İNTRAVASKÜLER KATETER İLİŞKİLİ KAN DOLAŞIMI ENFEKSİYONLARININ ÖNLENMESİ İÇİN BAKIM HEDEFLERİ Uzm. Hem. Nimet Ateş İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastanesi Hizmetleri Müdürlüğü
NEDEN ÖNEMLI? Hastane enfeksiyonlarında dördüncü sırada Primer kan dolaģımı enfeksiyonu %85 kateter kaynaklı Katetere bağlı bakteriyemi 5.3/1.000 kateter günü Mortalite % 3-25
4 grupta incelenir Periferik venöz kateterler (PVK), Santral venöz kateterler (SVK), Pulmoner arter kateteri, Periferik arter kateteri.
SANTRAL VENÖZ KATETER ENDIKASYONU Total parenteral beslenme Hemodiyaliz Hemoferez, aferez Santral venöz basınç ölçümü Santral venöz O2 ölçümü Özel ilaçlar uygulama yolu Basit venöz yol
ETKENLER En sık karģılaģılan etken koagülaz negatif stafilokoklardır.(özellikle s.epidermidis) Bunun nedeni, bu bakterinin derinin en baskın flora bakterilerinden olması ve yabancı cisime bağlanmayı sağlayan slime oluģturma yeteneğidir. S.aureus, Escherichia coli ve diğer enterik bakteriler YBÜ lerinde Pseudomonas aeruginosa, Acinebacter baumannii ile geliģen enfeksiyonlar saptanmaktadır.
PATOGENEZ
KATETER TIPLERINE GÖRE ENFEKSIYON SıKLıĞı PVK...0.2-0.5 Kısa süreli SVK...3.8-12 TPN kateterleri...7-10 Hickman-Broviac...1-2 Multilumenli kateter...12.8 Subklaviyan hemodiyaliz kat...10-20.4 Arter kateterleri...4.2
ENFEKSIYON RISK FAKTÖRLERI Port<PVK<Periferik Arteriyel Kateter<Tünelli SVK PICC<Pulmoner Arter Kateteri Tünelsiz SVK Umbilikal arter kateteri umbilikal venöz kateter
ENFEKSIYON RISK FAKTÖRLERI YaĢ Ġmmunyetmezlik Altta yatan hastalıklar Parenteral beslenme Farklı bir bölgede enfeksiyon Ciltaltı dokusunda ödem
ENFEKSIYON RISK FAKTÖRLERI Kateter tipi (teflon ve poliüretan<polivinil klorür) Uzun, çok lümenli > kısa, tek lümenli Kateter yerleģimi (femoral> juguler >subklavian) KalıĢ süresi YerleĢme Ģekli ( acil > elektif) (perkütan >implant)
ENFEKSIYON RISK FAKTÖRLERI Eğitimli ekip < Tecrübesiz personel Hastane büyüklüğü YBÜ, Yanık ünitesi,...
TANıLAMA 1.Katater giriģ yeri: Ağrı, Ödem, Hassasiyet, Kızarıklık, Kateter giriģ yerinde lokal ateģ, Sızıntı veya pürülan akıntı.
KATETER KAYNAKLı BAKTERIYEMI BULGULARı Bakteriyemi / sepsisli bir hastada damar içi kateter varlığı (özellikle SVK varlığı, en az 48 saatten beri olması) BaĢka belirgin bir odak olmaması
KATETER KAYNAKLı BAKTERIYEMI BULGULARı Kateter giriģ yerinde infeksiyon bulgusu Ani baģlangıçlı sepsis (infüzyon sürecinde) Kateter sepsisi iliģkili mikroorganizmaların üretilmesi (Stafilokoklar, Corynebacterium sp, Pseudomonas sp, Candida, Malassezia) Antimikrobik sağaltıma yanıtsızlık Kateterin çekilmesi sonrasında iyileģmenin görülmesi
KATETER KAYNAKLı BAKTERIYEMI TANı Klinik Kan kültürü Moleküler Metodlar (gelecekte)
ASEPTIK TEKNIK, KATETER TAKıLMASı VE BAKıMı Damar içi kateter(dġk) takılması ve bakımı sırasında aseptik teknik kullanılmalı Periferik DĠK leri takarken steril olmayan temiz eldiven giyilmeli ve ilgili hemģirelik protokolüne uygun olarak damar yolu açılmalı Arteriyel veya santral DĠK ler takılırken steril eldiven giyilmeli Periferik venöz DĠK lerin bakımı sırasında steril olmayan eldiven, diğer tüm kateterlerin bakımı sırasında steril eldiven giyilmeli
SVK TAKıLMASı ASEPTĠK teknik Maksimum bariyer önlemleri; Steril eldiven Steril gömlek Steril örtü Maske Bone *** GeniĢ, delikli örtü!!! EL YIKAMA!!!
SVK TAKıLMASı Deri temizliği (Kateter takılması / bakımı) % 2 Klorheksidin/alkol % 10 Povidon iyot % 70 Alkol Kılların temizlenmesi?
KATETER GIRIġ YERI BAKıMı DĠK takılmasından önce ve pansuman değiģimi sırasında cilt uygun bir antiseptik solüsyonla temizlenmeli. %2 lik klorheksidin içeren antiseptik solüsyonlar tercih edilmekle birlikte, tentürdiyot, iyodofor veya %70 lik alkol de kullanılabilir. Kateter takılmadan önce giriģ yerine sürülen antiseptik solüsyon cilt üzerinde kalmalı ve hava ile temas ederek kuruması beklenmeli Kateter takılması veya pansuman değiģtirilmesi sırasında cilde aseton veya eter gibi organik çözücüler sürülmemelidir.
KATETER GIRIġ YERI ÖRTÜLERI Kateter giriģ yerinin örtülmesi için steril gazlı bez veya steril, Ģeffaf, yarı geçirgen örtüler kullanılmalıdır. Tünelli santral venöz kateterlerin (SVK) ve portların giriģ yerinin tamamen iyileģtikten sonra kapatılmasına gerek yoktur. Hasta fazla terliyor ise veya kateter giriģ yerinden kanama veya sızdırma var ise, gazlı bez örtüler, Ģeffaf örtülere tercih edilmelidir.
KATETER GIRIġ YERI ÖRTÜLERI Steril gazlı bezle yapılan pansumanlar (arteriyel giriģ yerleri dahil) 48 saatte bir, Ģeffaf örtü kullanılan pansumanlar haftada bir değiģtirilmeli Kateter pansumanı nemlendiğinde, gevģediğinde (bütünlüğü bozulduğunda) veya gözle görülebilir kirlenme meydana geldiğinde mutlaka değiģtirilmeli
DAMAR IÇI KATETERLERIN SEÇIMI VE DEĞIġTIRILMESI Santral venöz veya arteriyel kateterler rutin olarak değiģtirilmemeli Aseptik kurallara uyularak takıldığı konusunda Ģüphe bulunan tüm DĠK ler mümkün olan en kısa zamanda (mutlaka ilk 48 saat içinde) değiģtirilmeli EriĢkin hastalarda, flebit geliģimini önlemek için PVK ler 72 saatte bir değiģtirilmeli Ġnfeksiyon kaynağı Ģüphesi olan kateterler değiģtirilmeli (Klinisyen değerlendirmesi!)
ĠNFÜZYON SETLERININ VE PARENTERAL SıVıLARıN DEĞIġTIRILMESI Ġnfüzyon setlerinin değiģtirilme tarihleri kayıt altına alınmalıdır Kan, kan ürünleri ve lipid emülsiyonlarının verilmesi için kullanılan infüzyon setleri 24 saat içinde değiģtirilmelidir. Eğer solüsyon dekstroz ve aminoasit içeriyor ise infüzyon setleri 72 saatte bir değiģtirilmelidir. BaĢka bir endikasyon olmadıkça infüzyon setleri 72-96 saatte bir değiģtirilmeli, 72 saatten önce değiģtirilmesine gerek yoktur.
ĠNFÜZYON SETLERININ VE PARENTERAL SıVıLARıN DEĞIġTIRILMESI Damar yolu sürekli olarak açık tutulmayan ve sadece günün belirli zamanlarında infüzyonla parenteral ilaç verilen hastalarda (örneğin, günde iki, üç veya dört kez minibag içinde hazırlanarak verilen antibiyotikler) her seferinde yeni set kullanılmalı, bir kez kullanılan set ağzı kapatılarak bir sonraki kullanıma kadar bekletilmemeli
ĠNFÜZYON SÜRELERI Lipid içeren solüsyonların (üçlü solüsyonlar gibi) infüzyonu 24 saatte tamamlanmalıdır. Sadece lipidden oluģan solüsyonların infüzyonu 12 saatte tamamlanmalıdır. Eğer hacim yüklemesi konusunda endiģe duyuluyorsa bu süre 24 saate kadar uzatılabilir. Kan ve kan ürünlerinin infüzyonu 4 saatte tamamlanmalıdır. Diğer parenteral sıvıların infüzyon süresi konusunda herhangi bir öneri bulunmamaktadır.
ĠNTRAVENÖZ ILAÇLARıN PUġE EDILMESI Sadece damar içine sulandırılmadan direkt olarak verilmesinde sakınca olmayan ilaçlar intravenöz yolla puģe edilmelidir. Alkol ile antisepsi sağlanmalıdır. Ġntravenöz yolla puģe edilecek ilaç tercihen ven valflerinden veya inraketler üzerindeki kapak ya da üçlü musluk kullanılarak verilmelidir. Ven valfleri kullanılmadan önce mutlaka %70 lik alkol veya bir iyodofor ile temizlenmelidir. Kullanılmayan bütün üçlü musluklar kapalı tutulmalıdır. Sete iğneyle bağlantı yaparak infüzyon (saplama) diye bir yol yoktur!!!
PERIFERIK VENÖZ KATETERLER EriĢkinlerde periferik kateterlerin üst ekstremite venlerine takılması önerilir. Çocuk hastalarda periferik kateterlerin takılması için el, ayak sırtı veya saçlı deri kullanılabilir. Eğer yeni periferik venöz damar yolu bulma konusunda sorun yaģanıyor ve flebit veya infeksiyon bulguları yok ise PVK lar daha uzun aralıklarla değiģtirilebilir. Ancak bu durumda hem hasta, hem de kateter giriģ yerleri çok yakından takip edilmeli (her shiftte en az bir kez) Çocuk hastalarda, komplikasyon (flebit veya infeksiyon) geliģmediği sürece, PVK ların ĠV tedavi tamamlanana kadar değiģtirilmemeli
ĠNTRAVENÖZ KARıġıMLARıN HAZıRLANMASı VE KALITE KONTROLÜ Tercihen parenteral tedavi hazırlama bölümü Serviste özel oda/kabin Yazılı standart ĠĢlemlerle ilgili kayıt sistemi Ġçinde prezervatif bulunmayan hiçbir ilaç (ampul/flakon) multidoz olarak kullanılamaz. Bu tür ampul veya flakonlardan enjektöre çekilen ilaçların üzerine mutlaka hazırlandığı tarihisaati, ilacın adını ve enjektördeki miktarı belirten etiket yapıģtırılmalı ve 24 saatten uzun süre ile saklanmamalıdır!!!
ĠNTRAVENÖZ KARıġıMLARıN HAZıRLANMASı VE KALITE KONTROLÜ Sterilitesi bozulan veya sterilitesinin bozulduğundan Ģüphe edilen multidoz flakonlar kullanılmadan atılmalıdır. Her parenteral solüsyon açılmadan önce son kullanım tarihi ve görüntü kontrolü yapılmalıdır. Son kullanım tarihi geçmiģ olan veya bulanık olduğu görülen, içinde partikül bulunan, kabında çatlak olan veya sızdırdığı fark edilen hiçbir parenteral solüsyon kullanılmamalı Parenteral ilaçlar veya katkı maddeleri için mümkün olduğunca tek dozluk ampul veya flakonlar tercih edilmeli Tek dozluk ampul veya flakonlar içinde kalan solüsyonlar daha sonra kullanılmak üzere birbirine eklenerek saklanmamalı
GENEL ÖNERILER Sürveyans Eğitim YetiĢmiĢ ekip Yeni Teknolojiler Rehberler / demetler
SÜRVEYANS Kateter giriģ yerinin günlük takibi Hastanın sorgulanması (Ģikayet,...) Kateter takip formu (takılma, pansuman,...) Rutin kültürlerle takip önerilmiyor Günlük vizitin bir parçası kateter gerekli mi diye sormak olmalıdır!
EĞITIM Özel modüller Geri bildirimli eğitim Rehber hazırlama Uygulamalı eğitim Önemli noktaların aralıklı hatırlatılması % 29-95 etkili
YENI TEKNOLOJILER Antibiyotikli / antiseptikli kateterler Antiseptik Hub Klorheksidinli pansumanlar Özel Ġğnesiz Hub sistemleri
ANTIMIKROBIYAL EMDIRILMIġ KATETER Koruma süresi < 14 gün Endikasyonları Ġnfeksiyon oranlarının yüksek olması Bakteriyemi riski Total parenteral beslenme Ġmmunyetmezlik Yoğun bakımda yatıģ Kısa süreli kateter kullanımı (< 10 gün) Kateterin 4 günden fazla kalacağı durumlarda
ANTIMIKROBIYAL/ANTISEPTIKLI KATETER GümüĢ sülfodiazin/klorheksidin Etkili (5.1-11.2 gün) (Maksimum:14 gün?) S.epidermidis için yarı ömür: 3 gün 2.kuĢaklarda süre uzun Pahalı?? >3.3/1000 gün YBÜ, yanık, nötropenik hastalarda değer masrafa
ANTIMIKROBIYAL/ANTISEPTIKLI KATETER Minosiklin/Rifampisin Klorheksidin/gümüĢ sülfodiazinden etkili Stafilokok epidermidis etki yarı ömür 25 gün STANDART ÖNLEMLER MUTLAKA GEREKLĠ
ÖNLEM PAKETI El hijyeni Maksimum bariyer önlemleri Klorheksidinle cilt antisepsisi Kateter yeri seçimi Kateterin gerekliliğinin günlük olarak değerlendirilmesi ve ihtiyaç ortadan kalkar kalkmaz çekilmesi
KATETER ENFEKSĠYONLARININ AZALTILMASI EKĠP ĠġĠ