.. T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ İKİ FARKLI YÜZEY ÖZELLİĞİNE SAHİP DENTAL İMPLANTLARIN İMMEDİAT VE KONVANSİYONEL YÜKLEMELERİNDE ELDE EDİLEN SONUÇLARIN KLİNİK VE RADYOLOJİK OLARAK İNCELENMESİ Doktora Tezi Diş Hekimi Erdem KAYA DANIŞMAN Prof. Dr. Tayfun GÜNBAY İZMİR 2010
Önsöz ve Teşekkür Hayatımın her döneminde her türlü zorluğu ve güzelliği paylaştığım canım annem ve kardeşime, doktora eğitimim süresince her konuda desteğini esirgemeyen, öğretileriyle meslek hayatıma ışık tutan, tezimin hazırlanmasında daima desteğini hissettiğim danışmanım ve hocam Prof. Dr. Tayfun Günbay a, eğitimim süresince her türlü sıkıntımı, sevincimi paylaşabildiğim saygıdeğer hocam Prof. Dr. Murat Gomel e, araştırma süresince bilimsel ve klinik desteklerini esirgemeyen bu çalışmada çok büyük emeği olan başta Prof. Dr. Celal Artunç, Doç. Dr. Mine Dündar ve Dr. Erhan Çömlekoğlu olmak üzere Doç. Dr. Bülent Gökçe ve Dr. Ahmet Yücel Parlar a, her zaman yanımda olduğunu bildiğim sevgili ağabeyim Doç. Dr.Cemal Akay a, anabilim dalı hocalarıma ve çalışma arkadaşlarıma,çalışmamın yazım aşamasında çok büyük emek sarf eden dostum Dr. Emre Yıldırım a ve sevgili eşim Dt. Tülay Kaya ya sonsuz teşekkürleri bir borç bilirim. Dt. Erdem Kaya
İÇİNDEKİLER Sayfa RESİM DİZİNİ VII TABLO DİZİNİ X GRAFİK DİZİNİ XII Bölüm 1 Giriş ve Amaç 1 Bölüm 2 Genel Bilgiler 1 2.1 Kemik 3 2.1.1 Kemik Hücreleri 3 2.1.1.1 Osteoprojenitör Hücreler 3 2.1.1.2 Osteoblastlar 4 2.1.1.3 Osteositler 4 2.1.1.4 Osteoklastlar 4 2.1.2 Kemik Metabolizması 5 2.1.3 Kemiğin Yapısı 5 2.1.4 Kemikte Gelişim ve Büyüme 7 2.1.5 Kemik Kalitesi / Kemik Yoğunluğu 8 2.2 Dental İmplantlar 11 2.2.1 Dental İmplantarın Osseointegrasyonu 11 2.2.1.1 Osseofilik Faz 11 2.2.1.2 Osseokondüktif Faz 12 2.2.1.3 Osseoadaptif Faz 12 2.2.2 Osseointegrasyonu Etkileyen Faktörler 12 2.2.2.1 Kemik Kalitesi / Kemik Yoğunluğu 13 2.2.2.2 Alveol Kretinin Yüksekliği ve Genişliği 13 2.2.2.3 İmplant Materyalleri 13 2.2.2.4 İmplant Yüzeyleri 14 2.2.2.4.1 Mekanik Özellikler 14 II
Sayfa 2.2.2.4.2 Topografik Özellikler 14 2.2.2.4.3 Fizikokimyasal Özellikler 15 2.2.2.5 İmplant Yüzeylerinde Yapılan Modifikasyonlar 16 2.2.2.5.1 Fiziksel (Mekanik) Metodlar 16 2.2.2.5.1.1 Kesme ve Tornalama 16 2.2.2.5.1.2 Titanyum Plazma Sprey İle Pürüzlendirme (TPS) 17 2.2.2.5.1.3 Kumlama İle Pürüzlendirme (Sand Blasting) 18 2.2.2.5.2 Kimyasal Metodlar 18 2.2.2.5.2.1 Asitle Dağlayarak (Acid Etching) Pürüzlendirme 18 2.2.2.5.2.1.1 Sandblasted Large Grid Acid-Etched (SLA) İmplantlar 19 2.2.2.5.2.1.2 SLActive Yüzey İmplantlar 20 2.2.2.5.2.2 Dental İmplantların Anodizasyon İle Pürüzlendirilmesi 21 2.2.2.5.3 Biyokimyasal Metodlar 22 2.2.2.5.3.1 Dental İmplantlarda Flor Modifikasyonu 22 2.2.2.5.3.2 Dental İmplantların Kalsiyum Fosfat İle Kaplanmaları 22 2.2.2.5.3.3 Dental İmplantların Hidroksiapatit İle Kaplanmaları 23 2.2.2.6 Cerrahi Teknik 23 2.2.2.7 Sistemik Hastalıklar ve Lokal Risk Faktörleri 24 2.2.2.8 Dental İmplantlarda Yükleme Protokolleri 26 2.2.2.8.1 İmmediat (Derhal) Yükleme Protokolü 28 III
Sayfa 2.2.2.8.2 Erken Yükleme Protokolü 31 2.2.2.8.3 Konvansiyonel Yükleme Protokolü 32 2.3 İmmediat Yükleme 33 2.3.1 İmmediat Yükleme Prensipleri 34 2.3.2 İmmediat Yükleme Protokolü İçin Değerlendirilmesi Gereken Faktörler 35 2.3.2.1 Cerrahi Teknik 36 2.3.2.2 Primer İmplant Stabilitesi 37 2.3.2.3 Kemik Kalitesi ve Miktarı 39 2.3.2.4 Yara İyileşmesi 40 2.3.2.5 İmplant Dizaynı ve Konfigürasyonu 41 2.3.2.6 İmplantın Yüzey Özellikleri 42 2.3.2.7 İmplantın Boyutları 42 2.3.2.8 Kuvvetlerin Yönü ve Miktarı 43 2.3.2.9 Protetik Dizayn 43 2.3.2.10 Histolojik Değerlendirme 44 2.4 İmplant Stabilitesi 45 2.4.1 İmplant Stabilitesinin Belirlenmesinin Önemi 45 2.4.2 İmplant Stabilitesini Belirleme Yöntemleri 45 2.4.2.1 Klasik Yöntemler 46 2.4.2.1.1 Perküsyon 46 2.4.2.1.2 Mobilite 47 2.4.2.1.3 Tork Testi 47 2.4.2.1.4 Radyografik İncelemeler 48 2.4.2.2 Modern Yöntemler 49 2.4.2.2.1 Periotest 49 2.4.2.2.1.1 Klinik Kullanım 50 2.4.2.2.1.2 Güvenilirlik 50 2.4.2.2.2 Ostell 51 2.4.2.2.2.1 Klinik Kullanım 53 2.4.2.2.2.2 Çalışma Prensibi 54 2.4.2.2.2.3 Değer Aralığı 54 IV
Sayfa 2.4.2.2.2.4 Güvenilirlik 55 Bölüm 3 Gereç ve Yöntem 57 3.1 Araştırmaya Dahil Olma Ölçütleri 58 3.2 Cerrahi Öncesi Hazırlıklar 60 3.3 Cerrahi Öncesi Radyolojik ve Protetik Planlama 60 3.4 Cerrahi Prosedür 62 3.5 İmplant Stabilitesi Ölçümü: Resonans Frekans Analizi 66 3.6 İmplantların Hemen Yüklenmesi 69 3.6.1 Hemen Yükleme Klinik Uygulamaları 70 3.7 Daimi Restorasyon Uygulamaları 72 3.8 Radyografik Değerlendirme 74 3.9 Yorumlanma, Raporlanma Yöntemleri 77 3.10 Değerlendirme Kriterleri 78 Bölüm 4 Bulgular 79 4.1 Rezonans Frekans Analizi Yöntemi İle İmplant Stabilitesinin Değerlendirilmesi 79 4.2 Yüklemenin İmplant Stabilitesine Etkisi 79 4.3 Farklı Yüzey Özelliklerinin İmplant Stabilitesine Etkisi 82 4.4 Farklı Kemik Tiplerinin İmplant Stabilitesine Etkisi 84 4.5 Kemik Ogmentasyonunun İmplant Stabilitesine Olan Etkisi 99 4.6 Dental İmplantların Çenelerin Farklı Bölgelerine Yerleştirilmesinin İmplant Stabilitesine Etkisi 110 4.7 Yükleme Protokollerinin Marjinal Kemik Kaybına Olan Etksinin Radyolojik Olarak Değerlendirmesi 118 Bölüm 5 Tartışma 121 Bölüm 6 Sonuç 152 V
Sayfa Bölüm 7 Kaynakça 154 Bölüm 8 Özet 171 Bölüm 9 Ekler ve Özgeçmiş 173 VI
Resim Dizini Sayfa Resim 2.1 Lekholm ve Zarb ın alveoler kemik kalitesi Sınıflaması 9 Resim 2.2 Misch alveoler kemik sınıflaması 10 Resim 2.3 Makinelenmiş implant yüzeyinin tarama elektron mikrografı 16 Resim 2.4 TPS implant yüzeyinin tarama elektron mikrografı 17 Resim 2.5 SLA implant yüzeyinin tarama elektron mikrografı 20 Resim 2.6 SLActive yüzeyin tarama elektron mikrografı 21 Resim 2.7 SLA ve SLActive yüzeylerin osseointegrasyon hızı 21 Resim 2.8 SLA yüzey Yüzey gerilimi 21 Resim 2.9 SLActive yüzey Yüzey gerilimi 21 Resim 2.10 Anodizasyon ile pürüzlendirilmiş implant yüzeyi tarama elektron mikrografı 22 Resim 2.11 Periotest Klasik 49 Resim 2.12 Periotest S (2006) 49 Resim 2.13 Ostell Mentor (2006) 52 Resim 3.1 Radyografik değerlendirme 61 Resim 3.2 Şeffaf stentin ağızda uygulaması 61 Resim 3.3 İnsizyon hattı 63 Resim 3.4 Flebin kaldırılması 63 Resim 3.5 İmplant uygulanacak bölgenin stent yardımı ile belirlenmesi 63 Resim 3.6 Ront frezle implant yuvasının işaretlenmesi 64 Resim 3.7a İmplant yuvasının hazırlığı 64 Resim 3.7b İmplant yuvasının hazırlığı 64 Resim 3.7c İmplant yuvasının hazırlığı 64 Resim 3.8 İmplant yuvasının derinliğinin ölçülmesi 64 Resim 3.9a ITI SLActive yüzeyli implant 65 Resim 3.9b ITI SLActive yüzeyli implant 65 Resim 3.10 ITI SLA yüzeyli implant 65 VII
Resim 3.11 Yerleştirme tork değeri max. 56 Ncm 65 Sayfa Resim 3.12 İmplantın yerleştirilmesi 65 Resim 3.13 İmplant yerleştirme torkunun raşet ile manuel kontrolü 65 Resim 3.14 Yerleştirilen implantların görünümü 66 Resim 3.15 Yara yerinin kapanması 66 Resim 3.16 Yara yerinin kapatılması 66 Resim 3.17a Ostell Mentor cihazı ile stabilitenin ölçümü 68 Resim 3.17b Ostell Mentor cihazı ile stabilitenin ölçümü 68 Resim 3.17c Ostell Mentor cihazı ile stabilitenin ölçümü 68 Resim 3.17d Ostell Mentor cihazı ile stabilitenin ölçümü 68 Resim 3.17e Ostell Mentor cihazı ile stabilitenin ölçümü 69 Resim 3.17f Smart peg taşıyıcı parçası ve smart peg 69 Resim 3.18 Ölçü başlığının yerleştirilmesi 70 Resim 3.19 Analogların ölçüye yerleştirilmesi 70 Resim 3.20a Solid ve SynOcta abutment uygulaması 71 Resim 3.20b Solid ve SynOcta abutment uygulaması 71 Resim 3.21a Geçici sabit restorasyon 71 Resim 3.21b Geçici sabit restorasyon 71 Resim 3.22 Geçici protezler karşıt oklüzyonla temas halindedir 71 Resim 3.23a Daimi restorasyon ölçü işlemleri 72 Resim 3.23b Daimi restorasyon ölçü işlemleri 72 Resim 3.23c Daimi restorasyon ölçü işlemleri 73 Resim 3.23d Daimi restorasyon ölçü işlemleri 73 Resim 3.23e Daimi restorasyon ölçü işlemleri 73 Resim 3.24 Daimi restorasyon abutment prova 73 Resim 3.25 Daimi restorasyon 73 Resim 3.26 İmmediat yükleme sonrası marjinal kemik değerlendirmesi 76 Resim 3.27 İmmediat yükleme sonrası 3 ay marjinal kemik değerlendirmesi 76 VIII
Resim 3.28 Konvansiyonel yükleme ameliyat sonra radyografik değerlendirme 77 Sayfa Resim 3.29a Resim 3.29b Konvansiyonel yükleme 3. ay marjinal kemik değerlendirmesi 77 Konvansiyonel yükleme 3. ay marjinal kemik değerlendirmesi 77 IX
Tablo Dizini Sayfa Tablo 2.1 Dental implantların yüzey pürüzlülükleri 15 Tablo 3.1 Uygulanan implantların yükleme tipi ve yükleme bölgelerine göre dağılımı 58 Tablo 3.2 Uygulanan implantların kemik tipi ve ogmentasyon uygulamasına göre dağılımı 58 Tablo 4.1 Çalışmada kullanılan yükleme tiplerinin ISQ artışlarının karşılaştırması 80 Tablo 4.2 Konvansiyonel yükleme uygulanan implantların zamana bağlı RFA değerlerinin incelenmesi 81 Tablo 4.3 Farklı yüzey özelliklerine sahip implantların, farklı yükleme koşullarında elde edilen ISQ değerleri 83 Tablo 4.4 Farklı yüzey tiplerindeki implantlarda ortalama RFA değişiklikleri 83 Tablo 4.5 Konvansiyonel yüklenmiş farklı yüzey tiplerindeki implantlarda ortalama ISQ değişiklikleri 86 Tablo 4.6 Konvansiyonel yüklenmiş SLActive yüzey tipli implantlarda kemik tiplerine göre ortalama ISQ artışı farkı 88 Tablo 4.7 Immediat yüklenmiş farklı yüzey tiplerindeki implantlarda iki farklı kemik tipine göre ortalama ISQ değişiklikleri 90 Tablo 4.8 Konvansiyonel yüklenmiş farklı yüzey tiplerindeki implantlarda iki farklı kemik tipine göre ortalama ISQ değişiklikleri 92 Tablo 4.9 İmmediat yüklenmiş farklı yüzey tiplerindeki implantlarda iki farklı kemik tipine göre ortalama ISQ değişiklikleri 94 Tablo 4.10 İki farklı kemik tipine iki farklı yöntemle yüklenmiş implantların yüzeylerine göre ISQ değişiklikleri 96 Tablo 4.11 Farklı kemik tiplerine iki farklı yöntemle yüklenmiş implantların ISQ değişiklikleri 98 Tablo 4.12 Farklı yükleme tiplerinde ogmentasyonun ISQ değerleri ve ortalama ISQ artışları üzerine etkisi 100 X
Sayfa Tablo 4.13 Yükleme tiplerinden bağımsız olarak ogmentasyonun ve implant yüzey tipinin ISQ değerleri ve ortalama ISQ artışları üzerine etkisi 102 Tablo 4.14 İmmediat yüklemede ogmentasyonun ve implant yüzey tipinin ISQ değerleri ve ortalama ISQ artışları üzerine etkisi 104 Tablo 4.15 İmmediat yüklemede ogmentasyonun ve implant yüzey tipinin ISQ değerleri ve ortalama ISQ artışları üzerine etkisi 106 Tablo 4.16 Konvasiyonel yüklemede ogmentasyonun ve implant yüzey tipinin ISQ değerleri ve ortalama ISQ artışları üzerine etkisi 108 Tablo 4.17 Konvansiyonel yükleme uygulanan dental implantların ogmentasyon durumuna göre ISQ değerleri 109 Tablo 4.18 İmmediat yükleme uygulanan dental implantların ogmentasyon durumuna göre ISQ değerleri 109 Tablo 4.19 İmmediat yüklemede kemik bölgesinin ve implant yüzey tipinin ISQ değerleri ve ortalama ISQ artışları üzerine etkisi 111 Tablo 4.20 Konvansiyonel yüklemede bölgenin ve implant yüzey tipinin ISQ değerleri ve ortalama ISQ artışları üzerine etkisi 113 Tablo 4.21 Yükleme yapılan anatomik bölge, yüzey materyali ve yükleme tipine göre ISQ değer ve değişimleri 115 Tablo 4.22 Yükleme yapılan farklı anatomik bölgelerde, yüzey materyali ve yükleme tipine göre karşılaştımalı ISQ değer ve değişimleri 117 Tablo 4.23 Yükleme tipine bağlı olarak 6. Ve 12. Ayda değerlendirilen marjinal kemik kayıpları. *Björn ve Holmberg skalası 0-4 aralığında 120 XI
Grafik Dizini Sayfa Grafik 4.1 Grafik 4.2 Grafik 4.3 Grafik 4.4 Grafik 4.5 Farklı yükleme protokolleri ile 1. ve 3. ay sonundaki ortalama ISQ değerleri ve ortalama ISQ artışlarının karşılaştırılması 82 Konvansiyonel yükleme yapılan SLA ve SLActive yüzey implantların 1. gün - 3 aylık dönem RFA değişim grafiği 83 Konvansiyonel yükleme yapılan implantların farklı kemik tiplerinde ISQ değişim grafiği 87 Tip 2 kemiğe yüklenmiş SLActive yüzeyli implantların yükleme biçimine göre ISQ artışları 95 Farklı yükleme protokollerinde ogmentasyonun ISQ artışı üzerine etkisi 101 XII
BÖLÜM 1 GİRİŞ VE AMAÇ Diş kayıpları, estetik açıdan oluşturdukları problemlerin yanı sıra konuşma ve çiğneme fonksiyonlarında kayıp, fasiyal iskelette deformasyon, yumuşak dokuların morfoloji ve fonksiyonunda da sorunlar yaratmaktadır. Diş kayıplarından sonra bu kayıpların diş köküne benzeyen, kemik dokusu ile uyum sağlayabilecek maddelerle telafisi fikri, 70 li yıllara kadar sürdürülen deneysel çalışmalardan sonra Brånemark ın osseointegrasyon kavramını tanımlamasıyla bilimsel bir zemine oturtulmuş ve günümüze kadar hızla gelişmiştir. Uygun koşullar altında yapıldığında total dişsiz veya kısmi dişsiz bireylerin beklentilerini büyük ölçüde karşılayan implant tedavileri, rutin bir tedavi yöntemi haline gelmiştir. Osseointegrasyon kavramının tanımlanmasından sonra geçen süre içinde yapılan bilimsel çalışmalar ışığında, implantların topografik yapılarının ve yüzey özelliklerinin geliştirilmesiyle temel biyomekanik prensipler belirlenmiş gibi görünmektedir. Dental implantolojide kabul edilmiş klinik uygulamalarda kullanılan Brånemark ve arkadaşlarının tarif ettiği osseointegrasyon için gerekli olan alt çenede 3-4, üst çenede 4-6 aylık süreler hastaların postoperatif hayat konforunu olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle günümüzde dental implantolojide çalışmalar bu sürenin kısaltılması yönünde, immediat ve erken yükleme prosedürleri üzerinde yoğunlaşmıştır. Yapılan histolojik çalışmalarda erken, immediat ve konvansiyonel yükleme prosedürü uygulanmış implantların osseointegrasyonları arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunamamıştır. Bu çalışmalarda immediat yükleme uygulanan implantlarda 1
mekanik stimülasyon sayesinde osteoblast aktivitesinin arttığı gözlenmiştir. Ancak immediat yükleme ile ilgili yapılan çalışmalar yetersiz olup, prosedürlerin klinik kullanılabilirliği tartışmalıdır. Pek çok çalışma, uygulama koşullarının optimum olduğu hastalar veya deneyler üzerinde gerçekleştirilmiştir (Branemark, Hansson ve ark. 1977; Albrektsson, Branemark ve ark. 1981; Albrektsson, Zarb ve ark. 1986; Branemark, Engstrand ve ark. 1999; Albrektsson ve Wennerberg 2004; Albrektsson ve Wennerberg 2004). Bu çalışmanın amacı; iki farklı yüzey özelliğine sahip (SLA-SLActive - ITI) dental implantın, immediat yükleme ve konvansiyonel yükleme prosedürlerinde ortaya çıkan farklılıklarını klinik ve radyolojik olarak araştırmaktır. Ayrıca çalışmamızın alanımıza sunacağı bir diğer yenilik de dental implantların primer stabilite varlığında ve rijit üst yapılarla splintlenmesi halinde alt ve üst çenenin her bölümünde güvenli bir şekilde immediat yükleme protokolünün uygulanabilirliğini göstermektir. 2
BÖLÜM 2 GENEL BİLGİLER 2.1 Kemik Kemik, osteoklastlar ve osteoblastlar tarafından yıkıma uğrayan ve tekrar oluşan, vücutta yapısal destek ve kalsiyum metabolizması gibi önemli görevleri olan özel bir dokudur (Misch, Misch ve ark. 1992; Misch ve Misch 1995; Misch, Dietsh-Misch ve ark. 1999; Molly 2006). İnsanlarda kemik en fazla hacmine büyüme sürecini tamamladıktan yaklaşık 10 sene sonra ulaşır. İnsanlarda kemik mineral yoğunluğu 30 lu yaşlarda zirveye ulaşır. Hayatın 4 üncü dekadına kadar rezorbsiyon ve apozisyon eşit devam eder. Bu süreden sonra remodelasyon süreci içersinde devam eden bir kayıp etkisi oluşur. 80 li yaşlarda erkekler ve kadınlar maksimum kemik hacmimin yarısını kaybetmiş olurlar (Esposito, Hirsch ve ark. 1998). 2.1.1 Kemik Hücreleri Osteoblastlar, osteoklastlar, osteositler ve bu hücrelerin öncü hücreleri kemiğin esas hücresel yapısını oluştururlar (Aichelmann-Reidy ve Yukna 1998). 2.1.1.1 Osteoprojenitör Hücreler Osteoprogenitör hücreler periosteum ve endosteumda bulunan hücrelerdir Bu hücreler gerektiğinde diğer tip kemik hücrelerine dönüşebilirler (McLean ve Urist 1968). 3
2.1.1.2 Osteoblastlar Osteoblastlar, mezenkim dokusundan gelişen, kemik rezorpsiyonunda ve kalsifikasyonunda görev alan, kalsiyum ve fosfatın hücre içine ve dışına akışını düzenleyen kemik yapıcı hücrelerdir. Bölünme ve fonksiyon özellikleri yoktur, sadece kemik yapımından sorumludurlar. Osteogenezis esnasında, osteoblastlar büyüme faktörlerini salgılarlar. Bunlar kemik matriksinde depolanan transfer edici büyüme faktörü (TGF-β), trombositten kökenli büyüme faktörü (PDGF), insülin benzeri büyüme faktörü (IGF) dür (Misch, Dietsh-Misch ve ark. 1999, McLean ve Urist 1968). 2.1.1.3 Osteositler Osteoblastlar, kemik matriksini oluşturduktan sonra bunun içersine gömülürler ve osteositlere dönüşürler. Osteositler, doku sıvıları ve matriks arasında madde alışverişi sağlayarak kemik matriksinin yapısal ve metabolik bütünlüğünün devamına yardımcı olurlar. Osteosit miktarındaki artış kemik oluşum hızıyla paralellik gösterir (Roberts ve ark. 1987a). 2.1.1.4 Osteoklastlar Osteoklastlar çok çekirdekli, çapları 20-100 μm arasında değişen, kaynağını kemik iliğindeki hematopoetik kök hücrelerinden alan ve kemik rezorpsiyonundan sorumlu hücrelerdir. Kemik rezorpsiyonu durumunda osteoklastlar artış gösterir. Lokal kemik rezorbsiyonu tamamlandıktan sonra osteoklastlar dejenerasyon yoluyla kaybolurlar (Roberts ve ark. 1987a). 4
2.1.2 Kemik Metabolizması Kemik vücüdun ana kalsiyum deposudur. Yenilenme kapasitesi, vücudun metabolik ihtiyaçlarının ve serum kalsiyum seviyesinin korunmasını sağlar (Roberts ve ark. 1987a). Kemik yapısı ve kütlesi vücudun metabolik durumundan direkt olarak etkilenir. Uygun olmayan kalsiyum durumları veya belirgin hastalık durumlarında kemiğin yapısal bütünlüğü değişebilir (Peleg, Garg ve ark. 2004; 2007). Metabolik ve hormonal etkileşimler, kemik yapısının sağlanmasında çok önemli rol oynayabilir. En önemli rolleri, kemik morfogenetik protein yoluyla kemik rezorbsiyonu ve apozisyonu döngüsünün sağlanmasına yardımcı olmaktır (von Arx ve Kurt 1998). İlerleyen yaşla birlikte ve metabolik hastalık durumlarında, normal döngüde bir azalma olabilir. Bu kemiğin dayanıksız hale gelme riskini arttıran, uygun olmayan kemik iyileşmesine sebep olur, neticede implant osseointegrasyonunda başarısızlık ve implant kaybına sebep olabilir (August, Chung ve ark. 2001). 2.1.3 Kemiğin Yapısı Kemik; vücudun iskelet yapısını oluşturarak dokulara destek olan, vücudun hareketliliğini sağlayan, vücutta kan yapıcı en önemli doku olan kemik iliğini barındıran ve kalsiyum, fosfor, sodyum, magnezyum gibi mineralleri depolayan sert bir dokudur. Kemik genel olarak %67 inorganik yapı ve % 33 organik matriksten oluşur (Iyer, Weiss ve ark. 1997). 5
Kemiğin dış tabakası periost adı verilen fibröz bir kılıfla örtülüdür. Bu tabaka kambiyum denilen dış fibröz tabaka ve iç fibröz tabaka olarak ikiye bölünür. Kemik dokusu mikroskopik olarak 4 gruba ayrılır: 1. Woven kemik 2. Kompozit kemik 3. Lamellar kemik 4. Bundle kemik Woven kemik, çok çabuk oluşması nedeniyle iyileşmede önemli rol oynar. Lameller yapı veya haversian sistem olmadan oluşur. Bu yüzden yumuşaktır, biyomekanik dayanıklılığı azdır ve uzun süre dayanamaz. Woven kemikle lameller kemik arasında geçiş olarak bahsedilen kompozit kemik, woven kemik kafesinin lameller kemikle dolması ile oluşur. Lameller kemik vücuttaki en olgun, yük taşıyabilen ve en güçlü kemiktir. Bu kemik tipi çok yavaş oluşur. Lameller kemik tabakalardan oluşur. Bundle kemik, ligamanlar ve eklemler çevresinde görülen kemiktir (Roberts ve ark. 1987a). Kemiğin moleküler yapısı ise organik matriks ve inorganik yapı olmak üzere ikiye ayrılır. Kemiğin en önemli inorganik bileşeni hidroksiapatittir. Kemiğin mineral kısmı, çok miktarda kalsiyum ve fosfatın yanısıra sitrat, hidroksil, florür anyonları da içerir (McLean ve Urist 1968; Roberts ve ark. 1987a). Kemiğin organik matriksi, kollajen ve kollajen lifler arasında bulunan esas maddeden oluşur. Organik matriks, kemiğin biyokimyasal, yapısal ve mekanik özelliklerini belirler (McLean ve Urist 1968; Roberts ve ark. 1987a). 6
2.1.4 Kemikte Gelişim ve Büyüme Kemik, oluşum yeri ve şekline göre intramembranöz ve endokondral olmak üzere iki farklı şekilde gelişir (McLean ve Urist 1968; Roberts ve ark. 1987a). Kemiğin enine büyümesi ya da genişlemesi yüzeyindeki periost tabakasından oluşan osteoblastlar sayesinde gerçekleşir. Kemiklerin boylarının uzaması ise kıkırdak taslağın yeni kemik dokusuyla düzenli olarak yer değiştirdiği endokondral kemikleşme sayesinde olur. Kemiğin büyüme ve gelişmesinde 2 farklı süreç vardır (Roberts ve ark. 1987a): Modelling (şekillendirme) ve remodelling (yeniden şekillendirme). Şekillenme, kemiklerin ve eklemlerin büyüklüğünü şeklini, hacmini, anatomi ve büyümesini kontrol eder (Misch, Dietsh-Misch ve ark. 1999). Ayrıca kemik modelasyonu, kemik iyileşmesi, greftleme ve osseointegrasyon ile birlikte büyüme faktörleri tarafından yönlendirilir (Rungcharassaeng, Lozada ve ark. 2002). Şekillenme yara iyileşmesi sırasında ve kemiğe yük geldiğinde bir yanıt olarak meydana gelir. Ağsı kemiğin ya da yaşla kalitesi azalan kemiğin önce rezorbe olması daha sonra ilgili bölgede lamellar yapıda yeni kemik oluşması yeniden şekillendirme olarak tanımlanır. Yaşam boyu devam eden yeniden şekillenme ile, kemiğin yenilenmesi, kalsiyum metabolizmasının düzenlenmesi, kemikte meydana gelen zararların onarımı sağlanır. Yeniden şekillendirme ile kemiğin boyutu ve şekli değişmez. Şekillenmenin aksine yeniden şekillenme işlemi hayat boyu devam eder (Misch, Dietsh-Misch ve ark. 1999). Devamlı fiziksel baskı osteoblastik aktiviteyi ve kemiğin kalsifikasyonunu stimüle eder. Bazı koşullarda kemiğe gelen baskı kemiğin 7
şeklini belli eder. Bunun sebebi; kemiğin baskı gelen yüzeyinde negatif elektriksel potansiyel ve kemiğin herhangi bir yüzeyinde de pozitif elektriksel yük oluşmasıdır. Bu da baskı gören tarafta kemik birikiminin artmasını açıklayabilir (Shigino, Ochi ve ark. 2001; Siegenthaler, Jung ve ark. 2007). 2.1.5 Kemik Kalitesi / Kemik Yoğunluğu Dental implantların osseointegrasyonunun başarılı olabilmesi kemiğin kalitesi ile doğrudan ilişkilidir. Kemiğin kalitesi kemik yoğunluğu ile ölçülen bir birimdir (Esposito, Hirsch ve ark. 1998; Esposito, Hirsch ve ark. 1998; Esposito, Hirsch ve ark. 1999). Kemik yoğunluğu hem primer stabilitenin sağlanmasında hem de dental implant tedavisinin neticesinin belirlenmesinde çok önemlidir. Kemik kalitesi için yapılmış pek çok sınıflama mevcuttur. Fakat geçmişten günümüze en sık kullanılan 2 sınıflama Lekholm ve Zarb ın 1985 yılında, Misch in 1988 yılında yaptıkları sınıflamalardır (Misch, Misch ve ark. 1992; Misch ve Misch 1995; Friberg, Sennerby ve ark. 1999; Friberg, Sennerby ve ark. 1999). Lekholm ve Zarb ın yaptıkları sınıflama şu şekildedir: (Resim 2.1) Tip 1: Homojen kompakt kemik. Tip 2: Yoğun bir spongiyöz kemik çekirdeğini kaplayan kalın kompakt kemik. Tip 3: Yoğun bir spongiyöz kemik çekirdeğini kaplayan ince kompakt kemik. Tip 4: Az yoğun bir spongiyöz kemik çekirdeğini kaplayan ince kompakt kemik. 8
Resim 2.1: Lekholm ve Zarb ın alveoler kemik kalitesi sınıflaması Misch (Misch, Misch ve ark. 1992; Misch ve Misch 1995), 1988 yılında kemiğin çenelerdeki lokalizasyonuna göre değil, makroskobik kompakt veya trabeküler karakteristiklerine göre bir sınıflama daha yapmıştır (Resim 2.2). Buna göre: D1: Yoğun kompakt kemik D2: İç kısmında yoğun trabeküler kemik bulunan kalın yoğun-poröz arası kompakt kemik D3: İç kısmında ince trabeküler kemik bulunan ince poröz kompakt kemik D4: İnce trabeküler kemik D5: Gelişmemiş, mineralize olmayan kemik 9
Resim 2.2: Misch alveoler kemik sınıflaması Klinik olarak alveol kemiğin kalitesinin belirlenmesinde operasyon öncesi bilgisayarlı tomografi görüntüleme yönteminden ve operasyon esnasında subjektif olarak kemiğin gösterdiği dirençten yararlanılır (Klokkevold, Nishimura ve ark. 1997; Friberg, Sennerby ve ark. 1999). İmplant yuvası hazırlanması sırasında karşılaşılan direnç subjektif bir veri olmasına rağmen kemik yoğunluğu hakkında bilgi vermektedir. Bu yoğunluk, tork kontrollü implant motorlarının kullanımıyla daha objektif bir veri durumuna gelebilmektedir. Friberg ve arkadaşları, implant yerleştirilmesi sırasında karşılaşılan dirence göre kemiği düşük yoğunukta (30 N/cm den az), orta yoğunlukta (30-40 N/cm arasında) ve yüksek yoğunlukta (40 N/cm den büyük) olmak üzere üç gruba ayırmışlardır. Lekholm ve Zarb ın klasifikasyonuna göre düşük yoğunluk Tip IV kemiğe, orta yoğunluk Tip II-III kemiğe ve yüksek yoğunluk Tip I kemiğe karşılık gelmektedir (Friberg, Sennerby ve ark. 1999). 10
2.2 Dental İmplantlar Alveolar kemik içine veya yüzeyine cerrahi olarak yerleştirilen, üzerine protetik üst yapının yapılacağı, alloplastik materyale dental implant denir (2007). Günümüzde en çok kullanılan implant tipi, implant gövdesi ve protetik üstyapıdan oluşan kök formlu implantlardır. Vida şekilli olan implantlar; kemiğe vidalanarak yerleştirilirler ve yivleri sayesinde makro retansiyon sağlarlar (Misch, Dietsh-Misch ve ark. 1999). 2.2.1 Dental İmplantların Osseointegrasyonu Osseintegrasyon kavramı üzerinde çalışma yapan birçok araştırıcı değişik tanımlamalar ortaya koyarak, osseointegrasyonun uzun dönem implant başarısındaki en önemli faktör olduğunu belirtmişlerdir. Brånemark ın tanımına göre osseointegrasyon ışık mikroskobu altında implant yüzeyi ile canlı kemik dokusu arasında direk temasın olmasıdır (Branemark, Hansson ve ark. 1977). Bu tanımdan anlaşılacağı üzere osseointegrasyon aslında histolojik bir tanımlamadır. İmplantın çevresindeki iyileşme süreci, normal kemikteki iyileşmeye benzer. İmplant çevresindeki kemik iyileşmesinde 3 aşama olduğu öne sürülmüştür (Schenk ve Buser 1998; Garg 1999, Albrektsson, Branemark ve ark. 1981). 2.2.1.1 Osseofilik Faz 3. gün iltihapsal faz aktifken, çevredeki vital dokulardan vasküler gelişim başlar, implant yerleştirildikten sonraki 3 hafta içinde daha iyi bir vasküler ağ gelişir. İlk hafta ossifikasyon başlar ve kemiğin endosteal 11
yüzeyinden osteoblast migrasyonu gözlenir. Osseofilik faz 1 ay sürer (Garg 1999). 2.2.1.2 Osseokondüktif Faz Fibrokartilojenöz kallusun kemiğe dönüşümü daha fazla kemiğin implant yüzeyine biriktiği 3. ayda meydana gelir. İmplant yerleştirildikten 4 ay sonra implant yüzeyi maksimum kemikle kaplanır. 2.2.1.3 Osseoadaptif Faz Final ya da osteoadaptif faz, implant yerleştirildikten sonraki 4. ayda başlar ve implantlar yüklenene kadar devam eder. Bu fazda implant yüklendiğinde, implantların çevresinde kemik kaybı ya da kazancı gözlenmemektedir (Garg 1999). 2.2.2 Osseointegrasyonu Etkileyen Faktörler A. Lokal faktörler Kemik yoğunluğu Alveol kretinin yüksekliği ve genişliği İmplant materyali İmplant yüzeyi ve özellikleri Cerrahi teknik B. Sistemik faktörler Sistemik hastalıklar ve lokal risk faktörleri 12
2.2.2.1 Kemik Kalitesi / Kemik Yoğunluğu Kemik yoğunluğu hem primer stabilitenin sağlanmasında hem de dental implant tedavisinin neticesinin belirlenmesinde çok önemlidir (Molly 2006). Genellikle yoğun kansellöz kemik içeren kortikal kemik ile çevrelenmiş kemik tipinde implant başarısı, diğer kemik tiplerine oranla daha yüksektir (Garg 1999). 2.2.2.2 Alveol Kretinin Yüksekliği ve Genişliği Diş çekiminden sonraki ilk yılda, alveol kretinin vertikal kemik seviyesinde önemli bir azalma olur ve daha sonraki yıllarda kemik rezorpsiyonu azalarak devam eder (Roberts, Smith ve ark. 1984; Wilson 1989; Sennerby ve Meredith 1998). 2.2.2.3 İmplant Materyalleri Dental implant materyalleri 2 farklı şekilde sınıflandırılmaktadır (Sykaras, Iacopino ve ark. 2000). A. Kimyasal yapıya göre: Metaller Seramikler Polimerler B. Biyolojik cevap ve doku ile ilişkisine göre: Biyotolere Biyoinert Biyoaktif 13
2.2.2.4 İmplant Yüzeyleri İmplant yüzeyini değiştirmek için plazma sprey kaplamaları, asitle pürüzlendirme ve kumlama, hidroksiapatit kaplama gibi farklı teknikler kullanılmıştır. Pürüzlü implant yüzeyleri, kemik implant bağlantısında anlamlı bir artış sağlar (Buser, Schenk ve ark. 1991; Tonetti 1999; Trisi, Rao ve ark. 1999). 2.2.2.4.1 Mekanik Özellikler İmplant yüzeyinin mekanik özellikleri korozyona ve materyalin yıpranmasına sebep olabilecek potansiyel stres birikimine bağlıdır. 2.2.2.4.2 Topografik Özellikler Dental implantların yüzey topografisi, yüzey pürüzlülük derecesine ve yüzey pürüzlüğünün oryantasyonuna bağlıdır. Yüzeyleri sadece düz veya pürüzlü olarak tanımlamak yeterli değildir (Wennerberg, Albrektsson ve ark. 1995). Albrektsson ve Wennerberg dental implantların yüzey pürüzlülüklerini 4 sınıfa ayırmışlardır (Tablo 2.1). Pürüzlü yüzeye sahip implantların makaslama kuvvetlerine karşı direncinin düzgün yüzeylilere oranla 5 kat fazla olduğu gösterilmiştir. Ayrıca kemik iyileşmesinin daha hızlı olduğu belirtilmiştir (Buser, Schenk ve ark. 1991; Leimola-Virtanen, Peltola ve ark. 1995; van Steenberghe, De Mars ve ark. 2000). 14
Yüzey Pürüzlülüğü Klinik Kullanım 0,0 0,4μm (düz yüzey) 0,5 1,0μm (minimal düzeyde pürüzlü) Abutmentlarda ve deney için kullanılan implantlarda 1995 ten önce kullanılan düz implantlar. AstraTech, Microthread TM, 3 AstraTech TiOblast TM, Osseospeed TM, Nobel 1,0 2,0μm (ortalama düzeyde pürüzlü) Biocare TiUnite, Straumann SLA, SLActive ve Dentsply Cellplus >2,0μm (pürüzlü) Plazma spreyli titanyum,hidroksiapatit kaplı implantlar, Dentsply Frialit Tablo 2.1: Dental implantların yüzey pürüzlülükleri TPS ve cilalı yüzeyli implantlar ile karşılaştırıldığında, SLA yüzeye sahip implantların daha kısa sürede osseoentegre olduğunu ve implantın yerinden çıkarılması için daha fazla kuvvete ihtiyaç olduğunu belirtilmiştir (Buser, Schenk ve ark. 1991). Asitlenmiş ve kumlanmış implantların makine ile elde edilmiş yüzeyli implantlardan daha üstün kemik fiksasyonuna sahip oldukları bilinmektedir (Wennerberg, Albrektsson ve ark. 1995). 2.2.2.4.3 Fizyokimyasal Özellikler Yüksek enerjiye sahip bir implant yüzeyi, düşük enerjiye sahip bir yüzeyden daha güçlü osseointegrasyon gösterir. Günümüzde, klinik implant yüzey modifikasyonları daha çok yüzey kimyasının değiştirilmesi şeklinde olmaktadır (Albrektsson ve Wennerberg 2004). 15
2.2.2.5 İmplant Yüzeylerinde Yapılan Modifikasyonlar Dental implantların yüzey pürüzlülüklerini arttırmak ve osseointegrasyonu geliştirmek amacıyla birçok metod geliştirilmiştir (Bagno ve Di Bello 2004). 2.2.2.5.1 Fiziksel (Mekanik) Metodlar Fiziksel uygulamalarla yüzeyin şekillendirildiği metodlardır. En fazla kullanılan mekanik teknikler; tornalama (machining), kesme (cutting), titanyum plazma sprey (TPS) kumlama (blasting) ve cilalamadır (polishing) (Bagno ve Di Bello 2004). 2.2.2.5.1.1 Kesme ve Tornalama (Cutting and Machining) Kesme işlemi, bir karbon separe ile metal yüzeyinin pürüzlendirilmesidir. Fakat titanyum ve titanyum alaşımlarında mekanik deformasyona sebep olduğu için dental implantlarda çok fazla kullanılan bir metod değildir (Bagno ve Di Bello 2004). Resim 2.3: Makinelenmiş implant yüzeyinin tarama elektron mikrografı 16
2.2.2.5.1.2 Titanyum Plazma Sprey İle Pürüzlendirme (TPS) Titanyum Plasma Sprey (TPS) 1974'ten itibaren Schroeder ve ark. tarafından implantların yüzey alanlarını, arttırmak için kullanılmaya başlanılmıştır (Scacchi 2000). Bu metod, implant yüzeyine yüksek derecede titanyum tozlarını püskürterek bunların yüzey ile birleşimini sağlayarak yapılır. Böylece yüzeyde 30 μm kalınlığında bir film tabakası oluşur (Le Guehennec, Soueidan ve ark. 2007). Resim 2.4: TPS implant yüzeyinin tarama elektron mikrografı 17
2.2.2.5.1.3 Kumlama İle Pürüzlendirme (Sand Blasting) Titanyum yüzeyinin pürüzlendirilmesi için uygulanan bir başka metod da abrazif seramik partiküllerin bir sıvı aracılığıyla yüzeye uygulanması ile yüzeyin kumlanmasıdır. Genelde kullanılan seramik parçacıkları alumina, titanyum dioksit ve kalsiyum fosfattır (Bagno ve Di Bello 2004; Le Guehennec, Soueidan ve ark. 2007, Rasmusson, Kahnberg ve ark. 2001). Wennerberg ve arkadaşları (Wennerberg, Albrektsson ve ark. 1995) asitlenmiş ve kumlanmış implantların makine ile elde edilmiş düz yüzeyli implantlardan daha üstün kemik fiksasyonuna sahip olduklarını belirtmişlerdir. Albrektsson ve Wennerberg (Albrektsson ve Wennerberg 2004; Albrektsson ve Wennerberg 2004), TiUnite, Frialit-2, SLA, Osseosit ve TiOblast TM implantlarla ilgili yapılmış retrospektif, prospektif ve karşılaştırmalı çalışmaları incelemişler ve en başarılı ve uzun çalışmaların TiOblast TM implantlar ile ilgili olduğunu belirtmişlerdir. 2.2.2.5.2 Kimyasal Metodlar Kimyasal metodlar, titanyumun kimyasal yapısında özellikle de yüzey tabakasında modifikasyonlar yapmak için uygulanırlar. 2.2.2.5.2.1 Asitle Dağlayarak (Acid Etching) Pürüzlendirme HCl, H 2 SO 4, HNO 3 ve HF gibi güçlü asitlerle titanyum yüzeylerin dağlanarak pürüzlendirilmesi yagın kullanılan diğer pürüzlendirme metodlarıdır. Asitleme ile implant yüzeyinde 1,5-2 μm çapında çukurcuklar oluştuğu bildirilmektedir (Massaro, Rotolo ve ark. 2002). Ayrıca asitlemenin 18
osseointegrasyonu ciddi bir biçimde hızlandırdığını bildiren çalışmalar da mevcuttur (Klokkevold, Nishimura ve ark. 1997). Deneysel çalışmalarda, asitleme ile pürüzlendirmenin, düz yüzeylere veya TPS ile pürüzlendirilmiş yüzeylere oranla daha fazla kemik implant teması sağladığı ve kemik rezorpsiyonunu azalttığı bildirilmektedir (Cochran, Schenk ve ark. 1998; Cochran, Buser ve ark. 2002,Park ve Davies 2000; Cho ve Park 2003; Le Guehennec, Soueidan ve ark. 2007). 2.2.2.5.2.1.1 Sandblasted Large Grid Acid-Etched (SLA) İmplantlar SLA implant yüzeyleri, kumlanmış ve asitlenmiş titanyum yüzeyleri olarak 1997 de Straumann tarafından piyasaya sürülmüştür. SLA yüzey, kaplama bir yüzey değildir. Büyük kum tanelerinin implant üzerine püskürtülmesi ile makro pürüzlülük oluşturulur. Asitin yüzeye uygulanması ile 2-4 μm çukurcuklar elde edilir. SLA implant yüzeyleri orta derece pürüzlü yüzeylerdir. Pürüzlülük derecesi implant yüzeyi boyunca aynıdır. Buser ve arkadaşları, farklı implant yüzeylerinde kemik-implant temasını histolojik olarak incelemişler ve electropolished, Medium-grid kumlanmış-asitlenmiş, TPS, Large-grid kumlanmış, HA kaplama, SLA yüzeyler kıyaslandığında, HA kaplı yüzeylerden sonra en çok kemik-implant temasının SLA yüzeylerde olduğunu bulmuşlardır. 19
Resim 2.5: SLA implant yüzeyinin tarama elektron mikrografı 2.2.2.5.2.1.2 SLActive Yüzey İmplantlar SLA implant yüzeyine hidrofilik özellik kazandırılmıştır. Yerleştirilene kadar salin solüsyonu içeren özel ambalajında saklanması gerekir. İmplant yüzeyi, hidrofilik özelliği sayesinde, doku içerisine yerleştirilince, kanı üzerindeki mikroporlara çeker. ITI SLActive implantları ile yapılan çalışmalar; hidrofilik yüzeyin implant - kemik bağlantısını daha kısa sürede gerçekleştirdiğini ortaya koymuştur. Hidrofilik yüzeyli implantlar hidrofobik yüzeyli implantlarla karşılaştırıldığında ilk 4 haftada belirgin bir iyileşme potansiyeli ve ortalama stabilite artışı farkı gözlenmiştir. İnvitro çalışmalar SLActive yüzeye serum albuminlerinin SLA yüzeyli implantlara oranla daha yoğun bir şekilde tutunduğunu göstermiştir (Bartee 2001). 20
Resim 2.6: SLActive yüzeyin tarama elektron mikrografı Resim 2.7: SLA ve SLActive yüzeylerin osseointegrasyon hızı Resim 2.8: SLA yüzey Yüzey gerilimi Resim 2.9: SLActive yüzey Yüzey gerilimi 2.2.2.5.2.2 Dental İmplantların Anodizasyon İle Pürüzlendirilmesi Titanyumun H 2 SO 4, H 3 PO 4, HNO 3, HF gibi güçlü asitler içerisinde yüksek yoğunlukta (200 A/m 2 ) veya potansiyelde (100 V) potansiyostatik veya galvanostatik anodizasyonu sonucu mikro veya nano poröz yüzeyler elde edilebilmektedir. Yüzeyde mikro veya nano çukurcuklar elde edilmektedir (Le Guehennec, Soueidan ve ark. 2007). 21
Resim 2.10: Anodizasyon ile pürüzlendirilmiş implant yüzeyi tarama elektron mikrografı 2.2.2.5.3 Biyokimyasal Metodlar 2.2.2.5.3.1 Dental İmplantlarda Flor Modifikasyonu Flor ve fosfor iyonlarının bağlanmasını sağlayarak implant yüzeyinde CaP birikimine yardımcı olduğu bildirilmektedir (Cooper, Zhou ve ark. 2006). 2.2.2.5.3.2 Dental İmplantların Kalsiyum Fosfat İle Kaplanmaları Dental implant yüzeylerinde yaygın olarak uygulanan bir başka modifikasyon da yüzeyin genel olarak hidroksilapatitten oluşan kalsiyum fosfat ile kaplanmasıdır (Masuda, Yliheikkila ve ark. 1998; Cooper, Scurria ve ark. 1999; Cooper, Zhou ve ark. 2006). CaP kaplamanın kemik iyileşmesini 3 sebepten dolayı geliştirdiği belirtilmektedir (Cooper, Zhou ve ark. 2006): a. Proteinlerin ve büyüme faktörlerinin absorbsiyonunda artış 22
b. Osseokondüksiyonu hızlandırması c. Doğal kemik benzeri iyileşme göstermesi 2.2.2.5.3.3 Dental İmplantların Hidroksiapatit İle Kaplanmaları Plazma sprey metodu ile hidroksiapatit (HA) seramik partikülleri yüksek sıcaklıkta titanyum yüzeyine püskürtülür. Daha sonra titanyumla HA birleşerek 1-2 μm 1-2 mm kalınlığında film tabakası oluştururlar. HA kaplamanın dental implantolojide kullanılıp kullanılamayacağı halen tartışmalı olsa da, piyasada kullanılan ve yüzeyi HA kaplı implantlar mevcuttur (Le Guehennec, Soueidan ve ark. 2007). 2.2.2.6 Cerrahi Teknik Osseointegrasyonun sağlanmasında, cerrahi planlama ve tekniğin öneminin, implant yüzeyinin kimyasal ve topografik yapısından daha etkili olduğu belirtilmektedir (Iyer, Weiss ve ark. 1997). Operasyonu yapan cerrahın dikkat etmesi gerekenler şu şekilde sıralanmaktadır (Palmer, Palmer ve ark. 1999, Bahat 2000,Handelsman 2006): Kret morfolojisi Kemik yoğunluğu Kemikteki deformiteler Cerrahi öncesi planlama Yüksek oklüzal yüklere maruz kalan bölgelerde yeterli sayıda implant yerleştirilmesi Mümkün olduğunca geniş çaplı implantlar kullanılması 23
2.2.2.7 Sistemik Hastalıklar ve Lokal Risk Faktörleri Osseointegrasyonu olumsuz yönde etkileyebilecek, implant cerrahisi için risk oluşturan durumlar şu şekilde belirtilmektedir (Sugerman ve Barber 2002): A. Ağız ve çevre doku patolojisi a. Yumuşak doku patolojisi b. Temporomandibular rahatsızlıklar c. Tükürük bezlerinde patoloji d. Sinüs patolojisi e. Kontrol altına alınmamış periodontitis f. Trigeminal nevralji, orofasiyel distazi, orofasiyel diskinezi g. Eklem patolojisi B. Sistemik hastalıklar a. Şiddetli bronşit b. Şiddetli anemi c. Kontrol altına alınmamış diyabet d. Kontrol altına alınmamış hipertansiyon e. Anormal karaciğer fonksiyonu, siroz f. Kronik idrar yolu enfeksiyonları, nefrit g. Şiddetli psikiyatrik hastalıklar h. Malign hastalıklar C. Sistemik medikasyonlar a. Sitotoksik kemoterapi b. Kalsiyum kanal blokerleri (nifedipin, felodipin, verapamil) c. Anti-epileptikler (fenitoin, sodyum valporat) 24
d. Antikoagülanlar (aspirin dahil) e. Kortikosteroidler f. Siklosporin D. Diğer durumlar a. Anoreksi b. Cücelik, gigantizm, akromegali c. Hamilelik d. Epilepsi e. Büyüme çagındaki hastalar E. Anafilaksi riski a. Titanyum alerjisi b. Lokal anesteziklere karşı alerji F. Şiddetli Hemoraji Riski a. Antikoagülanlar b. Hemofili c. Trombositopeni d. Lösemi e. Karaciğer Hastalığı G. Endokardit riski a. Endokardit geçmişi b. Romatoid ateş c. Kalp kapakçığında protez d. Mitral kapak prolapsusu e. Kalp düzensizlikleri 25
H. Osteoradyonekroz riski a. Kafa ve boyun bölgesinden radyoterapi gören veya görmüş hastalar I. Peri implantit riski a. Sigara b. Diyabet c. Bağışıklık sistemini etkileyen hastalıklar d. AIDS İ. Oral kanser riski a. Tütün (çiğnemek veya sigara içmek) b. Alkol c. Ultraviyole B radyasyonu d. Kronik Candida albicans enfeksiyonları e. Ağız içinde lezyonlar f. Daha önce ağız içinde tümör varlığı g. Ailede kanser varlığı Tüm bu risklerin değişken olabileceği ve hastaların daha detaylı incelenip gerekli tedavilerinin yapıldıktan sonra implant cerrahisi yapılabileceği de belirtilmektedir (Sugerman ve Barber 2002). 2.2.2.8 Dental İmplantlarda Yükleme Protokolleri İmplantlar üzerine statik ya da dinamik olarak uygulanan kuvvete yükleme denir. Cerrahi sonrası aşırı yükleme sonucu oluşabilecek mikro hareketin, ara yüzde osseointegrasyon yerine fibroz doku oluşumuna yol açabildiği ileri sürülmüştür (Gomez-Roman ve Lukas 2001). 26
Klinik çalışmalar, implant çevresindeki kemik kaybının yükleme ile bağlantılı olabileceğini göstermiştir (Esposito, Hirsch ve ark. 1998; Esposito, Hirsch ve ark. 1998). Kemiğin yüklemeye karşı verdiği cevabı araştıran çalışmalarda, yükleme ile ilgili belirli değişkenler belirtilmiştir: Yükleme tipi (dinamik veya statik) Yükleme yönü Yükleme miktarı Yükleme süresi İmplant (Materyal, Şekil, Yüzey Özellikleri) Kemik yoğunluğu ve kalitesi Mukoza (Mukozit, Peri-implantitis) (Esposito, Hirsch ve ark. 1998; Esposito, Hirsch ve ark. 1998). Günümüzdeki görüş, 50 μm ye kadar olan mikro hareketin, iyileşme sürecinde osseointegrasyonun oluşmasını engellemediğidir (Gatti, Haefliger ve ark. 2000). Erken başarısızlık olarak tanımlanabilecek durumlar: Primer stabilizasyonun olmaması Devam eden ağrı ve enfeksiyon İyileşme doneminde radyografide implant çevresinde saptanan radyolusensi İmplant uzunluğunun yarısından fazla destek kemik kaybı Kontrol edilemeyen eksudasyon Uygun olmayan açılama ve yerleştirme Yükleme protokollerini, yerleştirme protokollerinden ayırarak incelemekte yarar vardır. Çünkü dişlerin kaybı sonrası yerleştirme zamanına 27
göre farklılık gösterebilen implantların yüklemesi temel olarak 4 şekilde sınıflandırılmaktadır: a. İmmediat (Derhal) Yükleme Protokolü b. Erken Yükleme Protokolü c. Konvansiyonel (Geleneksel) Yükleme Protokolü d. Gecikmiş Yükleme Protokolü Klasik bilgiler yüklemenin cerrahiyi takiben 3-6 ay içinde olmasını savunur. Konvansiyonel Yükleme Protokolü olarak adlandırılan bu uygulama, geçmişte başarının sağlanmasında olmazsa olmaz bir ön şart olarak sunulmaktaydı (Gomez-Roman ve Lukas 2001; Grunder 2001; Schultes ve Gaggl 2001). 2.2.2.8.1 İmmediat (Derhal) Yükleme Protokolü Hemen yüklemenin yapıldığı zaman aralıklarıyla ilgili farklı yıllarda farklı konsensus kararlarına rastlanılmaktadır. 2003 yılında İsviçrede düzenlenen 3. ITI konsensus konferansında belirlenen kriterlere göre (Cochran, Buser ve ark. 2002) immediat yükleme; ilk 48 saatte yapılan oklüzyonun sağlandığı yükleme olarak tanımlanmıştır. Son olarak 2008 yılında toplanan 4. ITI konsesundan çıkan kararlara göre (Cochran, Buser ve ark. 2002; Esposito, Grusovin ve ark. 2009); fikir birliğine varan grup 2003 yılında alınan konsensus kararlarını modifiye etmiş ve immediat yüklemeyi cerrahiyi takiben 1 hafta içinde fonksiyonel olarak implantların yüklenmesi olarak tanımlamıştır. İmmediat yüklemeye yönelik ilk çalışmada Ledermann (Ledermann, Schenk ve ark. 1998), mandibuler overdenture ları stabilize etmek amacıyla 28
TPS yüzeyli vida şeklindeki implantları immediat olarak yüklemiştir. Çalışma sonunda yüksek başarı elde edilmiştir. Ledermann ı takip eden birçok araştırıcı mandibuler overdenture ları immediat yüklemiştir (Chiapasco, Gatti ve ark. 1997; Ganeles, Rosenberg ve ark. 2001; Babbush 2006). Çalışmaların çoğu anterior mandibulada yapılmış ve tüm implantların klinik olarak stabil olması göz önünde bulundurulmuştur. Benzer şekilde, maksiller overdenture ların da belirli şartlar altında başarılı bir şekilde immediat olarak yüklenebileceği sonucuna varılmıştır (Mericske-Stern, Venetz ve ark. 2000, Gallucci, Bernard ve ark. 2004). İmplant üstü köprülerin immediat yükleme prensiplerinin ilk olarak Schnitman ve arkadaşları tarafından açıklanmasından sonra, günümüze kadar konuyla ilgili birçok çalışma yapılmıştır (Schnitman, Wohrle ve ark. 1990). Günümüzde özellikle tek diş restorasyonlarında immediat yüklemenin başarılı bir prosedür olabileceği desteklenmekte, hatta çekim soketine yerleştirilen implantların immediat yüklemesinin başarısından bile söz edilmektedir (Chaushu, Chaushu ve ark. 2001). Alışılmış iki aşamalı teknik ile karşılaştırıldığında, tek basamaklı immediat uygulamaların avantajları sayılacak olursa: İmmediat fonksiyon ve estetik sağlaması Geçici protez yapımına gerek kalmaması İkinci basamak cerrahi işleme ihtiyaç olmaması Estetik sonuca katkıda bulunacak olan komşu papilin korunması Hasta-hekim iletişimini olumlu yönde etkilemesi Tedavi süresinin kısalması (Chaushu, Chaushu ve ark. 2001) 29
Buna karşın, immediat yüklemenin fibroz iyileşmeye neden olabileceğini gösteren çalışmalar da vardır (Corso, Sirota ve ark. 1999). Schnitman (Schnitman, Wohrle ve ark. 1997), tüm ark protezleri için Brånemark implantları kullanarak yapmış olduğu immediat yükleme uygulamalarında 10 yıl içinde % 90 ın altında bir başarı oranı ile karşılaşmıştır. Bu hastalardaki başarısızlıkların çoğu posterior bölgede gerçekleşmiştir. Balshi ve Wolfinger (1997) ise, immediat yüklenen Brånemark implantlarında başarının % 80 civarında olduğunu bildirmişlerdir (Balshi ve Wolfinger 1997). Birçok çalışmada yapılan klinik gözlemlerin ve araştırmaların doğrultusunda immediat yüklemenin kuralları şu şekilde standardize edilmeye çalışılmıştır: İmmediat yükleme için, mandibulada en az 5, maksillada ise 8 implant en iyi şekilde dağıtılıp çift taraflı splintleme etkisi yaratacak şekilde planlanmalıdır. İmmediat yüklenecek implantların uzunluğu en az 10 mm olmalıdır. Yerleştirme torku 40 N/cm den fazla ve primer stabilitesi yüksek olan implantlar yüklenmelidir. Uzunluğu ve yerleştirme torku istenen değerleri vermeyen implantlar yüklenmemelidir. Vida tutuculu, rijit metal dökümlü pasif geçici protezler daha başarılı olacaktır. Geçici protezlerde kanat uzantılarından kaçınılmalıdır. Geçici protezler iyileşme döneminde çıkarılmamalıdır (Horiuchi, Uchida ve ark. 2000). 30
Osstell cihazı ile yapılan RFA ölçümünde 54 ve üzeri ISQ değeri veren implantlar immediat olarak yüklenebilir (Nedir, Bischof ve ark. 2004). Bu koşullar altında gerçekleştirilen ve immediat yüklemenin uygulandığı 140 implantın 136 sının (%97) 8-24 aylık takip periyodunda osseointegre olduğu bulunmuştur (Horiuchi, Uchida ve ark. 2000). Ayrıca immediat yüklemede risk yaratabilecek şu durumlara dikkat edilmesi gerektiği bildirilmiştir: Yoğunluğu (dansite) az kemik yapı Hasar görmüş çekim soketi Oklüzal yüklemenin miktarı ve tipi Sigara Bruksizm (Horiuchi, Uchida ve ark. 2000) 2.2.2.8.2 Erken Yükleme Protokolü Literatürde immediat ve geç yükleme arasındaki zaman aralığına rastlayan dönem için ayrı bir adlandırma yapılmaktadır. Erken yükleme olarak adlandırılan bu kavramın ayrı bir başlık altında değerlendirilmesinde yarar vardır. Erken yükleme temel olarak, cerrahiden sonraki 1.hafta ile 3 aylık dönem arasında yüklenmeyi esas almaktadır. Literatüre giren bu yeni sınıflamaya göre; implant cerrahisini takiben yapılan yüklemelerin hepsi erken dönemde olmakla beraber, değişik isimler alırlar. Bunlar; a. Erken Progresif Yükleme: Bu protokol, implantların yerleştirmesini takiben overdenture tarzı hazırlanan protezlerin 1-2 hafta süresince hastalara kullandırılmamasını veya kullandırılsalar bile, implantlar üzerine hiçbir kuvvet 31
gelmeyecek tarzda içlerinin boşaltılmasını önerir. Erken progresif yükleme protokolünde, kalıcı protezlerin yapımı 3-4. ayda gerçekleşir (Attard ve Zarb 2005). b. Erken Fonksiyonel Yükleme: Bu protokol, ilk 2 haftalık dönem için erken progresif yükleme ile benzerlik göstermektedir. Erken fonksiyonel yüklemenin farkı ise; implant dayanaklarının ve tutucu parçaların 3. haftada yerleştirilmesidir (Attard ve Zarb 2005). 2.2.2.8.3 Konvansiyonel Yükleme Protokolü Uzun yıllardır uygulanan konvansiyonel yükleme protokolünün kabul görmüş ön şartlarından birisi, implantların yerleştirildikten 3-6 ay sonra yüklenmesidir (Corso, Sirota ve ark. 1999). Kemik içi dental implantların doku - implant ara yüzeyindeki etkileriyle ilgili yapılan çalışmaların sonuçlarına göre; yükleme öncesi minimum bekleme süresi mandibula için 3-4 ay, maksilla için 4-6 ay olarak bildirilmiştir (Brunski 1992). Yapılan klinik ve invitro çalışmalar, primer stabilite ile kemik yoğunluğu arasında doğru ilişki olduğunu göstermiştir (Friberg, Sennerby ve ark. 1999; Friberg, Sennerby ve ark. 1999; Friberg, Sennerby ve ark. 1999, Friberg, Sennerby ve ark. 1999, Sennerby, Carlsson ve ark. 1988). Klasik yükleme uygulanacak implantlar üzerinde kullanılan geçici protezlerin primer oklüzal kontaklarının giderilmesi önerilmektedir (Misch, Dietsh-Misch ve ark. 1999). Ayrıca geçici olarak kullandırılan hareketli protez kaidesine 2-3 haftada bir yumuşak astar maddeleriyle besleme yapılması da önerilmektedir (Jaffin, Kumar ve ark. 2000). 32
2.3 İmmediat Yükleme Son yıllarda yapılan çalışmalar sonucu gerek implant şekillerinin, gerekse implantın yüzey özelliklerinin gelişimiyle implantasyon sonrası iyileşme ve osseointegrasyon periyodu kısalmaya başlamıştır. Bu gelişmelere ilaveten, tamamen göreceli bir kavram olarak gelişen primer stabilizasyonun rezonans frekansla ölçümü için kullanılan Ostell gibi aletlerle sayısal değerler olarak tanımlanabilmesi (Meredith, Book ve ark. 1997) ve gerekli standardizasyonun sağlanabilmesiyle immediat yükleme fikri hayata geçirilebilir hale gelmiştir. Yapılan araştırmalarda genel olarak immediat yükleme için iki farklı yaklaşım uygulanmıştır (Misch ve Misch 1995). Bunlardan ilki, alışılmış tedavi ve iyileşme protokolüne göre birkaç adet fazla implantın yerleştirilmesi, bu implantlardan seçilen en az üç veya daha fazla implantın üzerine geçici bir protez yapılması ve tüm yüklenen implantlar kaybedilse de nihai protezin yapılabilmesi için yeterli sayıda implantın mukoza ile kapatılarak konvansiyonel iyileşme protokolüne göre iyileşmeye bırakılmasını öngörmektedir. İmmediat yüklenen implantlardan osseointegre olanlar ise iyileşmeye bırakılan implantlarla birlikte kalıcı protezin yapımında kullanılacaktır. Bu protokol ilk olarak Schitman ve arkadaşları tarafından 1990 yılında yayımlanmıştır (Schnitman, Wohrle ve ark. 1990). Araştırmacılar, 10 hastada alt çenede sabit geçici protezleri desteklemek için 28 implant kullanmışlardır. Bu implantlardan üçü ilk 6 ay içinde, 1 tanesi ise ilk cerrahi işlemden 18 ay sonra kaybedilmiştir. Dokuz yıl sonunda başarı oranı immediat yüklenen implantlar için %84, konvansiyonel protokole göre iyileşmeye bırakılan implantlar için %100 olarak rapor edilmiştir. Yine 1997 yılında Tarnow ve arkadaşları çalışmalarında, 10 tam 33
dişsiz hastada 6 mandibulaya ve 4 maksillaya 107 implant yerleştirmişler ve bu implantlardan immediat yüklenen 69 tanesinden 66 sının osseointegre olduğunu rapor etmişlerdir (Tarnow, Emtiaz ve ark. 1997). İmmediat yükleme için kullanılan diğer protokol ise yerleştirilen tüm implantların yüklenmesini öngörmektedir. Bu protokolde iyileşme döneminde implant ile kemik arasında oluşan stresleri azaltmak, stabiliteyi arttırmak ve geçici protezlerin retansiyonu ve dayanıklılığını arttırmak için implantlar geçici protezler ile birbirlerine splintlenmektedir. Yine bu protokolde de kullanılan implant sayısı konvansiyonel yönteme göre daha fazladır (Horiuchi, Uchida ve ark. 2000; Ganeles, Rosenberg ve ark. 2001). Bununla birlikte implantların birbirine splintlenmesi daha iyi bir biyomekanik yük dağılımı ve gelen kuvvetleri karşılayan daha fazla yüzey alanı sağladığı için, aşırı yükleme riskini de azaltmaktadır (Misch, Dietsh-Misch ve ark. 1999). Yazarlar son zamanlarda tam dişsiz hastalarda immediat yükleme protokolüyle ile %95 - %100 arasında başarı oranları elde edildiğini rapor etmiştir (May, Edge ve ark. 1997; Schultes ve Gaggl 2001; Testori, Szmukler-Moncler ve ark. 2001; Degidi ve Piattelli 2003; Degidi M; Scarano A 2005 b,testori, Del Fabbro ve ark. 2003). 2.3.1 İmmediat Yükleme Prensipleri İmmediat yükleme protokolü öncelikle büyük deneyim ile birlikte implant diş hekimliği hakkında yüksek bilgi gerektirmektedir. İmmediat yükleme protokolünde cerrahi açıdan dikkat edilmesi gereken en önemli nokta ise primer stabilitenin elde edilmesidir. Primer stabilite bu protokolde osseointegrasyonun gerçekleşebilmesi için çok önemlidir. İmmediat yükleme 34
için bir başka gereklilikse iyi kemik kalitesidir. İmplantın en az 32 N/cm lik tork değeriyle yerleştirilmesi gerekmektedir. Ayrıca en az 10 mm uzunluğunda implantın yerleştirilebilmesi için yeterli miktarda kemik olmalıdır (Tarnow, Emtiaz ve ark. 1997). Göz önünde bulundurulması gereken bir başka faktör implantın çapıdır (Ivanoff, Grondahl ve ark. 2000). İmmediat yükleme protokolünde 3.75 4 mm çapında implantların kullanımı primer stabilitenin elde edilmesi koşuluyla önerilmektedir (Tarnow, Emtiaz ve ark. 1997). Günümüzde immediat yükleme protokolü daha çok sabit mandibular protezler, mandibular overdenturelar, ön bölgelerdeki tek diş eksiklikleri, maksillada ve mandibulada ön bölgedeki sabit parsiyel protezler için tercih edilmektedir. Bazı yazarlara göre immediat yükleme uygulamaları tam maksiler rehabilitasyonlarda ve arka bölgelerde yer alan sabit parsiyel protezlerde kötü prognoz ve %5 ila %25 arası olan başarısızlık oranından dolayı iyi düşünülmelidir. Bu yüksek başarısızlık oranının sebebi maksillanın süngerimsi kemik yapısında olması ve trabeküler kemik miktarının mandibulaya nazaran oldukça fazla olmasıdır. Bu da primer stabilitenin elde edilmesini oldukça zorlaştırmaktadır. Diğer yandan mandibula az trabeküler kemikle birlikte yoğun kortikal kemiğe sahiptir. Mandibuladaki immediat yükleme uygulamalarında implantın yerleştirilmesi için optimal alan yüksek yoğunluktaki kemik kalitesinden dolayı mental foramenler arasında kalan bölgedir (Tarnow, Emtiaz ve ark. 1997). Faktörler 2.3.2 Immediat Yükleme Protokolü İçin Değerlendirilmesi Gereken 35
Literatürde immediat yükleme protokolünü etkileyebilecek faktörler şu şekilde özetlenmektedir (Gapski, Wang ve ark. 2003); Cerrahi teknik Primer implant stabilitesi Hastaya bağlı faktörler; Kemik kalitesi ve miktarı Yara iyileşmesi (sistemik hastalıklar, sigara alışkanlığı) İmplanttın makro ve mikro özellikleri; İmplant dizaynı İmplantın yüzey özellikleri İmplantın boyutları Oklüzyon bağlantılı faktörler; Oklüzal kuvvetin yönü ve miktarı (parafonksiyonel alışkanlıklar) Protezin dizaynı (implant sayısı ve pozisyonu) 2.3.2.1 Cerrahi Teknik Atravmatik cerrahi teknik, uygulanan protokolden bağımsız olarak implantın başarısı için anahtar faktörlerden biridir (Gapski, Wang ve ark. 2003, Albrektsson, Branemark ve ark. 1981; Eriksson ve Albrektsson 1983; Albrektsson, Zarb ve ark. 1986; Ericsson, Nilson ve ark. 2000; Ericsson, Randow ve ark. 2000; Albrektsson ve Wennerberg 2004; Albrektsson ve Wennerberg 2004, Buchs, Levine ve ark. 2001, Yacker ve Klein 1996, Brisman 1996, Misch ve Dietsh 1993). Uygun cerrahi ve prostetik teknik kullanıldığında immediat yüklenen implantlar etrafındaki krestal kemik kaybı miktarı, konvansiyonel protokol ile 36
karşılaştırıldığında benzer oranlardadır (Eriksson ve Albrektsson 1983; Brisman 1996; Ericsson, Nilson ve ark. 2000). Krestal kemik kaybı 6 ila 18 ay sonunda immediat yüklenen implantlarda 0,14 mm bulunurken geç yüklenen implantlarda 0,07 mm olarak bulunmuştur (Ericsson, Nilson ve ark. 2000). Cooper ve arkadaşları yaptıkları çalışmada erken yüklenen tek diş implantlarında 12 ay sonunda 0,4 mm marjinal kemik seviyesi degisimi rapor etmişlerdir (Cooper, Scurria ve ark. 1999). Cho ve arkadaşları immediat yüklenen implantlarda yaptıkları prospektif bir çalışmada 30 ay sonunda 0,6 mm marjinal kemik kaybı rapor etmişlerdir (Cho ve Park 2003). Önemle belirtilmelidir ki cerrahi operatörün becerisi ve tecrübesi de implant diş hekimliğinde tedavinin sonuçlarını indirekt olarak etkilemektedir. 2.3.2.2 Primer İmplant Stabilitesi Literatürde primer implant stabilitesi implantın kemik içine yerleştirildiği andaki stabilizasyonu yada primer kemik teması olarak tanımlanırken, sekonder stabilite implantın kemik içine yerleştirildikten sonraki iyileşme periyodu ve kemiğin remodelingi sonucu sağlanan stabilizasyon olarak tanımlanmaktadır. (Gapski, Wang ve ark. 2003). Tüm faktörler içinde primer stabilite, immediat yüklemeyi etkileyen en önemli faktör olarak görünmektedir (Gapski, Wang ve ark. 2003). Brunski ve arkadaşları 1993 te implantaki 100 mikrondan daha fazla mikro hareketin direk kemik implant kontağını tehlikeye atacagını söylemiştir (Brunski 1992). Bu gözlem aynı zamanda Szmuckler-Moncler ve arkadaşları tarafından rapor edilmiştir (Szmukler-Moncler, Piattelli ve ark. 2000). 37
Szmuckler-Moncler ve arkadaşları, araştırmaları sonucunda kemik implant ara yüzündeki 150 mikrondan daha fazla hareketliliğin osseointegrasyon yerine fibröz enkapsülasyonla sonuçlanacağını belirtmişlerdir. Özet olarak primer stabilite elde edildiğinde ve doğru prostetik tedavi planı takip edildiğinde immediat fonksiyonel yükleme protokolü uygulanabilir bir protokoldür (Schnitman, Wohrle ve ark. 1990; Chiapasco, Gatti ve ark. 1997; Schnitman, Wohrle ve ark. 1997). Literatürlerde adı geçen primer stabilizasyon ölçme yöntemleri şunlardır (Glauser, Lundgren ve ark. 2003): Perküsyon testi X-ray değerlendirmesi Periotest Turn out test Kesme direnci testi (Yerleştirme Torku) Rezonans frekansı analizi (Ostell-RFA) Bu testler arasında rezonans frekansı analizi (Meredith, Book ve ark. 1997); Objektif olmasından Tekrarlanabilir olmasından İnvaziv olmamasından dolayı son yıllarda öne çıkmıştır, aletin ölçtüğü 60 70 ISQ (Implant Stability Quotient) arası değerin immediat yükleme için yeterli olduğu belirtilmiştir. 38
2.3.2.3 Kemik Kalitesi ve Miktarı Klinik olarak hastanın kemik yoğunluğu immediat yükleme protokolünün uygulanabilirliğini ve başarısını belirlemede önemli rol oynamaktadır (Piattelli, Ruggeri ve ark. 1993; Piattelli, Corigliano ve ark. 1997; Piattelli, Corigliano ve ark. 1998; Romanos, Toh ve ark. 2001). Jaffin ve Berman yaptıkları retrospektif çalışmada farklı yoğunluklardaki kemiğe yerleştirdikleri 1054 implantın başarı oranlarını karşılaştırmışlardır. Tip 1-3 arası kemiğe yerleştirilen implantlarda %3 oranında kayıp görülürken, implantların %10 nunun yerleştirildiği düşük trabeküler kemik yoğunluğuna sahip tip 4 kemiğe yerleştirilen implantlarda %35 oranında kayıp görülmüştür (Jaffin ve Berman 1991). Bu nedenle elverişli mekanik özelliklerinden dolayı immediat ve erken yüklemeyle ilgili çalışmaların birçoğu yoğun kemiğin çoğunlukla bulunduğu mandibular ön bölgede gerçekleştirilmiştir (Piattelli, Paolantonio ve ark. 1997; Piattelli, Corigliano ve ark. 1998; Ganeles, Rosenberg ve ark. 2001). İlginç olarak yapılan birkaç çalışmada anatomik lokasyondan bağımsız olarak benzer başarı oranları elde edilmiştir (Tarnow, Emtiaz ve ark. 1997; Horiuchi, Uchida ve ark. 2000). Horiuchi ve arkadaşları immediat yüklenen implantların başarı oranlarında arklar arasında fark olmadığını rapor etmiştir (Horiuchi, Uchida ve ark. 2000). Maksillada %95,5 başarı oranı mandibulada ise %97,9 başarı oranı rapor edilmiştir. Yine Buchs ve arkadaşları 93 hastaya 142 implant yerleştirildiği ve tek diş protezleri ve parsiyel sabit protezlerin uygulandığı çok merkezli prospektif çalışmada, maksilla ve mandibulada elde edilen başarı oranları arasında fark olmadığını rapor etmişlerdir (Buchs, Levine ve ark. 2001, Sullivan, Sherwood ve ark. 1996; Trisi, Rao ve ark. 1999). 39
2.3.2.4 Yara İyileşmesi Osteoporoz, osteopeni, hiperparatiroidizm gibi kemik metabolizmasını etkileyen metabolik hastalıklar implant protokolünde yara iyileşmesini önemli oranda etkileyebilmektedir (Gapski, Wang ve ark. 2003, Mori, Manabe ve ark. 1997; Hara, Hayashi ve ark. 1999; Lugero, de Falco Caparbo ve ark. 2000, Becker ve Becker 1990; Becker, Hujoel ve ark. 2000; Friberg, Ekestubbe ve ark. 2001). Optimal koşullarda (atravmatik cerrahi) yerleştirilen implant üzerinde veya çevresinde sadece 6 hafta sonra lameller kemiğin oluştuğu gözlenmiştir (Roberts, Smith ve ark. 1984). İlginç olarak immediat yüklenen implantlarda hayvan deneylerine dayanan histolojik veriler immediat yüklemenin implant etrafındaki osseointegrasyon sürecine ve kemik oluşumuna dair zıt bir etki göstermediğini işaret etmektedir (Piattelli, Ruggeri ve ark. 1993; Henry, Tan ve ark. 1997; Piattelli, Paolantonio ve ark. 1997; Piattelli, Corigliano ve ark. 1998; Romanos, Toh ve ark. 2001). Aslında bazı veriler erken yüklemenin kemik implant kontağını arttırdığını ve erken yüklenmeyen implantlarla karşılaştırıldığında daha hızlı bir remodeling oluşumuna izin verdiğini göstermektedir (Piattelli, Corigliano ve ark. 1997; Piattelli, Paolantonio ve ark. 1997; Piattelli, Corigliano ve ark. 1998). İmplant etrafındaki kemiğin mekanik stimülasyonu konsepti Rubin ve Mcleod tarafından da değerlendirilmiş ve doğrulanmıştır. Yaptıkları hayvan deneyinden elde edilen veriler düşük şiddetteki mekanik gerilimlerin implantların biyolojik fiksasyonunu arttırdığını göstermektedir (Rubin ve McLeod 1994). Sonuç olarak dental implantların immediat olarak yüklenmesi kemik oluşumunu hızlandırabilse de bu sürecin 40
meydana gelebilmesi için primer stabilitenin en önemli etken olduğunu ifade etmek gereklidir (Gapski, Wang ve ark. 2003). 2.3.2.5 İmplant Dizaynı ve Konfigürasyonu İmplant gövde dizaynı özellikle immediat yükleme protokolünde çok daha belirleyici bir etkendir. Çünkü bu protokolde kemiğin, okluzal kuvvetler uygulanmaya başlamadan önce implant dizaynındaki girintilere ve andırkatlara penetre olması veya yüzey üzerine bağlanması için yeterli zamanı yoktur (Misch ve Misch 1995). Yivli implant dizaynlarında implant yerleştirildiği günden itibaren yivler arasında kemik bulunmaktadır. Bu nedenle immediat yükleme protokolü için fonksiyonel yüzey alanı daha fazladır. Bunun yanında implant yivlerinin dizaynı fonksiyonel yükleme sırasında implant çevresindeki remodeling miktarını etkileyebilmektedir (Steigenga, Al-Shammari ve ark. 2004). V şeklindeki yivlerin kare şekilli yivlerle karşılaştırıldığında kemiğe 10 kat daha fazla makaslama kuvveti uyguladığı görülmüştür. Kemik baskı şeklindeki kuvvetlere karşı daha güçlü ve dirençliyken makaslama kuvvetlerine karşı daha dirençsizdir (Reilly ve Burstein 1975). Bu nedenle yiv şekli ve implant dizaynı cerrahi travmadan kaynaklanan kemik onarımı sırasında immediat yüklemenin erken dönem risklerini azaltabilmektedir. İmplanttın dizaynı fonksiyonel yüzey alanını implantın uzunluğu ve çapından daha fazla etkilemektedir. İmplant konfigürasyonu uzun zamandır implantın başarısı için temel şartlardan biri olarak göz önünde tutulmaktadır (Wolfe ve Hobkirk 1989; Lefkove ve Beals 1990). 41
2.3.2.6 İmplantın Yüzey Özellikleri İmplant yüzey özellikleri kemik kontağı oranını, lameller kemik oluşumunu ve kemik kontağı yüzdesini etkileyebilmektedir. Yeni kemik formasyonuna en yüksek oranda, daha fazla kemik implant kontağıyla, yüksek mineralizasyon oranıyla ve en hızlı lameller kemik formunda izin veren yüzey özellikleri immediat yükleme protokolü için faydalı olacaktır (Lum, Beirne ve ark. 1991). Yapılan araştırmalar pürüzlü implant yüzeylerinin belirgin olarak daha fazla kemik implant kontağı sağladığını göstermektedir (Buser, Schenk ve ark. 1991; Wennerberg, Albrektsson ve ark. 1995; Trisi, Rao ve ark. 1999). Yine yapılan çalışmalarda pürüzlü yüzeyli implantların makaslama kuvvetlerine karşı direncinin, pürüzsüz (düzgün) yüzeyli implantlardan 5 kat fazla olduğu görülmüştür (Li, Liu ve ark. 1999). 2.3.2.7 İmplantın Boyutları İmplanttın uzunluğundaki her 3mm lik artış implantın fonksiyonel yüzey alanını %20 den fazla arttıracaktır (Misch ve Dietsh 1993), fakat implant uzunluğu artışının krestal kemik seviyesindeki kemik temasına etkisi yoktur. Uzunluk artışı daha çok implantın başlangıç stabilitesi üzerinde etkilidir. İmplantın uzunluğu immediat yüklemenin sonuçlarını etkileyebilmektedir. Yapılan bir çalışmada 10 mm den daha kısa implantların kullanıldığı immediat yükleme uygulamasında %50 başarısızlık oranı ortaya çıkmıştır (Schnitman, Wohrle ve ark. 1990). Yapılan birçok çalışma immediat yükleme protokolünde yüksek başarı oranı elde etmek için implant uzunluğunun en az 10 mm veya daha uzun olması gerektiğini söylemektedir (Lefkove ve Beals 1990; May, Edge ve ark. 1997; Horiuchi, Uchida ve ark. 2000). 42
2.3.2.8 Kuvvetlerin Yönü ve Miktarı İmmediat yükleme protokolünde başarıyı elde etmenin bileşenlerinden biri de fonksiyonel kuvvetlerin kontrollü olmasıdır. İmplant üzerine gelen oklüzal kuvvetlerin yönü remodeling oranını etkileyebilmektedir. Araştırmalarda implant üzerine gelen aksiyal kuvvetlerin horizontal kuvvetlere nazaran daha fazla lameller kemik oluşumu ve daha düşük remodeling oranı sağladığı görülmüştür. İmmediat yükleme protokolünde implant üzerine gelen kuvvetlerin yıkıcı etkilerini arttırdıkları için geçici protezlerde kantilever uzantılarından kaçınılması önerilmektedir. Bruksizm ve diş sıkma gibi parafonksiyonel alışkanlıklar çok önemli kuvvet faktörleridir. Bu tür parafonksiyonlarda kuvvetin büyüklüğü ile birlikte kuvvetin süreside artmakta ayrıca kuvvetin yönüde dikeyden çok yataya kaymaktadır (Misch ve Dietsh 1993, Jaffin ve Berman 1991; Balshi ve Wolfinger 1997; Jaffin, Kumar ve ark. 2000; Colomina 2001; Jaffin, Kolesar ve ark. 2007, Grunder 2001). Ganeles ve arkadaşları, yaptıkları çalışmada 161 immediat olarak yüklenen implantan sadece birinin bruksizme bağlı olarak kaybedildiğini rapor etmiştir (Ganeles, Rosenberg ve ark. 2001). Literatürlerde genellikle bruksizm gibi parafonksiyonel alışkanlıkları olan hastalarda immediat yükleme protokolünün riskli olabileceği ve kullanılmaması gerektiği önerilmektedir (Gapski, Wang ve ark. 2003). 2.3.2.9 Protetik Dizayn Tarnow ve arkadaşları yaptıkları çalışmada immediat yüklenen implantlarda optimal stabiliteyi sağlamak ve başarı oranını arttırmak için döküm metal iskelet destekli geçici protezler kullandıklarını belirtmişlerdir. 43
Yazarlar geçici protezlerin mikro hareketleri önlemek için yerleştirildikten sonra iyileşme periyodu sürecinde çıkarılmaması gerektiğini söylemişlerdir (Tarnow, Emtiaz ve ark. 1997). Literatürlerde bazı yazarlar interforaminal bölgeye yerleştirilen 2 4 implantın at nalı şeklinde bir barla birleştirilmesini de; implant üzerine gelen oblik ve horizontal kuvvetleri ve implantın mikro hareketini azaltacağından dolayı, önermektedirler (Tarnow, Emtiaz ve ark. 1997). İmmediat yükleme düşünüldüğünde parafonksiyonel alışkanlıkların ve oklüzal desteğin tüm dişler üzerine dağılımının dikkatli bir oklüzal analizle değerlendirilmesi önerilmektedir (Gapski, Wang ve ark. 2003). Literatürde az sayıda implantın kullanıldığı vakalarda düşük başarı oranı görülmektedir (Schnitman, Wohrle ve ark. 1990; Balshi ve Wolfinger 1997; Schnitman, Wohrle ve ark. 1997). İmplantların pozisyonu da, implant sayısı kadar önemlidir. İmplantların splintlenmesi implant üzerine gelen stresleri azaltmak için etkili bir yöntemdir bu yüzden tam dişsiz ağızlarda implantların birbirine splintlenecek şekilde pozisyonlandırılması immediat yüklenen geçici protezler için avantaj olacaktır (Misch ve Misch 1995). 2.3.2.10 Histolojik Değerlendirme Genel görüş implant kemik ara yüzünde oluşan aşırı streslerin implantın aşırı yüklenmesine ve kaybına yol açacağı şeklindedir. Bununla birlikte implantlarda immediat yüklemenin ara yüzde aşırı streslere sebep olacağı kesin değildir (Misch, Dietsh-Misch ve ark. 1999). Romanos ve arkadaşları, immediat ve geç yüklenen implantlarda istatistiksel bir fark olmadığını gözlemlemişlerdir (Romanos, Toh ve ark. 2001). Testori ve arkadaşları çalışmalarına insanda immediat yüklemeden 4 ay sonra çıkarılan 44
iki implantın ara yüzünü histolojik olarak değerlendirmiş ve kemik implant kontağının %78 ila %85 oranında olduğunu ve epitelyal migrasyonun görülmediğini rapor etmiştir (Testori, Del Fabbro ve ark. 2003). Randow ve arkadaşları insanda immediat yükleme protokolünde implant kemik ara yüzünü değerlendirmiş ve 18 ay sonunda direk kemik teması gözlemlediklerini rapor etmişlerdir (Randow, Ericsson ve ark. 1999). Lederman ve arkadaşları 95 yaşında olan ve 12 yıldır immediat yüklenen bar bağlantılı overdenture kullanan bir hastada bu sonuçları doğrulamıştır (Ledermann, Schenk ve ark. 1998). Bu sonuçlar immediat yükleme protokolünde uzun sureli kemik implant kontağının mümkün olabileceğini göstermektedir (Misch, Dietsh-Misch ve ark. 1999, Piattelli, Ruggeri ve ark. 1993; Piattelli, Trisi ve ark. 1993). 2.4 İmplant Stabilitesi 2.4.1 İmplant Stabilitesinin Belirlenmesinin Önemi İmplantların stabilitelerinin belirlenmesi, iyileşme doneminde osseointegrasyon için gerekli olduğu kanıtlanmış implant stabilite boyutunun belirlenmesinde ve implantların yükleme zamanlarının belirlenmesinde önemlidir. 2.4.2 İmplant Stabilitesi Belirleme Yöntemleri Kemik içindeki implant stabilitesini değerlendirmek için birçok deneysel ve klinik yöntem geliştirilmiştir (Huang, Pan ve ark. 2000; Winkler, Morris ve 45
ark. 2001). Günümüzde ise dental implantların klinik stabilitelerinin belirlenmesinde kullanılan yöntemler şu şekilde sınıflanabilir: A. Klasik Yöntemler Perküsyon Mobilite Tork Testi Radyografi B. Modern Yöntemler Periotest Cihazının Kullanımı Rezonans frekans analiz yöntemi (Ostell Mentor) 2.4.2.1 Klasik Yöntemler Rutinde kullanılan klasik stabilite yöntemleri olan mobilite, perküsyon ve radyografi gerekli hassasiyeti gösteremediğinden genel olarak kabul görmemiştir (May, Edge ve ark. 1997). 2.4.2.1.1 Perküsyon Perküsyon, subjektif bir değerlendirme yöntemi olarak kabul edilmektedir. Yine yöntemin stabilite belirlemede standart kriterleri olmadığı şeklinde yorumlar yapılmıştır. Birçok çalışmada, perküsyonun güvenilir kabul edilememesinin nedenleri şu şekilde sıralanmıştır: İnsan kulağının rezonans frekansını ve oluşan tonun genişliğini belirlemede yeterince hassas olmadığı Ayna sapının implanta yeterli enerjiyi iletemediği 46
Uygulama kuvvetinin, klinisyenden klinisyene değişiklik gösterdiğidir (Wilson 1989; Meredith, Book ve ark. 1997; Meredith, Shagaldi ve ark. 1997; Meredith, Friberg ve ark. 1998). sürülmüştür: 2.4.2.1.2 Mobilite Genel olarak bakıldığında mobilitenin şu açılardan önemli olduğu ileri Oluşan osseointegrasyonun miktarını belirlemesi Enflamasyonun varlığını göstermesi Fonksiyonel aşırı yüklemeleri işaret etmesi İmplantı çevreleyen ilk bağlantı dokusunun miktarını yansıtması (Wilson 1989, Hatano, Shimizu ve ark. 2004). 2.4.2.1.3 Tork Testi Johansson ve Albrektsson, tavşan kemiğinde deneysel implantların stabilite ve fiksasyonunu, geliştirdikleri tersine hareketli tork testi ile değerlendirmişlerdir. Bu testin temelini, implantı gevşetecek yönde implant kemik bağlantısı kopana kadar tork kuvveti uygulamak olarak açıklamışlardır (Albrektsson, Zarb ve ark. 1986; Johansson ve Albrektsson 1987; Hatano, Shimizu ve ark. 2004; Johansson, Back ve ark. 2004). Ancak in vivo kullanımının zor olması ve insan calışmalarında etik nedenlerle kulanılamaması yöntemin en büyük dezavantajları olarak belirtilmektedir (Sennerby, Carlsson ve ark. 1988; Sennerby ve Meredith 1998). 47
2.4.2.1.4 Radyografik İncelemeler Birinci basamak cerrahiden sonra, implant-kemik arasında translusent alanlar gözlenebileceği ve bu nedenle alınan radyografilerle bölgedeki kemik yoğunluğunun ve marjinal kemik kaybının takip edilmesinin gerekliliği bilinmektedir. Çalışmalarda longitudinal başarıyı ve stabiliteyi ölçmek için en güvenilir yöntemin, radyografik muayene ve mobilite testi olduğu iddia edilmiştir (Cranin, DeGrado ve ark. 1998; Meredith, Friberg ve ark. 1998). Ayrıca implant doku ara yüzeyindeki kemik kalitesinin klinik olarak belirlenmesinde non-invaziv metod olan radyografik incelemeler, ister panoramik ister periapikal olsun standardize edilme güçlüklerinden dolayı eleştirilmektedirler (Meredith, Friberg ve ark. 1998). Çalışmalarda özellikle periapikal radyografilerin implant çevresindeki kemiği 2 boyutlu olarak yansıtacağı icin, bu radyografiler üzerinde yapılacak milimetrik ölçümlerin yeterli olmayacağı belirtilmektedir. Çoğu çalışmada kullanılan periapikal filmlerin standardizasyonunu sağlamak icin Rinn Film tutucusu (Rinn Corp. Elgin 3) adlı özel bir aperey kullanılmış ve bu apareyin ısırma plağı üzerine polivinil siloksan ölçü materyalinden yapılan ısırma bloğu eklenmiştir. Standart çekim parametreleri ve geliştirme prosedürleri ile elde edilen radyografik bulguların yüksek kalitede olması ve bilgisayarda kemik seviyesindeki değişiklikler açısından incelenip analiz edilmesi gerektiği vurgulanmıştır (Corso, Sirota ve ark. 1999). 48
2.4.2.2 Modern Yöntemler Daha hassas mobilite ölçümleri çeşitli implant-bağlantı tipleri için zaman/integrasyon eğiminin belirlenmesine izin verir. Son yıllarda, implant mobilite miktarının belirlenmesinde belli bir kriterin geliştirilmesi için cok sayıda çalışma yapılmıştır (Schnitman ve Shulman 1979, McGinnis, Larsen ve ark. 1998, Albrektsson, Zarb ve ark. 1986). Birçok araştırıcı implantlardaki mobiliteyi belirlemek icin değişik metodlar geliştirmeye çalışmışlardır. Ancak geliştirilen metodların birçoğu rutin klinik uygulamalarda kullanılacak kadar pratik değildir ve genellikle araştırmalarda kullanılmaktadır (Wilson 1989). 2.4.2.2.1 Periotest Geliştirilme amacı doğal dişi cevreleyen periodontal dokulardaki destek azalmasını sayılabilir verilerle ölçmek ve mobilite açısından değerlendirmektir (Meredith, Book ve ark. 1997; Meredith, Shagaldi ve ark. 1997). Günümüzde Periotest Klasik (Resim 1.11) ve ölçülen verilerin saklanmasına olanak sağlayan Periotest S (Resim 1.12) olmak üzere 2 ayrı tipi bulunmaktadır. Resim 2.11 : Periotest Klasik Resim 2.12 : Periotest S (2006) 49
2.4.2.2.1.1 Klinik Kullanım Periotest, implant stabilitesinin belirlenmesinde doğru ve tekrarlanabilen bir cihaz olarak sunulmuştur. Cihazın diş kronuna ya da implant dayanağına uygulanan dokunuşların adeta geri tepmesini ölçtüğü ve implant ile dayanak ara yüzeyindeki stabiliteyi ölçmede de kullanılabileceği ileri sürülmüştür (May, Edge ve ark. 1997; Cranin, DeGrado ve ark. 1998; Winkler, Morris ve ark. 2001, Morris, Winkler ve ark. 2000; Morris, Ochi ve ark. 2003; Seong, Holte ve ark. 2008, Gomez-Roman ve Lukas 2001; Winkler, Morris ve ark. 2001, Tricio, Laohapand ve ark. 1995; Tricio, van Steenberghe ve ark. 1995 ). PTV değerlerinin; Ölçüm noktası Vuruş yüksekliği Piyasemenin açılandırılması Kontakt zamanı Dayanak uzunluğu parametrelerinden etkilenebileceği belirtilmiştir. 2.4.2.2.1.2 Güvenilirlik Literatürden elde edilen bulgulara göre periotest, implant stabilitesinin teşhisinde güvenilir bir alettir. Yine de cihazın, implantın stabil olduğu ancak horizontal kemik kaybı olan bazı durumlarda güvenilir ölçümler yapamadığı ve kemik kaybı derecesi cok fazla olmadıkça da bunu belirleyemediği belirtilmektedir (Cranin, DeGrado ve ark. 1998; Morris, Winkler ve ark. 2000). 50
2.4.2.2.2 Osstell Tekrarlanabilen objektif ve non-invaziv bir yöntem olan RFA (Rezonans Sıklığı Analizi) ile implantların stabilitesi sayısal biçimde değerlendirilebilmektedir. Bu teknikte, cihaz implanta 4-6 N/cm ile vidalanan küçük bir aktarıcı olan Smartpeg ara parçası ile rezonans sıklığını belli bir aralıkta (4500 8500 Hz) ölçer. Hertz olarak ölçülen rezonans sıklığı/frekansı değeri Osstell cihazına doğrudan transfer edilir ve bir ISQ (İmplant Stabilite Katsayısı) değeri olarak gösterilir. Bu değer 1-100 arası derecelendirilir; ISQ değeri ne kadar yüksekse implant o kadar stabildir. Kemiğin homojen olmadığı durumlarda smartpeg en düşük ve en yüksek stabilite değeri verecek manyetik dalgaları geri yansıtır. Bu yansıma 3 ISQ biriminden fazla olduğunda Ostell Mentor ekranında her iki değerde görülür. Ostell Mentor probu Smatpeg ile olan açı farkı 90 o olacak şekilde konumlandırılarak, birbirini takip eden 2 ayrı ölçüm alınması tavsiye edilmektedir (Simunek, Vokurkova ve ark. 2002). Konvansiyonel tekniklerin çoğu zaman yetersiz kalması ve tasarım değişikliklerine uğrayan implant markalarının klinik başarılarını ortaya koyabilecek invaziv olmayan yöntemlere ihtiyaç olması böyle bir cihazın gerekliliğini ortaya koymuştur. Bu fikirler doğrultusunda implant stabilitesinin objektif ve non-invaziv bir şekilde ölçülmesi icin geliştirilen cihaza Osstell TM (Integration Diagnostics AB, Göteborg, İsveç) adı verilmiştir. Daha sonraları Osstell adıyla geliştirilen bu cihaz üzerinde bazı değişiklikler yapılmış ve Osstell Mentor TM (Integration Diagnostics AB, Göteborg, İsveç) adı altında piyasaya sürülmüştür. 51
Resim 2.13: Ostell Mentor (2006) Araştırmalar cihazın avantajlarını şöyle sıralamaktadır: a. Yükleme zamanını bildirir: Osstell, hekimin yerleştirilen implantın stabilitesini ve kemik kalitesini ölçmesini sağlar. Ayrıca implantın yükleme zamanı hakkında bilgi verir. b. Hatalardan kaçınmayı sağlar: Osstell diş hekiminin implant çevresindeki iyileşmeyi ve değişiklikleri ölçmesini sağlar. Bu şekilde güvenli bir restorasyon icin uygun zaman belirlenebilir. Ayrıca olası hatalar önceden belirlenip gerekli önlemler alınabilir. Bu özellik direkt olarak klinik başarısızlıkların sayısını da azaltır. c. İmplant performansını değerlendirir: Osstell implantın klinik performansının ölçülmesini sağlar ve böylece implant sistemleri arasında seçim yapılabilir. d. Hasta takibini kolaylaştırır: Osstell diş hekiminin hasta kayıtları ile beraber tutabileceği ölçümler elde etmesini sağlar. Bu, hasta takibinde ve yasal uygulamalarda yararlı olacaktır (Meredith, Book ve 52
ark. 1997; Meredith, Shagaldi ve ark. 1997; Friberg, Sennerby ve ark. 1999; Simunek, Vokurkova ve ark. 2002). 2.4.2.2.2.1 Klinik Kullanım Cihaz ile ilgili yapılan birçok calışmada ve cihazın üreticileri tarafından belirtilen kullanım amaçları sayılacak olursa: a. Cerrahi sırasında elde edilen primer implant stabilitesinin ölçülmesini sağlar. b. Yerleştirme sırasında risk grubuna giren hastaların belirlenmesini sağlar. c. Cerrahi sonrası düzenli yapılan ölçümler ile osseointegrasyonun gelişiminin takip edilmesine yardımcı olan bir yöntemdir. d. Zamanla dayanıklılıkta oluşan değişimleri gözlemler. e. Performans ve ISQ değerlerinin kesin diagnostik kayıtlarını sağlar. f. Cihazın kullanılması, her bir ölçüm icin yaklaşık iki dakikalık zaman harcanmasını gerektirir. g. Hastalara yeterli osseointegrasyonu sağlanamayan implantların, bulundukları yerden neden çıkartılmaları gerektiğini açıklamaya yardımcı olur. h. Klinik olarak başarılı ve başarısız olan implantların ayırt edilmesini ve de elde edilen verilerin sağlıklı bir şekilde monitorize edilmesini sağlar (Meredith, Shagaldi ve ark. 1997; Rasmusson, Meredith ve ark. 1998; Friberg, Sennerby ve ark. 1999). 53
2.4.2.2.2.2 Çalışma Prensibi Yeni geliştirilen Osstell Mentor cihazı, ostell ile benzer prensiplerle calışır ve aynı şekilde implant ya da dayanaklar uzerinden ölçüm yapabilir. Rezonans Frekans Test metodu; transdüktörün veya smartpeg in vibrasyonuna dayanan, implanta ise minimum hareketin olmasını esas alan bir yöntem olarak açıklanabilir (Meredith, Shagaldi ve ark. 1997). 2.4.2.2.2.3 Değer Aralığı Rezonans frekans değerleri ISQ denilen bir indeksden meydana gelir ve sklada 0'dan 100'e kadardır. Rezonans frekans değerinin; İmplant Özellikleri, Kemik seviyesi, Kemik kalitesi, Basit / bikortikal ankraj ile İmplant kemik ara yuzeyindeki dayanıklılıktan etkilendiği belirtilmiştir. Cihazın üreticileri tarafından yapılan yorumlara göre ISQ değerleri, zaman içinde implantı çevreleyen marjinal kemik seviyeleri değiştikçe çeşitlilik gösterecektir. Eğer kemik seviyesinde bir azalma varsa buna bağlı olarak ISQ değerinde de bir azalma görülecektir. Periyodik ölçümler arası değerlerde farklılık görülmediği zaman, implantın etrafındaki marjinal kemik yüksekliğinin bir denge konumuna ulaştığının kabul edilebileceği öne sürülmektedir (Meredith, Shagaldi ve ark. 1997). 54
2.4.2.2.2.4 Güvenilirlik Rezonans frekans analizi metodu yaklaşık 10 yıldır geliştirilmekte ve metodla pekçok yayın bulunmaktadır. Ayrıca cihaz birçok ülkede klinik çalışmalar yapılmadan önce, laboratuvar ve hayvan deneyleri ile de kontrol edilmiştir. Meredith ve arkadaşları, farklı uzunluktaki implantları aluminyum bloklar içine gömerek, rezonans frekans ölçümleri gerçekleştirmişlerdir. Nonparametrik analizlerde; alüminyum bloğun üzerinde aynı seviyede açıkta olan, farklı uzunluktaki implantlar icin rezonans frekans değerlerinde belirgin bir farklılık olmadığı tespit edilmiştir. Yine alüminyum bloğun üzerinde farklı seviyede açıkta olan aynı uzunluktaki implantlar için ise rezonans frekans değerlerinde belirgin bir farklılık görülmüştür. Yani implant uzunluğunun değil, desteksiz kalan implant uzunluğunun önemli olduğu sonucuna varılmıştır. Böylece rezonans frekans ölçümlerinin, implantın stabilitesindeki değişiklikleri ve de açığa çıkmış implant yüksekliğini belirlemede başarıyla kullanılabileceği bulunmuştur (Meredith, Shagaldi ve ark. 1997). Aynı şekilde Meredith ve arkadaşları, 9 ayrı hastada toplam 56 implantı yine 9 ayrı hastada toplam 52 implantı içeren 2 gruptan oluşan çalışmalarında, rezonans frekansının implant uzunluğu ile olan etkileşimini incelemişlerdir. Sonuç olarak rezonans frekans ölçümlerinin kemik seviyesinin uzerindeki implantın etkili uzunluğu ile ilişkide olduğu bulunmuştur. Elde edilen bulgular implant stabilitesinin tayininde rezonans frekans yönteminin uygun bir metod olduğunu göstermiştir (Meredith, Book ve ark. 1997). 55
Rasmusson ve arkadaşları, tavşan denekleri üzerinde serbest kemik greftlerinde titanyum implantların iyileşmesini ve stabilitelerini incelemişlerdir. Çalışmada Osstell cihazı ile başlangıç ve takip eden 4., 8., 16. ve 24. haftalarda ölçümler yapılmıştır. Sonuçta geciktirilmiş implantlarda 4 kat daha fazla kemik-implant kontağı tespit edilmiştir. Buna göre implant stabilitesinin geciktirilmiş implantlarda daha fazla olduğu sonucuna varılmıştır (Rasmusson, Meredith ve ark. 1999). Frieberg ve arkadaşları ise, yaptıkları calışmada 3 farklı tip implant tasarımının stabilitelerindeki değişiklikleri rezonans frekans analizi ile incelemişlerdir. Yapılan çalışma sonucunda, Osstell cihazının implant stabilitesindeki değişiklikleri ortaya çıkarmada konvansiyonel klinik ve radyografik tekniklerden daha hassas olduğu ortaya konmuştur (Friberg, Sennerby ve ark. 1999). 56
BÖLÜM 3 - GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmada iki farklı yüzey özelliğine sahip (SLA-SLActive) ITI (Straumann, İsviçre) dental implantların, immediat yükleme ve konvansiyonel yükleme protokollerinde ortaya çıkan klinik ve radyolojik farklılıkları incelendi. Klinik incelemede Rezonans frekans analizi (RFA) için OSTELL Mentor (Osstell TM device, Integration Diagnostics AB, Savedalen, İsveç) kullanıldı ve veriler kaydedildi. Radyolojik değerlendirmede 0.,3, 6. ve 12. aylarda panaromik radyografi ile implantların çevresindeki kemikte meydana gelen değişiklikler incelendi. Çalışmada iki farklı grup oluşturulmuştur. Bunlar; a. İmmediat yükleme yapılan grup: 35 adet SLA ve 34 adet SLActive yüzeyli ITI implant cerrahi yerleştirmeyi takiben 48 saat içinde yüklendi (hemen yükleme protokolü). b. Konvansiyonel yükleme yapılan grup: 16 adet SLA ve 20 adet SLActive yüzeyli ITI implant yerleştirilmesinden alt çenede 3 üst çenede 4-6 ay sonrasında yükleme yapıldı (geleneksel yükleme protokolü). Çalışmaya, cerrahi işlem ve implant uygulaması için sistemik ya da lokal kontrendikasyonu bulunmayan yaşları 41 64 arası 8 i erkek, 10 u kadın toplam 18 hasta dahil edildi. 57
Toplam İmmediat Konvansiyonel Max. Ant. Max. Post. Mand. Ant. Mand. Post. SLA 51 35 16 11 14 10 SLActive 54 34 20 10 17 9 16 18 Tablo 3.1: Uygulanan implantların yükleme tipi ve yükleme bölgelerine göre dağılımı Yüzey Tipi Yükleme Tip1 Tip2 Tip3 Tip4 Ogm. (+) Ogm. (-) SLA SLActive İmmediat 0 21 14 0 13 22 Konvansiyonel 0 2 10 4 7 9 İmmediat 0 19 15 0 17 17 Konvansiyonel 0 5 10 2 10 10 Tablo 3.2: Uygulanan implantların kemik tipi ve ogmentasyon uygulamasına göre dağılımı 3.1 Araştırmaya Dahil Olma Ölçütleri Bu çalışmada yer almak isteyen uygun şartlara sahip hastalar, kendi istekleri ile çalışmaya katıldıklarına dair hasta bilgilendirme formunu (Ek 1) imzaladılar. Çalışma detayları ve süreç hastalara açıklandı ve çalışma için gerekli etik kurul izni alındı (Ek 2). Bu çalışmadaki hasta grupları aşağıdaki genel kriterler göz önüne alınarak seçildi: a. Parsiyel veya total dişsizliğe sahip olan hastalar b. Oral hijyen seviyesi yüksek olan hastalar 58
c. Çene kemiğinde klinik veya radyografik olarak gözlenen patolojik bir durumu olamayan hastalar d. Sistemik olarak cerrahi operasyon riski olmayan hastalar (kontrol edilemeyen diyabet, bakteriyel endokardit v.s.) e. Alkol veya ilaç bağımlılığı gibi alışkanlıkları olmayan hastalar f. Sigara içme alışkanlığı bulunmayan veya sigarayı bırakmayı kabul eden hastalar g. Radyoterapi görmemiş hastalar h. Aşırı bruksizm ve diş sıkma alışkanlığı olmayan hastalar i. 18 yaşından büyük olan hastalar Herhangi bir cerrahi girişim kontrendikasyonu, çalışmamız dahilinde bulunan hastalar içinde geçerli görüldü. Bunlar kanama problemi olanlar başta olmak üzere, kontrol altında olmayan tüm sistemik hastalıkları içermektedir. Sistemik rahatsızlığı kontrol atında olduğu sürece, hastalar çalışmaya dahil edilebildi. Bunların dışında belli özel kriterler göz önüne alındı. Çalışmaya en az iki dental implant yapılacak olan hastalar seçildi. Tüm çalışmada her bir hastaya uygulanacak dental implantların yarısı SLA (Sandblasted, Large grit, acid etched) yüzeye sahip dental implant iken diğer yarısı SLActive (Sand-blasted, Large grid, acid etched active) yüzeye sahip ITI dental implant seçildi. Uygulanan cerrahinin hemen ardından Smartpeg (tip 4) ara parçası implantın üzerine yerleştirilerek rezonans frekans analizi (RFA) için kullandığımız OSTELL Mentor (Osstell TM device, Integration Diagnostics AB, Savedalen, İsveç) ölçüm aracıyla implantan alınan ISQ değeri kaydedildi. Alınan bu değer rehberliğinde ve hastanın kabul etmesi durumunda 59
implantların İmmediat veya konvansiyonel yüklenmesine karar verildi. ISQ değerinin 65 ve üstü olduğu durumlarda yeterli primer stabilizasyon olduğu düşünülerek hastaların onayı ile immediat yükleme protokolü uygulandı; değerin 65 in altında olduğu durumlarda hasta 2 haftada bir ölçüm için çağırılarak 8 haftalık kayıtları tamamlanan hastalar son olarak 3. ay RFA için çağırıldı ve bu hastalar konvansiyonel yükleme protokolü uygulanan hasta grubu içinde değerlendirildi. İmmediat yükleme ve konvansiyonel yükleme uygulanan her iki hasta grubunun son ISQ değerleri ameliyattan 3 ay sonra kaydedildi. 3.2. Cerrahi Öncesi Hazırlıklar Bütün hastalar için, cerrahi işlem öncesi Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı nda yapılan protetik planlamayı takiben; şeffaf akrilkten üretilen hastaya özel cerrahi stentleri hazırlandı. Hastalara ameliyattan bir gün önce profilaktik amaçlı amoksisilin klavulonik asit (1 gr) 12 saatte bir olmak koşuluyla başlandı. Hastanın penisilin alerjisi var ise klindamisin 150 mg 6 saatte bir başlandı. 3.3 Cerrahi Öncesi Radyografik ve Protetik Planlama İmplantlar cerrahi olarak yerleştirilmeden önce protetik ve radyografik olarak incelemeler yapıldı. Hastalardan radyografik değerlendirme için panoramik röntgen kayıtları alındı. Alınan radyografilerde anatomik bölgeler ve dişsiz boşluklar işaretlenerek gerekli olan implant sayısı tespit edildi (Resim 3.1). 60
Teşhis modelleri elde edildi. Bu modeller üzerinde çeneler arası mesafe ve implantların bukko-lingual pozisyonları değerlendirildikten sonra implantların yerleştirilmesi istenen bölgelere çapı 5 mm olan metal bilyeler yerleştirilerek laboratuarda radyografik şeffaf bir stent hazırlandı (Resim 3.2). Bu stent yardımıyla hastadan alınan panaromik radyografilerde implantın yerleştirileceği bölgelerdeki mevcut kemiğin yüksekliği ile radyografide opak olarak görülen metal bilyelerin çapı ile orantı kurularak mevcut kemiğin gerçek yüksekliği ve yerleştirilecek implantın uzunluğu tespit edildi. İmplantların planlanan pozisyonda yerleştirilebilmesi için ayrıca şeffaf akrilikten cerrahi bir stent daha hazırlandı. Resim 3.1: Radyografik değerlendirme 61
Resim 3.2: Şeffaf stentin ağızda uygulaması Ameliyat günü hastalar cerrahi plağı ve tüm radyolojik tetkikleri yapılmış olarak operasyona alındı. 3.4 Cerrahi Prosedür Tüm cerrahi işlemler, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı ameliyathanesinde uygulandı ve tüm implantlar tek cerrah tarafından yapıldı. Hastalara ameliyattan bir gün önce profilaktik amaçlı amoksisilin klavulo nik asit (1 gr) günlük doz 2 gr olmak koşuluyla reçete edildi. Penisilin alerjisi olan hastalarda klindamisin 150 mg günlük doz 600 mg olmak koşuluyla reçete edildi. Operasyonlar lokal anestezi altında (lidokain veya mepivakain) yapıldı. Midkrestal insizyon yapıldıktıktan sonra mukoperiostal lambo kaldırıldı daha önceden protez konsültasyonu ile belirlenen implant lokalizasyonlarının rehberliğini yapan cerrahi plak yardımıyla implant yuvaları işaretlenip driller yardımı ile implant yuvaları açıldı. Açılan implant yuvalarına primer stabilizasyonu ve standardizasyonu sağlamak amaçlı implantlar mikromotor-anguldruva aracılığı ile yuvaya yerleştirildi. Tüm implantlar son tork değeri 56 N/cm tork olacak şekilde yerleştirildi. Her bir implantın 62
yerleştirme sırasındaki tork değeri kaydedildi yerleştirilen bölgenin kemik kalitesi de Leckhom ve Zarb ın tarif ettiği sınıflamaya göre belirlenip kayda geçirildi (Misch, Misch ve ark. 1992; Misch ve Misch 1995; Friberg, Sennerby ve ark. 1999; Friberg, Sennerby ve ark. 1999). İmplantlar yerleştirildekten sonra iyileşme başlıkları takılıp yara yerleri implantların üzeri açık kalacak şekilde süture edildi. Tek cerrahili implant cerrahisi uygulandı. Hastalar uygulanacak yükleme protokolüne göre işlem sonrası takibe alındı. Resim 3.3: İnsizyon hattı Resim 3.4: Flebin kaldırılması 63
Resim 3.5: İmplant uygulanacak bölgenin stent yardımı ile belirlenmesi Resim 3.6: Ront frezle implant yuvasının işaretlenmesi Resim 3.7a: İmplant yuvasının hazırlığı Resim 3.7b: İmplant yuvasının hazırlığı 64
Resim 3.7c: İmplant yuvasının hazırlığı Resim 3.8: İmplant yuvasının derinliğinin ölçülmesi Resim 3.9a: ITI SLActive yüzeyli implant Resim 3.9b: ITI SLActive yüzeyli implant Resim 3.10: ITI SLA yüzeyli implant Resim 3.11: Yerleştirme tork değeri max. 56 N/cm 65
Resim 3.12: İmplantın yerleştirilmesi Resim 3.13: İmplant yerleştirme torkunun raşet ile manuel kontrolü Resim 3.14: Yerleştirilen implantların görünümü Resim 3.15: Yara yerinin kapanması Resim 3.16: Yara yerinin kapatılması 66
3.5 İmplant Stabilitesi Ölçümü: Rezonans Frekans Analizi İmplantların yerleştirilmesinin hemen ardından Smartpeg (tip 4) ara parçası implantın üzerine yerleştirilerek Rezonans frekans analizi (RFA) için kullandığımız OSTELL Mentor (Osstell TM device, Integration Diagnostics AB, Savedalen, İsveç) ile implantan alınan ISQ (Implant Stability Quotient) değeri kaydedildi. Alınan bu değer rehberliğinde ve hastanın kabul etmesi durumunda implantların İmmediat veya konvansiyonel yüklenmesine karar verildi. ISQ değerinin 65 ve üstü olduğu durumlarda yeterli primer stabilizasyon olduğu düşünülerek hastaların onayı ile immediat yükleme protokolü uygulandı, ISQ değerinin 65 in altında olduğu durumlarda hasta 2 haftada bir ölçüm için çağırılarak 8 haftalık kayıtları tamamlanan hastalar son olarak 3. ay RFA için çağırıldı ve bu hastalar konvansiyonel yükleme protokolu uygulanan hasta grubu içinde değerlendirildi. Çalışmada uygulanan sadece 5 implantın ISQ değeri 50-65 arası değer vermesine karşın implant destek sayısı yeterli olduğu düşünülerek ve implantların birbirlerine splintlenmesi koşulu ile immediat yüklendi. İmmediat yükleme ve konvansiyonel yükleme uygulanan her iki hasta grubunun son ISQ değerleri ameliyattan 3 ay sonra kaydedildi. Çalışmada randomizasyon SLA ve SLActive implantların seçiminde uygulandı. Her hastaya eşit sayıda SLA ve SLActive implant yerleştirildi. Uygulanacakları bölgeye uygun çap ve boyda seçilen implantların yüzey özelliklerine bakılmaksızın rastegele seçildi ve yerleştirildi. Gönüllüler yükleme protokolüne göre iki ana gruba ayrıldı geleneksel yükleme yapılan hastalar istenilen zamanlarda RFA ölçümleri için çağırılırken. İmmediat yükleme yapılan hasta grubunun RFA değerleri 67
sadece operasyon sırasında ve 3. ayda kaydedildi. Smartpeg 4-6 N/cm torkla plastik anahtarı kullanılarak implante adapte edildi. Ostell Mentor ile Rezonans frekans ölçümü yapılırken Smartpeg in mümkün olduğunca kuru kalması, tükrükten ve diğer iletkenlerden ve manyetik eşyalardan izole edilmesi sağlandı. Alınan tekrarlı ölçümlerle yapılan ölçümlerin doğruluğu sağlandı. Ayrıca implant etrafındaki kemik her durumda homojen olmadığından 90 o lik farklı açılardan ölçüm alındı. Her implantan 3 ölçüm alınarak 3 değerin ortalaması referans alındı. Her iki grupta da ölçümler cerrahi safhada, konvansiyonel yükleme yapılan grupta cerrahiden sonraki 2, 4, 6, ve 8. haftalarda ve 3. ayda yapıldı. Hemen yüklenen gruptaki ölçümler implantların yerleştirildiği sırada ve 3. ayda geçici protezleri söküldükten sonra daimi proteze geçmeden önce yapıldı. Ölçülen stabilite değerleri (ISQ) Osstell cihazına ait yazılım yardımı ile bilgisayar ortamına aktarılarak veriler kaydedildi. Resim 3.17a: Ostell Mentor cihazı ile stabilitenin ölçümü Resim 3.17b: Ostell Mentor cihazı ile stabilitenin ölçümü 68
Resim 3.17c: Ostell Mentor cihazı ile stabilitenin ölçümü Resim 3.17d: Ostell Mentor cihazı ile stabilitenin ölçümü Resim 3.17e: Ostell Mentor cihazı ile stabilitenin ölçümü Resim 3.17f: Smart peg taşıyıcı parçası ve smart peg Elde edilen veriler olgu rapor formuna işlendi ve istatistiksel değerlendirme için kaydedildi. 3.6 İmplantların Hemen Yüklenmesi RFA sonucunda 65 ISQ değeri ve üzerinde ISQ değeri veren implantların kemiğe yerleştirilmesinden hemen sonra sabit geçici protez işlemlerine geçildi. Geçici protezin yapılması işleminde kullanılan ölçü 69
yöntemi, daimi protezin ölçü yöntemi ile benzer idi. İmplantların kapatma vidası ITI sistemine ait olan anahtar yardımı ile çıkarıldı. ITI (Straumann, İsviçre) sistemindeki özel ölçü parçalarından biri olan plastik beyaz ölçü başlığı implanta yerleştirildi. Daha sonra kırmızı ve gri plastik pozisyon silindirin yerleştirilmesini takiben silikon ölçü maddesi ile kapalı kaşık tekniği kullanılarak implantların ölçüsü alındı. Resim 3.18: Ölçü başlığının yerleştirilmesi Resim 3.19: Analogların ölçüye yerleştirilmesi 3.6.1 Hemen Yükleme Klinik Uygulamaları Çalışmamızda, en az iki implant destekli-üç üyeli, üç veya daha fazla implant destekli çok üniteli sabit protetik restorasyonlar yapıldı. Sabit geçici restorasyonlarda oklüzalden vidalı ve solid restorasyon tipi kullanıldı. Hemen yükleme yapılan hasta grubunda abutmentlar tork aleti kullanılmadan el ile sıkıştırıldı. Ayrıca oklüzalden vidalı abutment kullandığımız hastalarda da geçici protez implantlara vidalanırken tork aleti kullanılmaksızın el ile sıkıştırıldı. Vidalama öncesi artikülasyon kağıdı (Hanel, Reoko, Almanya) ile oklüzyon kontrolü yapıldı. Sentrik oklüzyonda oklüzal temaslar tek noktada (merkezde) korunurken lateral hareketlerde tüm temaslar kaldırıldı. Böylelikle 70
operasyondan 48 saat sonra hemen yüklenen implantlarda fonksiyonel yükleme protokolü uygulandı. Vidalanan geçici restorasyonun okluzalindeki vida giriş boşluğu pamuk pelet yardımı ile vidalar izole edildikten sonra, kompozit materyali ile kapatıldı. Resim 3.20a: Solid ve SynOcta abutment uygulaması Resim 3.20b: Solid ve SynOcta abutment uygulaması Resim 3.21a: Geçici sabit restorasyon Resim 3.21b: Geçici sabit restorasyon 71
Resim 3.22: Geçici protezler oklüzyona getirilmiştir. 72
3.7 Daimi Restorasyon Uygulamaları Her iki grupta da cerrahiden 12 hafta sonra daimi protetik işlemlere geçildi. Ölçü işleminde ITI dental implant sisteminin synocta ve Solid (Straumann, İsviçre) sistemleri için hazırlanmış özel ölçü parçaları kullanıldı. Abutment ile aynı renk kodlu plastik pozisyonlandırma silindiri ve beyaz ölçü başlığı abutment üzerine yerleştirildi ve kapalı kaşık ölçü tekniği kullanılarak silikon ölçü materyali ile abutment seviyesinde ölçü alındı. Ölçü başlığı ve pozisyonlandırma silindiri alınan ölçü içinde kalmaktadır. Yine aynı renk kodlu analog ölçü başlığına oturacak şekilde ölçüye yerleştirildi. Kapalı veya açık ölçü başlıkları kullanılarak her iki ölçü tekniğide çalışmada kullanılmıştır. Laboratuvar işlemlerini ardından, SynOcta abutment kullanılan protezlerde implantlar üzerindeki iyileşme başlıkları çıkarılarak abutmentlar yerleştirildi ve ITI implant sistemine ait özel bir tork aleti kullanılmak suretiyle 35 N/cm kuvvet ile sıkıştırıldı. Solid abutment kullanılan hastalarda protezler ağıza yerleştirilmeden önce solid abutmentlar ağza yerleştirilip tork uygulamasını takiben simante edildi. Daimi sabit protetik restorasyonların polikarboksilat siman (Poly-F Dentsply) ile daimi simantasyonu yapıldı. Resim 3.23a: Daimi restorasyon ölçü işlemleri Resim 3.23b: Daimi restorasyon ölçü işlemleri 73
Resim 3.23c: Daimi restorasyon ölçü işlemleri Resim 3.23d: Daimi restorasyon ölçü işlemleri Resim 3.23e: Daimi restorasyon ölçü işlemleri Resim 3.24: Daimi restorasyon abutment prova Resim 3.25: Daimi restorasyon 74
3.8 Radyografik Değerlendirme İki farklı cihazla ve farklı teknisyenler yardımıyla alınan tüm panoromik filmlerden elde edilen radyografik veriler; Björn ve Holmberg in oransal değerlendirme yöntemi ile standardize edilmiştir. İmplant-alveolar kemik seviyesi ölçümlerinde Björn ve Holmberg'in (Bjorn ve Holmberg 1966) optimal kemik yüksekliğinin toplam diş boyunun %65'i kadar olduğu düşüncesinden yola çıkarak büyük çalışma grupları için modifiye ettikleri yöntem kullanıldı. İmplant kemik ilişkisinin optimal şartlarda implant boyun bölgesinde sonlanmasının sağlıklı bir implant kemik ilşkisini tarif ettiği kabul edilmiştir. Kullanılan 105 implantın 6. ay ve 12. ay radyografik incelemeleri yapılmıştır. Çalışmamızda kullanılan 10-12-14 mm uzunluğundaki ITI standart plus dental implantların 1,8 mm uzunluğundaki boyun bölgesi de total implant boyuna katıldığında implantın kemik içinde kalan kısmı, 10 mm implantlarda total implant boyunun %84 ü, 12mm lik ITI dental implantalarda total implant boyunun %86 sı ve 14 mm lik implantlarda total implant boyunun %88 i olduğu anlaşılmış, bu oranların radyografide de aynı olacağı bilindiği için skor değerlendirmesi bu değerler referans alınarak yapılmıştır. Radyografide görünen implant boyunun %84, %86, %88 hizasına geldiği her implant boyu için ayrı ayrı hazırlanmış üç ayrı şeffaf cetvel yardımı ile gerçekleştirilen bu skorlama sisteminin kriterleri şunlardır: Skor 0 Marjinal alveolar kemikte kayıp yok ya da başlangıç durumunda Skor 1 Toplam kemik içinde görünen implant boyuna oranla 1/4'den az kemik kaybı 75
Skor 2 Toplam kemik içinde görünen implant boyuna oranla 1/4'den fazla 2/4'den az kemik kaybı Skor 3 Toplam kemik içinde görünen implant boyuna oranla 2/4'den fazla 3/4'den az kemik kaybı Skor 4 Toplam kemik içinde görünen implant boyuna oranla (en ileri derecede) alveol kemiği kaybı Oransal hesaplama yöntemi ile implant boyun bölgesindeki gerçek kemik kaybı yüksekliği mm cinsinden elde edildi. Örneğin; 10 mm lik ITI Standart Plus implantların 1,8 mm lik boyun bölgesi ile total boyu 11,8 mm iken radyografide aynı implantın boyu 13,5 mm olarak ölçüldü. Bu oran sadece o implant için sabit kabul edilerek radyografide belirlenen boyun bölgesi kemik kaybı 1mm ise gerçek kemik kaybı 11.8/13.5 oranı ile 0.87 olarak belirlendi. Bu değerlendirme yöntemi her implanta ayrı ayrı uygulandı ve çıkan sonuçlar skor tablosuyla eşleştirildi. Alveol kemiği seviyesinin saptanmasında kullanılan şeffaf asetat cetvel ile bölümlere ayrıldı. Asetatın üzerindeki, apikal başlangıç çizgisi, değerlendirilmekte olan implantın en apikal noktasına konacak şekilde panoramik radyografi üzerine yerleştirildikten sonra, koronal referans çizgileriyle implantın koronal bölümündeki kemik seviyesi eşleştirildi. Her implantın mezial ve distal yüzeylerindeki alveol kemik seviyesi ayrı ayrı değerlendirildi. 76
Resim 3.26: İmmediat yükleme sonrası marjinal kemik değerlendirmesi Resim 3.27: İmmediat yükleme sonrası 3 ay marjinal kemik değerlendirmesi 77
Resim 3.28: Konvansiyonel yükleme ameliyat sonrası radyografik değerlendirme Resim 3.29a: Konvansiyonel yükleme 3. ay marjinal kemik değerlendirmesi Resim 3.29b: Konvansiyonel yükleme 3. ay marjinal kemik değerlendirmesi 3.9 Yorumlanma, Raporlanma Yöntemleri İki farklı yüzey özelliğine sahip implantların yine iki farklı yükleme protokolü uygulanarak RFA analizi ve radyolojik değerlendirmeleri yapıldı, implant başarı ve başarısızlıkları belirlendi, Bununla birlikte implant uygulanan bölgelere göre RFA değişimleri, kemik kalitesi - RFA değişimi, ogmentasyon yapılan ve yapılmayan implantların RFA değişimleri belirlenirken tüm bu değişkenlerin SLA ve SLActive yüzeyli implantlardan elde edilen RFA sonuçları, hemen yüklenen grup ve konvansiyonel yüklenen 78
grup ana başlığı altında istatiksel olarak karşılaştırılması yapıldı. Sonuçta immediat yükleme ile yapılan erken dönem mekanik stimülasyonun iki farklı yüzey özelliğine sahip implantlar üzerindeki RFA sonuçlarına olan etkileri saptanıp çıkan sonuçlar aynı şekilde konvansiyonel yükleme grubundaki iki farklı yüzey özelliğine sahip implantların RFA değerlerinde meydana gelen değişim ile karşılaştırıldı. 3.10 Değerlendirme Kriterleri Değerlendirmede konvansiyonel yükleme yapılan iki farklı yüzeye sahip implantların RFA değerleri ve radyolojik verileri esas alındı. Çalışmada; a. Konvansiyel yükleme yapılan SLA yüzeyli İmplantlar b. Konvansiyel yükleme yapılan SLActive yüzeyli implantlar c. İmmediat yükleme yaplıan SLA yüzeyli implantlar d. İmmediat yükleme yapılan SLActive yüzeyli implantlar olmak üzere dört grup elde edildi, her bir grubun verileri toplandıktan sonra birbirleri ile karşılaştırıldı. 79
BÖLÜM 4 - BULGULAR 4.1. Rezonans Frekans Analizi Yöntemi İle İmplant Stabilitesinin Değerlendirilmesi Çalışmada toplam 105 implant değerlendirildi. 36 implant konvansiyonel yüklenirken bu gruba dahil implantlardan 1. gün, 2. hafta, 4. hafta, 6. hafta, 8. hafta ve 3. ay olmak üzere 6 kez RFA değerlendirmesi yapıldı. Toplam 196 ISQ değeri kaydedildi diğer grup immediat (hemen) yükleme grubundan ise 1. gün ve 3. ay olmak üzere 2 adet RFA değerlendirmesi yapıldı ve toplam 138 ISQ değeri kaydedildi. Konvansiyonel (geleneksel) yükleme yapılan grup içinde SLA ve SLActive yüzeyli implantların 1.gün - 8. Hafta arası meydana gelen ISQ değişim miktarları karşılaştırıldı ve hemen yüklenen grup ile karşılaştırma yapmak için 3. ay ISQ değerleri alındı. Hemen yükleme yapılan grubun daimi restorasyona geçmeden önce immediat protezleri ve abutmentları sökülüp alınan ISQ değerleri 3. ayda konvansiyonel grup implantların değerleri ile karşılaştırıldı. Bu karşılaştırma sırasında gruplar arası ve yükleme grupları kendi içinde yüzey özelliklerine göre çarpraz karşılaştırmalarla değerlendirildi. Bu istatiksel değerlendirme sırasında tek yönlü ANOVA, T-Testi ve post-hoc analiz olarak da Bonferonni yöntemi kullanılmıştır. 4.2 Yüklemenin İmplant Stabilitesine Etkisi Hemen yükleme grubunun ve konvansiyonel yükleme grubunun zamana bağlı ortalama ISQ değerleri değişimi Tablo 4.1 de gösterilmiştir. Başlangıç ortalama ISQ değerlerine bakıldığında protokolde belirlediğimiz 80
kriterlerin bir sonucu olarak hemen yüklenen implantların ISQ değerleri (72,94 ±7,91) konvansiyonel yüklenen implantlara (60,56 ±13,09) göre yüksek olduğu görüldü. Yükleme tipi İmplant sayısı 1. Gün Ort. ISQ 3. Ay Ort. ISQ Ortalama ISQ Artışı p İmmediat 69 72,94±7,91 79,35±10,55 6,40 Konvansiyonel 36 60,56±13,09 74,94±4,81 14,38 0,001* Tablo 4.1: Çalışmada kullanılan yükleme tiplerinin ISQ artışlarının karşılaştırması. Tablo 4.1 de görüldüğü gibi yüzey özellikleri göz ardı edilerek yapılan istatiksel değerlendirmede konvansiyonel yükleme yapılan grubun 1. gün 3. ay arası ISQ artışı immediat yüklenen grubun ISQ artışından istatistiksel olarak daha fazladır (p<0,005). Ancak 3. ayda elde edilen ISQ değerleri incelendiğinde her iki yükleme grubu arasında istatiksel anlamlı bir fark saptanamamıştır. (p 0,05) (Tablo 4.3,Tablo 4.5) (Grafik 4.1) Konvansiyonel yükleme yapılan grubun 2-4-6-8. haftalarda ve 3. ayda alınan ISQ değerleri başlangıç değerlerine göre lineer bir artış göstermiş olup ölçümler karşılaştırıldığında aralarında istatiksel anlamlı fark bulunamamıştır (Tablo 4.2)(Grafik 4.2). 81
Zaman Ortalama RFA Ort. RFA Artışı p 2 Hafta 61,67 2,10 1 ns 1.Gün Ortalama RFA değeri 59,56 4.Hafta 66,7 7,14 0,004* 6.Hafta 70,95 11,38 <0,001* 8.Hafta 73,22 13,66 <0,001* 3.Ay 74,86 15,30 <0,001* Tablo 4.2: Konvansiyonel yükleme uygulanan implantların zamana bağlı RFA değerlerinin incelenmesi Her iki yüzey özelliğine sahip dental implantların kendi içerisinde farklı yükleme protokollerinde elde edilen RFA artış değerleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu görülmüştür (p<0,05) (Tablo 4.3). Yüzey Tipi Yükleme Tipi İmplant Sayısı 1. Gün Ort. ISQ 3.Ay Ort. ISQ Ort. ISQ Artış p SLA SLActive İmmediat 35 73,77±7,57 78,03±14,07 4,25 Konvansiyonel 16 60,19±13,54 74,13±4,41 13,93 İmmediat 34 72,09±8,28 80,71±4,63 8,61 Konvansiyonel 20 60,85±13,07 75,60±5,12 14,75 0,029* 0,034* Tablo 4.3: Farklı yüzey özelliklerine sahip implantların, farklı yükleme koşullarında elde edilen ISQ değerleri 82
Grafik 4.1: Farklı yükleme protokolleri ile 1. ve 3. ay sonundaki ortalama ISQ değerleri ve ortalama ISQ artışlarının karşılaştırılması 4.3 Farklı Yüzey Özelliklerinin İmplant Stabilitesine Etkisi Yükleme protokolleri göz ardı edilerek yapılan istatiksel değerlendirmede SLA yüzeyli ITI dental implantların ve SLActive yüzeyli ITI dental implantların 1.gün 3. ay arası ISQ artış farkının istatiksel olarak anlamsız olduğu anlaşılmıştır (Tablo 4.4). Ayrıca konvansiyonel yükleme grubunda incelenen SLA ve SLActive yüzeyli implantları 1. Gün, 2., 4., 6., 8. haftalar arası ISQ değişimi incelendiğinde, bu zaman aralıklarında her iki yüzeyin paralel artış gösterdiği ve farklı zaman aralıklarında ani artışlar göstermediği görülmüştür. İstatiksel olarak da iki yüzey özelliğine sahip dental implantların anlamlı ISQ artış farkı bulunanamıştır (p 0,05) (Grafik 4.2). 83
Yüzey tipi 1.Gün Ortalama RFA 2.Hafta Ortalama RFA 4.Hafta Ortalama RFA 6.Hafta Ortalama RFA 8.Hafta Ortalama RFA 3.Ay Ortalama RFA p SLA SLActive 58,87 ±12,9 61,87 ±11,41 65,73 ±9,85 70,53 ±6,93 72,40 ±5,16 74±4,53 60,26 ±13,16 61,47 ±12,89 67,68 ±9,44 71,37 ±6,71 74,05 ±6,28 75.74±5,22 0.649 ns Tablo 4.4: Farklı yüzey tiplerindeki implantlarda ortalama RFA değişiklikleri Grafik 4.2: Konvansiyonel yükleme yapılan SLA ve SLActive yüzey implantların 1.gün-3 aylık dönem RFA değişim grafiği 84
Özet olarak 1. gün 3. ay arası her iki yüzey özelliğine sahip her iki yükleme protokolü içerisindeki ITI dental implantlar düzenli bir ISQ artışı göstermiştir. İmplant yüzeylerinin SLA veya SLActive oluşu 1.gün -3 ay arası ISQ artışında anlamlı bir fark oluşturmamıştır. Ayrıca SLActive yüzeyli ITI dental implantlarının 4.haftaya kadar öngörülen hızlı ISQ artış çalışmamızda saptanmamış SLA yüzeyli implantlarla paralel bir artış göstermiştir (Grafik 3.2). SLA ve SLActive yüzeyler arası ISQ artış farkı anlamlı bulunmamıştır. Ancak gruplar arası değerlendirmede konvansiyonel yüklenen grup immediat yüklenen gruba oranla istatiksel olarak anlamlı kabul edilecek oranda ISQ artışı göstermiştir. Bu artışın yüzey özelliklerinden bağımsız olduğu istatiksel olarak gösterilmiştir. Bununla birlikte 3. ay da elde edilen ISQ değerleri incelendiğide her iki yükleme grubu arasında istatiksel anlamlı bir fark saptanamamıştır (Tablo 4.3, Tablo 4.4). 4.4 Farklı Kemik Tiplerinin İmplant Stabilitesine Etkisi Çalışmada uygulanan protokolün farklı kemik tiplerinde verdiği sonuçları birbiriyle karşılaştırarak anlamlı fark olup olmadığı araştırıldı. Elde edilen bulgulara göre; SLA yüzeye sahip dental implantlar Tip 2, Tip 3, Tip 4 (Leckhom ve Zarb a göre) kemiklere yerleştirilip konvansiyonel yükleme yapıldığı şartlarda 1. gün ve 3. ay RFA artış miktarlarında istatiksel anlamlı bir fark saptanamamıştır (p 0,05). SLActive yüzeye sahip dental implantlar ise aynı şartlarda istatistiksel olarak anlamlı bir RFA değer artış farkı göstermiştir. Buna göre; 85
Konvansiyonel yüklenen tip 2 kemiğe yerleştirilen SLActive yüzeyli implantlar 1. gün 3. ay arasında en fazla ISQ artışı göstermiş (Ortalama 23 ISQ birim) ISQ artış miktarı sırasıyla tip 4 (Ortalama 21 ISQ birim) ve tip 3 kemikte gözlenmiştir (Ortalama 7.1 ISQ birim) (Tablo 4.5, Grafik 4.3). 86
87
Yükleme Tipi Yüzey Tipi Kemik Tipi İmplant Sayısı 1. Gün Ortalama ISQ 3. Ay Ortalama ISQ Ortalama ISQ Artışı p SLA 2 2 75,5 ±6,36 79 ±4,24 3,5 3 10 57,5 ±12,61 73,3 ±3,86 15,8 0,483 ns Konvansiyonel 4 4 59,2 ±15,62 73,75 ±5,31 14,5 2 5 53,6 ±14,63 76,6 ±7,5 23 SLActive 3 10 69,4 ±7,72 76,5 ±4,3 7,1 4 5 51 ±9,69 75,6 ±5,12 21,8 0,003* Tablo 4.5: Konvansiyonel yüklenmiş farklı yüzey tiplerindeki implantlarda ortalama ISQ değişiklikleri 88
Grafik 4.3: Konvansiyonel yükleme yapılan implantların farklı kemik tiplerinde ISQ değişim grafiği 89
Üç farklı kemik tipine (tip2, tip3, tip4) yerleştirilmiş konvansiyonel yüklenen SLActive yüzeyli implantların 1. gün 3. ay arasındaki ISQ değer artışları istatiksel olarak karşılaştırıldığında tip 2 ve tip 3 kemik arasındaki ISQ artış oranı istatiksel olarak anlamlı bulunmuş (p<0,05), aynı şekilde tip 4 ve tip 3 kemik arasındaki 1.gün -3.ay ISQ artış oranı istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur (P<0,05). Tip 2 ve tip 4 kemik arasındaki 1. gün - 3. ay ISQ değer artışları istatiksel olarak karşılaştırıldığında anlamlı bulunmamıştır (p 0,05) (Tablo 4.6). Yükleme tipi Yüzey tipi Kemik tip (1) Kemik tip (2) Ortalama ISQ Artışı Farkı p 2 3 15,9 0,009* 4 1,2 1 ns Konvansiyonel SLActive 3 2-15,9 0,009* 4-14,7 0,016* 4 2-1,2 1 ns 3 14,7 0,016* Tablo 4.6: Konvansiyonel yüklenmiş SLActive yüzey tipli implantlarda kemik tiplerine göre ortalama ISQ artışı farkı İmmediat (hemen) yükleme yapılan grup incelendiğinde; immediat yüklenen tip 2 ve tip 3 kemiğe yerleştirilen SLA yüzeyli dental implantların 1. gün ve 3. ay ISQ artış miktarları arasında istatiksel anlamlı bir fark 90
bulunamamıştır (p 0,05). Aynı şekilde immediat yüklenen tip 2 ve tip 3 kemiğe yerleştirilen SLActive yüzeyli dental implantların 1. gün ve 3. ay ISQ artış miktarları arasında istatiksel anlamlı bir fark bulunamamıştır (p 0,05) (Tablo 4.7). 91
Yükleme Tipi Yüzey Tipi Kemik Tipi İmplant Sayısı 1. Gün Ortalama ISQ 3.Ay Ortalama ISQ Ortalama ISQ Artışı Standart Sapma p 2 21 75,19 ±6,78 77,71±18,51 2,52 18,15 SLA 0,407 ns 3 14 71,64 ±8,42 78,5 ±3,32 6,85 7,74 İmmediat 2 19 73,16 ±8,58 80,89 ±5,54 7,73 6,74 SLActive 0,391 ns 3 15 70,73 ±7,96 80,47 ±3,31 9,73 6,52 Tablo 4.7: İmmediat yüklenmiş farklı yüzey tiplerindeki implantlarda iki farklı kemik tipine göre ortalama ISQ değişiklikleri 92
Aynı kemik tipine yerleştirlmiş konvansiyonel yüklenen farklı yüzey özelliklerine sahip dental implantların 1. gün - 3. ay arasındaki ISQ artış miktarları karşılaştırıldığında eşleştirilen hiçbir grupta istatiksel anlamlı bir fark saptanmamıştır (p 0,05) (Tablo 4.8). 93
Yükleme Tipi Kemik Tipi Yüzey Tipi İmplant Sayısı 1. Gün Ortalama ISQ 3. Ay Ortalama ISQ Ortalama ISQ Artışı p 2 SLA 2 75,5 ±6,36 79 ±4,24 3,5 SLActive 5 53,6 ±14,63 76,6 ±7,5 23 0,103 ns Konvansiyonel 3 SLA 10 57,5 ±12,61 73,3 ±3,86 15,8 SLActive 10 69,4 ±7,72 76,5 ±4,3 7,1 0,087 ns 4 SLA 4 59,2 ±15,62 73,75 ±5,31 14,5 0,319 ns SLActive 5 51 ±9,69 75,6 ±5,12 21,8 Tablo 4.8: Konvansiyonel yüklenmiş farklı yüzey tiplerindeki implantlarda iki farklı kemik tipine göre ortalama ISQ değişiklikleri 94
Aynı kemik tipine yerleştirlmiş immediat (hemen) yüklenen farklı yüzey özelliklerine sahip dental implantların 1.gün - 3.ay arasındaki ISQ artış miktarları karşılaştırıldığında eşleştirilen hiçbir grupta istatiksel anlamlı bir fark saptanmamıştır (p 0,05) (Tablo 4.9) 95
Yükleme Tipi Kemik Tipi Yüzey Tipi İmplant Sayısı 1. Gün Ortalama ISQ 3. Ay Ortalama ISQ Ortalama ISQ Artışı p İmmediat 2 3 SLA 21 75,19 ±6,78 77,71 ±18,51 2,52 SLActive 19 73,16 ±8,58 80,89 ±5,54 7,73 SLA 14 71,64 ±8,42 78,5 ±3,32 6,85 SLActive 15 70,73 ±7,96 80,47 9,73 0,246 ns 0,288 ns Tablo 4.9: İmmediat yüklenmiş farklı yüzey tiplerindeki implantlarda iki farklı kemik tipine göre ortalama ISQ değişiklikleri 96
Aynı kemik tipine yerleştirilmiş yüzey özelikleri aynı olan dental implantların farklı yükleme protokolleri altında 1. gün 3. ay arasında gösterdikleri ISQ artış miktarları karşılaştırıldığında sadece tip 2 kemiğe yerleştirilmiş SLActive yüzeyli implantların konvansiyonel yükleme altında istatiksel anlamlı artış farkı göstediği saptanmıştır (Grafik 4.4). Ancak 3. Ay ISQ değerleri arasında klinik ve istatiksel anlamlı fark bulunamamıştır (p>0,05) (Tablo 4.10). Grafik 4.4: Tip 2 kemiğe yüklenmiş SLActive yüzeyli implantların yükleme biçimine göre ISQ artışları 97
Kemik Tipi Yüzey Tipi Yükleme Tipi İmplant Sayısı 1. Gün Ortalama ISQ 3. Ay Ortalama ISQ Ortalama ISQ Artışı p 2 SLA SLActive İmmediat 21 75,19 ±6,78 77,71 ±18,51 2,52 Konvansiyonel 2 75,5 ±6,36 79 ±4,24 3,5 İmmediat 19 73,16 ±8,58 80,89 ±5,54 7,73 Konvansiyonel 5 53,6 ±14,63 76,6 ±7,5 23 0,942 ns 0,001* 3 SLA SLActive İmmediat 14 71,64 ±8,42 78,5 ±3,32 6,85 Konvansiyonel 10 57,5 ±12,61 73,3 ±3,86 15,8 İmmediat 15 70,73 ±7,96 80,47 ±3,31 9,73 Konvansiyonel 10 69,4 ±7,72 76,5 ±4,3 7,1 0,085 ns 0,301 ns Tablo 4.10: İki farklı kemik tipine iki farklı yöntemle yüklenmiş implantların yüzeylerine göre ISQ değişiklikleri 98
Yüzey özelliklerinden bağımsız olarak Tip 2, Tip3 ve Tip 4 kemiğe yerleştirilmiş implantların farklı yükleme protokollerinde elde edilen 1. gün - 3. ay arası ISQ artış miktarları karşılaştırıldığında sadece Tip 2 kemiğe yerleştirilen implantlarda konvansiyonel yükleme lehine istatiksel anlamlı bir fark saptanmıştır (p<0,05) (Tablo 4.11). 99
Kemik Tipi Yükleme Tipi İmplant Sayısı 1. Gün Ortalama ISQ 3. Ay Ortalama ISQ Ortalama ISQ Artışı p 2 3 İmmediat 40 74,23 ±7,65 79,22 ±13,62 5,00 Konvansiyonel 7 59,86 ±16,24 77,29 ±6,47 17,42 0.036* İmmediat 29 71,17 ±8,05 79,52 ±3,40 8,34 Konvansiyonel 20 63,45 ±11,87 74,90 ±4,30 11,45 0,238 ns İmmediat 0 - - - 4 - Konvansiyonel 9 54,67 ±12,55 73,22 ±4,20 18.55 Tablo 4.11: Farklı kemik tiplerine iki farklı yöntemle yüklenmiş implantların ISQ değişiklikleri 100
4.5 Kemik Ogmentasyonunun İmplant Stabilitesine Olan Etkisi Yüzey özelliklerinden bağımsız olarak ogmetasyon yapılarak yerleştirilmiş implantların farklı yükleme protokollerinde elde edilen RFA değerleri incelendiğinde, 1. gün - 3. ay arası ISQ artış miktarlarında konvansiyonel yükleme yapılan implantların lehine istatiksel anlamlı bir fark saptanmıştır (p<0,05) (Tablo 4.12) (Grafik 4.5). 101
Ogmentasyon Yükleme Tipi İmplant Sayısı 1. Gün Ortalama ISQ 3.Ay Ortalama ISQ Ortalama ISQ Artışı p + İmmediat 30 72,07 ±9,18 79,27 ±4,63 7,2 Konvansiyonel 17 59,88 ±11,70 73,18 ±3,45 13,29 0,035* İmmediat 39 73,62 ±6,83 79,41 ±13,52 5,79-0,014* Konvansiyonel 19 61,16 ±14,52 76,53 ±5,36 15,36 Tablo 4.12: Farklı yükleme tiplerinde ogmentasyonun ISQ değerleri ve ortalama ISQ artışları üzerine etkisi 102
Grafik 4.5: Farklı yükleme protokollerinde ogmentasyonun ISQ artışı üzerine etkisi Yükleme protokollerinden bağımsız olarak SLA ve SLActive yüzeyli implantların cerrahisi sırasında ogmentasyon yapılıp yapılmamasına göre kendi içerisinde iki ayrı grubun 1. gün - 3. ay arası ISQ artış miktarlarında istatiksel anlamlı bir fark saptanmamıştır (p 0,05) (Tablo 4.13) 103
Yüzey Tipi Ogmentasyon İmplant Sayısı 1. Gün Ortalama ISQ 3.Ay Ortalama ISQ Ortalama 1 Gün - 3. Ay RFA Değeri Artışı p SLA + 20 70,95 ±11,31 77,6 ±4,7 6,65-31 68,58 ±11,86 76,29 ±15 7,7 0,806 ns SLActive + 27 65,22 ±11,5 76,67 ±5,49 11.44-27 70,63 ±11,21 80,96 ±4,39 10,33 0,655 ns Tablo 4.13: Yükleme tiplerinden bağımsız olarak ogmentasyonun ve implant yüzey tipinin ISQ değerleri ve ortalama ISQ artışları üzerine etkisi 104
İmmediat yükleme yapılan SLA ve SLActive yüzeyli implantlar ogmentasyon yapılıp yapılmamasına göre gruplara ayrılıp değerlendirildiğinde iki grubun arasında 1. gün - 3. ay arası ISQ artış miktarlarında istatiksel anlamlı bir fark saptanmamıştır (p 0,05) (Tablo 4.14). 105
Yükleme Tipi Yüzey Tipi Ogmentasyon İmplant Sayısı 1. Gün Ortalama ISQ 3. Ay Ortalama ISQ p İmmediat SLA SLActive + 13 74,54 ±8,97 79,77 ±3,98-22 73,32 ±6,79 77 ±17,57 + 17 70,18 ±9,15 78,88 ±5,15-17 74 ±7,07 82,53 ±3,26 0,771 ns 0,940 ns Tablo 4.14: İmmediat yüklemede ogmentasyonun ve implant yüzey tipinin ISQ değerleri ve ortalama ISQ artışları üzerine etkisi 106
İmmediat yükleme yapılan ogmentasyon yapılmış olan ve ogmentasyon yapılmayan dental implnatlar yüzey özelliklerine göre iki ayrı gruba ayrılıp değerlendirildiğinde gruplar arasında 1. gün - 3. ay arası ISQ artış miktarlarında istatiksel anlamlı bir fark saptanmamıştır (p 0,05) (Tablo 4.15). 107
Yükleme Tipi Ogmentasyon Yüzey Tipi İmplant Sayısı 1. Gün Ortalama ISQ 3.Ay Ortalama ISQ Ortalama ISQ Artışı p + SLA 13 74,54 ±8,97 79,77 ±3,98 5,23 0,259 ns İmmediat SLActive 17 70,18 ±9,15 78,88 ±5,15 8,7 - SLA 22 73,32 ±6,79 77 ±17,57 3,68 SLActive 17 74 ±7,07 82,53 ±3,26 8,52 0,285 ns Tablo 4.15: İmmediat yüklemede ogmentasyonun ve implant yüzey tipinin ISQ değerleri ve ortalama ISQ artışları üzerine etkisi 108
Konvansiyonel yükleme yapılan SLA ve SLActive yüzeyli dental implantlar, ogmentasyon yapılıp yapılmamasına göre gruplara ayrılıp değerlendirildiğinde gruplar arasında 1. gün - 3. ay arası ISQ artış miktarlarında istatiksel anlamlı bir fark saptanmamıştır (p 0,05) (Tablo 4.16). 109
Yükleme Tipi Yüzey Tipi Ogmentasyon İmplant Sayısı 1. Gün Ortalama ISQ 3.Ay Ortalama ISQ Ortalama ISQ Artışı p SLA + 7 61,67±11,82 73,17±3,12 9,28 0,204 ns Konvansiyonel - 9 57±13,93 74,56±5,38 17,55 SLActive + 10 55,11±9,46 72,89±4,07 16,1-10 64,90±14,70 78,30±4,94 13,4 0,603 ns Tablo 4.16: Konvasiyonel yüklemede ogmentasyonun ve implant yüzey tipinin ISQ değerleri ve ortalama ISQ artışları üzerine etkisi 110
Yüzey özelliklerinden bağımsız olarak konvansiyonel yükleme uygulanan dental implantların cerrahi sırasında ogmentasyon yapılıp yapılmamasına göre ayrılmış grupların 1. gün - 3. ay arası ISQ artış miktarlarında istatiksel anlamlı bir fark saptanmamıştır (p 0,05) (Tablo 4.17). Yükleme tipi Ogm. İmplant Sayısı 1. Gün Ort. ISQ 3.Ay Ort. ISQ p Konvansiyonel + 17 57,73 ±10,59 73 ±3,6-19 61,16 ±14,52 76,53 ±5,36 0,602 ns Tablo 4.17: Konvansiyonel yükleme uygulanan dental implantların ogmentasyon durumuna göre ISQ değerleri Yüzey özelliklerinden bağımsız olarak immediat yükleme uygulanan dental implantların cerrahi sırasında ogmentasyon yapılıp yapılmamasına göre ayrılmış grupların 1. gün - 3. ay arası ISQ artış miktarlarında istatiksel anlamlı bir fark saptanmamıştır (p 0,05) (Tablo 4.18). Yükleme tipi Ogm. İmplant Sayısı 1. Gün Ort. ISQ 3.Ay Ort. ISQ p İmmediat + 30 72,07 ±9,18 79,27 ±4,63-39 73,62 ±6,83 79,41 ±13,5 0,602 ns Tablo 4.18: İmmediat yükleme uygulanan dental implantların ogmentasyon durumuna göre ISQ değerleri 111
4.6 Dental İmplantların Çenelerin Farklı Bölgelerine Yerleştirilmesinin İmplant Stabilitesine Etkisi İmmediat yükleme yapılan grup yüzey özelliklerine göre incelendiğinde hem SLA hem de SLActive yüzeyli implantlar farklı bölgelere yarleştilmesine karşın 1. gün ortalama ISQ değerleri ve 1. gün 3. ay arası ortalama artış miktarları karşılaştırıldığında istatiksel anlamlı bir fark bulunamamıştır (p 0,05) (Tablo 4.19). 112
Yükleme Tipi Yüzey Tipi Bölge İmpl. Sayısı 1.gün ISQ 3. Ay ISQ ISQ Artışı p Max. ant. 7 70,86 ±5,69 79,71 ±3,35 8,86 SLA Max. post. 9 77,67 ±5,09 80,44 ±3,12 2,78 Man. ant. 6 76,83 ±4,11 79,83 ±4,79 3 0,851 ns İmmediat Man. post 13 71,23 ±9,67 74,62 ±22.79 3,38 Max. ant. 5 70,2 ±5,54 80,8 ±1,9 10,6 Max. post. 10 71,9± 5,93 80 ±4,39 8,1 SLActive 0,263 Man. ant. 5 73 ±7,41 76,6 ±5,59 3,6 Man. post 14 72,57 ±11,02 82,64 ±4,41 10,07 ns Tablo 4.19: İmmediat yüklemede kemik bölgesinin ve implant yüzey tipinin ISQ değerleri ve ortalama ISQ artışları üzerine etkisi 113
Konvansiyonel yükleme yapılan grup yüzey özelliklerine göre incelendiğinde hem SLA hem de SLActive yüzeyli implantlar farklı bölgelere yerleştilmesine karşın 1. gün ortalama ISQ değerleri ve 1. gün - 3 ay arası ortalama artış miktarları karşılaştırıldığında istatiksel anlamlı bir fark bulunamamıştır (p 0,05) (Tablo 4.20). 114
Yükleme Tipi Yüzey Tipi Bölge İmpl. Sayısı 1.gün ISQ 3. Ay ISQ ISQ Artışı p Max. ant. 4 49,50 ±16,34 76,5 ±2,38 27 SLA Max. post. 5 59,6 ±13,55 73,2 ±4,76 13,6 Man. ant. 4 67,5 ±11,67 72,25 ±2,98 4,75 0,057 ns Konvansiyonel Man. post 3 65,67 ±4,61 75 ±7,55 9,33 Max. ant. 5 65,8 ±5,97 76,2 ±2,49 10,4 SLActive Max. post. 7 58,43 ±15,23 74,29 ±4,88 15,86 Man. ant. 4 57,5 ±14,43 72,5 ±6,65 15 Man. post 4 62,25 ±17,05 80,25 ±4,42 18 0,792 ns Tablo 4.20: Konvansiyonel yüklemede bölgenin ve implant yüzey tipinin ISQ değerleri ve ortalama ISQ artışları üzerine etkisi 115
Bölgeler ayrı ayrı kendi içinde yerleştirilen implantların yükleme protokollerine ve yüzey özeliklerine göre incelendiğinde. Anterior maxilla ve posterior maxillaya yerleştirilen SLA yüzeyli konvansiyonel yüklenen grup ile immediat yüklenen grup arasında 3. ay değerleri arasında istatiksel anlamlı bir fark yokken 1. gün 3. ay arası artış miktarlarına bakıldığında bu grupta istatiksel anlamlı fark bulunmuştur. (p<0,05) (Tablo 3.21). Bunun dışında diğer bölgeler yerleştirilen implantların 1.gün -3 ay arası artış miktarları ve 3.ay son ISQ değerleri arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır (p 0,05) (Tablo4.21). 116
Bölge Yüzey Tipi Yükleme Tipi İmplant Sayısı 1. Gün Ortalama ISQ 3. Ay Ortalama ISQ Ortalama ISQ Artışı p Maxilla anterior SLA SLActive İmmediat 7 70,86 ±5,69 79,71 ±3,35 8,86 Konvansiyonel 4 49,50 ±16,34 76,5 ±2,38 27 İmmediat 5 70,2 ±5,54 80,8 ±1,9 10,6 Konvansiyonel 5 65,8 ±5,97 76,2 ±2,49 10,4 0,015* 0,958 ns Maxilla posterior SLA SLActive İmmediat 9 77,67 ±5,09 80,44 ±3,12 2,78 Konvansiyonel 5 59,6 ±13,55 73,2 ±4,76 13,6 İmmediat 10 71,9 ±5,93 80 ±4,39 8,1 Konvansiyonel 7 58,43 ±15,23 74,29 ±4,88 15,86 0,024* 0,172 ns Mandibula anterior SLA SLActive İmmediat 6 76,83 ±4,11 79,83 ±4,79 3 Konvansiyonel 4 67,5 ±11,67 72,25 ±2,98 4,75 İmmediat 5 73 ±7,41 76,6 ±5,59 3,6 Konvansiyonel 4 57,5 ±14,43 72,5 ±6,65 15 0,731 ns 0,079 ns Mandibula posterior SLA SLActive İmmediat 13 71,23 ±9,67 74,62 ±22.79 3,38 Konvansiyonel 3 65,67 ±4,61 75 ±7,55 9,33 İmmediat 14 72,57 ±11,02 82,64 ±4,41 10,07 Konvansiyonel 4 62,25 ±17,05 80,25 ±4,42 18 0,681 ns 0,173 ns Tablo 4.21: Yükleme yapılan anatomik bölge, yüzey materyali ve yükleme tipine göre ISQ değer ve değişimleri 117
Anterior maxillada konvansiyonel yüklenen SLA ve SLActive yüzeyli implantların 3.ay ISQ değerleri arasında klinik ve istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. Ancak 1. gün - 3. ay artış miktarlarına bakıldığında konvansiyonel yüklenen SLA yüzeyli implantların, SLActive yüzeyli implantlardan daha fazla bir artış gösterdiği bunun da istatiksel olarak anlamlı olduğu ortaya çıkmıştır (p<0,05) (Tablo 4.22). 118
Bölge Yüzey Tipi Yükleme Tipi İmplant Sayısı 1. Gün Ortalama ISQ 3. Ay Ortalama ISQ Ortalama ISQ Artışı p Maxilla anterior İmmediat Konvansiyonel SLA 7 70,86 ±5,69 79,71 ±3,35 8,86 SLActive 5 70,2 ±5,54 80,8 ±1,9 10,6 SLA 4 49,50 ±16,34 76,5 ±2,38 27 SLActive 5 65,8 ±5,97 76,2 ±2,49 10,4 0,629 ns 0,048* Maxilla posterior İmmediat Konvansiyonel SLA 9 77,67 ±5,09 80,44 ±3,12 2,78 SLActive 10 71,9 ±5,93 80 ±4,39 8,1 SLA 5 59,6 ±13,55 73,2 ±4,76 13,6 SLActive 7 58,43 ±15,23 74,29 ±4,88 15,86 0,055 ns 0,747 ns Mandibula anterior İmmediat Konvansiyonel SLA 6 76,83 ±4,11 79,83 ±4,79 3 SLActive 5 73 ±7,41 76,6 ±5,59 3,6 SLA 4 67,5 ±11,67 72,25 ±2,98 4,75 SLActive 4 57,5 ±14,43 72,5 ±6,65 15 0,786 ns 0,213 ns Mandibula posterior İmmediat Konvansiyonel SLA 13 71,23 ±9,67 74,62 ±22.79 3,38 SLActive 14 72,57 ±11,02 82,64 ±4,41 10,07 SLA 3 65,67 ±4,61 75 ±7,55 9,33 SLActive 4 62,25 ±17,05 80,25 ±4,42 18 0,329 ns 0,41 ns Tablo 4.22: Yükleme yapılan farklı anatomik bölgelerde, yüzey materyali ve yükleme tipine göre karşılaştımalı ISQ değer ve değişimleri. 119
Cerrahi sonrası 65 ISQ değerin altında RFA değeri veren implantların konvansiyonel yükleme, 65 ISQ değerin üstünde RFA değeri veren implantların immediat yükleme grubu içinde değerlendirildiği koşullarda farklı bölgelere yerleştirilen implantların her iki yükleme grubunda 1. gün - 3. ay ISQ artış miktarları arasında istatiksel anlamlı bir fark bulunamamıştır. Yükleme grupları kendi içerisinde değerlendirilip 1. gün ISQ değerleri karşılaştırıldığında yine istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p 0,05) (Tablo 4.22). Cerrahi sonrası 65 ISQ değerin altında RFA değeri veren implantların konvansiyonel yükleme, 65 ISQ değerin üstünde RFA değeri veren implantların immediat yükleme grubu içinde değerlendirildiği koşullarda farklı bölgelere yerleştirilen SLA yüzeyli implantların ve SLActive yüzeyli implantların 1. gün - 3. ay ISQ artış miktarları arasında istatistiksel anlamlı bir fark bulunamamıştır. Yüzey özellikleri kendi içerisinde değerlendirilip 1. gün ISQ değerleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p 0,05) (Tablo 4.22). Yükleme protokolleri ve yüzey özelliklerinden bağımsız, uygulanan implantların yerleştirildikleri bölgelerde, 1. gün - 3. ay artış oranları ve 1. gün ISQ değerleri yani primer stabilizasyon miktarlarını gösteren dağılım incelendiğinde istatistiksel anlamlı bir fark saptanmamıştır (p 0,05) (Tablo 4.22). 4.7 Yükleme Protokollerinin Marjinal Kemik Kaybına Olan Etksinin Radyolojik Olarak Değerlendirmesi Björn ve Holmberg'in tarif ettiği, skala değerleri 0, 1, 2, 3, 4 olarak beilrlenen değerlendirme yöntemi ile yapılan radyografik ölçümler 120
sonucunda, 105 implantın 6. ay ve 12. ay radyografik incelemelerinde sadece 0 ve 1 skala değerleri belirlenmiştir. Ki-kare (X 2 ) istatistiksel analiz yöntemiyle yapılan değerlendirmede; konvansiyonel yükleme yapılan grubun 6. ay ve 12 ayda yapılan marjinal kemik kaybı miktarı ölçümlerinin zamana bağlı değişimi istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. (p 0,05) (Tablo 4.23). Aynı şekilde immediat yükleme yapılan grubun 6. ay ve 12. ayda yapılan marjinal kemik kaybı miktarı ölçümlerinin zamana bağlı değişimi istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. (p 0,05) (Tablo 4.23). Ancak tablo incelendiğinde immediat yüklenmiş implantların 6. ayda %58 oranında 0 skala değerli ölçüm alınmışken 12. ayda bu yüzdenin olumlu yönde arttığı ve 0 skala değeri veren implantların %71 olduğu görülmüştür. Bu olumlu artışın ogmentasyon yapılan grup içinde oluşunun, kemik greftlerinin organizasyon sürecinden kaynaklandığı düşünülmektedir. 121
Yükleme Tipi Marjinal kemik kaybı* 6. Ay İmplant sayısı 12. Ay İmplant sayısı p Konvansiyonel İmmediat 1 14 (%39) 17 (%47) 0 22( %61) 19 (%53) 1 29 (%42) 20 (%29) 0 40 (%58) 49 (%71) 0,48 ns 0,11 ns Tablo 4.23: Yükleme tipine bağlı olarak 6. Ve 12. Ayda değerlendirilen marjinal kemik kayıpları, *Björn ve Holmberg skalası 0-4 aralığında Ölçüm yapılan süreçler içinde yükleme protokollerinin marjinal kemik kaybına olan etkisi araştırıldığında ise; 6. ayda alınan radyografik ölçümler sonucunda konvansiyonel yükleme ve immediat yüklemenin marjinal kemik kaybına olan etkilerinde istatistiksel anlamlı bir fark saptanamamıştır. (p 0,05) (Tablo 4.23). Aynı şekilde,12 ayda alınan radyografik ölçümler sonucunda konvansiyonel yükleme ve immediat yüklemenin, marjinal kemik kaybına olan etkilerinde istatistiksel anlamlı bir fark saptanamamıştır (p 0,05) (Tablo 4.23). 122
BÖLÜM 5 - TARTIŞMA Çalışmamızla; iki farklı yüzey özelliğine sahip (SLA SLActive -ITI) dental implantın, immediat yükleme ve konvansiyonel yükleme prosedürlerinde ortaya çıkan farklılıklarını klinik ve radyolojik olarak araştırmak ve implantların alt ve üst çenenin her bölümünde primer stabilite varlığında ve rijit üst yapılarla splintlenmesi halinde güvenli bir şekilde immediat yükleme protokolüyle uygulanabileceğini göstermek hedeflenmiştir. İmplantların yerleştirildikten sonra, herhangi bir protetik yükleme yapılmaksızın, 3 6 ay süre ile osseointegrasyon sürecinin tamamlanmasının beklenmesi gerektiğini ortaya atan Brånemark ın bildirmiş olduğu başarı oranları %100 e yakındır. Ancak uzun ve çift cerrahi içeren protokol çoğu hasta tarafından tolore edilememekte, fizyolojik ve psikolojik komplikasyonlar doğurmaktadır. Dolayısıyla, implantların yerleştirilmesinden hemen sonra yüklenmesi ve iyileşme sürecini hızlandırarak 3 6 aylık osseointegrasyon sürecinin kısaltılması üzerine odaklanılmış ve klinisyenler arasında henüz kabul görmese de, bu konu üzerinde birçok çalışma yapılmıştır (Branemark, Hansson ve ark. 1977; Albrektsson, Branemark ve ark. 1981; Albrektsson, Zarb ve ark. 1986; Balshi ve Wolfinger 1997; Piattelli, Paolantonio ve ark. 1997; Aichelmann-Reidy ve Yukna 1998; Branemark, Engstrand ve ark. 1999; Bahat 2000; August, Chung ve ark. 2001; Chaushu, Chaushu ve ark. 2001; Albrektsson ve Wennerberg 2004; Albrektsson ve Wennerberg 2004; Bagno ve Di Bello 2004; Babbush 2006; 2007). Yükleme protokollerinin adlandırılması amacıyla literatürler incelendiğinde özellikle hemen yükleme ile ilgili farklı uygulama şekilleri ve 123
zaman aralıklarıyla karşılaşılmıştır. Literatür çalışmalarında iki tip hemen yüklemeden bahsedilmektedir (Degidi ve Piattelli 2003; Degidi, Daprile ve ark. 2009). Bunlardan ilki fonksiyonel hemen yükleme, diğeri ise nonfonksiyonel hemen yükleme olarak belirtilmiştir. Fonksiyonel hemen yükleme; aynı gün içerisinde oklüzal kontak sağlayarak yapılan yükleme olarak tanımlanmış iken non-fonksiyonel hemen yükleme ise aynı gün içerisinde oklüzal kontak oluşturulmadan yapılan yüklemedir. Non- fonksiyonel hemen yüklemede implantlar oklüzyon dışında olduğu için yüklemeye bağlı oluşan riskler minimuma indirilmiştir. Fakat bu yükleme tipi gerçek bir yüklemeyi taklit etmemektedir. Degidi ve Piattelli nin 2003 yılında yapmış oldukları çalışmada, 152 hastaya 646 adet implant yerleştirmişler, implantlara 1-9 gün sonra yükleme protokolü uygulamışlardır. 422 implanta fonksiyonel hemen yükleme uygulanırken 224 implanta non-fonksiyonel hemen yükleme uygulanmıştır. Fonksiyonel hemen yükleme uygulanan implantların % 1,4 ü başarısız olurken non-fonksiyonel yükleme yapılan implantların %0,9 u başarısız olmuştur. Araştırmacılar, total dişsizlik vakalarında fonksiyonel hemen yükleme yapılabileceğini, parsiyel dişsizlik vakalarında ise nonfonksiyonel hemen yüklemenin riskleri azaltacağını bildirmiştir (Degidi ve Piattelli 2003). Degidi ve arkadaşları 388 implanta çapraz ark stabilizasyonu sağlanacak şekilde tüm ark geçici sabit protezlerle fonksiyonel hemen yükleme yapmış, fonksiyonel hemen yüklemeye tabi tutulan implantların 5 yıllık klinik takibinde sadece 6 implantın başarısız olduğunu bildirmişlerdir. Glauser ve arkadaşları ise 127 implantı sentrik ilişkide tam kontak olacak şekilde hemen yüklemişler ve 1 yıllık takip sonunda toplam 13 hastada 22 implant başarısız olmasına bağlı olarak %82,7 lik kümülatif başarı oranı elde 124
etmişlerdir (Glauser, Lundgren ve ark. 2003). Fonksiyon sırasında gelen vertikal kuvvetler, implant stabilitesine oblik veya horizontal kuvvetlerden daha az zarar vericidir. Dolayısıyla bruksizm, daha yüksek başarısızlık oranlarına bağlı olarak, hemen implant yüklemesi için olası bir kontrendikasyon olarak düşünülmüştür (Balshi ve Wolfinger 1997; Cochran, Schenk ve ark. 1998). Çalışmamızda, 35 SLA ve 34 SLActive yüzey olmak üzere 69 adet ITI (Straumann, İsviçre) dental implant, metal alt yapılı rezin köprüler yardımı ile splintlenerek fonksiyonel olarak hemen yükleme uygulandı. Lateral hareketlerde serbestlik sağlanan geçici köprüler oklüzalden tek nokta teması ile fonksiyonel vertikal kuvvetlere maruz bırakıldı. 3. aydan sonra bu protezler daimi porselen restorasyonlarla değiştirildi. Bu grupta herhangi bir implant kaybıyla karşılaşılmadı. Hemen yüklemenin yapıldığı zaman aralıklarıyla ilgili farklı yıllarda farklı konsensus kararlarına rastalanılmaktadır. 2002 yılında İsviçre de düzenlenen 3. ITI konsensus konferansında belirlenen kriterlere göre (Cochran, Buser ve ark. 2002) immediat yükleme ilk 48 saatte yapılan karşı ark ile oklüzyonun sağlandığı yükleme olarak tanımlanmıştır. Aynı oklüzal ilişki sağlanarak 48 saat ile 3 ay arası zaman periyodunda yapılan yükleme ise erken yükleme olarak tarif edilmiştir. 3 ila 6 ay arası zaman aralığında yapılan uygulamalar konvansiyonel yükleme, 3 ve 6 aylık period sonrası yapılan uygulamalar gecikmiş yükleme olarak tarif edilmiştir. 0-48 saat arası yapılan fonksiyonel olarak yükleme yapılmadan uygulanan restorasyonlar ise immediat restorasyon olarak tarif edilmiştir. 125
Bunu takiben 2006 yılında Zürih te düzenlen EAO toplantısında Nkenke ve Fenner konu üzerine yapmış oldukları araştırmayı sunmuşlar ve takip eden tanımlamalar üzerinde fikir birliğine varmışlardır (Nkenke ve Fenner 2006). Cerrahiyi takiben 72 saat içinde uygulanan yükleme protokolü immediat yükleme olarak tarif edilmiş, mandibulada 3 ay maxillada 6 ay konvansiyonel yükleme için kabul gören zaman aralığı olarak tarif edilmiş ancak erken yükleme protokolüyle ilgili net bir zaman aralığı tarif edilmemiştir. Son olarak 2008 yılında toplanan 4. ITI konsesundan çıkan kararlara göre; Cochrane in 2007 tarihli raporu üzerinde fikir birliğine varan grup 2003 yılında alınan konsensus kararlarını şu şekilde modifiye etmiş ve gelecek çalışmalar için değerlendirme kriteri olarak belirlemiştir (Esposito, Grusovin ve ark. 2009). İmmediat yükleme, cerrahiyi takiben 1 hafta içinde fonksiyonel olarak implantların yüklendiği protokol olarak tarif edilmiştir. Erken yükleme; Cerrahiyi takiben 1 hafta-2 ay arasında fonksiyonel olarak implantların yüklendiği protokol olarak tarif edilmiştir. Konvansiyonel yükeleme; Cerrahiyi takiben 2 ay sonrasında fonksiyonel olarak implantların yüklendiği protokol olarak tarif edilmiştir. Gecikmiş yükleme için bir tanımlaya gerek görülmemiştir (Weber, Morton ve ark. 2009). Çalışmamız 2003 ITI konsensus kararları doğrultusunda planlanmıştır. Ancak çalışmanın ilerleyen aşamalarında immediat yükleme için belirlenen 0-48 saat aralığının öngörülen protetik yaklaşımlar için gerçekçi bir süre 126
olmadığı ortaya çıkmıştır. Çalışmamızda yapmış olduğumuz immediat yükleme olgularının hepsi bu zaman aralığında yapılmış olmasına rağmen, immediat yüklemenin uygulanabilirliği konusunda tartışma yaratacak düzeyde klinisyeni ve teknik elemanları zorlayan durumlar ortaya çıkmıştır. Literatür incelendiğinde kesme direnci test metodu ile primer stabilitenin belirlendiği çalışmalara rastlanırken, son yıllarda primer stabilitenin belirlenmesi ile ilgili çalışmalarda tekrarlanabilen ve etkili bir ölçüm yöntemi olduğu bildirilen RFA test yöntemi kullanıldığı görülmüştür. Kesme direnci test metodu ile implant stabilitesini değerlendiren birçok çalışma yapılmıştır (Friberg, Sennerby ve ark. 1999; Friberg, Sennerby ve ark. 1999; Friberg, Sennerby ve ark. 1999; Johansson, Back ve ark. 2004). Ancak, RFA test metodu ile karşılaştırıldığında RFA tekrarlanabilir ölçümler verirken kesme direnci test metodu sadece cerrahi aşamada implantın stabilitesi hakkında bilgi vermektedir. Ayrıca literatür incelemesinde implant uygulanacak bölgedeki kemik kalitesini belirlemek için radyolojik yöntemlerle birlikte kesme direnci metodunun da kullanıldığı görülmüştür (O'Sullivan, Sennerby ve ark. 2000; Johansson, Back ve ark. 2004; O'Sullivan, Sennerby ve ark. 2004). Çalışmamızda dental implantların yükleme protokolleri belirlenirken, primer stabilite ön koşul olarak belirlenmiş ve etkili olduğu ve tekrarlanan ölçümlerde klinik kullanım kolaylığı sağladığı bilinen RFA ölçümü yapan OSTELL Mentor (Osstell TM Device, Integration Diagnostics AB, Savedalen, İsveç) kullanılmıştır. Johansson ve arkadaşları kesme direnci metodunu kullandıkları çalışmalarında, bu yöntemin kemiğin kalitesi hakkında bilgi vermesinin 127
mümkün olduğunu fakat implantlarda kayıp olma riskini ortaya koyamadığını bildirmiştir (Johansson, Back ve ark. 2004). Kesme direnci kemiğin kalitesi hakkında bilgi vermektedir (O'Sullivan, Sennerby ve ark. 2000). Yerleştirilen implantın stabilitesini sadece kemiğin kalitesi değil, uygulanan cerrahi teknik, implantın uzunluluğu, çap ve implant geometrisinin de etkilediği bildirilmiştir (O'Sullivan, Sennerby ve ark. 2000; Johansson, Back ve ark. 2004). Tüm bu değişkenlerin osseointegrasyon üzerindeki etkilerinin klinik olarak ölçülebilmesi amacıyla Rezonans Frekans Analiz cihazı - Osstell (RFA, Osstell TM device, Integration Diagnostics AB, Savedalen, İsveç) Meredith tarafından ilk olarak 1996 yılında kullanılmıştır. Ayrıca, stabil implantların kesin olarak belirlenmesini sağlayan guvenilir diagnostik bir cihaz olarak kabül görmüştür. Buna karşın Nedir ve arkadaşları, cihazın mobil implantlarda da olumlu yanıt oluşturabildiğini belirtmişler ve Osstell tarafından elde edilen ISQ değerlerinin mobil implantları kesin olarak belirlemede güvenilir bir diagnostik yol olmadığını ileri sürmüşlerdir (Nedir, Bischof ve ark. 2004). Huang ve arkadaşları çeşitli kemik tipleri ve yoğunluklarının etkilerini görebilmek amacıyla ölçümler yapmışlar ve marjinal kemik yoğunluğu ile yüksekliğinin implantların rezonans frekans değerlerini etkilediğini vurgulamışlardır (Huang, Lee ve ark. 2002). Bunun birlikte Osstell in dental implantların iyileşme döneminde stabilite belirlemek için yapılan periyodik kontroller amacıyla kullanılabilecek invaziv olmayan bir cihaz olduğu belirtilmiştir. Aynı araştırıcılar başka bir çalışmada, implantlardan alınan RFA değerlerinin implantasyonu takiben kemik implant bağlantısını yansıtmada ve iyileşme periyodunda bu bağlantının incelenmesi için kullanışlı ve iyi bir referans olduğunu belirtmişlerdir (Huang, Chiu ve ark. 128
2003). Ostell cihazının klinik kullanım kolaylığı sağlanması amacıyla cihaz geliştirilmiş ve OSTELL Mentor (Osstell TM device, Integration Diagnostics AB, Savedalen, İsveç) piyasaya sürülmüştür. Cihazın çalışma prensibinde bir değişiklik olmazken implanta gönderilen radyo frekans ve geri alınanan titreşim cihaza yardımcı bir kablo ile değil bir prob yardımıyla ulaşmaktadır. Bu çalışmada OSTELL Mentor cihazı kullanılarak, alt ve üst çenelerin her bölgesinde yapılan implantlardan alınan RFA değerleri referans alınarak immediat veya konvansiyonel yüklemeye karar verildi. OSTELL Mentor cihazı ile yapılan ölçümlerde 65 ISQ değerinin immediat yükleme için yeterli primer stabilizasyonu tarif ettiği bilgisi ışığında bu değerin üstünde değer alınan implantlar immediat yüklendi (Balshi ve Wolfinger 1997; Friberg, Sennerby ve ark. 1999; Glauser, Lundgren ve ark. 2003; Nedir, Bischof ve ark. 2004). Uygulama sırasında literatürle paralel olarak cerrahi tekniğin, implant boy ve çapının, uygulanan bölgedeki kemik kalitesinin primer stabiliteyi belirleyici faktörler olduğu görüldü. Çalışmaya dahil edilen tüm implantların maksimum primer stabiliteyle kemiğe yerleştirilmesi hedeflendi. Burada ortaya çıkan farklılıkları ortadan kaldırmak için tüm implantlar anguldruva yardımı ile 56 N/cm tork ile kemiğe yerleştirildi. Yerleştirme torku tüm implantların 56 N/cm olmasına karşın RFA değerleri birbirinden farklı sonuçlar verdi. Aynı yerleştirme torku ile yerleştirilen implantlarda cerrahi sırasında bir implantan minumum 38 birim ISQ alınırken yine aynı tork değeriyle yerleştirilen bir başka implantan maksimum 85 birim ISQ alındığı görülmüştür. Bu farklılıkların çalışmaya dahil edilen biyomekanik yapısı aynı olan tüm implantlarda rastlanılması sadece yerleştirme torku referans 129
alınarak primer stabilitenin değerlendirilmesi konusunda tartışma yaratmaktadır. Konvansiyonel yüklenen implantlarında, zaman içerisinde gerçekleşen kemik implant ilişkisindeki değişimleri Ostell Mentor yardımı değerlendirilebilmesi amaçlandı. 1996 yılından beri yapılan çalışmalarda, Osstell cihazının kullanımı ile ilgili birçok değerlendirme yapılmıştır. Bu çalışmada kullanılan Osstell Mentor cihazının güvenilirliğini kanıtlayan bircok yayın vardır. Literatürlerde Osstell cihazının transdüktörün seviyesi ile ilk kemik-implant kontağı arasındaki küçük varyasyonları bile değerlendirebilecek kapasitede olduğu belirtilmiştir (Balshi ve Wolfinger 1997; Meredith, Book ve ark. 1997; Meredith, Shagaldi ve ark. 1997; Rasmusson, Meredith ve ark. 1998). Piatelli ve arkadaşları tarafından bildirilen insana ait histolojik verilerde, hemen yüklenen implantın etrafında % 60-90 oranında kemik implant kontağı ile olgun, kompakt ve kortikal kemik oluştuğu gösterilmiştir. Cerrahi sonrası 4. ayda değerlendirilen, hemen yüklenmiş 2 osseotit yüzeye sahip implanta da benzer sonuçlar bulunmuştur (Piattelli, Corigliano ve ark. 1997; Piattelli, Paolantonio ve ark. 1997). Pürüzlü yüzeylerin osteokondüktif olduğu bilinmektedir. Osseointegrasyonun 3. fazı, uzun dönem stabilite için kritik olan kemiğin yeniden şekillenmesi fazıdır. Bu aşamada implantların yüklenmesi, bir mikrohareket yaratır ve bu fibrin pıhtısının erken iyileşme süresince implant yüzeyine yapışmasını önleyebilir. İmplant yüzey pürüzlülüğünün bu yapışmayı olumlu etkileyeceğini belirtilmiştir. Pürüzlü yüzeylerin avantajlarına rağmen, hayvan ve insanlardaki hemen yükleme çalışmalarında farklı yüzey 130
tipleri analiz edildiğinde anlamlı farklar bulunmamıştır (Piattelli, Trisi ve ark. 1993; Piattelli, Corigliano ve ark. 1997; Piattelli, Paolantonio ve ark. 1997). Barewal ve arkadaşlarının SLA yüzeyli implantlarla yapmış oldukları çalışmada, RFA ile zamana bağlı stabilite değişimini değerlendirmiş ve en fazla stabilite kaybının 3. haftada olduğunu bildirmişlerdir (Barewal, Oates ve ark. 2003). Portmann ve Glauser immediat yükleme yaptıkları TiUnite Brånemark implantlarını 1 yıl boyunca RFA ile değerlendirmişler ve en fazla stabilite kaybının 2-4 haftalar arasında meydana geldiğini belirtmişlerdir (Portmann ve Glauser 2006). Araştırmacılar, bu stabilite kaybını implantın yerleştirilmesinden sonra kemiğin yeniden şekillenmesi sürecindeki rezorbsiyona bağlı olduğunu bildirmişlerdir (Portmann ve Glauser 2006). Bu sonuçlar, Calandrilello ve arkadaşlarının bulduğu sonuçlar ile ters düşmektedir; araştırmacılar molar bölgede yerleştirilen implantlar için, stabilitenin 6 aydan daha uzun bir süre yüksek kaldığını bulmuşlardır (Friberg, Sennerby ve ark. 1999; Calandriello, Tomatis ve ark. 2003). Friberg ve arkadaşları 15 dişsiz hastanın mandibulasına yerleştirilen 75 Brånemark implantının stabilitesini 1.,2.,6. ve 15. haftalarda RFA yöntemi ile ölçmüşler ve implant stabilitesinin zamanla artmaktan ziyade azaldığını bildirmişlerdir (Friberg, Sennerby ve ark. 1999). Buna karşın, Meredith ve arkadaşları 2-4 haftadan sonra makine yüzeyli implantlar için implant stabilitesinin arttığını ve 6 hafta sonra seviyelendiğini belirtmişlerdir (Meredith, Book ve ark. 1997). Balshi ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, implantların yerleşimden sonraki ilk 30 gün içerinde ortalama ISQ değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir düşüş görüldüğünü; bunun da kemiğin yeniden şekillenme sürecinden kaynaklandığını, ancak 60 gün sonra yeni kemiğin oluşmaya 131
başlamasıyla birlikte stabilite düşüşünün durduğunu ve 60 günlük sürenin sonunda değerlerde herhangi bir düşüş olmadığını bildirmiştir (Balshi ve Wolfinger 1997). Bischof ve arkadaşları 12 hafta boyunca hemen yüklenen ve geç yüklenen ITI implantlarının stabilitelerini değerlendirmişlerdir. Araştırmacılar stabilitenin 4. haftaya kadar aynı seviyede kaldığını sonraki 4-6 hafta boyunca hafif artış gösterdiğini ve 12. haftaya doğru belirgin bir şekilde arttığını bildirilmiştir (Bischof, Nedir ve ark. 2004). Berglundh ve arkadaşları Straumann firması tarafından çalışma için özel olarak üretilen SLA yüzeye sahip vida tipli implantları, Labrador cinsi köpeklere yerleştirerek 12 hafta boyunca histolojik kesitlerini incelemişlerdir. Bu hayvan modelinde, implant yerleşimini takip eden 4 gün içinde osteoklastik aktivite, 1 hafta sonra da yeni kemik oluşumu görülmüştür. Yerleştirme anındaki ilk implant stabilitesinden sorumlu olan orijinal kemiğin yer değiştirmesi 2 haftada olmuş ve 4 hafta sonra lameller kemik ile kombine olarak belirgin biçimde woven kemik oluşumu görülmüştür. Son olarak, 8 ve 12 hafta sonra, yara odası içinde yeniden şekillenmeye ait belirgin işaretler görüldüğünü bildirilmiştir (Berglundh, Abrahamsson ve ark. 2003). Berglundh ve arkadaşlarının yapmış olduğu köpek çalışmasından elde edilen bulgularla insanda kemik oluşumunda görülen aynı olayların sıralaması arasında bağlantı kurmak zordur. Yara iyileşmesi ve kemik yeniden şekillenmesi olayları köpeklerde insanlara göre 1.5 kat daha sonra görülmektedir. Buna göre, insanlardaki implant iyileşmesi için kritik zaman yerleştirmeden 2-3 hafta sonra olacaktır (Raghavendra, Wood ve ark. 2005). Primer stabilite, implantın yerleştirilmesi sırasında oluşur. Bu, implantın kemik yuvasından biraz daha geniş olan çapının sıkıştırmasının sonucudur ve buna primer 132
kemik teması denilir. Cerrahi aşamada implantla kemiğin sıkı teması sonucu oluşan stabilitede implantın dar bir kaviteye sıkışmasının yaratmış olduğu stresin rahatlaması, implant cerrahisi sırasında kemikte travmaya ve ısı artışına bağlı olarak oluşan nekrotik tabakanın rezorbsiyonu sonucu bir miktar düşüş gözlenmektedir. Rezorbsiyon sürecinin başlamasından ilk lameller kemiğin oluşmasına kadar geçen sürede implanta primer kemik teması azalır ve stabilite kaybı gözlenir. Bu süreç Berglundh ın da bildirdiği gibi 3. haftaya kadar sürmektedir. Woven kemiğin oluşmaya başlaması ile birlikte sekonder kemik teması oluşur ve azalan sabilitede artış başlar (Raghavendra, Wood ve ark. 2005). Çalışmamızda konvansiyonel yükleme grubundaki implantların stabilitesindeki en fazla düşüş 3. haftada görülürken 8. haftada her iki grupta da stabilite artış gözlendi. Araştırmamızda, 3. haftadaki ve 8. haftadaki ISQ değerlerindeki değişim istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Her iki gruptaki 3. haftada stabilite kaybının ve 8. haftadaki stabilite artışının kemiğin yeniden şekillenme sürecine bağlı olduğu düşünüldü. Nedir ve arkadaşları yapmış oldukları çalışmada toplam 18 hastadan oluşan iki grup oluşturmuşlardır. Bir hasta grubuna 63 adet SLA yüzeyli ITI implantı yerleştirerek immediat yükleme protokolü uygularken, 43 implant yerleştirdikleri diğer gruba ise konvansiyonel yükleme protokolü uygulamışlardır. Araştırmacılar, implantlardaki stabiliteyi 12 hafta boyunca her hafta RFA ile değerlendirmişlerdir. Çalışmada konvansiyonel yüklenen implantlar ile immediat yüklenen implantların ISQ değişimleri arasında istatistiksel olarak fark bulamadıklarını bildirmişlerdir (Nedir, Bischof ve ark. 2004). Bischof ve arkadaşlarının hemen yüklenen ve geç yüklenen implantların ISQ değişimini 133
karşılaştırdıkları çalışmada, geç yüklenen implantlardaki stabilite değişimi 4 haftaya kadar sabit olup 4. haftada artış gözlenirken hemen yüklenen implantlarda 3 4 haftalar arasında düşüş gözlenmektedir. Ancak bu düşüşün istatistiksel olarak anlamlı olmadığını bildirilmiştir (Bischof, Nedir ve ark. 2004). Barewal ve arkadaşları ise implantları 10 hafta boyunca her hafta her implant için toplam 10 adet olmak kaydıyla RFA ölçümlerini yapmıştır. RFA ölçümlerinin değerlendirilmesi sonucunda en fazla stabilite kaybının 3. haftada olduğunu ama bu düşüşün istatistiksel olarak anlamlı olmadığını vurgulamışlardır (Barewal, Oates ve ark. 2003). Glauaser ve arkadaşlarının 2001 yılında yayınlamış oldukları çalışmada hemen ve erken yükledikleri 81 Brånemark implantının stabilite değişimlerini RFA sistemi ile bir yıl boyunca değerlendirmişler ve en fazla stabilite düşüşünün 1. ayda görüldüğünü, 3. aya kadar stabilitenin biraz daha azaldığını ve 1 yılın sonuna kadar artış gösterdiğini bildirmişlerdir. Araştırmacılar bu stabilitedeki düşüşü 3 sebebe bağlamışlardır. Bunlardan ilki; implantın daha dar bir kaviteye yerleştirilmesi ile kemikte lateral bir sıkışma gerçekleşmesi ve bu sıkışmanın zamanla rahatlaması sebebi ile stabilite kaybı gözlenmesidir. İkinci olarak; cerrahi travma nedeni ile nekroze kemiğin rezorbsiyonu sonucu stabilite kaybı gözlenmesi stabilitedeki düşüşe etki etmektedir. Üçüncü ve son olarak ise; yükleme sırasında kemikte mikro fraktürler oluşması sonucunda stabilite kaybının olduğunu bildirmişlerdir (Glauser, Lundgren ve ark. 2003). Monov ve arkadaşları 34 adet Brånemark Mk-III Ti-Unite implantını 10 dişsiz alt çeneye yerleştirmişler ve değişik zaman (0, 4, 8, 12, 16, 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44 gün) aralıklarında RFA ölçümlerini yapmışlar ve en yüksek stabilitenin implant yerleştirildiğinde ölçülürken en düşük stabilitenin 4. günde 134
ölçüldüğünü, bu farkın da istatistiksel olarak çok anlamlı olduğunu bulmuşlardır (Monov, Fuerst ve ark. 2005). Çalışmamızda kullanılan SLA ve SLActive yüzeyli implantlarla ilgili birçok çalışma, bu yüzey özelliklerinin kemik hücresi transformasyonunu ve protein üretimini arttırdığı ortaya koymuştur (Cochran, Schenk ve ark. 1998). SLA yüzeyli implantlar, yüksek oranda kemik implant teması ile fonksiyonel testlerde yüksek tork değerleri vermiştir (Cochran, Buser ve ark. 2002). Farklı yüzey özelliklerinin RFA sonuçları ile ilişkisini ortaya çıkarmayı amaçlayan değişik çalışmalar yer almaktadır. Bunlardan bir tanesi Friberg ve arkadaşlarının çalışmasıdır. Toplam 15 hastanın alt çenelerine, 75 adet tornalanmış yüzeye sahip Brånemark implantı yerleştirilmiş ve bunlar immediat olarak yüklenmiştir. 1., 2., 6. ve 15. haftalarda alınan RFA ölçümleri belli bir düşüşü ortaya koymuştur. Çalışma sonunda bu düşüş tornalanmış implant yüzeyi ile ilişkilendirilmiştir. Başka bir çalışmada da benzer şekilde hiçbir işlem uygulanmamış bu yüzeyler, SLA ve TPS yüzeylere göre 4 haftalık iyileşme dönemi sonrası daha düşük tork değerleri vermiştir (Friberg, Sennerby ve ark. 1999; Friberg, Sennerby ve ark. 1999; Friberg, Sennerby ve ark. 1999). Meredith ve arkadaşları ise, immediat yüklenen tornalanmış yüzeye sahip implantlarda, 2. ve 4. hafta sonunda stabilite artışı bulmuşlar ancak çalışma 6. hafta sonunda bitirilmiştir (Meredith, Book ve ark. 1997). Bazı araştırıcılar geniş implantların kortikal kemikle olan geniş temas yüzeyleri sayesinde primer stabiliteyi arttırdığını söyleseler de, bunun zıttı bulgular da literatürde geniş yer tutmaktadır (Meredith, Book ve ark. 1997; Friberg, Sennerby ve ark. 1999; Friberg, Sennerby ve ark. 1999; Friberg, Sennerby ve ark. 1999; Hatano, Shimizu ve ark. 2004). 135
Yapılan birçok araştırmada, SLA yüzeyli ITI implantlarının iyileşmenin 6-8. haftasında 35 N/cm ile sıkılırsa kemik içinde rotasyon gösterebileceği belirtilmiştir (Cochran, Buser ve ark. 2002). Ancak bu görüşün zıttı bulgulara ulaşılan çalışmalarda vardır. Nedir ve arkadaşları, başlangıç ISQ değeri 49 olan implantların 35 N/cm lik sıkıştırma kuvvetine dayanabileceğini öne sürmüşlerdir (Nedir, Bischof ve ark. 2004). SLA ve SLActive yüzeyli implantlarla ilgili yapılmış çalışmalar incelendiğinde, hidrasyon işlemi uygulanan SLA yüzeyin su molekülleriyle yüzey temas açısının azaltarak implant yüzeyinin hidrofilik özelliğinin geliştirilmesi ile ortaya çıkan SLActive yüzeyin yapılan hayvan deneylerinde SLA yüzeye oranla daha hızlı bir yara iyileşmesi gösterdiği belirtilmektedir (Albrektsson ve Wennerberg 2004; Albrektsson ve Wennerberg 2004). Bununla birlikte çalışmalarda kullanılan SLActive yüzeyli implantların diğer yüzeylere tercih edilebilir olduğu belirtilmektedir. Bunun nedeni de iyileşme modellerinde incelen vidalı implantların iyileşme döneminde gösterdikleri apozisyonel kemik oluşumu yerine SLActive yüzeyli implantlarda kemik iyileşmesinde meydana gelen intramembranöz kemikleşme izlenmesidir (Berglundh, Abrahamsson ve ark. 2003). Schwarz ve arkadaşlarının yapmış olduğu hayvan çalışmasında çift cerrahi ve tek cerrahi prosedürler ile uygulanan SLActive ve SLA yüzey özelliklerine sahip (Straumann) dental implantların boyun bölgesinde karşılaşılan fenestrasyon sahalarında meydana gelen kemik rejenerasyonunu histolojik olarak incelemişlerdir. 8 haftalık iyileşme süresi sonunda yeni kemik yüksekliği, implant kemik temas oranı ve yeni kemik oluşan yüzey alanları karşılaştırıldığında SLA yüzeyli implantlar her iki cerrahi 136
prosedürde de SLActive yüzeye oranla istatiksel olarak anlamlı derecede düşük değerler vermiştir. Bununla birlikte yeni kemik oluşan yüzey alanları incelendiğinde çift cerrahi uygulanan grupta SLActive istatiksel olarak anlamlı derecede üstünlük sağlamıştır. Çalışma sonunda yazarlar SLActive yüzey özelliğine sahip dental implantların cerrahi sırasında oluşan fenetrasyon sahalarının çift cerrahili teknik ile birlikte uygulandığında iyileşmeyi olumlu yönde etkilediği sonucuna varmışlardır (Schwarz, Herten ve ark. 2007; Schwarz, Sager ve ark. 2008). Ivan Wall ve arkadaşlarının yapmış oldukları in vitro çalışmada SLA ve SLActive yüzeye sahip implantların hücre-yüzey temasını ve osteojenik gelişimi hücresel düzeyde incelemişler, osteojenik cevabın SLActive yüzeyde SLA yüzeye oranla kısmen daha fazla gözlendiğini belirtilmişlerdir (Wall, Donos ve ark. 2009). Buser ve arkadaşlarının yapmış oldukları histomorfometrik hayvan çalışmasında araştırmacılar SLActive ve SLA yüzey sahip dental implantların 2-4 haftalık iyileşme sürecindeki implant kemik bağlantısını incelemişlerdir. Çalışmada SLActive lehine istatiksel anlamlı bir fark gözlemlenirken 8.haftanın sonunda yapılan incelemede iki yüzey özelliği arasında istatiksel anlamlı bir fark bulunmadığını belirtmişlerdir (Buser, Ingimarsson ve ark. 2002). SLActive yüzeyli implantlarla ilgili yapılan histolojik çalışmalarda benzer sonuçlara ulaşılmış, SLActive yüzeyin kemik-implant bağlantısındaki kemik rejenerasyonunu iyileşmenin erken dönemlerinde SLA yüzeye oranla istatiksel olarak anlamlı sayılacak düzeyde hızlandırdığı ve arttırdığı ortaya 137
çıkmıştır (Buser, Broggini ve ark. 2004; Schwarz, Herten ve ark. 2007; Schwarz, Sager ve ark. 2008; Wall, Donos ve ark. 2009). Ganales ve arkadaşlarının yapmış oldukları prospektif çok merkezli bir çalışmada posterior maxilla ve mandibulaya uyguladıkları SLActive implantları immediat veya erken yüklemişlerdir. SLActive yüzeye sahip Straumann dental implantların immediat yükleme ve erken yüklemede güvenli ve tahmin edilebilir sonuçlar verdiğini söylemişler, kemik kalitesinin kötü olduğu durumlarda dahi konvansiyonel yükleme ve geç yükleme ile karşılaştırılabilir başarı oranları ortaya çıktığını belirtmişlerdir. Ayrıca erken yüklenen ve immediat yüklenen SLActive implantların klinik olarak ölçülen marjinal kemik kaybının konvansiyonel yüklenen implantlardan istatiksel olarak anlamlı farkı olmadığı ortaya çıkmıştır (Ganeles, Rosenberg ve ark. 2001). Bornstein arkadaşları yapmış oldukları çalışmada SLActive yüzeye sahip dental implantların (Straumann) 3 haftalık iyileşme periyodunu takiben uygulanan erken yükleme uygulamasını altında kısa dönem başarı oranlarını incelemişler, değerlendirmede RFA dan faydalanmışlardır. Çalışma sırasında uygulanan 56 implanta kayıp gerçekleşmemiş ancak 21 gün değerlendirmesi sırasında iki implant kendi etrafında döndüğü için yükleme yapılmadan iyileşmeye bırakılmış böylece uygulanan implantların %96.4 ü erken yüklenmiş yüklenen bu implantlarda 6 ay sonunda kayıpla karşılaşılmamıştır. Cerrahi sırasında ölçülen ISQ değer ortalaması 74.33 iken 6 ay ölçümlerinde ortalama 83.82 ISQ elde edilmiştir. Yazarlar çalışmanın sonucunda SLActive yüzeyli dental implantların 3 haftalık iyileşme sürecini takiben uygulanan erken yükleme protokolü ile başarılı sonuçlar verdiğini ve 6. ay kontrollerinde 138
başarılı ve kalıcı implant kemik temasının kaydedildiğini belirtmişleridir. Ayrıca RFA nın iyileşme süreci boyunca implant stabilitesini değerlendirmede uygulanabilir bir yöntem olduğunu belirtmişlerdir (Bornstein, Valderrama ve ark. 2008). Çalışmamızda 51 adet SLA yüzeyli, 54 adet SLActive yüzeyli (ITI Starumann) dental implant uygulanmış, 3 aylık süreç içinde yapılan RFA değerlendirildiğinde histolojik çalışmalarda bahsedilen SLActive yüzeyin avantajları yaptığımız klinik çalışmada belirlenememiştir. Çalışmamızda her iki yükleme protokolündeki SLA ve SLActive yüzeyli implantların 1. gün 3. ay ISQ değişim oranları karşılaştırıldığında yüzey özelliklerinin ISQ artış farkı istatistiksel olarak anlamlı değildir. İmmediat yükleme ve konvansiyonel yükleme yapılan grupların ISQ değişim oranları kendi içlerinde karşılaştırıldığında; İmmediat yükleme protokolünde uygulanan 34 adet SLActive ve 35 adet SLA (Straumann) yüzeye sahip dental implantan SLA yüzeyli implantlar 3 ay içinde ortalama 4,25 birim yükselirken SLActive yüzeyli implantlar 8,61 birim artış göstermiştir. Konvansiyonel yükleme protokolünde uygulanan 20 adet SLActive ve 16 adet SLA (Straumann) yüzeye sahip dental implantan SLA yüzeyli implantlar 3 ay içinde ortalama 13,93 ISQ birim artış gösterirken SLActive yüzeyli implantlar 14,75 ISQ birim artış göstermiştir. SLActive yüzey SLA yüzeye göre daha fazla ISQ artışı göstermiş olsada bu fark istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Konvansiyonel yükleme yapılan implantlardan 2., 4., 6., 8. Haftalarda ve 3 ay RFA ölçümü yaparak, literatürde SLActive yüzeyle ilgili yapılan histolojik ve klinik çalışmalarda üzerinde durulan ilk 4 haftada SLA yüzeye oranla çok daha hızlı kemik rejenerasyonu meydana geldiği ve RFA analizininde bunu 139
yansıttığı sonuçlarına çalışmamızda ulaşılamamıştır (Buser, Broggini ve ark. 2004; Bornstein, Valderrama ve ark. 2008; Wall, Donos ve ark. 2009). Çalışmamızda her iki yüzey bu 8 haftalık periyotta ve nihayet 3 aya uzanan ölçümlerde paralel bir artış sergilemişler, her iki yüzeyde iyileşmenin herhangi bir döneminde iyileşme hızında ve ivmesinde birbirlerine üstünlük sağlayamamışlardır. Morris ve arkadaşlarının periotest cihazıyla yapmış oldukları çalışmada kemik kalitesinin implant stabilitesi üzerine olan etkisini araştırmışlar, tip 1 ve tip 2 kemiğe yerleştirilen implantların stabilitesinin tip 3 ve tip 4 kemiğe yerleştirilen implantların stabilitesine oranla daha yüksek değerlerde olduğunu bildirmişlerdir (Morris, Winkler ve ark. 2000). Bischof ve arkadaşları, RFA tekniğini kullanarak implant stabilitesine etkin faktörleri ortaya koymaya çalışmışlardır. Araştırmalarının sonucunda implantın yerleştirildiği çene, bölge, kemik tipi, implant çapı, implant uzunluğu ve implant şekli parametrelerinden sadece kemik tipinin primer stabiliteyi etkilediğini gösterebilmişlerdir (Bischof, Nedir ve ark. 2004). Zix ve arkadaşlarının yapmış oldukları klinik çalışmada 18 kadın 17 erkek olmak üzere 35 hastanın üst çenesine 120 adet ITI (Straumann) dental implant yerleştirilmiş bu implantlardan alınan RFA değerleri implantın yerleştirildiği bölgeye, yükleme zamanlarına, hastanın yaşına ve cinsiyetine göre alt gruplarda incelenmiştir. Bölgeler ve yükleme zamanları değerlendirildiğinde istatiksel anlamlı bir stabilizasyon farkı gözlenmemiş sadece menopoz sonrası bayan hastaların ISQ değerleri aynı yaş grubunda bulunan erkek hastaların ISQ değerlerinde istatiksel olarak anlamlı derecede düşük olduğu görülmüştür (Zix, Kessler-Liechti ve ark. 2005). 140
Lai ve arkadaşları erken yükleme protokolünün uygulanabilir olduğunu göstermek amacıyla 104 adet SLA yüzeyli ITI (Straumann) dental implantı 50 hastada 3 farklı kemik tipine yerleştirmişler ve 0, 1, 4, 6, 8, ve 12.haftalarda RFA ile değerlendirme yapmışlardır. Başarı oranı %100 olarak saptanmış, kemik tipinin implant stabilitesini istatiksel olarak anlamlı derecede etkilediği belirlenmiştir. İlk gün alınan ISQ değerleri incelendiğinde tip 1 kemiğe yerleştirilen implantların ISQ değerleri tip 4 kemiğe yerleştirilenlerden istatiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu görülmüş, 12 hafta sonra yapılan ölçümlerde gruplar arası istatiksel anlamlı bir fark belirlenmemiştir. Yazarlar ITI (Straumann) SLA yüzeyli implantlar ile uygulunan erken yüklemenin tip1 ve tip 3 kemikte öngörülebilir bir seçenek olduğu sonucuna varmışlardır (Lai, Zhuang ve ark. 2007; Lai, Zhang ve ark. 2008; Lai, Zhuang ve ark. 2009). Barewal ve arkadaşları, toplam 20 hastaya 27 adet SLA yüzeyli ITI implantı uygulamışlardır. Araştırıcılar hastaları tip I, tip II-III ve tip IV olarak 3 gruba ayırarak konvansiyonel yükleme uygulanacak implantların 3 ay boyunca rezonans frekans ölçümlerini yapmışlardır. Ölçümlerin en düşük ISQ değerleri cerrahi sonrası 3. haftada kaydedilmiştir. 5. hafta sonunda ise implantların ISQ değerleri istatistiksel olarak farklı bulunmamıştır. Aynı araştırıcılar, tip IV kemiğe yerleştirilen implantların 6 haftalık iyileşme sürecine ihtiyaç duyduğunu belirtmişlerdir. Aynı çalışma grubu, farklı kemik kalitelerinde yaptıkları çalışmada, ISQ değerinin özellikle ilk 3-4 haftalık dönemde bir düşüş gösterdiğini saptamışlardır. ISQ değerlerindeki düşüş, tip I kemikte % 1, tip II-III kemikte % 4,1 ve tip IV kemikte % 8,4 kadardır. Araştırmacılar özellikle ilk 3 haftada lateral kuvvetlere karşı direnci 141
sağlamada, implant çevresinde yer alan kortikal ve kansellöz kemiğin oranının önemli olduğunu belirtmişlerdir (Barewal, Oates ve ark. 2003). Song ve arkadaşları tomografi ile belirledikleri kemik yoğunluğu ve RFA ile belirledikleri primer implant stabilitesi arasındaki ilişkiyi incelemişler, 20 hastaya uygulanan 61 implantın yerleştirildiği kemiğin tomografideki kompakt kemik kalınlığı ile primer implant stabilitesi arasında güçlü bir korelasyon olduğu sonucuna varmışlardır. Tomografinin kemik kalitesinin tespitinde etkili olduğu ve bu sayede primer implant stabilitesini önceden tahmin edilebilir kıldığı belirtilmiştir (Song, Jun ve ark. 2009). Klinik ve in vitro çalışmalar, çene kemiğinin mekanik özelliklerinin, implantın primer stabilitesini ve yeterli stabiliteye ulaşmak için gerekli iyileşme periyodunun uzunluğunu belirlediğini göstermiştir. Üstelik veriler, orta sertlikteki kemikten yumuşak kemiğe kadar iki aşamalı cerrahi prosedür kullanılmasını ve düşük primer stabilitede 6 aydan daha fazla iyileşme dönemlerine ihtiyaç duyulabileceğini öngörür. En önemlisi, bu sonuçlar toplam tedavi süresinin birçok hastada, dramatik olarak düşürülebileceğini gösterir. Eğer implant yerleştirme sırasında uygun adaylar tespit edilebilirse, örneğin RFA tekniği kullanılarak, tedavi uzun dönem sonuçlarını tehlikeye atmadan kolaylaştırabilir. Bardyn ve arkadaşları biyomekanik test modelleri ile yapmış oldukları in vitro çalışmayla kemik kalınlığı ve yoğunluğunun RFA üzerindeki etkilerini araştırmışlar, bu araştırmada RFA ile birlikte yerleştirme torku ve aksial yükleme testleri kullanılmıştır. Değerlendirme metodlarından RFA kemik yoğunluğu ve kortikal kemik kalınlığındaki değişimlerin tespitinde istatiksel olarak anlamı derecede üstün bulunmuş, bununla birlikte yerleştirme torku ve 142
axial yükleme testi trabeküler kemikteki kemik yoğunluğunun ayrımını daha kolay gerçekleştirmiştir. Sonuçta yazarlar metodlar arası tam bir korelasyonun olmayışı nedeniyle primer stabilite değerlendirmesinde standart bir prosedür eksikliği olduğunu ancak bu üç yönteminde kemik-implant bağlantısını değerlendirmede etkin yöntemler olduğunu açıklamışlardır (Bardyn, Gedet ve ark. 2009). Seong ve arkadaşları çene kemiğinde farklı bölgelere yerleştirilen implantların primer stabilitesini değerlendirmek için klinik olarak 72 saat önce ölmüş dört ayrı kadavradan alınan dişsiz maksilla ve mandibulanın farklı bölgelerine yerleştrilmiş implantları RFA (Ostell ) ve MTD (Mechanical Tapping Device, Periotest) ile değerlendirmişler. Sonuç olarak mandibulaya yerleştirilen implantlar maksillaya yerleştirilenlere oranla istatiksel olarak anlamlı derecede stabil bulunmuş en düşük stabilite üst çene posterior bölgede tespit edilmiştir. Yazarlar implant stabilitesinin kemikte yerleştirildiği bölgeye göre değişiklik gösterdiğini ve RFA (Ostell ) ve MTD (Mechanical Tapping Device, Periotest) arasında yüksek korelasyon olduğunu belirtmişlerdir (Seong, Holte ve ark. 2008). Başka bir çalışmada ise implant stabilitesinde zaman içinde oluşan artışın, kemik yoğunluğu düşük bölgelerde daha fazla olduğu sonucu ortaya çıkmıştır. (Meredith, Shagaldi ve ark. 1997) Çalışmamızda, kemik kalitesi ve implant stabilitesi arasındaki ilişki incelendiğinde literatürle paralel sonuçlar elde edilmiştir. Ayrıca değişik parametrelerin birbirlerine olan etkisi çalışmamızda istatiksel olarak incelenmiştir. SLA yüzeye sahip dental implantlar tip2, tip3, tip4 (Leckhom ve Zarb a göre) kemiklere yerleştirilip konvansiyonel yükleme yapıldığı şartlarda 143
1. gün ve 3. ay RFA değerlerinde istatiksel anlamlı bir fark saptanamamıştır. SLActive yüzeye sahip dental implantlar ise aynı şartlarda istatiksel olarak anlamlı bir RFA değer artış farkı göstermiştir. Konvansiyonel yüklenen tip 2 kemiğe yerleştirilen SLActive yüzeyli implantlar 1. gün ve 3. ay arasında en fazla ISQ artışı göstermiş (ortalama 23 ISQ birim) sırasıyla tip 4 (ortalama 21 ISQ birim) ve tip 3 kemik (ortalama 7.1 ISQ birim). Literatür incelendiğinde tip 4 kemiğin, tip 3 kemiğe böyle bir üstünlük göstermediği görülmüştür. Bu konudaki sonuçların literatürle paralel olmayışı, çalışmamızda implant yerleştirilirken kullanılan cerrahi tekniklere (Bone Spreading), cerrahın tecrübesine ve örnek sayımıza bağlı olabileceğini düşündürmüştür. Ayrıca literatürde yerleştirme torku ile RFA arasında pozitif korelasyon olduğu görülse de çalışmamızda yerleştirme torkunu sabit belirlememize rağmen farklı RFA değerleri elde edilmiş bu iki parametre arasında pozitif veya negatif korelasyon belirlenememiştir. İmmediat (hemen) yükleme yapılan grup incelendiğinde ise; tip 2 ve tip 3 kemiğe yerleştirilen SLA yüzeyli ve SLActive yüzeyli dental implantların 1. gün ve 3. ay ISQ artış oranları arasında istatiksel anlamlı bir fark bulunamamıştır. Üst çene kemik tipi açısından alt çeneye göre daha yumuşak olup trabeküler kemiğe sahiptir. Mevcut bilgiler implantasyon sırasındaki kemik kalitesinin, kemiğin yeniden şekillenme oranını ve dolayısıyla primer ve sekonder stabiliteyi etkileyebileceğini öne sürmektedir. İmplant çevresindeki kemik kalitesinin primer stabiliteye etki ettiği bilinmektedir. Primer implant stabilitesi kemik yoğunluğu, implant tasarımı ve cerrahi teknik ile ilişkilidir. Ostman ve arkadaşları cerrahi aşamada 905 implantın 144
RFA ölçümlerini yapmışlar ve kemik kalitesi düştükçe implant stabilitesinde de düşüş olduğunu vurgulamışlardır. Ayrıca maksillaya göre mandibulada daha yüksek stabilite elde edildiğini belirtirken aynı şekilde ön bölgeye göre arka bölgede her iki çenede olmak üzere daha yüksek stabilite elde edildiğini bildirmişlerdir (Ostman, Hellman ve ark. 2006). Sennerby 20 hasta içeren bir çalışmada, maksiller ve mandibular implantlar için, yerleştirme anından yükleme yapılan 6. aya kadarki implant stabilitesini RFA test metodu ile ölçmüştür. Çalışmanın sonucunda primer stabilitenin, istatistiksel olarak, mandibuler implantlar (66 ISQ) için maksilladakilere (58 ISQ) göre daha fazla olduğunu bildirmiştir (Sennerby, Carlsson ve ark. 1988). Balleri ve arkadaşları parsiyel dişsizliği olan hastaların maksilla ve mandibulalarına yerleştirilen 45 implantın stabilitesini yüklemeden 1 yıl sonra ölçmüştür. 45 implantın tamamının stabil olduğunu ve implant stabilite seviyelerinin 57-82 ISQ aralığında olduğunu bildirmiştir. Alt çeneye yerleştirilen implantların (72.8 ±5.4) ISQ değerlerinin üst çeneye yerleştirilen implantlardan (64.7 ±4.8) istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha fazla olduğunu bildirilmiştir. Aynı çalışmada, çenelerin ön ve arka bölgesine yerleştirilen implantlarda karşılaştırılmış ve istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulanamamıştır (Balleri, Cozzolino ve ark. 2002). Buna karşın, Bardyn ve arkadaşları tüm kemik tiplerinde, 6 haftalık RFA değerlerinin 10 haftalık RFA değerlerinden çok farklı olmadığını bildirmişlerdir. Tip 4 kemiğin 3. haftadaki stabilite kaybının diğer kemik tiplerine göre daha belirgin olduğunu ama bunun istatistiksel olarak anlamlı olmadığını bildirmişlerdir. Bunun sonucu olarak araştırmacılar, tip 4 kemiğe yerleştirilen ITI implantları için 12 haftalık bir iyileşme periyodunun beklenebileceğini vurgulamışlardır (Bardyn, Gedet ve ark. 145
2009). Bischof ve arkadaşları çalışmalarında implantın primer stabilitesini etkileyebilecek 6 değişkeni araştırmışlardır. Bunlar; çene (alt ve üst çene), bölge (arka ve ön bölge, molar ve premolar bölge), kemik tipi (Tip I Tip III), implant çapı (4.8 ve 4.1 mm), implant uzunluğu (8-13 mm) ve implantın yerleştirildiği alandır (estetik ve estetik olmayan) (Bischof, Nedir ve ark. 2004). Çalışmanın sonucunda sadece çene ve kemik tipinin primer stabiliteyi etkilediği bildirilmiştir. Tip III kemikte yerleştirilenlerle karşılaştırıldığında, Tip I kemikte yerleştirilen implantlarda daha yüksek ISQ değeri elde edildiği gösterilmiştir. Aynı şekilde maksillada yerleştirilenlere kıyasla mandibulada yerleştirilen implantların da daha stabil olduğu bildirilmiştir. Çalışmamızda, implantların yerleştirilen bölgelere göre, başlangıç ISQ değerleri karşılaştırıldığında, alt çene anterior bölge ortalama ISQ değerlerinin (69,79 ±11,33) ve posterior bölge ortalama ISQ değerlerinin (70,24 ±11,04), üst çene anterior bölge ortalama ISQ değerlerinden (65,43 ±11,39) ve posterior bölge ortalama ISQ değerlerinden (68,55 ±12,42) daha fazla olduğu gözlendi ve ancak bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı anlaşıldı. Farklı bölgelere yerleştirilen implantların RFA değerlerinin birbirine yakın oluşu primer stabiliteyi sağlamak için cerrahın kullandığı bone spreading tekniğinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Bununla birlikte alınan ISQ değerlerinde iyileşme sürecinin hiçbir döneminde azalma görülmemiştir. Farklı kemik kalitelerinde yapılan başka bir çalışmada 41 hastaya 127 implant yerleştirilmiştir. 1 yıllık takip sonunda; immediat yükleme sonucu yüksek implant başarısızlığı (%17,3) saptanmış, başarısızlık en fazla posterior maksillada bruksizmi olan hastalarda ve düşük yoğunluktaki kemikte görülmüştür (Glauser, Lundgren ve ark. 2003). Balshi ve arkadaşları, 146
yerleştirdikleri 344 implanta immediat yükleme uygulamışlar ve başarı oranını mandibulada %99,1, maksillada %97,5 olarak bulmuşlardır. Bu sonuç, yapılan birçok çalışma ile uyum göstermektedir (Balshi ve Wolfinger 1997; Esposito, Hirsch ve ark. 1998; Cochran, Buser ve ark. 2002; Calandriello, Tomatis ve ark. 2003). Daha sınırlı sayıda implant ile yapılmış başka çalışmalarda, maksillada immediat yükleme protokolünün başarısı rapor edilmiştir (Schnitman, Wohrle ve ark. 1997; Horiuchi, Uchida ve ark. 2000; Glauser, Lundgren ve ark. 2003). Primer stabiliteyi etkilediği düşünülen diğer faktörlerden biri de implant tasarımıdır. Meredith e göre, makro geometri ve implant dizaynı primer stabiliteyi değiştirmektedir. Primer stabiliteyi etkilediği düşünülen implant ile ilgili faktörlerden biri implantın uzunluğudur (Meredith, Shagaldi ve ark. 1997). Bardyn ve arkadaşları 10 ve 12 mm lik SLA yüzeyli ITI implantlarının ISQ değişimlerini incelediklerinde, implant uzunluğunun zamana bağlı olarak anlamlı bir etkiye sahip olmadığını bildirmişlerdir. Bunun sonucu olarak primer stabilitenin, implant tasarımından, kemik kalitesine göre daha az etkilendiği öne sürmüşlerdir (Bardyn, Gedet ve ark. 2009). Ostman ve arkadaşları değişik uzunluktaki (7, 8.5, 10, 11.5, 13, 15 ve 18mm) implantların cerrahi aşamadaki RFA ölçümlerini incelediklerinde en düşük stabilite değerini 15 mm ve 18 mm lik implantlarda bulmuşlardır (Ostman, Hellman ve ark. 2006). Bischof ve arkadaşları primer stabiliteye etki edebilecek 6 faktörün incelendiği RFA çalışmasında, 8 mm ile 13 mm arasındaki implantların ISQ değişimleri değerlendirmişler ve implant boyunun stabiliteye istatistiksel olarak anlamlı bir etkisi olmadığı sonucuna varmışlardır (Bischof, Nedir ve ark. 2004). Meredith ve arkadaşları yapmış 147
oldukları çalışmada implant uzunluğunun değil, desteksiz kalan implant uzunluğunun primer stabilite için önemli olduğu sonucuna varmıştır (Meredith, Shagaldi ve ark. 1997). Çalışmamızda da, literatürden edindiğimiz bilgiler doğrultusunda implant boyu primer etken olarak ele alınmamış ve her iki yükleme grubuna dahil edilecek implantlar 10 mm 12 mm ve 14 mm uzunluğundaki implantlardan seçilmiştir. İmplantların primer stabilitelerinin RFA ile yapılan değerlendirmesinde uzunluğun stabiliteye istatistiksel olarak anlamlı bir etkisi bulunamamıştır. Çalışmamızda yerleştirilen implant uzunlukları arasındaki farklar çok fazla olmadığından implant stabilitesi ile implant uzunluğu arasındaki ilişkiyi değerlendirmek zordur. Balshi ve arkadaşları, yüksek seviyede primer stabilite ile yerleştirilen implantların başlangıç stabilite seviyesine dönemeyeceğini, düşük seviyede primer stabiliteye sahip implantların ise başlangıç seviyesine dönebileceğini veya bunu aşabileceğini bildirmişlerdir (Balshi ve Wolfinger 1997). Olsson ve arkadaşları da aynı görüşü desteklemektedirler (Olsson, Gunne ve ark. 1995). Nedir ve arkadaşları yapmış oldukları çalışmada implantları başlangıç ISQ değerlerine göre 5 gruba (>69 ISQ, 69-65 ISQ, 64-60 ISQ, 59-50 ISQ ve <50 ISQ) ayırmışlar ve stabilite değişimlerini incelemişlerdir. Bu çalışmanın sonucunda ISQ si en düşük olan grup konvansiyonel yükleme grubunda implant stabilitesindeki artış en yüksek iken, ISQ si en yüksek grup olan immediat yükleme grubunda implant stabilitesinde daha az artış gösterdiği görülmüştür. Ancak final değerler incelendiğinde istatiksel anlamlı bir fark iki grup arasında saptanamamıştır (Nedir, Bischof ve ark. 2004). 148
Çalışmamızda Nedir ve arkadaşlarının ulaştığı sonuçlara paralel sonuçlar elde edilmiştir. İlk ölçülen RFA değerleri düşük olan konvansiyonel yükleme grubu, RFA değerleri yüksek olan immediat yükleme grubuna oranla 3 aylık süreç içinde istatiksel olarak anlamlı artış farkı göstermiştir. Her iki yükleme grubundan alınan final RFA sonuçları arasında istatiksel anlamlı bir fark bulunmamıştır. Degidi ve arkadaşları yapmış oldukları klinik çalışmada 6 ila 12 ay öncesinde sinus lifting yapılmış bölgeye ve greft uygulanmamış taze çekim soketlerine yerleştirilen toplam 80 implantı RFA ile değerlendirmişler. Çekim soketine yerleştirilen 17 adet implantın RFA değerleri ile greft uygulanmış olan bölgeye yerleştirilen implantların RFA değerleri arasında istatiksel anlamlı bir fark bulunmadığı ortaya çıkmıştır (Degidi, Daprile ve ark. 2009). Lai ve arkadaşları 4 mm - 8 mm arası vertikal mesafenin bulunduğu posterior maksillaya osteotom tekniği ile sinus tabanı yükseltmesi uygulamışlar ve greft kullanmadan beraberinde implant yerleştirmişlerdir. Kemik tipi Lekholm ve Zarb sınıflandırmasına göre belirlenen bölgelere yerleştirilen implantlardan alınan ISQ değerleri incelendiğinde tip 3 tip 4 kemik arasında istatiksel bir fark bulunamamıştır. Bununla birlikte greft uygulamadan osteotom yardımıyla gerçekleşen sinus tabanı yükseltmesi ve implant uygulamasının kabul edilebilir ve başarılı sonuçları olduğu sonucuna varılmıştır (Lai, Zhang ve ark. 2008). Çalışmamız sırasında, primer stabilizasyonu arttırma amacıyla kullanılan implant sisteminin cerrahi protokolünde modifikasyonlar uygulamayı planladık. Kemik kalitesinin cerrahı zorladığı durumlarda implant yuvası hazırlanırken sistemin son frezi, preperasyonun sadece koronal 1/3 149
kısmında kullanıldı. Ayrıca posterior maksillada ve kemik kalitesininin beklenenden kötü olduğu anlaşılan anterior maxillada osteotomlar (bone spreader tekniği) yardımıyla implant yuvası hazırlandı. Bu sayede, kullanılan silindirik şekilli implantların daha iyi primer stabilite göstermesi amaçlandı. Yapılan bu modifikasyon, birçok farklı araştırma ile de desteklenmektedir (Friberg, Sennerby ve ark. 1999; Bahat 2000; Glauser, Lundgren ve ark. 2003; Lai, Zhang ve ark. 2008). Bir implantın ortalama kemik kaybını bilmek, implant başarısızlığı veya performansı hakkında görüş sağlar (Jaffin, Kolesar ve ark. 2007). Araştırmacılardan bir kısmı, klinik çalışmalarında implant çevresindeki kemiği değerlendirmek için periapikal radyografileri kullanırken, bir kısmı da panaromik radyografileri kullanmıştır. Panoramik radyografilerin, implant etrafındaki kemik seviyesini ayrıntılı olarak görüntüleyememesi ve özellikle anterior bölgeye yerleştirilen implantların radyografik görüntüsünde deformasyona ve süperpozisyona uğraması gibi dezavantajları vardır. Bu nedenle, implantolojide periyodik kontrollerde sıklıkla periapikal radyografiler kullanılmaktadır (Hatano, Shimizu ve ark. 2004). Araştırmacılar implantların etrafındaki kemik rezorbsiyonu miktarını değerlendirmek için çeşitli tekniklerden yararlanmıştır. Bragger ve arkadaşlarının yapmış oldukları çalışmada implant etrafındaki kemik rezorbsiyonun değerlendirmek için periapikal radyografilerden yararlanmışlar ve periapikal radyografileri slaytlara yerleştirerek projeksiyon yardımıyla 18 kat büyütmek suretiyle ölçümlerini yapmışlardır (Bragger 1998). Leonhardt ve arkadaşlarının Brånemark implantlarının kullanıldığı uzun dönem takip çalışmasında, periapikal radyografi kayıtlarını büyüteç yardımıyla 7 kat büyüterek 150
değerlendirilmiştir (Leonhardt, Grondahl ve ark. 2002). Moberg ve arkadaşları ITI implantları ile yaptıkları klinik çalışmada kemik seviyesinin tespiti için bilgisayar destekli ölçüm yöntemini kullanmışlardır. Ölçüm sırasında, büyütme farklılıklarından kaynaklanan hataları ortadan kaldırmak için her radyografi kendi içinde doğru orantı hesabı yapılarak değerlendirilmiştir (Moberg, Kondell ve ark. 1999). Wyatt ve arkadaşları implant çevresindeki kemik seviyesinin ölçümünde bilgisayar destekli yöntemin daha avantajlı olduğunu bildirmiş ve büyüteçler kullanarak yapılan ölçümlerde bireyler arasındaki farklı bakış açısının sonucu değiştirebileceğini belirtmişlerdir (Wyatt, Bryant ve ark. 2001). Bilgisayar teknolojisindeki ilerlemeler bilgisayar destekli ölçümlemelere olanak tanımıştır. Taranmış radyografilerin bilgisayara aktarılması ile iki radyografinin bilgisayar ortamında karşılaştırılması ve bilinen yivler arası uzaklığı kalibrasyon uzaklığı olarak kullanan görüntü ölçümleme programları, güvenilirliği olan yöntemlerdir. Literatür taramasında implantların etrafındaki alveol kemiğini değerlendirmek için kullanılan yöntem incelendiğinde periapikal substraction radyografi tekniği üstünde yoğunlaşıldığı görülmektedir. Ancak bu çalışmaların tamamına yakınının kısmi dişsiz ağızlar üstünde yapılmış olduğu dikkati çekmektedir. Tüm dişsiz bir hastanın implant tedavisi sonrası periapikal filmler ile substraksiyon radyografi tekniği uygulanarak kemik seviyesi değerlendirmesi yapıldığına dair güncel bir literatür bilgisi bulunmamaktadır. Çalışmamız sırasında literatürdeki bu eksikliği giderebilmek adına rehber plaklardan destek alan periapikal film tutucuları tasarlanarak radyografik değerlendirme yapmayı planlamamıza rağmen maliyet ve total dişsiz hastalarda rehber plakların film tutuculara 151
istenilen düzeyde stabil destek sağlayamamasından dolayı tüm hastalarımızın radyografik değerlendirmesi panoramik filmler üzerinde yapılmıştır. Literatürde de değinildiği gibi panoramik filmlerde karşılaşılan deformasyon ve süperpoziyon sorunlarını çözebilmek adına, alveolar kemik seviyesi ölçümlerinde Björn ve Holmberg'in optimal kemik yüksekliğinin toplam diş boyunun %65'i kadar olduğu düşüncesinden yola çıkarak büyük çalışma grupları için tasarladıkları yöntem modifiye edilerek kullanılmıştır. Sonuçta sadece 0 ve 1 skoru elde edilen implantlar yükleme protokollerine ve yüzey özelliklerine göre değerlendirildiğinde istatiksel olarak anlamı bir fark saptanamamıştır. Hemen yükleme çalışmalarında implantları spilintlemenin amacı, oklüzal yükler karşısında oluşabilecek mikro hareketi minimuma indirmektir. 100 μm den fazla mikro hareketler direkt kemik implant ara yüzündeki iyileşmeye zarar vermek için yeterlidir. Bu gözlem, kemik implant ara yüzünde 150 μm yi aşan mikro hareketlerin osseointegrasyon yerine fibröz kapsül oluşumuna neden olduğu Szmukler-Moncler ve arkadaşları tarafından da bildirilmiştir (Szmukler-Moncler, Salama ve ark. 1998). Bischof ve arkadaşları hemen yüklenen ve konvansiyonel yüklenen implantları RFA test metodu ile değerlendirdiği çalışmasında, restorasyonların 1 implant destekli, 2 tek kron ve 2-3 implant destekli 20 adet kısa geçici köprüden oluştuğunu bildirmiştir (Bischof, Nedir ve ark. 2004). Fakat çalışmasında splintlemenin RFA değerlerine etkisini değerlendirmemiştir. Nedir ve arkadaşları RFA test metodu ile stabilite değişimlerini değerlendirdikleri hemen yükleme çalışmasında, 2-4 implant destekli kısa geçici köprüler ve 5-6 implant destekli çapraz ark stabilitesini sağlandığı tüm ark geçici protezler yer almış fakat bu 152
iki farklı protez tipinin stabilite değişimleri karşılaştırılmamıştır (Nedir, Bischof ve ark. 2004). Çalışmamızda, implantların splintlenmesi ve çapraz ark stabilizasyonu oluşturmayı hemen yüklenen implantların protetik yaklaşımında ön koşul olarak belirledik. İmplant stabilitesinin gelişimini takip etmek için yapılan çalışmalarda, vidalı üst yapı kullanımının zorunlu olduğu belirtilmiştir. Simante üst yapıların kullanıldığı implantlarla ilgili yapılan düzenli RFA kontrollerinin, 3 ay sonrasında gerçekleştirilemediği bildirilmiştir (Bischof, Nedir ve ark. 2004; Nedir, Bischof ve ark. 2004). Çalışmanın başlangıcında bu bilgiler doğrultusunda vidalı üst yapılar kullanılarak immediat yükleme yapılmış ancak labarotuar işlemlerinin çok uzun sürmesi öngörülen protokol gereği 48 saat içinde yükleme yapılmasını zorlaştırmıştır. Bu nedenle çalışmamızda çoğu üst yapıda solid abutment kullanılmıştır. Literatürde bahsedilen problemlerle karşılaşmamak için solid abutmentler torklanmamış el ile yaklaşık 10 N/cm ile sıkılmış, daimi üst yapıların yapımı öncesi tüm abutmentlar torklanmıştır. 3 aylık iyileşme döneminde herhangi üst yapı gevşemesi ile karşılaşılmamıştır. İki yılık takip sonucunda herhangi bir protez kırığı ve komplikasyonuyla karşılaşılmamıştır. 153
6. SONUÇ Bu tez çalışmasında; iki farklı yüzey özelliğine sahip (SLA - SLActive Straumann, İsviçre) dental implantların, hemen (immediat) yükleme ve konvansiyonel yükleme prosedürlerinde ortaya çıkan farklılıklar klinik ve radyolojik olarak incelenmiştir. Primer stabilite varlığında, implantların immediat yüklenmesi ve konvansiyonel yüklenmesi durumunda 3. ayda alınan final rezonans frekans analiz (RFA - implant stabilite katsayısı [ISQ]) değerleri arasında anlamlı bir fark saptanamamıştır. İmmediat yüklemeye dahil edilen grubun ilk ISQ değerleri, konvansiyonel yüklenen grubun ilk değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Konvansiyonel yüklenen implantların RFA artış farkı istatistiksel olarak anlamlıdır. Aynı kemik tipinde ve aynı yükleme koşulları altında SLA ve SLActive yüzeyli implantların RFA değişimleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanamamıştır. Konvansiyonel yükleme uygulanan grupta yer alan SLA ve SLActive implantların 2., 4., 6., 8. haftalar ve 3. ay değerlendirmeleri incelenerek elde edilen ISQ değişim değerlerinde, iki yüzeyin birbirine oranla bir üstünlüğü saptanamamış; her iki yüzey özelliğine sahip implantlar paralel bir ISQ artışı göstermiştir. Her iki yükleme grubu ve her iki yüzey özelliğine sahip implantlar uygulandıkları bölgedeki kemik tipi açısından karşılaştırıldığında yükleme protokolleri ve yüzey özellikleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanamamıştır. Ancak tip 2 kemiğe yerleştirilen ve konvansiyonel yüklenen 154
grubun toplam ISQ artışı, immediat yüklenen gruba oranla istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Çalışmada ogmentasyon uygulanan ve uygulanmayan gruplar yükleme gruplarına göre değerlendirildiklerinde, 3. ay ortalama ISQ değerleri arasında istatistiksel bir fark saptanmamıştır. Aynı şekilde yüzey özelliği farklı olan gruplar arasında da anlamlı bir fark bulunamamıştır. Radyolojik tetkikler sonucunda immediat yükleme ve konvansiyonel yükleme yapılan gruplar arası marjinal kemik kaybında anlamlı bir farklılık saptanamamıştır. Uygulanan 105 implantın 69 u immediat ve 36 sı konvansiyonel olarak yüklenmiş ve 1 yıllık takip sonucunda herhangi bir kayıpla karşılaşılmamıştır. RFA ile değerlendirilen ve primer stabilitesinin yeterli olduğu görülen implantların; üst yapılar splintlenmek şartıyla, implant yüzey özelliklerinden bağımsız olarak çenelerin her bölümünde güvenli bir şekilde immediat yüklenebileceği hipotezi doğrulanmıştır. 155
BÖLÜM 7 - KAYNAKÇA 1. (2007). "Oral implantology. Glossary of implant terms." J Oral Implantol Suppl 1: 2-14. 2. Aichelmann-Reidy, M. E. and R. A. Yukna (1998). "Bone replacement grafts. The bone substitutes." Dent Clin North Am 42(3): 491-503. 3. Albrektsson, T., P. I. Branemark, et al. (1981). "Osseointegrated titanium implants. Requirements for ensuring a long-lasting, direct bone-to-implant anchorage in man." Acta Orthop Scand 52(2): 155-70. 4. Albrektsson, T. and A. Wennerberg (2004). "Oral implant surfaces: Part 1-- review focusing on topographic and chemical properties of different surfaces and in vivo responses to them." Int J Prosthodont 17(5): 536-43. 5. Albrektsson, T. and A. Wennerberg (2004). "Oral implant surfaces: Part 2-- review focusing on clinical knowledge of different surfaces." Int J Prosthodont 17(5): 544-64. 6. Albrektsson, T., G. Zarb, et al. (1986). "The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success." Int J Oral Maxillofac Implants 1(1): 11-25. 7. Attard, N. J. and G. A. Zarb (2005). "Immediate and early implant loading protocols: a literature review of clinical studies." J Prosthet Dent 94(3): 242-58. 8. August, M., K. Chung, et al. (2001). "Influence of estrogen status on endosseous implant osseointegration." J Oral Maxillofac Surg 59(11): 1285-9; discussion 1290-1. 156
9. Bagno, A. and C. Di Bello (2004). "Surface treatments and roughness properties of Ti-based biomaterials." J Mater Sci Mater Med 15(9): 935-49. 10. Bahat, O. (2000). "Branemark system implants in the posterior maxilla: clinical study of 660 implants followed for 5 to 12 years." Int J Oral Maxillofac Implants 15(5): 646-53. 11. Balleri, P., A. Cozzolino, et al. (2002). "Stability measurements of osseointegrated implants using Osstell in partially edentulous jaws after 1 year of loading: a pilot study." Clin Implant Dent Relat Res 4(3): 128-32. 12. Balshi, T. J. and G. J. Wolfinger (1997). "Immediate loading of Branemark implants in edentulous mandibles: a preliminary report." Implant Dent 6(2): 83-8. 13. Balshı, S.F., Allen, F.D., Wolfınger, G.J., Balshı, T.J. (2005). A Resonance Frequency Analysis Assessment Of Maxillary And Mandibular İmmediately Loaded İmplants. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 20: 584-594 14. Bardyn, T., P. Gedet, et al. (2009). "Quantifying the influence of bone density and thickness on resonance frequency analysis: an in vitro study of biomechanical test materials." Int J Oral Maxillofac Implants 24(6): 1006-14. 15. Barewal, R. M., T. W. Oates, et al. (2003). "Resonance frequency measurement of implant stability in vivo on implants with a sandblasted and acid-etched surface." Int J Oral Maxillofac Implants 18(5): 641-51. 16. Bartee, B. K. (2001). "Extraction site reconstruction for alveolar ridge preservation. Part 1: rationale and materials selection." J Oral Implantol 27(4): 187-93. 157
17. Berglundh, T., I. Abrahamsson, et al. (2003). "De novo alveolar bone formation adjacent to endosseous implants." Clin Oral Implants Res 14(3): 251-62. 18. Bischof, M., R. Nedir, et al. (2004). "Implant stability measurement of delayed and immediately loaded implants during healing." Clin Oral Implants Res 15(5): 529-39. 19. Bjorn, H. and K. Holmberg (1966). "Radiographic determination of periodontal bone destruction in epidemiological research." Odontol Revy 17(3): 232-50. 20. Bornstein, M. M., P. Valderrama, et al. (2008). "Bone apposition around two different sandblasted and acid-etched titanium implant surfaces: a histomorphometric study in canine mandibles." Clin Oral Implants Res 19(3): 233-41. 21. Bragger, U. (1998). "Use of radiographs in evaluating success, stability and failure in implant dentistry." Periodontol 2000 17: 77-88. 22. Branemark, P. I., P. Engstrand, et al. (1999). "Branemark Novum: a new treatment concept for rehabilitation of the edentulous mandible. Preliminary results from a prospective clinical follow-up study." Clin Implant Dent Relat Res 1(1): 2-16. 23. Branemark, P. I., B. O. Hansson, et al. (1977). "Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period." Scand J Plast Reconstr Surg Suppl 16: 1-132. 24. Brisman, D. L. (1996). "The effect of speed, pressure, and time on bone temperature during the drilling of implant sites." Int J Oral Maxillofac Implants 11(1): 35-7. 158
25. Brunski, J. B. (1992). "Biomechanical factors affecting the bone-dental implant interface." Clin Mater 10(3): 153-201. 26. Buchs, A. U., L. Levine, et al. (2001). "Preliminary report of immediately loaded Altiva Natural Tooth Replacement dental implants." Clin Implant Dent Relat Res 3(2): 97-106. 27. Buser, D., N. Broggini, et al. (2004). "Enhanced bone apposition to a chemically modified SLA titanium surface." J Dent Res 83(7): 529-33. 28. Buser, D., S. Ingimarsson, et al. (2002). "Long-term stability of osseointegrated implants in augmented bone: a 5-year prospective study in partially edentulous patients." Int J Periodontics Restorative Dent 22(2): 109-17. 29. Buser, D., R. K. Schenk, et al. (1991). "Influence of surface characteristics on bone integration of titanium implants. A histomorphometric study in miniature pigs." J Biomed Mater Res 25(7): 889-902. 30. Calandriello, R., M. Tomatis, et al. (2003). "Immediate occlusal loading of single lower molars using Branemark System Wide-Platform TiUnite implants: an interim report of a prospective open-ended clinical multicenter study." Clin Implant Dent Relat Res 5 Suppl 1: 74-80. 31. Chaushu, G., S. Chaushu, et al. (2001). "Immediate loading of singletooth implants: immediate versus non-immediate implantation. A clinical report." Int J Oral Maxillofac Implants 16(2): 267-72. 32. Cho, S. A. and K. T. Park (2003). "The removal torque of titanium screw inserted in rabbit tibia treated by dual acid etching." Biomaterials 24(20): 3611-7. 159
33. Cochran, D. L., D. Buser, et al. (2002). "The use of reduced healing times on ITI implants with a sandblasted and acid-etched (SLA) surface: early results from clinical trials on ITI SLA implants." Clin Oral Implants Res 13(2): 144-53. 34. Cochran, D. L., R. K. Schenk, et al. (1998). "Bone response to unloaded and loaded titanium implants with a sandblasted and acidetched surface: a histometric study in the canine mandible." J Biomed Mater Res 40(1): 1-11. 35. Colomina, L. E. (2001). "Immediate loading of implant-fixed mandibular prostheses: a prospective 18-month follow-up clinical study-- preliminary report." Implant Dent 10(1): 23-9. 36. Cooper, F., Scurrıa, M.S., Lang, L.A., Guckes, A.D., Morıarty, J.D., Felton, D.A. (1999). Treatment of edentulism using Astra Tech implants and ball abutments to retain mandibuler overdentures. Int. J. Oral and Maxillofac. Implants.,14: 646-653 37. Cooper, L., Felton, D.A., Kugelberg, C.F., Ellner, S., Chaffee, N., Molina, A.L., Moriarty, J.D., Paquette, D. & Palmqvist, U. A multicenter 12- month evaluation of single-tooth implants restored 3 weeks after 1-stage surgery. Int. J. Oral Maxillafac. İmplants., 16: 182 192, 2001 38. Cooper LF, Zhou Y, Takebe J, Guo J, Abron A, Holmen A ve ark. Fluoride modification effects on osteoblast behavior and bone formation at TiO2 grit-blasted c.p. titanium endosseous implants. Biomaterials 2006;27(6):926-36. 39. Cranin, A. N., J. DeGrado, et al. (1998). "Evaluation of the Periotest as a diagnostic tool for dental implants." J Oral Implantol 24(3): 139-46. 160
40. Davarpanah M, Martinez H, Tecucianu JF. (2000) Apical-coronal implant position: recent surgical proposals. Technical note. Int J Oral Maxillofac Implants; 15: 865-872. 41. Degidi M., Piattelli A.: Immediate functional and non-functional loading of dental implants: a 2- to 60-month follow-up study of 646 titanium implants. J Periodontol, 74: 225 41, 2003. of dental implants: A 2-to 60- month follow-up study of 646 titanium implants. Journal of Periodontolgy 74:225-241. 42. Degidi M., Piattelli A., Felice P., and Carinci F.: Immediate Functional Loading of Edentulous Maxilla: A 5-Year Retrospective Study of 388 Titanium Implants J Periodontol.,76: 1016 1024, 2005 43. Degidi M; Scarano A;Iezzi G; Piattelli A:Hıstologıc Analysıs Of An Immedıately Loaded Implant Retrıeved After 2 Months The Journal Of Oral Implantology; 2005 b; 31, 5; Research Library Pg. 247 44. Degidi, M., G. Daprile, et al. (2009). "RFA values of implants placed in sinus grafted and nongrafted sites after 6 and 12 months." Clin Implant Dent Relat Res 11(3): 178-82. 45. Ericsson, A. R. and T. Albrektsson (1983). "Temperature threshold levels for heat-induced bone tissue injury: a vital-microscopic study in the rabbit." J Prosthet Dent 50(1): 101-7. 46. Ericsson, I., H. Nilson, et al. (2000). "Immediate functional loading of Branemark single tooth implants. An 18 months' clinical pilot follow-up study." Clin Oral Implants Res 11(1): 26-33. 161
47. Erıcsson, I. (2001). One-stage surgery and early functional loading. In: Esthetic implant dentistry-soft and hard tissue management, Ed.: P. Palacci, Illinois: Quintessence Publishing Co. Inc 48. Ericsson, I., Nilson, H.,Lindh, T., Nilner, K. & Randow, K. (2000a) Immediate functional loading Branemark single tooth implants. An 18 months clinical pilot follow-up study. Clinical Oral Implant Research 11: 26-33. 49. Ericsson, I., Randow, K., Nilner, K. & Peterson, A. (2000b) Early functional loading of Branemark dental implants : 5-year clinical follow up study. Clinical Implant Dentistry and Related Research 2:70-77. 50. Esposito, M., M. G. Grusovin, et al. (2009). "Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants." Cochrane Database Syst Rev(1): CD003878. 51. Esposito, M., J. Hirsch, et al. (1999). "Differential diagnosis and treatment strategies for biologic complications and failing oral implants: a review of the literature." Int J Oral Maxillofac Implants 14(4): 473-90. 52. Esposito, M., J. M. Hirsch, et al. (1998). "Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. (I). Success criteria and epidemiology." Eur J Oral Sci 106(1): 527-51. 53. Esposito, M., J. M. Hirsch, et al. (1998). "Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. (II). Etiopathogenesis." Eur J Oral Sci 106(3): 721-64. 54. Friberg, B., L. Sennerby, et al. (1999). "On cutting torque measurements during implant placement: a 3-year clinical prospective study." Clin Implant Dent Relat Res 1(2): 75-83. 162
55. Friberg, B., L. Sennerby, et al. (1999). "Stability measurements of onestage Branemark implants during healing in mandibles. A clinical resonance frequency analysis study." Int J Oral Maxillofac Surg 28(4): 266-72. 56. Friberg, B., L. Sennerby, et al. (1999). "A comparison between cutting torque and resonance frequency measurements of maxillary implants. A 20-month clinical study." Int J Oral Maxillofac Surg 28(4): 297-303. 57. Gallucci, G. O., J. P. Bernard, et al. (2004). "Immediate loading with fixed screw-retained provisional restorations in edentulous jaws: the pickup technique." Int J Oral Maxillofac Implants 19(4): 524-33. 58. Ganeles, J., M. M. Rosenberg, et al. (2001). "Immediate loading of implants with fixed restorations in the completely edentulous mandible: report of 27 patients from a private practice." Int J Oral Maxillofac Implants 16(3): 418-26. 59. Gapski, R., H. L. Wang, et al. (2003). "Critical review of immediate implant loading." Clin Oral Implants Res 14(5): 515-27. 60. Garg, A. K. (1999). "The future role of growth factors in bone grafting." Dent Implantol Update 10(1): 5-7. 61. Gatti, C., W. Haefliger, et al. (2000). "Implant-retained mandibular overdentures with immediate loading: a prospective study of ITI implants." Int J Oral Maxillofac Implants 15(3): 383-8. 62. Glauser, R., A. K. Lundgren, et al. (2003). "Immediate occlusal loading of Branemark TiUnite implants placed predominantly in soft bone: 1-year results of a prospective clinical study." Clin Implant Dent Relat Res 5 Suppl 1: 47-56. 163
63. Gomez-Roman, G. and D. Lukas (2001). "Influence of the implant abutment on the Periotest value: an in vivo study." Quintessence Int 32(10): 797-9. 64. Grunder, U. (2001). "Immediate functional loading of immediate implants in edentulous arches: two-year results." Int J Periodontics Restorative Dent 21(6): 545-51. 65. Handelsman, M. (2006). "Surgical guidelines for dental implant placement." Br Dent J 201(3): 139-52. 66. Hatano, N., Y. Shimizu, et al. (2004). "A clinical long-term radiographic evaluation of graft height changes after maxillary sinus floor augmentation with a 2:1 autogenous bone/xenograft mixture and simultaneous placement of dental implants." Clin Oral Implants Res 15(3): 339-45. 67. Huang, H. M., C. L. Chiu, et al. (2003). "Early detection of implant healing process using resonance frequency analysis." Clin Oral Implants Res 14(4): 437-43. 68. Huang, H. M., S. Y. Lee, et al. (2002). "Resonance frequency assessment of dental implant stability with various bone qualities: a numerical approach." Clin Oral Implants Res 13(1): 65-74. 69. Iyer, S., C. Weiss, et al. (1997). "Effects of drill speed on heat production and the rate and quality of bone formation in dental implant osteotomies. Part II: Relationship between drill speed and healing." Int J Prosthodont 10(6): 536-40. 70. Jaffin, R., M. Kolesar, et al. (2007). "The radiographic bone loss pattern adjacent to immediately placed, immediately loaded implants." Int J Oral Maxillofac Implants 22(2): 187-94. 164
71. Jaffin, R. A. and C. L. Berman (1991). "The excessive loss of Branemark fixtures in type IV bone: a 5-year analysis." J Periodontol 62(1): 2-4. 72. Jaffin, R. A., A. Kumar, et al. (2000). "Immediate loading of implants in partially and fully edentulous jaws: a series of 27 case reports." J Periodontol 71(5): 833-8. 73. Klokkevold, P. R., R. D. Nishimura, et al. (1997). "Osseointegration enhanced by chemical etching of the titanium surface. A torque removal study in the rabbit." Clin Oral Implants Res 8(6): 442-7. 74. Lai, H. C., Z. Y. Zhang, et al. (2008). "Resonance frequency analysis of stability on ITI implants with osteotome sinus floor elevation technique without grafting: a 5-month prospective study." Clin Oral Implants Res 19(5): 469-75. 75. Lai, H. C., L. F. Zhuang, et al. (2007). "[Stability of implants placed in different bone types]." Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 42(5): 292-3. 76. Lai, H. C., L. F. Zhuang, et al. (2009). "Bone apposition around two different sandblasted, large-grit and acid-etched implant surfaces at sites with coronal circumferential defects: an experimental study in dogs." Clin Oral Implants Res 20(3): 247-53. 77. Le Guehennec, L., A. Soueidan, et al. (2007). "Surface treatments of titanium dental implants for rapid osseointegration." Dent Mater 23(7): 844-54. 78. Li, D. H., B. L. Liu, et al. (1999). "Improvement of osseointegration of titanium dental implants by a modified sandblasting surface treatment: an in vivo interfacial biomechanics study." Implant Dent 8(3): 289-94. 165
79. Lum, L. B., O. R. Beirne, et al. (1991). "Histologic evaluation of hydroxylapatite-coated versus uncoated titanium blade implants in delayed and immediately loaded applications." Int J Oral Maxillofac Implants 6(4): 456-62. 80. Massaro, C., P. Rotolo, et al. (2002). "Comparative investigation of the surface properties of commercial titanium dental implants. Part I: chemical composition." J Mater Sci Mater Med 13(6): 535-48. 81. May, K. B., M. J. Edge, et al. (1997). "The precision of fit at the implant prosthodontic interface." J Prosthet Dent 77(5): 497-502. 82. Mayfield, L., A. Skoglund, et al. (1998). "Clinical and radiographic evaluation, following delivery of fixed reconstructions, at GBR treated titanium fixtures." Clin Oral Implants Res 9(5): 292-302. 83. McGinnis, M., P. Larsen, et al. (1998). "Comparison of resorbable and nonresorbable guided bone regeneration materials: a preliminary study." Int J Oral Maxillofac Implants 13(1): 30-5. 84. Meredith, N., K. Book, et al. (1997). "Resonance frequency measurements of implant stability in vivo. A cross-sectional and longitudinal study of resonance frequency measurements on implants in the edentulous and partially dentate maxilla." Clin Oral Implants Res 8(3): 226-33. 85. Meredith, N., B. Friberg, et al. (1998). "Relationship between contact time measurements and PTV values when using the Periotest to measure implant stability." Int J Prosthodont 11(3): 269-75. 166
86. Meredith, N., F. Shagaldi, et al. (1997). "The application of resonance frequency measurements to study the stability of titanium implants during healing in the rabbit tibia." Clin Oral Implants Res 8(3): 234-43. 87. Misch, C. E. and F. Dietsh (1993). "Bone-grafting materials in implant dentistry." Implant Dent 2(3): 158-67. 88. Misch, C. E., F. Dietsh-Misch, et al. (1999). "A bone quality-based implant system: first year of prosthetic loading." J Oral Implantol 25(3): 185-97. 89. Misch, C. M. and C. E. Misch (1995). "The repair of localized severe ridge defects for implant placement using mandibular bone grafts." Implant Dent 4(4): 261-7. 90. Misch, C. M., C. E. Misch, et al. (1992). "Reconstruction of maxillary alveolar defects with mandibular symphysis grafts for dental implants: a preliminary procedural report." Int J Oral Maxillofac Implants 7(3): 360-6. 91. Moberg, L. E., P. A. Kondell, et al. (1999). "Evaluation of single-tooth restorations on ITI dental implants. A prospective study of 29 patients." Clin Oral Implants Res 10(1): 45-53. 92. Molly, L. (2006). "Bone density and primary stability in implant therapy." Clin Oral Implants Res 17 Suppl 2: 124-35. 93. Monov, G., G. Fuerst, et al. (2005). "The effect of platelet-rich plasma upon implant stability measured by resonance frequency analysis in the lower anterior mandibles." Clin Oral Implants Res 16(4): 461-5. 94. Morris, H. E., S. Ochi, et al. (2003). "Bone density: its influence on implant stability after uncovering." J Oral Implantol 29(6): 263-9. 167
95. Morris, H. F., S. Winkler, et al. (2000). "The ankylos endosseous dental implant: assessment of stability up to 18 months with the Periotest." J Oral Implantol 26(4): 291-9. 96. Nedir, R., M. Bischof, et al. (2004). "Predicting osseointegration by means of implant primary stability." Clin Oral Implants Res 15(5): 520-8. 97. Nkenke, E. and M. Fenner (2006). "Indications for immediate loading of implants and implant success." Clin Oral Implants Res 17 Suppl 2: 19-34. 98. O'Sullivan, D., L. Sennerby, et al. (2004). "A comparison of two methods of enhancing implant primary stability." Clin Implant Dent Relat Res 6(1): 48-57. 99. O'Sullivan, D., L. Sennerby, et al. (2000). "Measurements comparing the initial stability of five designs of dental implants: a human cadaver study." Clin Implant Dent Relat Res 2(2): 85-92. 100. Olsson, M., J. Gunne, et al. (1995). "Bridges supported by freestanding implants versus bridges supported by tooth and implant. A fiveyear prospective study." Clin Oral Implants Res 6(2): 114-21. 101. Ostman, P. O., M. Hellman, et al. (2006). "Resonance frequency analysis measurements of implants at placement surgery." Int J Prosthodont 19(1): 77-83; discussion 84. 102. Palmer, R., P. Palmer, et al. (1999). "Basic implant surgery." Br Dent J 187(8): 415-21. 103. Peleg, M., A. K. Garg, et al. (2004). "Maxillary sinus and ridge augmentations using a surface-derived autogenous bone graft." J Oral Maxillofac Surg 62(12): 1535-44. 168
104. Piattelli A., Ruggeri A., Franchi M., Romasco N., Trisi P. : An histologic and histomorphometric study of bone reactions to unloaded and loaded nonsubmerged single implants in monkeys: a pilot study. Journal of Oral Implantology, 19: 314 320, 1993. 105. Piattelli A., Trisi P., Romasco N. : Histologic analysis of a screw implant retrieved from man: influence of early loading and primary stability. Journal of Oral Implantology, 19: 303 6, 1993 106. Piattelli A., Corigliano M., Scarano A., Quaranta M. :Bone reactions to early occlusal loading of two-stage titanium plasma-sprayed implants: a pilot study in monkeys. Int. J. Periodontics Restorative Dent., 17: 162 169, 1997a 107. Piattelli A., Paolantonio M., Corigliano M., Scarano A. :Immediate loading of titanium plasma-sprayed screw-shaped implants in man: a clinical and histological report of two cases. Journal of Periodontology, 68: 591 597, 1997b. 108. Portmann, M. and R. Glauser (2006). "Report of a case receiving fullarch rehabilitation in both jaws using immediate implant loading protocols: a 1-year resonance frequency analysis follow-up." Clin Implant Dent Relat Res 8(1): 25-31. 109. Raghavendra, S., M. C. Wood, et al. (2005). "Early wound healing around endosseous implants: a review of the literature." Int J Oral Maxillofac Implants 20(3): 425-31. 110. Randow, K., I. Ericsson, et al. (1999). "Immediate functional loading of Branemark dental implants. An 18-month clinical follow-up study." Clin Oral Implants Res 10(1): 8-15. 169
111. Rasmusson, L., K. E. Kahnberg, et al. (2001). "Effects of implant design and surface on bone regeneration and implant stability: an experimental study in the dog mandible." Clin Implant Dent Relat Res 3(1): 2-8. 112. Rasmusson, L., N. Meredith, et al. (1999). "The influence of simultaneous versus delayed placement on the stability of titanium implants in onlay bone grafts. A histologic and biomechanic study in the rabbit." Int J Oral Maxillofac Surg 28(3): 224-31. 113. Rasmusson, L., N. Meredith, et al. (1998). "Stability assessments and histology of titanium implants placed simultaneously with autogenous onlay bone in the rabbit tibia." Int J Oral Maxillofac Surg 27(3): 229-35. 114. Rasmusson, L., N. Meredith, et al. (1999). "Effects of barrier membranes on bone resorption and implant stability in onlay bone grafts. An experimental study." Clin Oral Implants Res 10(4): 267-77. 115. Rasmusson, L., N. Meredith, et al. (1997). "Measurements of stability changes of titanium implants with exposed threads subjected to barrier membrane induced bone augmentation. An experimental study in the rabbit tibia." Clin Oral Implants Res 8(4): 316-22. 116. Reilly, D. T. and A. H. Burstein (1975). "The elastic and ultimate properties of compact bone tissue." J Biomech 8(6): 393-405. 117. Roberts, W. E., R. K. Smith, et al. (1984). "Osseous adaptation to continuous loading of rigid endosseous implants." Am J Orthod 86(2): 95-111. 170
118. Rubin, C. T. and K. J. McLeod (1994). "Promotion of bony ingrowth by frequency-specific, low-amplitude mechanical strain." Clin Orthop Relat Res(298): 165-74. 119. Rungcharassaeng, K., J. L. Lozada, et al. (2002). "Peri-implant tissue response of immediately loaded, threaded, HA-coated implants: 1-year results." J Prosthet Dent 87(2): 173-81. 120. Scacchi, M. (2000). "The development of the ITI DENTAL IMPLANT SYSTEM. Part 1: A review of the literature." Clin Oral Implants Res 11 Suppl 1: 8-21. 121. Schenk, R. K. and D. Buser (1998). "Osseointegration: a reality." Periodontol 2000 17: 22-35. 122. Schnitman, P. A. and L. B. Shulman (1979). "Recommendations of the consensus development conference on dental implants." J Am Dent Assoc 98(3): 373-7. 123. Schnitman, P. A., P. S. Wohrle, et al. (1990). "Immediate fixed interim prostheses supported by two-stage threaded implants: methodology and results." J Oral Implantol 16(2): 96-105. 124. Schnitman, P. A., P. S. Wohrle, et al. (1997). "Ten-year results for Branemark implants immediately loaded with fixed prostheses at implant placement." Int J Oral Maxillofac Implants 12(4): 495-503. 125. Schwarz, F., M. Herten, et al. (2007). "Histological and immunohistochemical analysis of initial and early osseous integration at chemically modified and conventional SLA titanium implants: preliminary results of a pilot study in dogs." Clin Oral Implants Res 18(4): 481-8. 171
126. Schwarz, F., M. Sager, et al. (2008). "Bone regeneration in dehiscence-type defects at non-submerged and submerged chemically modified (SLActive) and conventional SLA titanium implants: an immunohistochemical study in dogs." J Clin Periodontol 35(1): 64-75. 127. Sennerby, L., G. E. Carlsson, et al. (1988). "Mandibular bone resorption in patients treated with tissue-integrated prostheses and in complete-denture wearers." Acta Odontol Scand 46(3): 135-40. 128. Sennerby, L. and N. Meredith (1998). "Resonance frequency analysis: measuring implant stability and osseointegration." Compend Contin Educ Dent 19(5): 493-8, 500, 502; quiz 504. 129. Seong, W. J., J. E. Holte, et al. (2008). "Initial stability measurement of dental implants placed in different anatomical regions of fresh human cadaver jawbone." J Prosthet Dent 99(6): 425-34. 130. Sharawy, M., C. E. Misch, et al. (2002). "Heat generation during implant drilling: the significance of motor speed." J Oral Maxillofac Surg 60(10): 1160-9. 131. Shigino, T., M. Ochi, et al. (2001). "Enhancing osseointegration by capacitively coupled electric field: a pilot study on early occlusal loading in the dog mandible." Int J Oral Maxillofac Implants 16(6): 841-50. 132. Siegenthaler, D. W., R. E. Jung, et al. (2007). "Replacement of teeth exhibiting periapical pathology by immediate implants: a prospective, controlled clinical trial." Clin Oral Implants Res 18(6): 727-37. 133. Song, Y. D., S. H. Jun, et al. (2009). "Correlation between bone quality evaluated by cone-beam computerized tomography and implant primary stability." Int J Oral Maxillofac Implants 24(1): 59-64. 172
134. Steigenga, J., K. Al-Shammari, et al. (2004). "Effects of implant thread geometry on percentage of osseointegration and resistance to reverse torque in the tibia of rabbits." J Periodontol 75(9): 1233-41. 135. Sugerman, P. B. and M. T. Barber (2002). "Patient selection for endosseous dental implants: oral and systemic considerations." Int J Oral Maxillofac Implants 17(2): 191-201. 136. Sykaras, N., A. M. Iacopino, et al. (2000). "Implant materials, designs, and surface topographies: their effect on osseointegration. A literature review." Int J Oral Maxillofac Implants 15(5): 675-90. 137. Szmukler-Moncler, S., A. Piattelli, et al. (2000). "Considerations preliminary to the application of early and immediate loading protocols in dental implantology." Clin Oral Implants Res 11(1): 12-25. 138. Szmukler-Moncler, S., H. Salama, et al. (1998). "Timing of loading and effect of micromotion on bone-dental implant interface: review of experimental literature." J Biomed Mater Res 43(2): 192-203. 139. Testori, T., M. Del Fabbro, et al. (2003). "Immediate occlusal loading of Osseotite implants in the completely edentulous mandible." Int J Oral Maxillofac Implants 18(4): 544-51. 140. Tricio, J., P. Laohapand, et al. (1995). "Mechanical state assessment of the implant-bone continuum: a better understanding of the Periotest method." Int J Oral Maxillofac Implants 10(1): 43-9. 141. von Arx, T. and B. Kurt (1998). "Implant placement and simultaneous peri-implant bone grafting using a micro titanium mesh for graft stabilization." Int J Periodontics Restorative Dent 18(2): 117-27. 173
142. Wall, I., N. Donos, et al. (2009). "Modified titanium surfaces promote accelerated osteogenic differentiation of mesenchymal stromal cells in vitro." Bone 45(1): 17-26. 143. Weber, H. P., D. Morton, et al. (2009). "Consensus statements and recommended clinical procedures regarding loading protocols." Int J Oral Maxillofac Implants 24 Suppl: 180-3. 144. Wennerberg, A., T. Albrektsson, et al. (1995). "A histomorphometric and removal torque study of screw-shaped titanium implants with three different surface topographies." Clin Oral Implants Res 6(1): 24-30. 145. Wilson, D. J. (1989). "Ridge mapping for determination of alveolar ridge width." Int J Oral Maxillofac Implants 4(1): 41-3. 146. Winkler, S., H. F. Morris, et al. (2001). "Stability of implants and natural teeth as determined by the Periotest over 60 months of function." J Oral Implantol 27(4): 198-203. 147. Wolfe, L. A. and J. A. Hobkirk (1989). "Bone response to a matched modulus endosseous implant material." Int J Oral Maxillofac Implants 4(4): 311-20. 148. Yacker, M. J. and M. Klein (1996). "The effect of irrigation on osteotomy depth and bur diameter." Int J Oral Maxillofac Implants 11(5): 634-8. 149. Zix, J., G. Kessler-Liechti, et al. (2005). "Stability measurements of 1- stage implants in the maxilla by means of resonance frequency analysis: a pilot study." Int J Oral Maxillofac Implants 20(5): 747-52. 174
BÖLÜM 8 ÖZET Dental implantolojide son çalışmalar immediat ve erken yükleme prosedürleri üzerinde yoğunlaşmıştır. Yapılan histolojik çalışmalarda erken, immediat ve konvansiyonel yükleme prosedürü uygulanmış implantların osseointegrasyonları arasında istatistiksel anlamlı bir fark bulunmamıştır. Bu çalışmanın amacı; iki farklı yüzey özelliğine sahip (SLA-SLActive - Sandblasted ve Acid-etched) dental implantın, immediat yükleme ve konvansiyonel yükleme prosedürlerinde ortaya çıkan farklılıkları klinik ve radyolojik olarak araştırmaktır. Çalışmaya dahil edilen hastalarda iki farklı yüzey özelliğine sahip en az iki adet SLA ve SLActive implant uygulanmış olup, hastaların klinik ve radyolojik bulguları, yaş ve cinsiyet parametrelerinden bağımsız olarak değerlendirilmiştir. Yüklenen implantların primer stabiliteleri, Rezonans Frekans Analizi ile yapılan yüklemenin türüne göre uygun zaman dilimlerinde takip edilmiştir. Çalışmamız, primer stabilitesinin yeterli olduğu görülen implantların birbirlerine splintlemek şartıyla çenelerin her bölümünde güvenli bir şekilde immediat yüklenebileceğini ortaya koymaktadır. Bununla birlikte SLA ve SLActive yüzeylerin hücresel düzeyde yapılan çalışmalarda belirgin farklılıklar ortaya koymasına rağmen çalışmamızda bu iki yüzey özelliği arasında klinik olarak bir fark saptanamıştır. Anahtar kelimeler: Dental implant, hemen yükleme, konvansiyonel yükleme, SLA, SLActive, primer stabilizasyon, rezonans frekans analizi 175
Abstract Immediate and early loading procedures are arguably the most studied problems in contemporary dental implantology. Recent histological studies showed no significant differences of osseointegration between immediate, early ve conventional loading procedures. This study aims to reveal the clinical ve radiological outcomes of two types of dental implant surfaces (SLA ve SLActive Sandblasted ve acid etched) in case of immediate ve conventional loading. At least two dental implants of two different surface types were loaded to selected patients. Clinical ve radiologic assessments were carried out regardless of age ve sex. Primary stabilities of the loaded implants were followed up by Resonance Frequency Analysis on the appropriate time course, depending on the loading procedure. Our results show that primarily stable implants can reliably be loaded in any region of both jaws using immediate loading procedure, but only in condition of splinting. However, since previous histological studies showed differences between different implant surface types, there were no clinically significant differences in our study. Keywords: Dental İmplant, İmmediate Loading, Conventional Loading, SLA, SLActive, Primary Stabilization, Resonance Frequency Analysis 176
9. EKLER VE ÖZGEÇMİŞ Ek 1: Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu (Bir sonraki sayfadan itibaren) 177
LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUNUZ!!! Bu çalışmaya katılmak üzere davet edilmiş bulunmaktasınız.bu çalışmada yer almayı kabul etmeden önce çalışmanın ne amaçla yapılmak istendiğini anlamanız ve kararınızı bu bilgilendirme sonrası özgürce vermeniz gerekmektedir. Size özel hazırlanmış bu bilgilendirmeyi lütfen dikkatlice okuyunuz, sorularınıza açık yanıtlar isteyiniz. ÇALIŞMANIN AMACI NEDİR? İki farklı yüzey özelliğine sahip (SLA-SLActive -ITI-)dental implantın,immediat(anında) yükleme ve normal yükleme prosedürlerinde ortaya çıkan farklılıkları klinik ve radyolojik olarak araştırmaktır. KATILMA KOŞULLARI NEDİR? Bu çalışmaya dahil edilebilmeniz için, en az iki implant uygulamasını kabul etmeniz gerekmektedir.çene kemiğinizin kalitesi uygun bulunduğu takdirde anında yükleme grubuna dahil olmanız önerilecektir.uygun olmayan koşullar halinde ise normal(geleneksel)yükleme grubuna dahil edilmeniz tavsiye edilecektir. NASIL BİR UYGULAMA YAPILACAKTIR? İmplant,çene bölgesinde kaybedilen dişler yerine çene kemiğinin içine yerleştirilen ve hastaların konforlu diş protezi kullanmasını sağlayan, dişlerin kök görevini yerine getiren titanyum çivilerdir.bu araştırmada dişsiz bölgelere implant uygulaması gerçekleştirildikten sonra rezonans frekans analizi(rfa) olarak bilinen bir ölçüm ile implantın çene kemiğiyle olan bağlantısını ölçülecektir.bu ölçüm aleti kullanılırken hiçbir cerrahi müdahale olmayacaktır. Her bir implantın ölçümü en fazla 3dk.sürmektedir.Bu ölçümün implantın sağlığına ve sizin genel sağlığınızda neden olabileceği hiçbir komplikasyonu veya zararı yoktur.ölçüm aleti ses dalgası ile ölçüm yapmaktadır.çıkan değer istenilen düzeyin(55-65 ISQ )üzerinde bir değer ise operasyondan sonra ikinci gün implantların üzerine geçici köprüleriniz uygulanacak.eğer çıkan değer istenilen düzeyin (55-65 ISQ) altında ise implantların sağlığı riske atılmayacak operasyon sırasında, 2.,4.,6.,8. haftalarda kontrol amaçlı ölçüm yapılacaktır. Operasyondan sonra 6. ay ve 1. yıl tüm çene filmi(panaromik film) ile radyolojik ve klinik değerlendirme yapılacaktır SORUMLULUKLARIM NEDİR? Araştırma ile ilgili olarak uygulama süresi boyunca uymanız gereken herhangi bir kural yoktur. Araştırma süresi boyunca randevularınıza uygun olarak gelmeniz ve protezi teslim ettikten sonra gerekli olan bakımı yapmanız sizin sorumluluklarınızdır. Bu koşullara uymadığınız durumlarda araştırıcı sizi uygulama dışı bırakabilme yetkisine sahiptir. KATILIMCI SAYISI NEDİR? Araştırmada yer alacak gönüllülerin sayısı 30 dur. KATILIMIM NE KADAR SÜRECEKTİR? Bu araştırmada uygulanan yükleme protokolüne göre öngörülen süre değişkendir.eğer ameliyattan sonra 48 saat içinde implant üstü protez yapılması uygun görülür ve siz bu uygulama için onay verdiğiniz takdirde,ameliyattan sonraki iki gün kliniğe gelmeniz gerekmektedir.ikinci günün sonunda geçici sabit proteziniz ağıza uygulandıktan sonra operasyon sonrası 3.ay daimi protez ve implantların en son (RFA) ses dalgası ile ölçümü için,6.ve 12 aylarda radyografik ve klinik kontrolleri için gelmeniz gerekecektir. Ancak geleneksel yükleme uygulanan hasta grubu içine alınmanızı uygun bulduğumuz taktirde ve sizin kabul etmeniz halinde operasyon sonrası 2.4.6.8.haftalarda bekleme sürenizle birlikte ortalama 15 dk.sürecek olan (RFA)ses dalgası ile ölçümler için kliniğe kontrole çağrılacaksınız. ÇALIŞMAYA KATILMA İLE BEKLENEN OLASI YARAR NEDİR? 178
Bu araştırmada sizin için tıbbi olarak bir yarar sağlaması söz konusu değildir. Bu çalışma sadece araştırma amaçlıdır. Elde edilen sonuçlar tedavi sıralamasında değişikliğe neden olmayacaktır. ÇALIŞMAYA KATILMA İLE BEKLENEN OLASI RİSKLER NEDİR? Her implant uygulamasında olduğu gibi bizim çalışmamızda da implantların kaybedilme riski mevcuttur.böyle bir komplikasyonda maddi zararınız implant bedeli veya kaybedilen implantın yerine yeni implant olacak şekilde Batı Dental tarafından karşılanacaktır. ARAŞTIRMA SÜRECİNDE BİRLİKTE KULLANILMASININ SAKINCALI OLDUĞU BİLİNEN İLAÇLAR/BESİNLER NELERDİR? İmmediat yükleme yapılan hastalar bir hafta yumuşak dietle beslenmelidir. HANGİ KOŞULLARDA ARAŞTIRMA DIŞI BIRAKILABİLİRİM? Uygulanan tedavi şemasının gereklerini yerine getirmemeniz, çalışma programını aksatmanız durumunda doktorunuz sizin izniniz olmadan sizi çalışmadan çıkarabilir. Bu durumda tedavi sürecinde bir aksama olmayacak doktorunuz tedavinize devam edecektir. DİĞER TEDAVİLER NELERDİR? Sabit kron köprü protezleri, hareketli protezler. HERHANGİ BİR ZARARLANMA DURUMUNDA YÜKÜMLÜLÜK/SORUMLULUK KİMDEDİR VE NE YAPILACAKTIR? Araştırmaya bağlı yaşanabilecek zarar implantın kaybıdır, bu durumun tedavisi implantın yeniden yapılmasıdır. Sorumlu araştırıcı tarafından yeniden uygulanacak implantın maliyeti hastadan alınmayıp Batı Dental tarafından karşılanacaktır.implantınızı kaybettikten sonra yeniden yapılmasını istemeyip, çalışmadan ayrılmak istediğiniz takdirde implant bedeli Batı Dental tarafından karşılanacaktır. Bunun dışında uygulama sırasında gelişebilecek herhangi bir hasar yoktur. ARAŞTIRMA SÜRESİNCE ÇIKABİLECEK SORUNLAR İÇİN KİMİ ARAMALIYIM? Uygulama süresi boyunca, zorunlu olarak araştırma dışı ilaç almak durumunda kaldığınızda Sorumlu Araştırıcıyı önceden bilgilendirmek için, araştırma hakkında ek bilgiler almak için ya da çalışma ile ilgili herhangi bir sorun, istenmeyen etki ya da diğer rahatsızlıklarınız için 0232 3881108 no lu telefondan Dt. Erdem KAYA ya başvurabilirsiniz. ÇALIŞMA KAPSAMINDAKİ GİDERLER KARŞILANACAK MIDIR? İmplant uygulaması dişsizliğin ortadan kaldırılması için uygulanan tedavi seçeneklerinden biridir. Yapılacak olan dental implant kurumların ödeme yapmadığı tedaviler içerisindedir,tüm maddi yükler hasta tarafından karşılanacaktır bu durum araştırmaya özel bir durum değildir. Bir implant fiyatı 350 olmak üzere Batı Dental a ödenmektedir.implant üstü protez için porselen farkı olarak 32 YTL diş laboratuarına,implant cerrahisi için 150 YTL kuruma ödeme yapılmaktadır. Kurumlar sadece porselenin alt metal yapsını karşılamaktadır. Maddi yükü daha az olan ve kurumlar tarafından ödenen geleneksel tedavi yöntemleri de dişsizliğin giderilmesinde kullanılan tedavi seçenekleri arasındadır. ÇALIŞMAYI DESTEKLEYEN KURUM VAR MIDIR? Batı Dental ÇALIŞMAYA KATILMAM NEDENİYLE HERHANGİ BİR ÖDEME YAPILACAK MIDIR? Bu araştırmada yer almanız nedeniyle size hiçbir ödeme yapılmayacaktır. ARAŞTIRMAYA KATILMAYI KABUL ETMEMEM VEYA ARAŞTIRMADAN AYRILMAM DURUMUNDA NE YAPMAM GEREKİR? Bu araştırmada yer almak tamamen sizin isteğinize bağlıdır. Araştırmada yer almayı reddedebilirsiniz ya da herhangi bir aşamada araştırmadan ayrılabilirsiniz; reddetme veya vazgeçme durumunda bile sonraki bakımınız garanti altına alınacaktır. Araştırıcı, uygulanan tedavi şemasının gereklerini yerine getirmemeniz, çalışma programını aksatmanız veya tedavinin etkinliğini artırmak vb. nedenlerle isteğiniz dışında ancak bilginiz dahilinde sizi araştırmadan çıkarabilir. Bu durumda da sonraki bakımınız garanti altına alınacaktır. 179
Araştırmanın sonuçları bilimsel amaçla kullanılacaktır; çalışmadan çekilmeniz ya da araştırıcı tarafından çıkarılmanız durumunda, sizle ilgili tıbbi veriler de gerekirse bilimsel amaçla kullanılabilecektir. KATILMAMA İLİŞKİN BİLGİLER KONUSUNDA GİZLİLİK SAĞLANABİLECEK MİDİR? Size ait tüm tıbbi ve kimlik bilgileriniz gizli tutulacaktır ve araştırma yayınlansa bile kimlik bilgileriniz verilmeyecektir, çekilen fotoğrafların gizliliği sağlanacak, sadece bilimsel çalışmalarda kullanılacaktır, ancak araştırmanın izleyicileri, yoklama yapanlar, etik kurullar ve resmi makamlar gerektiğinde tıbbi bilgilerinize ulaşabilir. Siz de istediğinizde kendinize ait tıbbi bilgilere ulaşabilirsiniz. Tedavinin gizliliği yoktur. Çalışmaya Katılma Onayı: Yukarıda yer alan ve araştırmaya başlanmadan önce gönüllüye verilmesi gereken bilgileri gösteren 3 sayfalık metni okudum ve sözlü olarak dinledim. Aklıma gelen tüm soruları araştırıcıya sordum, yazılı ve sözlü olarak bana yapılan tüm açıklamaları ayrıntılarıyla anlamış bulunmaktayım. Çalışmaya katılmayı isteyip istemediğime karar vermem için bana yeterli zaman tanındı. Bu koşullar altında, bana ait tıbbi bilgilerin gözden geçirilmesi, transfer edilmesi ve işlenmesi konusunda araştırma yürütücüsüne yetki veriyor ve söz konusu araştırmaya ilişkin bana yapılan katılım davetini hiçbir zorlama ve baskı olmaksızın büyük bir gönüllülük içerisinde kabul ediyorum. Bu formu imzalamakla yerel yasaların bana sağladığı hakları kaybetmeyeceğimi biliyorum. Bu formun imzalı ve tarihli bir kopyası bana verildi. GÖNÜLLÜNÜN İMZASI ADI & SOYADI ADRESİ TEL. & FAKS TARİH VELAYET VEYA VESAYET ALTINDA BULUNANLAR İÇİN VELİ VEYA VASİNİN İMZASI ADI & SOYADI ADRESİ TEL. & FAKS TARİH 180
AÇIKLAMALARI YAPAN ARAŞTIRICININ İMZASI ADI & SOYADI TARİH RIZA ALMA İŞLEMİNE BAŞINDAN SONUNA KADAR TANIKLIK EDEN KURULUŞ GÖREVLİSİNİN İMZASI ADI & SOYADI GÖREVİ TARİH 181
Ek 2 : Etik Kurul Onay Formu 182
183
Özgeçmiş 11 Haziran 1980 tarihinde Ankara da doğdum. İlkokulu Bahçelievler Alpaslan İlköğretim okulunda tamamladıktan sonra Fethiye Kemal Mumcu Anadolu Lisesini kazandım. İki yıl bu okulda eğitimime devam ettikten sonra Mehmet Emin Resulzade Anadolu lisesine devam ettim 1998 yılında liseden mezun oldum. 1999 yılında Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi nde üniversite eğitimine başladım. 2004 yılında mezun oldum ve aynı yıl Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı nda doktora programına başladım. ACBİD, ITI ve AO üyesiyim Halen aynı bölümde araştırma görevlisi olarak çalışmaktayım. Dt. Erdem Kaya 184
YURT İÇİ YAYINLAR Sağırkaya E, Kaya E, Çömlekoğlu E, Günbay S, Güngör MA. İmplant üstü tüm ağız sabit restorasyonlarda erken yükleme: Olgu sunumları Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi (2009 yılında basılmak üzere kabul edilmiştir) YURT DIŞI YAYINLAR Çömlekoğlu E, Parlar AY, Gökçe B, Dündar M, Kaya E, Günbay T. Immediate provisional restoration fabrication for immediate implant loading using a modified technique: A clinical report. General Dentistry, (Basımda- 2009) YURT İÇİ VE DIŞI TEBLİĞ VE POSTERLER 1. Kaya E, Günbay T, Çömlekoğlu E. Immediate Loading of Dental Implants Guided by Resonance Frequency Analysis: Case Series. 3. Uluslararası Ağız ve Çene-Yüz Cerrahisi Birliği Derneği Kongresi, 22-26 Nisan, Antalya, Türkiye, 2009, (Sözlü olarak tebliğ edilmiştir) 2. Çömlekoğlu E, Dündar M, Kaya E, Günbay T.Immediate loading of oral implants with advanced surgery: case series. EAO (European Association for Osseointegration) Congress, September 29-October 3, Monaco, 2009, (Poster olarak tebliğ edilmiştir) 3. Çömlekoglu E, Parlar A, Gokce B, Dundar M, Kaya E, Günbay T. İmmediate provisional restoration fabrication for immediate implant loading using a modified technique: a clinical report. 4 th Computer Aided Implantology Academy International Congress ve 18 th Turkish 185
Prosthodontics ve Implantology Association International Congress, October 16-17, Istanbul, Turkey, 2009, (Poster olarak tebliğ edilmiştir) 4. Kaya E, Günbay T., Çiçek S. Çocukluk Döneminde Alt Premolar Bölgede Bilateral Gözlenen Dentigeröz Kistlerin Tedavi Ve 2 Yıllık Takibi: Olgu Sunumu Mayıs 2008 EBDO.Kongresi 5. Kaya E.,Sezer B., Özveri Koyuncu B. Nadir Görülen Odontojen Fistül; Olgu Sunumu Türk Oral Ve Maxillofasiyal Cerrahi Derneği 15. Uluslar Arası Kongresi Ekim 2008 (Poster olarak tebliğ edilmiştir.) 6. Akay M.C., Zeytinoğlu M., Kaya E.,Günbay S. İleri Yaştaki Bir Hastada Gözlenen Nazopalatin Duktus Kisti:Olgu Sunumu. Türk Oral Ve Maxillofasiyal Cerrahi Derneği 15. Uluslar Arası Kongresi Ekim 2008 (Poster olarak tebliğ edilmiştir.) 7. Çetingül E., Günbay T.,Kaya E. Rekürrent Ameloblastoma; Olgu Sunumu 17 Yıllık Takip. Türk Oral Ve Maxillofasiyal Cerrahi Derneği 15. Uluslar Arası Kongresi Ekim 2008 (Sözlü olarak tebliğ edilmiştir.) PROJELER Günbay S., Akay Mc., Kaya E., Alparslan L. Karasulu E.,İnce İ., İnci R. Ticari Ketoconazole Formları Ve Ketoconazol İçeren Yeni Formulasyonların Oral Kandidiyazis Tedavisindeki Etkinliğinin Karşılaştırılması - Ege Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projesi, 2009/DİŞ/015. (Devam Ediyor) Proje Yöneticisi: Prof. Dr. Sevtap GÜNBAY 186