T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ATROFİK KRETLİ HASTALARDA FARKLI OGMENTASYON YÖNTEMLERİ

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ATROFİK KRETLİ HASTALARDA FARKLI OGMENTASYON YÖNTEMLERİ UYGULANARAK YERLEŞTİRİLEN DENTAL İMPLANTLARIN KLİNİK BAŞARISININ DEĞERLENDİRİLMESİ Doktora Tezi Diş Hekimi Ahmet Yiğit HEPŞENOL DANIŞMAN Prof. Dr. Turgay SEÇKİN İZMİR 2008

2 2

3 ÖNSÖZ Bu çalışmanın her aşamasında, çok değerli tecrübe ve önerileriyle bana destek olan ve yol gösteren tez danışmanım Sayın Prof. Dr. Turgay Seçkin e, bilgilerini ve tecrübelerini benimle paylaşan, Sayın Prof. Dr. Ümit Tuncay a, Sayın Prof. Dr. Günnur Lomçalı ya, Sayın Prof. Dr. Murat Gomel e ve Sayın Prof. Dr. E. Alpin Güneri ye, yardımlarından dolayı Sayın Doç. Dr. Hüseyin Koca ya ve Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı başkanı Sayın Prof. Dr. Birgül Özpınar a, çalışmalarım sırasında gösterdikleri anlayış ve destek için Anabilim Dalımız Öğretim Üyelerine ve Araştırma Görevlisi arkadaşlarıma, her an bana destek olup yardım eden, moralimi ve motivasyonumu yükselten sevgili eşim Dt. Sibel Hepşenol a, anneme, babama ve ailemizin diğer fertlerine teşekkürü borç bilirim.

4 İÇİNDEKİLER Resim dizini ıx Tablo dizini x Grafik dizini xı Bölüm I 1 Giriş ve Amaç 1 Genel Bilgiler 3 1. Kemik Kemik hücreleri Osteoprojenitör hücreler Osteoblastlar Osteositler Osteoklastlar Kemik metabolizması Kemiği yapısı Kemiğin makro yapısı Kemiğin mikro yapısı Kemiğin moleküler yapısı Kemikte gelişim ve büyüme İntramembranöz kemikleşme Endokondral kemikleşme Kemik modelasyonu ve remodelasyonu Alveoler kemik Alveoler kemiğin sınıflandırılması Kemik miktarı açısından alveoler kemiğin sınıflandırılması Kemik kalitesi açısından alveoler kemiğin sınıflandırılması Rezidüel kretlerdeki rezorbsiyon Rezidüel kretlerdeki rezorbsiyonun patolojisi Makroskobik patoloji Mikroskobik patoloji Rezorbsiyonun patofizyolojisi Rezorbsiyonun patogenezi Rezorbsiyonun etiyolojisi 28 4

5 Anatomik faktörler Metabolik faktörler Mekanik faktörler Dental implantların osseointegrasyonu Osseofilik faz Osseokondüktif faz Osseoadaptif faz Kemik greft materyalleri Otojen kemik greftleri Homojen kemik greftleri Heterojen kemik greftleri Alloplastik materyaller Biyoaktif camlar Biyoseramikler Beta-trikalsiyum fosfat Hidroksilapatit Sentetik hidroksilapatit Organik hidroksilapatit Yoğun, nonporöz, rezorbe olmayan hidroksilapatit Rezorbe olan hidroksilapatit Polimerler Hard tissue replacement polimerleri Polilaktik asit, poliglikolik asit ve bunların kopolimerleri Kompozit greftler Membranlar Rezorbe olmayan membranlar Rezorbe olan membranlar Kemik greft materyalleri ile kemik oluşumu ve remodelasyonu Kemik greftlenmesinde başarı kriterleri Atrofik kretli hastalarda uygulanan ogmentasyon yöntemleri Maksiller sinus tabanı yükseltilmesi (sinus lifting) Lateral yaklaşım Krestal yaklaşım (osteotom yöntemi) 67 1

6 6.2. Kret ayırma yöntemi (ridge splitting) Yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu Onley kemik ogmentasyonu 70 Bölüm II 72 Gereç ve Yöntem 72 Bölüm III 84 Bulgular 84 Bölüm IV 97 Tartışma 97 Bölüm V 113 Sonuç 113 Bölüm VI 115 Özet 115 Summary 116 Bölüm VII 118 Kaynaklar 118 Özgeçmiş 139 2

7 RESİMLER Resim 1. Cawood ve Howell ın rezidüel kret sınıflaması 20 Resim 2. Lekholm ve Zarb ın alveoler kemik kalitesi sınıflaması 23 Resim 3. Y.K.R. nun kollajen membran kullanılarak uygulanması 75 Resim 4. Y.K.R. nun titanyum membran kullanarak uygulanması 75 Resim 5. Maksiller sinus tabanı yükseltilmesi operasyonu 77 Resim 6. Atrofik posterior maksillanın panoramik radyografisi 78 Resim 7. Sinus yükseltilmesi sonrası panoramik radyografi 78 Resim 8. İmplantlar yerleştirildikten sonraki panoramik radyografi 78 Resim 9. Kret ayırma operasyonu Resim 10. Kret ayırma operasyonu 80 Resim 11. Mandibuler simfiz bölgesinden greft alınması 81 Resim 12. Onley otojen greft uygulaması 82 3

8 TABLOLAR Tablo 1. Hastaların cinsiyete göre dağılımı 72 Tablo 2. Tüm implantların cinsiyet ve bölgeye göre dağılımı 84 Tablo 3. Atrofik krete yerleştirilen implantların dağılımı 85 Tablo 4. Çalışma gruplarına göre implantların dağılımı 85 Tablo 5. İmplantların kret sınıflandırmasına göre dağılımı 86 Tablo 6. İmplantların ogmentasyon yöntemlerine göre dağılımı 87 Tablo 7. İmplant başarısının cinsiyete göre dağılımı 88 Tablo 8. Ogmentasyon uygulanan krete yerleştirilen implantların 89 başarısının cinsiyete göre dağılımı Tablo 9. İmplant başarısının gruplara göre dağılımı 90 Tablo 10. Ogmentasyon yöntemine göre implant başarısı 91 Tablo 11. İmplantların başarısının yaş gruplarına göre dağılımı 92 Tablo 12. Ogmentasyon uygulanan atrofik krete yerleştirilen 93 implantların başarısının yaş gruplarına göre dağılımı Tablo 13. Başarısız implantların zamana göre dağılımı 94 Tablo 14. Ogmentasyon uygulanmış başarısız implantların zamana göre 95 dağılımı Tablo 15. Başarısız implantların bölgelere göre dağılımı 96 4

9 GRAFİKLER Grafik 1. Hastaların cinsiyete göre dağılımı 72 Grafik 2. Tüm implantların cinsiyet ve bölgeye göre dağılımı 84 Grafik 3. Atrofik krete yerleştirilen implantların dağılımı 85 Grafik 4. Çalışma gruplarına göre implantların dağılımı 86 Grafik 5. İmplantların kret sınıflandırılmasına göre dağılımı 87 Grafik 6. Ogmentasyon yöntemine göre implantların dağılımı 88 Grafik 7. İmplantların başarısının cinsiyete göre dağılımı 88 Grafik 8. Ogmentasyon uygulanan krete yerleştirilen implantların 89 başarısının cinsiyete göre dağılımı Grafik 9. İmplant başarısının gruplara göre dağılımı 90 Grafik 10. Ogmentasyon yöntemine göre implant başarısı 91 Grafik 11. İmplantların başarısının yaş gruplarına göre dağılımı 92 Grafik 12. Ogmentasyon uygulanan atrofik krete yerleştirilen 93 implantların başarısının yaş gruplarına göre dağılımı Grafik 13. Başarısız implantların zamana göre dağılımı 94 Grafik 14. Ogmentasyon uygulanmış başarısız implantların zamana göre 95 dağılımı Grafik 15. Başarısız implantların bölgelere göre dağılımı 96 5

10 BÖLÜM I GİRİŞ VE AMAÇ Diş kayıpları, estetik açıdan oluşturdukları problemlerin yanısıra konuşma ve çiğneme fonksiyonlarının kaybı, fasiyal iskeletin deformasyonu, yumuşak dokuların morfoloji ve fonksiyonlarında kayıplar gibi sorunlar da yaratmaktadır. Kemik dokusunu oluşturan organik ve inorganik yapılar sürekli değişim içinde bulunurlar. Kemiğin normal fizyolojisi içinde meydana gelen bu rezorbsiyon ve remodelasyon olaylarında tiroid bezi hormonları, kalsitonin ve D vitamini gibi sistemik etkenler yanında, maruz kaldığı mekanik kuvvetlerin de önemi büyüktür. Diş kayıpları ile çene kemiklerine iletilen kuvvetlerin dağılımındaki yetersizlik ve dengesizlik, önlenemeyen ve geri dönüşümü olmayan alveoler kret rezorbsiyonlarına neden olmaktadır. Ayrıca çeşitli patolojilere bağlı gelişen defektler durumu daha da güçleştirerek protetik rehabilitasyonları zorlaştırmaktadır. Her zaman daha iyi estetik, daha iyi fonksiyon beklentisi içinde olan bireylerin, diş kayıplarından sonra bu kayıplarını diş köküne benzeyen, kemik dokusu ile uyum sağlayabilecek maddelerle telafisi fikrine eski Mısır ve Maya medeniyetlerinde bile rastlanmaktadır. Ancak 70 li yıllara kadar sürdürülen deneysel çalışmalardan sonra Branemark ın osseointegrasyon kavramını tanımlamasıyla çalışmalar bilimsel bir zemine oturtulmuş ve günümüze kadar hızla gelişmiştir. Uygun koşullarda yapıldığı durumlarda total dişsiz veya

11 kısmi dişsiz bireylerin beklentilerini büyük ölçüde karşılayan implant uygulamaları rutin bir tedavi yöntemi haline gelmiştir. Osseointegrasyon kavramının tanımlanmasından sonra geçen süre içinde yapılan bilimsel çalışmalarla, implantların topografik yapılarının ve yüzey özelliklerinin geliştirilmesiyle temel biyomekanik prensipler belirlenmiş gibi görünmektedir. Çalışmalar, implant tedavilerini kısıtlayan atrofik ve defektli çene kemiklerinde yoğunlaşmaktadır. Atrofik veya defektli çene kemiklerinin rehabilitasyonunda maksiller sinus tabanı yükseltilmesi (sinus lifting), kret ayırma (ridge splitting), yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu ve distraksiyon osteogenezisi gibi yöntemler değişik greft materyalleri ile uygulanmaktadır. Gereksinim duyulan greft materyalleri içinde otojen greftler en çok tercih edilen greft olma özelliğini sürdürerek altın standart özelliği taşımaktadırlar. Ancak tüm araştırmacılar tarafından da belirtildiği gibi miktarının sınırlı ve ikinci bir cerrahi girişime gereksinim olması, verici sahalarda bazı komplikasyonların görülmesi gibi nedenlerle alternatif greft arayışları devam etmektedir. Çalışmamızın amacı; diş eksikliklerinin dental implantlar kullanılarak rehabilite edilmesi planlanan, ancak rutin cerrahi prosedürler ile bu işlemin gerçekleşmesi mümkün olmayan atrofik kretli hastalara farklı ogmentasyon yöntemleri (yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu, maksiller sinus tabanı yükseltilmesi, onley greftleme ve kret ayırma) uygulanarak yerleştirilen dental implantların klinik başarısını değerlendirmek ve bulduğumuz sonuçlar ışığında dental implant endikasyon alanlarının genişletilmesini sağlamaktır. 2

12 GENEL BİLGİLER 1. KEMİK Kemik, osteoklastlar ve osteoblastlar tarafından yıkıma uğrayan ve tekrar oluşan, vücutta yapısal destek ve kalsiyum metabolizması gibi önemli görevleri olan özel bir dokudur. Kemik matriksi, kollagen fibrillerinin karışımının içersindeki mineral tuzlarından oluşmuştur. Bu tuzların %85 i kalsiyum fosfat, %10 u kalsiyum karbonat ve %5 i de kalsiyum florit ve magnezyum florittir. Kemik içersindeki mineraller esas olarak hidroksilapatit formu halinde bulunurlar. Kemik matriksi içersinde ayrıca az miktarda kemik morfogenetik proteinleri gibi kollajen olmayan önemli bir protein grubu daha vardır (121, 124). Kemik, en küçük hacimde en yüksek direnci sağlar. İnsanlarda kemik en fazla hacmine büyüme sürecini tamamladıktan yaklaşık 10 sene sonra ulaşır. Hayatın 4 üncü dekatına kadar rezorbsiyon ve apozisyon eşit devam eder. Bu süreden sonra remodelasyon süreci içersinde devam eden bir kayıp etkisi oluşur. 80 li yaşlarda erkekler ve kadınlar maksimum kemik hacmimin yarısını kaybetmiş olurlar. İnsanlarda kemik mineral yoğunluğu 30 lu yaşlarda zirveye ulaşır. Bu kadınlarda erkeklere göre ve beyazlarda siyahlara göre daha azdır (87). Bazı durumlarda kemikte remodelasyon sırasında emilim ve birikim yapılırken kayıplar oluşabilmektedir. Kafatası ve çene kemikleri de bütün bu olaylardan etkilenmektedir. Bu açıdan dental implantlar üzerine çalışan klinisyenler kemik yapısını ve implantlar yerleştirildiğinde meydana gelen osseointegrasyon hakkında yeterli bilgiye sahip olmalıdırlar (121, 124). 3

13 1.1. KEMİK HÜCRELERİ Kemik dokusunda, hemapoetik sisteme ait olan kemik iliği hücrelerinden başka dört tür kemik hücresi vardır. Bunlar osteoprojenitör hücreler, osteoblastlar, osteositler ve osteoklastlardır (14, 59) Osteoprojenitör hücreler Mitozla çoğalabilen kemik yapıcı öncü hücreler olup, periosteumun iç tabakasında, Havers kanallarında ve endosteumda bulunurlar. Embriyonik mezenşimden köken alan bu hücreler mitozla çoğalırlar, osteoblastlara ve düşük oksijen konsantrasyonlarında kondrojenik hücrelere farklılaşabilirler. Osteoprojenitor hücreler şekilleri itibariyle fibroblastlara benzerler, soluk boyanan bir sitoplazmaları ve yine soluk boyanan tek bir çekirdekleri vardır. Kemikte büyümenin yoğun olduğu dönemlerde daha aktiftirler (50, 59) Osteoblastlar Osteoblastlar, kemik dokusu içersinde periosteal ve endosteal alanda bulunurlar. Bu hücreler kemik matriksini oluştururlar. Endosteal veya periosteal osteoblast olarak adlandırılırlar. Periosteal osteoblastlar kemiğin periosteuma bakan dış yüzeyinde bulunurlar. Endosteal osteoblast hattı kemik içersindeki vasküler kanallarda bulunur. Olgun osteoblastlar kemik matriksinin organik bileşenlerinin üretilmesinden sorumludurlar. Bu açıdan osteoblastların sitoplazmları bazofiliktir. Çünkü protein komponentlerin sentezi ile ilişkili ribonükleoproteinler içerirler. Osteoblastlar kemik yüzeylerinde epitelyum hücrelerini andıran şekilde yan yana dizilirler. Matriks 4

14 sentezini yapmaya başladıklarında şekilleri kübikten prizmatiğe kadar değişebilir ve alkali fosfataz aktivitesi artar. Sentez faaliyetleri azaldıkça yassılaşırlar ve bazofilik özelikleri de azalır (14, 80). Kemik apozisyonu aktif büyüme alanında aylar boyu devam eder. Burada osteoblastlar çalıştıkları alanlardaki boşluğun iç yüzeyinde konsentrik halka katmanları şeklinde yeni kemik oluşturular. Bu aktivite, içerisindeki kan damarlarına temas edinceye kadar devam eder. Mineralize olan yeni oluşmuş kemik matriksine ek olarak, osteoblastlar ayrıca glikoproteinler, osteokalsin, osteonektin, osteopontin, osteoprotegerin gibi bazı proteinler, fosfolipitler ve proteoglikanlar gibi minerilizasyon sürecinde önemli diğer matriks bileşenlerini de üretirler. Osteogenezis esnasında, osteoblastlar büyüme faktörlerini salgılarlar. Bunlar kemik matriksinde depolanan transfer edici büyüme faktörü (TGF-β), trombositten kökenli büyüme faktörü (PDGF), insülin benzeri büyüme faktörü (IGF) dür. Ayrıca çalışmalarda osteoblastların, osteoklastların saldıracağı kemik yüzeylerini oluşturarak, kemik rezorbsiyonu sırasında osteoklastlara yardımcı oldukları da belirtilmektedir (50, 81, 97) Osteositler Osteoblastlar, kemik matriksini başarıyla oluşturduktan sonra bunun içersine gömülürler ve osteositlere dönüşürler. Osteositler kalsifiye kemik matriksi içindeki laküna denilen küçük boşluklarda yer alırlar. Her lakünada sadece bir osteosit vardır. İnsan kemiklerinde milimetreküpteki osteosit sayısı 20,000-30,000 kadardır. Lakünler birbirlerine ve kan damarlarına hücrelerin metabolizma faaliyetlerinin devamlılığını sağlayan kanalikül adı verilen küçük kanalcıklar ile bağlıdırlar (14, 59). 5

15 Birbirleriyle ve kemik yüzeyindeki diğer hücrelerle dendiritik yolla iletişim kurarlar. Osteositler osteoblastlarla kıyaslandığında yassı elips şeklindedirler. Endoplazmik retikulumları ve golgi kompleksleri belirgin şekilde küçülmüştür. Osteositler hafif bazofilik sitoplazmalıdırlar. Osteositler içinde bulundukları lakün ile aynı şekilde olup, çekirdekleri yassılaşmıştır. Boşluktan ortaya çıkan ince oluk ağından geçen osteositten kökenli uzantılar yoluyla yayılırlar. Kemik oluşumu sırasında bu uzantılar normal sınırları dışında yayılarak komşu osteosit boşluğu ve doku boşluğu arasında direkt devamlılık yaratırlar. Bu boşluklardaki sıvı oluklardaki sıvı ile karışır; bunun sonucunda osteositler ve kan dolaşımı arasında metabolik ve biyokimyasal mesajların karşılıklı olarak alınıp verilmesi sağlanır. Olgun kemikte bu yapılar neredeyse görülmez, ancak oluklar taşıyıcı değişimi olarak fonksiyon görmeye devam eder. Bu mekanizma osteositlerin, etrafını çevreleyen kalsifiye olmuş hücresel içeriğe rağmen canlı kalmasını sağlar. Bu kanal sistemi eğer kapillerden 0,5mm uzakta ise fonksiyon görmeyebilir. Kemiğe etki eden kuvvetler karşısında osteositler siklik adenosine monofosfat (camp), osteokalsin ve IGF salgılarlar. Bu faktörlerin salgılanmasını takiben pre-osteoblastların sayısı artarak kemikte remodelasyon ve yeni kemik apozisyonu görülür. Bu hücreler kemik matriksinin devamlılığı için aktif rol alırlar. Osteositlerin ölümü ardından matriks rezorbsiyonu oluşur (14, 59, 97) Osteoklastlar Osteoklastlar, kemik rezorbsiyonundan sorumlu hücrelerdir ve aktiviteleri paratiroid hormon tarafından kontrol edilir. Osteoklastlar, histolojik olarak geniş, çok çekirdekli dev hücreler olarak görülürler. 4 ile 40 arasında 6

16 değişen sayıda çekirdekleri ve sitoplazmalarında bir kaç adet mitokondrileri bulunur. Osteoklastlar kemik yüzeyindeki rezorbsiyonun başladığı bölgelerde, enzimatik olarak açılmış Howship lakünleri adı verilen çukurcuklar boyunca bulunur. Aktif osteoklastlar, hücre membranlarındaki özel alan sayesinde rezorbe edeceği kemiğe yakın bulunurlar. Bu alan fırçamsı alan olarak bilinir. Hücre membranı ve kemik yüzeyi arasında sıkı temas yaratan girintiler ve çıkıntılar içerir. Kemik rezorbsiyonu, fırçamsı alandan salgıladığı proteolitik enzimlerin organik kemik matriksini çözmesi sonucu meydana gelir. Osteoklastlar, kemik matriksinin ufak partiküllerini ve kristalleri absorbe eder, sonra çözer ve bunlardan kökenli ürünleri kan dolaşımına bırakır. Erişkinlerde osteoklastlar herhangi bir zamanda kemik yüzeylerinin %1 inde aktif olarak bulunurlar. Tipik olarak küçük fakat konsantre kütleler halinde bulunurlar. Bu kütle, 3 haftada kemikte 0,2-1mm çapında ve çeşitli milimetre uzunluğunda tüneller yaratarak kemiği rezorbe edebilir. Lokal kemik rezorbsiyonu tamamlandıktan sonra osteoklastlar dejenerasyon yoluyla kaybolurlar. Hemen arkasından oluşturdukları tüneller osteoblastlar tarafından istila edilir ve remodelasyon döngüsünün kemik oluşması kısmı tekrar başlar (14, 59, 80). Bu dört ana kemik hücresi haricinde kemik dokusunda başka tip hücreler de vardır. Bu hücreler osteositlere benzer aktif olmayan osteoblastlardır. Yeni oluşmuş kemikte bulunmazlar. Bunun yerine kemik formasyonu duraksadığında kemiğin dış yüzeyine karşı düz bir hale gelirler. Ancak boşluktan yoksun bitişik bir bariyer oluşturmazlar, osteositler ve birbirleri arasında iletişim sağlarlar. Bu hücreler paratiroid hormon, ostrojen gibi hormonlara reseptör sağlamak için ortaya çıkarlar. Osteositlerle birlikte 7

17 bu hücreler, minerallerin kemiğe giriş çıkışında ve mekanik baskıyı algılamakta önemli rol oynar (14, 59, 80) KEMİK METABOLİZMASI Kemik vücüdun ana kalsiyum deposudur. Yenilenme kapasitesi, vücudun metabolik ihtiyaçlarını ve serum kalsiyum seviyesinin korunmasını sağlar (121, 124). Kemik yapısı ve kütlesi vücudun metabolik durumundan direkt olarak etkilenir. Uygun olmayan kalsiyum durumları veya belirgin hastalık durumlarında kemiğin yapısal bütünlüğü değişebilir. Vücuttaki östrojen hormonunun azalmasına yanıt olarak, kemik kütlesinde azalma başlayabilir ve kemik trabeküllerindeki arasındaki bağlantılar zayıflayabilir. Normalde bu bağlantılar kemiğin biyomekanik olarak rijit olması açısından çok önemlidir. Trabeküller arasındaki bağlantının zayıflaması kemikte kırılganlığın artmasına yol açabilir. Bu kemik greftlenmesi ve dental implantolojide önemli bir fenomendir. Çünkü August ve arkadaşlarının (10) yaptığı çalışmada gösterdikleri gibi; azalan östrojen seviyesi, belirgin implant başarısızlık riski artışını ortaya çıkarır. Albers-Schönberg hastalığında (Osteopetrozis) görüldüğü gibi kemik remodelasyonudaki bozulmuş denge, osteoklastların normal fonksiyonlarını yapmalarına engel olur. Osteoklastlar kemik matriksini rezorbe edemezler. Kemik morfogenetik proteinleri serbestlenemez, yeni kemik oluşmaz. Bu damardan ve hücrelerden yoksun kemik kırılgan ve çoğu kez enfekte hale gelir (14, 59, 108). Metabolik ve hormonal etkileşimler, kemik yapısının sağlanmasında çok önemli rol oynayabilir. En önemli rolleri, kemik morfogenetik protein yoluyla kemik rezorbsiyonu ve apozisyonu döngüsünün sağlanmasına 8

18 yardımcı olmaktır. Osteoblastlar kemik oluşturduğunda mineral matriks içersine kemik morfogenetik protein salgılarlar. Bu asitte çözünmeyen protein, osteoklastik rezorbsiyon sırasında serbestlenene kadar matriks içersinde kalır. Asitte çözünmemesinin sebebi; osteoklastların kemik matriksini çözen ph ı 1 olan asitinin kemik morfogenetik proteini etkilememesi için meydana gelen bir mekanizmadır. Bir defa kemik morfogenetik protein serbestlendiğinde, değişime uğramamış mezenşimal hücrelere tutunur. Tutunduğu yerde yüksek enerjili fosfat bağları ile aktive olan membran sinyal proteini oluşturur. Bu da gen dizisine etki ederek osteoblast değişimine ve yeni kemik yapımının stimülasyonuna yol açar. Mevcut çalışmalar, iyileşme alanlarına direkt olarak kemik morfogenetik proteinleri uygulayarak bunların kemik formasyonunu arttırmaya yönelik terapötik potansiyelleri ile ilgilenmektedirler (155, 170). Yaşla ve metabolik hastalık durumlarında, normal döngüde bir azalma olabilir. Bu da fonksiyonel kemiğin ortalama döngü süresinde bir artışa neden olur. Ortalama döngü süresindeki artış, kemiğin dayanıksız hale gelme riskini arttıran, uygun olmayan kemik iyileşmesine sebep olur, neticede implant osseointegrasyonunda başarısızlık ve implant kaybına sebep olur. Bu nedenle klinisyenler tedaviyi planlamadan önce bu uygun olmayan durumu değerlendirmelidirler. Çünkü bunun etkileri implant yerleştirme esnasında veya implantları yerleştirdikten bir süre geçtikten sonraya kadar ortaya çıkmayabilir (10). 9

19 1.3. KEMİĞİN YAPISI Kemiğin makro yapısı Kemik, trabeküler yapısına göre yoğun kortikal doku ve trabeküler kansellöz doku olmak üzere iki farklı türde kemikten oluşmuştur. Prensipte, gözeneklilik %0 dan %100 e kadar devam eden oranlarda değişiklik gösterebilir. Kemikte, kortikal ve kansellöz dokununun miktarı ve dağılımın çeşitlilik gösteriri. Kemiğin içersindeki mineralize olmayan boşluklar, kan damarları, sinir ve çeşitli hücreler içeren bir doku olan kemik iliği içerir. Bu dokunun ana fonksiyonu kanda bulunan temel hücreleri üretmektir. Ayrıca yüksek osteojenik potansiyele sahiptir (14, 59). Kortikal veya kompakt kemik, vücuttaki tüm kemiklerin %85 ini ihtiva eder. Bu doku, Haversian sistem olarak adlandırılan ana kan damarların etrafında düzenli kemik lamellerinin birleşmesinden oluşmuştur. Havers kanalları, kapiller ve sinirler içerirler. Birbirleri ile ve kemiğin dış yüzeyleri ile kısa, transvers Volkmann kanalları yolu ile bağlanırlar (14, 59). Trabeküler veya kansellöz kemik, tüm kemiğin %15 ini oluşturur. Gözenekleri birbirleri arasında bağlantılıdır ve kemik iliği içerir. Kemik matriksi, tabakaların (trabekül) çeşitli halde dizilmiş şeklinde görülür. Bazen ortogonal dizilirler, ancak çoğu zaman gelişi güzel sıralanırlar. Medullar boşluklar kemik iliği ile doludur. Eğer bu boşluklar kırmızı renkte ise kan hücreleri üretir, aktif durumda olduğunu veya mezenşimal hücreleri depo ettiğini gösterir. Ancak sarı renkte ise yaşlanmaya bağlı boşlukların yağla dolduğunun belirtisidir (14, 59). Eklemlerdeki yüzeyler hariç, kemiğin dış yüzeyi yumaşak doku ile sert doku arasında sınır oluşturan periosteum ile sarılmıştır. Bu bölge kemiğin 10

20 büyümesi ve şekillenmesini kontrol eden önemli metabolik, hücresel ve biyomekanik aktivitelerin olduğu yerdir. Periosteumda, özelleşmiş bağ dokusundan oluşmuş iki tabaka vardır. Dış fibröz tabaka, yoğun kollajen fibriller ve fibroblastlardan oluşmuştur, altında bulunan kambium tabakasına koruma sağlar. İçte bulunan hücresel kambium tabakası, direkt kemikle temas halindedir ve fonkisyonel osteoblastları ihtiva eder. Medullar boşluklar endosteum ile kaplıdır. Bu çok ince ve narin bir membran olup, tek tabaka osteoblast içerir. Endosteum mimari olarak periostun kambium tabakasına benzer. Çünkü osteoprogenitör hücreler, osteoblast ve osteoklastlar vardır (14, 59) Kemiğin mikro yapısı Mikroskobik seviyede örgü, karma, lameller ve yığın kemik olmak üzere 4 tip kemik vardır. Örgü kemik iyileşmede en önemli rolü oynar. İlk ve hızlı oluşan (ortalama 30-60µm/gün) kemiktir. Lameller mimari veya Haversian sistemi olmadan gelişi güzel gelişir. Bunun sonucu olarak çok yumuşak, çok az biyomekanikal kuvvete sahip, dayanıksız bir kemiktir. Diğer tarafta örgü kemik, lameller kemikten daha yüksek derecede mineralize olur. Buna sebep mekanik özellik olarak organizasyondaki eksikliği telafi etmeye yardımcı olabilir. İyileşme sırasında örgü kemik faz I kemiğe dönüşür. Tam olarak ve hızlıca rezorbe olarak daha olgun lameller kemiğe, faz II kemiğe dönüşür (14, 59). Karma kemik, örgü kemik ile lameller kemik arasında oluşan geçiş safhasındaki kemiği ifade eder ve lameller kemikle çevrilmiş örgü kemik gözlenir. Lameller kemik vücutta en verimli, olgun, yük taşıyan kemiktir ve 11

21 son derece güçlüdür. Bu tip kemik çok yavaş (0,6-1mm/gün) oluşur. Bu sebepten iyi düzenlenmiş kollajen protein ve mineralize yapıya sahiptir. Lameller kemikte çok sayıda düzgün sıralanmış tabaka vardır. Yığın kemik ligament ve eklemlerin etrafında en çok görülen kemiktir ve ligamentlerle aralarında bağlantılar vardır (14, 59) Kemiğin moleküler yapısı Moleküler düzeyde kemik, kollajen (en çok tip I), su, hidroksilapatit ve az miktarda proteoglikan ve kollajen olmayan proteinlerden meydana gelir. Matriks, liflerin üç boyutlu çok sayıda dizilmeleri ile oluşan çapraz bağlantılı kollajen matrikstir. Kollajen liflerin dizilişi mineralizasyonun şeklini belirler. Bu açıdan kemik, kendi biyomekanikal çevresine adapte olur ve sıkıştıran yüklerin oluştuğu yöne göre maksimum direnç sağlayacak şekilde kendini hazırlar. Kollajen, kemiğe gerilme direnci ve esneklik verir. Ayrıca sıkışmaya karşı direnç ve rijitite vermesi için mineral kristallerine enzim hazırlar (14, 59). Hücreler arası kemik içeriği düzenli yapıya sahiptir. Organik kısım %35 oranında bulunur ve bağ dokusundaki kollajen liflere benzer osteokollagenöz liflerden meydana gelmiştir. Bunlar birbirlerine ana olarak glukoaminoglikan içerikli yapıştırıcıya benzer madde ile birleşir (14, 59). İnorganik kısım, kemiğin ağırlığının %65 ini oluşturur. İnterfibrinöz bağlayıcı içersinde bulunur. Kemik içersindeki mineraller esasen hidroksilapatit kristalleri içerirler ki bunlar osteokollagenöz lifler boyunca yoğun artıklardan oluşmuştur. Ayrıca inorganik içerik, karbonat, florit ve bir takım proteinler içerir. Bu materyallerin bazıları vücut sıvı bileşimi tarafından yönetilir ve kemik mineralinin çözünebilirliği üzerine etkisi vardır (14, 59). 12

22 Kemik morfogenetik protein gibi diğer bileşenler kemiğin nasıl yıkılacağını ve nasıl tamir olacağını regüle eder. Kemik matriksi kalınlığı µm arasında değişen sıralı tabakalara sahiptir. Bu tabakalar ritmik ve uniform matriks yapımının sonucu oluşur (14, 59) KEMİKTE GELİŞİM VE BÜYÜME Kemik, oluşum yeri ve şekline göre intramembranöz ve endokondral olmak üzere iki farklı şekilde gelişir ve embriyonik hayatın erken dönemlerinde başlayıp 15 yaşlarına kadar devam eder. Her iki kemikleşme yöntemiyle oluşan kemiğin histolojik görüntüsü aynıdır (14, 59) İntramembranöz kemikleşme Kafatası, sternum, pelvis gibi yassı kemiklerde, yüz kemiklerinde, mandibulanın processus coronoideus ve simfiz dışındaki bölgelerinde görülür. Hücrelerin uzantıları ile temas halinde oldukları, vasküler yönden zengin mezenkimal dokudan gerçekleşir. Kemiğin oluşacağı yerde öncelikle fibröz bir membran oluşur ve burada mezankimal hücreler farklılaşarak osteoblastlara dönüşürler. Bu dönüşümde BMP (bone morphogentic protein) ailesinin üyelerinden olan TGF-β (transforming growth factor) adı verilen büyüme faktörünün etkili olduğu kabul edilmektedir. Osteoblastlar daha sonra kalsifiye olacak osteoid dokuyu oluştururlar. Küçük adacıklar şeklinde başlayan kalsifikasyon odakları zamanla birleşerek trabekülleri yani olgunlaşmasını tamamlamamış olan primer kemiği veya örgü kemiği oluştururlar. Böylece ağsı trabeküler yapı sağlanır. Periferde yeni trabeküller oluştukça kemiğin boyutları artar. İleride kompakt kemiği oluşturacak olan 13

23 kısımlarda trabeküller kalınlaşmaya devam eder ve örgü kemik kompakt kemikle yer değiştirir. Kalınlaşan trabeküllerin aralarında kalan vasküler yapılar da Volkmann kanallarını oluşturur. Kalsifiye olmadan kalan mezenkimal dokular, gelişen kemiğin periosteumunu ve endosteumunu oluştururlar. Primer kemik büyümesini ve olgunlaşmasını tamamladıktan sonra yassı kemiklerin kompakt kemiğe dönüşen iç ve dış yüzleri arasında trabeküler kemik bulunur (14, 50, 59, 80) Endokondral kemikleşme Endokondral kemikleşme iskeletin büyük kısmını oluşturan uzun ve kısa kemiklerle, vertebralarda görülür. Uzun kemiklerin gövdesini oluşturan kısmına diyafiz, eklem uçlarına da epifiz adı verilir. Kemiğin oluşacağı yerde mezenkimal hücreler farklılaşarak, hiyalin kıkırdaktan kemiğin kaba bir modelini oluştururlar. Oluşan kıkırdak yapı perikondriyum adı verilen bağ dokusu ile çevrelenir. Bu modelde hem apozisyonla büyüme hem de interstisiyel büyüme görülür. Kıkırdak modelin dış yüzeyine yeni kıkırdak ilavesi şeklindeki apozisyonel büyüme, daha çok kalınlığın artmasından sorumludur. Kıkırdak modelin içindeki hücrelerin bölünmesiyle gerçekleşen interstisyel büyüme ise daha çok ekstremitelere doğru gerçekleşir ve dolayısıyla uzunluğun artmasından sorumludur (14, 50, 59, 80). Kemiğin iç kısmını oluşturacak olan kıkırdak modelin ortasındaki kondrositler hipertrofiye olmaya başlayarak ölürler. Bunun sonucunda, kıkırdak doku merkezden başlayarak kemiğin her iki ucuna doğru kalsifiye olmaya başlar. Dış yüzeyde perikondriyal hücrelerin osteoblastlara farklılaşması ile kemikleşme başlar. Aynı zamanda kapiller damarlar 14

24 hipertrofiye olduktan sonra dejenere olan kondrositlerin arasına doğru prolifere olarak, kıkırdak modelin merkezindeki kalsifiye alana kadar ilerlerler. Yüzeyden içeri doğru ilerleyen osteoblastlar da kısa bir süre sonra kalsifiye olacak olan osteoid dokuyu oluştururlar (14, 50, 59). Endokondral kemikleşme sürecinde, mezankimal hücrelerin osteositlere değil de kondrositlere farklılaşmasında, BMP lerin ve lokal olarak sentez edilen anjiojenik veya anti-anjiojenik faktörlerin konsantrasyonlarının etkili olduğu ileri sürülmektedir (80). Fötal hayatın 3 üncü ayında yukarıda bahsedilen kıkırdak modelin uçlarında kemikleşme merkezleri oluşur ki, bunlar yeni oluşmuş olan kemik şaftından epifiz kıkırdağı ile ayrılırlar. Epifizler interstisyel yolla büyümeye devam ederken, epifizle diyafiz arasındaki kıkırdak giderek incelir. Kemikleşme tamamlandığında büyüme ancak apozisyon yoluyla olur. Remodelasyon devamlı bir süreç olup depozisyon ile rezorbsiyon arasındaki denge kemiğin değişik bölgelerinde farklılık gösterebilir. Bu sayede o kemiğin karakteristik şekli ortaya çıkar. Bir kemiğin büyümesi sona erdiğinde birbirinden ayrı olan üç kemikleşme merkezi birleşerek epifizler kaybolur (14, 50, 59). Endokondral ve intramembranöz yolla oluşan kemiklerin biyokimyasal, morfolojik veya fonksiyonel yönden farklı olduğu yönünde hiç bir bulgu yoktur. Erişkinlerde, kemik iyileşmesi sırasında görülen olaylar, embriyonel hayatta izlenen endokondral ve/veya intramembranöz yolla kemikleşme aşamalarına uymak zorunda değildir (50, 59, 80). 15

25 1.5. KEMİK MODELASYONU VE REMODELASYONU Kemikte sürekli osteoblastların yaptığı apozisyon ve osteoklastların yaptığı rezorbsiyon görülür. Apozisyon ve rezorbisyon remodelasyon olarak adlandırılmasına rağmen kemik remodelasyonu ve kemik modelasyonu osseöz iyileşmede birbirlerinden farklı süreçlerdir. Kemik modelasyonu, kemiklerin uzunluk olarak büyümesi tamamlandıktan sonra, tipik olarak kemiğin şekillenmesidir. Bu bağımsız ve osteoblastlar ile osteoklastların birbirleri ile ilişkili olmadığı bir süreçtir. Bu şekilde kemiğin bazı bölgeleri rezorbe olur, farklı bir bölgede birikim olur. Kemik modelasyonu mekanik faktörler ile de yönlendirilebilinir. Örneğin ortodontik hareketlerde kuvvet uygulanan diş yüzeyindeki kemikte rezorbsiyon, dişin diğer yüzündeki kemikte apozisyon oluşur. Böylece diş etrafındaki kemik ile beraber hareket eder. Kemik modelasyonu kemiğin hem şeklini, hem de boyutunu değiştirebilir (97). Kemik remodelasyonu, bu iki tip hücrenin birbiriyle ilişkili ve ardışık hareketleri sonucu oluşur. Bu işlem döngüsü, genellikle mevcut durumu ve kemiğin yapısını veya boyutunu değiştirmeden olur. Kemik remodelasyonunda kemiğin bir kısmı rezorbe edilir ve yerine yeni kemik dokusu yapılır (97). Kemik modelasyonundan farklı olarak, kemik remodelasyonu ömür boyu devam eder. Kemik remodelasyonundaki hücrelerin aşamalı aktivasyonunun düzenlenmesi lokal olarak yapılır. Bu olay, otokrin veya parakrin faktörler gibi otoregülatör mekanizmalar yoluyla olur (124). Kemik modelasyonu yara iyileşmesi sırasında da meydana gelmektedir. Kemik remodelasyonundan farklı olarak rezorbsiyon olması 16

26 gerekmez. Rezorbsiyon yapan hücrelerin ve kemik oluşturan hücrelerin aktivasyonu aynı kemiğin farklı yüzeylerinde meydana gelebilir. Ayrıca kemik modelasyonu, kemik iyileşmesi, greftleme ve osseointegrasyon ile birlikte büyüme faktörleri tarafından yönlendirilir (124). Modelasyon veya remodelasyon olsun, kemik üzerine gelen yükü karşılamak için birikim gösterir. Örneğin sporcuların, spor yapmayan yaşıtlarına göre kemikleri daha ağırdır. Benzer şekilde bir ayağı alçıya alınmış diğer ayağını kullanan hastalarda da kullanılmayan ayakta incelme görülebilir (124). Devamlı fiziksel baskı osteoblastik aktiviteyi ve kemiğin kalsifikasyonunu stimüle eder. Bazı koşullarda kemiğe gelen baskı kemiğin şeklini belli eder. Bunun sebebi; kemiğin baskı gelen yüzeyinde negatif elektriksel potansiyel ve kemiğin herhangi bir yüzeyinde de pozitif elektriksel yük oluşur. Kemik içersinde elektrik akımı oluşur ve akımın negatif ucunda osteoblastik aktiviteye neden olur. Bu da baskı gören tarafta kemik birikiminin artmasını açıklayabilir. Bu teori, osseointegrasyon ve kemik oluşumunun elektriksel stimülasyon yoluyla oluşturmaya yönelik basit araştırmaların ortaya çıkardığı sonuçlardır (72, 134, 135). 2. ALVEOLER KEMİK: Alveoler kemik, dişleri desteklemekte anahtar rol oynar. Çiğneme esnasında alveol kemiğin mekanik stimülasyonu kemik ve dişlerin sağlığı için önemlidir. Alveoler kemik mekanik kuvvetlere günde dakika kadar maruz kalır. Dişlerin kaybı geri dönüşümsüz alveoler kemik rezorbsiyonuna neden olur. Dişeti hastalıkları sonucu dişlerin kaybına sebep olan osteolizis 17

27 gelişebilir. Alveoler kemik dişlere destek sağlamasının yanısıra dental restorasyonların yapımına da izin verir. Ancak dental restorasyonların fonksiyonel ve kozmetik sonuçları kemiğin kalitesine ve miktarına bağlı olarak değişebilmektedir (51). Desmodontal fibriller alveolün iç duvarına yapışıktırlar. Peridontal hastalıklar desmodontal fibrilleri ayırarak alveoler kemik rezorbsiyonuna sebep olurlar. Bu bakteriyel hastalık başlangıçta semptomsuzdur. Ancak progresif özelliğe sahiptir. Neticede kret yüksekliğinde azalmaya ve diş kayıplarına sebep olur (51). Diş çekimi sonrası sırasıyla aşağıdaki olaylar gerçekleşir: Sıkı fibrin ağı içeren kan pıhtısı alveolü doldurur. Polimorf nüveli hücreler ve fibroblastlar pıhtıyı istila ederler. 2-3 gün sonra granülasyon dokusu gelişmeye başlar. 4. gün alveolün kenarlarından epitel dokusu büyümeye başlar. Osteoklastlar alveol kemiğini rezorbe ederler. 7. gün birkaç osteoid alan içeren bağ dokusu gelişir. 20. gün sonunda reepitelizasyon tamamlanır ve mineralizasyon başlar. Daha sonra remodele olacak örgü kemik üretilmeye başlanır. Diş çekiminden 40 gün sonra kret, yüksekliğinin 3 te 1 ini kaybeder (51). Diş çekimini takiben 3 boyutlu kemik rezorbsiyonu oluşur. Rezorbsiyon, ömür boyu, geri dönüşümsüz, kronik ve kümülatiftir. İlk yıl en hızlı şekilde, özellikle ilk üç ay artan hızda görülür. Lokal ve sistemik faktörler tüm rezorbsiyon sürecini etkileyebilir. Ancak rezorbsiyon olayında alveoler kemiğin yapısı önemlidir. Alveoler kemiğin uygun kalitede ve miktarda olduğu 18

28 hastalarda diş çekimi sonrası kemik rezorbsiyonunun olumsuz sonuçları daha az belirgindir (51, 131). Yükseklik kaybı genellikle maksillada mandibulaya göre 4 kat daha azdır. Bunun sebebi olarak mandibulada maksillaya göre daha küçük bir yüzeye yük binmektedir (131). Rutin diş çekimleri sonrası çekim boşlukları belirgin bir sorun olmadan iyileşebildiği gibi kemiğin doğal iyileşme sürecinde soket içersinde bir defekt de oluşabilir ve krette boyut kaybı oluşabilir. Rezorbsiyon genellikle, estetik bölgede ve çekim öncesi alveoler kemiğin miktar olarak minimal olduğu durumlarda sorun yaratır. Anterior maksiller alan kısmi olarak risk taşır. Kemik tabakaları diş çekimi sırasında dönüşümsüz olarak travma görebilirler. Posterior bölgede alveoler kemik daha kalın duvara sahiptir ve rezorbsiyondan daha az etkilenir. Dikkat edilmesi gereken nokta çekim soketlerinin ne kadar hızlı iyileştiği ve bu süreç boyunca ne kadar bağ dokusunun sokete invaze olduğudur. Alveoler kretin büzülmesi sadece dişin kaybı ile ilişkili değildir. Aynı zamanda alveoler defektin doğal iyileşme sürecinden de etkilenir. Pıhtı retraksiyonu ve bağ dokusu rejenerasyonu uygun kemik oluşumunu engeller ki bu da soketin çökmesi ve kemik konturlarının kaybolmasına ve kötü estetiğe sebep olur (16, 69) Alveoler Kemiğin Sınıflandırılması Kemik miktarı açısından alveoler kemiğin sınıflandırılması Alveoler kemikte atrofi sonucu oluşan rezidüel kretlerin sınıflandırılması için birçok çalışma yapılmıştır (32, 48, 89, 99). Cawood ve Howell yaptıkları çalışmaların sonucunda bugün de sıklıkla kullanılan çene 19

29 kemiklerinde diş çekimi sonrası oluşan rezorbsiyona göre kretleri klasifiye etmişlerdir (32, 33). Bu klasifikasyona göre 6 grup kret vardır: Sınıf I: Dişli kret Sınıf II: Diş çekiminden sonra iyileşmesi yeni tamamlanmış kret Sınıf III: Uygun yükseklik ve genişlikte, tepesi yuvarlak formda kret Sınıf IV: Uygun yükseklikte, yetersiz genişlikteki bıçak sırtı formda kret Sınıf V: Yetersiz yükseklik ve genişliğe sahip, düz kret formu Sınıf VI: Çeşitli derecelerde bazal kemik kaybının gözlendiği, basık kret formu ( Resim 1) Resim 1. Cawood ve Howell'ın rezidüel kret sınıflaması 20

30 İmplant cerrahisi öncesi, kemik miktarının belirlenmesinde klinik muayene ile düzgün olmayan rezorbsiyonların ve mukoza kalınlığının saptanması mümkün olmadığı gibi, periapikal ve panoramik radyografiler de aksiyel kesitleri görüntüleyemedikleri için yetersiz kalmaktadır. Bu nedenlerle operasyon öncesi bilgisayarlı tomografi görüntülerinden ve kemik kumpası ile yapılan kret haritalama yönteminden yararlanılır (8, 73, 166). Konvansiyonel ve bilgisayarlı tomografilerin özellikle kesitleri görüntülemede belirgin avantajları vardır. Ancak görüntü elde etmek için gerekli zamanın uzunluğu, baş-boyun bölgesindeki kümülatif radyasyon dozu ve metalik restorasyonlar veya hastanın hareketi nedeniyle oluşan bozuk görüntü bu tekniğin kullanılması sırasında karşılaşılan sorunlardır (73, 99). Kret genişliğinin ölçülmesi kret haritalama yöntemiyle de yapabilir. Bu teknikte; lokal anestezi uygulamasını takiben bu işlem için özel dizayn edilmiş kumpas kullanılarak bukkal ve lingual mukozayı geçerek kemik kalınlığı ölçülür. İmplant yerleştirmek için mukoperiosteal lambo kaldırılmadan önce bu teknik kullanılarak ölçümler yapılabilir. Bu tekniğin uygun implant bölgelerinin belirlenmesinde kullanışlı ve güvenilir olduğunu belirten çalışmalar vardır (8, 153, 166). Kret haritalama yöntemi kullanılarak yapılan ölçümlerin basit, işlem süresinin kısa ve maliyetinin az olması bu tekniğin avantajlarıdır. Ancak tip 4 gibi kansellöz kemik içeren bölgelerde kumpasın uçlarının kemiğin içersine girme ihtimali, travma nedeniyle aşırı kalınlaşmış mukozanın bulunması ve posterior bölgelerde ölçüm yapmanın zorluğu ölçümlerde hataya neden 21

31 olabilmektedir. Yine de diğer radyolojik yöntemlerle kıyaslandığında bu teknik kret genişliğinin ölçülmesi daha pratik ve hastaya maliyeti azdır (8, 153, 166) Kemik kalitesi açısından alveoler kemiğin sınıflandırılması Radyolojik veriler ve implant yuvalarının hazırlanması sırasında karşılaşılan dirence göre Lekholm ve Zarb, çene kemiklerini kemik kalitesi yönünden klasifiye etmişler, kortikal ve kansellöz kemik miktarına göre alveoler kemikleri 4 sınıfa ayırmışlardır (78): Tip I kemik: Kalın kompakt kemik ve az miktarda spongioz kemikten oluşur. Atrofiye olmuş, dişsiz alt çene ön bölgede görülür. Tip II kemik: Kalın kompakt kemik ve kalın spongioz kemikten oluşur. Alt çene ön ve arka dişler bölgesi ile üst çene palatinal bölgede görülür. Tip III kemik: İnce kompakt kemik ve dar spongioz kemikten oluşur. Üst çene ön ve arka dişler bölgesinde görülür. Tip IV kemik: İnce kompakt kemik ve çok boşluklu spongioz kemikten oluşur. Üst çene arka dişler bölgesinde görülür (Resim 2). 22

32 Resim 2. Lekholm ve Zarb ın alveoler kemik kalitesi sınıflaması Tip IV kemik yapısı implant tedavisinde önemli dezavantaj oluştururken, uygun kemik yapısı ve primer stabilitenin çok iyi sağlandığı olgularda immediyat implantasyon, immediyat yükleme gibi tedavi seçeneklerinin geliştirilmesine neden olmuştur. Alveoler kemiğin kalitesinin belirlenmesinde operasyon öncesi bilgisayarlı tomografi yönteminden ve operasyon esnasında subjektif olarak kemiğin gösterdiği dirençten yararlanılır (52, 73). Dental tomografik görüntüleme cihazlarındaki yazılım yardımıyla implant yerleştirilmesi planlanan bölgedeki kemik yoğunluğu belirlenebilir. Ancak tomografik görüntüleme sırasında oluşan artefaktlar ve kansellöz kemik içersindeki yağ ve kemik iliği miktarı yapılan ölçümde hataya yol açabilir (73, 99, 144). İmplant yuvası hazırlanması sırasında karşılaşılan direnç subjektif bir veri olmasına rağmen kemik yoğunluğu hakkında bilgi vermektedir. Bu yoğunluk, tork kontrollü implant motorlarının kullanımıyla daha objektif bir veri durumuna gelebilmektedir. Friberg ve arkadaşları, implant yerleştirilmesi 23

33 sırasında karşılaşılan dirence göre kemiği düşük yoğunlukta (30Ncm den az), orta yoğunlukta (30-40Ncm arasında) ve yüksek yoğunlukta (40Ncm den büyük) olmak üzere üç gruba ayırmışlardır. Lekholm ve Zarb ın klasifikasyonuna göre düşük yoğunluk Tip IV kemiğe, orta yoğunluk Tip II-III kemiğe ve yüksek yoğunluk Tip I kemiğe karşılık gelmektedir (52). 3. REZİDÜEL KRETLERDEKİ REZORBSİYON Diş çekimi sonrası, alveol soketini; ilerde sırasıyla pıhtılaşıp organize olarak yeni kemikle yer değiştirecek olan kan doldurur. Cerrahi olarak yerine uygun yerleştirilsin ya da yerleştirilmesin mukoperiost, boş kalan alveoler kemiği kaplar ve alveolü iyileştirir. Ancak süreç burada tamamlanmaz. Kemiğin şekillenmesi mukoperiost altında devam etmektedir. Bu şekillenme sürecinde rezidüel kemikte rezorbsiyon gözlenir. Rezorbsiyon oranında geniş bir değişkenlik bulunmaktadır. Bazı kişilerde yıllar boyunca hiç ya da çok az rezorbsiyon gelişmesine rağmen bazılarında da çok hızlı bir rezorbsiyon gelişmektedir (32, 33). Bu süreci daha iyi anlayabilmek için, rezorbsiyonun major kriterlerini irdelemek gerekir Rezidüel Kretlerdeki Rezorbsiyon Patolojisi Makroskobik patoloji Kret rezorbsiyonunda temel yapısal değişim mukoperiostun altındaki kemiğin boyutundaki azalmadır. Bazı durumlarda, bu kemik kaybının olduğu bölgelerde mukoperiost olması gerekenden daha kalın görülebilir. Ancak mukoperiost kalın bulunmadığı ileri kemik kaybı görülen bölgelerde vardır. (32, 33). 24

34 Çene kemikleri rezidüel kret bakımından geniş çapta şekil ve boyut çeşitliliği göstermektedir. En yaygın rezidüel kret biçimlerini tanımlamak için Cawood ve Howell 6 tip rezidüel kret şekli tanımlanmıştır. Bu bir hastadaki rezorbsiyonun farklı seviyelerini ayırt etmede hem klinik hem de araştırma amaçlı olarak oldukça kullanışlı bir yöntemdir (32). Kurutulmuş örneklerde görülen bir diğer makroskopik bulgu ise hangi seviyede rezidüel kret olursa olsun, mandibula ve maksillanın dış kortikal yüzeyleri düzenli olarak pürüzsüz olmasına rağmen rezidüel kretin tepe bölgelerinin daha gözenekli ve kusurlu olarak daha farklı bir görünüşte olmasıdır. Tip 5 ve Tip 6 gibi ciddi rezorbe kemiklerde kretin tepe kısmında medullar kemiğin makroskopik gözenekliliği izlenmektedir (33). Makroskobik olarak bu yerel patolojik süreç aşırı miktarda kemik kaybına neden olabilmektedir. Mandibula gövdesinin tam kaybı gibi bir durum bildirilmemesine rağmen rezorbsiyonun residüel kretle sonlanmayıp; bazen mandibulanın alt sınırında ince kortikal bir tabaka ya da maksillada hiç alveoler çıkıntı bırakmayacak şekilde dişlerin apekslerinin olduğu kısma kadar ilerleyebildiği açıktır. Kalan diş etrafındaki kemik miktarı ile bitişiğindeki kret arasındaki farklılık meydan gelen ciddi kemik kaybını göstermektedir (33). Klinik muayene ile görsel olarak rezidüel kret şekli hakkında karar verilebilmektedir. Bununla birlikte bıçak sırtı şeklinde olan kretler bazen artmış ya da enflamasyonlu yumuşak dokularca maskelenebilmektedir. Rezidüel kret üzerinde yer alan yumuşak dokular normal yada yangılı, ödemli, ülsere, girintili çıkıntılı olmak üzere değişik klinik görünümde olabilir (33). 25

35 Mikroskobik patoloji Mikroskobik çalışmalar rezidüel kretlerin dış yüzeyindeki osteoklastik aktivite ile ilgili kanıtları ortaya koymuştur. Howship lakünlerinin kenarlarında bazen osteoklastlar görülebilir. Dış yüzey sıklıkla inaktiftir ve kemiği rezorbe eden hücreler içermemektedir. Fakat bununla birlikte, rezidüel kret dış yüzeyinde yeni kemik oluşumu hakkında bir ifade bildirilmemektedir. Bu durum; dişsiz vakalarda rezidüel kretin boyutça spontan büyümesinin radyolojik ya da klinik çalışmalarda bildirilmemesiyle tutarlıdır (131) Rezorbsiyonun Patofizyolojisi Rezorbsiyon, neden olan faktörler ortadan kaldırıldığında geri döndürülemeyen kemiğin lokalize kaybıdır. Hayat boyu devam eden rezorpsiyon ve apozisyon süreçleri içinde sürekli olarak remodelasyon oluşumu kemiğin normal fonksiyonlarından biridir. Kemiğin iç kısmında fizyolojik olarak remodelasyon devam ederken, dış kısmında da patolojik osteoklastik aktivitenin varlığı bu kadar çok kemik kaybının olmasından sorumlu tutulmaktadır. (33, 44) Kretin tepe kısmının üzerinde sıklıkla yoğun kortikal bir tabaka bulunmaktadır. Bu durum rezidüel kretin iç kısmında yeni oluşan kemiğin, osteoklastik aktivite ile uzaklaştırılmasından önce olgunlaşmasından kaynaklanmaktadır(32, 33, 44). Uzun kemiklerin büyümesi sırasında, dıştaki kortikal kemik dokusunun osteoklastik aktiviteyle uzaklaştırılıp, içeriden endosteal kemik formasyonuyla 26

36 oluşturulmuş yeni kortikal kemikle aynı zamanda yer değiştirmesiyle remodelasyonun üç boyutta olmaktadır (97). Yapısal olarak, endosteal kemik konfigürasyonu, içinde endosteal kemik büyümesi potansiyelinin bulunduğu kemiksi yüzeylere bağlıdır. Böylece, eğer kemik büyümesi trabeküler bölgedeyse veya düz kortikal kemik dokunun endosteal tarafında düz, kesintisiz, dairesel bir lamel içeren bir alandaysa, endosteal kemik sarmalanmış bir halka görünümüyle karakterizedir. Eğer endosteal kemik gelişimi, dıştaki osteoklastik aktiviteye ayak uyduramazsa, bu durum kortikal tabaka kaybı sonucu meduller tabakanın kemiğin dış yüzeyine açılmasıyla sonlanabilir (97, 122). Bazı araştırmacılar, diş kayıplarının alveoler kemiğin varoluş nedenini ortadan kaldırdığı şeklinde bir önerme yaparak bu durum sonrası gelişen rezorbsiyonun fizyolojik bir süreç olarak kabul etmektedirler. Ancak rezorbsiyon sonucunda kret tepesinde hiç kortikal kemiğin durumlarda rezorbsiyon patolojik bir süreç olarak değerlendirilmektedir (51, 89, 121) Rezorbsiyonun Patogenezi Diş çekiminin ardından kalan sivri kenarlar osteoklastik rezorpsiyonla yuvarlatılmaktadır. Rezorbsiyon lingual ve labial taraflardan devam ederken kret tepesi neredeyse bıçak sırtını andıracak şekilde oldukça daralmaktadır. Süreç devam ederken bıçak sırtı kısalmakta ve hatta kaybolmakta ve geride alçak, iyi yuvarlatılmış ya da yassı kret bırakmaktadır. Sonuç olarak bu daha da rezorbe olursa geride basık kret kalmaktadır (32, 33). Rezorbsiyon genellikle uzun bir dönemde, bir dereceden diğer bir dereceye hissedilmeden geçilen oldukça yavaş gelişen bir süreçtir. Otonom 27

37 olarak tekrar büyüme bildirilmemiştir. Kemik kaybındaki yıllık artışlar kümülatif bir etkiyle her yıl daha az rezidüel kret bırakmaktadır (32, 33) Rezorbsiyonun Etyolojisi Rezorbsiyonun anatomik, metabolik ve mekanik nedenlerin kombinasyonu sonucu ortaya çıkan multi-faktoriyel, biyomekanik bir durum olduğu kabul edilmektedir. Bu faktörlerin kişiden kişiye değişmesi, sonsuz değişken yollarla birçok ko-faktörün eklenmesi rezorbsiyonun kişiler arasında bu kadar farklı şekilde ortaya çıkmasını açıklamaktadır (32, 33) Anatomik faktörler Rezorbsiyonun kretlerdeki kemik miktarı ve kalitesiyle doğru orantılı olarak değiştiği kabul edilebilir. Rezidüel kretin mevcut durumu, daha önce ne olduğunu saptamak için, değerlendirmeye çalışılır; eğer bir kret yüksek, iyi yuvarlatılmış halde birkaç yıldır bulunuyorsa böyle bulunmaya devam edebilir. Eğer kret, tip 2 den tip 4 e 2 yıldan az bir dönemde geldiyse bu kret hızla rezorbe olmaya devam edebilir. Eğer az basık bir kret bu şekilde yıllardır bulunuyorsa ileri dönemde rezorbsiyon da düşük oranlı olacağı varsayılır (32, 33) Metabolik faktörler Kret rezorbsiyonu, sistemik ya da lokal kemik rezorpsiyonunu etkileyen faktörlerle doğrudan, kemik formasyonunu etkileyen faktörlerden ters yönde etkilenerek çeşitlilik gösterir (53, 87). 28

38 Belli bölgesel kemik rezorbsiyonu faktörleri çok önemli olabilir. Periodontal hastalıkla ilişkisi nedeniyle çalışılan bazı lokal biyokimyasal faktörler rezorbsiyonun gelişiminde önemli bir rol oynayabilir. Mikrobiyal dental plaklardaki endotoksinler, osteoklast aktive edici faktör (OAF), prostoglandinler, human gingival bone resorption factor bu biyokimyasal faktörler arasında sayılabilir. Kemik rezorpsiyonunda kofaktör olarak gösterilen heparin, rezidüel kretin kemik sınırına yakın kenarlarından alınan mikroskopik kesitlerde görülen mast hücreleriyle ilişkilidir. Diğer olası bölgesel kemik rezorpsiyonu faktörleri özellikle protezlerinin altında oluşan; artmış ya da azalmış vaskulariteye ve oksijen sıkıntısına neden olabilen travmayla ilişkilidir (31, 162). Bölgesel kemik rezorpsiyonu faktörleri ne olursa olsun, bu faktörler normal kemik rezorpsiyonu ve kemik formasyonunda dengeyi sağlayan sistemik faktörlerin oluşturduğu çevreyle birlikte değerlendirilmelidir. (32, 33) Mekanik faktörler Kemik remodelasyonu kuvvet faktörlerinden etkilenmektedir. Fizyolojik kuvvetlere maruz kalan kemik yapısal olarak korunurken, fizyolojik kuvvetlerle karşılaşmayan kemik atrofik olmaya eğilimlidir. Diş çekimi istenmeyen bir durum olmasına rağmen bazı belli patolojik şartlarda bir tedavi yöntemidir. Çiğnemeyle oluşan kuvvetler alveoler kemiğe periodontal ligamanlarca düzenli biçimde iletilmektedir. Eğer diş kaybı söz konusu ise rezidüel kret tamamen farklı türden kuvvetlere maruz kalacaktır. Kret rezorbsiyonunu kullanmama atrofisi olarak ya da protezlerle iletilen kuvvetler sonucu gelişen bir kemik rezorbsiyonu olarak kabul edilebilir. Fakat burada, 29

39 protez kullanılsın ya da kullanmasın bazı kişilerde çok az ya da hiç, bazılarında ise ciddi rezorbsiyon görülebilmektedir (31, 44, 51). Kuvvet göz önüne alındığında, sadece kuvvet miktarıyla değil ayrıca kuvvetin sıklığı, kuvvetin süresi, kuvvetin yönü, kuvvetin dağıldığı yüzey (birim alandaki kuvvet), alttaki dokunun durumu rezorbsiyonda kofaktör olarak etki eder (31, 44, 51). Kretin, üzerine gelen kuvvet miktarını azaltma etkisi veya enerji absorbsiyonu ile kret rezorbsiyonunu ters olarak etkilenmektedir. Azaltma etkisi viskoelastik bir materyal olarak nitelendirilen mukoperiostun içinde yer almaktadır. Altta yatan mukoperiostun viskoelastik özellikleri kişiden kişiye ve maksilladan mandibulaya göre değiştiğinden, bunun enerjiyi absorbe etme özelliği kret rezorbsiyonu oranını etkileyebilmektedir (31, 112). Ayrıca kemiğin kendi sönümleme etkisi de göz önünde bulundurulmalıdır. Frost, Büyük sıkıştırma yüküne maruz kalan (örnek olarak bir vertebra ) ve bükülme işine maruz kalmayan kemikler yüksek oranda, enerjiyi absorbe edip dağıtabilme özelliğine sahip sünger kemikten oluşmuştur. şeklinde bildirmiştir (53). Maksiller rezidüel kretinin sıklıkla daha geniş, daha yassı ve mandibular karşılığına göre daha süngerimsi olması gerçeği dikkati çekmekte ve bu iki çene arasında sıklıkla gözlenen kret rezorbsiyonu farklılıklarının nedeni olabilmektedir (31). Frost, tek bir vertebrada görüldüğü gibi, kemiklerde trabeküllerin, sıkıştırma sonucu oluşan deformasyon yönüne dik bir şekilde, en fazla direnci sağlayacak biçimde bulunduğuna dikkat çekmiştir. Bu trabeküller ne kadar güçlüyse direnç de o kadar fazladır (53). 30

40 Bu faktörlerden biri veya birkaçının kret rezorbsiyon oranıyla ilgili uyumlu ilişkisini kurmak amacıyla birçok klinik çalışma olmuştur. İstisna olmaksızın tüm çalışmalarda aynı sonuçlara ulaşılmıştır: tek bir faktör açısından, bazı kişilerde kret rezorbsiyonu oluşurken diğer grupta oluşmamaktadır. Tüm faktörler diğerinin üstüne gelerek geniş bir çeşitlilik göstermektedir. Burada sunulan, rezorbsiyona neden olacak faktörlerin sonsuz kombinasyon çeşitliliğiyle o kişide bulunabileceği, rezorbsiyonun multi-faktoriyel bir sonuç olduğu hipotezi nedeniyle bu durumla karşılaşıldığıdır. (33, 121). Anatomik, metabolik ve mekanik olmak üzere bulunan bu 3 majör kofaktörle birlikte diş çekimi sonrasında geçen zaman da önemlidir (51). Operasyon sonrasında zayıflamış bölgedeki sikatrisiyel mukoperiostun rezidüel krete muhtemel olarak devamlı yüklenmesi, cerrahi travmanın etkisi, gerginliği farklı dokuların birbirine yakın bırakılması sonucu oluşan gerilim rezorbsiyonun diğer etyolojik faktörleri arasında sayılabilir (51). Rezidüel kret rezorbsiyonuna etki eden faktörleri, lokal ve sistemik faktörler olarak da sınıflayabiliriz. Lokal faktörler: Diş çekimi sonrası oluşan durumlar ( rezidüel kretin şekli, miktarı, kalitesi ve kassal bağlantılar vb.) Dişsizlik Dişsiz krete protez tarafından uygulanan ısırma kuvvetleri Sistemik faktörler: Hastanın yaşı 31

41 Cinsiyeti Kalsiyum eksikliği Kalsiyum ve potasyum metabolizması hastalıkları Sistemik osteoporöz Hormon dengesizliği Bütün bu faktörler maksillanın ve mandibulanın dişsiz bölgelerinde rezorptif değişikliklere sebep olurlar (44). Rezidüel kret rezorbsiyonu dişin ve kemik formasyonundan sorumlu periodontal membranın kaybı ile başlar. Periodontal membranın kaybı, alveoler krette metabolizmanın azalmasına ve alveoler kret rezorbsiyonundan sorumlu stimüle edici faktör, prostoglandinler ve dental plak endotoksinleri tarafından yapılan biyokimyasal rezorbsiyona neden olur (44). Rezorbsiyon ilk olarak mandibulanın alveoler kısmında başlar ve mandibulanın diğer kısımları değişmeden kalır. Rezorbsiyon, menapoz sonrası dönem veya osteoporöz gibi faktörler mandibulanın bazal kısmını değiştirmez. Bunun ana sebebi çiğneme kaslarının fonksiyonu olabilir (67). Diş çekimi sonrası rezorptif değişiklikler geride kalan dişlerin sayısına ve dağılımına göre değişiklik gösterir. Alt ön dişlerin geride kaldığı durumlarda mandibulanın distal kısmında çiğneme kuvvetleri çok fazla oluşmaz. Tam tersi olarak ön dişler çekildiğinde, mandibulanın distal kısmı fazla kullanılır. Ön bölgede rezorbsiyon daha fazladır. Bunun ana sebebi, kasların yapıştığı bölgelerdeki kas aktivitesinin kemik yoğunluğuna olan etkisidir (44). 32

42 Diş çekimi sonrası alveoler kemikteki rezorbsiyon süreci kemiğin her yerinde aynı yoğunlukta olmaz. Alveoler kemiğin labial ve bukkal kısımlarında rezorbsiyon daha hızlıdır (33, 44). Foramen mentale ve 2. molar diş arasında kalan bölgede kemik yoğunluğu frontal ve daha posterior kısımlara göre daha azdır. Kemik yoğunluğu ramus mandibula, linea obliqua eksterna ve linea mylohyoidea bölgelerinde biyomekanik nedenle daha yoğundur. Çiğneme kaslarının uyguladığı kuvvetlerin altında kalan kemik yapıları daha az rezorbsiyona uğrar (33, 44). Rezorbsiyon, kemik modelasyonunun bir sonucudur ve miktarındaki kişisel değişikler dişsiz kalma süresiyle de ilgilidir. Dişsiz kalma periyodu, özellikle mandibulada alveoler kret rezorbsiyonu ile ilişkildir. Dişsiz çenelerde, protez kullanım süreci boyunca alveoler kemik kaybı sürekli görülür. Uzun süre dişsiz olan hastalarda mandibular kemikte daha fazla kayıp olur. Tüm gün boyunca sürekli protezlerini kullanan hastalarda rezorptif değişiklikler daha fazladır (31, 33, 44). 4. DENTAL İMPLANTLARIN OSSEOİNTEGRASYONU İmplant çevresindeki dokuların iyileşmesi ve remodelasyonu kompleks sıralı olayları içerir. Osseointegrasyon, implantın üzerindeki protezin yükünü taşıması ve oklüzal kuvvetleri direkt kemiğe taşıması için kemik ile implantın tam olarak birleşmesi şeklinde tanımlanmıştır. Per-Ingvar Branemark tarafından 1970 yılında tanımlanan bu terim günümüzde sürdürülen çalışmaların esasını oluşturmaktadır. 33

43 İmplant osseointegrasyonu başarısını etkileyen birçok anahtar faktör vardır (2). Bunlar: İmplant materyalinin karakteristiği İmplantın yerleştirilme esnasında sterilizasyonun ve stabilizasyonun sağlanması İmplant dizaynı, makro ve mikro yüzey topografisi Kemikte yuva hazırlanırken, kemiği aşırı ısıtmaktan kaçınılmasıdır. Dental implantların uzun dönem başarısı; implatın yerleştirildiği kemiğin uygun trabeküler yoğunluğu, kret yüksekliği, genişliği ile kemiğin kanlanması ile ilişkildir. Alıcı kemik veya greft yüksekliği uygun değilse, yerleştirilecek implantın protetik bölümü, kemik içersindeki kısımdan daha fazla olacaktır. Bunun sonucunda, zamanla oluşan yıkıcı devrilme kuvvetleri implantın gevşemesine neden olur. Standart 3,75mm çapında implant yerleştirilmesine olanak tanımayan 5mm den dar bir kret varlığında yerleştirilecek implantın bir bölümü kemiğin dışında kalır veya osseointegrasyon yüzey alanını arttırmak için daha küçük çapta daha uzun implant kullanılır. Benzer olarak, trabeküler kemik istenilen yoğunlukta değil ise osseointegrasyon başarısız olur veya implant zamanla gevşer. İdeal olarak implantın marjinal ve apikal kısımları tamamen kortikal kemik içersine geri kalan kısmı ise yüksek oranda kemik trabeküllerinin desteklediği kansellöz kemiğe yerleştirilmelidir. Kemik ile implant arasında fibröz dokunun gelişmesi; uzun dönem başarıyı ve mekanik veya mikrobiyal faktörlere karşı koymasını azaltabilir. Bazı vakalarda bu durumun önüne iyileşme sırasında mikro mobilitenin engellenmesi ve bariyer membran kullanılarak geçilir. 34

44 İnisiyal stabilite osseointegrasyonun gerçekleşmesi için çok önemlidir. Çünkü klinik olarak mobil implantın tekrar osseointegre olduğu görülmemiştir. Eğer bir kere implantın stabilitesi kaybolursa, o implant çıkartılmalıdır (2). İmplantın çevresindeki iyileşme süreci, normal kemikteki iyileşmeye benzer. Titanyum dental implantlarda bu süreç üç kısımda gerçekleşir Osseofilik Faz Pürüzlü yüzeyli implant, mandibula veya maksillada kansellöz kemiğe yerleştirildiğinde ilk olarak implant ile kemik arasında kan birikir ve ardından pıhtı oluşur. Sadece çok az bir parça kemik implant yüzeyi ile temastadır. Geri kalan yüzey ise hücre dışı sıvı ve hücrelerle örtülüdür. İmplant ile organizma teması süresince adezyon moleküllerinin üretilmesinin regüle edilmesi, kollajen sentezini arttırmak için hücresel proliferasyonu uyarmak ve kemik metabolizmasında enflamasyonun başlaması için çeşitli sayıda sitokinler implant yüzeyini örten hücrelerden salınır (173). Enflamatuvar faz hala aktifken 3. gün civarı çevredeki canlı dokulardan damarsal büyüme başlar. İmplant yerleştirilmesini takip eden 3. hafta sonunda olgun damarsal ağın gelişimi tamamlanır. Buna ek olarak hücresel değişim, proliferasyon ve aktivasyon başlar. Ayrıca 1. hafta süresince kemikleşme başlar ve trabeküler kemiğin endosteal yüzeyinden ve bukkal veya lingual/palatinal korteksin iç yüzeyinden osteoblastlar implant yüzeyine doğru hareket ederler. Bu hareket, implant yerleştirimesi sırasında kemik morfogenetik protein salgılanmasından ve metal yüzeye bakan kemikteki rezorbsiyondan sorumludur. Osseofilik faz yaklaşık 1 ay sürer (173). 35

45 4.2. Osseokondüktif Faz Kemik hücreleri implanta ulaştıklarında metal yüzey boyunca yayılırlar ve osteoid oluştururlar. Başlangıçta olgun olmayan bu bağlantı dokusu, ince pamuksu kemik tabakası olarak implant yüzeyinde birikir. Fibrokartilojen kallus, endokondral ossifikasyona benzer süreçle kemik kallusuna modele olur. Bu süreç sonraki 3 ay boyunca devam eder ve (3. hafta ile 4. haftada en üst seviyede) implantın tüm yüzeyi boyunca daha fazla kemik birikir (173) Osseoadaptif Faz Son faz olan osseoadaptif faz, implant yerleştirilmesinden yaklaşık olarak 4 ay sonra başlar. İmplantların üzerinin açılması ve yüklenmesi sonrası dengeli remodelasyon döngüsü başlar ve devam eder. İmplant yüklendiğinde genellikle implantların kemik temasında artış veya kayıp görülmez. Fakat olgun olmayan bağlantı dokusunda ve ince pamuksu kemik tabakasında, implanttan çevre kemiğe iletilen kuvvete göre kalınlaşma olur ve damarsal dizilişin tekrar düzenlenmesi görülebilir (173). 5. KEMİK GREFT MATERYALLERİ Doku kayıpları ve bu kayıpların onarılması dişhekimliği alanında her zaman ilgi duyulan bir konu olmuştur. Son yıllarda bu konu üzerine yeni tekniklerin geliştirilmesi, doku saklama yöntemlerindeki ilerlemeler ve cerrahi teknikler üzerindeki deneyimlerin artması grefteleme konusunda tatminkar sonuçların ortaya çıkmasını sağlamıştır. Kemik dokusu, kan dokusundan sonra ikinci en fazla transplante edilen dokudur (23, 158). 36

46 Kemik defektlerinin rekonstrüksiyonu amacıyla bugüne kadar biyolojik veya sentetik kökenli çok sayıda kemik greft materyali kullanılmıştır. Ogmentasyon operasyonlarında uygulanan cerrahi teknik hekimden hekime farklılık gösterdiği gibi kullanılan greft materyalleri de çeşitlilik gösterir (3, 92, 141). Kemik greftleme ile ilgili 3 unsur vardır. Bunlar osteojenite, osteoindüksiyon ve osteokondüksiyondur (92, 141, 158). Osteojenite; greftin, içersinde bulunan canlı osteoprogenetör hücreler sayesinde, bu hücrelerin proliferasyon sonucu osteoblast ve osteositlere dönüşme yeteneğine sahip olmasıdır. Bu hücreler greftin osteojenik potansiyelini oluştururlar. Bu yolla kemik dokusunun bulunmadığı bölgelerde yeni kemik dokusu oluşumu sağlanır (92, 141, 158). Osteoindüksyonda; uygulanan kemik greftinin, çevre kemik dokularında bulunan osteoblastları etkilemesi sonucu, osteoblastlar greftin içine doğru hareket eder ve yeni kemik dokusu sağlanmış olunur (92, 141, 158). Osteokondüksiyon, alıcı kemikten vasküler ve perivasküler yapıların grefte ilerlemesi için greftin çatı görevi üstlenerek yeni kemik oluşumunu destekleyebilesidir. Osteokondüksiyon, kemik tamirinde en çok bilinen mekanizmadır. Kemik grefti veya alloplastik materyal; sağlam kemik veya hücreler üzerine hiçbir etki yapmaz. Osteokondüksiyon, kortikal kemik veya kemik defektlerinin tamirinde kullanılan allojenik kemiğin büyük segmentlerinde meydana gelir. Bu materyaller, pasif bir çatı görevi görürler (92, 141, 158). 37

47 Oral ve maksillofasiyal cerrahi uygulamalarda transplante edilebilen çeşitli doku tiplerinde en genel kullanımı olan doku kemiktir. Tamir olayında, kemik dokusunda skar dokusu oluşumundan çok, yeniden yapılanma ve yer değiştirme gerçekleşir. Kemik grefti uygulamalarında alıcı saha ve greft materyali, kemik dokusu oluşumunda birbirlerine yardımcıdır. Kemik transplantasyonlarında başarılı sonuçlar elde edebilmek için, alıcı yataktaki vaskülarite ve fibroblastik hücre çoğalması ile beraber transplante edilen kemiğin osteojenik kalite ve kantitesi önemlidir (76). Osteogenezisteki artış, yeni kemik oluşumu için matriks sağlanması ve mekanik stabilitesi kemik transplantasyonunda önemli noktalardır (110). Kemik greftlerinin osteogenezisi arttırması iki yolla gerçekleşebilir. Birinci yol, osteoblastların ya da osteoblastlara dönüşebilecek canlı hücrelerin korunmasıdır. İkinci yol ise alıcı dokuyu osteoblastların sayısını arttırıcı şekilde indüklemektir (76, 92, 141, 158). Kemik greftinin matriks oluşturmadaki rolü, iki bölümde değerlendirilmektedir. Pasif bölüm, greftin, dokudan gelen vasküler ve sellüler invazyona izin verme yeteneğidir. Bu olay, greft boyunca uzanan kanalların genişlik ve miktarı ile ilişkilidir. Aynı zamanda, greft stabilizasyonu ve kemikle yer değiştirme oranı açısından da önemlidir (110). Yeni kemik yapımı için doku invazyonunu stimüle etme yeteneği, greftin matriks oluşundaki aktif rolüdür. Bazı materyaller rezorbe olurken, yeni kemik oluşumunu indüklemede sınırlı kalırlar ki, bu olay greft büzülmesi şeklinde sonuçlanır. Heterojen greftler ve otojen kortikal greftler sıklıkla yer değiştirmeden rezorbe olabilirler (110). 38

48 Otojen dokuların transplantasyonları bazı cerrahi ve teknik problemler taşısalar da immunolojik komplikasyona yol açmazlar. Ancak oral cerrahide kullanılan kemiğin allogreft ve ksenogreftlerde red edilme fenomeni önemlidir. Hücresel düzeyde, greftin alıcı tarafından yabancı cisim olarak algılanması, alıcıda greftin yok edilmesi şeklinde bir yanıta yol açabilir. Bu olayı T lenfositleri gerçekleştirir. Bu yanıt hemen ortaya çıkmamaktadır. Latent periyodun uzunluğu alıcı ile verici arasındaki antijenik özelliklerin benzerliği ile ilgilidir (22). Oral cerrahide greftlerdeki immun cevabı önlemek için greftin yapısındaki antijenik özellikleri değiştirilerek, alıcının normal immun defansını stimüle edemeyecek hale getirilir. Greftin istenilen duruma getirilmesi için kaynatma, deproteinize etme, dondurma, dondurup kurutma, radyasyon uygulama yöntemleri geliştirilmiştir. Dondurma ve dondurup kurutma uygulamalarında immun cevaba sebep olan hücreler canlılıklarını yitirirken, matriks içeriği korunur (76). Oral ve maksillofasiyal cerrahide, travmaları ve çeşitli patolojileri tedavi etmek amacıyla yapılan müdaheleler sonucu oluşan kemik defektlerinin rekonstrüksiyonunda, kaybedilen fonksiyon ve estetiğin tamirinde kullanılan materyaller aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir: Otojen kemik greftleri Homojen kemik greftleri (Allogreftler) Heterojen kemik greftleri (Ksenogreftler) Alloplastik materyaller 39

49 5.1. Otojen Kemik Greftleri Bir canlıdan alınan doku parçasının, yine aynı canlının vücudunun başka bir yerine yerleştirilmesine otojen greftleme denir. Otojen kemik greftleri osteojenik, hümoral faktörlere ve canlı hücrelere sahiptir. Osteojenik özelliği olan tek greft materyali olduğu için greftlemede altın standarttır. Otojen kemik, yeni kemik oluştururken kemik formasyonunun üç aşaması da görülür. Greft alınacak alanlar, sahip oldukları yüksek kemik iliği ve kansellöz kemik miktarına bağlı olarak seçilmektedir. Böylelikle, greft materyaline büyük oranda osteojenik hücre sağlanmış olur. Bu hücreler yetersiz kemik alanlarında etkilidir. Greftden oluşan faktörler (BMP, TGFβ, (IGF 1-2), fibroblast growth factors (FGF), platelet derived growth factor (PDGF) alıcının osteoblastarını ve osteoklastlarını kemik yapımı için stimule etmektedir (85, 110). Mezenşimal tipte hücrelerin oluşturduğu yatağın etrafından ortaya çıkan kıkırdak, kemik formasyonu yapan hücrelere differansiye olan hücreleri etkiler (85). Otojen kemik greftleri, osteojenik hücreler içerir ve immunolojik yanıta sebep olmadıkları için greft kullanımında altın standart kabul edilmelerine rağmen verici bölgede ikinci operasyon ihtiyacı ve postoperatif ağrı gibi sorunlar bu tip greftlerin dezavantajlarıdır. Otojen kemik greftleri kortikal ve kansellöz olmak üzere iki tiptedir. Otojen kortikal kemik greftler canlı osteoblast sağlama yönünden zayıftırlar. Kortikal kemik greftleri, form sağlayıp, dayanıklı ve sert bir yapı oluştururlar. Osteogenezisi artıcı yetenekleri yoktur (85, 110). 40

50 Kansellöz kemiğin primer avantajı, belirgin bir şekilde osteogenezisi arttırma özellikleridir. Bu özellikleri osteojeniteyi indükleme kapasiteleri ve osteoblastlara dönüşebilen canlı hücrelere sahip olmalarından gelmektedir. Ancak mekanik sağlamlıkları sınırlıdırlar (85, 110). Kortiko-kansellöz kemik greftleri, hem kortikal hem de kansellöz kemiğin istenilen özelliklerini aynı derecede bulundurmamaktadır. Poröz olmayan kortikal kemik tabakasına sahip oldukları için kansellöz kemik kadar osteogenezisi arttırıcı özellikleri yoktur (85, 110). Otojenik kemik greftleri, ağız dışı olarak; iliak alandan veya tibial platodan, ağızdan; mandibular simfiz, tuber maksilla veya ramustan alınır. Misch ve arkadaşları transplantasyonu takiben oluşan rezorbsiyonun, iliak kemiğe göre mandibular kemik greftlerinde daha az olduğunu bildirilmiştir (91). Verici alan, gerekli olan kemik çeşidine ve hacmine göre tespit edilir. Ağız içinden greft materyali alınması, genelde düşük morbidite ile sonuçlanır. Fakat iliak alana göre daha az kemik hacmi sağlar. En çok kemik hacmi iliak kemiğin posterior bölgesinden, en az ise tuber maksilladan elde edilir. Rejenere olacak kemiğin tipine ve hacmine göre optimal kemiğin seçimi her vaka için farklıdır (21, 71, 92). Taze otojen greftlerde, alıcı kemik yüzeyine yakın olan hücreler difüzyon yoluyla veya vasküler reanastomoz yoluyla canlılıklarını korurlar ve osteojenezise aktif olarak katılırlar. Transplatasyonu takiben ilk birkaç gün içerisinde gözlenen non-spesifik enflamatuar reaksiyon yerini 1 hafta sonra fibrovasküler reaksiyona bırakır. Kan damarları ve osteojenik hücreler grefte taşınır (85, 92). 41

51 5.2. Homojen Kemik Greftleri (Allogreftler) Aynı türe ait olup genetik olarak alıcıyla hiçbir benzerliği olmayan canlıdan nakledilen greftlerdir. Eğer alıcı ile aynı genetik yapıya sahip ise izogreft yada singenezioplastik greft adını alır. Osteojenik değildirler. Kemik formasyonu uzun zaman alır. Kadavralardan, yaşayan ve yaşamayan insanlardan alınır. Daha sonra doku bankalarında sterilize edilerek depolanır. Allogreftlerin başlıca tipleri: dondurulmuş, dondurulmuş-kurutulmuş, demineralize dondurulmuş-kurutulmuş ve radyasyon uygulanmış kemiktir. En çok tercih edileni ise, dondurulmuş-kurutulmuş olanıdır. Geniş bir kullanım alanına sahiptir fakat otojenöz kemiğe göre revaskülarizasyonu daha uzun sürer. Allogreftler, osteokondüktif özellik gösterirler. Osteoindüktif potansiyele sahip değildirler. İmmunolojik komplikasyonlarını elimine etmek için dondurma ve dondurup kurutma gibi kriyobiyolojik tekniklere tabi tutulmalıdırlar. Kriyobiyolojik teknikler, osseöz dokunun histolojisini korurlar. Ancak greftin hücreleri canlı olmadığı için, alıcı bölgede osseojenik yapılanmaya desteği pasif olur. Ekstrasellüler matriksleri alıcı bölgede yeni kemik oluşumunda kullanılırlar (15, 28, 60, 107). Dondurulmuş kurutulmuş kemik allogreftleri mineralize ya da demineralize formda kullanılabilir. Demineralizasyon kemiğin mineral tabakasını kaldırarak kemik kollajeni ve büyüme faktörlerini ortaya çıkartır (15, 81). Dondurulmuş-kurutulmuş kemik allogreftleri, kemiği yapılandırmak için osteokondüksiyonu kullanırlar. Mineralize yapıda olan kemik allogreftleri daha hızlı sertleşir (15, 81). 42

52 Allogreftlerin kullanımında, greftin yavaş kabulü ve alıcı kemik ile olan osseöz bağlanmanın yavaş olması nedeniyle postoperatif periodun uzaması sonucunda oluşan travma sonucu başarısızlık olabilmektedir (15). Alıcı kemikte ve çevre dokularda revaskülarizasyonun iyi olması durumunda allojenik kemik, otojen kemikten beklenen sonuç kadar iyi sonuç verir. Ogmentasyonda kullanıldığında allojenik greftin yavaş yer değiştirdiği ve bunun sonucunda istenilen duruma geç ulaşılacağı unutulmamalıdır. Allojenik kemik greftlerinde osteojenik indüksiyon kapasitesi az olduğundan ve rezorbsiyon sonucu fibröz doku ile bir miktar yer değiştirdiği için, greft tamamen yer değiştirdiğinde mevcut greftten önemli oranda kayıp olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır (15) Heterojen Kemik Greftleri Farklı bir tür vericiden alınan greftlere denir. Heterojen kemik greftleri herhangi bir osteojenik potansiyel sağlamazlar, yeni kemik oluşumu için matriks oluştururlar. Bazı organik çözücüler ile hazırlanan ve bu sırada immunojenitesinin çoğunu kaybeden sığır kemiği en genel heterojen greft kaynağıdır. Bu kemik, etilen diamin de 24 saat bekletilip organik komponentlerinden ayrıldıktan sonra kalan kalsiyum matriks sterilize edilir. Bu şekilde herhangi bir immun reaksiyona sebep olmaz (81). Demineralize formu, kemikte var olan minerallerin demineralize edilmesiyle elde edilir. Bu yolla kemik matriksindeki kollajen olmayan proteinler ortaya çıkar. Kemik demineralizasyonu düşük derecede sınırlı tutulan kollajen olmayan proteinlerin geniş fraksiyonları osteoindüksiyon potansiyeline sahiptir. Kuvvet gerektirmeyen küçük greft alanlarında kullanımı 43

53 başarılıdır. İmmunolojik konak cevabı ve potansiyel enfeksiyon riskini düşürmek için işleme tabi tutulur. Orijinal dokunun trabeküler kollojen yapısı korunur ve yeni oluşacak kemik dokusu için biyolojik osteokondüktif iskelet yapı oluşturur. Kemik demineralizasyon işleminde tüm kemik büyüme faktörleri elimine edilmez (60, 81, 95, 107). Ekstrasellüler kemik matriksi kollajenden zengindir. Kollajen, kemik rejenerasyonunda mineral birikimi, vasküler büyüme ve büyüme faktörlerinin bağlanması esnasında uygun bir çevre sağlar. Bunun yanında, kollajen olası immunojeniteyi taşır ve minimal yapısal destek sağlar. Kollajen genellikle diğer kemik greftleri ile birlikte efektif doldurucu olarak kullanılır Proteini çıkartılmış hali; organik kısmının çıkarıldığı sadece doğal kalsiyum fosfat materyalinin bırakıldığı durumdur. Doymamış kalsiyum apatit kristallerinden oluşur (39, 60, 95). Bu materyaller osteoblastlar tarafından yapılan rejenerasyonlara maruz kalarak onarımı sağlar. Kistik kavitlerde, kret ogmentasyonununda ve implant cerrahisinde sıkça kullanılırlar. Demineralize kemik matriksi jel, şekil verilebilir macun, esnek şeritler, kemik çipleri içeren şekil verilebilir macun veya enjekte edilebilir kemik macunu formunda bulunabilir. Demineralize kemik matriksi, kemik grefti yerine değil daha çok kemik grefti yanında tamamlayıcı olarak kullanılır. Demineralize kemik formu, sinus lifting ameliyatlarında şekil verilemeyen biyomateryallere göre daha sık kullanılmaktadır (126, 127). Mercan, okyanuslarda yaşayan, 2500 den fazla türe sahip bir canlıdır. Mercan iskeleti birçok cerrahi alanda uzun süreden beri kullanılmaktadır. Biyouyumluluğu, osteokondüktif özelliği, kolay hazırlanması, kolay 44

54 şekillenmesi ve ucuz olması avantajlarıdır. %98 kalsiyum karbonat ve %2 aminoasit ve oligo elementlerden oluşur. Yapısal olarak kansellöz kemiğe yakın ve biyoinert bir maddedir. Yüksek kompresyon ancak düşük gerilme direncine sahiptir. Doğal mercan osteoklastlar tarafından rezorbe edilirken, açığa çıkan serbest kalsiyum iyonları osteoblastlar tarafından kullanılır. Doğal mercan uygulandığında, osteoblastik ve osteoklastik süreç 8-24 hafta arasında gözlenebilmektedir. Rezorbsiyon derecesi kullanılan greft materyalinin büyüklüğü ile ilişkilidir. Doğal mercanın maksillofasiyal cerrahide blok ve granül formları kullanılmaktadır (154). Mercanların kalsiyum karbonat yapısında olan dış tabakası argonit adı verilen kireçli bir madde salgılar. Fiziksel çapı ortalama 100µm olup porludur ve porlar birbiri ile bağlantılıdır. Fiziksel yapı olarak kansellöz kemiğe benzer ve %97 kalsiyum karbonat, %3 flor, çinko, bakır, stronsiyum gibi eser elemenlerden oluşur (154) Alloplastik Materyaller Vücut dokularıyla uyumlu, sentetik, organik maddeden arındırılmış biyouyumlu maddelerdir. Alloplastik materyaller bağ dokusunun sert kemik dokusuna dönüşmesine neden olmadığından osteoindüktif değildirler. Defekt kenarlarından köken alan kemik dokusu defekti tek başına dolduramayacağı kadar elverişiz olduğunda, bu yeni kemik fiziksel bir matriks ya da iskelet görevi görür. Bu sonuçla alloplastik materyaller osteokondüktiftirler. Ogmentasyon için kullanılan alloplastik materyaller; hidroksilapatit ve buna bağlı kalsiyum trifosfat seramiklerdir (15, 60, 81, 95, 107). 45

55 Porözitelerine göre yoğun, makroporöz veya mikroporöz olarak sınıflandırılabilen alloplastik materyaller kristal veya amorf yapıda olurlar. Granüller halinde veya istenilen bir şekilde kalıplara dökülerek kullanılabilirler. Alloplastik materyaller, biyoaktif camlar, biyoseramikler ve polimerler olarak gruplandırılabilir (15, 60, 81, 95, 107) Biyoaktif camlar Biyoaktif camlar, sodyum oksit, kalsiyum oksit, fosfor pentoksit ve silikon dioksitten oluşurlar. Silikon dioksit ana bileşeni oluşturur. Sodyum oksit, kalsiyum ve silikon dioksit oranlarını değiştirerek, yeniden emilimi olmayan ortamda çözünür biçimler oluşturulabilir (3, 60, 95). Biyoaktif cam seramiklerin iki formu mevcuttur. Bunlardan biri Perioglass tır ve biyocam esaslı bu sentetik greft partiküllüdür. Diğeri ise Biogran dır. Bu da rezorbe olabilen sentetik kemik greftidir (3, 60). Biyoaktif camların ana avantajı, diğer seramiklere göre yüzey reaksiyonlarının hızlı oluşması sonucunda doku ile hızlı bağ oluşturabilme özelliğidir. Buna biyoaktivite indeksi denir. Diğer bir avantajı ise bağ dokusunun kollajeni ile bağ yapabilmesidir (3, 60, 95). Bu materyallerde yaşanan en büyük sorun internsek kuvvetlerini ve uygun kırılma sertliklerini kaybetmeleridir. Bu sebeple, cam seramikler yaygın klinik kullanıma erişememişlerdir (3, 60, 95) Biyoseramikler Sentetik kemik greftlerinin kalsiyum fosfat ailesi, hem osteoindüktif hem de osteokondüktif özelliklere sahiptir. Osseointegrasyon, 46

56 yerleştirilmeden hemen sonra bir hidroksilapatit katmanı oluşumu ile gerçekleşir. Bu katmanı oluşturmak için gerekli iyonları materyal, çevreldeki kemikten alır. Kalsiyum fosfat materyallerin en temel sorunu biyomekanik özelliğindendir. Düşük sıkıştırma ve rezistansına sahip ve kolay kırılabilen materyallerdir. Lokal ve sistemik toksitesi, enflamatuar veya yabancı cisim reaksiyonu olmayan, kemik üzerine yerleştirildiğinde kemik ile materyal arasında fibröz doku oluşturmayan materyallerdir (3, 60, 95) Beta-trikalsiyum fosfat Beta-trikalsiyumfosfat (β-tcp), kemik grefti yerine kullanılan ilk kalsiyum fosfat bileşiklerinden biridir. Poröz, katı halde ve granül veya blok formunda bulanabilmektedir. Yapısal olarak β-tcp, trabeküler kemiğe benzer sıkışma ve gerilme kuvvetlerine sahiptir. Diğer kalsiyum fosfat prepatlarında olduğu gibi germe ve makaslama kuvvetleri altında kırılgan ve zayıf bulunurken, kompresif yüklere oldukça dayanıklıdır. Erken gerçekleşen fibrovasküler büyüme ile sabitlenmeden dolayı genelde granül poröz formu kullanılır. β-tcp klinik olarak daha çok, geri emilimi daha az olan greft malzemeleri ile beraber veya otojen kemik grefti için bir genişletici olarak kullanılmıştır. β-tcp, otojen kansellöz kemik ile berabar kullanıldığında histolojik ve radyolojik olarak biyouyumlu, osteokondüktif, rezorbe olabilen bir materyaldir (56, 60, 95, 143) Hidroksilapatit Hidroksilapatit (HA), Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 kimyasal formülünde, hegzagonal kristal kafesine sahip bir maddedir. Yapısında Ca/P oranı 1,67 47

57 olup, minenin de %98 ini oluşturan hidroksilapatit ile benzer fiziksel ve kimyasal özelliklere sahiptir (60). Hidroksilapatit, kemiğin mineral komponenti olarak bulunduktan sonra, dental, maksillofasiyal ve ortopedik cerrahide kemik greft materyali olarak geliştirilmeye başlanmıştır. Alloplastik materyaller içersinde, hidroksilapatit kullanımı, şekil verme kolaylığı, ayrıca osseokondüktif özelliği açısından ön plandadır. Hidroksilapatitin blok, granül, poröz, poröz olmayan, rezorbe olan ve rezorbe olmayan tipleri vardır (60). HA in özellikleri: Stabil ve bir bütün olarak kalır. Çiğneme kuvvetlerine karşı dirençlidir. Uygulaması kolaydır. Sistemik ve lokal toksisite göstermez. Herhangi bir enflamasyona ve yabancı cisim reaksiyonuna neden olmaz. Osteofilik ve osteokondüktiftir. Yapı olarak kemiğe benzemesi nedeniyle, bu madde içersinde kemik hızla ilerler. Biyodegradasyona ve rezorbsiyona dirençlidir. Yılda ortalama %0-5 arasında biyodegradasyon görülür. Bu kimyasal çözünmeye ve osteoklastlarca rezorbsiyona bağlıdır. Yoğun olduğu için gerekli hacmi verir ve stabilite kazandırır. Canlı kemik dokusu üzerine direkt yerleştirilir. Kemiğin doğal birleşme mekanizması ile birleşir. Otoklavda 120 derecede sterilize olur. Radyoopaktır. Radyografilerde kolayca izlenebilir (60). 48

58 Sentetik hidroksilapatit Sentetik HA, poröz veya katı olarak seramik veya seramik olmayan formda, bloklar veya granüller halindedir. Seramik terimi, HA kristallerinin C arasında bir sıcaklığa kadar ısıtılarak yüksek derecede kristalin bir yapıya ulaşmasıyla ilgilidir. Seramik HA preparatları geri emilime dayanıklıdır. Buna karşın seramik olamayan HA, hızla geri emilir. Sentetik HA oldukça iyi sıkıştırıcı kuvvete sahipken gerilim ve makaslama kuvvetlerine karşı zayıftır. Ani yüklemeye karşı kırılgandır ve kırılmalara karşı dayanıksızdır. Katı blok formundaki sentetik HA şekil verilmesi zor, fibrosseöz büyümeyi geçirmeyen ve kemikten çok daha fazla elastite modülüne sahip bir malzemedir. Poröz granül formu tek başına veya kemik greftleri ile beraber boşlukları doldurmak için kullanılır (3, 56, 95) Organik hidroksilapatit Replamineform hidroksilaptit (RHAP) olarak adlandırılan organik kökenli hidroksilapatit Porites ve Goniopora adlı mercan türlerinin argonit kristallerinden oluşan iskeletlerinin, amonyum bifosfat ve su ile hidrotermal işleme tabi tutulması sonucu elde edilir. RHAP, µm çapında porlar içerir. Porların varlığı çatlamasını önler (3, 56, 95). Poröz hidroksilapatitte kemik biyomateryal içine daha kolay ilerler. Por çapı geniş implantlar uygulanarak, vaskülarizasyon ve kemik teşekkülü hızlandırılabilir. 10µm in altında por genişliğine sahip HA te porlar içine hücre teşekkülü gözlenmez. Porların çapı 15-50µm arasında olanlar fibröz hücresel aktiviteyi teşvik eder µm genişliğinde porlara sahip olanlar mineralize kemik teşekkülünü mümkün kılar (3, 56, 95). 49

59 Poröz hidroksilapatit partikülleri alveoler kret yükseltilmesi amacıyla kullanıldığında, partiküllerin kemiğe bağlanması hızla oluşur ve yoğun fibröz bağ dokusu partiküllerin arasında büyür. Operasyondan kısa bir süre sonra yapısal bir destek oluşturur (3, 56, 95). Hidroksilapatit granüllerinin implante edildikleri bölgede stabil olarak kalmayιp, migrasyona uğradιklarι ve operasyon bölgesinde şekil bozukluklarι görüldüğü Ertürk ve arkadaşlarι tarafιndan bildirilmiştir (46). Materyalin doku içindeki stabilizasyonunu sağlamak için Ertürk ve arkadaşlarιnιn yapmιş olduklarι çalιşmada, HA ve fibrin adezivin birlikte kullanιlmasιnιn, granüllerin stabilizasyonunu sağladιğι ve taneciklerin kaymasιnιn engellendiği bildirilmiştir (46). Fikogenik bir biyomateryal olan Algipore (Dentsply Friadent, Mannheim, Almanya) granülleri, kalsifiye olmuş kırmızı deniz yosunundan (corallina officinalis) elde edilmiştir. Bu materyal biyouyumlu ve osteokondüktiftir. Yavaş bir şekilde rezorbe olması ek olarak beğenilen bir özelliğidir. Rezorbe olurken yerini yeni oluşan kemik dokusuna bırakır (128). Biyomateryalin elde edilme işlemi; doğal deniz yosununun oksijen veya başka bir kimyasal ajan olmadan yüksek ısı altında kimyasal olarak ayrıştırılması (pirolytikal olarak) ve kalsiyum karbonatın (CaCO 3 ) florohidroksilapatite (FHA) (Ca 5 (PO 4 ) 3 OH x F 1_x ) hidrotermal dönüşümüdür. Bu işlem sırasında organik komponentler tamamen uzaklaşır ve son ürün minimum %98 apatit içerir. Partiküller periyodik olarak ortalama 30µm aralık ile bölünmüş çapı ortalama 10µm olan por sistemi içermekte ve iç içe yapışık olarak perforasyon çapı 1µm olacak şekilde mikroperforedirler. Her por, boyutu 25-35nm olan FHA kristallerinden küçük bir katman ile sınırlanmıştır. 50

60 Duvarların çift katmanlı dokusunun izleri, komşu porların yüzeylerinin temas noktalarından kaynaklanmaktadır. Biyomateryalin spesifik hacmi ortalama 0,93 cm²/g, yüzey alanı ortalaması 50cm²/g dır (128) Yoğun, nonporöz, rezorbe olmayan HA Sinterizasyonla yüksek sıcaklıklarda hazırlandığında, HA rezorbsiyona ve biodegradasyona dayanιklιdιr. Nonporöz, yoğun ve büyük kristalli yapıdadır. Yιlda ortalama % 0-5 arasında biodegradasyon görülür. Yoğun HA greftler osteofilik ve osteokondüktif olup, öncelikle inert ve biyouyumlu yer dolduruculardır (3, 46) Rezorbe olan HA Düşük sıcaklıkta işlem görmüştür. Sinterize edilmemiş ve amorf yapıda olduğundan, rezorbsiyonu devam ederken osteokondüksiyon yoluyla kemik yapımını sağlar ve kemik için bir mineral deposu vazifesini görür (3, 46) Polimerler Polimerler mineral kökenli materyallere alternatif olarak geliştirilmiştir. Aranan klinik özelliğe göre polimerlerin fiziksel ve kimyasal özelliklerini değiştirmek mümkündür. Belirli bir klinik uygulamaya yönelik olarak arzu edilen şekilde ve büyüklükte üretilebilirler (60). 51

61 Hard Tissue Replacement polimerleri (HTR Polimerleri) Biyouyumlu, mikroporöz yapıda bir kompozittir. Polimetilmetakrilat (PMMA), polihidroksimetilmetakrilat (PHEMA) ve kalsiyum hidroksit içerir. Polimer yavaş rezorbe olur ve 4-5 yıl içinde yerini kemiğe bırakır. Kemik içi cep ve furkasyon defektlerinin tedavisinde, kret augmentasyonunda ve çekim sonrası alveoler kemiğin korunmasında da başarılı olduğu bildirilmektedir (3, 81) Polilaktik asit (PLA), poliglikolik asit (PGA) ve bunların kopolimerleri (Polilaktik / Poliglikolik Asit [PLA / PGA] ) Bunlar da tamamen rezorbe edilebilirler. Vücutta hidrolize olarak CO 2 ve H 2 O açığa çıkarırlar. Ancak rezorbsiyon sırasında klinik olarak farkedilebilecek düzeyde enflamasyona yol açtıklarından PLA / PGA oranları değiştirilerek daha düzenli bir rezorbsiyon şekli gösteren ve daha az enflamasyon yaratan tipleri piyasaya sürülmektedir. Genellikle kemik büyüme faktörleriyle kombine edilerek kullanıldıklarından taşıyıcı matriks niteliğindedirler (3, 81) Kompozit Greftler Birden fazla greft ve/veya kemik yedek materyalinin kombinasyonundan oluşurlar. Genellikle otojen greft materyali ile bir alloplast veya bir allogreft karışımından oluşabileceği gibi bunların çeşitli büyüme faktörleriyle kombinasyonları da kullanılmaya başlanmıştır. Kompozit greft kullanımında amaç implante edilecek materyal miktarını arttırırken verici 52

62 sahada oluşan travmayı sınırlamaktır. Ayrıca osteoindüktif veya osteojenik materyallerden en iyi sonuçları alabilmek için çeşitli taşıyıcı matrikslerle kombine edilerek kullanılırlar (15, 60) Membranlar Yönlendirilmiş doku rejenerasyonu uygulamalarında kullanılırlar. Yönlendirilmiş doku rejenerasyonunda amaç, hücrelerin geçişine izin vermeyen bir membranla kemik defektini kapatarak, defektin içine fibröz doku proliferasyonunu önlemek ve böylece kemiğin rejenere olmasına izin vermektir. Membranlar, kemik grefti uygulamalarından sonra veya sadece kanla dolması sağlanmış kemik defektlerinde kullanılabilir (4, 45). Kullanılan membranların fiziksel karakteristiği bariyer fonksiyonu belirgin olarak etkilemektedir. Biyouyumluluk, hücre oklüzifsizliği, boşluk yaratma, doku entegrasyonu ve klinik idare edilebilirliği rejeneratif işlemler için kullanılan materyallerin dizaynında düşünülmesi gereken kriterlerdir. Bu materyaller ayrıca güvenli, etkili ve kullanımı kolay da olmalıdırlar. Bunlara ek olarak, rejenerasyon tamamlanıncaya kadar bölgede durmalı ve yeni oluşan doku ile etkileşimde bulunmamalıdırlar (45, 88). Genel olarak çok değişik bariyer membranlar kullanılmaktadır. Ancak, her klinik duruma uygun tek bir materyal henüz bulunamamıştır. Çünkü her bir tip materyalin kendine özgü avantajları, sakıncaları ve kısıtlamaları vardır. Başarıya ulaşabilmek için kullanılacak materyalin kendine özgü avantajlarını ve dezavantajlarını bilmek önemlidir (45, 82, 88). Genellikle membran bariyer materyalleri rezorbe olan ve rezorbe olmayan materyaller olmak üzere iki kategoriye ayrılırlar. 53

63 Rezorbe olmayan membranlar Doku içerisinde çözünmezler. Bunlar selüloz filtreler, politetrafloretilen (PTFE), titanyum, poliasetal ve silikon yapısında olabilirler. Bu materyaller orijinal olarak medikal veya dental işlemlerde kullanılmak üzere üretilmemişlerdir. İnterstisiyal sıvıların ve besinsel ürünlerin geçişine izin verirler ancak mikropöröziteleri yumuşak doku geçişini engeller. İkinci bir operasyonla bulundukları yerden çıkarılmaları gerekir (4, 45). Politetrafloretilen membranlar en sık kullanılan rezorbe olmayan membranlardır. Bu membranlar politetrafloretilen matriksden oluşmuş fibril ve düğümlerin karışımından oluşmuştur. Politetrafloretilen en çok inert ve doku uyumlu olarak bilinir. Pöröz mikro yapısı bağ dokusunun yapışması ve büyümesine olanak tanır. Böylelikle iyileşen yara dokusu kompleksinin stabilizasyonu ve epitel migrasyonu engellenmiş olunur (4, 45). Titanyumla güçlendirilmiş politetrafloretilen membranlar, defekt morfolojisinde yeterli boşluk bulunmadığı durumlarda ve kuvvet altında membranının kollapsının önlenmesi için kullanılır. Politetrafloretilen membranlar kullanımının ana dezavantajı, ikincil cerrahi işlemle çıkartılması gereksinimi ile oluşan maliyet ve hastada oluşan cerrahi travmadır. Bu membranların kullanımında membranın bölgede kalma süresi istenilen sürede düzenlenebilir. Bu özellikle, alveoler kemik defektleri gibi iyileşme süresinin tip ve boyut ile değişkenlik gösterdiği durumlarda bir avantajdır (4, 45). Titanyum membranlar ağ veya mikroperforasyonlu yaprak halde olabilirler. Yaprak halinde bulunanların oval, üçgen ve dikdörtgen formları 54

64 vardır. Bu membranlar mekanik özelliklerinden dolayı kollapsa uğramazlar ve oluşturulan hacmi korurlar. Diğer rezorbe olamayan membranlar gibi yeteri kadar küçük perforasyonları sayesinde yumuşak dokunun penetre olmasını engellerken, interstisiyal sıvıların geçişine izin verirler (4, 45). FRIOS BoneShield (Dentsply Friadent, Mannheim, Almanya) bu özelliklere sahip yaprak halinde titanyum membrandır. Defekt tiplerine göre önceden şekillendirilmiş çeşitli formları vardır. Lateral tarafta bulunan yarıkları; membranın defekt çevresindeki kemiğe pinlerle sabitlenirken ve şekil verilmesi esnasında kolaylık sağlar. Bu nedenle ogmentasyon uygulanmış sahanın şekline pasif olarak adapte edilebilir. Politetrafloretilen, titanyum veya diğer rezorbe olmayan membranlar kullanıldığında membranın bölgeye sabitlenmesi için çeşitli vida veya pinler kullanılması gereklidir (4, 45) Rezorbe olan membranlar Yerleştirildikleri bölgede zaman içerisinde kimyasal olarak çözünme özelliğine sahiptirler. Bunlar, kollajen, PLA, PGA ve PLA/PGA kombinasyonlarıdır. Ana avantajları ikincil cerrahi işleme gereksinim duyulmamasıdır. Dezavantajı ise materyalin açığa çıkması veya flep dehisensinin postoperatif doku iyileşme sorunlarına yol açmasıdır. Cerrahi sonrası materyalin açığa çıkması bakteriyal çoğalma, fibroblast morfolojisinde değişim ve migrasyon gibi rejenerasyon sürecinin başarısını riske eden durumların ortaya çıkmasına sebep olur. Diğer bir sık karşılaşılan sorun ise membranın defekt içersine kollapsının önlenmesindeki zorluktur ki bunun sonucunda uygun olmayan boşluk elde edilir. Rezorbe olması çevre 55

65 dokulardaki hücrelerden kaynaklı enzimatik aktivite veya hidrolizasyon yoluyla olur (4, 45). Kollajen, bağ dokusunun fizyolojik olarak metabolize makro molekülüdür. Kemotaksis ve hemostaz olmak üzere iki farklı özelliği vardır. Ayrıca zayıf immunojendir ve migre olan hücreler için iskelet teşkil eder. Kollajen uygun bariyer membran materyali olarak birçok karakteristik özelliğe sahiptir. Bunlar; koagulasyon ve yara iyileşmesindeki olumlu etkisi, kontrol edilebilen çapraz bağlantısı, düşük antjenite, yüksek gerilme kuvveti ve fiber oryantasyondur. İşlenmiş sığır tip 1 kollajen membranı tendonlardan elde edilir. Kollajen yaprak, jel, tüp, toz ve sünger gibi birçok formda üretilebilir (154). Kollajen membran kullanımının avantajıları arasında; minimal postoperatif komplikasyonlar, iyileşme oranının yüksekliği, materyalin dehisensinin, doku perforasyonunun, immun reaksiyon ve postoperatif enfeksiyonun olmamasıdır. Günümüzde yeni nesil rezorbe olan membranların rezorbsiyon süreleri, yeni kemik oluşumuna izin verecek kadar uzatılmış ve rezorbsiyonları sırasında oluşan enflamasyon minimuma indirilmiştir (4, 45). BioMend (Zimmer Dental, Carlsbad, Amerika) rezorbe olabilen membrandır. Sığır aşil tendonundan elde edilen Tip I kollajen matriksidir. Materyal kuru ortamda deriye benzer bir kağıt görünümünde iken ıslatıldıktan sonra yarı şeffaf bir hal almaktadır. Uygulandığı bölgede pıhtı oluşumunu stabilize etmekte ve devamlılığı sağlamaktadır. Membran yerleştirildikten 4 hafta sonra rezorbe olmaya başlamakta, iyileşme döneminin en kritik periyodu sırasında bariyer görevini sürdürmektedir haftada maksimum 56

66 rezorbsiyon göstererek 8. haftada enzimler tarafından tamamen yıkılmaktadır (88) Kemik Greft Materyalleri İle Kemik Oluşumu Ve Remodelasyonu Kemik greftlerinin yerleştirilmesinin amacı; basitçe defekti doldurarak veya tamir ederek kayıp dokunun rejenerasyonunun sağlanmasıdır. Greft materyallerinin ideal olarak, uygun miktarda canlı kemiği oluşturacak hücreleri alıcı bölgeye taşımaları istenir. Greftin entegrasyonunun başarılı olarak gerçekleşmesi için, alıcı bölgede revaskülarizasyon sağlanması gereklidir. Bu nedenle donör saha seçilirken, yeni oluşturulacak kemik miktarını karşılayabilecek kemik hücre yoğunluğuna sahip bölge tercih edilmektedir. Ayrıca greft, mineralize kansellöz kemik adaları, fibrin ve trombositler ihtiva eder. Azalan orana göre kansellöz kemiğin uygun olduğu yerler posterior ve anterior iliak kemik, tibial plato, femoral kemiğin baş kısmı, mandibular simfis, kalvaria ve fibuladır. Otojen kemik elde etmek için diğer intraoral alanlar uygun seçenekler olabilir. Ayrıca bazı vakalarda otojen olmayan materyaller kullanılabilir (85). Endosteal osteoblastlar ve kemik iliği mezenşimal hücreleri içeren greftin yerleştirilmesi ve etrafını çevreleyen damarsal ve hücresel doku yatağı hipoksik, asidotik ve laktattan zengin bir taşıyıcı bölge oluşturur. Osteoblast ve mezenşimal hücreler alıcı sahaya transplante edildikten sonraki ilk 3-5 gün sürede canlı kalırlar. Bunun sebebi bu hücrelerin yüzeyel pozisyonları ve alıcı sahadaki dokulardan besinleri absorbe edebilmelidir. Mineralize 57

67 kansellöz kemik içerisindeki osteositler mineral içerisinde kapalı kaldıkları için canlılıklarını yitirirler. Doğal olarak greftin hipoksik olması ve çevre dokunun normoksik olması, oksijen farkının 20mm Hg den fazla olmasına sebep olur. Bu olay makrofajları stimüle eder ve MAF (makrofaj kökenli anjiogenezis faktörü) ile MGF (makrofajlardan kökenli büyüme faktörü) salgılarlar. Greftin içersinde, pıhtıdaki trombositler greftin yerleşmesinden birkaç saat içersinde degranüle olurlar ve PDGF serbestlerler. Bu yüzden, yaranın karakteristik özelliği olan oksijen fark fenomeni ve PDGF, etraftaki kapillerden erken anjiogenezisi ve taşınan kemik hücrelerinin mitogenezisini başlatır. 3. gün ile birlikte, greftin dış yüzünde mevcut kapillerden kökenli tomurcuklar gözlenir. Bu tomurcuklar greftin içersine doğru girerler ve günler arası tamamlanmış damarsal ağı oluşturmak için kansellöz kemik ağı ile greft arasında prolifere olurlar. Oksijen farkına yanıt olan bu kapillerler gibi MBF mesajcıları efektif olarak oksijen farkını azaltırlar. Böylece bir kapatma mekanizması oluşarak, aşırı anjiogenezis önlenir. Her ne kadar TGF en erken mesajcı olarak osteoid oluşumunu stimüle etse de MGF ve TGF-β ailesinden diğer mezenşimal doku stimülatörleri bunun yerini alırlar. Greftin yerleştirilmesinden sonraki ilk 3-7 gün, mezenşimal hücreler ve endosteal osteoblastlar sadece az miktarda osteoid üretirler. Birkaç gün geçtikten sonra, vasküler ağ sağlanır ve osteoid üretimi hızlanır. Bunun sebebi oksijen ve besinlerin sağlanabilmesidir. Yeni osteoid başlangıçta, mineralize kansellöz trabekülün yüzeyinde endosteal osteoblastlardan kaynaklı oluşur. Bu olaydan kısa bir süre sonra, greft materyali ile taşınan mezenşimal hücrelerden kaynaklı bağımsız osteoid adaları kansellöz kemik trabekülleri arasında gelişir. Bir üçüncü osteoid 58

68 kaynağı yara bölgesine çekilen ve greft içerisinde çoğalan mezenşimal hücrelerdir. İlk 3-4 hafta boyunca, kemiğin biyokimyasal ve hücresel fazı osteoid adalarını bir araya getirerek kansellöz trabeküler kemikte ostoidler ortaya çıkar ve alıcı kemik ile grefti birleştirir. Bu işlemde greftin fibrin ağını çatı oluşturmak için kullanır ve osteokonsolidasyon olarak adlandırılır. Normalde osteoblast gibi hareketsiz hücreler, fibrin yapısı boyunca endositozis yoluyla bir miktar hareketli hale gelebilir. Endositozis süresince, hücre membranı yeniden şekillenen hücre sınırından sitoplazmaya doğru taşınır. Bunu yapmasının sebebi ilerleyen hücre sınırında hücre membranını tekrar oluşturmaktır. Bu işlem sırasında hücre yavaşça ilerler ve yolu boyunca ürünlerini salgılar ki bu durumda fibrin ağına osteoid salgılar. Bu hücresel rejenerasyon fazı genellikle faz I kemik rejenerasyonu olarak adlandırılır. Bu şekilde kırıktaki kallusa benzer düzensiz pamuksu kemik oluşur. Bu kemik yapısal olarak olgun kemiğe benzer ancak onun kadar dirençli değildir. Faz I boyunca oluşan kemiğin miktarı greft materyalindeki kemik hücrelerinin yoğunluğuna bağlıdır. Kemiğin verimi kemik öğütücüsü kullanılarak greft materyali yoğunlaştırılarak arttırabilir. Mevcut araştırmalar ve klinik deneyimler ışığında materyale büyüme faktörleri eklenerek oluşan faz I kemiğin miktarının arttırabilineceğini göstermektedir. BMP ler DGF-β, TGF ve IGF kemik rejenerasyon hızını ve miktarını artırmaktadır (58). Faz I kemik, daha az hücre içeren, daha mineralize ve yapı olarak daha düzenli Faz II kemiğe yerini tamamen bırakıncaya kadar rezorbsiyona ve remodelasyona uğrar (86). 59

69 Faz II, osteoklastların yeni gelişen vasküler ağ boyunca ilerleyip grefte ulaşınca başlar. BMP, yeni oluşmuş faz I kemiğin ve cansız kansellöz trabeküler greftin rezorbsiyonu süresince serbestlenir. Normal kemik remodelasyonunda olduğu gibi BMP, kemik rezorbsiyonu ve yeni kemik birikimi arasında bağ rolü oynar. Greft içersinde, çevre dokulardan ve dolaşım sistemindeki mezenşimal hücreler osteoblasta dönüşümü ve yeni kemik oluşumu ile yanıt verirler. Yeni kemik, çeneler ve greft fonksiyondayken oluşur ve üzerine yüklenen etkiye göre gelişir. Bu kemik, olgun Haversian sistemleri ve lameller kemik olarak gelişir ki bu da çenelerden gelen normal makaslama kuvvetlerine ve protezlerden iletilen ani kuvvetler karşı koyabilir. Histolojik olarak greftler normal iskelet döngüsü içersinde uzun dönemde remodelasyona uğrarlar. Bu döngünün bir parçası olarak periosteum ve endosteum gelişir. Her ne kadar greftin korteksi normal çene korteksi kadar büyümese de, kendisi yoğun kansellöz trabeküler bir parçasını muhafaza eder. Bu parça dental implantın yerleştirilmesi için faydalıdır. Çünkü yoğunluğu implantın osseointegrasyonuna yardımcı olur. Ayrıca bu yoğun trabeküler kemik çeşitlilik gösteren fonksiyonel kuvvetlere kolaylıkla adapte olması açısından konvansiyonel protezler için de faydalıdır. Radyolojik olarak, greftin morfolojik açıdan mandibulanın veya maksillanın kortikal ana hattı olabilmesi için uzun yıllar geçmesi gerekir (86) Kemik Greftlenmesinde Başarı Kriterleri Herhangi bir kemik greftinin başarılı olabilmesi için; kemik oluşturacak hücreler (osteoblast) sahada bulunmalı, sahadaki kanlanma grefti besleyecek 60

70 yeterlilikte olmalı, iyileşme suresinde greft stabil halde olmalı ve mukoperiosteal flep gergin olmayacak şekilde süture edilmelidir (140, 141). Kemik greftlenmesinde başarının ana unsuru osteoblastların yeni kemik oluşturma kabiliyetleridir. Greft matriksinde osteoblastlar veya osteoblasta dönüşebilen primitif mezenşimal hücreler bulunmalıdır. Eğer uygun miktarda osteoblast birikimi yok ise bu greftin başarısızlığı ile sonuçlanabilir (140, 141, 168, 170). Kemik greftlenmesinin optimal sonucu rejenerasyondur ki bu tamir olayının tam karşıtıdır. Tamir sonucunda oluşan yeni doku yapı ve fonksiyon olarak orijinal dokuya benzemez. Buna karşılık rejenerasyon biyolojik bir süreçtir ve oluşan doku orijinal dokuya yapı ve fonksiyonel olarak benzer. Kemik greftlenmesinden sonra rejenerasyon veya tamir sürecini ayıran önemli faktörlerden birisi de çevre dokuların ve greftin beslenmesidir. Kanlanmanın olmadığı bölgede hücreler canlı kalamazlar ve rejeneratif iyileşme meydana gelmeyebilir. Ayrıca yeterli vasküler beslenmenin olmadığı bölgede fibrin örtüsü oluşmayabilir. Bu örtü mezenşimal hücrelerin migrasyonu için inisiyal matriks oluşturur. Daha sonra bu hücreler bölünür ve osteoblastlara dönüşürler. Ayrıca bu örtü osteoblastların kemik oluşturmaya devam etmesi için destek görevi görür (111, 140, 141, 168, 170). İyileşmekte olan greftin üzerindeki mekanik stres, inisiyal fibrin örtüsünün bozulmasına yol açar. Bunun sonucunda rejenerasyon azalır fibröz doku gibi düşük tipte tamir dokusu oluşur. Bu faktörü kontrol edebilmek için membranlar, titanyum meşler, vidalar gibi fiksasyon cihazları kullanılabilir (111, 140, 141, 168, 170). 61

71 Primer kapatma grefti dış ortamdan uzak tutma ve greftin beslenmesi için gerekli dokunun oluşması açısından önemlidir. İnsizyon hattından açılma riskini azaltmak için primer kapatma sırasında insizyon hattında gerginlik oluşmamalıdır (140, 141). Greft yerleştirdikten sonra flepte meydana gelen gerginliği azaltmak için gerginliği yaratan elastik olmayan periostu serbestlemek gerekir. Ancak bu olay periostun iyileşmedeki etkinliğini azaltır ve grefte doğru fibrovaskular invazyona olanak tanır. Bu açıdan membran kullanılması tavsiye edilir. Ancak membran kullanımı da yine periostun kemik iyileşmesindeki etkinliğini azaltır. Rejeneratif iyileşmede doğru membranı seçmek önemlidir. Kemik dokusu en yavaş oluşan dokudur. Bunun yanı sıra epitelyum, fibröz ve gingival bağlantı dokuları hızlı oluşan dokulardır. Membranın osseöz doku oluşuncaya kadar bu dokuların defekti doldurmasını engellemelidir (140, 141, 168, 170). Başarılı bir kemik greftlenmesi için alıcı sahadaki kemik kalitesi, kullanılacak greft materyalinin tipi ve alınan greft miktarı önemlidir (140, 141). Bölgedeki kemiğin kansellöz, kortikal veya kortiko-kansellöz tipten hangisi olduğu önemlidir. Kemik iyileşmesinden %60 kansellöz kemiğin içersindeki hücreler, %30 periostun genç ve sağlıklı olması, %10 osteosit içeren kortikal bölüm sorumludur (24, 140, 141) Diş çekimi sonrası kemik rezorbe olur ve kansellöz kemik oranı azalırken buna bağlı olarak osteoblast rezervleri de azalır. Eğer alıcı sahada kortikal kemik ağırlıkta ise yeni kemik oluşumu için gerekli hücreleri içeren kansellöz veya kortiko-kansellöz otojen kemik grefti kullanılmaldır. Alıcı saha kortiko-kansellöz tipte kemik içeriyorsa yoğunluk kortikal kemikte ise otojen 62

72 greft, kansellöz kemikte ise greft materyallerinin kombinasyonu (ksenogreft, allojen, alloplastik) veya otojen greftler kullanılabilir (92, 120). Alıcı sahadaki kemik miktarına göre kullanılacak greftleme tekniği esas olarak onley greftler ve interpoziyonel greftler olmak üzere iki çeşittir (92, 140). Blok veya partikül tipte onley greftler kullanılabilir. Blok greftler kortikal veya kortikokansellöz otojen kemik, ksenogreft veya allogreft içerikli olabilir. Partikül greftler kortikal veya kortikokansellöz otojen kemik, ksenogreft, allogreft veya alloplastik materyaller olabilir (3, 92, 140) İnterpozisyonel greftler 3, 4 veya 5 duvarlı kansellöz kemik kompartmanına yerleştirilen greftleridir. Bu greftler sinus tabanı yükseltilmesi tekniğinde olduğu gibi sınırlarının alveol, sinus membranı ve medial duvarı olduğu defektlere yerleştiriler. Böylece greft stabilize edilmiş, kanlanma sağlanmış olunur. Diğer bir interpozisyonel greft uygulaması da alveoler kemikte uygulanan kortikal split tekniğidir. Kortikal kemik vertikal olarak ayrılır ve kansellöz kemik kompartmanı ortaya çıkartılır. Daha sonra greft, oluşan boşluğa yerleştirilir. Benzer bir teknik de mandibulada uygulanan sandwich greft tekniğidir. Bu teknik de kortikal kemik çıkartılır, greft kansellöz kompartmana yerleştirilir ve çıkartılan kortikal kemik vidalar yardımıyla greftin üzerine yerleştirilip, stabilize edilir. İnterpozisyonel greft tekniğine bir diğer örnek olarak soket greft verilebilir (3, 92, 140). Cerrahi teknik ve greft materyali seçildikten sonra greftin nasıl stabilize edileceğine karar verilmelidir. 5 duvarlı defektte osseöz duvarlar grefti stabilize ederler. Hangi greft tipi ve tekniği kullanılırsa kullanılsın, greft stabilize edilmez ise kemik rejenerasyonu yerine tamir olayının daha düşük 63

73 tipleri meydana gelir. Bunu için stabilizasyonu sağlayan materyaller kullanılmalıdır. Defekt küçük ise rezorbe olabilen membranlar, grefti ve fibrin örtüsünü mikro hareketlerden koruyabilirler. Ancak defekt büyük ise titanyumla güçlendirilmiş membranlar özelikle greft partikül formunda ise kullanılmaldır (3, 92, 140). 6. ATROFİK KRETLİ HASTALARDA UYGULANAN OGMENTASYON YÖNTEMLERİ 6.1 Maksiller Sinus Tabanı Yükseltilmesi (Sinus Lifting) Günümüzde diş eksikliklerinin tedavisinde dental implant uygulamaları rutin kullanılan bir yöntem haline gelmiştir. Gerekli özelliklere sahip olan vakalarda konvansiyonel protetik tedavilere alternatif olarak kullanılırken, bazı vakalarda direkt endikasyon alanı bulmuştur. Ancak çeşitli nedenlerle uygulamalarda bazı sorunlarla karşılaşılmıştır. Bunların arasında maksiller sinüsle yakın ilişkide olan alveoler kretin, posterior maksiller bölgede diş çekimi sonrası fizyolojik ve patolojik nedenlerle oluşan alveoler kret rezorbsiyonlarının protetik tedaviye engel olması, ayrıca çekim sonrası maksiller sinüsün alveoler krete doğru sarkması ve sinüsün anatomik malpozisyonu yer alır. Bazen alveoler mukoza ile maksiler sinus arasındaki kemik mesafesi 1mm kadar ince olabilir (156). Meydana gelen yetersiz kemik yüksekliği ve hacminin giderilmesi için bu boşluğun uygun cerrahi tekniklerle kısmen küçültülmesi gerekmektedir. Bu amaçla 1970 ve 1980 li yıllarda çeşitli araştırmacılar, kemik içi implant uygulamalarına ait çalışmalar yaparak, farklı metodlarla çeşitli ogmentasyon 64

74 materyalleri yerleştirmiş ve sinüs tabanını yükseltme operasyonları uygulamışlardır (93, 151). Posterior maksillada diş eksikliği olan hastalarda dental implant yerleştirilmesi; kret ile sinus tabanı arasındaki mesafenin azalması veya uygun olmayan kret genişliği gibi çok çeşitli sebeplerden dolayı zor olabilir. Sinus pnömazisyonu, tipik olarak yaşla birlikte, kemik içi implant yerleştirilecek bölgedeki vertikal kemik miktarını azaltır veya tam olarak yok eder. Günümüzde, implant yerleştirmek için vertikal yüksekliği ve kemik kalitesini arttırmak için sinus tabanı yükseltme işlemi giderek daha başarılı hale gelmiştir. Maksiller sinus tabanı yükseltilmesi ve implant yerleştirilmesi tek veya iki aşamalı olarak gerçekleştirilir. Her iki yaklaşımla da başarılı sonuçlar alındığı bildirilmektedir (25, 54, 70, 172). Sadece yetersiz kemik genişliği ve kısmi pnömazisyon varsa, kemik greftlenmesi ve implant yerleştirilmesi aynı zamanda uygulanabilir. Bu tek aşamalı yaklaşımla, ikincil cerrahi işlemin gereksinimi ve total tedavi zamanı azalır. Ayrıca implantın çevresinde greftle düzenli konsolidasyona izin verir (54, 70, 169, 172). Geçmiş yıllarda kemik ölçümünde yüksekliğin 5mm den az olduğu vakalarda kemik greftinin ve implant yerleştirilmesinin aynı seansta yapılmasının kontraendike olduğu ve implantın yerleştirilmesinin greftleme sonrası 4-6 ay sonra yapılması daha uygun görülmekteydi. Günümüzde bu düşünce 3mm lik yüksekliğe sahip posterior maksiller kretlerde tek aşamalı cerrahi sonrası başarının yüksek olduğuna dair yayınlar neticesinde değişmeye başlamıştır (70, 54, 109, 172). 65

75 Cerrahi sahanın anatomik yapılara fazla yakın olmasından dolayı, sinus greftlenmesi morbiditesi düşük ve post operatif komplikasyonları medikal veya cerrahi yolla kolaylıkla tedavi edilebilir bir yöntemdir (156, 169). Teknik olarak maksiller sinus tabanı yükseltilmesi Tatum yöntemi (lateral yaklaşım-açık) ve Summers yöntemi (krestal yaklaşım-kapalı) olmak üzere iki şekilde uygulanabilmektedir ( ) Lateral yaklaşım Lateral yaklaşıma, alveoler kret tepesinde yapılan insizyon ile başlanır. Bazen bu inzisyon keratinize yapışık gingivayı koruyarak daha sıkı yara kapatılıması ve yara dehisensden korumak için çok az palatinale kaydırılabilir. Lateral antral duvara ulaşmak için tam kalınlıklı flep kaldırılır. Maksillanın lateral yüzeyinde U şeklinde bir pencere rond frez yardımıyla hazırlanır. Daha sonra özel dizayn edilen küretler yardımıyla sinus membranı kemik tabanından yükseltilir ve her yöne doğru serbestlenir (156, 169). Yeni oluşturulan sinus tabanı sonrası meydana gelen boşluk uygun greft materyali ile doldurulur. Bu esnada kullanılacak greft materyalinin implant prognozuna olan etkisiyle ilgili birçok çalışma yapılmıştır (70, 162). Membranın nekrozuna yol açmamak için aşırı greftlemeden sakınılmalıdır (156). İmplantlar sinus tabanı yükseltilmesi sonrası eş zamanlı veya kullanılan greft türüne göre 12 aya kadar uzayabilen periyod sonrası yerleştirilebilinir. Bu iki metod arasında seçim yaparken alveoler kretteki inisiyal kemik kalınlığını değerlendirilir. Eğer inisiyal kemik 5mm veya daha az ise; inisiyal implant stabilitesi riske atılmış olunur. Bu durumda aşamalı 66

76 implant yerleştirilmesi seçilmelidir. Tek aşamalı prosedürde hem hasta hem de klinisyen açısından daha az zaman harcanır. Ancak bu teknik daha hassastır ve rezidüel kemik miktarı başarısıyı etkiler (54, 70, 109, 169, 172) Krestal yaklaşım (osteotom yöntemi) Lateral antrostominin sakıncalarından bir tanesi cerrahi girişim için çok büyük flep kaldırma gereksinimidir yılında Summers maksiller sinus tabanını yükseltmek için osteotomlar kullanarak daha konservatif bir işlem olan krestal yaklaşımı önermiştir (148, 149). Bu teknikte ilk olarak krestal insizyon yapılır. Alveoler kreti açığa çıkarmak için tam kalınlıklı lambo kaldırılır. En küçük çapta osteom hafif çekiç darbeleri ile kemik içersine yerleştirilir. Osteotomun yerleştirileceği derinlik operasyon öncesi kemik yüksekliği ölçülerek tespit edilmiştir. Enstrumanın ilerleyeceği nokta tam sinus membranı ile arasında 1mm kemik kalacak şekilde olmalıdır. İstenilen genişliğe erişinceye kadar kademeli olarak osteotomlar büyütülür. Bu aşamada her daha geniş osteotom yerleştirildikçe kemik lateral ve apikale doğru itilir ve sıkıştırılır. Summers, bu yöntemle genellikle geniş spongioz alanlara sahip olan posterior maksillada kemik yoğunluğunu arttırdığını belirtmiştir (148). En son osteotom kullanıldıktan sonra greft materyali implant sahasına gönderilir. Böylece greft materyali sinus membranı üzerine basınç uygular ve yukarı iter. İstenilen yükseltme miktarına ulaşıncaya kadar bu işlem tekrarlanır. Daha sonra implant hazırlanan kemik yuvasına yerleştirilir. Yerleştirilecek implantın genişliği son osteotomun çapından büyük olmalıdır (74, 98, 148, 149, 169). 67

77 Bu tekniğin en büyük avantajı daha az invaziv bir girişim olmasıdır. Ayrıca alveoler kemiğin yoğunluğunu da arttırmaktadır. Bu yöntemde kullanılan greft materyali daha az olamaktadır ki otojen greft kullanılması düşünülüyor ise avantaj sağlar. Dezavantajı ise eğer rezidüel kemik miktarı 5mm den az ise inisiyal implant stabilizasyonu sağlanamayabilir. Bu teknikle elde edilen sinus tabanı yükseltilme miktarı kısıtlıdır. Ayrıca osteotomların kademeli yerleştirilmesi sırasında osteotomun uzun aksı boyunca sapmalar olabilmektedir. Membranın yırtılması sonucu greft materyali sinus içersine dağılabilir (74, 98, 172) Kret Ayırma (Ridge Splitting) Alveoler atrofi kemik içi implantların yerleştirilmesini sınırlayan ana sorundur. Maksiller ön dişlerin travma veya endodontik kaybından sonra alveoler soketin labial duvarı hızla rezorbe olur ve geriye sadece palatinal duvar kalabilir. Bundan dolayı, alveoler kemik horizontal boyutta azalır ve rutin teknikler ile implant yerleştirilmesi, implant çapı ile kret kalınlığı arasındaki uygunsuzluk nedeniyle olası değildir. Alveoler rezorpsiyonun sonucunda tepe kısmı bıçak sırtı kretler oluşabilir (33, 43). Bıçak sırtı kretler implant yerleştirmek için uygun yüksekliğe sahip olmalarına rağmen, kret genişliği bakımından implant yerleştirmek için uygun değildirler. Sivri kret tepesinin cerrahi olarak kaldırılması, kortikal kemiğin geniş ölçüde uzaklaştırılmasına ve kansellöz kemiğin açığa çıkmasına sebep olur. Bu durum implantın primer stabilitesinin azalmasına ve kemik rezorbsiyonun artmasına yol açar. İmplant sahasındaki kemiğin hacmini arttırmak için birçok cerrahi teknik uygulanmıştır (91, 94, 116, 157). 68

78 Bu metodlardan birisi de implant yerleştirmek için gerekli kemik hacminin sağlanması için bukkal ve lingual kortikal bölümlerin dikkatlice esnetilmesi ile yapılan kret ayırma (ridge splitting) uygulamasıdır (79, 104, 107) yılında Simon ve arkadaşları, bu teknikle atrofik krette boyuna yeşil ağaç kırığı yaparak, kreti ayırmışlar ve implant yerleştirilecek alan yaratmışlardır (137). Bu teknik ince alveoler kemik için uygulanabilir bir tekniktir. Operasyon başlangıçında implant yerleştirilecek bölge fissur frez yardımıyla kret tepesinden kortikal kemiği geçecek şekilde belirlenir. 4mm genişliğindeki keski vertikal yönde kullanılarak yeşil ağaç kırığı şeklinde alveoler kret ayrılır. Daha sonra keski ve çekiç yardımıyla krette 8-10 mm derinlikte kanal oluşturulur. Kortikal kemik dikkatlice tekrar esnetilerek yaklaşık 4mm genişlik elde edilir. İmplant için yuva talimatlar doğrultusunda hazırlandıktan sonra, geriye kalan boşluklar kemik greft materyalleri ile doldurulur. İmplantasyondan ortalama 6 ay sonra protetik aşama için implantların üzeri açılır (104, 137). Kret genişletme tekniği diğer yöntemlere göre daha az invaziv bir yöntemdir, kemik greftine daha az miktarda ihtiyaç duyulur, genişletme esnasında implantlar yerleştirildiğinden tedavi süresi kısalır (104, 107, 137) Yönlendirilmiş Kemik Rejenerasyonu Kemik defektlerinde doğal iyileşme, konnektif dokunun defekti doldurmasıyla olur. Defektin bu şekilde iyileşmesiyle, yeni kemik dokusunun oluşması engellenir. Kemik defektinin iyileşme döneminde dokudaki değişik hücreler defektli bölgeye doğru hareket etmektedir (104, 107). 69

79 Yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu yönteminde; membran kullanılarak bir bariyer oluşturulmakta, defekt bölgesinde kapalı bir boşluk yaratılmakta ve böylece fibroblast ve diğer konnektif doku hücrelerinin defektli bölgeye hareket etmesi engellenmektir. Bu şekilde daha yavaş hareket eden osteojenik hücrelerin bölgeye ilerlemesi ve çoğalması sağlanmış olur (104, 107). İmplant yerleştirilmesi için seçilen sahadaki kemik hacmini arttırmak için uygulanan yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu sık uygulanan ve kabul edilebilir bir yöntemdir. Bu yöntemde çeşitli türde membranlar ve greft materyalleri kullanılarak istenilen hacimde ve formda kemik oluşturulmaktadır. Yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu yöntemi ile ilgi klinik çalışmalar 1990 yıllarında Becker ler (17) ve Nyman (100) tarafından uygulanmasına rağmen işlem sırasında kullanılacak uygun membranın seçimi hala tartışma konusudur (45, 104, 107) Onley Kemik Ogmentasyonu İmplant yerleştirilmesi için uygun yükseklik ve genişliği bulunmayan atrofik kretlerde bu kısıtlamının giderilmesi için kullanılan, başarılı klinik sonuçların alındığı diğer bir kemik ogmentasyonu metodu ise onley greft uygulamasıdır. Özellikle intermaksiller uzaklığın arttığı olgularda bu yöntemin kullanılması avantajlıdır (13, 91, 107, 130). Bunun gibi işlemlerde osteojenik özelliklerinden dolayı otojen kemik greftleri kullanılmaktadır. İliak kemik, kalvaryum, tibia ve kostalar ekstraoral donör saha olarak otojen kemik grefti elde etmede kullanılır. Bu bölgelerden 70

80 greft alınması işlemi genel anestezi altında yapılmakta olup, yüksek derecede donör sahada morbitite gösterir. İntraoral donör saha; lokal anestezi altında işlemin yapılması ve morbidite açısından hastalar tarafından daha kabul görmektedir, ancak kısıtlı miktarda greft elde edilmesi bu yöntemin dezavantajıdır. En çok kullanılan sahalar mandibular simfiz, retromolar bölge ve tuber maksilladır (13, 71, 91, 107, 130). Bu yöntemde kullanılan greft otojen kemiktir ve kortikal kemik olması oluşturacağı iskelet açısından önemlidir. Ancak sadece kortikal içerikli kemik greftinin kullanılması greftin beslenebilmesi açısından yeterli olmayabilir. Bu yöntem için en ideal kemik grefti elde edilecek bölge kortiko-kansellöz içeriği ve intraoral elde edilmesi açısından mandibular simfiz ve mandibular ramustur. Alınan kemik grefti bölgeye uyumlandırılmalı ve rijit bir şekilde fikse edilmelidir. Bu rijit fiksasyon için genellikle rezorbe olmayan osteosentez vidaları kullanılır (115, 130). Greftin bölgeye fiksasyonu sonrası greft ile alıcı saha arasındaki oluşan boşluklar çeşitli greft materyalleri ile doldurulduktan sonra membranla bölge örtülür. Kemiğin konsolidasyonu yaklaşık 3-6 ay kadar sürer, bu süre sonunda bölge tekrar açılıp fiksasyon vidaları sökülür. Bu yöntemle hem vertikal hem de horizontal yönde ogmentasyon yapabilir (13, 91, 107, 130). 71

81 BÖLÜM II GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamıza Mart 2003 ve Aralık 2007 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı nda implant cerrahisi uygulanan ve en az 1 yıl düzenli takip edilebilen toplam 137 hasta dahil edildi ve 352 implant yerleştirildi. 55 Erkek ve 82 kadından oluşan hasta grubunda yaş ortalaması 53,15 idi. Tablo 1. Hastaların cinsiyete göre dağılımı Cinsiyet Hasta sayısı Yaş ortalaması Erkek 55 54,94 (18-82) Kadın 82 51,96 (18-67) Toplam ,15 (18-82) Grafik 1. Hastaların cinsiyete göre dağılımı 55; 40% 82; 60% Erkek Kadın 72

82 Operasyon öncesi, hastanın implant yerleştirilmesi planlanan bölgelerinde 5mm çapında metal bilye bulunan stentler hazırlandı. Kemik yükseklikleri bu stent ile alınan, büyütme oranı 1/1,3 olan panoramik röntgenler üzerinde hesaplandı. Alveoler kemik kalınlıkları ise operasyona başlamadan önce, lokal anestezi uygulandıktan sonra kret kumpası ile ölçüldü. Yerleştirilecek implantların çapı en az 3,4mm, boyu en az 10mm ve kuron/implant oranı 1 olacak şekilde seçildi. Bu değerler ışığında implantlar; ogmentasyon gerektirmeyen alveoler kemiğe yerleştirilen implantlar ve ogmentasyon gerektiren atrofik alveoler kemiğe yerleştirilen implantlar olarak 2 gruba ayrıldı. İmplant yerleştirilmesi için ogmentasyon gerektiren atrofik alveoler kemiğe; 1. Yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu 2. Maksiller sinus tabanı yükseltilmesi 3. Kret ayırma (ridge splitting) 4. Onley otojen greftleme teknikleri uygulandıktan sonra implantlar yerleştirildi. Hastalarda silindirik formda, yivli, yüzeyi kumlanmış ve asitle dağlanmış Xive-S (Dentsply Friadent, Mannheim, Almanya) implantları kullanıldı. Ogmentasyon gerektirmeyen alveoler kemiğe yerleştirilecek olan implantlar için tam kalınlıklı mukoperiosteal lambo kaldırıldı ve 1mm çaplı çelik rond frez ile bölge işaretlendikten sonra Xive-S implantları için üretilen cerrahi set kullanılarak implant yuvaları hazırlandı. Tüm işlemler dakikada 800 devirle, internal-eksternal irrigasyonu altında yapıldı. İmplantlar 73

83 yuvalarına, 30-50Ncm tork ve 15 devir/dakika ile yerleştirildi. Kapama vidası yerleştirildikten sonra, lambo 3-0 ipek sütür ile primer olarak kapatıldı. 2. gruptaki implantların yerleştirileceği atrofik alveoler kemiğe kret ogmentasyonu yöntemlerinden; yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu, maksiller sinus tabanı yükseltilmesi, kret ayırma ve onley otojen kemik greftleme uygulandı. Yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu ile ogmentasyon uygulanacak bölge tam kalınlıklı mukoperiosteal lambo kaldırılarak açığa çıkartıldı. İmplantların yerleştirilmesi için implant sisteminde belirtilen cerrahi prosedür ile implant yuvaları hazırlanıp, implantlar yerleştirildi. Yuvaların hazırlanması veya implantların yerleştirilmesi sırasında veya implantın herhangi bir kısmında açıklık oluştuğunda florohidroksilapatit (Algipore Dentsply Friadent, Mannheim, Almanya) bölgeye uygulandı. Daha sonra lambo kapatılmadan önce kemik grefti rezorbe olabilen kollajen membran (BioMend, Zimmer Dental, Carlsbad, Amerika) ile örtüldü. Lambo primer olarak 3-0 ipek sütür ile kapatıldı (Resim 3). Aynı seansta implant yerleştirilme durumu olmayan vakalarda ise bölge greftlendikten sonra titanyum membran (FRIOS BoneShield, Dentsply Friadent, Mannheim, Almanya) ile örtüldü. İmplant yerleştirilmesi 6 ay sonraki ikinci cerrahi girişimde titanyum membran çıkartıldıktan sonra yapıldı. (Resim 4). Yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu yöntemi ile 25 hastaya 50 adet dental implant yerleştirildi. 74

84 Resim 3. Y.K.R. nun kollajen membran kullanarak uygulanması Resim 4. Y.K.R. nun titanyum membran kullanılarak uygulanması 75

85 Maksiller sinus tabanı yükseltilmesi uygulanan hastaların hepsinde lateral yaklaşım tekniği ile sinus tabanı yükseltildi. Rezidüel kret yüksekliği 5mm den az olan vakalarda implantın primer stabilizasyonu açısından iki aşamalı cerrahi uygulandı. Rezidüle kret yüksekliği 5mm den fazla olan vakalarda ise implantlar aynı seansta yerleştirildi. Kret tepesinden geçecek trapez tarzında insizyon sonrası tam kalınlıklı mukoperiosteal lambo maksiller sinusün yan duvarı açığa çıkartılacak şekilde kaldırıldı. Daha sonra sinus tabanı yükseltilmesinde kullanılmak üzere üretilen set (Frios SinusSet, Dentsply Friadent, Mannheim, Almanya) içersindeki 3mm çapında elmas frezle kemik yan duvarında 10x10mm boyutlarında bir pencere oluşturuldu. Hazırlanan pencereden set içersindeki küretler ile sinus membranı her yöne doğru kaldırıldı. Bu aşamda membranın perfore edilmemesine dikkat edildi. Ancak membranda 5mm e kadar perforasyon oluşmuş ise rezorbe olabilen kollajen membran (Collatape, Zimmer Dental, Carlsbad, Amerika) ile perforasyon kapatılıp işleme devam edildi. Oluşan boşluğa florohidroksilapatit (Algipore Dentsply Friadent, Mannheim, Almanya) serum ve kan ilave edildikten sonra dolduruldu. Yerleştirilecek implantlar için (Xive-S, Dentsply Friadent, Mannheim, Almanya) implant sisteminde belirtilen cerrahi prosedür ile implant yuvaları hazırlanıp, implantlar yerleştirildi. Sinus yan duvarındaki pencere rezorbe olabilen kollajen membran (BioMend, Zimmer Dental, Carlsbad, Amerika) ile örtülerek lambo primer olarak 3-0 ipek sütür ile kapatıldı (Resim 5). İki aşamalı cerrahi uygulanan vakalarda implantların yerleştirilmesi için 6 ay beklendi. 76

86 Maksiller sinus tabanı yükseltilmesi operasyonu 22 hastaya uygulandı ve 43 adet dental implant yerleştirildi. Resim 5. Maksiller sinus tabanı yükseltilmesi operasyonu 77

87 Resim 6. Atrofik posterior maksillanın panoramik radyografisi Resim 7. Sinus yükseltilmesi sonrası panoramik radyografi Resim 8. İmplantlar yerleştirildikten sonraki panoramik radyografi 78

88 Kret ayırma (ridge splitting) uygulanacak hastalarda operasyonun uygulanacağı bölge, kret tepesinden geçecek trapez tarzında insizyon sonrası tam kalınlıklı mukoperiosteal lambo kaldırılarak açığa çıkartıldı. Lambo kaldırıldıktan sonra genişlik olarak yetersiz olan alveoler kretin tepesinde 1mm lik fissur frez yardımıyla 4mm derinlikte oluk oluşturuldu. Daha sonra keskiler yardımıyla kret kademeli şekilde genişletildi. İmplantlar uygun cerrahi prosedür ile yerleştirildi. İmplantların çevresindeki boşluklar florohidroksilapatit (Algipore Dentsply Friadent, Mannheim, Almanya) ile dolduruldu. Herhangi bir membran kullanılmadan lambo primer olarak 3-0 ipek sütür ile kapatıldı (Resim 9-10). Kret ayırma yöntemi 18 hastaya uygulandı ve 51 adet dental implant yerleştirildi. 79

89 Resim 9. Kret ayırma operasyonu Resim 10. Kret ayırma operasyonu Onley otojen greftleme yöntemi için greft alınacak bölge kortikokansellöz içeriği ve kemik greftinin alınmasındaki avantajlarından dolayı mandibular simfiz ve ramus bölgesi seçildi. Donör sahalarda tam kalınlıklı mukoperiosteal lambo kaldırıldıktan sonra uygun büyüklükte kemik greftleri 80

90 alındı. Alınan greftler serum fizyolojik solüsyonu içersinde bekletilirken, donör sahalar 3-0 ipek sütür ile primer olarak kapatıldı (Resim 11). Ogmente edilecek bölge tam kalınlıklı mukoperiostal lambo kaldırılarak açığa çıkartıldıktan sonra greft bölgeye uyumlandırıldı, osteosentez vidaları (Martin, Tutlingen, Almanya) ile fikse edildi. Onley greft ile kret arasında oluşan boşluklar florohidroksilapatitle (Algipore Dentsply Friadent, Mannheim, Almanya) dolduruldu ve üzeri kollajen membran (BioMend, Zimmer Dental, Carlsbad, Amerika) ile örtüldü. 3-0 ipek sütür ile bölge primer olarak kapatıldı. 6 aylık konsolidasyon sonrası fiksasyon vidaları çıkartılıp, implantlar (Xive-S, Dentsply Friadent, Mannheim, Almanya) uygun cerrahi prosedür ile yerleştirildi (Resim 12). Onley otojen greftleme yöntemi 11 hastaya uygulandı ve 20 adet dental implant yerleştirildi. Resim 11. Mandibuler simfiz bölgesinden greft alınması 81

91 Resim 12. Onley otojen greft uygulaması Tüm hastalara antibiyotik olarak peroral günde 2000mg amoksisilin/klavulanik asit (Augmentin-BID, Glaxosmithkline, İstanbul) ve analjezik/antienflamatuar olarak peroral günde 200mg flurbiprofen (Majezik, Sanovel, İstanbul) reçete edildi. Hastaların sütürleri 7 gün sonra alındı. Bu 7 günlük sürede hastaya klorheksidin glukonat (Kloroben, Drogsan, Ankara) ile ağız bakımı verildi. İmplantların üzeri 3 ay sonra açılarak dişeti şekillendirici başlıklar yerleştirildi. Bu işlemden 7 gün sonra protetik rehabilitasyona başlanması için hastalar Protetik Diş Tedavisi kliniğine gönderildi. Ogmentasyon uygulanmayan hastaların 7.gün, 3.ay ve yükleme sonrası 1.yılın sonunda kontrolleri yapıldı. Ogmentasyon uygulanan hastaların ise tek 82