmektedir. Tedavisi tamamlanmış kanser hastalarının %33 ünde kronik ağrı bildirilmektedir. Kok M, Portenoy RK. Cancer pain syndromes. In: Bruera E, Portenoy RK, eds. Cancer Pain. 2nd ed. New York, NY: Cambridge University Press; 2010: 37-52.
Kanserde Ağrı Nedenleri Tümör Cerrahi postmastektomi ağrısı posttorakotomi ağrısı fantom ağrısı Kemoterapi periferik nöropati osteonekrozis Hormonal tedavi osteoporotik kemik kırıkları artralji Radyoterapi pleksopati periferik tuzak nöropati osteoporozis, fraktür miyelopati sistit, enterit sekonder malignite Graft-versus host hastalığı fibrotik cilt değişiklikleri göz ağrısı, çene ağrısı dizüri, vajinal ağrı artralji
Analjezik Kullanım İlkeleri Analjezi Merdiveni morfin NSAI + adjuan kodein, tramadol NSAI + adjuan İnvaziv girişimler Kuvvetli opioid Zayıf opioid Nonopioid NSAI, asetominofen + adjuan World Health Organization. Cancer Pain Relief. Geneva: 1986
Ağrı Tedavisinde Alternatif Görüşler Meta-analizlerde NSAİİ ile zayıf opioidlerin etkinlikleri ve güvenilirlikleri arasında fark olmadığı gösterilmiş 2. basamak gerekli mi? Eisenberg E, et al. J Clin Oncol 1994;12:2756-27657 McNicol E, et al. J Clin Oncol 2004;22:1975-1992 Üç basamaklı ağrı tedavisi yerine kanser hastaları için analjezi asansörü ile doğrudan istenilen kata ulaşılabilir Goudas L, et al. Management of Cancer Pain 2001 Ağrı tedavisi için kuvvetli opioide gereksinimi olan hastalarda 2. Basamak ağrı kontrolünü geciktirir, 1.Basamaktan sonra düşük doz morfine geçilebilir Maltoni M, et al. Support Care Cancer 2005; 13:888-894
Palyatif Bakımda Kuvvetli Opioid Kullanımı Uzman olmayan sağlık profesyonelleri için kuvvetli opioide başlanacak hedef kitle ileri evre ve progresif hastalıklar olmalıdır. Bu hastalarda şiddetli ağrı veya 2. Basamakta kullanılan analjeziklerle kontrol edilemeyen ağrı kuvvetli opioidlerle tedavi edilmelidir. Ağrı tedavisi hastanın isteklerine ve tercihlerine göre planlanmalı, hasta izolasyonuna neden olmamalıdır. Opioids in Palliative Care Safe and Effective Prescribing of Strong Opioids for Pain in Palliative Care of Adults NICE Clinical Guidelines, No.140 National Collaborating Centre for Cancer (UK); 2012
Palyatif Bakımda Kuvvetli Opioid Kullanımı Yanetkiler Opiofobi Bağımlılık Tolerans Yaşam sonu endişeleri Opioids in Palliative Care Safe and Effective Prescribing of Strong Opioids for Pain in Palliative Care of Adults NICE Clinical Guidelines, No.140 National Collaborating Centre for Cancer (UK); 2012
Tolerans, Bağımlılık Tolerans; ağrı etyolojisi stabil olduğu halde ağrıyı karşılayan opioid dozlarının kısa sürede hızla arttırılması ilk opioid dozlarından sonra görülebileceği gibi, daha sonra da gelişebilir Bağımlılık; ilacın ani kesilmesi ile ortaya çıkan fiziksel bağımlılıktan ayırt edilmesi gerekir Boston Collaborative Drug Surveillance projesi çerçevesinde opioidler 11 882 hastada kullanılmış ve sadece geçmişinde ilaç bağımlılığı olmayan 4 kişide bağımlılık görülmüştür Special Section on Opioids for Nonmalignant Pain, Journal of Pain and Symptom Management, April 1996
Palyatif Bakımda Kuvvetli Opioid Kullanımı Kuvvetli opioide başlarken; ne zaman ve niçin kullanılacağı beklenen yarar kaçak ağrı ne sıklıkta kullanılacağı ne kadar tedaviye devam edileceği açıklanmalı Hasta onamı alınmalı Opioids in Palliative Care Safe and Effective Prescribing of Strong Opioids for Pain in Palliative Care of Adults NICE Clinical Guidelines, No.140 National Collaborating Centre for Cancer (UK); 2012
Palyatif Bakımda Kuvvetli Opioid Kullanımı Yan etkiler, toksisite belirtileri ve güvenli saklama koşulları için hasta bilgilendirilmeli Özellikle tedavi başlangıcında 7/24 iletişim kurabilme imkanı sağlanmalı Opioids in Palliative Care Safe and Effective Prescribing of Strong Opioids for Pain in Palliative Care of Adults Nıce Clinical Guidelines, No.140National Collaborating Centre for Cancer (UK); 2012
Palyatif Bakımda Kuvvetli Opioid Kullanımı Kuvvetli opioid tedavisine oral hızlı etkili morfin ile başlanmalı Günlük dozun belirlenmesinden sonra hasta tercihine göre hızlı etkili veya uzun etkili morfin ile tedaviye devam edilmeli Kaçak ağrılar için hızlı etkili morfin kullanılmalı Renal veya hepatik hastalık (orta, ciddi yetmezlik) yoksa 20-30 mg/gün morfin dozu ile başlanmalı Doz titrasyonunu için 5-10 mg oral hızlı etkili morfin kullanılmalı Opioids in Palliative Care Safe and Effective Prescribing of Strong Opioids for Pain in Palliative Care of Adults NICE Clinical Guidelines, No.140 National Collaborating Centre for Cancer (UK); 2012
Palyatif Bakımda Kuvvetli Opioid Kullanımı Transdermal fentanil; oral opioid formları mevcutsa kullanılmamalı, stabil ağrıda uzman önerisi ile kullanılmalı, 12 g/sa günlük 45 mg oral morfin dozuna eşdeğer Subkutan morfin oral morfin preparatları yoksa stabil olmayan ağrıda kullanılabilir Opioids in Palliative Care Safe and Effective Prescribing of Strong Opioids for Pain in Palliative Care of Adults NICE Clinical Guidelines, No.140 National Collaborating Centre for Cancer (UK); 2012
Palyatif Bakımda Kuvvetli Opioid Kullanımı Konstipasyon; opioid başlanan tüm hastalar konstipasyon için bilgilendirilmeli, etkili dozda düzenli laksatif başlanmalı laksatif tedaviye rağmen ciddi konstipasyonda opioid rotasyonu yapılmalı Bulantı-kusma; opioid tedavisinin başlangıcında veya doz artışlarında görülebilir genellikle geçicidir opioid rotasyonundan önce etkin antiemetik tedavi verilmeli Uykuya eğilim ve konsantrasyonda bozulma; opioid tedavisinin başlangıcında ve doz artışlarında görülebilir devam eden orta-ciddi SSS yan etkilerinde doz azaltılmalı veya opioid rotasyonu yapılmalı Opioids in Palliative Care Safe and Effective Prescribing of Strong Opioids for Pain in Palliative Care of Adults NICE Clinical Guidelines, No.140 National Collaborating Centre for Cancer (UK); 2012
Opioid Kullanım İlkeleri Etkin en düşük doz Doz titrasyonu Hepatik ve renal değişiklikler farmakokinetiği değiştirir VAS 0-2 VAS 0-2 VAS 0-2 VAS 0-2 24 saat etkinlik Yarılanma süresine göre düzenli zaman aralıkları En az yan etki, yan etki tedavisi Kaçak ağrıda hızlı ve kısa etkili opioid
Opioid Kullanım İlkeleri 1 2 3 IV 4 IM oral, sublingual, rektal, transdermal subkutan Hastanın uzun süre analjezik kullanacağı da düşünülerek en az invaziv olan yol seçilmelidir.
Opioid Yan Etkilerinin Tedavisi yan etki bulantı-kusma konstipasyon sedasyon kaşıntı idrar retansiyonu hiperaljezi solunum depresyonu analjezi yeterli ise doz azalt yan etki proflaksisi ve tedavisi yap doz azaltılamıyor opioid rotasyonu genetik farklılık etki /yan etki profilini değiştirebilir opioid uygulama yolunu değiştir oral transdermal parenteral intratekal
Opioid Analjezikler Etken madde Preparat Eşdeğer doz (oral) Maksimum doz Morfin Morfin 10 mg amp 30 mg Hidromorfon Jurnista 8,16,32 mg 7.5 mg Oksikodon Fentanil Kodein Tramadol Oxopane 5,10,20 mg 20 mg Durogesic TTS 12, 25, 50, 75, 100 g/saat Apranax plus (Naproksen 550 mg, Kodein 30 mg) Contramal 50 mg kapsül, 100 mg tablet 50 mg/ml damla, 100 mg amp Zaldiar (Parasetamol 325 mg, tramadol 37.5 mg) 300mg 400mg
Morfin - Transdermal Fentanil Eşdeğer Dozları morfin oral mg/24 saat morfin parenteral mg/24 saat fentanil transdermal g/saat fentanil transmukozal g 60 20 25 200 90 30 50 120 40 75 400 180 60 100 240 80 150 800
Meperidin (Aldolan, Dolantin) Metobilitinin yarı ömrü meperidinden daha uzun, Etki süresi t ½ 3 sa Tolerans Bağımlılık SSS ajitasyon miyoklonus konvulzyon KVS taşikardi artitmi Kronik ağrı tedavisinde kullanılmaz
Palyatif Bakımda Opioid Kullanımı Ağrı tedavisi için konsülte edilen 273 hasta Kanser tanısı %98 Yatan hasta %72, ayaktan %28 %20 Palyatif Bakım Ünitesi ne alınıyor %20 Evde Bakım Ekibi ne yönlendiriliyor Analjezik tedavi değişikliği %76 Analjezik tedavi değişikliği %96 opioid Opioid yan etkisi için konsültasyon %5 Opioid dozu %32 arttırılıyor, %6 azaltılıyor Opioid rotasyonu %15 Kaçak ağrı için %68 opioid öneriliyor Characteristics of a palliative care consultation service with a focus on pain in a German university hospital. BMC Palliat Care; 2014; 13:45.
Palyatif Bakımda Opioid Kullanımı Ortalama morfin eşdeğer dozu 107.3 ± 90.8 mg /gün Morfin %87 Hidromorfon %33 Fentanil %31 Oksikodon %14 Tramadol %10 Opioid kullanım yolu; Oral %86 Transdermal %17, İntravenöz %13 Subkutan %6 Sublingual %2 Gastrostomi tüpü %1 Hasta kontrollü analjezi veya epidural analjezi %2 Characteristics of a palliative care consultation service with a focus on pain in a German university hospital. BMC Palliat Care; 2014; 13:45.
Palyatif Bakımda Opioid Kullanımı Opioid ile birlikte; en az bir non opioid analjezik kullanımı %54, adjuan ilaç kullanımı %43 antiemetik %36 laksatif %21 antiasit %20 sedatif %15 psikoterapi önerisi %7 diğer psikiyatrik ek tedaviler %5 Tekrar konsültasyon önerisi %82 Characteristics of a palliative care consultation service with a focus on pain in a German university hospital. BMC Palliat Care; 2014; 13:45.
Palyatif Bakımda Opioid Kullanımı 2014 yılında Ağrı ve Palyatif Bakım Kliniği nde yatarak takip edilen 318 kanser hastası Kuvvetli opioid kullanımı %65 Zayıf opioid kullanımı %26 Opioid kullanımayan hasta %9 Ortalama hasta başına morfin eşdeğeri opioid kullanımı 172 ± 58 mg (40-328) / gün Kuvvetli opioid kullanım endikasyonu Ağrı %61 Ağrı + Dispne %20 Dispne % 19 Dr. A. Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ağrı ve Palyatif Bakım Kliniği
Yaşam sonunda kanser tanısı olmayan hastalarda etkin ağrı tedavisi yapılabiliyor mu? KOAH > %50 hastada ağrı kontrolü sağlanamamış Demans/Alzheimer Ağrı Kanser ağrı daha şiddetli kümülatif opioid dozları daha fazla Pain management at the end of life: A comparative study of cancer, dementia, and chronic obstructive pulmonary disease patients. Palliat Med 2015(13)
TOTAL AĞRI Nöropatik Mekanizmalar Somatik ve Visseral Mekanizmalar Ağrı Psikolojik Mekanizmalar Psikolojik Durum ve Tedavi İş Kaybı TOTAL AĞRI Izdırap Sosyal / Aile İlişkiler Ekonomik Kaygılar Fiziksel Kayıplar Ölüm Korkusu Portanoy R., Practical aspects of pain control in the patient with cancer. CA-A Journal for Clinicians. 38:332, 1998
Access to Opioid Medication in Europe (ATOME) Final Report and Recommendations to the Ministries of Health 2006 morfin tüketimi 6.76 mg meq kullanılması gereken 118 mg %6 2010 morfin tüketimi 14.31 mg meq kullanılması gereken 196.50 mg %7 If. Editors: Lukas Radbruch; Saskia Jünger; Sheila Payne; Willem Scholten Pallia Med Verlag, Bonn, 2014.
Opioid kullanmaktan korkan hasta Opioid tedavisi yapmaktan korkan doktor / hemşire Opioide bağlı ağrı (hiperaljezi)