Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitimve Araştırma Hastanesi 12.PsikiyatriBirimi Başhekim: Prof. Dr. Musa Tosun Klinik Şefi:Uz. Dr. Latif R. Alpkan İNFERTİLİTETEDAVİSİGÖREN KADINLARDA İNFERTİLİTENİN RUH SAĞLIĞINA,EVLİLİK İLİŞKİLERİve CİNSELYAŞAMA ETKİLERİ UzmanlıkTezi Dr. Havva Deniz Oğuz İstanbul 2004 1
TEŞEKKÜR Tezimin oluşmasındaki desteğinden ötürü başta birim şefim Uz. Dr. Latif R. Alpkan olmak üzere, Uz. Dr. Nezih Eradamlar a, tüm servis çalışanlarına ve eğitimimde emeği geçen tüm hocalarıma teşekkür ederim.ayrıca tezimin uygulama aşamasında desteklerini esirgemeyen Cerrahpaşa Tıp Fakültesi ve Marmara Üniversitesi İnfertilite Birimlerindeki öğretim üyeleri ve personellerine, bu çalışmaya katılan tüm anne adaylarına ve kontrol grubunu oluşturan annelere, hastalarıma, ve tüm dostlarıma teşekkür ederim. İstanbul, 28.9.2004 İÇİNDEKİLER 2
GİRİŞ VE AMAÇ 1 GENEL BİLGİLER 7 TARİHÇE 7 EPİDEMİYOLOJİ 8 ETİYOLOJİ 9 KISIRLIKTA PSİKOSOSYAL HİKAYE 10 İNFERTİLİTEDE PSİKOLOJİK TEORİLER 15 İNFERTİLİTE VE TEDAVİ SÜRECİNİN SEKSÜEL ETKİLERİ 20 KISIRLIKTA ANNELİK MODELİ 22 İNFERTİLİTE TEDAVİSİNDE CİNSİYET FARKLARI 23 İNFERTİLİTE DANIŞMANLIĞI 26 TEDAVİYİ SONLANDIRMA KARARI 30 PSİKİYATRİK HASTALIKLAR VE PSİKOTROP MEDİKASYON 31 DONÖR İNSEMİNASYONUNUN PSİKOLOJİK YÖNLERİ 35 İNFERTİLİTENİN VE ASİSTE REPRODİKTİF TEDAVİLERİN PSİKİYATRİK YÖNLERİ 36 YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERDE KANUNİ VE ETİK ÖZELLİKLER 40 GEREÇ VE YÖNTEM 42 BULGULAR 48 TARTIŞMA 80 SONUÇ 87 ÖZET 89 SUMMARY 90 KAYNAKÇA 91 EKLER 97 3
GİRİŞ ve AMAÇ Çocuk sahibi olma evlilik kurumunun beklenen ve neredeyse kaçınılmaz sonucudur.evli olan çiftlerin hemen hepsi çocuk sahibi olmayı planlamaktadır.a.b.d de yapılan ulusal bir çalışmada kadınların %2.8 i ve erkeklerin %3.5 i çocuk sahibi olmayı planlamadıklarını bildirmişlerdir. İnfertilite en az 1 yıllık korunmasız cinsel ilişki olmasına rağmen, gebeliğin gerçekleşmemesi olarak tanımlanır (US Congress Office of Technology Assesment, 1988). Bununla beraber tümüyle fertil populasyonda yapılan bir çalışmada çiftlerin % 6.6 sının gebe kalmak için 2 yıla ihtiyaç duydukları gösterilmiştir. İnfertilite reprodüktif yaş grubundaki (18-45) çiftlerin %10-15 kadarını etkilemektedir.son yıllarda bu oranın % 30 lara kadar arttığı bilinmektedir. Bu artıştaki en önemli faktör, çiftlerin konuya daha çok ilgi göstermeleri ve daha fazla sayıda kadının toplumsal şartlar nedeniyle evlenme ve doğurma yaşını geciktirmeleridir. Normal ve sağlıklı çiftlerde 1 yıl içinde beklenen kümülatif gebelik oranı %93 olup yaş ilerledikçe fertilitede belirgin azalma meydana gelmektedir (1). TC de yaklaşık olarak 1.5-2 milyon çiftin kısır olduğu tahmin edilmektedir. İnfertilite nedenleri %40 kadından, % 40 erkekten, % 20 her ikisinden kaynaklanır. İnfertil çiftlerin yaklaşık %10-20 si nedeni açıklanamayan infertiliteye sahiptir. Etyolojisi belirlenememiş tipte çiftlerin 3-5 yıl içinde fertilite şansı %56 dır. 5 yıldan sonra bu oran %30 a düşer. İnfertilite nedenleri arasında primer infertilite sebeplerinin %55-75, sekonder infertilite sebeplerinin %25-40 olduğu bildirilmiştir.infertilite kliniklerine başvuran çiftlerin %70 inde organik bir köken saptanır (2). İnvitro fertilizasyon, overlerden yumurtayı alma, laboratuvar ortamında fertilize etme, ve hastanın uterusuna yerleştirmeden oluşan bir tekniktir. Yardımcı üreme tekniklerinde implantasyon şansı, eğer 3 ya da daha fazla zigot transfer edilirse genel olarak %30 civarındadır(4). İnsanda temel içgüdülerden biri üreme içgüdüsüdür.cinselliğin üreme fonksiyonunun ötesine geçerek,bu aşamada başarısızlık, yetersizlik duyguları yaşatması, yaşamın birçok alanına yayılan sorunlar oluşturması kaçınılmaz hale gelebilir (5). Fizyolojik süreçlerle emosyonların dinamikleri birbirleriyle ilişkilidir ve biri diğerini etkisi altına alabilir. Üreme konusundaki yetersizlik sıklıkla sosyal bir stigma yaratır ve utanç verici bir yetersizlik olarak algılanır (5). Ani ve beklenilmeyen bir yaşam krizi olarak kendini gösteren infertilite, beklenilmeyen, belki de açıklanamayan, tanısı uzun bir zamana yayılan, aşırı stres yaratan ve uyum mekanizmalarını zorlayan bir durumdur (6). İnfertiliteyle psikolojik fonksiyonlar arasındaki ilişkiyi ele alan deneysel çalışmalar iki modelden birine yönelmişlerdir: Bunlardan ilki varolan bir psikopatolojinin infertilite 4
etyolojisinde rol oynadığını ileri süren -psikolojik infertilite modeli, diğeri ise infertilitenin bir sonucu olarak psikolojik sorunların ortaya çıktığını savunan psikolojik sonuç- modelidir (10). Stres hipotalamik-gonadal yol aracılığıyla anovulasyona yol açabilir. Ortaya çıkan emosyonel sorunlarda kullanılmakta olan ilaçların da önemli etkisi vardır (11). İnfertiliteyle ilgili psikolojik teoriler 1970 lerden beri modellenmektedir.tüm bu modellerde infertilitenin kişinin hayatına yansıması olan psikolojik, sosyolojik, marital ve seksüel etkileri irdelenmektedir. Bunların içinde infertilitenin bir çeşit yas olarak algılanması, depresyonun ortaya çıkışı, infertiliteye karşı oluşan öfke, hayal kırıklığı, suçluluk duyguları, şok, inkar, anksiyete, beden imajının bozulması, kontrol kaybı, inanç ve özgüvende değişikliklerin oluşumu ve sosyal etkileri sayılabilir.(7.8,9) Kadın ve erkeklerin infertilite sürecine yaklaşımları belirgin farklar göstermektedir. Her iki cinste duygu dışavurumu açısından belirgin farklar vardır. Kadınlar duygularını daha çok ifade ederken, erkekler daha az ifade etmelerinin dışında pek fazla sorun yokmuş gibi davranma eğilimindedirler. Kadın ve erkeklerin psikolojik değerlendirmelerinin yapıldığı karşılaştırmalı çalışmalarda gerçekte de erkeklerde klinik depresyon ve aksiyetenin çok daha az sıklıkta olduğu gösterilmektedir (16). Çiftlerin cinsel hayatlarını nasıl etkilediğinle ilgili yapılan çalışmaların sonuçları çelişkilidir. Genelde tedavinin başlangıcında çiftlerin cinsel hayatlarıyla ilgili tatmin düzeylerinin ortalama değerde olduğu gösterilmektedir (17)(18). Mening infertiliteyi kompleks bir yaşam krizi olarak tanımlamış, psikolojik olarak kaygı veren ve gerginlik yaratıcı bir durum olduğunu belirtmiştir. Freeman ve arkadaşlari da yaptıkları çalışmada benzer bulgular elde etmişlerdir (13) (14). İnfertilite tüm kültürler için bir kriz durumudur. İnsanlar infertilite karşısında dini ve medikal çözümler üretmeye çalışmakta, bunlar işlemez ise evlat edinme ya da boşanma yoluna gidebilmektedirler. Kriz tecrübesi yaşayan pekçok kişide anksiyete, yüksek bir enerji durumu olarak değerlendirilebilir. Eğer bu enerji iyi bir danışman tarafından somut bir problem üzerine odaklanabilirse, durumu çözmek için kullanılabilir (15). İnfertilite yalnızca infertil çifti değil, tüm aileyi etkileyen bir aile krizi olarak yansımaktadır. Aile bağları ve geleneklerini değiştirebilen bir süreçtir. Arkadaşlık ilişkilerini de,değiştirebilmektedir. Bazen kültürel, etnik veya dini faktörler de infertil çifte yeni yükler getirmektedir. Örneğin Türk kültüründe infertilite, özellikle de IVF (invitro fertilizasyon) tedavisiyle ilgili pek çok hurafe ve yanlış bilgi mevcuttur. Bazı dini inanışlar bu yöntemleri günah olarak değerlendirilmektedir. Gelişmiş ülkelerde infertilite tedavisi başlamadan önce ayrıntılı psikolojik hikaye alınması uygun görülmektedir. Bunun nedeni tedavi sürecinde oluşabilecek problemleri öngörerek önceden hazırlıklı olma, hatta ciddi patolojisi olan kişileri tedavi uyumunu 5
etkileyeceğinden, pahalı ve uzun olan bu sürece hiç dahil etmemektir. Aynı şekilde marital ve seksüel hikaye de tedavi öncesinde değerlendirilir. Aile içi ve sosyal ilişkilerin baştan belirlenmesi ise sosyal destek sistemleri açısından önemlidir. İnvitro fertilizasyon yöntemi, infertil bir çiftin karşısına çıkan son seçenek, ya da yorucu, yıpratıcı uzun bir sürecin sonunda varılan son durak oluşundan dolayı ayrıcalıklı bir öneme sahiptir. İnfertilite sürecinde çıkan psikolojik etkilerin süre uzadıkça şiddetinin arttığı bilinmektedir. Bu yönüyle IVF (invitro fertilizasyon) tedavisindeki kadınların bu noktaya ulaşmadan önce tedavinin daha ilk basamağı olan tanı koyma aşamasında psikolojik destek almaya başlaması en iyi önlem olabilir. Psikolojik tedavinin tedavi uyumunu arttırmaktan öte fertilizasyon şansını da arttırdığına dair çalışmalar vardır. Teknik ve emosyonel destek tedaviden memnuniyeti belirleyen en önemli etkenlerdir. Dünyanın gelişmiş pek çok ülkesinde infertil çiftler için psikolojik servisler kurulmuştur. Ancak ülkemizde bu tür bir destek henüz oluşturulmuş değildir. Dahası, ülkemizde psikiyatri pratiğinde infertilite ve oluşturduğu psikolojik profille ilgili deneyim yoktur. İnfertilitede oluşan yukarıda bahsi geçen sorunlarla ilgili çalışmalar çok sayıda olmakla beraber, yapılan çalışmalarda daha çok psikiyatrik patolojilere yönelik irdelemeler yapıldığından, infertilite sürecine spesifik olabilecek ölçekler henüz geliştirilmiş değildir. Ülkemizde infertilite psikolojisine yönelik çalışmalar ise parmakla sayılacak kadar az olup geniş kapsamlı değerlendirmeleri ve yeterli fikir verecek bilgileri içermekten uzaktır. Yardımcı üreme teknikleriyle tedavi sürecinin psikiyatrik yönleriyle ilgili ülkemizde daha önce yapılmış bir çalışma yoktur. Biz bu çalışmada IVF tedavisine katılan kadınlardaki depresyon, anksiyete oranlarını, benlik saygısı ve öfke kontrollerini, evlilik ilişkilerini ve cinsel işlev bozukluklarını irdeleyerek çok boyutlu bir değerlendirme yapmayı amaçladık. GENEL BİLGİLER 6
TARİHÇE İnsandaki ilk suni inseminasyon 1776 ve 1799 yılları arasında Hunter tarafından elde edilmiştir. Beden dışında ilk fertilizasyon denemeleri 1878 de tavşan ve kobaylarla yapılmıştır. Pincus ve Enzeman 1934 de invitro tavşan yumurtalarının fertilizasyonunu başarmişlardir (19). Rock ve Menken 1944 de insan yumurtalarını fertilize etmişlerdir 1978 de Steptoe ve Edwards insanda ilk başarili IVF yi elde etmişlerdir (20) Ege Tıp Fakültesi kliniğinde 1989 da ilk tüp bebek dünyaya gelmiştir. İlk gamet intrafallopian transfer uygulaması (GIFT) 1989 da MF Aksu tarafından Cerrahpaşa Tıp Fakültesi kliniğinde yapılmıştır. TARİHİ VE ANTROPOLOJİK YÖNLERİYLE İNFERTİLİTE İlk defa eski Mısırda gebeliğin erken tanısı ve kısırlığın önlenmesiyle ilgili reçeteler kullanılmıştır (21). İncil'de Rachel ve Leah'ın hikayesi anlatılır: Rachel güzel ve çekiciyken Leah da o kadar çirkin ve iticidir; ancak tanrı Leah'ı doğurganlıkla ödüllendirmişken Rachel'i kısır kılmıştır.yıllarca süren umudun sonunda Rachel bir erkek çocuğu doğurmayı başardığında tanrıya" tanrım sana şükürler olsun,beni yüzkarasından kurtardın" diye dua etmiştir. Rachel'in inancına göre, kısırlık yüzkarasıyken bu düşünce kadınlar arasında yüzyıllarca aynı kalmıştır. Günümüzün gelişmiş tıbbi bilgisine, bilgi çağına, gelişmiş sosyal ilişkilerine rağmen infertilite hala kadınlar için utanç verici, küçük düşürücü bir deneyimdir. Küçük düşürülme acı verici bir deneyimse, kısır kadınlara tarih boyunca verilen cezalar kadar acı verici olamaz. Bazı kadim kültürlerde eşlerine kısır karılarını asma hakkı verilirdi. Kraliyet İngilteresi'nde eşlerin kısır karılarını boşama hakları vardı (22). Daha yakın zamanlarda Kızılderili geleneklerine göre erkeğin kısır eşini mutfakta bir sandalyeye bağlayarak etrafında ateş yakarak işkence yapma hakkı vardı (23). 8.Henry'nin kızı İngiltere kraliçesi Mary ( 1516-1558) "bilgi en büyük güçtür" deyişiyle yaşam deneyimlerinde büyük yeri olan felsefesini açıklamıştır ki bunlardan belki de en önemlisi infertilitesiyle ilgili olandır. Bu yönüyle İngiltere'de kısır "kraliçe olarak" da anılmıştır.yaşamının en büyük amaçlarından biri tahtını devredecek bir çocuğa sahip olmak olmuştur. Marry zamanının önemli bir kısmını kısırlıkla ilgili bilgi edinmekle ve tedavi arayışlarıyla geçirmiştir. İkinci kez sahte gebelik geçirdikten sonra depresyon ve paranoid bozukluk geliştirmiştir. Her ne kadar infertilite aynı zamanda erkekleri ilgilendiren bir problem olsa da, tarih boyunca bu yük çoğunlukla kadınların omuzlarına bindirilmiştir. Fransa kralı 16.Louis'in karısı Mary Antoinette de kısırdı. Louis'in spermlerinin penetrasyon problemi vardı. Ancak Fransızlar Antoinette'i suçlamış, hatta onun lezbiyen olduğu dedikodularını yaymışlardı. İnfertilite günümüzde hala stigmatizasyon olma özelliğini korumaktadır. 7
Rönesans İngiltere'sinde doktorluk işlevi de gören kuaförler çocuğu olmayan kadınlara, yaşam iksiri olan kısrak sütü, tavşan kanı, idrar içmelerini öğütlerlerdi.bazıları kadınlara şifalı sulara girmelerini tavsiye ederlerdi. ABD'de yeni yapılmış ulusal bir çalışmaya göre, 1980'den beri çoğul gebelik oranı % 340 artmıştır ve bunda yardımcı üreme teknikleri en büyük role sahiptir (22). Hindistan da Kerala Nayar kabilesinde fertilite ve cinsiyet arasındaki ilişki incelenmiştir. Doğurganlık tanrısına çocuk büyütmek asli bir görevdir. Bu sosyal toplumda çocuk doğurmak en büyük amaçtır ve doğurgan olmayanlar doğurganlık tanrıları tarafından tüm nesli lanetler. Pampin tullal ritüelinde tanrıların gönlünü almak için dul ya da ayrılmış, kısır olan kadınlar vekil olarak doğurganlar için sembolik bakireler aracılığıyla onların iyi olup neslin devamı için dua ederler. Fertilite kavramı evlilik anlaşmaları, iş bulma, diğer sağlık ve ekonomik iyilik için toplumda kullanılır (23). Freud bazı psikojenik kısır ve cinsel soğukluğu olan kadınlarda Yunan mitolojisinde Euripides in anlattığı masaldaki Medea fantazisi ile benzer özellikler olduğunu görmüştür. Erken seksüel fantaziler, annenin depresyonu gibi erken obje ilişkilerindeki travmalarla ilgili bastırılmış anılar vücutla ilgili fantazilerle kombine olarak bilinçdışı Medea fantazisini oluşturur (24) EPİDEMİYOLOJİ Fertilite çeşitli faktörlere bağlı olarak etkilenir.yaş faktörü bunlar arasında en önemlilerinden birisidir ve yaş ilerledikçe fertilitede belirgin azalma meydana gelmektedir.yaşla birlikte overlerde folikül kalitesinde azalma olmakta, fertilize olan ovumun implantasyon şansı azalmaktadır. 15-24 yaş arasındaki kadınların % 4 ünde azalmış fekonditeye rastlanırken, bu oran 25-34 yaş arasında %13 dür.40 yaşındaki kadınların %33 ü, 45 yaşındakilerin ise % 87 si infertildir (25).Yaşla birlikte kromozomal anomalilerin insidansı ve spontan abortus oranı artar. Klinik olarak tanınabilen abortus oranı 30 yaşına kadar %10 iken 30 yaşların sonunda %18 e 40 yaşların başında ise %34 e çıkar. Ayrıca 30 lu yaşlara girildiğinde endometriyozis, pelvik infeksiyon gibi fertiliteyi etkileyebilecek bir takım hastalıkların görülme ihtimali de artar. Çiftlerin doğurma yaşını bilerek geciktirmeleri, ilerleyen yaşla birlikte seksüel aktivitenin azalması da dolaylı olarak yaş faktörü içine dahil edilebilir (26,27,28). Yaş ilerledikçe çevresel olumsuz faktörlere maruz kalma ihtimali de artar.bunlar fertilizasyon ve implantasyon ihtimalini de etkileyebilir (29,30). Bazı bulgular son yıllarda infertilite oranlarında artma olduğunu göstermektedir. ABD de 20-24 yaş grubundaki kadinlarda 1965 den beri infertilite oranında yaklaşik 3 kat artış bildirilmiştir (31). Bu durum tanı yöntemlerindeki gelişmelerle, infertilite tanısının ve nedenlerinin saptanmasının artması, potansiyel tedavi rejimlerinin çoğalması ve sigorta kampanyalarının bu müdahalelerin bazılarına artan ödemelerinin çoğalmasına bağlanmıştır (32). Ayrıca evlilik yaşının ilerlemesi, dolayısıyla çocuk doğurma yaşının gecikmesi, intrauterin 8
diyafram ve kontraseptiflerin kullanılması, cinsel yolla geçen hastalıkların artmasının da etkileri olduğu düşünülmüştür (31). ETİYOLOJİ Ovulatuvar ve luteal disfonksiyonlar Kadına ait infertilite nedenleri arasında önemli yer tutan faktörlerden birisi, ovulatuvar ve luteal disfonksiyonlar olup, tüm infertilite sebepleri arasında %15-20, kadın infertilitesi sebepleri arasında %40 oranında gözlenmektedir (33). Menstrüel siklusta yumurtlamayla sonuçlanan folikül gelişimi, ve yumurtlama sonrasında gelişen luteal faz, birlikte ovulatuvar ve luteal faktörü oluşturur.bu süreçte oluşabilecek bozukluklar döllenmiş ovumun imlantasyonunu etkileyerek infertiliteye neden olabilir (34). Ovulatuvar faktörü oluşturan yumurtlama ve luteinizasyon ile ilgili gonadal seviyedeki muhtemel bozukluklar aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir: -Anovulasyon:Folikül gelişmemesi, yumurtlama olmaması 1.Hipogonadotropik hipogonadizm 2. Normagonodotrop normoöstrojen 3. Hipergonadotropik hipogonadizm -Luteal faz yetmezliği: Yumurtlama olması, fakat luteinizasyonun yetersiz olması. Yumurtlama sonrasında gelişen korpus luteum fonksiyonlarının yetersizliğini ifade eder.corpus luteumun progesteron yapımının yetersizliği sonucunda, ya da endometriumun cevapsızlığında oluşur.%3-4 infertilite nedeni olabildiği gibi %35 oranında da habitüel abortuslara yol açan önemli bir faktördür. (34,35) -Anovulasyon: Kadında folikül gelişmemesi ya da gelişmesinde bozukluk olması sonucunda yumurtlamanın olmamasıdır.obezite, ağır egzersiz, emosyonel durum, hipofiz ve over kaynaklı (özellikle polikistik over ) nedenler ayrıca tiroid, sürrenal, hepatorenal nedenler anovulasyona sebep olabilir.bazen anovulasyona sebep olan bir neden bulunmaz, bu grup yumurtlamanın uyarılmasına iyi sonuç verir (34,35) Nöroendokrin, overe ait, uterusa ait nedenleri hastalıklara bağlı ve diğer nedenleri vardır. 1. LUF (Luteinize rupture olmamış folikül) 2. Folikülün çatlamasına rağmen oosit atılmaması 3. Oositsiz folikül olgunlaşması 4. Atrezi 9
Tubaperitoneal faktörler İnfertilite etyolojisinde %35-40 oranında yer tutar (33). Sebepleri şu şekilde sıralayabiliriz: Pelvisin inflamatuvar hastalıkları Endometriyozis Abdominopelvik operasyonlar Uterusa ait faktörler Uterusa ait faktörlerin görülme sıklığı % 2-5 arasındadır (36). Konjenital olabildiği gibi sonradan da meydana gelen bu patolojiler söyle sıralanabilir: Myomlar ve endometrial polipler, intrauterin adezyonlar, endometritler, müllerian anomaliler. Servikal faktörler İnfertil olguların % 5-10 undan sorumludur. Mukusta meydana gelen kalite, kantite, infeksiyon ve immunolojik değişikliklerdir (36). Açıklanamayan İnfertilite Gebelik oluşabilmesi için gerekli aşamalardan herhangi birinde ortaya çıkan bir engel sonucunda ortaya çıkan infertilitenin tetkikinde her iki cinse yönelik ileri tetkikler kullanılmakta ve bunların sonucunda sebep bulunamayan olgular açıklanamayan infertilite olarak adlandırılmaktadır (37). KISIRLIKTA PSİKOSOSYAL HİKAYE Burns ve Greenjfeld tarafından İnfertilite için Ayrıntılı Hikaye Formu Amerikan Fertilite Grubu tarfından Psikososyal Özel ilgi Grubu için oluşturulmuştur. İnfertilitede ayrıntılı psikososyal hikaye: Reprodüktif hikaye İnfertilite: Mevcut infertilite tanısı, primer/sekonder, menapoz, histerektomi,40 yaşından büyük olma. 10
Gebelik ve ebeveyn olma: Yaşayan çocuk, halen yaşayan çocuklar, ebeveyn olmaya/evlat edinmeye yaklaşım, efektif abortus, perinatal ölüm, yüksek riskli gebelik. Reprodüksiyonu etkileyen fiziksel şartlar : Kanser, dietilstilbestrole maruz kalma, reprodüktif yapıda doğumsal anomaliler, fertiliteyi etkileyen medikal şartlar. Psikososyal hikaye Psikiyatrik: Psikiyatrik hastalık sebebiyle hospitalizasyon, psikotrop medikasyon, madde kötüye kullanımı ve bağımlılığı. Kişilik: Medikal tedaviyi etkileyen kişilik bozuklukları. Mevcut mental sağlık: Depresyon, anksiyete ve panik atak, obsesif kompulsif bozukluk, yeme bozukluğu, halen kullanılan psikotrop medikasyon, mevcut madde kötüye kullanımı ve bağımlılık, somatizasyon. Mental statusda değişme: Önceki psikiyatrik hastalık veya semptomları, mevcut psikososyal stresörler. Marital ve seksüel hikaye Marital: Marital tatmin ve uyum, bozulmuş evlilik ilişkisi, infertiliteye bağlı ayrılıklar, marital uyumsuzluğun göstergeleri, eşle ilgili zorlanmanın göstergeleri,ebeveynlik ya da medikal tedaviyle ilgili ambivalans. Seksüel: Penil veya vajinal seksüel ilişki, sıklık ve cevap, seksüel ilişkiyle ilgili mevcut tatmin düzeyi, infertiliteye bağlı olarak seksüel alışkanlıklarda değişiklikler, mevcut veya geçmiş seksüel problemler, seksüel hastalık hikayesi, daha önce doğum kontrol yöntemi kullanımı, homoseksüalite, biseksüalite,cinsel kimlik bozukluğu, ebeveynlerde veya kardeşlerde infertilite, ailede veya kardeşlerde gamet donasyonu. Sosyal: Cinsiyet faktörleri, stresli sosyal problemler, infertiliteyi etkileyen kültürel veya dini konular, kaotik yaşam biçimi, mevcut sosyal desteğin varlığı. PSİKOLOJİK HİKAYE Psikolojik hikaye mevcut mental durumu,zeka düzeyini, psikolojik semptomları, geçmişteki 11
emosyonel stabiliteyi infertilite başlığı altında inceler. İnfertiliteye genel olarak oluşan reaksiyonlar şunlardır ; Yeme bozuklukları Uyku problemleri Beden/imaj/ağırlık ile aşırı uğraş Patolojik ya da abartılı yas Öfke veya şiddet problemleri İmpulsivite Kanuni problemler Depresyon Somatizasyon Seksüel kötüye kullanım Azalmış benlik saygısı Ovulasyon indüksiyon metoduna atipik psikolojik cevap İntahar girişimleri Obsesyon Panik ataklar İnfertilite sürecini etkileyen önemli faktörlerden biri de kişilik problemleridir. Bazı ciddi kişilik patolojileri infertilite tedavisinin sonlandırılmasına dahi sebep olabilir. Bu yapıların bilinmesi tedavi sürecinde oluşacak problemlerin öngörülmesi ve başa çıkma mekanizmalarıyla ilgili olarak önemli bilgiler verir. Kişilik tipleri ve infertilite Histeriyonik : Dramatik, ilgi çekici olma, abartılı duygusallık : infertilite maskülanite veya feminiteye karşı bir atak gibi algılanır. 12
Obsesif: Düzenli, sistematik, mükemmeliyetçi, katı: İnfertilite olayların kontrolden çıkmasına sebep olan bir cezadır. Narsistik: Kendinle ilgili, öfkeli, bağımsız, mükemmeliyetçi: İnfertilite kendilik mükemmeliyetine ve otonomisine bir ataktır. Borderline:İlgi çeken, impulsif : İnfertilite bir terk edilme tehdididir. Bağımlı: Acı çeken, depresif, itaatkar: İnfertilite değersizliğine karşı beklenen bir cezadır. Kaçıngan: Uzak, sosyalleşemeyen, ilgisiz: İnfertilite ve ilgili prosedürler gizliliğin tehlikeli bir ihlali gibi yaşanır. Paranoid: Endişeli, şüpheci, suçlayıcı, aşırı duyarlı : İnfertilite kendilik dışında herhangi bir yerden gelebilecek yok edici bir süreç olarak yaşanır. (Goldfarb JM, Rosenthal MB, Utian WH den : İnfertil çiftin tedavisinde psikolojik faktörlerin etkileri.reprodüktif Endokrinoloji Seminerleri 3:97, 1985) Mental durum ve kişilik profilinin değerlendirildiği 130 kadınla yapılan bir çalışmada, bunlardan 65 i kadın 53 ü erkek kaynaklı ve geri kalanlardan etyolojisi bilinmeyen gruba dahildir.çalışmaya katılan kadınların %83.8 inde herhangi bir düzeyde mental problem saptanmış, bunlarda orta-ağır düzeyde bulunanların oranı %52 olmuştur. Fertil grupla karşılaştırıldığında psikiyatrik semptomlar anlamlı derecede daha yüksektir. İnfertil kadınlarda depresyon ve anksiyete yaygın görülmektedir. Mental durumun fertil gruba göre daha az stabil olduğu ve bunun kişilik özellikleriyle bağlantılı olduğu gözlenmiştir (39). IVF (invitro fertilizasyon) tedavisi ve diğer yöntemler uygulanan iki grubun CPİ(calif.psi. değer) ile karşılaştırmasında hırslılık,yaratıcılık ve bağımsızlık özelliği heriki grupta ön planda bulunmuştur (40). Pek çok kişi infertiliteyle başa çıkabilirken, diğerleri zorluk yaşar. Kişilik yapılanması (bozukluğu değil) bu kayıp duygusu ve infertilitenin etkilediği kontrol edilemezlik duygusuyla yüzleşme başa çıkma biçimini etkiler. İnfertilite tedavisi alan bayanlar normal kontrollerle MMPİ kullanılarak kişilik profilleri karşılaştırıldığında fark bulunamamış, ancak anksiyete düzeyleri infertil grupta anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (41). EVLİLİK ve SEKSÜEL HİKAYE Önceki evlilikler, özellikle tatminsiz evlilik veya çok kez evlenmiş olma verilen sözlerin 13
tutulmadığı anlamını taşıyabilir, bu da mevcut evlilikle ilgili bazı soruları akla getirebilir. Bazen önceki evliliklerden olan çocuklar sebebiyle çiftlerden birinin çocuğa olan istemi daha az olabilmektedir. Evlilik ilişkisindeki dinamiklerin bozulması evlilik dışı ilişkileri gündeme getirebilir. Cinsel problemler içinde hem tedavinin getirdiği, hem de daha önceden mevcut olabilecek olan, uyarılma bozuklukları, anorganzmi, ereksiyon problemleri gibi sorunlar olabilir. Çiftin seksüel pratiklerinin de ayrıntılı olarak incelenmesi gerekir. Tuhaf seksüel ilişki biçimleri, vajinal ilişkinin yerini alan oral, anal ilişki, sık mastürbasyon yapma, ilişki sonrasında vajinal duş yapma gebeliğin oluşumunu etkileyen önemli faktörler olabilir. Tablo6. İnfertilitenin seksüel pratik ve fonksiyonundaki etkisi Seksüel pratiğe etkisi 1.Midsiklüste seksüel pratikte artma 2.Luteal fazda seksüel pratikte azalma 3.Seksüel dışavurum biçimlerinin azalması 4.Seksi başlatanın rol değişimi Seksüel fonksiyona etkisi 1.Bazen ovulasyon öncesi impotans veya gecikmiş ejekülasyon 2. Bazen izlemeye (dikkatini verme) bağlı olarak periovulatuvar orgazmik fonksiyon bozukluğu Keye Wr den: İnfertiliteye Psikoseksüel Cevap.Clin. Obstet Gynecol 27;764, 1984 İnfertilitenin seksüel fonksiyonları etkilemesiyle ilgili farklı savlar mevcuttur: İnfertilite evlilik ilişkisini etkilediğinde, genellikle bunu takiben cinsel işlev ve memnuniyette bozulmalar gündeme gelmektedir (42).Özellikle siklusun fertil zamanları sırasında cinsel ilişkide bulunma gerekliliği, cinsel ilişkinin doğallığının kaybolup ev ödevi gibi yaşanmasına yol açar. Kişi infertilitesinden dolayı cinsel olarak kendini yetersiz hissedebilir, evlilik ve cinsel ilişkiden duyduğu haz ve ilginin kaybolmasıyla sonunda depresif hale gelebilir.çiftler evlilik öncesi ya da evlilik dışı ilişkilerinden, korunma yöntemlerinden düşüklerinden, cinsellikle ilgili diğer yaşantılarından dolayı cezalandırıldıkları düşüncesine kapılabilirler; özellikle ümitle beklenen premenstruel dönemde gebeliğin gerçekleşmediğini gösteren mensturasyonun başlaması, yoğun depresif duygular yaşanmasına yol açabilir (43). 14
AİLE VE SOSYAL HİKAYE Çiftin aile yapısı ve sosyal çevresi de infertilite deneyimi yaşanırken ortaya çıkan problemlerin aşılmasında çok etkilidir. Sosyal çevre barınılan evden, finansal koşullardan, hukuki statüye, çalışma şartlarına, çiftin fiziksel koşullarına varan kadar geniş bir yapıyı ve sosyal ilişkileri içine alır. Sosyal çevre desteği ve yaşam şartlarının yetersiz olduğu durumlarda oluşabilecek problemleri ortaya çıkmasını kolaylaştırır. Ciddi anlamda fonksiyonel olmayan aile yapısı, kaotik yapı, ailede infertilite hikayesi, ailede ölümler tedavi adaptasyonunu bozan önemli faktörlerdir. Uzun yıllar süren tedavi, ertelenen çözümler, sosyal beklentilerin baskısı infertil bireylerde ruhsal zorlanmalar yaratarak sosyal ilişkileri ve evlilik ilişkilerini etkilemekte, ekonomik görüntüleriyle de çok yönlü bir kriz yaratabilmektedir (44). İNFERTİLİTEDE PSİKOLOJİK TEORİLER Psikolojik sterlitenin tarihten önce varolduğu bilinmesine karşın, hangi şartların bu durumu oluşturduğu halen ispatlanamamıştır (38). İnfertiliteyle ilgili eski teoriler infertilite sebebi olarak psikolojik faktörlere yoğunlaşmışken, 1970 lerde Mennings in psikolojik zorlanma teorisiyle infertilitede görülen psikolojik sorunların sebep değil, sonuç olduğu gündeme gelmiştir. Stanton ve Dunkel infertiliteye stres teorisini getirmişlerdir. Buna göre infertiliteye dair yaşanan en stresli olanlar beklenmedik, kontrol edilemez, belirsiz ve negatif bir süreç oluşudur. Burns ün geliştirdiği modele göre infertil çiftlerin duygusal olarak yaşamlarında varolan ancak fiziken varolmayan bir çocukla ilgili yaşanan yas, gerçekte varolup beklenmedik biçimde ölen bir çocukla ilgili tutulan yasın aynısıdır. Higgins e göre yakın ilişki modeli infertilite sürecini açıklar. Sandelowski ise infertilitede açıklayıcı modeli savunmuştur; buna göre kişi infertiliteyi fonksiyonel, davranışsal, ampirik ve fenomenolojik olarak tanımlayıp integre ederek acı verici yaşam deneyimlerine dahil eder. Mattheews ve Matthews ebeveynlik sürecinin bitmesi teorisiyle realite durumunun algılanmasını, kişilik değişimlerinin rol adaptasyonunun infertil çift tarafından gerçekleştirilmesi gerektiğini savunur. Erickson un gelişimsel teorisi bazı yazarlar tarafından infertiliteye uyarlanmıştır. Buna göre orta yaşın primer amacı yaratıcılıktır. Bu gelecek jenerasyonu oluşturmak ve ona rehberlik etmektir, bu sürecin başarısız olması benlik absorbsiyonuna, ve amaçların kaybolmasına yol açar. Çalışan erkeklerin infertiliteyle daha iyi başa çıkabildiği, ben merkezli olanların ise eşlerinden ayrıldıkları saptanmıştır. Başka insanların çocuklarıyla ilgili, yapıcı davranışları olanların ise başarılı başa çıkma mekanizmaları vardır. 15
İNFERTİLİTEYE PSİKOLOJİK CEVAPLAR İnfertilite sürecinde oluşan psikolojik reaksiyonlar aşağıdaki tabloda özetlenmiştir: Tablo1. İnfertiliteye psikolojik cevaplar Emosyonel etkileri 1.Yas ve depresyon 2.Öfke ve hayal kırıklığı 3.Suçluluk 4.Şok/inkar 5.Anksiyete Kontrol kaybı 1.Aktivitelerde, beden ve emosyonlarda kontrol kaybı 2.Hayattaki amaçlarla ilgili gelecek planları yapamama Kişilik, özgüven, inançlara etkisi 1. Özgüven kaybı, yetersizlik duyguları 2. Kişilik problemleri veya, değişimleri 3. Dünyaya bakış açısının değişmesi Sosyal etkileri 1. Evlilik ilişkisine ve memnuniyetine etkisi 2. Seksüel fonksiyona etkisi 16
3. Sosyal ilişkilerde güçlükler, iş arkadaşlarıyla ilişkilerde bozulmalar, yanlızlık, utanç. ( Stanton Dunkel-Schettor dan :İnfertiliteye psikolojik reaksiyonlar. Stres ve başa çıkma yöntemleri araştırması.new York, Plenum press, 1991, p 31 ) İnfertilite hastalarının önemli sorunlarından biri de bu süreç yaşanırken suçluluk duygularıyla ilgili çatışmalar yaşamalarıdır: İnfertiliteyle ilgili suçluluk duyguları Evlilik öncesi seks Doğum kontrolü kullanma Önceki gebelik sonucunda evlatlık verilmiş bir çocuk Cinsel hastalık Evlilik dışı ilişkiler Mastürbasyon Homoseksüel düşünce ve davranışlar Seksüel zevkin kendisi (Menning BE: İnfertilitenin psikososyal özellikler.nurs Clin North Am 17:155 ) İnfertiliteye psikolojik cevapla ilgili pekçok çalışma mevcuttur: Subfertil kadınların psikolojik sağlığı doğurgan kadınlardan daha kötüdür.maalesef tedavi süreci içinde tüm dikkat infertilitenin fiziksel özelliklerine odaklanırken, emosyonel özellikleri çoğunlukla önemsenmemekte ve tedavisiz bırakılmaktadır. Fertilite problemini ilk tespit eden genellikle kadınlardır. Erkeklerin bazen medikal araştırmanın yapılması gerekliliğine ikna edilmeleri gerekir.(45)çiftler hayal kırıklığı, ümitsizlik duyguları, haksızlığa uğradıklarını düşünme, kontrollerini kaybettikleri hissine kapılabilirler. Kendilerine, diğer eşe, tedavi ekibine, ve diğer çocuklu çiftlere karşi öfke duyabilirler (46).Yaşam deneyimi olarak infertiliteye kadinlarda utanç, suçluluk, değersizlik, yetersizlik, eksiklik, anormallik, kusur gibi stigmaların eşlik ettiği pekçok çalışma bildirilmiştir (47). İnfertil bireyler sadece doğurma konusundaki yetersizliklerine bağlı özgüven azalmasıyla ilgili duygular değil, aynı zamanda iyi bir ebeveyn ya da eş olamamakla ilgili yetersizlik duygulari da yaşayabilirler. Erkekliğin ya da kadinligin kaybi, çekiciligin kayboldugu ya da azaldigi duygularina da sebep olabilir (48). 17
İnfertilite tanısı kişinin diğerleriyle olan ilişkilerini etkileyebilir. Öfke doğrudan infertilite nedeni olarak algılanan eşe yönelebilir ya da bu konuda anlayışsız, destekleyici olmayan eşe öfke biçiminde ortaya çıkabilir.yetersizlik duygusuyla infertil bireyde bir başkasiyla çocuk yapabilme şansi oldugunu düşündügü eşinden ayrılarak ona bu fırsatı verme düşüncesi gelişebilir, ya da terk edilmeye dair korkular yaşayabilir (49). İnfertil hastaların başka medikal problemleri olan hastalarla karşılaştırıldığı çalışmalar da mevcuttur: Kadın infertil vakalar kronik ağrı sendromu, kardiyak rehabilitasyon, kanser, HIV sendromu, hipertansiyon vakalarıyla karşılaştırılmıştır. İnfertil kadınların kanser, hipertansiyon, kardiyak rehabilitasyon vakalarıyla aynı oranda global semptom puanları aldıkları, ancak kronik ağrı ve HIV + hastalarının puanlarından daha az semptomatoloji gösterdikleri görülmüştür. Ciddi medikal rahatsızlıklar yaşayan hastalarla infertil hastaların psikolojik problemleri benzer oranlar göstermektedir, dolayısıyla bu yönden aynı hassasiyetin gösterilmesi önemlidir (50). İnfertil hastalarda yapılan çalışmalarda, psikolojik açıdan yaşanılan en büyük güçlüğün anksiyete olduğu anlaşılmıştır. Tedavisi başarısız olan çiftlerde ise depresyon ön plana çıkmaktadır (51). Farklı tedavi prosedürleri uygulanan çiftlerin psikososyal değerlendirmesi yapılmıştır. Heriki cinste de stres saptanmış olup, kadınlarda depresyon ön plana çıkarken erkeklerde bastırılmış anksiyetenin varlığı gözlenmiş ve psikosomatik şikayetlere eğilimli oldukları görülmüştür. Kadınlarda savunmacı anksiyete ön planda olup psikosomatik semptomlara eşlik etmiştir. Bu çiftlerde genel ve tedaviye özel olarak bazı ihtiyaçlar ve korkuların varolduğu gözlenmiştir. Çiftlerin pek azında ciddi emosyonel sorunlar vardır. Kadınların sosyal uyumda daha fazla sorun yaşadıkları görülmüştür.genelde evlilikle ilgili problemlere eşlik etse de vakaların hemen yarısında cinsel problemler saptanmıştır. Özellikle de önceki abortuslarla ilgili suçluluk duygularının kadınları olumsuz etkilediği gözlenmiştir (52) İnfertil hastalarda yapılan çalışmalarda, psikolojik açıdan yaşanılan en büyük güçlüğün anksiyete olduğu anlaşılmıştır. Tedavisi başarısız olan çiftlerde ise depresyon ön plana çıkmaktadır (53). Yapılan başka bir çalışmada ise; fiziksel yakınmaların duyusal ve vejetatif fenomenle, ve psişik yakınmaların da korkular ve inhibisyonla ilgili olduğu görülmüştür.semptom sıklığı sterliteyle ilgili ya da bağımsız olmuştur (54). Subfertil kadınların psikolojik sağlığı doğurgan kadınlardan daha kötüdür (54). İnfertilite tedavisinde depresyon ve anksiyete bozukluklarının ortaya çıkışı tedavi başarısını etkiler. Aktif efektif savunma mekanizması ve duygu dışavurumu yeterli düzeyde olan kadınlarda, savunma mekanizmaları uyum için yeterli olmayan ve duygu dışavurum düzeyi düşük olanlara göre tedavi başarisi yüksektir (37). Benzer sonuçlar Bernt in çalışmasında da görülmüştür: Tubal, androlojik ve fonksiyonel steril olan çiftler savunma mekanizmaları açısından karşılaştırılmışlardır: Kadınlarda sterlitenin organik sebeplerinden bağımsız olarak eşlerine göre daha yüksek düzeyde emosyonel yanıt vermişlerdir. İnfertil erkeklerin ise daha çok ikincil oldukları, daha az ilgili oldukları, ve eşleri ya da tubal steril kadınların eşlerine oranla daha az anksiyete gösterdikleri görülmüştür. Androlojik sebeple steril olan sağlıklı kadınların emosyonel olarak çok yüklü oldukları görülmüştür (55). IVF(invitro fertilizasyon) sikluslarında, foliküler sıvıdaki kortizol düzeyi, spontan sikluslara göre 18
stimule edilmiş sikluslarda daha yüksek bulunmuştur ki bu da fertilizasyon ihtimalini düşürür. İnfertil vakaların ortalama olarak %20 sinde etyoloji bulunamaz. Bu grubun bir kısmında prolaktin salınımının intermitant hiperprolaktinemi olduğu tespit edilmiştir. Bu durum anksiyete düzeyi yüksek hastalarda daha sıktır. 564 çiftle yapılan, vakaların %27 sinin idiyopatik infertil olduğu bir çalışmada infertil grubun psikolojik açıdan fertil grupla bir farkı bulunamamış, ancak depresyon ve anksiyete düzeyleri daha yüksek bulunmuştur. İdiyopatik infertil grupta da diğer infertillerden farklı bir yön görülmemiştir (56). IVF tedavisi alan 217 hastayla yapılan bir çalışmada, duygudurum ile tedavi başarısı ilişkisi incelenmiş,bu grubun %25 nin depresif semptomlar gösterdiği tesbit edilmiş ve depresif grupta 1 yıl içinde gebe kalma oranının %13 iken, depresif semptom göstermeyen grupta gebelik oranı %29 bulunmuştur. Gebelik başli başina stres oluşturan bir süreçken, infertilite sürecinde gebe kalma adayligi ise farkli düzeyde stres oluşturmaktadir. Japonya'da yapılan bir çalışmada 101 infertil kadin 81 saglıklı gebeyle karşilaştirilmiş, infertillerde emosyonel stresin normal gebelerden yüksek oldugu görülmüştür (57). İnfertilitede tedavi süresinin de psikolojik sorunlarla ilgili süreçte önemi büyüktür : 2-3 yıllık infertilite hikayesi olanların 1 yıldan az ve 6 yıldan uzun süreli tedavi olanlara göre depresyon puanlarının daha yüksek olduğu görülmüştür. Ayrıca infertilite etyolojisi bilinenlerin infertilite sebebi açıklanamayan ya da henüz etyolojik tanı almamış gruba göre daha depresif oldukları gözlenmiştir (58). Evlilik ilişkileri ile ilgili olarak Renshow tarafından geliştirilen kraliçe arı modelinde, kadının evlilikteki amacı tıpkı kraliçe arı gibi erkeğin onu dölleyip gitmesidir. İnfantilize eş modelinde ise daha infantil olan eşe çocuk muamelesi yapılır. Keening sendromunda ise eşlerden biri yas tutan şef konumundadır.eş bu süreci abartıyla yaşarken, diğeri ona destek vermekle yükümlüdür. Eşlerin bozulmuş evlilik modelleri yanında seksüel ilişkilerinin bozulması da doğaldır.sadece ovulasyon döneminde ilişkiye girme, seksüel kaçınma, azalmış seksüel zevk gibi problemler sıktır. Çiftin evlilik ve seksüel fonksiyonellikteki hem mevcut hem de geçmişteki tatmin düzeyi belirgin olarak infertiliteye olan cevap ve adaptasyonu etkilemektedir (59). İnfertil kadın ve erkekte seksüel problemlerin bildirilen sebepleri Ağrılı ilişki 19
Progesteron veya progestine bağlı seksüel istekte azalma Takvimli seks yaşantısının oluşması Sekse amaç dahil etme Bozuk beden imajı Depresyon Suçluluk Ambivalans Keye WR den: İnfertiliteye psikososyal cevaplar. Clin. Obst Gynco 27-764,1984 İnfertilite aynı zamanda tüm aile için de bir kriz süreci olup, kardeşleri dahi etkiler.ailelerin infertiliteye olan yanıtları, destekleyici olabildiği gibi yaralayıcı da olabilmektedir. Bir başka etkisi de uzun süreli arkadaşlıkların bozulmasına yol açabilmesidir. Arkadaş çevresiyle onların doğurganlığına olan öfkelerinden dolayı ilişkilerini uzak tutma eğiliminde olabilirler. Bazen etnik, kültürel, dini faktörler de devreye girer. İNFERTİLİTE VE TEDAVİ SÜRECİNİN SEKSÜEL ETKİLERİ İnfertilite tedavisi aylar, hatta yıllar sürebildiğinden çiftin ilişkisini olumsuz etkileyebilmekte, en azından alışılmış biçiminin dışına çıkmaktadır. Zamanlanmış cinsel ilişki, ilişkide döllenme amacının olması, belli pratiklerden kaçınıp belli pozisyonları benimseme bunların sebepleri arasında olabilemektedir. Çiftler cinsellikleri adeta gözlem ve baskı altında hissetmektedir. Kadınlarda seksüel disfonksiyon, cinsel istek kaybı, cinsel uyarılmanın gerçekleşmemesi, anorgazmi biçiminde ortaya çıkmaktadır. Bu da doğrudan ve dolaylı olarak hamile kalmayı güçleştirmektedir. Aynı zamanda kadının özgeçmişinde seksüel kötüye kullanım olması disfonksiyonu etkileyen başka bir sebeptir. Aynı zamanda tedavide kullanılan hormonlar da cinselliği olumsuz etkilemektedir. Cinsel istekle ilgili yapılan çalışmalarda normal çiftler arasında kadınlar %35 oranında cinsel isteksizlikten yakınmaktadırlar. Kolej öğrencilerinde seksüel istekle ilgili yapılan bir araştırmada erkeklerin %72, kadınların ise %30 unda günlük seksüel istek veya fantaziler olduğu görülmüştür. Cinsel uyarılma problemleri ise toplumda kadınlarda %11-48 oranında 20
görülmektedir. Orgazm olamama kadınların %30 unda bildirilmiştir. Seksüel ağrı bozukluğu da kadınlarda ortalama %8 bulunmaktadır. Kadınlarda cinsel fonksiyon bozukluğunun sebepleri, anksiyete, yetersiz stimulasyon, kognitif savunmalar ve ilişki problemleri olarak sıralanmaktadır. IVF(invitro fertilizasyon) tedavisine başvuran çiftlerde yapılan bir çalışmada çiftlerin % 47 si infertilitenin ilişkilerinde yakınlaşma, güçlenme, ve iletişimlerinde artmaya sebep olduğunu bildirirken, ortalama % 20 lik kadın ve erkek ise olumsuz etkilerini dile getirmişlerdir. Kadınlarda yapılan bir çalışmada ise % 58 oranında seksüel ilgide azalma ve bunun sebebi olarak da programlanmış seksüel ilişki bildirilmiştir. Keye nin 500 çiftle yaptığı bir çalışmada seksüel problemler aşağıdaki gibi sıralanmıştır: 1. Ağrılı cinsel ilişki 2. Progesterona bağlı seksüel ilgi azlığı 3. Realistik olmayan seksüel istekler 4. Amaca yönelik seks 5. Katı veya rutin biçimlenmiş seks 6. Kötü beden imgesi 7. Depresyon 8. Suçluluk hisleri 9. Ambivalans Kadınların %37 si seksüel yaşamlarıyla ilgili tatminsizlik sebebini infertilite tedavisine dayandırmaktadırlar. Erkekler arasında ise yapılan bir çalışmada %75 erketil disfonksiyon bildirilmiştir. Bu süreç içinde tedavi ekibinin çifte nasıl yardımcı olabileceğine dair istekleri şöyle sıralayabiliriz: 1. Zaman içinde ortaya çıkabilecek güçlükleri tartışmak. 2. Çift arasında problemleri tartışma ortamı yaratmak. 3. Birbirini suçlama davranışından kaçınma. 4. Zamanlama ve birleşme tekniğinde aşırı belirleyici olmaktan kaçınma. 21
5. Bazal vücut ısısı ölçümünü sınırlama. 6. Çiftleri cinsel ilişkiyle ilgili yeterince bilgilendirme. İnfertilite toplumdaki klasik rolleri bozan bir süreç olduğundan, geleneksel cinsel rolleri üstlenenlerde bu sürecin daha stresli yaşanacağı varsayılabilir.yapılan çalışmada, geleneksel feminen rolü üstlenen kadınların maskülen özellikli kadınlara göre anksiyete düzeylerinin daha yüksek olduğu görülmüş, ancak depresyon, evlilik ilişkileri ve cinsel sorunlar açısından bir fark bulunamamıştır. Ayrıştırılmamış cinsel kimlik yapısında olan erkeklerin diğerlerine göre (maskülen, feminen, androjen, ayrıştırılmamış) daha fazla anksiyete ve depresyon yaşadıkları görülmüştür (60). KISIRLIKTA ANNELİK MODELİ Anne olma isteğiyle ilgili psikodinamik özdeşim psikojenik infertilitede önemli bir unsurdur: Primer ve sekonder infertillerle yapılan geniş çaplı bir çalışmada, psikojenik sterlitenin multifaktöryel olduğu görülmüştür. Burada annelik rolünü inkar etmenin etken olduğu düşünülür. Bunlardan bazılarının psikoterapi ile dışlanması mümkün görünmektedir. Bazılarının değişmez kişilik özellikleri olduğu görülmüştür. İnfertilite tedavisinde psikiyatrist, jinekolog işbirliği kaçınılmazdır (61). Başka bir çalışmadaki hipoteze göre fonksiyonel olarak infertil kadınlar ve anneleri, organik sebeple infertil olan kadınlar ve annelerine göre daha fazla sorun yaşamaktadırlar. Her gruptan 20 kadın ve annesi seçilmiş ve çalışma sonuçları değerlendirilmiştir: Buna göre fonksiyonel infertil grupta kadınlar ve anneleri, mekanik olarak infertil olan gruba göre daha fazla sorun yaşamaktadırlar. Ancak annelik rolü çatışması ile feminite arasında belirgin ilişki kurulamamıştır (62). 116 çiftle ilk görüşmede psikodinamik değerlendirme yapılmıştır. Özellikle kadınlarda ve en çok da organik infertil olanlarda ebeveyn olmaya karşı belirgin çatışma görülmüştür. Bu grupta fertilite başarısı %11 olmuştur. Klinik tanı ile psikolojik ilişki erkeklerde belirgin değildir. Buna göre infertilite tedavisinde diğer değerlendirmelerin yaninda rutin olarak psikolojik degerlendirme yapılması son derece önemlidir (63). IVF programına alınan kadınlarla yapılan görüşmelerde çocuk sahibi olma isteği ve bununla ilgili bilinç dışı süreçler doktorlar da dahil edilerek incelenmiş ve Lacan a göre şöyle bir yorum yapılmıştır: kadın vücudu radikal olarak nötralize edilerek modern tıp tarafından manüpüle edilebilecek sosyal bir nesneye dönüştürülmüştür (64). 22
İNFERTİLİTE TEDAVİSİNDE CİNSİYET FARKLARI İnfertilite durumuna verilen reaksiyonlar açısından kadın ve erkek arasında önemli farklar mevcuttur: Stresin dışavurumunda cinsiyet farkları da önemlidir. Kadınlar rahatsızlıkları ile ilgili daha çok konuşurken, erkekler sanki daha az sorun yaşıyorlarmış gibi davranırlar. Daha önce varolan psikopatoloji de bu süreci etkiler. Aynı zamanda tedavi ekibinin özellikleri ve destekleyiciliği de önemlidir. ABD de yapılan geniş çaplı bir araştırmada, kadınların yanlızca %2.8 inin, erkeklerinse yanlızca %3.5 inin çocuk sahibi olmayı planlamadığı ortaya çıkmıştır.kadınların infertilite tedavi sürecine aktif olarak katılımları sebebiyle psikolojik yanıtları ayrıntılı biçimde anlaşılmışken, erkeklerin henüz tedavide aktif katılımlarıyla ilgili yeterli teknoloji gelişmediğinden yaşadıkları psikolojik reaksiyonlar da yeterince ortaya konulamamıştır. Kadınlarda erkeklerden daha fazla psikolojik problem ortaya çıkması kadınların daha çok bu prosedürlere maruz kalmasıyla da açıklanmaktadır. Kadın ve erkeklerde başa çıkma mekanizmaları arasında da farklılıklar mevcuttur. Kadınlar genellikle problemlerini paylaşabilecekleri gruplara katılıp konuyla ilgili okumaya yönelirken, erkekler bu tür aktivitelere pek ilgi göstermemektedirler. Ancak çiftlerin savunma mekanizmalarındaki farklılıklar evlilik ilişkisinde gerginliklere yol açabilir. Bunun dışında ortaya çıkan farkların bir kısmı da kullanılan metodolojik yöntemlerin oluşturduğu abartılı sonuçlardan kaynaklanıyor olabilir. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda tanının özelliklerinin de erkeklerin yaşadıkları psikolojik cevabı etkilediği anlaşılmıştır. Erkeğin infertil olduğu durumda yaşanan psikolojik stres daha büyüktür. Ayrıca testler infertiliteye bağlı stresi genellikle anksiyete ve depresyon yönünde değerlendirmektedir.bu tür semptomlar kadınlarda daha yaygınken, erkeklerin strese yanıtları daha çok alkol kötüye kullanımı yönünde olabilmektedir. Bu nedenle bu biçimde ölçülen stres modelinde erkekler eşik altı puanlar alabilmektedir. Ayrıca yapılan çalışmalar yanlızca gönüllüler üzerinden değerlendirilmektedir. Stres ve yaşam kalitesinde kayıp olan medikal hastalıklarda hastaların aleksitimik reaksiyon verdikleri, duygularıyla baglantı kuramadikları bilinmektedir. Sağlıklılara göre infertil erkeklerde aleksitiminin daha yüksek oranda olduğu görülmüştür (65). Kadınlar erkeklerden farklı olarak daha invazif prosedürlere maruz kaldıkları kadar tedavi amacıyla aldıkları hormonlar da bir takım psikolojik değişiklikler oluşturmaktadır. İnfertil kadın ve erkeklerde yapılan çalışmalarda normal populasyonla karşılaştırıldıklarında, depresyon, anksiyete, düşmanca davranış ve kognitif bozulma açısından daha yüksek puanlar almışlardır. Ancak her iki cinste de yükselme hafif olup, sadece birer alt grup klinik olarak anlamlı stres cevabı yaşamaktadır. Emosyonel reaksiyonlardaki farklılıklara karşın kadın ve erkeklerde evlilik ilişkilerinde genellikle bozulma bildirilmemektedir. Ancak seksüel yaşantılarının ne kadar etkilendiği kesinlik kazanmış değildir. Ancak ilk vizitte yapılan değerlendirmede genellikle seksüel yaşantıda problem bildirilmemektedir. Hepsi bir arada değerlendirildiğinde kadınların problem çözmek için daha fazla çaba harcadıkları, daha fazla sorumluluk alarak kendilerini suçlama eğiliminde oldukları ortaya çıkmaktadır. 23
Kültürel ve fiziksel farklılıklar kadın ve erkeklerde farklı dışavurumlar ortaya çıkarmaktadır. Kadınlarda bağlanma ve yetiştirme duygusu ön plana çıkarken erkeklerde özgürlük ve amaçlarına ulaşma ön plandadır. Kadınlar medikal prosedürlere istekle katılırken, erkekler kaçınma eğilimindedirler.kadın ve erkeklerde yapılan çalışmaların pek çoğunda anksiyete ve depresyon açısından kadınlar erkeklerden yüksek puanlar alırlarken, evlilik sorunları ve seksüel ilişkilerde benzer puanlar almışlardır. Kadınlar infertiliteyi daha kişiselleştirirken, kadınlık rollerinin değersizleştiğini düşünmekte, stigmatize olduklarına inanmakta, kayıp duygusu yaşamakta, özgüvenlerinde azalma meydana gelmektedir. Ayrıca infertilite sebebi kime ait olursa olsun, kadınlar daha çok suçluluk duygusu hissetmekte ve daha çok sorumluluk almaktadırlar. Erkeğin infertil olduğu ortaya çıksa bile kadınlar hala fertiliteleri konusunda şüphe taşımaya devam etmektedirler. Erkeklerin infertil oldukları durumda her ne kadar erkekler hayal kırıklığı yaşasalar da, değersizlik duygusuna kapılamamaktadırlar. Kadınlar çocuk sahibi olamadıkları ve gebelik deneyimlerini yaşayamadıkları için yas reaksiyonu yaşarken, erkekler potansiyel kaybı yaşadıkları ve biyolojik olarak baba olma yetileri olmadıkları için yas yaşamaktadırlar. Kadınlarda tedavi ilerledikçe özgüvende azalma ve depresyon puanlarında artma meydana gelirken, erkeklerde zaman içinde değişim olmamaktadır. Tedavi süreci olumsuz devam ettiğinde ise kadınlarda seksüel ilişkide problemler oluşurken,erkeklerde bu problemler daha az sıklıkta görülmektedir. Kadınlar için erkeklerin tedavi sürecine katılımları son derece önemlidir.erkeklerin bu prosedürlerden uzak kaldığı durumlarda psikolojik, seksüel ve marital problemler kadınlarda daha şiddetli yaşanmaktadır. Tedavi sorumluluğunu dengesiz biçimde aşırı üstlenme eğiliminde olan kadınlarda stres çok şiddetli yaşanmaktadır. Kaçınma davranışına girerek sosyal izolasyon yaşama eğiliminde olmaktadırlar.bazı kadınlarda ise yaşam biçimlerinde majör değişiklikler yapma eğilimi ön plana çıkarak işlerinden ayrılmak, ya da her zaman yaptıkları aktivitelerden uzaklaşmak gibi eğilimler ortaya çıkabilmektedir, ancak bunlar genellikle hayat standartlarını olumsuz etkilemektedir. Kadınlar için eşlerinin ve çevrenin desteği erkeklere göre çok daha fazla önemlidir. Erkeklerse uzaklaşma, ve kişisel kontrolü elinde tutma eğiliminde olmaktadır. Erkeklerin infertiliteye tepkileri ve danışmanlık sürecine katılmalarıyla ilgili yapılan bir çalışmada psikolojik danışmanlık programına katılan erkekler, androloji kliniğine devam eden infertil erkeklerle karşılaştırılmıştır. Danışmanlığa katılan hastalarda sperm sayıları ile depresyon ve anksiyete düzeylerinin daha yüksek olduğu bulunmuştur. Stres düzeyinin artması, infertiliteden sorumlu olma duygusu evlilikle ilgili birkaç sorun erkek infertil hastaların danışmanlık programına katılmalarına sebep olmaktadır (66). Sonuç olarak erkekler çocuksuz olabilmeyi çok daha kolay kabullenebildikleri halde kadınlar özellikle tedavi sonlandırılmasıyla ilgili problemler yaşamaktadırlar. Tedaviye başlama kararıyla ilgili 200 çiftle yapılan bir çalışmada, kadınların %30 unun erkeklerinse yalnızca % 2 sinin tedaviye başlama kararı verdiği, geriye kalanların ise birlikte karar verdikleri ortaya çıkmıştır.aynı zamanda gelecek tedavi planlarıyla ilgili erkeklerin daha fazla kararsızlık yaşadıkları görülmüştür.erkeklerin daha kararsız olmalarına karşılık kadınlardan daha iyimser olma eğilimde oldukları görülmektedir. 24
IVF(invitro fertilizasyon) ve ET (embriyo transferi) tedavisine alınan kadınlarla tedaviden 15 ay sonra yapılan görüşmede tedavi stresi daha sonraki tedaviyle ilgili düşünceleri, infertilite krizinin kabullenilmesiyle ilgili stres değerlendirilmiştir. Tedavi sürecinde stresin anlamlı olarak daha yüksek olduğu bulunmuştur (67). IVF(invitro fertilizasyon) tedavisine alınan infertil kadınlar, sağlıklı annelerle karşılaştırılmış, organik infertil grupta eşleriyle olan ilişkilerde tatmin ve durumluk anksiyete puanları açısından daha yüksek değerler bulunmuştur. İnfertil kadınlarda emosyonel faktör skorları stresli yaşam olaylarıyla kıyaslandığında a) IVF siklüsleri ve adaptasyona açıklık, b) iş pozisyonu, işten tatmin, özgüven, c) kişilik özellikleri ile ilişkili bulunmuştur. IVF(invitro fertilizasyon) tedavisindeki kadınlarda mutlak stres yaşantısı olma şartı olmayıp stres daha ziyade geçici durumlarla ilgilidir. Kişilik yapılanmasında bozukluk olmaması, özgüvenin yüksek olması, işle tatmin olma, eşle ilişkideki memnuniyetle son tercih olarak çocuk adapte etmeyi kabul etmek tedavi uyumuyla ilişkilidir (68). IVF(invitro fertilizasyon) tedavisinin son aşamasında (oosit toplanması ve embriyo transferi) olan 200 kadınla yapılan bir çalışmada,hospitalizasyon sırasında durumluluk ve genel anksiyetelerinde artma gözlenmiş,genel anksiyeteleri değişmemiştir.orta-uzun süredir infertil olduğunu bilen kadınlarda anksiyete düzeyleri daha düşük bulunmuştur.oosit fertilizasyonu başarısız olduğunda durumluluk anksiyetesinde artma olmaktadır.siklüs sayısıyla anksiyete arasinda ilişki kurulamamış, genel olarak hastaların fonksiyonellikleri normal bulunmuştur Kadınların çocuk istemi ön planda iken, erkeklerde erkek rolünü üstlenme, ve ebeveyn olarak sosyal baskıya ait yaptırımın zorlayıcılığının daha merkezde olduğu söylenmektedir (70).Erkekten kaynaklanan infertilite durumunda diğer nedenlerden kaynaklanan strese göre stres düzeyininin daha fazla olduğu bildirilmiştir (71). Daha önce reprodüktif organlarıyla ilgili sorun yaşamamış pek çok çift çocuk yapmak istedikleri zaman bunu başarabileceklerine inanırlar. Bazı kadınlar gebe kalmakla ilgili ciddi obsesyon yaşarlar, bazıları suçluluk duyguları, utanç, kayıp duygusu ve hayatlarıyla ilgili kontrolünü kaybetme duygusu yaşarlar. Bazıları tanısal test sürecinde sanki not alıyorlarmış, cinsellikleri ve performansları ölçülüyormuş gibi duygulara kapılırlar. İnfertilite kliniğine ilk defa başvuran 449 çiftle yapılan değerlendirmede, infertil kadınların eşlerine göre global psikiyatrik semptomlarda, anksiyete, depresyon, hostilite, kognitif bozulma, benlik saygısı skorlarında daha yüksek puanlar aldıkları, ancak infertil çiftlerin kontrollerle olan karşılaştırmasında toplam stres değerlendirme puanların daha yüksek olduğu görülmüştür. Evlilik ve cinsel ilişkilerle ilgili olarak kontrollere göre veya kadın erkek arasında fark görülmemiştir (72). İnfertil erkekler fertil grupla karşılaştırıldığında, özgüvenlerinin daha düşük, anksiyete düzeylerinin daha yüksek ve somatizasyon semptomlarının daha fazla olduğu görülmüştür. İnfertilitenin sebebi olma, umutsuzluk duygularını ve seksüel yetersizlik fikirlerini beraberinde getirir. Depresyonun infertilitenin getirdiği strese bağlı olduğu görülmektedir (73). İnfertilite tedavisinde kadınların önplanda olmalarına ve daha fazla sorun yaşıyor gibi görünmelerine karşın erkekler cinsiyetlerinden gelen kişilik özellikleri sebebiyle yaşanan sorunları alt düzeyde gösteriyor olabilirler.vakaların anksiyete düzeylerinin muayene öncesi 25