T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE KAMU HASTANELER KURUMU BURSA KAMU HASTANELER BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİ ORHANELİ İLÇE DEVLET HASTANESİ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU BURSA İLİ KAMU HASTANELERİ BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİ ORHANELİ İLÇE DEVLET HASTANESİ HEKİM VE DİŞ HEKİMİ UYUM REHBERİ Doküman Kodu Yayın Tarihi Revizyon Tarihi Revizyon No Sayfa Sayısı YÖN.RH.07 12.04.2013 21.01.2014 01 1 / 27 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE KAMU HASTANELER KURUMU BURSA KAMU HASTANELER BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİ ORHANELİ İLÇE DEVLET HASTANESİ 2013 HAZIRLAYAN: UZM.DR. ASİYE DEMİREL ANESTEZİYOLOJİ ve REANİMASYON UZMANI 1

GİRİŞ Bursa Orhaneli İlçe Devlet Hastanesi Hekim Uyum Rehberi; hastanemizde yeni göreve başlayan personele yönetim yapısı ve işleyişi hakkında bilgilendirme yapmak amacıyla hazırlanmıştır. Oryantasyon kitabı aynı zamanda, hastanemiz hizmetlerinin vizyonu, misyonu, hizmet alanları, personelin yeni katılış işlemleri, çalışma saatleri ve nöbet hizmetleri, hizmet içi eğitimleri, özlük hakları ve Başhekimlik hizmetleri için önemli uygulamaların bulunduğu bölümlerden oluşmaktadır. Hazırlanan oryantasyon el kitabının kurumumuza yeni katılan personelin uyum sürecini kolaylaştırmasının yanında hastanemizde halen görev yapan personele de rehberlik edeceği düşünülmektedir. ORHANELİ İLÇE DEVLET HASTANESİ BAŞHEKİMLİĞİ 2

İÇİNDEKİLER 1-Kuruma Yeni Başlayan Personelin Başlayış İşlemleri 2- Kuruma Yeni Başlayan Personelin Oryantasyon Eğitimleri; 3-Orhaneli İlçe Devlet Hastanesi Yönetim Şeması 4-Kalite Politikamız 5-Hastanemizin İlke ve Değerleri 6-Hizmet Alanlarımız 7-Çalışma Saatleri 8-İzin işlemleri 9-Uyulması Gereken Genel Disiplin Kuralları 10-Bilgi İşlem ve Otomasyon 11-Hizmet İçi Eğitimler 12-Hastanemizde Kullanılan Renk Kodları 13-Bebek Dostu Hastane 14-Hasta ve Çalışan Güvenliği 15-Hasta Hakları 16-Enfeksiyon Kontrol Komitesi; -İzolasyon Önlemleri - El Hijyeni -Hastane Temizliği -Delici ve Kesici Alet Yaralanmalarında Yapılması Gerekenler -Çalışanların Aşılanması -Atık Yönetimi -Hastane Enfeksiyonları 17-Başhekimlik Çalışma Standartları -Başhekimliğe Bağlı Birimler -Acil ve Poliklinik Uygulamaları -Eczane -Laboratuar -Röntgen -Sağlık Kurulu -Diğer Bölümler 18- Skorlamalar ve ölçekler 3

1-KURUMA YENİ BAŞLAYAN PERSONELİN BAŞLAYIŞ İŞLEMLERİ Başlayışınızın yapılabilmesi için öncelikle sicil birimine başvurmanız gerekmektedir. Burada ki işlemleriniz için yanınızda bulunması gereken evraklar şunlardır: Personel Hareket Emri (atama belgesi ) Personel Nakil Bildirimi Diploma fotokopisi Nüfus Cüzdanı 6 adet fotoğraf Bakmakla yükümlü olunan eş ve çocuklara ait kimlik bilgileri Orhaneli Halkbank Şubesinden vadesiz hesap açılışı Mal bildirimi formu Personel Bilgi Formu (sicil tarafından verilir) 2- KURUMA YENİ BAŞLAYAN PERSONELİN ORYANTASYON EĞİTİMLERİ 09:00-09:30 Kurum tanıtımı, organizasyon Oryantasyon Sorumlusu Eğitim Hemşiresi 09:30-10:15 Etik, Hasta Hakları 10:15-10:30 Ara Hasta Hakları Sorumlusu 10:30-11:00 Dokümantasyon ve prosedürler, Sözel Order, Düşme Riskleri ve Önlemleri Kalite Yönetim Birimi 11:00-11:30 El yıkama ve hastane temizliği Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi 11:30-12:00 Tıbbi atıklar ve izolasyon önlemleri 12:00-13.00 Öğle arası Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi 13:00-13:45 Sivil savunma ve acil durumlarında tahliye Sivil Savunma Amiri 4

13:45-14:15 Özlük hakları Kalite Yönetim Birimi Üyesi 14:15-14:45 İletişim,empati Hasta Hakları Birimi 14:45-15:00 Ara 15:00-15:30 Bilgisayar programı ve kullanımı Bilgi İşlem Sorumlusu 15:30-16:00 HKS Kalite Yönetimi Kalite Direktörü Direktörü 16:00-16:30 Hasta ve çalışan güvenliği, Güvenlik raporlama Hasta ve Çalışan Güvenliği Komitesi Çalışanları 3-ORHANELİ İLÇE DEVLET HASTANESİ YÖNETİM ŞEMASI ORGANİZASYON ŞEMASI HASTANE YÖNETİCİSİ ( BAŞHEKİM ) İDARİ Ve MALİ İŞLER MÜDÜRÜ SAĞLIK BAKIM HİZMETLERİ MÜDÜRÜ MÜDÜR YARDIMCISI 5

4-KALİTE POLİTİKAMIZ GÖREVİMİZ: Hastanemizi tercih eden kişi ve kuruluşlara en kaliteli hizmeti, en uygun sürede, en ekonomik ve eksiksiz şekilde verilmesini sağlamaktır. HEDEFİMİZ: Görevimizi en iyi şekilde yaparak bölgemizde tercih edilen hastane olma konumumuzu korumaktır. KALİTE YÖNETİMİ: Sürekli iyileşme ve gelişmeyi hedefleyen, katılımcı, verimli, etkin, sürdürülebilir bir kalite yönetimini benimser. KALİTE ALT KOMİSYONLARI Kalite Yönetim Birimi Eğitim Komitesi Hasta Güvenliği Komitesi Çalışan Güvenliği Komitesi Tesis Güvenliği Komitesi Akılcı İlaç Kullanımı Komitesi Enfeksiyon Kontrol Komitesi Antibiyotik Kontrol Komitesi Mavi Kod Müdahale Ekibi Nöbetçi Mavi Kod Müdahale Ekibi Pembe Kod Ekibi Beyaz Kod Ekibi Hasta Hakları Birimi Bina Turları Ekibi Bilgi Güvenliği Ekibi 6

5-HASTANEMİZİN İLKE VE DEĞERLERİ a-) TOPLUMSAL SORUMLULUK: Hastanemiz; hasta ve yakınlarının memnuniyetini ve beklentilerini önemseyerek hasta haklarına saygılı, dürüst, güvenilir ve insancıl hizmeti sunmayı ve sunduğu hizmetlerin kalitesini sürekli geliştirmeyi toplumsal sorumluluğu olarak kabul eder. Evrensel nitelikte sağlık hizmetlerini toplumun tüm kesimlerine dil, din, ırk ve cinsiyet ayrımı yapmadan, üniter ve sosyal devlet yapısından ödün vermeksizin her yaş grubuna hizmet sunar. b-) ÇEVREYE SAYGI: Kamu hizmetleri görevlerini yerine getirirken çevreyi korur ve çevre bilincini yayarak toplumu aydınlatır. c-) BİLİMSEL YAKLAŞIM: Uluslar arası standartlarda tanı tedavi ve hasta bakımı hizmetlerini bilimsel ve etik kurallara bağlı olarak verir. Farklı disiplinlerin birlikteliğinin getireceği güçten yararlanarak uluslar arası düzeyde nitelikli hizmetler için gerekli olanakları ve ortamı imkânlar dâhilinde sağlar ve bu tür faaliyetleri destekler. d-)sürekli HİZMET İÇİ EĞİTİM: Çalışanlara ülke ve dünya koşullarında yaşanan yenilik ve değişimlerin gerektirdiği bilgi ve becerilerin kazandırılması amacıyla sürekli hizmet içi eğitim yapılmasının çok yönlü yararına inanır. e-) ÖĞRENCİYE DESTEK: Stajyer öğrencilere saygı ve anlayış ile yaklaşarak eğitimleri için gerekli imkânları sağlık ve idari hizmetler için sağlar. Öğrencilerin mesleki ve toplumsal sorumluluğa sahip nitelikli bireyler olarak yetişmeleri ve çalışma hayatına başarı ile katılmaları için kurumsal her türlü olanağı sunar. 6-HİZMET ALANLARIMIZ POLİKLİNİK HİZMETLERİ Dahiliye Polikliniği Çocuk Hastalıkları Polikliniği Genel Cerrahi Polikliniği Kadın Hastalıkları ve Doğum Polikliniği Diş Polikliniği Anestezi Polikliniği KBB Polikliniği (Haftanın 3 günü Bursa nın çeşitli Devlet Hastanelerinden geçici görevle gelen hekimler) Göz Polikliniği(Haftanın 2 günü Bursa nın çeşitli Devlet Hastanelerinden geçici görevle gelen hekimler) 7

YATAKLI TEDAVİ HİZMETLERİ Dahiliye Servisi Genel Cerrahi Servisi Kadın Hastalıkları ve Doğum Servisi Çocuk Servisi 7- ÇALIŞMA SAATLERİ Çalışma saatleri. Hastane çalışanlarının tabi oldukları 4 farklı mesai bulunmaktadır. 08-17 gündüz mesaisi 08-08 Nöbet 17-08 Nöbet 15-09 Nöbet 8-İZİN İŞLEMLERİ Yıllık İzinler: Devlet memurlarının yıllık izin süresi 1-10 yıl arası (on yıl dâhil )görev yapanlar için 20 gün, hizmeti 10 yıldan fazla olanlar için 30 gündür. Zorunlu hallerde bu sürelere gidişdönüş için 2 şer gün eklenebilir. İzinler amirin uygun göreceği zamanlarda toptan veya ihtiyaca göre bölünerek kullanılabilir. Görev aksamayacak şekilde birbirini izleyen 2 yılın izni birlikte verilebilir. Hizmetleri sırasında radyoaktif ışınlarla çalışan personele yıllık izinlerine ilave olarak 1 ay sağlık (şua izni) izni verilir. Yıllık izinler 1 ay önceden planlanıp nöbet listeleri ona göre düzenlenmektedir. İzin kâğıtları sırasıyla birim sorumlusu, birim amiri ve başhekimliğe onaylatılır. İzin tarihlerinde izine ayrılacak personele nöbet hizmeti planlanmaz. Acil durumlarda nöbet değişikliği yapıldıktan sonra izine çıkılabilir. Acil durumlarda izine ayrılma ve nöbet değişikliği sorumlu birim amirinin bilgisi dâhilinde yazılı dilekçe ile başvurularak yapılmaktadır. Hastalık İzini: Kanser, verem ve akıl hastalıkları gibi uzun süreli bir tedaviye ihtiyaç gösteren hastalığa yakalananlara 18 aya kadar, diğer hastalık hallerinde ise 12 ay hastalık izini verilir. İzin süresinin sonunda hastalıklarının devam ettiği resmi sağlık kurullarının raporu ile tespit edilenlerin izinleri 1 katına kadar uzatılabilir. Bu sürelerin sonunda da iyileşmeyenler için emeklilik hükümleri uygulanmaya başlanır. Görevlerinden dolayı saldırıya ve kazaya uğrayan ayrıca meslek hastalığına tutulan memurlar iyileşinceye kadar izinli sayılırlar. Personele, bakmakla yükümlü olduğu kişilerin hastalığında, refakat edilmediği taktirde hayati tehlikeye girmesi durumu söz konusu ise özlük hakları korunarak 3 aya kadar izin verilir, gerektiğinde bu süre 1 katına kadar uzatılır. Mazeret İzinleri: Kadın memura doğum öncesi 8 hafta ve doğum sonrası 8 hafta olmak üzere toplam 16 hafta süre ile aylıklı izin verilir. Çoğul gebelik halinde doğum öncesi izine 2 hafta daha eklenir. Ancak sağlık durumu uygun olduğu taktirde doktorun onayı ile ve memurun istemesi halinde personel doğum öncesi 3 haftaya kadar çalışmaya devam edebilir. Bu durumda memurun çalıştığı süreler doğum sonrası izine eklenir. Bu öngörülen süreler memurun sağlık durumuna göre doktor raporunda belirlenecek şekilde uzatılabilir. 8

Doğumda veya doğum sonu izni kullanırken annenin vefatı halinde isteği üzerine memur olan babaya anne için öngörülen süre kadar izin verilebilir. Kadın memurlara; 1 yaşından küçük çocukları için ilk 6 ay için 3 saat, son 6 ay içinde 1,5 saat süt izini verilir. Erkek memura eşinin doğum yapması sebebiyle isteği üzerine 10 günlük babalık izini verilir. Ölüm İzini: Memura isteği üzerine; kendisinin veya çocuğunun evlenmesi, ya da kendisinin veya eşinin; annesinin, babasının, eşinin, çocuğunun veya kardeşinin ölümü halinde 7 gün izin verilir. Ücretsiz İzin: Kadın memura doğum sonrası izninin bitiminden, eşi doğun yapan memura ise doğum tarihinden itibaren 24 aya kadar ücretsiz izin verilebilir. 3 yaşını doldurmamış bir çocuğu eşiyle birlikte veya münferit olarak evlat edinen memurlara evlat edinme işleminin bitmesi itibariyle 24 aya kadar ücretsiz izin verilebilir. Memura yıllık izinde esas alınan süreler itibariyle 5 hizmet yılını tamamlamış olması ve isteği üzerine en fazla 2 defada kullanmak üzere toplam 1 yıla kadar ücretsiz izin verilebilir. Aylıksız izin süresinin bitiminden önce mazereti gerektiren sebebin ortadan kalkması halinde 10 gün içinde göreve dönülmesi zorunludur. Aylıksız izin süresinin bitiminde veya mazeret sebebinin kalkmasını izleyen 10 gün içinde görevine dönmeyenler memuriyetten çekilmiş sayılır. Anne, baba, kardeş, eş ve çocuklardan birinin ağır kaza ve hastalık hallerinde bu hallerin raporla belgelendirilmesi şartıyla istekleri üzerine en çok 6 aya kadar ücretsiz izin verilebilir. Aynı şartların devam etmesi durumunda bu süre 1 katına kadar arttırılabilir. Devlet memurları 10 hizmet yılını tamamlamış olmaları ve istekleri halinde memuriyet süreleri boyunca ve 1 defada kullanılmak üzere 6 aya kadar ücretsiz izin verilebilir. Askerlik İzini: Muvazzaf askerliğe ayrılan memurlar askerlik süresince görev yeri saklı kalarak aylıksız izinli sayılırlar. Bunlar hakkında 5434 sayılı Türkiye Cumhuriyeti Emekli Sandığı Kanunu hükümleri ile bu hükümlerin 83. maddesi hükümleri saklıdır. İlişik Kesme: 657 ve 2547 sayılı kanunlara tabi çalışan personel nakil yoluyla başka bir kuruma geçmek isterse, geçmek istediği yere bir dilekçe ile başvurur. Kurum gerekli prosedürü tamamlar. Emeklilik: 657 ve 2547 sayılı kanunlara tabi çalışan personel emekli olmak istediğinde çalıştığı kuruma dilekçe ile başvurur. Dilekçenin ekinde 5 adet fotoğraf ve fotoğraflı nüfus örneği bulunması zorunludur ve açık ikametgâh adresi yazılır. Kurum gerekli onayı aldıktan sonra Emekli Sandığına yönlendirir. Kişinin üzerine zimmet varsa teslim eder. İstifa: 657,657 4-b ya da 2547 sayılı kanunlara tabi olan personel istifa etmek istediğinde çalıştığı kuruma bir dilekçe ile başvurur, kurum gerekli işlemleri başlatır. 9-UYULMASI GEREKEN GENEL DİSİPLİN KURALLARI Etik Kurallar: Çalışma ortamında genel ahlak ve tıbbi etik kuralları uyulmasına dikkat edilmektedir. Kıyafet Kuralları: Devlet Memurları kılık-kıyafet yönetmeliğine uygun olarak davranmak zorunlu olup, çalışma süresi içinde prezantabl olmaya özen gösterilmektedir. 9

Kimlik Kartı: Üzerine Ad-Soyadı-Unvan gibi bilgilerinizin kayıtlı olduğu kimlik kartlarını görünür bir şekilde taşıma zorunluluğu vardır. Duyuru ve afişlerin ilan edilmesi: Her türlü ilan ve bilgi içeren afişler sadece idari izinle uygun görülen yerlere asılabilmektedir. Telefon ve acil çağrılar: Hastane çalışanları kurum içi aramaları direkt olarak, acil çağrılar ise santral aracılığıyla anonsla yapılmaktadır. Hastane dışı aramalar ise, santrale numaranın bildirilmesiyle yapılabilir. Özel çağrıların ücretlendirilmesi maaştan kesilerek yapılır. Ayrıca tüm çağrılar 3 dakika ile sınırlıdır. Basına bilgi verme: Görsel ve yazılı basına bilgi verme idari izine bağlıdır. Verilen emir ve görevlerin tam ve zamanında yapılmaması veya kasten yapmamak İzinsiz veya özürsüz olarak göreve geç gelmek, erken ayrılmak veya hiç gelmemek Kurumca belirlenen tasarruf tedbirlerine riayet etmemek Belirlenen kılık kıyafet hükümlerine aykırı davranmak Görev sırasında amire hal ve hareketleri ile saygısız davranmak Hizmet dışında devlet memurunun itibar ve güven duygusunu sarsacak nitelikte davranışlarda bulunmak İş arkadaşlarına mahiyetindeki personele ve iş sahiplerine kötü muamelede bulunmak, söz ve hareket ile hakaret etmek. Görev mahallinde genel ahlak ve adap dışı davranışlarda bulunmak Verilen emirlere itiraz etmek Kurumların huzur, sükûn ve çalışma düzenini bozmak Borçlarını kasten ödemeyerek hakkında yasal yollara başvurulmasına neden olmak Devlete ait resmi araç, gereç, belge vb. özel menfaat sağlamak için kullanmak Göreviyle ilgili konularda yükümlü olduğu kişilere yalan ve yanlış beyanda bulunmak Toplu müracaat ya da şikâyet etmek Yasaklanan her türlü yayını görev mahallinde bulundurmak Göreve sarhoş gelmek, görev yerinde alkollü içki içmek Göreviyle ilgili her ne şekilde olursa olsun çıkar sağlamak Gerçeğe aykırı rapor ve belge düzenlemek Yetkili olmadığı halde basına bilgi ve demeç vermek Ticaret yapmak Görevini yerine getirmesinde dil, ırk, cinsiyet, siyasi düşünce, felsefi inanç, din ve mezhep ayrımı yapmak, kişilerin yarar veya zararını hedef tutan davranışlarda bulunmak. 10

Herhangi bir siyasi parti yararına veya zararına fiilen faaliyette bulunmak veya siyasi partiye girmek Yetkili olmadan gizli bilgileri açıklamak 5816 sayılı Atatürk Aleyhine İşlenen Suçlar hakkındaki kanuna aykırı fiilleri işlemek. 10-BİLGİ İŞLEM VE OTOMASYON Hastanemizde tüm yatış işlemleri, malzeme ve ilaç istemleri, tetkik istemleri, hasta dosyasına yapılan işlemlerin kayıtları hastane otomasyon sisteminden yapılır. Kurumumuza yeni başlayan her personele bilgi işlem tarafından sistem kullanımı ve otomasyonla ilgili eğitimleri aldıktan sonra kendilerine ait kullanıcı adı ve şifresi belirlenir ve her personel yaptığı işlemleri sistem üzerinden kendi kullanıcı adıyla yapmak zorundadır. Hemşirelik bakım planları da otomasyon sistemiyle hazırlanıp bir nüshası yazdırılarak hasta dosyasına konulur. 11-HİZMETİÇİ EĞİTİMLER Herhangi bir konuda görev alan personelin kurum/hastane ihtiyaçları göz önüne alınarak mümkün olduğunca eğitim gördüğü alanda görevlendirilmesine özen gösterilir Hastane hizmetlerinin kalitesinin arttırılması, personelin mesleki bilgi ve becerilerinin güncelleştirilmesiyle iş doyumlarının yükseltilmesinin yanında bilimsel gelişmeleri takip etmelerini sağlamak amacıyla hizmet içi eğitim programları hazırlanmaktadır. Planlı Eğitimler: Her yıl personelin eğitim ihtiyaçlarını belirlemek için eğitim anketi yapılmaktadır. Anketler H.İ.E.H. tarafından değerlendirilir ve yıllık eğitim planı oluşturulur. Eğitim faaliyetlerine hastane hizmetlerini aksatmayacak şekilde tüm personelin katılımı zorunludur. Plan Dışı Eğitimler: Sağlık Bakanlığının tebliği ile ve epidemi gösteren hastalıklara yönelik eğitimler yıllık plan haricinde yapılmaktadır. Eğitim faaliyetlerine hastane hizmetlerini aksatmayacak şekilde tüm personelin katılımı zorunludur. Eğitimin nitelikli hizmet sunumunda önemli bir kavram olduğuna inanarak her yıl çalışanların talepleri ve Bakanlığın zorunlu kıldığı eğitimler doğrultusunda hizmet içi eğitim programı oluşturulmaktadır. Hastaneye yeni başlayan tüm personel genel uyum eğitim programına alınır, eğitime katılım zorunludur. Hizmet içi eğitim hemşiresi gerekli organizasyonları yaptıktan sonra eğitim tarihi ilgili birimlere duyurunun yapılmasını sağlar. Ayrıca kurum içi yeni başlayan her personele ve yer değişikliklerinde birim uyum eğitimi birim sorumlusu /birim eğitim sorumlusu tarafından verilmektedir. 12-HASTANEMİZDE KULLANILAN RENK KODLARI MAVİ KOD Ani solunum ve dolaşım yetmezliği gelişen hastaların hayati fonksiyonlarını geri döndürmek amacıyla yapılan uygulamaların organizasyonunu başlatmak için kullanılan acil durum kodudur. 2222 no lu telefonla santrale ulaşılır Mavi Kod alarmı verilir. Santral mavi kod çağrısı yapar. 11

PEMBE KOD Bebek ve çocuk kaçırılması/kaybolması gibi olayların önlenmesi için kullanılan acil durum kodudur. 3333 no lu telefonla santrale ulaşılır Pembe Kod alarmı verilir. Santral Pembe Kod çağrısı yapar. BEYAZ KOD Hasta ve çalışanlar için güvenlik tedbirleri (fiziksel saldırı, taciz vb.) için kullanılan bir acil durum kodudur. Güvenlik aranarak Beyaz Kod alarmı verilir. 1111 no lu telefonla santrale ulaşılır ve Beyaz Kod alarmı verilir. 13-BEBEK DOSTU HASTANE Yapılan çalışmalarla 2006 yılında hastanemiz ilimizdeki diğer hastanelerle birlikte hastanemiz BEBEK VE ÇOCUK DOSTU HASTANE unvanını almıştır. Amacımız; anne sütünün yararlarını anlatmak ve emzirmeye teşvik ederek anne sütüyle beslenen çocuk sayısını arttırmaktır. Personel ve anne eğitimlerimiz yıllık plan dâhilinde devam etmektedir. Her hemşire çalıştığı klinikteki 0-2 yaş gurubu çocukların ailesine eğitim vermekle yükümlüdür. 14-HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ Hasta ve Çalışan güvenliğini gözeten bir kurum kültürü ile kurumumuza başvuran hastaların ve çalışanların güvenli, eksiksiz ve sürekli gelişmeyi hedefleyen bir hizmet almalarını sağlamak, kurumumuza olan güvenin artması amaçlanmaktadır. Hasta Güvenliği Kapsamı; Hasta kimlik bilgilerinin doğrulanması: Normal yatan her hastaya beyaz bileklik, allerjisi olan hastalara kırmızı bileklik takılır. Hastaların bilgi güvenliği; Yetkilendirme Etkin iletişim; Ortak kısaltmalar, kritik değerlerin telefonla bildirimi, İlaç güvenliği ve uygulamaları, Hata kaynakları ortadan kaldırılmalı Sözel orderların doğrulanması, Enfeksiyon risklerinin azaltılması, Hasta düşme riskinin önlenmesi, Güvenli cerrahi uygulanmasının sağlanması, Benzer isimli ilaçlar, 12

İlaç etkileşimleri; İlaç ilaç, İlaç gıda Yüksek riskli ilaçlar, Sözel orderların talimatlara uygun olarak yapılması, Uygun kan transfüzyonu, Düşme riskinin azaltılması, Güvenli cerrahi uygulaması, PEMBE KOD uygulaması, MAVİ KOD uygulaması, BEYAZ KOD uygulaması, Afetlerde tedbir alınması, Sıra beklemenin azaltılması çalışmalarının olması gerekmektedir. Çalışan Güvenliği Kapsamı; Çalışan Güvenliği Programı Sağlık taramaları Delici-kesici alet yaralanmalarında prosedürlere göre yapılması gerekenler uygulanır. Önlük, eldiven, yüz maskesi, gözlük ve benzeri kişisel koruyucu ekipmanlar kullanılır. Radyasyona tabi çalışan kişilerin dozimetre kontrolleri düzenli olarak yapılır. Lateks allerjisi olan personele yönelik düzenlemeler yapılır. Çalışanların bulaş riski olan hastalıklara karşı korunması için, Enfeksiyon Kontrol Komitesi tarafından aşı listesi oluşturulur ve riskli alanlarda çalışan personelin aşılanması sağlanır. Bulaş özelliği yüksek hastalar ve özellikli grupların tedavi ve bakım sürecinde, hasta ve çalışanları korumak için kurum gerekli tedbirleri alır. Hastanemizde hazırlanan afet planı çerçevesinde gerekli tedbirler alınır ve yürütülür. 15-HASTA HAKLARI Hasta Hakları Uygulama Yönergesi çerçevesinde oluşturulan Hasta Hakları Birimi hastanemiz poliklinik zemin katında bulunmaktadır. Hasta Hakları Birimine şikâyet ve öneriler doğrudan birime yapılabileceği gibi, Sağlık Bakanlığı web sitesi aracılığı ile internet ortamından da yapılabilmektedir. Hasta hakları başvuruları belli zamanlarda toplanan Hasta Hakları Kurulunda değerlendirilmekte, hastalarımızın hizmetten daha etkin yararlanabilmesi ve Sağlık Bakanlığına sunulmak üzere görü ve öneriler hazırlayarak hizmetlerin daha üst seviyeye çıkartılması için çalışmaktadır. 13

Hasta Hakları; -Hizmetten genel olarak yararlanma hakkı, -Bilgilendirme ve bilgi isteme hakkı, -Sağlık kuruluşunu ve personeli seçme ve değiştirme hakkı, -Mahremiyet hakkı, -Reddetme, durdurma ve rıza hakkı, -Güvenlik hakkı, -Dini vecibelerini yerine getirme hakkı, -Saygınlık görme hakkı, -Ziyaretçi ve refakatçi bulundurma hakkı, -Müracaat, Şikâyet ve dava etme hakkı vardır. Hastaların Sorumlulukları; -Sosyal güvenlik durumunu bildirme sorumluluğu, -Sağlık çalışanlarına bilgi verme sorumluluğu, -Hastane kurallarına uyma sorumluluğu, -Tedavisiyle ilgili önerilere uyma sorumluluğu vardır. 16-ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ Enfeksiyon kontrol komitesinin görev, yetki ve sorumlulukları şunlardır: a) Bilimsel esaslar çerçevesinde, yataklı tedavi kurumunun özelliklerine ve şartlarına uygun bir enfeksiyon kontrol programı belirleyerek uygulamak, Yönetime ve ilgili bölümlere bu konuda öneriler sunmak, b) Güncel ulusal ve uluslararası kılavuzları dikkate alarak yataklı tedavi kurumunda uygulanması gereken enfeksiyon kontrol standartlarını yazılı hale getirmek, bunları gerektikçe güncellemek, c) Yataklı tedavi kurumunda çalışan personele, bu standartları uygulayabilmeleri için devamlı hizmet içi eğitim verilmesini sağlamak ve uygulamaları denetlemek, d) Yataklı tedavi kurumunun ihtiyaçlarına ve şartlarına uygun bir sürveyans programı geliştirmek ve çalışmalarının sürekliliğini sağlamak, e) Hastane enfeksiyonu yönünden, öncelik taşıyan bölümleri saptayarak ve bulgulara göre harekete geçerek, hastane enfeksiyon kontrol programı için hedefler koymak, her yılın sonunda hedeflere ne ölçüde ulaşıldığını değerlendirmek ve yıllık çalışma raporunda bu değerlendirmelere yer vermek, f) Antibiyotik, dezenfeksiyon, antisepsi, sterilizasyon araç ve gereçlerin, enfeksiyon kontrolü ile ilgili diğer demirbaş ve sarf malzeme alımlarında, ilgili komisyonlara görüş 14

bildirmek; görev alanı ile ilgili hususlarda, yataklı tedavi kurumunun inşaat ve tadilat kararları ile ilgili olarak gerektiğinde Yönetime görüş bildirmek, g) Hastalar veya yataklı tedavi kurumu personeli için tehdit oluşturan bir enfeksiyon riskinin belirlenmesi durumunda, gerekli incelemeleri yapmak, izolasyon tedbirlerini belirlemek, izlemek ve böyle bir riskin varlığının saptanması durumunda, ilgili bölüme hasta alımının kısıtlanması veya gerektiğinde durdurulması hususunda karar almak, h) Sürveyans verilerini ve eczaneden alınan antibiyotik tüketim verilerini dikkate alarak, antibiyotik kullanım politikalarını belirlemek, uygulanmasını izlemek ve yönlendirmek, ı) Sterilizasyon, antisepsi ve dezenfeksiyon işlemlerinin ilkelerini ve dezenfektanların seçimi ile ilgili standartları belirlemek, standartlara uygun kullanımını denetlemek, i) Üç ayda bir olmak üzere, hastane enfeksiyonu hızları, etkenleri ve direnç paternlerini içeren sürveyans raporunu hazırlamak ve ilgili bölümlere iletilmek üzere Yönetime bildirmek, j) Enfeksiyon kontrol ekibi tarafından hazırlanan yıllık faaliyet değerlendirme sonuçlarını Yönetime sunmak, k) Enfeksiyon kontrol ekibi tarafından iletilen sorunlar ve çözüm önerileri konusunda karar almak ve Yönetime iletmek Enfeksiyon kontrol komitesi, görev alanı ile ilgili olarak, gerekli gördüğü durumlarda çalışma grupları oluşturabilir. İZOLASYON ÖNLEMLERİ Mikroorganizmaların enfekte veya kolonize hastalardan diğer hastalara, ziyaretçilere ve sağlık personeline bulaşmasını önlemek için izolasyon yöntemleri kullanılır. -Standart İzolasyon Yöntemleri; Tüm hastaların bakımında kan, vücut sıvıları ve çıktılarıyla karşı ilk sırada uygulanacak önlemlerdir. Bu önlemlerin esası, temizlik ve riskli materyal ile teması engelleyecek uygun bariyerlerin kullanılmasıdır. 1. Tüm hastaların kan ve kan ürünleri enfekte kabul edilmelidir. 2. Kan ve vücut sıvıları veya bütünlüğü bozulmuş deri ve mukoza ile temastan önce eldiven giyilmelidir. 3. İki hasta bakımı arasında eldiven değiştirilmelidir. 4. Yapılacak işlem sırasında sıçrama ihtimali varsa maske, siperlik (veya gözlük) ve eldiven kullanılmalıdır. 5. Eldiven çıkartıldıktan sonra eller yıkanmalıdır. 6.Kullanılan iğneler kılıfına geçirilmemelidir, ucu bükülmelidir, delinmeyen kaplar içerisinde biriktirilmelidir. 7. Kan ve vücut sıvılarıyla kirlenen çarşaf ve diğer materyaller özel torbalara koyulmalıdır. 8. Eksudatif deri lezyonu olan sağlık personeli varsa ek önlemler uygulanması gerektiği unutulmamalıdır. 9. Bu önlemler tüm hastalar için uygulanmalıdır. 10. Normal vücut fonksiyonlarını kontrol edebilen HIV, HBV veya HCV gibi enfeksiyonu olan hastaların rutin bakımı sırasında eldiven ya da koruyucu gömlek giyilmesine gerek olmadığından koruyucu önlük giymeye hastanın durumuna göre karar verilmelidir. 11. Her hasta için özel oda sağlanamadığı durumlarda, imkânlar dâhilinde immünosüpresif hastalar tek kişilik odalarda tutulmalıdır. 15

- Solunum İzolasyonu; Hava yolu ile bulaşabilen enfeksiyonları önlemek amacıyla standart önlemlerin yanı sıra alınması gereken önlemlerdir. Kızamık, suçiçeği, difteri, boğmaca, açık akciğer ve larenks tüberkülozu, SARS, grip gibi solunum yolu ile bulaşan hastalığı olanlar için uygulanır. 1. Solunum izolasyonu gerektiren bir durum saptanması veya şüphesinde hastalar varsa özel havalandırma sistemi (negatif basınç, saatte 6-12 hava değişimi, kirli havanın dışarı atılma veya yeniden sirkule edilmesi için HEPA filtreden geçirilmesi) olan tek kişilik odaya, yoksa mümkünse tek kişilik odaya alınır. Aynı etken ile enfekte olan hastalar (kohort) aynı odada yatabilir, odanın kapısı kapalı tutulmalıdır. 2. Hasta odasında giren herkes maske takmalı, duyarlı kişiler odaya sokulmamalıdır. 3. Hastanın nakledilmesi veya tetkik için çıkarılması durumunda hastaya maske takılmalıdır. 4. Hasta taburcu olduktan sonra ikinci bir hastanın kabulü için (tüberküloz izolasyon odaları dışında) oda havalandırılması yeterlidir. -Damlacık İzolasyonu Konuşma, öksürük, aksırık veya tıbbi işlemler sırasında enfekte kişiden saçılan damlacıkların mukozalara (burun, boğaz. konjunktiva) bulaşmasını önlemek için standart önlemlere ek olarak alınması gereken tedbirlerdir. Hemofilus influenza tip B enfeksiyonları (menenjit, pnömoni, epiglotit, sepsis vb), invaziv Neisseria meningitidis enfeksiyonları (menenjit. pnömoni, sepsis vb), damlacık yolu ile bulaşan diğer ciddi bakteriyel solunum yolu enfeksiyonları (difteri, boğmaca vb) ciddi viral solunum yolu enfeksiyonları (grip, kabakulak, kızamıkçık, parvovirus B19, adenovirus enfeksiyonları vb) için uygulanır. 1. Damlacık izolasyonu gerektiren bir durum saptanması veya şüphesinde hasta tek kişilik odaya alınır, aynı enfeksiyonu olan hastalar (kohort) aynı odada yatabilir. Her iki seçenek de uygulanamıyorsa diğer hastalarla arasında en az 1m mesafe bırakılacak şekilde yerleştirme yapılır. 2. Hastanın 1m den daha yakınına yaklaşması gereken herkes maske takmalıdır. 3. Hastanın nakledilmesi gerekli durumlarda hastaya maske taktırılır. - Temas İzolasyonu 1. Epidemiyolojik önem taşıyan, hasta ya da çevresiyle direkt (hastanın cildiyle temas) veya endirekt temas (hasta odasındaki yüzeylere, tıbbi cihazlara dokunulması) yoluyla bulaşabilen mikroorganizmalarla kolonize ve/veya enfekte olan hastalar için standart önlemlere ek olarak temas izolasyonu uygulanmalıdır. 16

2. Çoklu antibiyotik direnci taşıyan bakteriler; metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), vankomisin dirençli enterokoklar (VRE), Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonlarında temas izolasyonu yapılmalıdır. 3. Cansız yüzeyler üzerinde uzun süre yaşayabilen ve enfeksiyöz dozu düşük (az sayıda mikroorganizma ile enfeksiyon oluşturabilen) olan mikroorganizmalara meydana gelen enterik enfeksiyonlar: Clostiidium difficile enfeksiyonlarýnda temas izolasyonu yapılmalıdır. 4. Gaita inkontinansı olan hastalarda enterohemorajik Escherichia coli O157:H7, Shigella, hepatit A veya rotavirüs enfeksiyonlarında temas izolasyonu yapılmalıdır. 5. Kuru cilt üzerinde meydana gelebilecek veya bulaştırıcılığı yüksek olan cilt enfeksiyonları: Kutanöz difteri; herpes simpleks enfeksiyonu (neonatal veya mukokutanöz), impetigo, üzeri kapalı olmayan ve drenajı olan apseler, selülit veya dekübitler, pedikülozis, (bitlenme), Scabies (uyuz), bebeklerde ve çocuklarda sık görülen stafilokokal furonkülozis, Zoster (dissemine veya immünsuprese konakçıda), Bebeklerde ve çocuklarda respiratory syncytial virus, parainfluenza virus infeksiyonları veya enteroviral enfeksiyonlar, Viral/hemorajik konjonktivit, Viral/hemorajik enfeksiyonlar (Ebola, Lassa, Kırım-Kongo vb) temas izolasyonu gerektirir. 6. Temas izolasyonu gereken hastaların tek kişilik odalara yerleştirilmelidir. 7. Bu mümkün değilse aynı mikroorganizma ile kolonize ve/veya enfekte olan hastaların aynı odaya yerleştirilmemelidir (cohorting). 8. Hasta odasına girerken, hastayla veya hasta odasındaki her türlü yüzeyle temas öncesi temiz, steril olmayan eldiven giyilmelidir. 9. Hasta bakımı sırasında yoğun kontaminasyona neden olabilecek işlemler sırasında eldiven değiştirilmeli, odadan çıkmadan önce eldivenler çıkartılıp eller yıkanmalıdır.. 10. Hasta ve hasta odasındaki yüzeyler ile temasın fazla olabileceği durumlarda önlük giyilmelidir. Önlük odadan çıkmadan önce çıkarılmalıdır. 11. Odada kullanılan tıbbi cihazlar başka hastalar ile ortak kullanılmamalı, kullanılması gerekiyorsa kullanılmadan önce dezenfekte edilmelidir. EL HİJYENİ -Sosyal El Yıkama; ellerin su ve sabun ile yıkanarak kalıcı flora etkilenmeden kirler ve geçici mikroorganizma florasının uzaklaştırılmasıdır. En az 30 sn süre ile avuç içleri ve parmak aralarını da kapsayacak şekilde tüm yüzeyin ve parmakların ovularak yıkanması gerekir. - El Antisepsisi ve Hijyenik El Yıkama; ellerin hijyenik olarak antiseptik sabunla yıkanması veya el antiseptiği kullanılarak ovulmasıdır. Esas amaç geçici florayı daha etkin ve kısa sürede ortadan kaldırmaktır. Riskli durumlarda ve enfekte hastalarla temastan önce ve sonra uygulanır. Klorheksiden kullanılıyorsa 1 dakika, Povidon iyot kullanılıyorsa 2 dakika süre ile parmak araları ve avuç içinide kapsayacak şekilde ovulması gerekir. -Cerrahi El Yıkama; ellerin operasyon öncesinde cerrahi personel tarafından geçici florayı yok etmek ve kalıcı florayı azaltmak amacıyla yıkanması işlemidir. Antiseptik sabunla ellerin dirseklere kadar ovularak 3-5 dakika yıkanmasıdır. Alkol bazlı el antiseptikleri kullanılacaksa eller önce su ve sabunla yıkanmalıdır. -Eldiven Kullanımı; çapraz bulaşmaları önlemek için (sağlık personelinden hastaya, hastadan sağlık personeline veya sağlık persenoli aracılığıyla hastadan hastaya )eldiven kullanılmalıdır. Eldiven bulaşma riskini tamamen ortadan kaldırmayacağı için el yıkamanın yerine geçmez. Eldiven 17

kullanımı öncesi ve sonrası eller mutlaka yıkanmalıdır. Aynı eldivenle farklı girişimler ya da farklı hasta bakımı asla yapılmaz. HASTANE TEMİZLİĞİ Amaç: Hastane ortamından kaynaklanabilecek infeksiyonları önlemek, hasta, hasta yakını ve hastane çalışanları için sağlıklı bir ortam oluşturmak amacıyla uyulması gereken temizlik kurallarını belirlemek ve uygulanmasını sağlamaktır. Bölüm Kova Rengi Bez Rengi Tuvalet hariç bütün ıslak alanlar Sarı Sarı Bütün kuru alanlar (kapı, pencere, mobilya, ayna, vb.) Mavi Mavi Tuvaletler ve laboratuvar alanları Kırmızı Kırmızı Temel İlkeler: Tüy bırakmayan temizlik bezleri tercih edilmelidir, bez ve kova renkleri kullanım alanına göre belirlenmelidir. Kirli bezle temizliğe devam edilmemeli, sık bez değiştirilmelidir. Kirlenen bezler sıcak su ve deterjanla yıkanıp kurutulduktan sonra kullanılmalıdır. Toz alma dışında her tür temizlik işlemi sırasında uygun eldiven giyilmeli, işlem bitiminde eldiven çıkarılıp el hijyeni sağlanmalıdır. Ellerinde yara, çizik, vb. bulunan temizlik personeli toz alma işlemi sırasında steril olmayan temiz eldiven giymelidir. Eldivenli ellerle kapı kolu, telefon, masa, vb. yüzeylere temas edilmemelidir. Tuvalet temizliği için kullanılan eldivenler diğer alanların temizliğinde kesinlikle kullanılmamalıdır. 18

Hastane Temizliğinde Eldiven Kullanımı Alan Eldiven Türü Renk Temizlik Plastik Kırmızı Evsel Nitelikli Atık Toplama Plastik Sarı veya mavi Tıbbi Atık Toplama Kumaş üzerine kauçuk kaplı Turuncu Mop Seçimi ve Kullanımı Mop Tipi Kullanım Amacı Mavi mop Kuru süpürme Beyaz mop Nemli silme ve bakım Saçaklı mop Islak silme Hastane Temizliğinde Risk Sınıflaması ve Farklı Alanların Temizliği Yüksek riskli alanlar: Ameliyathane, Sterilizasyon, yoğun bakım üniteleri, izolasyon odaları, doğumhane, morg,tıbbi atık deposu vb.) Orta riskli alanlar: Acil Servis, Klinikler, Poliklinikler, Transfüzyon merkezi, Laboratuvarlar, Radyoloji Ünitesi, Eczane, Çamaşırhane, Hasta odaları 19

Düşük riskli alanlar: İdari birimler, Hemşire, doktor odaları, ofisler, kafeterya, yemekhane, mutfak, koridorlar ve depolar, arşiv, teknik bölümler, çevre alanları. Kan ve sekresyon varlığında, salgın durumunda ve dirençli bakterilerin endemik olduğu ünitelerde temizlikte dezenfektanlar kullanılır. Kullanılan dezenfektanların konsantrasyonlarının kullanma talimatına uygun şekilde ayarlanması gerekir. Ortam kan veya vücut çıktısı ile kontamine ise Sıvı uygun bir materyal ile emdirilerek kontamine bölgeye 1:10 oranında çamaşır suyu dökülüp 5 dakika beklenir. Ortamdan kontamine materyal uzaklaştırılıp, 1:100 oranında çamaşır suyu ile uygun paspas yapılır. Risk Düzeyi Hastane Bölümü Uygun Temizlik Yüksek riskli alanlar Ameliyathane, Sterilizasyon, yoğun bakım üniteleri, izolasyon odaları, doğumhane, morg,tıbbi atık deposu) Temizlik + dezenfeksiyon Orta riskli alanlar Acil Servis, Klinikler, Poliklinikler, Transfüzyon merkezi, Laboratuvarlar, Radyoloji Ünitesi, Eczane, Çamaşırhane, Hasta odaları Temizlik* Düşük riskli alanlar İdari birimler, Hemşire, doktor odaları, Temizlik* ofisler, kafeterya, yemekhane, mutfak, koridorlar ve depolar, arşiv, teknik bölümler, çevre alanları. Yüzeylerin vücut sıvı ve salgıları ile kirlenmesi durumunda temizliğe ek olarak dezenfeksiyon sağlanmalıdır. 20

DELİCİ VE KESİCİ ALET YARALANMALARINDA YAPILMASI GEREKENLER Hastanemizde mesai sırasında böyle bir olay meydana geldiğinde ilk müdahale hastanemizde yapılmakta olup ileri tetkik ve tedavinin gerektiği durumlarda personelin ilgili hastaneye sevki sağlanmaktadır. Ayrıca Kesici/Delici Alet Yaralanmaları Bildirim Formu doldurulmaktadır. PERSONEL AŞILANMASI ATIK YÖNETİMİ Hepatit- B = 0., 1., 6. Aylar Tetanoz = 0., 1., 6. Aylar ve 10 yılda bir rapel Kızıl-Kızamık-Kızamıkçık = 0. Ve 1. Aylar Suçiçeği = 0. Ve 1. Aylar Influenza = Her yıl Eylül ve Ekim aylarında bir defa HASTANE ATIKLARIN SINIFLANDIRLMASI 1. EVSEL NİTELİKLİ ATIKLAR: Bahçe, mutfak ve idari birimlerden kaynaklanan atıklardır. 2. TIBBİ ATIKLAR : Ünitelerden kaynaklanan enfeksiyöz, patalojik ve delici kesici atıklardır. 3. TEHLİKELİ ATIKLAR : Ünitelerden kaynaklanan genetoksik, farmasotik ve kimyasal atıklar 4. RADYOAKTİF ATIKLAR : Tekrar kullanılması düşünülmeyen her türlü radyoaktif maddeler veya radyoaktif maddelerle bulaşmış diğer malzemelerdir. Kırmızı çöp poşetine atılacaklar Enjektörler İV kataterler Foley sonda NG sonda İdrar torbası Kullanılmış eldiven, bandaj, flaster, tamponlar Delici-kesici aletler Pansuman malzemeleri Kan, Gaita, idrar ve balgam kapları Cerrahi pansuman malzemeleri Bildirimi zorunlu hastaların atıkları Karantina altındaki hastaların vücut çıkartılarını 21

Kan ve kan ürünleri olmak üzere her türlü vücut sıvıları Enfeksiyöz ajanların laboratuar kültürlerini Bakteri ve virüs içeren hava filtreleri Diyaliz atıkları Mavi çöp poşetine atılacaklar Geri kazanılabilen atıklar (serum, ilaç şişeleri) Tıbbi malzeme ambalajlamasında kullanılan kağıtlar Plastik ambalajlar Siyah çöp poşetine atılacaklar Bahçe, mutfak ve idari birimlerden kaynaklanan evsel atıklar siyah çöp poşetine atılmalıdır. KESİCİ-DELİCİ ATIK KABI Kesici Delici Atıklar; Kesici delici özelliği olan atıklar diğer tıbbi atıklardan ayrı olarak sarı atık kutularında toplanır. Enjektör iğnesi, iğne içeren diğer kesiciler, bistüri, lam lamel, cam pastör pipeti, kırılmış diğer cam vb. atıklardır. 22

Enjektörler kullanıldıktan sonra enjektör uçları bükülmeden ve ağzı kapatılmadan kutulara atılmalıdır. Delinmeye, yırtılmaya, kırılmaya ve patlamaya dayanıklı, Su geçirmez ve sızdırmaz, Açılması ve karıştırılması mümkün olmayan nitelikte olmalıdır Kesici ve delici nitelikte tıbbi atıklar diğer tıbbi atıklardan ayrı olmalıdır. Bu biriktirme kapları, en fazla ¾ oranında doldurulur, ağızları kapatılır ve kırmızı plastik torbalara konulur. Kesici-delici atık biriktirme kapları dolduktan sonra kesinlikle sıkıştırılmaz, açılmaz, boşaltılmaz ve geri kazanılmaz. Tıbbi atıkların toplanmasında; Yırtılmaya, delinmeye, patlamaya ve taşımaya dayanıklı; Orijinal orta yoğunluklu sızdırmaz, çift taban dikişli olarak üretilen, Kırmızı renkli plastik torbalar kullanılır. Torbalar en fazla ¾ oranında doldurulur, ağızları sıkıca bağlanır ve gerekli görüldüğü hallerde her bir torba yine aynı özelliklere sahip diğer bir torbaya konularak kesin sızdırmazlık sağlanır. Bu torbalar hiçbir şekilde geri kazanılmaz ve tekrar kullanılmaz. 23

HASTANE ENFEKSİYONLARI Hastaneye yatış sırasında klinik enfeksiyon bulgularının olmadığı hastaların, hastaneye yatışından 48-72 saat sonra gelişen veya taburcu olduktan sonra ortaya çıkan enfeksiyonlardır. Mortalite ve morbidite oranları çok yüksektir. 1/3 i önlenebilir. Hastanede yatış süresini önemli ölçüde uzatır. %35-50 Sİ TEMEL UYGULAMALARLA ÖNLENEBİLİR: ÜRİNER KATATERLERİN BAKIMI DAMAR İÇİ KATATERLERİN BAKIMI PULMONER BAKIM VE TEDAVİ CERRAHİ İŞLEMLERİN TAKİBİ HASTANE ENFEKSİYONLARINI ÖNLEMEDEKİ STANDARTLAR EL YIKAMA ATIK YÖNETİMİ İZOLASYONÖNLEMLERİ HASTANE TEMİZLİĞİ 17- BAŞHEKİMLİK ÇALIŞMA STANDARTLARI -Başhekimliğe Bağlı Olan Birimler; -Hekimler (pratisyen, uzmanlar) -Sağlık Hizmetleri Müdürü ( Laboratuar teknisyenleri, Radyoloji Teknisyenleri, Eczane, ) -İdari ve Mali Hizmetler Müdürü (Şoförler, Hizmetliler, Hizmet alımıyla çalıştırılan personeller) Hemşirelik, Müdürlük, Anestezi, Radyoloji ve Laboratuar ünitesinin ayrıca kendi birimlerine ait oryantasyonla ilgili Rehberleri mevcut bulunmaktadır. ACİL VE POLİKLİNİK UYGULAMALARI --Poliklinikte Hasta Muayenesi : Polikliniğe müracaat eden hastalar polk. hemşiresi tarafından HBYS sistemine kayıt edilir ve polk. Uzm. Hekimi tarafından muayeneleri yapılır. Hekimin gerekli gördüğü durumlarda tetkik istemleri polk. hemşiresi tarafından otomasyon üzerinden ilgili birimlere gönderilir. (Laboratuar, Röntgen ) Hasta muayene, yatış ve sevk işlemleri aynı uygulamayla devam eder. --Acilde Hasta Muayenesi : Acile müracaat eden hastalar triaj uygulamasına göre muayeneleri yapılır. Acil hasta muayenesi polk. uygulamasıyla aynıdır. 24

--Konsültasyonlar : Polk. te konsültasyon ihtiyacı duyulduğunda sekreter otomasyon üzerinden konsültasyon isteğini atar fakat hastayı muayene edip konsültasyon isteyen hekim konsültasyon istenen bölümdeki hekimi birebir arayarak konsültasyon talebini ve nedenini anlatır. Acil serviste, poliklinikte ve yataklı servislerde uygulama aynı şekilde yapılır. --Hasta Sevk İşlemler : Hastanemizde yapılamayan uygulamalar (tetkik,muayene,müdahale vs ) için hastanın hekimi tarafından sevk edileceği yerdeki hekim aranarak hasta hakkında gerekli bilgi verilir ve yer ayarlaması yapılır. Bu uygulama Acil servis, poliklinik ve yataklı servislerde aynıdır. --Hasta Yatış,Takip ve Taburculuk işlemleri : Yatışına karar verilen hastalar yatırılacağı birime gönderilmeden önce yatışını yapacak hekim tarafından servis hemşiresi aranarak yer durumu hakkında bilgi alır ve hasta hakkında bilgi vererek yatış işlemlerini başlatır, ve hastanın yatış dosyası gerekli tüm bölümler doldurulduktan sonra hasta karşılama ve yönlendirme elemanı tarafından yatışı yapılan birime gönderilir. Acil yatış durumlarında dosyanın dolması beklenmez, triaj gözlem kartıyla birlikte hasta ilgili servise gönderilir. Yatışı yapılan hastaların takipleri yatışı yapan hekim tarafından veya dosyaya devir notunu yazarak devrettiği hekim tarafından yürütülür. Hastanın primer hekimi hastanede yoksa hastanın takibi nöbetçi hekim tarafından yapılır. HKYS tarafından zorunlu olarak hasta ve hasta yakınlarına verilmesi gereken eğitimleri vererek hasta yatış dosyalarında bulunan Eğitim Formuna işlemekle yükümlüdürler. Tedavisi tamamlanan veya çeşitli sebeplerle taburculuk kararı verilen hastalar hekim tarafından bilgilendirilerek hasta dosyasındaki gerekli bölümler doldurulup taburculuk işlemleri başlatılır.( Epikriz, Taburcu Eğitim Formu, Gözlem Formu gibi ) Hasta tanıları ICD kodlama sistemine göre girilmektedir. Hasta viziteleri ve diğer performans puanları hastayı yatıran doktora işlenir. Hafta sonu ise tüm yatan hastaların tüm vizite ve performans puanları servis doktoruna işlenir. Yeni hasta yatışında ise hangi doktor yatışı yapmışsa işlemler servis doktorunun adına işlenir. -ECZANE Eczane hizmetleri hastanemizde mesai saatleri içinde verilir ve yataklı tedavi kurumları işletmeciliğindeki 121.-122. maddelerine göre uygulanmaktadır. -LABORATUAR Hastanemizde laboratuar hizmetleri; Biyokimya laboratuarı olarak hizmet vermektedir. Acil laboratuar 24 saat hizmet verir ve yataklı tedavi hizmetleri yönetmeliği esas alınarak çalışılır. -RÖNTGEN Hastanemizde röntgen hizmetleri;24 saat olacak şekilde ve yataklı tedavi hizmetleri yönetmeliği esas alınarak verilir. -SAĞLIK KURULU Hastanemizde sağlık kurulu yapılmamaktadır. 25

18-SKORLAMALAR VE ÖLÇEKLER Aylık olarak formlar Hastane Kalite Yönetim Birimine formları teslim edilir. Ayrıca her klinikte düşme ölçeği olarak Harizmi Ölçeği kullanılmaktadır. 19- UZMAN HEKİM GÖREV TANIMI Muayene ve tedavi amacıyla polikliniğe müracaat eden hastaların muayene ve tedavilerini sağlar. Mesai günlerinde polikliniğe müracaat eden hastaların muayenesini yapar. Teşhis günlerinde tahlil ve tetkiklerin yapılması için gerekli belgeleri düzenler. Hastanede yapılamayan tetkik ve tahliller için hastayı ilgili merkeze sevk eder. Muayene, tahlil ve tetkiklerin sonucunda ilaçla tedavisi gerekenlere reçete düzenler, yatarak tedavisi gereken hastaların ilgili servisine yatışını sağlar, ileri tetkik tedavi gereken hastaları ileri merkezlere sevk eder. Ayaktan tedavi veya acil ilaç tedavisi gerektiren hastalara Acil Poliklinikten Takip ve Tedavi Formu düzenleyerek Acil Servise gönderir. Muayene sonucunda hastanın teşhisinin, verilen tedavisinin ve hastasının akıbetinin Servis Protokol Defterine ICD 10 kodu ile birlikte kaydını sağlar. Poliklinik hizmetinin hekim ve hasta açısından sağlıklı ve güvenli yürütülmesini sağlar Polikliniğin temiz, tertipli olmasını sağlar. İcapçı olduğu durumlarda konsültasyon için Acil Servis Hekimi tarafından davet edildiğinde davete icabet eder. Poliklinikten servislere yatırılmak üzere gönderilen hastalar, uzman hekim gözetiminde servis hemşireleri tarafından yataklarına yatırılır. Uzman hekimler yatırılan bu hastaların hemen müşahedelerini alır ve dikkatli bir şekilde muayene ederek, muayene neticelerinin değerlendirir. Serviste yapılabilecek laboratuvar muayenelerini bizzat takip ederler. Hastane laboratuvarlarına gönderilmesi gerekenleri zamanında göndererek neticelerini izler ve müşahade kağıtlarına yazarlar. Konsültan hekim olarak nöbetçi ise çağrıldığı vakit konsültasyonlarını aciliyet sırasına göre muayene eder. Hizmet yerlerindeki hemşire, ebe, hemşire yardımcısı, tıbbi teknisyen ve yardımcı hizmetlilerin görevlerinin gözetler ve işlerini yerinde ve yolunda görmelerini sağlarlar, servisin temizliği gözetler ve işlerini yerinde ve yolunda görememelerini sağlarlar, servisin temizliği, intizamı, hastaların bakımı, ilaçların ve yemeklerin tabelalara göre verilip verilmediğini kontrol ederler. 26

Görevini iyi yapmayanlara uyarmada bulunurlar. Kusurları tekrarlayanları ve uyarmaları dinlemeyenleri ilgili amirlerine haber verirler. Bölümlerinde tespit ettiği uygunsuzluklarla ilgili DÖF(Düzenleyici Önleyici Faaliyet) başlatmak. 19,Kalite Yönetim Sistemi şartlarına uygun çalışır. 20-DİŞ HEKİMİ GÖREV TANIMI Diş tabipleri diş polikliniği, diş tedavi ve protez hizmetlerine ait fenni ve idari işleri bizzat yapmakla yükümlüdürler. Bünyelerinde birden fazla diş tabibi bulunan Yataklı tedavi kurumlarında diş tabiplerinden birisi baştabip tarafından Valilik onayı ile diş ünitesi sorumlusu olarak seçilir. Ünite sorumlusu diş servisi veya diş tedavi protez ünitesinin düzenli ve verimli çalışmasından baştabibe karşı sorumludur. Buranın ihtiyaçlarının sağlanması için gerekli işlemleri zamanında yapar. Diş tabipleri ve bu bölümde çalışan diğer personelin görevlerinin düzenler, aralarındaki işbirliğini kurar. Diş tabipleri, kurumda yatan hastaların dişlerini tedavi ettikleri gibi hariçten müracaat edecek diş hastalarını da polikliniklerde muayene ve tedavi ederler. Kadrosu ve olanakları bulunan kurumlarda diş grafikleri ve protez yapılabilir. Protez yapılacak kurumlar Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığınca saptanır. Bölümlerinde tespit ettiği uygunsuzluklarla ilgili DÖF ( Düzenleyici Önleyici Faaliyet ) başlatmak. Kalite Yönetim Sistemi Şartlarına uygun çalışır. 27