Büyümenin zlenmesi. Prof. Dr. Oya Ercan

.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Sa lam Çocuk zlemi Sempozyum Dizisi No: 35 Ekim 2003; s. 251-26 Büyümenin zlenmesi Prof. Dr. Oya Ercan Büyümenin izlenmesi pediatri prati inin ana ö elerinden birisidir çünkü büyüme, bir çocu un fiziksel ve ruhsal sa l n bozan her durumda etkilenebilir. Di er taraftan büyümenin normal olarak gerçekleflmesi en az ndan bir çocu un sa l n ciddi boyutta etkileyen bir problemin olmad n gösterir. Büyümenin izlenmesinde kullan lan en de erli ayg t "büyüme e rileri"dir. Dolay s yla büyümenin izlenmesinde "ölçümler" esas teflkil eder. ÖLÇÜMLER Titizlikle ve do ru olarak gerçeklefltirilen ve yorumlanan ölçümler, büyümeyi sa layan hormonlar n ölçümlerine göre, büyümenin çok daha hassas ve amaca yönelik olarak de erlendirilmesini sa lar. Antropometrik ölçümler zor olmamakla birlikte, özenli ve dikkatli bir flekilde yap lmalar gerekir. Bu gereksinim bir süreç olan büyümenin de erlendirilmesinde gösterge kabul edilen parametrelerin bir ölçümünden çok, bu parametrelerde zaman içinde gerçekleflen farkl l n belirlenmesinin önem tafl - mas ndan kaynaklan r. De iflik kifliler taraf ndan de iflik ayg tlarla yap lan iki ölçüm aras ndaki farkl l n gerçe i yans tma düzeyi, ayn iki ölçümün ayn kifli taraf ndan ve ayn ayg tla yap lmas sonucunda belirlenen farkl l nkine göre daha azd r. Bu nedenle bir çocu un büyüme parametrelerinin mümkün oldu unca ayn ortamda ve ayn kifli taraf ndan ölçülmesi tercih edilir. Ölçüm hatalar n n mümkün oldu u kadar aza indirgenebilmesi için ölçümlerin tan mlanm fl bulunan ölçüm tekniklerine uygun flekilde ve gerekli ayg tlarla yap lmas gerekir. Ayr ca her bir ölçümün bir önceki ölçüm de eri bilinmeden yap lmas da objektifli i sa lar. ÖLÇÜMLER Ç N GEREKL OLAN AYGITLAR lk 2 yaflta: En az 20 grama duyarl bebek baskülleri ve bafl tahtas sabit, ayak tahtas hareketli olan boy ölçüm aleti. 2 yafltan sonra: Eriflkinler için kullan lan basküller ve tercihan stadiometre. 21

Oya Ercan Bafl ve gö üs çevresi ölçümleri için esnek olmayan bir mezüre. Testis volümlerinin ölçümü için orflidometre. ZLEM SIKLI I Büyüme sa l kl bir çocukta; ilk 6 ay içinde ayda bir, 6-24 ay aras nda 3 ayda bir, 2. ve 3. yafllarda 6 ayda bir ve 4 yafl ndan büyüme tamamlanana kadar y lda bir izlenmelidir. BÜYÜME E R LER Bir çocu un büyümesinin boyutunun sa l kl bir flekilde de erlendirilebilmesi için ideal olarak bulundu u toplumdaki çocuklarda yap lan ölçümlerden oluflturulmufl büyüme e rilerinden yararlan lmas gerekir. Ayr ca k zlarda ve erkeklerde büyüme özellikle puberte döneminde farkl l k gösterdi inden her iki cins için ayr büyüme e rilerinin kullan lmas önem tafl r. Türk çocuklar nda Prof. Dr. Olcay Neyzi ve arkadafllar taraf ndan oluflturulmufl olan ve cinse ve yafla göre a rl n, boyun ve bafl çevresinin de erlendirilmesini sa layan büyüme e rileri mevcuttur. Ölçülebilir tüm vücut özellikleri için büyüme e rilerinin oluflturulabilmesi mümkündür. Büyüme e rileri 3., 10., 25., 50., 75., 90. ve 97. olmak üzere 7 persantil çizgisinden oluflur. Bu e rilerin apsisi yafl, ordinat ise ölçümü gösterir. Örne in a rl ölçülen bir çocu un, apsiste belirtilen yafl hizas nda ordinatta belirtilen a rl n n çak flt noktan n üstüne düfltü ü veya yak n oldu u persantil çizgisi o çocu un kendi yafl grubundaki % kaç çocuktan daha a r oldu unu gösterir. Belli bir ölçüm için 50. persantil de eri, ideal da l m gösteren, di er bir deyimle ölçümlerin da l m n n simetrik bir çan e risini (Gauss e risi) oluflturdu u bir toplumda, medyan ve aritmetik ortalamay (standart de eri) gösterir. Medyan ve ortalama, çan e risini oluflturan ölçümler içinde en fazla say da bulunan ölçüm de eridir ki, bu ölçüm de erinin en fazla say da saptanm fl olmas nedeni ("mod" olarak tan mlan r) ile bu ölçüm de eri hizas nda çan e risinin tepe noktas bulunur. Bu de er yap lan mutlak ölçüm de erlerinin %50 sinin üzerinde ve %50 sinin alt nda bulundu u de erdir. Ölçülebilir her biyolojik özellik toplumda belli bir da l m gösterir. Ortalaman n her iki taraf nda (en üstünde ve en alt nda) kalan de erlerin aral n n geniflli i çan e risinin enini belirler. Her iki taraftaki de erlerin ortalamadan sapma ölçüsü "standard sapma" (SD) olarak ifade edilebilir. Ölçülen her biyolojik özellik için, her yafl grubu ve her iki cins için ayr olan bir standart sapma de eri belirlenebilir. Nitekim, boy ve a rl k gibi büyüme parametreleri için bu de erler belirlenmifl olup, bir bireyin belli bir parametre aç s ndan kendi yafl ve cins grubundaki durumu, di er bir deyimle o bireyin o parametresinin 50. persantilde 22

Büyümenin zlenmesi olan kiflininkinden ne kadar farkl l k gösterdi i rölatif olarak "standard sapma skoru" (SDS) fleklinde ifade edilebilir. Standard sapma skoru, ölçüm de erinden, çocu un yafl ve cinsi için belirlenmifl ortalama de er ç kar ld ktan sonra yine çocu un yafl ve cinsi için belirlenmifl bir standard sapma de erine bölünerek pozitif veya negatif olarak saptanabilir. Normalin alt ve üst s n rlar s - ras yla 3. ve 97. persantil de erleri ve bu de erlerin ortalama de erden sapma de erleri s ras ile (-) ve (+) 1.881 dir (Bu s n rlar genellikle (-) ve (+) 2 olarak ifade edilir). Örne in boyu 3. persantilde olan çocu un, boyu ortalamadan negatif yönde 1.881 standard sapma (SD) gösteriyordur ve boy SDS u 1.881 dir. Pozitif ve negatif bir standard sapma de erleri aras nda kalan ölçümler tüm ölçümlerin %68.3 ünü, (+) ve (-) 2 standard sapma de erleri aras nda kalan ölçümler tüm ölçümlerin %95.4 ünü ve (+) ve (-) 3 standard sapma de erleri aras nda kalan ölçümler tüm ölçümlerin %99.7 sini oluflturur. Bu durumda belli bir biyolojik özelli i ölçülen çocuklar n %32 sinin ölçümleri (+) ve (-) 1 standard sapma d fl nda, %4.6 s n n ise (+) ve (-) 2 standard sapma d fl nda kalacakt r. Dolay s ile ortalaman n iki taraf nda kalan 2 standard sapma de- erleri normalin üst ve alt s n rlar kabul edildi inde, bu s n rlar n d fl nda kalan ölçümlerin elde edildi i çocuklar n %4.6 s n n normal oldu u kabul edilebilir. Örnek vermek gerekirse boyu iki standard sapmadan k sa olan bir çocu- un sa l kl olma olas l (%4.6/2) %2.3 dür. Di er taraftan bu çocukta büyümeyi etkileyen bir problemin olma olas l ise %97.7 dir. Burada hekime düflen görev bu %2.3 sa l kl çocu u ay rt edebilmektir. Ölçümlerin standard sapma cinsinden ifade edilebilmesi, bir çocu un büyüme parametrelerinin, cinsten, yafltan ve bu parametreler aç s ndan içinde bulundu u toplumun di er toplumlardan gösterdi i farkl l klardan ba ms z olarak de erlendirilmesini sa lar. Di er bir deyimle, mutlak olmayan, rölatif olan bu ifade flekli, bir çocu un belli bir parametre aç s ndan, içinde bulundu- u toplum içindeki durumunun herkes taraf ndan kolayca anlafl labilmesini sa layarak uluslar aras bir dil oluflturur. Di er taraftan boyun bir di er ifadesi de "boy yafl "d r ki bir çocu un boy yafl, boyunun 50. persantil de eri ile çak flt yaflt r. Büyümenin bir süreç olmas nedeniyle belirlenmesi için en az iki ölçümün gerekti i büyüme h z ve a rl k art fl h z gibi parametreler için normalin üst ve alt limitlerinin belirlenmesini sa layan bu h z de erleri de standard sapma cinsinden veya persantil de eri ile ifade edilebilir. ki ölçümün aras nda bulunmas gereken zaman aral h zl büyüyen süt çocuklar için bir ay gibi k - sa olabilirken, daha yavafl büyüyen büyük çocuklar için bir y la kadar uzun olabilir. Bir tam y l içinde 25. persantilden az büyüyen bir çocu un yeterli büyümedi i kabul edilir. Normal büyüyen çocu un iki yafl ndan sonra ölçülen parametre için ayn persantil çizgisini takip etmesi beklenir. 23

Oya Ercan BÜYÜMEN N ZLENMES N SA LAYAN PARAMETRELER (BÜYÜME PARAMETRELER ) Süt çocuklu u ve çocukluk döneminde büyüme, bafll ca boy, a rl k ve bafl çevresi ölçümleri ile izlenir. Puberte döneminde ise büyümenin do ru olarak izlenebilmesi için puberte gelifliminin de de erlendirilmesi gerekir çünkü büyümenin boyutu, belli puberte evrelerine göre, belli de ifliklikler gösterir. Ayr ca bu boyut de ifliklikleri k zlarda ve erkeklerde ayn puberte evrelerinde ayn flekilde gerçekleflmez. Genel olarak k zlar pubertenin erken evrelerinde, erkeklerse pubertenin geç evrelerinde daha h zl büyürler. Boy ölçümlerinin yorumlanmas nda kemik yafl n n ölçülmesi de önem tafl r çünkü kemik olgunlu u bir çocu un daha ne kadar uzayabilece ini gösterir. Bu flekilde ayn yaflta olup kemik yafl kronolojik yafl na göre ileri olan uzun boylu çocuklarla, kemik yafl kronolojik yafl na göre geri ancak boyu rölatif k sa olan çocuklar aras nda eriflkin boyu aç s ndan bir farkl l k olmayabilece i belirlenebilir. Bir çocu un boy ölçümlerinin yorumlanmas nda genetik potansiyeli de dikkate al nmal d r. Bu nedenle, çocu un bulundu u boy persantili en baflta genetik potansiyelinin hangi persantilde olmas na olanak sa lad araflt r larak de erlendirilir. Bu amaçla anne ve baba boylar ölçülerek, çocu un ideal koflullarda hangi persantilde bulunmas n n beklendi i flu flekilde belirlenir: Erkek çocuk için, baban n boyu (cm cinsinden), erkek çocuk büyüme e risi üzerinde ve e ride gözlenen en büyük yafl olan 18 yafl hizas nda iflaretlenir. Annenin boyuna ise 13 cm eklenerek ayn hizada iflaretlenir. ki noktan n ortas nda kalan persantil de eri, çocu un bulunmas gereken persantili (hedef boy persantili) gösterir ki bu persantilin 18 yafl için cm cinsinden de eri "hedef boy"u, di er bir deyimle bu çocu un beklenen ideal eriflkin boyunu verir. Hedef boy persantili, persantil çizgilerine paralel olarak ve geriye do ru takip edilerek çocu un yafl na uygun noktaya (çocu un yafl na uygun hedef boy persantili) kadar gelinir. Bu noktayla çak flan boy de eri (cm cinsinden) söz konusu anne ve babadan do an çocu un bulundu u yaflta hedef boy persantiline uygun olan boyudur. Saptanan boy de eri çocu un ölçülen boyu ile karfl laflt r l r. deal olarak bir çocu un boyunun yafl na uygun hedef boy persantili ile ayn noktada bulunmas beklenirse de, bu de erin 10 cm e kadar üstünde ve 10 cm e kadar alt ndaki boy ölçümleri, söz konusu anne ve babadan do- an çocuklardan %95 inin boyunu kapsayabilir. K z çocuk için ise tersi yap l r: Annenin boyu k z çocuk büyüme e risinde do rudan iflaretlenir, baban nki ise 13 cm ç kart larak iflaretlenir. Büyümenin izlenmesinde boy, a rl k, bafl çevresi ve puberte evrelemesi d fl nda, üst ve alt vücut bölümlerinin oran n n belirlenmesini sa layan oturma yüksekli i ve süt çocuklar nda bafl-pubis uzunlu u, deri k vr m kal nl ve gö üs çevresi gibi ölçümler de faydal olabilir. 24

Büyümenin zlenmesi SA LIKLI ÇOCU UN BÜYÜME STANDARDLARI: BÜYÜMEN N NORMAL ÖLÇÜTLER Daha önce ifade edildi i üzere, bir çocu un büyümesi, genellikle, o çocu- a ait ölçümlerin, çocu un bulundu u yafl ve cinse uygun 50. persantil de erleri ile k yaslanmas ile de erlendirilir. Büyüme, ölçüm de erlerinin yafl ve cinse uygun büyüme e rileri üzerinde iflaretlenmesi ile de erlendirilebilirse de, büyüme parametreleri için yafla uygun 50. persantil de erlerinin bilinmesinde yarar vard r. Bilindi i üzere büyüme süt çocuklu u döneminde di er çocukluk dönemlerine göre daha h zl olmakla birlikte gittikçe yavafllayan bir tempoda gerçekleflir. Afla da hayat n ilk bir y l nda aylara göre boy, a rl k ve bafl çevresi art fl h zlar gösterilmektedir (Tablo 1). Tablo 1. Aylara göre boy, a rl k ve bafl çevresi art fl h z Yafl Boy A rl k Bafl çevresi (cm/ay) (gram/gün) (cm/ay) 0-3 ay 3.5 30 2.00 3-6 ay 2.0 20 1.00 6-9 ay 1.5 15 0.50 9-12 ay 1.2 12 0.50 Bu flekilde ilk bir y l n sonunda ortalama boy ve a rl k 75 cm e ve 10 kg a ulafl rken, do umda 34-35 cm olan bafl çevresi 6.ay n sonunda 44 cm ve bir yafl nda 47 cm olur. kinci y lda büyüme h z daha da yavafllar. A rl k ve boy ortalama 2.5 kg ve 12 cm artar. Bafl çevresi ise ortalama 2 cm artar. Okul öncesi döneminde (2-5 yafl) somatik büyüme ve beynin büyümesi yavafllar. Bu dönemde, a rl k ve boy ortalama y lda 2 kg ve 6-8 cm artar. Bafl çevresi 4 yafl nda 50.4 cm e, 5 yafl nda 50.8 cm e ulafl r. Orta çocukluk ça nda (6-12 yafl), a rl k ve boy y lda ortalama 3-3.5 kg ve 6 cm artar. Bu yafllar aras nda bafl çevresi toplam 2-3 cm artar; 51 cm den 53-54 cm e ulafl r. Erken adolesan döneminde büyüme h zlanmakla birlikte zirve büyüme h - z na Tanner in 3. veya 4. safhalar nda ulafl l r. Erkekler zirve büyüme h z na tipik olarak k zlardan 2-3 y l geç ulafl rlar ve k zlar n büyümesi durduktan sonra da 2-3 y l süre ile büyümeye devam ederler. K zlar, zirve büyüme h z na, ortalama 11.5 yafl nda ulafl r ve k zlarda zirve büyüme h z 8.3 cm dir. Daha sonra büyüme yavafllar ve 16 yafl nda durur. Erkekler, zirve büyüme h z na, ortalama 13.5 yafl nda ulafl r ve erkeklerde ortalama zirve büyüme h z 9.5 cm dir. Daha sonra büyüme yavafllar ve 18 yafl nda durur. 25

Oya Ercan BOY VE A IRLIK FORMÜLLER Belli yafltaki çocu un ortalama (50. persantil) boy ve a rl afla daki formüllerle belirlenebilir (Tablo 2 ve 3). Tablo 2. Ortalama a rl k hesaplama formülleri Yafl A rl k (kg) 3-12 ay yafl (ay) + 9 2 1-6 yafl yafl (y l) x 2 + 8 7-12 yafl yafl (y l) x 7-5 2 Tablo 3. Ortalama boy hesaplama formülleri Yafl Boy (cm) 2-12 yafl yafl (y l) x 6 + 77 ya da 3-6 yafl yafl (y l) x 5 + 80 6-11 yafl yafl (y l) x 5 + 84 Sonuç olarak, özetlenen bilgiler fl nda, büyümesi dikkatle izlenen çocukta normalden sapmalar erken dönemde saptanabilecek ve bu sapmalara yol açan patolojik durumlar n erken tan ve tedavisi mümkün olabilecektir. Ayr - ca, düzenli olarak büyümesi izlenen çocu a, efl zamanl olarak yafl na uygun koruyucu hekimlik hizmetlerinin verilmesine de olanak sa lanacakt r. Di er taraftan düzenli kay tlarla toplanan büyüme verileri, güne uygun standardlar n gelifltirilmesinde kullan labilecek ve bu standardlarla büyümenin daha sa l kl olarak de erlendirilmesini mümkün k lacakt r. KAYNAKLAR 1. Brook CGD, Hindmarsh PC. Growth assessment. Purpose and interpretation. In (eds) Brook CGD, Hindmarsh PC.Clinical Pediatric Endocrinology 2001, Blackwell Science Oxford pp115-123. 2. Vaughan VC III, Litt IF. Developmental Pediatrics. In (eds) Behrman RE, Vaughan VC, Nelson WE. Nelson Textbook of Pediatrics Thirteenth edition. 1987 WB Saunders Company Philadelphia pp6-20. 3. Ercan O. Normal büyüme ve boy k sal. Mezuniyet sonras test tipi s navlara haz rl k kursu. Pediatri Notlar. Modül XVI. 2002 stanbul. 4. Needlman RD. Growth and Development In (eds) Behrman RE, Kliegman RM, Jenson B. Nelson Textbook of Pediatrics Sixteenth edition. 2000 WB Saunders Company Philadelphia pp23-65. 26