Sağlık hizmetiyle ilişkili infeksiyonlar dünya çapında

PANEL Bakım: Santral Venöz Kateter (Svk) Bakımı ve Svk İlişkili İnfeksiyonların Önlenmesi Hmş. Burcu ÇINAR 1 1 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Erişkin Hastanesi, İnfeksiyon Kontrolü Ünitesi, Ankara Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Hmş. Burcu ÇINAR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Erişkin Hastanesi, İnfeksiyon Kontrolü Ünitesi, ANKARA Sağlık hizmetiyle ilişkili infeksiyonlar dünya çapında milyonlarca insanı etkilemekte ve hasta güvenliği için önemli bir küresel bir sorun oluşturmaktadır. Gelişmiş ülkelerde yatan hastaların %5-10 unda hastane infeksiyonu görülürken, gelişmekte olan ülkelerde, risk 2-20 kat daha yüksektir ve genellikle %25 in üzerindedir. Bu infeksiyonların %75 inden fazlası üriner sistem infeksiyonları, kan dolaşımı infeksiyonu, pnömoni ve cerrahi alan infeksiyonları olarak karşımıza çıkmaktadır. Santral venöz yol; kalbe direkt katılan bir vene kateter yerleştirilmesidir. Santral venöz kateterizasyon için temel endikasyonlar şunlardır: Santral venöz basınç ölçümü, hemodinamik izlem Uzun süreli tedavi: haftalar, aylar veya yıllar Yüksek konsantrasyonlu sıvı ve ilaçların verilmesi - Total parenteral beslenme - İrritan ilaçlarla kemoterapi - Yüksek konsantrasyonlu antibiyotik solüsyonları Tekrarlayan kan ve kan ürünleri kullanımı Hemodiyaliz, plazmaferez Tekrarlayan venotomiler Daha önceki yoğun tedavi, cerrahi ve doku hasarına bağlı periferal venöz yolların yokluğu O 2 ölçümü Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2014;18(1):13-21 13

Çınar B. Sıvı replasmanı Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde her yıl 15 milyon damar içi kateter kullanılması, bu kateterlerin 5 milyondan fazlasının santral venöz kateter olduğunun bildirilmesi, yöntemin tüm dünyada ne kadar sık kullanıldığının bir göstergesidir. ABD de erişkin hasta grubunda katetere bağlı kan dolaşımı infeksiyonu (KBKDİ) sıklığını belirlemek için 1996-2008 yılları arasında 12 yıllık çalışma yapılmış, toplam 250.000 KBKDİ geliştiği görülmüştür. 1996 yılında KBKDİ hızı 4.3/1000 kateter günü iken; 2003 yılında 7.0/1000 kateter günü olarak tespit edilmiş, çalışma sonunda 2008 yılında hız 5.9/1000 gününe gerilemiştir. Mortalite hızı ise %7.6 dan %5.9 a gerilemiştir. El hijyeni kurallarına uyum, maksimum bariyer önlemlerine uyum, klorheksidin ile cilt antisepsisi ve gereksiz kateter kullanımından kaçınılması ile KBKDİ hızlarının azaldığı görülmüştür. Kateterler boylarına göre uzun, orta, kısa; uygulama süresine göre uzun süreli, kısa süreli; uygulama yerine göre periferik veya santral olarak alt gruplara ayrılır. Hastaneye yatan hastaların %6 sında santral venöz kateter (SVK) kullanım gereksinimi olduğu belirtilmektedir Santral venöz kanülasyon amacıyla sıklıkla internal juguler ven ve subklavyan ven kullanılmaktadır. Femoral ven, eksternal juguler ven, basilik ve sefalik ven gibi diğer periferik venler daha az sıklıkla kullanılır. Santral venöz kanülasyon yapılırken en sık Seldinger yöntemi kullanılmaktadır. Hangi kateterizasyon yerinin daha yüksek infeksiyon riski taşıdığı hala tartışmalıdır. Bazı çalışmalarda femoral ve bazı çalışmalarda da juguler giriş yeri daha riskli olarak belirtilmektedir. Menteş ve arkadaşları çalışmalarında subklavyen kateterizasyonun diğer yerlere göre daha az infeksiyon insidansı ile ilişkili olduğu ve kateter kaynaklı bakteremi açısından jugulere göre 2.5 kat daha az infeksiyon riski taşıdığını saptamıştır. Kateter kaynaklı infeksiyonları en aza indirmek için subklavyen kateterin, diğer kateter giriş yerlerine göre öncelikle tercih edilmesi gerektiği vurgulanmıştır. Katetere Bağlı Kan Dolaşımı İnfeksiyonu Damar içi kateteri olan bir hastada; en az bir periferik kan kültürü pozitifliği ile tanı konan bakteremi/fungemi ve eşlik eden klinik infeksiyon bulgularının (ateş, titreme ve/veya hipotansiyon) saptanması ve kateter dışında başka bir infeksiyon kaynağının bulunmamasıdır. DİK İnfeksiyonları; subkütan tünel infeksiyonları, trombofilebit, bakteremi, sepsis, infektif endokardit, metastatik infeksiyonlar (yaygın apseler, osteomiyelit, septik artrit) şeklinde karşımıza çıkar. Mikroorganizmaların DİK giriş yerleri ise; hastanın cilt mikroflorası, hematojen yayılım, sağlık çalışanlarının elleri, birleşme yeri kolonizasyonu ve kontamine sıvılarla olabilir. Venöz kateterizasyonda kullanılabilecek venler şunlardır: İnternal juguler ven Eksternal juguler ven Subklavyen ven Kol venleri (antekübital, sefalik, bazilik) Femoral ven Nadir kullanılan diğer yollar: portal ven, inferior vena kava, hepatik venler, internal mammarian venler, skalp venleri, pudendal ven, gonadal venler, inferior epigastrik ven, interkostal venler ve azigos veni. Tablo 1 de ise bu yolların avantaj ve dezavantajları özetlenmiştir. Santral Venöz Kateterler Tünelsiz santral kateterler: Poliüretan ve polivinilden yapılmışlardır. Tel üzerinden yerleştirilirler. Bir aydan kısa süreli kullanım için uygundur. Subklavyen, eksternal ve internal juguler ve femoral venlerden yerleştirilir. Kateter ucu SVK 1/3 alt kısmına ve femoral yoldan ise inferior vena kavaya yerleştirilir. Diyaliz kateterleri için juguler ven yolu tercih edilmelidir. Tünelli santral kateterler: (Hickmann, Broviac, Groshong tip kateterler) Silikon ve poliüretan yapıdaki bu kateter aylarca kullanılabilir. Vene giriş yeri ile deriye giriş yeri arasında yaklaşık deri altında yaklaşık 10 cm lik bir tünel bulunur. Genellikle SKV ve internal juguler ven yoluyla SVK 1/3 alt kısmına yerleştirilir. Kateter çıkış yeri göğüs üst dış kesiminde yer alır. Çıkışa 2-3 cm mesafede Dakron keçe (cuff) yer alır. Bu keçe, çevresinde fibröz doku oluşturarak mikroorganizmalar karşı bir bariyer oluşturur. Aynı zamanda kateterin çıkmasını da engeller. İmplante edilen portlar: Kalış süresi aylar ve yıllarca olabilir ve genellikle tedavi süresince kalabilirler. Silikon elastomerlerinden yapılmış kateter ve titanyum, paslanmaz çelik veya plastikten yapılmış rezervuar bulunur. Rezervuarın üstünde iğne girişinin yapıldığı kalın bir membran bulunur. Cerrahi olarak göğüs üst kesimi veya kolda subkütan dokuda bir cep oluşturularak rezervuar yerleştirilir. Santral bir vene yerleştirilen kateter subkütan bir tünel yoluyla rezervuara bağlanır. Kateter 14 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2014;18(1):13-21

Bakım: Santral Venöz Kateter (Svk) Bakımı ve Svk İlişkili İnfeksiyonların Önlenmesi Tablo 1. Santral venöz kateterizasyonda kullanılan değişik venöz yolların avantaj ve dezavantajları Avantajları Dezavantajları Kol venleri Girişim basit, ven görülür ve palpe edilir, yakın vital organ yok, hasta konforu iyi Santral venlere ulaşmada yetersizlik Yüksek tromboz insidansı Maksimum infüzyon hızı düşük İnternal juguler ven Subklavyen ven Femoral ven Kateterizasyon basit Santral venlere doğrudan katılım Yüksek akım hızı, düşük tromboz riski Düşük pnömotoraks riski Hasta konforu daha iyi Düşük uzun dönem komplikasyonları Yüksek akım hızı, diyaliz için uygun Kolay yerleştirme Hasta konforu az Geç komplikasyon oranında (özellikle infeksiyon) yükseklik Göğüs duvarında tünel açma daha zor Giriş yolu kıvrımlı Kanülasyon daha zor Akut komplikasyonlar daha sık (pnömotoraks, hemotoraks, sinir hasarı) İnfeksiyon ve tromboz oranı yüksek Obez hastalarda yerleştirme zor genellikle SVK distalinde yer alır. Özel bir iğne ile rezervuara girilir ve tedavi bitiminde iğne çıkarılır. Rezervuar deri altında olduğu için dışardan görülmez. ERİŞKİN ve ÇOCUK HASTALARDA DAMAR İÇİ KATETER İNFEKSİYONLARININ ÖNLENMESİ İÇİN ÖNERİLER Damar içi kateter (DİK) infeksiyonlarının önlenmesi, CDC/HICPAC sistemine göre iki kategoride ele alınmaktadır. Kategori IA: İyi planlanmış deneysel, klinik veya epidemiyolojik çalışmalarla desteklenen ve uygulamaya konulması kuvvetle tavsiye edilen veriler. Kategori IB: Bazı deneysel, klinik veya epidemiyolojik çalışmalarla desteklenen ve uygulamaya konulması kuvvetle tavsiye edilen veriler. Kategori IC: Yasal düzenlemelerle belirlenen kurallar. Kategori II: Bazı klinik veya epidemiyolojik çalışmalarla desteklenen ya da teorik bir açıklaması olan ve uygulamaya konulması tavsiye edilen veriler. Çözümlenmemiş konu: Üzerinde görüş birliğine varılmamış olan veya yeterli bilimsel kanıt bulunmayan konular. 1. Sağlık Çalışanlarının Eğitimi a. Sağlık çalışanları DİK lerin kullanım endikasyonları, takılması ve bakımı ile ilgili kurallar ve infeksiyon kontrol önlemleri konusunda eğitilmelidir b. KBKDİ insidansını azaltabilmek için yoğun bakım üniteleri (YBÜ) nde yeterli sayıda hemşire bulundurulmalıdır 2. Sürveyans a. Kateter giriş bölgesi düzenli olarak kontrol edilmelidir. Şeffaf örtü kullanılan hastalarda kontrol amacıyla kateter giriş bölgesine bakılması yeterliyken, gazlı bez kullanılan hastalarda bu bölgenin bütünlüğü bozulmamış gazlı bez üzerinden palpe edilmesi gereklidir. Kateter giriş yerinde duyarlılık saptanması, gösterilebilen bir infeksiyon odağı bulunmaksızın ateşinin çıkması veya lokal infeksiyonu ya da kan dolaşımı infeksiyonu (KDİ) nu düşündüren diğer bulguların saptanması durumunda kateter giriş yerindeki örtü kaldırılarak bu bölge iyice incelenmelidir b. Hastalara kateter giriş yerinde fark ettikleri herhangi bir değişiklik veya rahatsızlığı doktorlarına bildirmeleri gerektiği söylenmelidir c. Kateteri takan kişi, kateterin takıldığı ve çıkarıldığı gün ve saatler, pansuman değiştirilme tarihleri standart bir forma kaydedilmelidir d. Kateter ucundan rutin kültür gönderilmemelidir 3. El Hijyeni a. DİK giriş bölgesinin palpasyonu öncesinde Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2014;18(1):13-21 15

Çınar B. ve sonrasında, kateter takılmasından, pansuman değiştirilmesinden ve kateterle ilgili her tür manipülasyondan önce ve sonra el hijyeni sağlanmalıdır. Bu amaçla antiseptik içeren sıvı sabun ve su veya alkollü el antiseptikleri kullanılmalıdır. Antiseptik solüsyon uygulanmasını takiben DİK giriş yeri palpe edilmemeli, palpe edilecekse mutlaka aseptik tekniğe uyulmalıdır b. Eldiven kullanımı el yıkama (el hijyeni) gerekliliğini ortadan kaldırmaz. 4. Kateter Takılması ve Bakımı Sırasında Aseptik Tekniğe Uyulması a. DİK takılması ve bakımı sırasında aseptik tekniğe uyulmalıdır b. Periferik DİK leri takarken steril eldiven yerine temiz eldiven giyilebilir. Ancak bu durumda cildin antiseptik solüsyonla temizlenmesini takiben kateter giriş bölgesi kesinlikle tekrar palpe edilmemelidir. Arteryel veya santral kateterler takılırken steril eldiven giyilmelidir c. DİK lerin pansumanı değiştirilirken temiz veya steril eldiven giyilmelidir (IC). 5. Kateter Takılması Kateter takılması amacıyla arteryel veya venöz cut-down işleminin rutin olarak kullanılması önerilmemektedir. 6. Kateter Giriş Yerinin Bakımı a. Cilt antisepsisi; DİK takılmasından önce ve pansuman değişimi sırasında cildin uygun bir antiseptik solüsyonla temizlenmesi gerekir. %2 lik klorheksidin içeren antiseptik solüsyonlar tercih edilmekle birlikte, bu amaçla tentürdiyot, iyodofor veya %70 lik alkol de kullanılabilir İki aylıktan küçük bebeklerde klorheksidin kullanımı tartışmalıdır (çözümlenmemiş konu). Kateter takılmadan önce giriş yerine sürülen antiseptik solüsyon cilt üzerinde kalmalı ve hava ile temas ederek kuruması beklenmelidir. Povidon iyot solüsyonu kullanıldığında bu süre en az iki dakika veya daha uzun olmalıdır (solüsyonun cilt üzerinde kuruduğu görülene kadar) Kateter takılması veya pansuman değiştirilmesi sırasında cilde aseton veya eter gibi organik çözücüler sürülmemelidir 7. Kateter Giriş Yeri Örtüleri a. Kateter giriş yerinin örtülmesi için steril gazlı bez veya steril, şeffaf, yarı geçirgen örtüler kullanılmalıdır b. Kalıcı SVK ların giriş yeri tamamen iyileştikten sonra kapatılmasına gerek yoktur c. Hasta fazla terliyorsa veya kateter giriş yerinden kanama veya sızdırma varsa, gazlı bez örtüler, şeffaf yarı geçirgen örtülere tercih edilir d. Kateter pansumanı nemlendiğinde, gevşediğinde (bütünlüğü bozulduğunda) veya gözle görülebilir kirlenme meydana geldiğinde mutlaka değiştirilmelidir e. Erişkin ve adölesan hastalarda özel durumlar da dikkate alınarak kateter pansumanı en az haftada bir kez değiştirilmelidir f. Fungal infeksiyonları ve antimikrobiyal direnci artırıcı etkileri nedeniyle hemodiyaliz kateterleri dışında, kateter giriş yerine antibiyotik içeren krem uygulanması önerilmez g. Kateterlerin su ile temas etmemesi gerekir. Kateter, bağlantı cihazları ve kateter giriş yeri su geçirmez bir örtü ile kaplandıktan sonra hastanın duş almasına izin verilebilir 8. DİK lerin Seçimi ve Değiştirilmesi a. DİK lerin takılacağı bölge seçilirken hem infeksiyon hem de mekanik komplikasyon (pnömotoraks, subklavyen arter ponksiyonu, subklavyen ven laserasyonu, subklavyen ven stenozu, hemotoraks, tromboz, hava embolisi, kateterin yanlış takılması vb.) gelişme riski dikkate alınmalı ve yarar/ zarar göz önünde bulundurularak komplikasyon (infeksiyon ve infeksiyon dışı) gelişme riskinin en düşük olduğu bölge ve teknik tercih edilmelidir b. İhtiyaç ortadan kalkar kalkmaz DİK çekilmelidir c. Sadece infeksiyon insidansını azaltmak amacıyla santral venöz veya arteryel kateterler rutin olarak değiştirilmemelidir d. Erişkin hastalarda, filebit gelişimini önlemek için periferik venöz kateterler (PVK) in 72-96 saatte bir değiştirilmesi önerilir. Çocuk hastalarda ise komplikasyon gelişmedikçe (filebit, infiltrasyon vb.) PVK ların 16 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2014;18(1):13-21

Bakım: Santral Venöz Kateter (Svk) Bakımı ve Svk İlişkili İnfeksiyonların Önlenmesi rutin olarak değiştirilmesine gerek yoktur; IV tedaviye devam edildiği süre boyunca korunabilir e. Aseptik kurallara uyularak takıldığı konusunda şüphe bulunan tüm DİK ler mümkün olan en kısa zamanda değiştirilmelidir. Kateter değiştirme işlemi mutlaka ilk 48 saat içinde yapılmış olmalıdır f. Bir infeksiyon kaynağı olabileceği düşünülen DİK in değiştirilmesi konusundaki karar klinisyen tarafından, hastanın durumu değerlendirilerek verilmelidir. Sadece ateşi olan bir hastada rutin olarak kateter değiştirilmemelidir. Bakteremisi veya fungemisi olan bir hastada, kateter dışında muhtemel başka bir infeksiyon kaynağı varsa kateterin rutin olarak değiştirilmesi gerekli değildir g. Kateter giriş yerinde pürülan materyal (infeksiyon göstergesi) görülen her tür kısa süreli SVK değiştirilmelidir h. Hemodinamik yönden stabil olmayan ve KBKDİ den şüphelenilen her hastada SVK değiştirilmelidir ı. KBKDİ şüphesi olan hastalarda kateter değiştirme işlemi kılavuz tel aracılığıyla yapılmamalıdır 9. İnfüzyon Setlerinin, İğnesiz Sistemlerin ve Parenteral Sıvıların Değiştirilmesi a. İnfüzyon setleri; Katetere bağlı infeksiyon kanıtlanmadığı veya bu yönde bir şüphe olmadığı sürece, infüzyon setlerinin ve bunlarla ilgili her tür bağlantının 72 saatten daha kısa aralıklarla değiştirilmesi gerekli değildir Kan, kan ürünleri ve lipid emülsiyonlarının (glukoz ve aminoasitlerle kombine olarak verilen üçlü solüsyonlar veya tek başına uygulanan lipid solüsyonları) verilmesi için kullanılan infüzyon setleri infüzyonun başlamasını takiben 24 saat içinde değiştirilmelidir Eğer solüsyon sadece dekstroz ve aminoasit içeriyorsa infüzyon setlerinin 72 saatten kısa aralıklarla değiştirilmesi gerekli değildir Propofol infüzyonu için kullanılan setler, üretici firma önerileri de dikkate alınarak, her 6-12 saatte bir değiştirilmelidir b. İğnesiz damar içi sistemler; İğnesiz bölümlerin değiştirilme sıklığı en az infüzyon setlerinin değiştirilme sıklığı ile aynı olmalıdır Kapaklar 72 saatten kısa aralıklarla değiştirilmeli veya üretici firma önerilerine uyulmalıdır Kaçakları ve kapalı sistemin bütünlüğünün bozulmasını önlemek için sistemin tüm parçalarının birbiri ile uyumlu olmasına dikkat edilmelidir Kontaminasyon riskini en aza indirmek için giriş port u uygun antiseptik bir solüsyonla silinmeli ve portlara mutlaka steril aletler kullanılarak giriş yapılmalıdır c. Parenteral sıvılar; Lipid içeren solüsyonların (üçlü solüsyonlar gibi) infüzyonu 24 saat içinde tamamlanmalıdır Sadece lipidden oluşan solüsyonların infüzyonu 12 saat içinde tamamlanmalıdır. Eğer hacim yüklenmesi konusunda endişe duyuluyorsa bu süre 24 saate kadar uzatılabilir Kan ve kan ürünlerinin infüzyonu dört saat içinde tamamlanmalıdır Diğer parenteral sıvıların infüzyon süresi konusunda herhangi bir öneride bulunulmamaktadır (çözümlenmemiş konu). 10. IV Enjeksiyon Portları 1. Enjeksiyon portları sisteme giriş için kullanılmadan önce %70 lik alkol veya bir iyodofor ile temizlenmelidir 2. Kullanılmayan bütün üçlü musluklar (stopcock) kapalı tutulmalıdır. 11. IV Karışımların Hazırlanması ve Kalite Kontrolü a. Bütün parenteral solüsyonlar eczanede, laminer hava akımı altında, aseptik teknik kullanılarak hazırlanmalıdır b. Son kullanım tarihi geçmiş olan veya bulanık olduğu görülen, içinde partikül bulunan, kabında çatlak olan veya sızdırdığı fark edilen hiçbir parenteral solüsyon kullanılmamalıdır c. Parenteral ilaçlar veya katkı maddeleri için mümkün olduğunca tek dozluk ampul veya flakonlar tercih edilmelidir d. Tek dozluk ampul veya flakonlar içinde kalan solüsyonlar daha sonra kullanılmak üzere birbirine eklenerek saklanmamalıdır Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2014;18(1):13-21 17

Çınar B. e. Multidoz flakonlar kullanılacaksa; Üretici firma tarafından önerildiği takdirde, multidoz flakonlar açıldıktan sonra buzdolabında saklanmalıdır Kullanım öncesinde multidoz flakonların giriş diyaframı %70 lik alkol ile temizlenmelidir Multidoz flakonların giriş diyaframına mutlaka steril bir iğne ile girilmeli ve dokunarak kontamine edilmesinden kaçınılmalıdır Sterilitesi bozulan multidoz flakonlar kullanılmadan atılmalıdır 12. Filtreler İnfeksiyon kontrolü amacıyla rutin olarak filtre kullanımı önerilmez 13. IV Tedavi Ekibi DİK lerin takılması ve bakımı, bu iş için özel eğitilmiş kişiler tarafından yapılmalıdır 14. Profilaktik Antimikrobiyal Kullanımı DİK lerin takılması öncesinde veya kullanımı sırasında kateter kolonizasyonunu ya da KDİ gelişmesini önlemek amacıyla intranazal veya sistemik antimikrobiyal profilaksi önerilmez ERİŞKİN ve ÇOCUK HASTALARDA SANTRAL VENÖZ KATETERLER (Periferik Yoldan Takılan Santral Kateterler, Hemodiyaliz ve Pulmoner Arter Kateterleri Dahil) 1. Sürveyans a. YBÜ lerde ve diğer hasta gruplarında KBKDİ hızlarını hesaplamak, bu hızlardaki değişimi izlemek ve infeksiyon kontrol uygulamalarındaki aksaklıkları saptamak amacıyla sürveyans yapılmalıdır b. Ulusal düzeyde benzer hasta grupları ve sağlık kuruluşları arasında karşılaştırma yapabilmek için YBÜ lerdeki ve çocuk hastalara ait verilerin 1000 kateter gününde gerçekleşen KBKDİ şeklinde sunulması, yenidoğan YBÜ lerinde ayrıca doğum ağırlığına göre kategorize edilmesi önerilir c. Beklenmedik hayati tehlike yaratan veya ölümle sonuçlanan durumların incelenmesi önerilir (IC). 2. Genel İlkeler a. Hasta bakımı için gerekli olan en az sayıda port veya lümene sahip SVK ların kullanılması tercih edilmelidir b. Antimikrobiyal veya antiseptik kaplı SVK ların rutin olarak kullanımı önerilmez. KBKDİ lerin önlenmesi için gerekli olan tüm önlemler alınmasına (kateter takılmasından ve bakımından sorunlu personelin eğitimi, kateter takılırken maksimum steril bariyer önlemlerine uyulması ve %2 lik klorheksidin glukonat ile cilt antisepsisi sağlanması) rağmen infeksiyon hızı beklenen düzeyin altına indirilememişse kateterin beş günden uzun süre kalması beklenen erişkin hastalarda antibiyotik veya antiseptik kaplı SVK lar kullanılabilir c. Antibiyotik veya antiseptik kaplı kateterlerin çocuk hastalarda kullanımı ile ilgili herhangi bir öneride bulunmak mümkün değildir (çözümlenmemiş konu). d. Kateter takmayı yeni öğrenen kişilerin, bu konuda eğitimli ve yetkin kişilerin gözetiminde kateter takması önerilir e. Uzun süreli ve aralıklı damar erişimine ihtiyaç duyulan hastalarda kalıcı kateterler tercih edilmelidir. Sık veya sürekli damar erişimine gereksinim gösteren hastalarda ise periferik yoldan takılan santral kateter veya tünelli SVK ların tercih edilmesi önerilir f. Geçici bir hemodiyaliz kateterinin üç haftadan uzun süreyle kullanılması bekleniyorsa manşetli kateterler tercih edilmelidir g. Diyaliz için kalıcı erişim yolu olarak SVK yerine fistül veya greft tercih edilmelidir h. Hemodiyaliz kateterleri, acil durumlar dışında kan alma veya hemodiyaliz dışı işlemler için kullanılmamalıdır ı. Kateter takıldıktan sonra ve her hemodiyaliz seansının sonunda hemodiyaliz kateterinin çıkış yerine povidon iyot içeren antiseptik krem sürülmesi önerilir. Ancak bu öneriyi yerine getirebilmek için kateter materyalinin antiseptik krem ile etkileşim göstermediğinden emin olunması (üretici firma önerilerinin alınması) gereklidir 3. Kateter Takılma Yerinin Seçimi a. Kateterin takılma yeri belirlenirken hem infeksiyon gelişme riski hem de mekanik komplikasyon riski (pnömotoraks, subklavyen arter zedelenmesi, subklavyen ven 18 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2014;18(1):13-21

Bakım: Santral Venöz Kateter (Svk) Bakımı ve Svk İlişkili İnfeksiyonların Önlenmesi laserasyonu, subklavyen ven stenozu, hemotoraks, tromboz, hava embolisi, kateterin yerinden oynaması gibi) dikkate alınmalıdır b. Erişkin hastalarda infeksiyon gelişme riskini azaltmak için tünelsiz SVK ların juguler veya femoral ven yerine subklavyen vene takılması önerilir c. Çocuk hastalarda infeksiyon riskini azaltmak için tercih edilebilecek bir santral giriş yeri önerilmemektedir (çözümlenmemiş konu). d. Kateter ihtiyacı olduğunda venöz stenoz gelişimini önlemek için hemodiyaliz ve ferezis amacıyla juguler veya femoral kateterin subklavyen katetere tercih edilmesi önerilir 4. Kateter Takılması Sırasında Maksimum Steril Bariyer Önlemlerine Uyulması a. SVK (periferik yolla yerleştirilen santral kateterler dahil) takılırken veya kılavuz kateter üzerinden kateter değiştirilirken bone, maske, steril önlük, steril eldiven ve büyük steril örtüden oluşan maksimum bariyer önlemlerine uyulmalı ve aseptik teknik kullanılmalıdır b. Pulmoner arter kateterini korumak için kateter yerleştirilirken steril bir kılıf kullanılmalıdır 5. Kateter Değiştirilmesi a. SVK, periferik yolla yerleştirilen santral kateter, hemodiyaliz kateteri veya pulmoner arter kateterlerinin katetere bağlı infeksiyon gelişimini önlemek amacıyla rutin olarak değiştirilmesi önerilmez b. Sadece ateş nedeniyle SVK veya periferik yolla yerleştirilen santral kateterlerin çıkarılması gerekli değildir. Başka bir infeksiyon odağının varlığında veya ateşin infeksiyon dışı bir nedene bağlı olmasından şüphelenildiğinde, kateteri çıkarmanın uygun olup olmayacağına hastanın klinik durumu dikkate alınarak karar verilmelidir c. Kılavuz tel üzerinden kateter değişimi; Tünelli olmayan kateterlerde infeksiyon gelişmesini önlemek için rutin olarak kılavuz kateter üzerinden kateter değişimi önerilmez Herhangi bir infeksiyon bulgusu yoksa iyi çalışmayan tünelli olmayan kateterlerin kılavuz tel üzerinden değiştirilmesi önerilir Kılavuz tel üzerinden kateter değişimi yapılırken yeni kateterin takılması işlemine başlamadan önce steril eldivenlerin çıkarılması ve yeni bir çift steril eldiven giyilmesi önerilir 6. Kateter ve Kateter Giriş Yerinin Bakımı a. Genel önlemler; Çok lümenli bir kateter kullanılıyorsa lümenlerden biri sadece parenteral beslenme için ayrılmalıdır b. Antibiyotikli yıkama solüsyonları; KBKDİ gelişmesini önlemek için rutin olarak antibiyotikli yıkama solüsyonlarının kullanılması önerilmez. Antibiyotikli yıkama solüsyonları sadece özel bazı durumlarda profilaksi amacıyla kullanılabilir (aseptik tekniğe en üst düzeyde uyum gösterilmesine rağmen, çok sayıda KBKDİ geçirme öyküsü olan kalıcı kateterli veya portlu hastalar gibi) c. Kateter giriş yeri örtüsü; Kateter pansumanı ıslandığı, bütünlüğü bozulduğu, kirlendiği veya giriş bölgesinin inspeksiyonu gerekli olduğu zaman değiştirilmelidir Kısa süreli kateterlerde kateter pansumanı gazlı bez kullanılmışsa iki günde bir, şeffaf örtü kullanılmışsa en az yedi günde bir değiştirilmelidir. Ancak çocuk hastalarda kateterin yerinden çıkma riski yüksekse pansuman daha uzun aralıklarla değiştirilebilir Kateter giriş yeri iyileşene kadar, kalıcı kateter üzerindeki pansumanın bir haftadan daha sık aralıkla değiştirilmesine gerek yoktur Giriş yeri tamamen iyileşmiş olan kalıcı kateterlerin üzerinde pansuman bulunmasının gerekli olup olmadığı konusunda öneride bulunmak mümkün değildir (çözümlenmemiş konu). d. İnfeksiyon insidansını azaltmak amacıyla kateter giriş yerine klorheksidin emdirilmiş sünger uygulanması konusunda öneri- Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2014;18(1):13-21 19

Çınar B. de bulunmak mümkün değildir (çözümlenmemiş konu). e. Yedi günlükten küçük veya gestasyon yaşı 26 haftadan küçük olan yenidoğanlarda kateter giriş yerine klorheksidin emdirilmiş sünger uygulanmamalıdır f. Dikişsiz sabitleme sistemlerinin kullanımı konusunda öneride bulunmak mümkün değildir g. Kateter giriş yeri bakımının kullanılan kateter materyali ile uyumlu olmasına özen gösterilmelidir h. Tüm pulmoner arter kateterleri için steril kılıf kullanılmalıdır Dünya Sağlık Örgütü gelişmekte olan ülkelerde hastane infeksiyonlarının %40 ından fazlasının önlenebildiğini bildirmektedir. Sağlık Bakımı İyileştirme Entitüsü (The Institute for Healthcare Improvement; IHI) hastane infeksiyonlarının önlenmesi ve sağlık hizmeti sunumunda arzu edilen sonuçlara ulaşmak amacıyla paket (bundle) yaklaşımını ileri sürmüştür. Sağlık Bakımı İyileştirme Entitüsü ilk hedef olarak 2006 yılında 100.000 hayat kurtarma kampanyası başlatmış, bu kampanyaya katılan çok sayıda hastanede (> 3000) kateter ilişkili kan dolaşımı infeksiyonu, ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP) ve CAİ lerin önlenmesine yönelik önlem paketleri uygulamaya konulmuştur. Kanıta dayalı bundle uygulamalarının teker teker uygulamanın yeterli olmadığı, hepsine birlikte uyum gerçekleştiğinde multidisipliner takım çalışması ile hastane infeksiyonlarının önlenebileceğini bildirmiştir. Paketlerin takibi ya hep ya hiç mantığıyla yapılır. Bileşenlerden birine uyumsuzluk saptanması durumunda diğer bileşenlere de uyulmamış olduğu varsayılır. Paketlerin içinde etkinliği bilimsel olarak kanıtlanmış 4-5 bileşenin bulunması önerilmektedir. Paket yaklaşımının dünyada ilk örneği santral kateter ilişkili kan dolaşımı infeksiyonlarının (SVK-KDİ) önlenmesi konusunda olmuştur. Johns Hopkins Hastanesinde Ocak 1998-Aralık 2002 tarihleri arasında 16 yataklı bir cerrahi YBÜ de santral kateter önlem paketi uygulanmış, kılavuzlarca desteklenen parametreler takip edilmiştir. El hijyeni, klorheksidin glukonat ile cilt hazırlığı, santral kateter takarken maksimum bariyer önlemlerine uyulması, günlük olarak kateterin gerekliliği sorgulanması ile SVK-KDİ hızının 11.3/1000 kateter gününden 0/1000 kateter gününe çekilmesinin mümkün olduğu gösterilmiştir. Damar içi kateterler modern tıbbın vazgeçilmez araçlarından biri haline gelmiştir. Rutinde çeşitli uygulama alanları olan kateterler aynı zamanda çeşitli infeksiyonların kaynağı olarak da karşımıza çıkmaktadır. Kateter ilişkili kan dolaşımı infeksiyonları hastane infeksiyonları arasında önemli bir yer tutmaktadır. Bu infeksiyonları önlemek amacıyla etkinliği bilimsel olarak kanıtlanmış infeksiyon kontrol önlem paketlerinin uygulanması, standart önlemlere, el hijyenine, izolasyon kurallarına uyum; kateterin gereksinim ortadan kalkar kalkmaz en kısa sürede çekilmesi; güvenli sağlık hizmetinin multidisipliner bir yaklaşımla sunulmasına olanak sağlayacaktır. KAYNAKLAR 1. Pittet D, Allegranzi B, Storr J, Bagheri Nejad S, Dziekan G, Leotsakos A, et al. Infection control as a major World Health Organization priority for developing countries. J Hosp Infect 2008;68:285-92. 2. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Healthcare, 2005. 3. Jarvis William R. The United States approach to strategies in the battle against healthcare-associated infections, 2006: transitioning from benchmarking to zerotolerance and clinician accountability. J Hosp Infect 2007;65(S2):3-9. 4. Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipsett PA, Hobson D, Earsing K, Farley JE, et al. Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit. Crit Care Med 2004;32:2014-20. 5. Monaca E, Trojan S, Lynch J, Doehn M, Wappler F. Broken guide wire-a fault of design? Can J Anesth 2005;52:801-4. 6. David LR, David MM, Kaplan JA. Hemodynamic monitoring. In: Kaplan JA, Reich DL, Konstadt NS (eds). Cardiac Anesthesia. Philadelphia: WB Saunders, 1999:321-58. 7. Doğan N, Becit N, Kızılkaya M, Ünlü Y. Santral venöz kanülasyonuna bağlı nadir bir komplikasyon. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2004;12:135-7. 8. O Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. MMWR 2002;51/RR-10:1-29. 9. Boyce JM, Pittet D. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings: Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee 20 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2014;18(1):13-21

Bakım: Santral Venöz Kateter (Svk) Bakımı ve Svk İlişkili İnfeksiyonların Önlenmesi and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23(12 Suppl):3-40. 10. Damar İçi Kateter İnfeksiyonlarının Önlenmesi Kılavuzu, Hastane İnfeksiyonları ve Kontrolü Derneği 2005. 11. Tercan F. Venöz Kateterizasyon için girim yolları ve Kateter Tipleri, Türk Hematoloji Derneği, Hematoloji pratiğinde uygulamalı kateterizasyon kursu, 2006. 12. Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ. The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin Proc 2006; 81:1159-71. http:// dx.doi.org/10.4065/81.9.1159 PMid:16970212. 13. Menteş Ö, Yiğit T, Harlak A ve ark. Cerrahi yoğun bakım ünitesinde kateter kaynaklı infeksiyonlar. Gülhane Tıp Derg 2008;50:158-63. 14. Daniels KR, Frei CR. The United States progress toward eliminating catheter-related bloodstream infections: incidence, mortality, and hospital length of stay from 1996 to 2008. Am J Infect Control 2013;41:118-21. 15. Öcal D, Dolapçı İ. Santral venöz kateter ile ilişkili infeksiyonlar. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2012;42:1-9. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2014;18(1):13-21 21